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李雪元副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 神經(jīng)外科 垂體腺瘤是一種高發(fā)的顱內(nèi)腫瘤，最新資料顯示人群中發(fā)生率可達(dá)20％。很多患者偶爾的體檢機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)垂體腺瘤。許多患者一旦診斷便陷入很深的困惑。 困惑一：垂體瘤怎么來(lái)的目前認(rèn)為，垂體瘤仍是一種不知道病因的疾病，基因、環(huán)境、飲食等多種因素可能參與其中。垂體瘤可能是一個(gè)基因因素驅(qū)動(dòng)，與環(huán)境等因素作用的結(jié)果。 困惑二：是惡性的么？總的來(lái)說(shuō)，垂體腺瘤是一種良性疾病。僅有極少（小于千分之一）部分患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，稱(chēng)為垂體癌。 困惑三：要不要手術(shù)？1.據(jù)國(guó)內(nèi)垂體瘤疾病治療的大咖，我的博士導(dǎo)師王任直教授所言，300例患者中僅有1例需要外科治療。 2.部分患者，需要手術(shù)治療。參考本人好大夫的最近文章《哪些垂體腺瘤需要手術(shù)治療？》。 困惑四：能治愈么？1.垂體瘤是一種良性腫瘤，經(jīng)過(guò)正規(guī)治療，預(yù)后一般較好。 2.部分需要手術(shù)的患者，大多數(shù)(大于80％)都有很高的治愈率。 困惑五：去哪里治療？1.垂體瘤手術(shù)是相對(duì)較高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，有頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇大出血的風(fēng)險(xiǎn)。 2.可以選擇有較大手術(shù)數(shù)量的醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行，一般個(gè)人年手術(shù)量在50例以上，對(duì)于大部分垂體瘤均能從容應(yīng)對(duì)。 3.神經(jīng)內(nèi)鏡提供了良好的治療垂體瘤的工具，目前在國(guó)內(nèi)大醫(yī)學(xué)中心火熱開(kāi)展，也取得了良好臨床效果。2020年04月08日
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李寶龍主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 轉(zhuǎn)自北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科 一、門(mén)診大夫告訴我，根據(jù)目前的病情，我需要住院做一個(gè)經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)。一聽(tīng)手術(shù)我頭都大了，后背直發(fā)涼，身邊朋友也沒(méi)人做過(guò)這個(gè)手術(shù)，我好害怕！大夫，“垂體腺瘤切除術(shù)”意味著什么？ 先別太過(guò)擔(dān)心，有協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和護(hù)士姐妹們來(lái)照顧您！ 理解這類(lèi)疾病首先需要明白垂體是做什么的：我們大腦中的“垂體”是人體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的總司令部，而“垂體腺瘤”則是來(lái)源于垂體本身的一種良性腫瘤，迄今為止全世界范圍內(nèi)僅僅有少數(shù)幾例患者被報(bào)道是惡性病變，絕大部分垂體腺瘤患者都是垂體良性腫瘤或者其他病變。 臨床上，咱們把垂體腺瘤分為兩類(lèi)： 1 一類(lèi)垂體腺瘤具有分泌激素的功能，像一名勤勞的工人一樣仍然在為人體“辛勤工作”，源源不斷地產(chǎn)生各類(lèi)人體所必需的激素——只不過(guò)它太勤勞了，產(chǎn)生了過(guò)多激素因而對(duì)咱們機(jī)體造成了不良影響。以最常見(jiàn)的泌乳素瘤為例，過(guò)量的泌乳素可造成女性月經(jīng)周期不規(guī)律、甚至閉經(jīng)，青年女性無(wú)法懷孕，以及非哺乳期的異常乳汁分泌等；老年女性患者常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而男性患者最常出現(xiàn)性欲減退與性功能障礙。這時(shí)您就需要來(lái)醫(yī)院就診了，而臨床治療分為藥物治療與手術(shù)治療，由于現(xiàn)在已經(jīng)有治療泌乳素瘤的特效藥物，因此大多數(shù)泌乳素腺瘤患者由專(zhuān)治垂體功能疾病的內(nèi)分泌科醫(yī)生治療，很少需要手術(shù)。但是有些功能性腺瘤是需要積極手術(shù)治療的，這類(lèi)垂體腺瘤往往造成患者肢端肥大癥、庫(kù)欣病等?！爸朔蚀蟀Y”（兒童期發(fā)病則為“巨人癥”）是因?yàn)榛颊叩拇贵w分泌生長(zhǎng)激素的細(xì)胞“過(guò)于勤快”，產(chǎn)生大量生長(zhǎng)激素，導(dǎo)致患者骨骼、內(nèi)臟和聲門(mén)等部位異常生長(zhǎng)；庫(kù)欣病也一樣，由于垂體過(guò)量分泌促腎上腺激素，作用于患者的腎上腺，繼而引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌過(guò)多，引起“滿(mǎn)月臉”、“水牛背”、“向心性肥胖”等癥狀。對(duì)于這類(lèi)垂體腺瘤，經(jīng)手術(shù)切除后，大多數(shù)患者體內(nèi)的激素水平可恢復(fù)正常，癥狀得到緩解。 2 另一類(lèi)垂體腺瘤不分泌激素，我們稱(chēng)之為“垂體無(wú)功能腺瘤”，它像個(gè)好吃懶做的懶漢，只是一個(gè)勁兒地“變胖”，卻不干活，不產(chǎn)生任何對(duì)人體有作用的激素——不過(guò)這個(gè)“胖垂體”實(shí)在是太胖了，以致于壓迫了我們正常的垂體組織。正常垂體組織受壓會(huì)引起功能障礙，造成正常分泌激素減少，所以與功能性垂體腺瘤的“過(guò)于勤快”不同，這類(lèi)垂體可以處于低功能狀態(tài)。另外，腫瘤繼續(xù)增大也會(huì)壓迫垂體周邊的正常結(jié)構(gòu)（占位效應(yīng)），可導(dǎo)致頭痛、視野缺損等癥狀。因此垂體腺瘤雖然很小，但危害不小，需要對(duì)它進(jìn)行臨床干預(yù)，對(duì)于藥物不能控制的腫瘤類(lèi)型，可以通過(guò)手術(shù)切除腫瘤，解除腫瘤對(duì)周?chē)M織的壓迫，緩解癥狀。 垂體位于顱內(nèi)的“交通要道”，其周?chē)Y(jié)構(gòu)又非常重要，牽一發(fā)而動(dòng)全身，這些復(fù)雜而精細(xì)的結(jié)構(gòu)有：視神經(jīng)、視交叉、垂體柄；海綿竇（藍(lán)色篩狀結(jié)構(gòu)）的側(cè)壁上從上到下依次排列著：動(dòng)眼神經(jīng)（CNIII）、滑車(chē)神經(jīng)（CNIV）、三叉神經(jīng)的眼支和上頜支（CNV1，CNV2），以及位于海綿竇中心的外展神經(jīng)（CNVI）和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。外展神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段由于距離垂體更近，因此更容易被傷及。 二、聽(tīng)做過(guò)手術(shù)的朋友說(shuō)，麻醉之后就什么也不知道了。大夫，垂體瘤手術(shù)到底是如何操作的？我想了解了解，心里好有個(gè)底！ 大多數(shù)垂體腺瘤已經(jīng)不許要開(kāi)顱，是經(jīng)鼻孔和蝶竇進(jìn)行微創(chuàng)切除的。蝶竇是距離后鼻孔不遠(yuǎn)的一個(gè)由骨質(zhì)圍繞的氣腔，它的骨性結(jié)構(gòu)包繞著垂體所在的部位，即垂體窩。垂體就像騎馬一樣穩(wěn)穩(wěn)座落在這個(gè)蝶骨背面的凹陷之上，因而蝶骨的這一部分又叫做蝶鞍。手術(shù)經(jīng)過(guò)鼻孔，通過(guò)打開(kāi)蝶竇進(jìn)入垂體窩，醫(yī)生就能在顯微鏡或者內(nèi)視鏡的幫助下，在較小的手術(shù)空間下完成手術(shù)，減少手術(shù)帶來(lái)的副創(chuàng)傷。不過(guò)在一些特殊情況下，我們也需要進(jìn)行開(kāi)顱手術(shù)，以便于充分顯露較大的腫瘤。 垂體位于頭顱正中，位置很深，那么如何才能到達(dá)蝶鞍呢？ 手術(shù)中有三種基本的路徑。目前國(guó)際上，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)用直接經(jīng)鼻的途徑。具體又分為兩種策略，一種是經(jīng)過(guò)后鼻孔進(jìn)入蝶竇，進(jìn)行垂體瘤切除的手術(shù)操作；另一種是沿著鼻中隔打通“隧道”到達(dá)蝶竇，創(chuàng)傷稍大。還有一種傳統(tǒng)方法即唇下入路，仍有少數(shù)醫(yī)師在使用，術(shù)中在上唇根部即上牙根處做一個(gè)切口，經(jīng)過(guò)上牙齦進(jìn)入鼻腔，然后到達(dá)蝶竇，術(shù)后不需要鼻腔填塞。 三、大夫，您說(shuō)現(xiàn)在主要應(yīng)用經(jīng)鼻垂體瘤切除手術(shù)，可是我的鼻孔那么小，醫(yī)生通過(guò)什么設(shè)備和技術(shù)在術(shù)中觀察腫瘤呢？ 的確，經(jīng)蝶入路手術(shù)的操作通道非常小，大約直徑不到50px。因此，必須要借助于輔助工具來(lái)了解手術(shù)區(qū)域內(nèi)腫瘤的情況。隨著科技發(fā)展的日新月異，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展出專(zhuān)用于外科局部細(xì)微操作的輔助工具，即高倍率的手術(shù)顯微鏡和光纖內(nèi)窺鏡，可以幫助外科醫(yī)生通過(guò)小孔細(xì)致觀察腫瘤區(qū)域。 手術(shù)顯微鏡可以為外科醫(yī)生提供高質(zhì)量的雙瞳立體視覺(jué)效果，這對(duì)切除微小腫瘤（例如那些造成庫(kù)欣病的微腺瘤）非常有幫助；而內(nèi)窺鏡則能提供更加廣闊的視野范圍，尤其是呈角度的內(nèi)鏡可以看到直視下所不能及的病灶，美中不足在于內(nèi)鏡所見(jiàn)如同看電視屏幕般，為單眼平面影像，對(duì)醫(yī)師的熟練度要求高。在協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，經(jīng)蝶入路鞍區(qū)手術(shù)都是應(yīng)用顯微鏡或者內(nèi)視鏡進(jìn)行，有時(shí)甚至兩者都用，每年做這類(lèi)手術(shù)近千例。 四、垂體在大腦深處，距離鼻孔那么遠(yuǎn)，骨質(zhì)開(kāi)口又很小，外科醫(yī)生用什么工具和辦法來(lái)切除腫瘤呢？ 垂體腺瘤通常質(zhì)地較軟，可以通過(guò)長(zhǎng)柄刮匙刮出。為了能夠通過(guò)一個(gè)小孔切除大腫瘤，我們可以把腫瘤切成小塊，分塊取出。請(qǐng)您設(shè)想：現(xiàn)在有一塊大腫瘤，我們需要把它通過(guò)一個(gè)較小的骨質(zhì)開(kāi)口清除干凈，手術(shù)器械通過(guò)骨質(zhì)窗口只能探及腫瘤的中央部分，而要想滿(mǎn)意清除腫瘤，就必須保證周邊腫瘤能夠在掏空腫瘤核心后，塌陷到術(shù)者手術(shù)器械能夠到達(dá)的區(qū)域，再繼續(xù)被清除。但是往往有一些巨大垂體腺瘤，其生長(zhǎng)邊界超出了垂體正常的生長(zhǎng)范圍（蝶鞍），周邊腫瘤不能被完整切除。比如，如果腫瘤橫向生長(zhǎng)過(guò)度，突入海綿竇（位于蝶鞍兩側(cè)，是人體頭面部靜脈的匯集區(qū)，不僅如此，這個(gè)區(qū)域還有控制眼球運(yùn)動(dòng)的重要神經(jīng)和為大腦供血的頸內(nèi)動(dòng)脈，處處是“雷區(qū)”?。?，這種情況下則很難通過(guò)手術(shù)完整切除；但是如果腫瘤是向上生長(zhǎng)過(guò)度，即瘤體大部分位于蝶鞍上方，那么上方的腫瘤就可能會(huì)在下方腫瘤被清除后“掉下來(lái)”，從而被進(jìn)一步切除。借助于這個(gè)思路，我們有時(shí)候?qū)⒋贵w巨大腺瘤的切除手術(shù)分成兩個(gè)階段進(jìn)行：首先嘗試在手術(shù)中切除鞍隔“下方”的垂體腺瘤，術(shù)中通過(guò)升高顱內(nèi)壓使得位于鞍隔“上方”的腫瘤脫落，“掉進(jìn)”鞍區(qū)，然后再繼續(xù)手術(shù)切除，個(gè)別情況下甚至需要分兩次進(jìn)行手術(shù)切除。 五、我在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了頭核磁，大夫說(shuō)我垂體這里長(zhǎng)了個(gè)東西，這玩意一定是垂體瘤嗎？我需不需要馬上手術(shù)？ 答案是“不一定”。其實(shí)發(fā)生“蝶鞍區(qū)”的疾病在我們醫(yī)學(xué)上專(zhuān)業(yè)叫作“鞍區(qū)占位”，雖然鞍區(qū)占位最多見(jiàn)的原因是垂體腺瘤，但仍然有可能是其他疾病導(dǎo)致的占位，需要臨床大夫們“火眼金睛”、仔細(xì)鑒別。 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師都不會(huì)僅僅通過(guò)一張影像來(lái)診斷疾病，而最主要是結(jié)合患者的病例特點(diǎn)和主要癥狀，這也是我們要求患者親自來(lái)就診的原因。例如淋巴細(xì)胞性垂體炎，主要見(jiàn)于育齡期女性，病變是均勻彌漫的，而且最主要癥狀是尿崩——每天尿量比別人多好幾倍，這種疾病就不需要手術(shù)。再如拉斯克囊腫（Rathke’s Pouch Cyst），是一個(gè)先天發(fā)育中夾在垂體中的囊泡，通常并沒(méi)有明顯臨床癥狀，也不影響正常生活，只需定期來(lái)醫(yī)院復(fù)查即可，除非個(gè)別時(shí)候它越長(zhǎng)越大，壓迫垂體引起患者垂體功能低下、月經(jīng)紊亂等，那么就需要考慮手術(shù)治療了。此外還有一種叫做“甲狀腺功能減低繼發(fā)垂體增生”的疾病，這病其實(shí)是我們喉結(jié)下的甲狀腺“太懶了不工作”，而垂體只好憋著勁催它，結(jié)果自己變得越來(lái)越大；有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)注意到患者有乏力、便秘、皮膚干、水腫等等甲狀腺功能減低的表現(xiàn)，而避免誤診為“垂體腺瘤”，因?yàn)檫@種情況下做了手術(shù)病情不但不緩解，還會(huì)進(jìn)一步加重！因此，當(dāng)您檢查發(fā)現(xiàn)有垂體的病變之后，一定要到專(zhuān)業(yè)的垂體腺瘤多學(xué)科綜合治療中心就診，經(jīng)過(guò)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生明確診斷之后再進(jìn)行相應(yīng)的針對(duì)性治療；否則很有可能會(huì)貽誤了治療的最佳時(shí)機(jī)，甚至可能因?yàn)殄e(cuò)誤治療而加重病情！ 六、是不是所有的垂體腺瘤都需要通過(guò)手術(shù)來(lái)治療呢？ 不是的。功能性垂體腺瘤中的泌乳素瘤一般就不用手術(shù)治療，因?yàn)槊谌樗亓鐾ǔ?duì)多巴胺受體激動(dòng)劑類(lèi)藥物治療的反應(yīng)良好；此外，直徑小于25px的無(wú)功能性垂體腺瘤（即垂體微腺瘤）可先不急于手術(shù)治療，可以通過(guò)定期MRI檢查隨訪觀察腫瘤是否呈進(jìn)行性增大生長(zhǎng)，再?zèng)Q定是否需要行手術(shù)治療。如果無(wú)功能的微腺瘤不長(zhǎng)大，也就不必進(jìn)行手術(shù)。 七、看來(lái)垂體疾病引起的癥狀比闌尾炎、膽囊炎復(fù)雜，的確是容易被忽略或者漏診。那我身上的哪些癥狀可能是由垂體腺瘤引起的？為什么之前沒(méi)看出來(lái)？ 許多疾病都會(huì)有相似的表現(xiàn)，比如咳嗽——感冒可以咳嗽，結(jié)核也可以咳嗽，如果沒(méi)有查痰或是肺部的片子，就可能導(dǎo)致誤診或漏診。垂體腺瘤是良性腫瘤，生長(zhǎng)較慢，病情隱匿，所以多數(shù)患者沒(méi)有感覺(jué)到病情的急劇變化，如果醫(yī)院不進(jìn)行全面評(píng)估，不少都耽誤了。患者除了常見(jiàn)內(nèi)分泌異常的表現(xiàn)，還有其他“蛛絲馬跡”的癥狀和體征可以幫助避免誤診、漏診。 1 首先由于較大的垂體腺瘤會(huì)造成視交叉受壓迫，引起視力下降、視野缺損的癥狀，這在老年患者中極易被誤診為老花眼、白內(nèi)障、青光眼、屈光不正等眼病，從而帶來(lái)一系列不必要的治療，而且癥狀不改善，這時(shí)候就需要警惕了。而垂體腺瘤引起的視野缺損多表現(xiàn)為視野的“雙顳側(cè)偏盲”，這個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的意思其實(shí)就是兩只眼睛靠外眼角一側(cè)都看不清，過(guò)馬路的時(shí)候會(huì)感到看不清楚左右兩邊來(lái)車(chē)。如果腫瘤生長(zhǎng)位置并不完全居中、而是偏向一側(cè)，則可能引起患者單眼視力受損。 2 其次，垂體腺瘤常導(dǎo)致患者體內(nèi)血鈉水平降低、乏力、食欲不振、惡心等非特異性癥狀，臨床大夫若是沒(méi)有細(xì)心留意患者血液電解質(zhì)水平、激素水平或鞍區(qū)磁共振結(jié)果，就有可能漏診。比如，某些患有重度睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的患者若是不做磁共振檢查，就可能會(huì)遺漏“垂體生長(zhǎng)激素腺瘤所致的睡眠呼吸暫停綜合癥”這一診斷——您一定很納悶：印象中，垂體與呼吸道簡(jiǎn)直是“八竿子打不著”，怎么會(huì)相關(guān)呢？其實(shí)，這是因?yàn)榇贵w生長(zhǎng)激素腺瘤會(huì)過(guò)度分泌生長(zhǎng)激素，而生長(zhǎng)激素會(huì)引起咽喉及呼吸道壁的增生，導(dǎo)致呼吸道不暢，從而引起睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀。肥胖的患者若是伴有“滿(mǎn)月臉”、“水牛背”、“痤瘡”，也需要警惕庫(kù)欣病的發(fā)生，若是沒(méi)有查激素，僅靠節(jié)食減肥，效果往往很差，還會(huì)延誤治療?？傊?，一旦出現(xiàn)了內(nèi)分泌異常伴頭痛、視力下降、視野缺損，那一定要去醫(yī)院就診，警惕垂體腺瘤的可能，避免誤診、漏診。 八、全國(guó)這么多醫(yī)院都有神經(jīng)外科，我們當(dāng)?shù)氐纳窠?jīng)外科似乎也不差，我到底選擇在哪里做好呢？ 手術(shù)的成功依靠術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。有豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者有更高的治愈率，意味著腫瘤切除的更為干凈。除此之外，國(guó)內(nèi)外都有臨床研究證實(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率更低。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)驗(yàn)豐富，除周末外每天都有數(shù)臺(tái)垂體瘤手術(shù)進(jìn)行，目前已累計(jì)完成垂體瘤手術(shù)近萬(wàn)例，治療效果達(dá)到國(guó)際先進(jìn)、國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的水平，所有副教授以上的醫(yī)生均能獨(dú)立完成經(jīng)單鼻蝶竇入路鞍區(qū)病變切除術(shù)。但由于科室的病床和容量數(shù)有限，協(xié)和神經(jīng)外科目前主要收治地方醫(yī)院轉(zhuǎn)診來(lái)的疑難病例。基于多學(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢(shì)及良好的診治效果，北京協(xié)和醫(yī)院早在2002年便成立了“垂體瘤神經(jīng)外科治療中心”，綜合實(shí)力全國(guó)領(lǐng)先?？紤]到垂體腺瘤多系統(tǒng)受累，需要多學(xué)科綜合治療，北京協(xié)和醫(yī)院又建立了垂體疾病的疑難病例會(huì)診中心，由內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、眼科、放射科、放療科、腫瘤化療科、婦產(chǎn)科、病理科等多科專(zhuān)家共同討論疑難病例，避免了患者不同科室來(lái)回就診的不便，更重要的是為疑難患者制定一個(gè)全面系統(tǒng)的診療方案，協(xié)調(diào)手術(shù)與術(shù)后治療和隨訪等。 九、這個(gè)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？ 最主要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是損傷正常的垂體組織。即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的垂體瘤手術(shù)專(zhuān)家，在切除垂體巨大腺瘤后，仍有約5-10%的患者出現(xiàn)術(shù)后垂體功能減低。而損傷一旦發(fā)生便無(wú)法修復(fù)，可能需要長(zhǎng)期采用激素替代療法，包括甲狀腺激素、皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、雌激素或者睪酮等。我們盡力做到“完美”，但是有些情況是很難完全避免的，尤其是手術(shù)難度大、包繞海綿竇和主要血管的腫瘤。類(lèi)比于美國(guó)反恐戰(zhàn)爭(zhēng)中“外科手術(shù)”式的精確打擊，即便軍事實(shí)力強(qiáng)勁，仍不可避免的會(huì)有士兵傷亡。我們手術(shù)也一樣，切除腫瘤的操作，難免會(huì)在損失一些人體正常的垂體組織，那么術(shù)后患者就會(huì)有垂體“受傷”的反應(yīng)——例如，損傷垂體后葉會(huì)造成尿崩癥（發(fā)生率在1-2%之間），這是由于腎臟濾過(guò)的體液不能被重吸收，而大量排出體外的緣故，所產(chǎn)生的尿液如清水一般無(wú)色透明，患者出現(xiàn)尿頻和煩渴，這些癥狀可以通過(guò)人工合成的抗利尿激素（即彌凝）進(jìn)行替代治療，效果較好。多數(shù)患者在手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥消退后，垂體功能可以部分恢復(fù)，不需長(zhǎng)期藥物補(bǔ)充，另外多數(shù)患者在垂體前葉組織大部分被切除后，剩余的垂體前葉組織仍然能夠分泌足夠的激素供人體正?；顒?dòng)，因此手術(shù)損傷并不代表需要終生替代治療?？傊?，我們會(huì)在手術(shù)中盡量精細(xì)操作，避免損傷正常垂體組織。但對(duì)于手術(shù)難度較大的垂體腺瘤，發(fā)生術(shù)后垂體功能減低的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)是客觀存在的，術(shù)后需要激素補(bǔ)充治療，希望您能理解。 十、還有其他嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥嗎？ 有。但多數(shù)手術(shù)不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)一些復(fù)雜的手術(shù)，醫(yī)師會(huì)向您專(zhuān)門(mén)交待。 1 若損傷到在垂體兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈可以造成失血性休克和死亡，或者栓塞血管后出現(xiàn)腦梗死。但對(duì)于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者來(lái)說(shuō)，這種情況的發(fā)生率很低（約1/1000）。 2 術(shù)后出血進(jìn)入殘余瘤腔或者蝶鞍可以加重對(duì)視神經(jīng)、視交叉的壓迫，嚴(yán)重的可能造成視野缺損和視力喪失。這是很罕見(jiàn)的并發(fā)癥，需要再次手術(shù)清除血塊，緩解壓迫癥狀。 3 由于垂體腫瘤與腦脊液僅有一層薄膜之隔，術(shù)后有發(fā)生腦脊液漏的可能。為了修復(fù)破損的腦膜，防止腦脊液漏繼發(fā)顱內(nèi)感染，手術(shù)過(guò)程中一般會(huì)在瘤床上填塞一小塊取自患者自身的脂肪組織和筋膜，起到物理加強(qiáng)的作用，國(guó)外也有取腹部脂肪或者輔以人工材料修補(bǔ)腦脊液漏。盡管如此，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率仍在1%左右，而對(duì)于突破鞍區(qū)、鞍隔生長(zhǎng)的巨大腺瘤、顱咽管瘤等，腦脊液漏的發(fā)生率更高，而一旦發(fā)生，就會(huì)有感染繼發(fā)腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，可能需要二次，甚至三次手術(shù)去修補(bǔ)腦脊液漏。 我們上面說(shuō)到的各種發(fā)生率都是針對(duì)經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生而言，對(duì)于缺乏經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，上述所有并發(fā)癥的發(fā)生率還會(huì)更高。 十一、這個(gè)手術(shù)會(huì)持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間，術(shù)后大約多久可以出院？ 整個(gè)手術(shù)過(guò)程包括麻醉和蘇醒一般會(huì)持續(xù)3小時(shí)。國(guó)外一般術(shù)后患者在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室觀察2-3小時(shí)后即下地活動(dòng)，不需要在ICU病房觀察，國(guó)內(nèi)患者通常在次日晨也可下地活動(dòng)。國(guó)外大多數(shù)患者會(huì)在術(shù)后1-2天出院，在協(xié)和出于謹(jǐn)慎，通常術(shù)后多觀察幾日，最快3天可以出院。 十二、術(shù)后我會(huì)有什么樣的感覺(jué)？ 您會(huì)感覺(jué)到常見(jiàn)的“鼻竇性頭痛”和鼻塞，還有可能發(fā)現(xiàn)自己“鼻子失靈”，聞不到氣味——但這些癥狀隨著術(shù)后恢復(fù)，通常在幾周后能夠自動(dòng)緩解，您不必過(guò)于擔(dān)心。如果實(shí)在不放心，您可以服用一些緩解充血癥狀的藥物來(lái)減輕這些癥狀，國(guó)內(nèi)使用的復(fù)方薄荷滴鼻劑和伏麻滴鼻劑通常效果不錯(cuò)。此外，患者術(shù)后普遍會(huì)感到疲勞，通常2-3周后會(huì)逐漸緩解。 十三、我術(shù)后恢復(fù)很好，出院回家都好幾天了，今天忽然覺(jué)得心慌、沒(méi)勁、到處都不舒服。去社區(qū)衛(wèi)生室看了，大夫也說(shuō)不清楚到底是什么問(wèn)題，可是我身體好難受。醫(yī)生，這是怎么回事，我該怎么辦？ 對(duì)于患者而言，垂體腺瘤切除術(shù)是一臺(tái)僅涉及部分身體結(jié)構(gòu)（頭部）的手術(shù)；然而對(duì)于小小垂體而言，這可是一臺(tái)“全身大動(dòng)干戈”的大手術(shù)！術(shù)后的垂體仿佛大病初愈的“林妹妹”，各項(xiàng)生理功能受到干擾，多種激素水平發(fā)生波動(dòng)，其中垂體后葉（神經(jīng)垂體）激素——抗利尿激素ADH的分泌顯著減少。 這意味著什么呢？您不妨顧名思義地想想“抗利尿激素”是干什么的，無(wú)非是抵抗利尿因素、促進(jìn)排尿，過(guò)量分泌甚至導(dǎo)致尿崩。垂體腺瘤切除術(shù)后，患者抗利尿激素分泌下降，發(fā)生術(shù)后尿崩，體內(nèi)“鈉鹽”跟隨尿液大量流失，于是術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生低鈉血癥的相應(yīng)癥狀，如胸悶、心悸、惡心、頭暈、四肢無(wú)力、虛弱等表現(xiàn)，對(duì)全身循環(huán)、骨骼與神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能均造成嚴(yán)重干擾，患者因此出現(xiàn)“到處都不舒服”的表現(xiàn)。此時(shí)最重要的就是就近前往大醫(yī)院急診復(fù)查血電解質(zhì)水平，同時(shí)務(wù)必告知接診醫(yī)師自己垂體手術(shù)的病史。 患者不適期間可適當(dāng)限制飲水量，自己吃一些偏咸的食物補(bǔ)充鈉鹽損失。如果的確證實(shí)有低鈉血癥，醫(yī)生會(huì)根據(jù)一些常見(jiàn)的病因，例如腎上腺皮質(zhì)功能減低或抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征等，給予患者相應(yīng)的口服激素替代治療和對(duì)癥支持治療。 在這里需要提醒患者，雖然術(shù)后低鈉血癥可以通過(guò)對(duì)癥支持得到緩解，復(fù)發(fā)率較低，但是還是要到正規(guī)醫(yī)院就診！主要顧慮有兩點(diǎn)： 1 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂會(huì)引發(fā)心率失常，帶來(lái)臨床危象； 2 靜脈補(bǔ)充鹽水的輸注速度過(guò)快可能引起髓鞘溶解等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致不可逆損傷。 因此患者的第一要?jiǎng)?wù)就是警惕上述癥狀的發(fā)生，及時(shí)就診，避免拖延病情。 十四、需要請(qǐng)假休息多長(zhǎng)時(shí)間？ 這取決于您的工作。在國(guó)外平均2周即可恢復(fù)正常工作，在協(xié)和多數(shù)患者能夠在術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始正常工作。 十五、大夫，您對(duì)我術(shù)前和術(shù)后的飲食有什么要求嗎？我得糖尿病/高血壓十幾年了，對(duì)這個(gè)病有沒(méi)有什么需要特殊注意的？我該怎么注意飲食控制呢？ 能考慮到這一點(diǎn)真是太好了！您的身體狀況對(duì)于手術(shù)效果有著很大的影響，維持穩(wěn)定的血糖和血壓水平是外科手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行的重要條件。這是因?yàn)楹喜⒏哐獕旱拇贵w腺瘤患者術(shù)中出現(xiàn)腦卒中、心衰的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通患者，而且手術(shù)中鼻腔出血會(huì)明顯增加，影響手術(shù)視野。所以圍手術(shù)期需要加強(qiáng)血壓控制，普通患者目標(biāo)在140/90mmHg以下，糖尿病患者目標(biāo)在130/80mmHg以下。庫(kù)欣綜合癥、肢端肥大癥的患者血壓、血糖非常難以控制，我們會(huì)請(qǐng)內(nèi)分泌科協(xié)助診治您的疾病，也需要您全方位配合治療，不然需要推遲手術(shù)。有些患者術(shù)前僅用口服降糖藥控制血糖，而圍手術(shù)期的血糖控制是需要使用胰島素的，這不會(huì)讓您永久依賴(lài)胰島素，請(qǐng)不用擔(dān)心。垂體腺瘤合并糖尿病、高血壓的患者是麻醉和手術(shù)需要重點(diǎn)關(guān)照的高危群體，我們會(huì)一起給您保駕護(hù)航。 因此，在手術(shù)前后這段日子里，請(qǐng)您一定要聽(tīng)從大夫的囑咐： 1 如果您有高血壓病，請(qǐng)務(wù)必注意維持低鹽、低脂飲食，減少脂肪、膽固醇類(lèi)食物的攝入（不吃腌漬食物、肥肉、雞蛋黃、方便面等），同時(shí)避免飲酒。手術(shù)后可以吃一些橙子、南瓜之類(lèi)富含鉀的水果蔬菜，幫助補(bǔ)充電解質(zhì)，富含維生素的食物也有助于傷口愈合（需要維C!）和神經(jīng)功能的恢復(fù)。 2 如果您有糖尿病，更應(yīng)嚴(yán)格遵從糖尿病患者食譜，按照醫(yī)生的建議進(jìn)行手術(shù)前后這段時(shí)間的血糖控制，并在醫(yī)生的許可下盡早下地活動(dòng)。 也許您會(huì)認(rèn)為，術(shù)后的患者應(yīng)該“臥床靜養(yǎng)”，但其實(shí)這樣并不好，應(yīng)該鼓勵(lì)患者在傷口及身體狀況允許的前提下（這一點(diǎn)請(qǐng)務(wù)必征詢(xún)醫(yī)生的意見(jiàn)?。┍M早下地活動(dòng)，因?yàn)殚L(zhǎng)期臥床會(huì)導(dǎo)致糖尿患者或高齡患者發(fā)生引起下肢靜脈血栓。 十六、手術(shù)做完了，我是不是就完全好了，不需要再來(lái)醫(yī)院了？ 其實(shí)不是這樣的，手術(shù)的成功完成只是我們?nèi)f里長(zhǎng)征的第一步，做完手術(shù)之后的定期復(fù)查也是十分重要的一環(huán)。我們聯(lián)合所有醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬等眾將士們，協(xié)同努力將垂體瘤這一共同敵人驅(qū)除。但所謂“打江山易，守江山難”，我們要時(shí)刻注意它何時(shí)會(huì)卷土重來(lái)，這就提醒我們定期復(fù)查的重要性。一般來(lái)說(shuō)，我們建議術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年分別來(lái)門(mén)診復(fù)查。復(fù)查的項(xiàng)目主要包括兩個(gè)方面：抽血和垂體增強(qiáng)核磁。抽血主要是為了檢查我們血液中的各種激素水平和電解質(zhì)水平，它們的異?？梢蕴崾竟δ艿拖禄驈?fù)發(fā)的可能，需要我們及時(shí)處理；核磁則可以幫助我們判斷腫瘤是否有殘余或有再次生長(zhǎng)的可能。初次復(fù)查時(shí)醫(yī)生還會(huì)根據(jù)手術(shù)切除的情況，與患者溝通下一步診療的計(jì)劃和方案，尤其是有些巨大腺瘤術(shù)后還需要進(jìn)一步放療和化療，所以建議患者親自來(lái)復(fù)診，那種認(rèn)為做完手術(shù)就不用操心的想法是錯(cuò)誤的。復(fù)查時(shí)我們一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腫瘤有復(fù)發(fā)的跡象，就可以進(jìn)行早期的干預(yù)或治療，將敵人消滅在萌芽狀態(tài)！當(dāng)然連續(xù)復(fù)查3次后，如果情況穩(wěn)定，以后您只需要每年來(lái)一次醫(yī)院門(mén)診復(fù)查即可。但是永遠(yuǎn)記著：“敵人”隨時(shí)可能會(huì)再回來(lái)，定期復(fù)查，警鐘長(zhǎng)鳴！ 十七、如果選擇手術(shù)治療垂體瘤，那么我手術(shù)后痊愈的幾率有多大呢？ 這取決于腫瘤的類(lèi)型、大小、位置以及主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。 對(duì)于一位有經(jīng)驗(yàn)的外科大夫，庫(kù)欣病患者（一般是微腺瘤）的手術(shù)治愈率一般在90%左右；肢端肥大癥患者（一般是巨大、侵襲性更強(qiáng)的腫瘤）通過(guò)手術(shù)往往難以治愈，即便是最高水平的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，分泌生長(zhǎng)激素的垂體巨大腺瘤術(shù)后復(fù)查葡萄糖生長(zhǎng)激素抑制實(shí)驗(yàn)，能夠達(dá)到正常抑制的也只有60%左右。無(wú)功能性垂體巨大腺瘤與此類(lèi)似。垂體巨大腺瘤是否可以被完全切除，主要取決于它是否侵入海綿竇、顱底骨質(zhì)等部位。如果尚未侵及這些“雷區(qū)”，那么通過(guò)手術(shù)治愈的概率較大；如果已經(jīng)侵及手術(shù)無(wú)法到達(dá)的“盲區(qū)”或者相對(duì)危險(xiǎn)的“雷區(qū)”，則無(wú)法通過(guò)手術(shù)完全治愈。也許您會(huì)問(wèn)：既然這些情況下手術(shù)無(wú)法完全治愈，那為什么神經(jīng)外科醫(yī)師還是建議您做垂體巨大腺瘤切除術(shù)呢？這是因?yàn)榇贵w巨大腺瘤繼續(xù)生長(zhǎng)會(huì)對(duì)周邊重要結(jié)構(gòu)造成壓迫（占位效應(yīng)），甚至產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙，手術(shù)可以解除膨脹性生長(zhǎng)的腫瘤對(duì)周邊視神經(jīng)和視交叉的壓迫，保護(hù)患者視力視野。同時(shí)，手術(shù)切除腫瘤大部后，術(shù)后再進(jìn)行放療亦可減小目標(biāo)范圍和輻射劑量，帶來(lái)更小的副損傷。 十八、手術(shù)做完了，可是怎么才能知道腫瘤切得是否干凈？會(huì)不會(huì)有殘留呢？ 對(duì)于功能性垂體腺瘤（表現(xiàn)為庫(kù)欣病、肢端肥大癥以及泌乳素瘤），術(shù)后幾天和幾周后的血、尿激素化驗(yàn)結(jié)果可以給我們答案，內(nèi)分泌醫(yī)師會(huì)密切跟蹤監(jiān)測(cè)您術(shù)后的激素水平變化，從而判斷您是否痊愈。 對(duì)于無(wú)功能型腫瘤，鞍區(qū)MRI可以幫助我們核實(shí)腫瘤切除情況。在一些大的垂體瘤診治中心，像北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，我們的手術(shù)室中已經(jīng)引進(jìn)了專(zhuān)業(yè)的術(shù)中磁共振（intra-operative MRI）設(shè)備，在手術(shù)未結(jié)束時(shí)即可評(píng)估巨大垂體腺瘤患者的腫瘤切除情況，若有殘余，可根據(jù)術(shù)中影像結(jié)構(gòu)繼續(xù)切除，以免手術(shù)切除不完全或者需要二次手術(shù)。由于外科大夫只能從腫瘤的中心部位展開(kāi)操作，因此傳統(tǒng)手術(shù)中外科大夫有時(shí)難以確定殘留腫瘤的邊界及大小。但是術(shù)中磁共振設(shè)備及術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，為我們帶來(lái)了新的曙光，我們可以在關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口之前通過(guò)MRI檢查觀察腫瘤是否已切除干凈，并在導(dǎo)航下明確殘余病變的部位。但是對(duì)于侵犯海綿竇區(qū)的巨大垂體腺瘤，即便有術(shù)中磁共振的輔助，也很難做到完全切除（具體原因見(jiàn)問(wèn)題4），為避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，我們往往只好姑息切除（部分切除），然后一般在術(shù)后6周時(shí)復(fù)查MRI，以幫助我們決定是否需要進(jìn)一步手術(shù)或者放療。 十九、如果在切除手術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘余該怎么辦呢？一定需要進(jìn)行放療嗎？聽(tīng)說(shuō)副作用很大，我很擔(dān)心！ 如果經(jīng)蝶入路手術(shù)后仍有相當(dāng)體積的無(wú)功能性垂體腺瘤殘留，可以行放療來(lái)阻止殘余腫瘤的進(jìn)一步生長(zhǎng)，現(xiàn)在也已經(jīng)發(fā)展出許多不同的放療方式用于治療垂體瘤，包括三維適形的放療，以減小放療對(duì)正常組織的副作用。北京協(xié)和醫(yī)院的放療科目前有這方面國(guó)內(nèi)領(lǐng)先的設(shè)備，能夠達(dá)到較好的治療效果。 如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)只有極小部分殘余腫瘤，通常病灶在幾年內(nèi)不會(huì)發(fā)生明顯變化，您可以通過(guò)定期做鞍區(qū)MRI規(guī)律復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤有進(jìn)一步生長(zhǎng)的跡象，則須采取治療措施。如果殘余病灶保持不變，可以不必?fù)?dān)心，繼續(xù)規(guī)律復(fù)查即可。對(duì)于肢端肥大癥、庫(kù)欣病或者泌乳素瘤等功能性垂體腺瘤切除術(shù)后的殘余腫瘤，可通過(guò)藥物治療控制患者體內(nèi)激素的過(guò)量分泌。在內(nèi)分泌科醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)下，個(gè)體化的藥物治療可以輔助甚至替代放療。 二十、醫(yī)生，我被診斷出得了垂體瘤，那我的孩子會(huì)得垂體瘤嗎？ 腫瘤的發(fā)生和發(fā)展既與遺傳因素有關(guān)，也與外界環(huán)境因素（如化學(xué)品、放射線(xiàn)）等有關(guān)，但是絕大多數(shù)患者為散發(fā)，沒(méi)有特殊的因素，目前只有極少數(shù)易患垂體腺瘤的家系。如果您沒(méi)有這方面家族史，那么它會(huì)遺傳的概率極低。在研究中，的確觀察到垂體瘤患者存在一些特殊遺傳基因，但帶有這些基因不一定會(huì)患垂體腺瘤。這方面可以寬心！ 二十一、大夫跟我說(shuō)要吃激素，激素是干嘛用的？有什么副作用嗎？我又要注意些什么呢？ 很多患者一提到激素，就以為是電視節(jié)目上那些讓家禽迅速長(zhǎng)胖、催熟的添加劑，因而有些害怕。其實(shí)咱們?nèi)梭w自身每天2020年04月01日1598
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王濤主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 很多患者由于不孕，檢查發(fā)現(xiàn)泌乳素增高，又因泌乳素增高進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)垂體瘤。那么到底三者之間的關(guān)系是怎樣的?泌乳素增高都是垂體瘤造成的嗎?想要懷孕是不是要根治垂體瘤? 女性泌乳素增高可導(dǎo)致不孕 首先，目前不同醫(yī)院泌乳素(PRL)檢測(cè)報(bào)告有三種不同的計(jì)量單位，常用是ng/ml，還有mIU/L、或nmol/L，各個(gè)醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法不同、應(yīng)用的計(jì)量單位也有所不同，廣大患者要辨別清楚，要注意計(jì)量單位和檢測(cè)醫(yī)院的參考值。 泌乳素(PRL)也稱(chēng)催乳素，是腦垂體分泌的眾多激素中的一種。非孕女性血清中泌乳素水平應(yīng)該低于25ng/ml，或低于1.14nmol/L)，或低于500mIU/L。另外泌乳素的分泌受很多因素影響、很不穩(wěn)定，每日不同的時(shí)間波動(dòng)較大，所以必須有兩次或兩次以上檢測(cè)值高于正常才能診斷高泌乳素血癥。 那么是不是只要泌乳素(PRL)≥25ng/ml，就一定會(huì)造成不孕呢?若泌乳素輕度升高，不超過(guò)正常值的2倍，可能輕微影響卵巢功能，不一定出現(xiàn)明顯臨床癥狀，僅表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、黃體功能不足，不一定導(dǎo)致不孕，但懷孕后容易流產(chǎn)。若泌乳素明顯升高，超過(guò)正常值的2倍以上，常常影響卵巢功能，出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、溢乳、無(wú)排卵和不孕等。臨床上約有20%左右的不孕患者檢查發(fā)現(xiàn)泌乳素有不同程度的增高。 對(duì)于月經(jīng)不調(diào)、不易懷孕或容易流產(chǎn)的女士，一定要在孕前檢查性激素，包括泌乳素，若發(fā)現(xiàn)高于正常要查明病因，經(jīng)過(guò)治療將泌乳素控制在正常范圍后再計(jì)劃懷孕。 垂體瘤是常見(jiàn)的泌乳素過(guò)高的原因之一 泌乳素升高的原因有下丘腦疾患、垂體疾患、甲狀腺功能減退、藥物引起等，還有特發(fā)性的，暫時(shí)未能發(fā)現(xiàn)垂體或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 若長(zhǎng)期服用抗精神病藥或抗抑郁癥藥或抗高血壓藥，泌乳素水平可能會(huì)升高，但一般不會(huì)太高(多不超過(guò)正常值的2倍)，而且停藥一個(gè)月后，多數(shù)可恢復(fù)正常。若泌乳素>100ng/ml，約有50%的患者可查出有垂體泌乳素微腺瘤;若泌乳素>200ng/ml，幾乎100%患者可查出有垂體瘤。若發(fā)現(xiàn)泌乳素>50ng/ml時(shí)，應(yīng)該做垂體的核磁共振(MRI)檢查排查垂體瘤。一般來(lái)講PRL水平越高，垂體泌乳素腺瘤可能越大，但也不一定都呈正相關(guān)。 所以說(shuō)不孕、泌乳素、垂體瘤3者的關(guān)系可以這樣理解，不孕的原因之一可能是泌乳素過(guò)高，泌乳素過(guò)高的原因之一可能是垂體泌乳素腺瘤。2020年03月31日1410
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李雪元副主任醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 神經(jīng)外科 垂體囊腫，又稱(chēng)為Rathke囊腫或膠樣囊腫。囊腫的壁被覆單層立方纖毛柱狀上皮，內(nèi)含粘液，囊液為無(wú)色清亮，也可為含有膽固醇結(jié)晶的棕色，或者陳舊白色粘液樣或膠凍樣。經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，Rathke囊腫在人群中出現(xiàn)率可達(dá)20%，是位于垂體前后葉之間的一種良性病變。 從胚胎學(xué)角度來(lái)看，Rathke囊腫自顱頰囊的胚胎殘余組織。人胚胎發(fā)育第4周時(shí)，消化管頰泡發(fā)育成一憩室狀結(jié)構(gòu)即為Rathke囊袋。在11-12周時(shí)，隨著囊袋前后壁增生，形成垂體前葉和中間部間隙。之后發(fā)育過(guò)程中，大多數(shù)人的中間間隙被上皮細(xì)胞填充而退化消失，少數(shù)人此間隙一直存在。當(dāng)腔隙內(nèi)分泌物顯著增加，該腔隙可擴(kuò)大形成較大的囊腫，即Rathke囊腫。2020年03月29日2158
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王兵主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤常見(jiàn)癥狀垂體瘤是鞍區(qū)常見(jiàn)腫瘤，腫瘤多為良性，分為功能性腺瘤和非功能性腺瘤，功能性腺瘤多表現(xiàn)為激素增多綜合征，如高泌乳素血癥致停經(jīng)泌乳綜合征、高GH致肢端肥大癥、高ACTH致Cushing綜合征等，功能性腺瘤癥狀明顯可早期發(fā)現(xiàn)。非功能性腺瘤主要表現(xiàn)為腫瘤壓迫周?chē)Y(jié)構(gòu)而出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)功能缺損，常見(jiàn)的為向上生長(zhǎng)壓迫視交叉出現(xiàn)視力下降視野缺損，向兩側(cè)生長(zhǎng)侵犯海綿竇出現(xiàn)顱神經(jīng)功能障礙表現(xiàn)為復(fù)視眼球活動(dòng)障礙，以及壓迫正常垂體表現(xiàn)出垂體功能低下，腺垂體功能低下以生長(zhǎng)激素和性激素低下最早出現(xiàn)，但臨床多不易發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)皮質(zhì)醇低下以及甲狀腺功能低下，出現(xiàn)乏力、厭食、精神差等表現(xiàn)，以及神經(jīng)垂體功能紊亂而出現(xiàn)尿崩等癥狀。 得了垂體瘤，需要做哪些檢查？垂體瘤是一個(gè)內(nèi)分泌外科疾病，需要綜合評(píng)估。主要是腫瘤本身的影像學(xué)評(píng)估以及內(nèi)分泌及靶腺功能評(píng)估除此之外，功能性腺瘤還可以引起全身多系統(tǒng)并發(fā)癥，需要對(duì)靶器官功能進(jìn)行評(píng)估。 主要有以下檢查： 1.影像學(xué)檢查：頭顱和鼻竇CT的平掃有助于了解腫瘤有無(wú)鈣化及出血，并與顱咽管瘤腦膜瘤等鑒別，鼻竇CT了解蝶竇發(fā)育情況，有無(wú)鼻竇的炎癥，為手術(shù)做指導(dǎo)。頭頸部CTA主要用來(lái)了解頸內(nèi)動(dòng)脈及其走形，尤其是斜坡段及海綿竇段頸內(nèi)動(dòng)脈，還可以篩查有無(wú)動(dòng)脈瘤。垂體核磁動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描有助于判斷腫瘤大小，海綿竇侵犯情況，與視交叉三腦室底的關(guān)系，以及正常垂體位置，是最重要的檢查。 2.內(nèi)分泌功能評(píng)估：主要是抽血檢查，評(píng)估垂體功能及靶腺功能，尤其是功能性腺瘤，有些還需要做功能抑制實(shí)驗(yàn)。靶腺主要評(píng)估腎上腺、甲狀腺、和性腺功能。 3.有無(wú)合并癥：有些功能性腺瘤會(huì)引起其他系統(tǒng)并發(fā)癥，需要評(píng)估其影響，是否能夠耐受麻醉和手術(shù)。如GH腺瘤可引起心肌肥厚，梗阻性肺病以及胃腸道息肉等，需要對(duì)心肺功能進(jìn)行評(píng)估。還可以引起糖脂肪及蛋白等代謝紊亂，引起高血壓高血糖低蛋白血癥，也需要評(píng)估及時(shí)糾正，以順利度過(guò)圍手術(shù)期。 所有垂體瘤都需要手術(shù)嗎？并不是所有垂體瘤都需要手術(shù)，一些沒(méi)有癥狀的無(wú)功能微腺瘤可以觀察，泌乳素腺瘤可以通過(guò)服用溴隱亭藥物治療，其他的功能性腺瘤和無(wú)功能大腺瘤都建議手術(shù)治療，對(duì)于泌乳素腺瘤藥物治療無(wú)效或者難以耐受者也可以考慮手術(shù)。有些侵襲性垂體瘤還可能需聯(lián)合放射治療及化療。 垂體瘤手術(shù)需要開(kāi)顱嗎？目前隨著器械的發(fā)展和技術(shù)的進(jìn)步，絕大多數(shù)垂體瘤都可以通過(guò)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療，只有少數(shù)突破鞍隔向顱內(nèi)生長(zhǎng)過(guò)多者需要開(kāi)顱手術(shù)。因此只要早期發(fā)現(xiàn)早期接受治療，完全可以通過(guò)經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)切除，全切率高，術(shù)后恢復(fù)快，正常垂體功能保留好。 垂體瘤經(jīng)鼻手術(shù)有哪些并發(fā)癥？雖然經(jīng)鼻手術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)，絕大多數(shù)病人在一周內(nèi)可以出院，但手術(shù)仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥，有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)外科醫(yī)生能夠把風(fēng)險(xiǎn)降到最低。常見(jiàn)的并發(fā)癥有：腦脊液鼻漏顱內(nèi)感染，鼻出血，嗅覺(jué)障礙，垂體功能低下，尿崩，鼻腔及鼻竇的感染，顱內(nèi)出血等，通常發(fā)生率較低。 垂體瘤手術(shù)后需要復(fù)查嗎？垂體瘤手術(shù)后需要定期復(fù)查，了解以下幾方面信息：一是了解腫瘤有無(wú)殘留及復(fù)發(fā)，一般在術(shù)后三個(gè)月、半年、一年復(fù)查核磁共振，后續(xù)根據(jù)情況每年復(fù)查核磁共振。二是了解垂體功能恢復(fù)情況，尤其是大腺瘤巨大腺瘤術(shù)前合并有垂體功能低下者，大多數(shù)在術(shù)后一個(gè)月可以恢復(fù)正常，少數(shù)需要終生激素替代治療，因此定期監(jiān)測(cè)可以指導(dǎo)激素的使用及調(diào)整，對(duì)維持生活質(zhì)量至關(guān)重要！三是了解鼻腔的情況，垂體瘤經(jīng)鼻手術(shù)后，鼻腔粘膜多有損害，可能會(huì)出現(xiàn)鼻塞，分泌物增多甚至鼻腔感染，因此建議在術(shù)后3周左右需復(fù)診了解鼻腔恢復(fù)情況，必要時(shí)需要行鼻腔清理，以維持鼻腔正常功能，提高生活質(zhì)量。2020年03月03日1348
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 門(mén)診不時(shí)會(huì)遇到一些病人，共同癥狀是視力下降，戴眼鏡也無(wú)法矯正視力，或是視物視野變窄等。有的患者最初以為是近視，到眼鏡店配近視眼鏡，折騰了好幾個(gè)月發(fā)現(xiàn)近視仍不斷加深才開(kāi)始重視，才到醫(yī)院求治，最后在神經(jīng)外科就診，經(jīng)CT和MRI影像學(xué)檢查確診為垂體瘤，腦垂體瘤長(zhǎng)到一定程度壓迫了視神經(jīng)。…… 垂體腺瘤（簡(jiǎn)稱(chēng)垂體瘤）是顱內(nèi)最常見(jiàn)的腫瘤之一，由于腫瘤位于顱腦深部及內(nèi)分泌中樞，對(duì)周?chē)a(chǎn)生壓迫和對(duì)內(nèi)分泌的影響，常常給患者的生長(zhǎng)、發(fā)育、生育功能及生活勞動(dòng)能力等造成嚴(yán)重?fù)p害。垂體瘤雖屬良性腫瘤，但由于人們對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)不足，僅依靠一種方法達(dá)到完全治愈是比較困難的。所以，由內(nèi)分泌和神經(jīng)外科醫(yī)生，甚至更多相關(guān)專(zhuān)科醫(yī)生評(píng)估患者情況，制定個(gè)體化的治療方案顯得非常必要2020年02月27日3492
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王拓主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 什么是垂體瘤？ 垂體瘤是常見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，影響垂體正常的生理功能。通俗地講，因?yàn)槟[瘤壓迫或者導(dǎo)致激素分泌異常引起臨床癥狀。絕大多數(shù)的垂體腺瘤都是良性腫瘤。 小小垂體長(zhǎng)瘤惹出大麻煩 “垂體是位于人體腦組織中的一個(gè)小小的腺體，大概也就一顆花生米大”?！安贿^(guò)，可千萬(wàn)別小看它，因?yàn)槿梭w的各種生命活動(dòng)大多離不開(kāi)垂體的正常工作。垂體能分泌生長(zhǎng)激素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、促性腺激素、泌乳素等，并且通過(guò)分泌這些激素來(lái)調(diào)控人體的生長(zhǎng)發(fā)育、新陳代謝等各種生理活動(dòng)?！? 由于垂體生長(zhǎng)在腦組織的底部中央，周?chē)懿贾S多非常重要的血管和神經(jīng)，如視神經(jīng)、腦底動(dòng)脈等，因此一旦長(zhǎng)出瘤子，其臨床表現(xiàn)也復(fù)雜多變。垂體瘤又稱(chēng)垂體腺瘤，它是一種內(nèi)分泌系統(tǒng)腫瘤，大多屬于生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，通常發(fā)生于青壯年時(shí)期，多在30歲～60歲之間，女性較多見(jiàn)。一旦確診垂體瘤，對(duì)患者的生活質(zhì)量可產(chǎn)生極大的負(fù)面影響。 垂體是人體一個(gè)非常重要的內(nèi)分泌器官，它起到承上啟下的作用，垂體疾病雖然不是很常見(jiàn)，但也不少見(jiàn)。垂體瘤是常見(jiàn)的垂體疾病，一般分為有功能的和無(wú)功能的垂體瘤。大部分垂體瘤是無(wú)功能的，不容易發(fā)現(xiàn)，如果垂體分泌的激素不受損害，沒(méi)有壓迫癥狀，也一般不需治療。但對(duì)于有功能的垂體瘤需積極治療，不然可能導(dǎo)致一些并發(fā)癥或合并癥。 腦垂體瘤的危害 一、腦垂體瘤導(dǎo)致性功能低下，性功能低下是指陽(yáng)痿、性欲下降，性功能低下是早期發(fā)腺垂體腺瘤的臨床表現(xiàn)之一，約有 60% 的垂體瘤患者有性功能障礙，但實(shí)際情況要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于這一數(shù)字，因?yàn)槲覈?guó)的傳統(tǒng)歷來(lái)對(duì)性非常保守，有些人對(duì)此往往不愿啟齒。 二、腦垂體瘤導(dǎo)致頭痛，大約有 2/3 的患者早期都有頭痛，疼痛主要位于眼眶后、前額部及雙側(cè)太陽(yáng)穴附近，程度較輕，呈間歇性發(fā)作。由于垂體瘤起源于顱底的蝶鞍內(nèi)，蝶鞍周?chē)鸀槊荛]的骨質(zhì)，只有 上方覆以韌性的鞍隔，腫瘤直接刺激或生長(zhǎng)后造成鞍內(nèi)壓升高引起頭痛，當(dāng)腫瘤向上生長(zhǎng)突破鞍隔后，鞍內(nèi)壓降低，疼痛則可減輕或消失。病人往往感到突然的一次 劇烈頭痛后，疼痛明顯減輕或緩解，但如果不進(jìn)行治療，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，疼痛還會(huì)出現(xiàn)。 三、腦垂體瘤導(dǎo)致視力下降視野缺損，垂體瘤在蝶鞍內(nèi)可以突破鞍向下生長(zhǎng)，并向兩側(cè)侵及顱內(nèi)的重要血管和神經(jīng)，但最常見(jiàn)的生長(zhǎng)方式是向鞍上發(fā)展而壓迫視交叉和視神經(jīng)，而引起視力下 降和視野缺損，患者往往主訴視力下降、看不到兩邊，總撞門(mén)邊。出現(xiàn)了視力視野障礙就需要盡快手術(shù)，解除對(duì)視神經(jīng)的壓迫，挽救視力。如果伴有向其它方向的生 長(zhǎng)則稱(chēng)為侵襲性垂體腺瘤，治療難度明顯增大，手術(shù)很難一次性切除，需要針對(duì)具體情況采取個(gè)體化的治療。 總體來(lái)說(shuō)，腦垂體瘤這種疾病的發(fā)生給大家?guī)?lái)的危害是比較嚴(yán)重的，這種疾病的發(fā)生不僅會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)性功能低下，還會(huì)有導(dǎo)致頭痛的癥狀發(fā)生，所以大家在生活中出現(xiàn)腦垂體瘤疾病一定要積極的采取正規(guī)的治療措施。 垂體瘤該如何治療? 除了泌乳素型垂體瘤，其他類(lèi)型的功能性垂體瘤首選的治療方式就是手術(shù)切除。對(duì)于無(wú)功能性的垂體瘤，如果已經(jīng)引起了明顯癥狀，如頭痛、視力下降等，也建議手術(shù)。手術(shù)的目的是，抑制腫瘤的自主激素分泌，最大程度去除腫瘤，維持正常垂體功能，減輕腫瘤對(duì)視力的影響，防止腫瘤復(fù)發(fā)，防止、處理并發(fā)癥。 多數(shù)垂體瘤能采用經(jīng)鼻蝶竇術(shù)，手術(shù)主要是用鼻撐開(kāi)器撐開(kāi)一側(cè)或雙側(cè)鼻腔，在顯微鏡或內(nèi)鏡的光源引導(dǎo)下，到達(dá)垂體下方的蝶竇和鞍底，再對(duì)垂體病變進(jìn)行切除。通過(guò)一個(gè)不到3cm×3cm的鼻腔開(kāi)口完成整個(gè)手術(shù)，頭面部無(wú)切口、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間較短、術(shù)后恢復(fù)快。 溫馨小貼士： 若發(fā)現(xiàn)自己在幾年內(nèi)鞋號(hào)越來(lái)越大、顴骨突變、額頭變寬、手指變粗、皮膚粗糙，女性莫名停經(jīng)、泌乳，男性性功能下降、乳腺發(fā)育、不育等癥狀時(shí)，要警惕是否是垂體瘤導(dǎo)致，應(yīng)盡早就診治療。2020年02月18日2066
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劉光主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 自世界衛(wèi)生組織明確提出了癌癥的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的“三早”策略以來(lái)，癌癥的篩查和早診早治，已被公認(rèn)為癌癥防控最有效的途徑。根據(jù)國(guó)家癌癥中心發(fā)布的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2015年我國(guó)惡性腫瘤發(fā)病約392.9萬(wàn)人，死亡約233.8萬(wàn)人。平均每天超過(guò)1萬(wàn)人被確診為癌癥，每分鐘有7.5個(gè)人被確診為癌癥。近10多年來(lái)，惡性腫瘤發(fā)病率每年保持約3.9％的增幅，死亡率每年保持2.5％的增幅。肺癌、肝癌、上消化系統(tǒng)腫瘤及結(jié)直腸癌、女性乳腺癌等依然是我國(guó)主要的惡性腫瘤。肺癌位居男性發(fā)病第1位，而乳腺癌為女性發(fā)病首位。甲狀腺癌近年來(lái)增幅較大，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中目前已位居發(fā)病第4位。男性前列腺癌近年來(lái)的上升趨勢(shì)明顯，已位居男性發(fā)病第6位。面對(duì)腫瘤，一些人選擇恐慌焦慮沉迷各類(lèi)保健產(chǎn)品，被謠言和辟謠牽著走；一些人心存得過(guò)且過(guò)，在無(wú)視和放棄間極端抉擇?？只藕驼`解混雜，蒙上了多少人的雙眼！事實(shí)上，學(xué)會(huì)了“早期篩查”大可擦亮雙眼，諸多腫瘤如能早期診斷、規(guī)范治療，基本可以實(shí)現(xiàn)治愈。復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院發(fā)布的生存數(shù)據(jù)顯示：早期宮頸癌、大腸癌患者經(jīng)過(guò)規(guī)范治療，五年生存率均可以達(dá)到90%以上；早期乳腺癌甚至可以達(dá)到97%以上。什么是腫瘤的早期篩查？腫瘤篩查是早期發(fā)現(xiàn)癌癥和癌前病變的重要途徑。體檢中各項(xiàng)血液檢查指標(biāo)，B超、X光、肛門(mén)直腸指檢，婦科體檢中的涂片、乳腺鉬鈀等都是常用的方法。屬于腫瘤三級(jí)預(yù)防中的二級(jí)，也是影響結(jié)局的關(guān)節(jié)一環(huán)。哪些人群重點(diǎn)需要早期篩查？普遍情況：45歲以上；腫瘤家族史（3代以?xún)?nèi)近親有癌癥病史）；工作性質(zhì)長(zhǎng)期接觸（粉塵、苯、鉛等）有害物質(zhì)；慢性病病人（各類(lèi)癌前病變等）。具體各類(lèi)腫瘤情況參考下圖一、大腸癌 高危對(duì)象1.40歲以上有兩周肛腸癥狀的人群；2.有大腸癌家族史的直系親屬；3.大腸腺瘤治療后的人群；4.長(zhǎng)期患有潰瘍性結(jié)腸炎的患者；5.大腸癌手術(shù)后的人群；6.有家族性腺瘤性息肉?。‵AP）和遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌（HNPCC）家族史的20歲以上直系親屬；7.45歲以上無(wú)癥狀人群。注：兩周肛腸癥狀指有以下任意癥狀持續(xù)兩周以上：大便習(xí)慣改變（便秘、腹瀉等）；大便形狀改變（大便變細(xì)）；大便性質(zhì)改變（便血、粘液便等）；腹部固定部位疼痛。篩查建議1.40歲以上有癥狀高危對(duì)象，經(jīng)兩周對(duì)癥治療癥狀沒(méi)有緩解者，應(yīng)及時(shí)作肛門(mén)直腸指檢、大便隱血試驗(yàn)（FOBT）檢查，任一指標(biāo)陽(yáng)性應(yīng)進(jìn)行腸鏡檢查，如FOBT陽(yáng)性者經(jīng)腸鏡檢查仍未示有異常，建議作胃鏡檢查，以排除上消化道出血。2.40歲以上無(wú)癥狀高危對(duì)象，每年接受一次FOBT檢查，如隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，則進(jìn)一步腸鏡檢查以明確診斷。如FOBT檢查連續(xù)3次陰性者可適當(dāng)延長(zhǎng)篩查間隔，但不應(yīng)超過(guò)3年。3.年齡大于20歲的FAP和HNPCC家族成員，當(dāng)家族中先發(fā)病例基因突變明確時(shí)，建議行基因突變檢測(cè)，陽(yáng)性者每1-2年進(jìn)行1次腸鏡檢查。如基因突變檢測(cè)陰性，則按照40歲以上個(gè)體進(jìn)行篩查。4.45-75歲無(wú)癥狀篩檢對(duì)象，每年接受1次FOBT檢查，每10年接受1次腸鏡檢查。5.糞便或血液的多靶點(diǎn)基因檢測(cè)可能有助于篩查，糞便標(biāo)本的證據(jù)更為充分，但由于價(jià)格較為昂貴，限制了其應(yīng)用。預(yù)防建議1.運(yùn)動(dòng)可有效減少腫瘤發(fā)生，堅(jiān)持體育鍛煉，避免肥胖；2.健康膳食，增加粗纖維、新鮮水果攝入，避免高脂高蛋白飲食；3.非甾體類(lèi)消炎鎮(zhèn)痛藥可能對(duì)預(yù)防腸癌有效，老年人可嘗試服用低劑量阿司匹林，可能減少心腦血管疾病和腸癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，具體使用須咨詢(xún)醫(yī)生；4.戒煙，避免其對(duì)消化道的長(zhǎng)期毒性和炎性刺激。二、乳腺癌高危對(duì)象1.未生育，或≥35歲初產(chǎn)婦；2.月經(jīng)初潮≤12歲，或行經(jīng)≥42歲的婦女；3.一級(jí)親屬在50歲前患乳腺癌者；4.兩個(gè)以上一級(jí)或二級(jí)親屬在50歲以前患乳腺癌或卵巢癌者；5.對(duì)側(cè)乳腺癌史，或經(jīng)乳腺活檢證實(shí)為重度非典型增生或乳管內(nèi)乳頭狀瘤病者；6.胸部放射治療史（≥10年）者。注：一級(jí)親屬指父母、子女一級(jí)兄弟姐妹（同父母）二級(jí)親屬指叔、伯、姑、舅、姨、祖父母、外祖父母。上述情況均為乳腺癌高危因素，伴2條及以上因素時(shí)，應(yīng)考慮為高危乳腺癌對(duì)象。篩查建議1.一般婦女乳腺自查：20歲以后每月檢查一次；臨床體檢：20-29歲每三年一次，30歲以后每年一次；X線(xiàn)檢查：35歲，拍攝基礎(chǔ)乳腺片；隔年一次乳腺X線(xiàn)檢查（鉬靶）；＞40歲，每1~2年一次乳腺X線(xiàn)檢查，60歲以后可隔2~3年乳腺X線(xiàn)檢查1次。超聲檢查：30歲以后每年一次乳腺超聲檢查。2.乳腺癌高危人群鼓勵(lì)乳腺自查，20歲以后每年做臨床體檢1次，30歲以后建議乳腺核磁共振（MRI）檢查。預(yù)防建議1.健康生活方式，遠(yuǎn)離煙酒，合理營(yíng)養(yǎng)，保持健康體重，堅(jiān)持鍛煉。2.適時(shí)生育，母乳喂養(yǎng)。3.參加乳腺篩查，定期體檢。三、宮頸癌高危對(duì)象1.有多個(gè)性伴侶2.性生活過(guò)早3.HPV感染4.免疫功能低下5.有宮頸病變史的女性篩查建議已婚或有性生活史3年及以上的女性都建議進(jìn)行篩查：1.21~29歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無(wú)異常后，每3年1次；2.30~65歲采用宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，連續(xù)篩查3年無(wú)異常后，每3年1次；或者高危型HPV與宮頸細(xì)胞學(xué)聯(lián)合篩查，連續(xù)篩查3年無(wú)異常后，每5年1次；3.篩查結(jié)束時(shí)間：>65歲且既往多次檢查均示陰性，則結(jié)束篩查；若曾診斷為高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）病史者，再持續(xù)篩查20年，篩查頻率視病情定；4.接受過(guò)子宮全切術(shù)的女性（無(wú)宮頸），且過(guò)去20年里未曾有CIN2、CIN3、原位癌或癌癥的女性，不需要檢查；5.接種過(guò)HPV疫苗的女性，遵循特定年齡的建議（與未接種疫苗的女性一樣）。預(yù)防建議1.接種HPV疫苗；2.不吸煙或戒煙；3.安全與健康性行為；4.及時(shí)治療生殖道感染疾??；5.增強(qiáng)體質(zhì)。四、肺癌高危對(duì)象年齡>40歲，至少合并以下一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.吸煙≥20年包，其中包括戒煙時(shí)間不足15年者；2.被動(dòng)吸煙者；3.有職業(yè)暴露史（石棉、鈹、鈾、氡等接觸）者；4.有惡性腫瘤病史或肺癌家族史者；5.有慢性阻塞性肺疾病或彌漫性肺纖維化病史者。注：年包：指每天吸煙多少包乘以持續(xù)多少年，例如20年包指每天1包持續(xù)20年或每天2包持續(xù)10年。篩查建議1.對(duì)于肺癌高危人群，建議行LDCT篩查。建議盡可能使用32層或以上多層螺旋CT進(jìn)行肺癌篩查。掃描范圍為肺尖至肋膈角尖端水平?；€(xiàn)CT掃描以后，根據(jù)病灶具體情況（形態(tài)、大小、邊界等特征），建議至專(zhuān)科醫(yī)院咨詢(xún)具體下一步診療計(jì)劃；2.若檢出肺內(nèi)結(jié)節(jié)，根據(jù)結(jié)節(jié)不同特征，磨玻璃、亞實(shí)性、實(shí)性結(jié)節(jié)及多發(fā)結(jié)節(jié)的具體情況進(jìn)行LDCT復(fù)查；3.根據(jù)國(guó)情和效能以及我國(guó)人群特征，不推薦將PET/CT作為人群肺癌篩查的方法。注：LDCT：低劑量螺旋CT預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.對(duì)于有職業(yè)最露危險(xiǎn)的應(yīng)做好防護(hù)措施；3.注意避免室內(nèi)空氣污染，比如被動(dòng)吸煙、明火燃煤取暖、接觸油煙等；4.大氣嚴(yán)重污染時(shí)，避免外出和鍛煉；5.有呼吸系統(tǒng)疾病者要及時(shí)規(guī)范地進(jìn)行治療。五、肝癌高危對(duì)象男性35歲以上、女性45歲以上的以下人群：1.感染乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）者；2.有肝癌家族史者；3.血吸蟲(chóng)、酒精性肝硬化等任何原因引起的肝硬化患者；4.藥物性肝損患者。篩查建議1.男性35歲以上、女性45歲以上的肝癌高危人群應(yīng)進(jìn)行篩查；2.聯(lián)合應(yīng)用血清甲胎蛋白（AFP）和肝臟B超檢查，每6個(gè)月篩查一次。預(yù)防建議1.接種乙肝疫苗；2.慢性肝炎患者盡早接受抗病毒治療以控制肝炎病毒的復(fù)制；3.戒酒或減少飲酒；4.清淡飲食，減少油膩食物攝入；5.避免發(fā)霉食物的攝入。六、胃癌高危對(duì)象凡有下述情況之一者，均系高危對(duì)象：1.60歲以上人群；2.中重度萎縮性胃炎；3.慢性胃潰瘍；4.胃息肉；5.胃黏膜巨大皺褶征；6.良性疾病術(shù)后殘胃（術(shù)后10年）；7.胃癌術(shù)后殘胃（術(shù)后6~12月）；8.幽門(mén)螺桿菌感染者；9.明確胃癌或食管癌家族史；10.惡性貧血者篩查建議年齡>40歲有腹痛、腹脹、反酸、燒心等上腹部不適癥狀，并有慢性胃炎、胃粘膜腸上皮化生、胃息肉、殘胃、胃巨大皺褶征、慢性胃潰瘍和胃上皮異型增生等病變以及有腫瘤家族史的對(duì)象，應(yīng)根據(jù)醫(yī)師建議定期作胃鏡檢查。預(yù)防建議1.健康的飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)，不暴飲暴食；2.根除幽門(mén)螺旋桿菌感染；3.減少食用生冷、辛辣、過(guò)熱、過(guò)硬的食物及熏制、腌制等高鹽食物；4.戒煙；5.少喝或不喝烈性酒；6.放松心情，合理減壓。七、前列腺癌高危對(duì)象1.年齡>50歲的男性；2.年齡>45歲且具有前列腺癌家族史的男性；3.年齡>40歲且基線(xiàn)PSA>1μg/L的男性；具有以上前列腺癌高危因素的男性，需提高警警惕，必要時(shí)進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，對(duì)異常結(jié)果進(jìn)行合理隨訪。篩查建議1.建議對(duì)身體狀況良好，且預(yù)期壽命在10年以上的男性開(kāi)展基于PSA檢測(cè)的前列腺癌篩查，且在篩查前應(yīng)詳細(xì)說(shuō)明前列腺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益；2.血清PSA檢測(cè)每2年進(jìn)行1次，根據(jù)患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測(cè)的終止時(shí)間；3.對(duì)于前列腺癌高危人群應(yīng)盡早開(kāi)展基于血清PSA檢測(cè)的篩查；4.不建議針對(duì)40歲以下男性進(jìn)行人群篩查。預(yù)防建議1.避免吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣；2.減少高動(dòng)物脂肪的食物攝入，因?yàn)檫@些食物中含有較多的飽和脂肪酸；增加蔬菜水果攝入；3.避免過(guò)于辛辣的食物，因?yàn)檫@些食物會(huì)造成前列腺的過(guò)度充血；4.日常生活中多飲水，勤解尿。避免憋尿、久坐不動(dòng)；5.建議適度體育運(yùn)動(dòng)。八、甲狀腺癌高危對(duì)象1.童年期頭頸部放射線(xiàn)照射史或放射線(xiàn)塵埃接觸史者；2.由于其它疾病，頭頸部進(jìn)行過(guò)放療的患者；3.有分化型甲狀腺癌（DTC）、甲狀腺髓樣癌或多發(fā)性?xún)?nèi)分泌腺瘤病2型（MEN2型）、家族性多發(fā)性息肉病及某些甲狀腺癌綜合征（如Cowden綜合征、Carney綜合征、Werner綜合征和Gardner綜合征等）的既往史或家族史（有血緣關(guān)系）；4.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，且結(jié)節(jié)生長(zhǎng)迅速，半年內(nèi)增長(zhǎng)到1cm以上；5.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴持續(xù)性聲音嘶啞、發(fā)聲困難、伴吞咽困難或呼吸困難，并可排除聲帶病變（炎癥、息肉等）；6.甲狀腺結(jié)節(jié)>1cm，伴頸部淋巴結(jié)腫大；7.降鈣素高于正常范圍者。凡有上述情況之一者，均系高危甲狀腺癌對(duì)象。篩查建議1.甲狀腺篩查要同時(shí)進(jìn)行功能檢查和形態(tài)檢查。2.一般人群目前沒(méi)有用于甲狀腺癌早期檢測(cè)或常規(guī)篩查的標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)。臨床頸部體檢：20-29歲每2~3年1次，30歲以后每年1次。頸部超聲檢查：30歲后每年1次（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）。3.甲狀腺癌高危人群頸部超聲（包括甲狀腺、頸部、鎖骨上）檢查，每年一次。4.女性孕前和哺乳期結(jié)束時(shí)，建議分別進(jìn)行一次頸部超聲檢查。預(yù)防建議1.避免頭頸部放射線(xiàn)照射和放射性塵埃接觸史；2.健康生活，合理飲食，增加運(yùn)動(dòng)；3.合理疏導(dǎo)情緒不良。九、淋巴瘤高危對(duì)象1.放射線(xiàn)照射史或放射性塵埃接觸史者；2.感染及慢性炎癥患者；3.免疫功能低下，有自身免疫性疾病或器官移植史者。篩查建議1.一般人群臨床體檢，每2~3年1次。2.高危人群臨床體檢，每年1次。3.上述臨床體檢包括以下項(xiàng)目：①外科體檢：淺表淋巴結(jié)和肝臟脾臟觸診；②B超檢查：淺表淋巴結(jié)、肝臟脾臟和腹腔淋巴結(jié)；③血常規(guī)。預(yù)防建議1.避免放射線(xiàn)照射和放射性塵埃接觸；2.健康生活，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)等體育鍛煉；3.積極治療自身免疫性疾病或慢性炎癥；4.合理疏導(dǎo)情緒不良。十、食管癌高危對(duì)象年齡>40歲，并符合下列任一項(xiàng)危險(xiǎn)因素者：1.來(lái)自我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)；2.有上消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、反酸、進(jìn)食不適等癥狀；3.有食管癌家族史；4.患有食管癌前疾病或癌前病變；5.具有食管癌高危因素如吸煙、重度飲酒、頭頸部或呼吸道鱗癌等。篩查建議食管癌高危人群普通內(nèi)鏡檢查，每2年一次；內(nèi)鏡檢查病理提示輕度異型增生，每年1次內(nèi)鏡檢查；內(nèi)鏡檢查病理提示中度異型增生，每半年1次內(nèi)鏡檢查。預(yù)防建議1.不吸煙或戒煙；2.少量飲酒或不飲酒；3.合理飲食，多食用新鮮水果蔬菜；4.增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，保持健康體重。十一、皮膚癌高危對(duì)象具備下述高危因素者，均系皮膚癌高危對(duì)象：1.經(jīng)常暴曬與紫外線(xiàn)照射；2.長(zhǎng)期接觸化學(xué)性物質(zhì)，如瀝青、焦油衍化物；3.患有慢性潰瘍、經(jīng)久不愈的疤痕，瘺管、盤(pán)狀紅斑狼瘡、放射性皮炎等；4.曾患有皮膚癌；5.持續(xù)增大或近期生長(zhǎng)明顯的胎記；6.足底、掌心等易接觸摩擦部位長(zhǎng)痣。篩查建議臨床體檢，每年一次。有高危因素者，由專(zhuān)業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行皮膚檢查，包括痣、胎記或其他色素異常區(qū)域，記錄顏色、大小、形狀或質(zhì)地的變化，必要時(shí)進(jìn)行活檢。預(yù)防建議1.定期皮膚自查（以尺比對(duì)，拍照備用）；2.戶(hù)外做好物理或化學(xué)防曬，避免暴曬；3.足趾或皮膚色斑勿自行反復(fù)修剪或弄破；4.合理飲食，忌辛辣、刺激性食物。十二、胰腺癌高危對(duì)象40歲以上，伴有下述任意1項(xiàng)者（第6項(xiàng)因素會(huì)增加胰腺癌風(fēng)險(xiǎn)，但一般不做篩查）：1.有胰腺癌家族史、糖尿病史；2.有長(zhǎng)期吸煙、飲酒、高脂肪和高蛋白飲食史；3.無(wú)明顯誘因的中上腹飽脹不適、腹痛，出現(xiàn)食欲不振、乏力、腹瀉、消瘦或腰背部酸痛等癥狀；4.慢性胰腺炎反復(fù)發(fā)作者，尤其合并胰管結(jié)石的慢性胰腺炎；主胰管型粘液乳頭狀瘤、粘液性囊性腺瘤，實(shí)性假乳頭狀瘤患者，有血清CA19-9升高者；5.無(wú)家族遺傳史的新近突發(fā)糖尿病患者；6.有幽門(mén)螺桿菌（HP）陽(yáng)性、口腔牙周炎史者。篩查建議1.上述對(duì)象以CA19-9等腫瘤標(biāo)志物的血檢結(jié)果結(jié)合腹部CT、MRI進(jìn)行篩查，B超也能提供相應(yīng)的幫助；2.上述人群尤其是有家族史者和已有胰腺病變者每年一次CT或MR檢查。預(yù)防建議1.戒煙、控酒；2.提倡清淡、易消化、低脂肪飲食；3.多食禽類(lèi)、魚(yú)蝦類(lèi)食物，提倡食用“十”字花科蔬菜，如青菜、白菜、蘿卜、西蘭花等；4.提倡戶(hù)外有氧活動(dòng)；5.為防止良性病變惡化，有胰管結(jié)石、導(dǎo)管內(nèi)粘液乳頭狀瘤和囊性腺瘤或其他胰腺良性病變患者應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。十三、膽囊癌高危對(duì)象1.慢性結(jié)石性膽囊炎患者（結(jié)石越大風(fēng)險(xiǎn)越高）；2.長(zhǎng)有膽囊息肉（直徑超過(guò)1厘米，特別是單發(fā)、寬蒂息肉）者；3.瓷化膽囊或膽囊萎縮者；4.膽胰管匯合異?；蛳忍煨阅懝苣夷[患者；5.膽囊腺肌癥患者；6.慢性傷寒感染人群；7.原發(fā)性硬化性膽管炎人群；8.炎癥性腸病人群；9.合并糖尿病人群。篩查建議1.高危人群：建議每6個(gè)月行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查；2.一般人群：建議每年行血清CEA、CA199和肝膽B(tài)超檢查，尤其是女性。預(yù)防建議1.超過(guò)1厘米的膽囊息肉、超過(guò)1厘米的膽囊腺肌病患者，建議限期行膽囊切除術(shù)；有癥狀的慢性結(jié)石性膽囊炎、膽囊萎縮、瓷化膽囊以及小于1厘米的膽囊腺肌癥病患者，建議盡早行膽囊切除術(shù)。2.按照篩查建議進(jìn)行定期體檢。十四、腦部腫瘤高危對(duì)象腦部腫瘤的十大早期信號(hào)：1.頭痛，常常清晨發(fā)作，較劇烈，起床輕度活動(dòng)后逐漸緩解或消失；2.噴射狀嘔吐；3.視力模糊，視覺(jué)障礙；4.精神異常，常常有興奮、躁動(dòng)、憂(yōu)郁、壓抑、遺忘、虛構(gòu)等表現(xiàn)；5.單側(cè)肢體感覺(jué)異常，痛覺(jué)、溫覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)減退或消失；6.幻嗅；7.偏癱或踉蹌、醉酒步態(tài)；8.耳鳴、耳聾，多在打電話(huà)時(shí)，一耳聽(tīng)到，另一耳聽(tīng)不到；9.巨人癥；10.幼兒發(fā)育停止。篩查建議重視腦部腫瘤的十大早期信號(hào)，需要到神經(jīng)科或相關(guān)科室（眼科，耳鼻咽喉科，神經(jīng)外科等）進(jìn)一步檢查。預(yù)防建議1.健康生活，避免熬夜；2.增加戶(hù)外鍛煉和運(yùn)動(dòng)，保持合理體重；3.合理飲食。本文部分來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，并適度修改。2020年02月18日5531
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 什么是垂體？垂體是我們?nèi)梭w內(nèi)最重要的最復(fù)雜的內(nèi)分泌腺，呈橢圓形，花生米大小，大約1克，住在大腦底部的一個(gè)骨性結(jié)構(gòu)蝶鞍內(nèi)，又被稱(chēng)為腦垂體。腦垂體并不是孤零零地躺在蝶鞍內(nèi)，垂體的上部經(jīng)垂體柄與下丘腦相連，它起到承上啟下的作用。垂體在我們下丘腦的控制和調(diào)節(jié)下可產(chǎn)生多種激素，每種激素都可影響身體內(nèi)相對(duì)應(yīng)的靶器官，支配這些器官的功能。受下丘腦--垂體調(diào)節(jié)的靶器官包括腎上腺、甲狀腺、性腺（卵巢或睪丸），甚至肝臟、乳腺等。垂體調(diào)控著大多數(shù)其他內(nèi)分泌腺的功能，包括血糖、電解質(zhì)、人體的高矮、男性性征如胡須、女性的月經(jīng)等。在一定程度上對(duì)人體幾乎所有的器官組織起到直接或者間接的作用。垂體與下丘腦構(gòu)成了我們神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)的橋梁。毫不夸張地說(shuō)，腦垂體是人體內(nèi)分泌代謝的最高司令部，也是人體內(nèi)最重要的“芯片”。垂體是由多個(gè)不同的細(xì)胞組成的集合體，就像我們個(gè)體組成的這個(gè)社會(huì)，每個(gè)個(gè)體安守本份、踏實(shí)工作是這個(gè)社會(huì)得以正常運(yùn)行的基礎(chǔ)，對(duì)于腦垂體而言也是如此，每種細(xì)胞各司其職，才能維持我們身體的正常運(yùn)作。什么是腺垂體？什么是神經(jīng)垂體？垂體分為前葉（腺垂體）、后葉（神經(jīng)垂體）和中間葉。腺垂體占整個(gè)垂體體積的80%，位于垂體窩的前2/3。由腺垂體引起的各種類(lèi)型的垂體病變占絕大多數(shù)。腺垂體具有多種激素的分泌功能，它可以分泌6種激素：促甲狀腺激素（TRH）、泌乳素（PRL）、促性腺激素(GnRH，包括促卵泡激素和促黃體生成激素)、生長(zhǎng)激素（GH）、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）。垂體后葉又稱(chēng)神經(jīng)垂體，由神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)纖維組成，無(wú)激素分泌功能，其儲(chǔ)存來(lái)自下丘腦分泌的激素如抗利尿激素（ADH）以及催產(chǎn)素（Oxytocin）。如果垂體區(qū)的病變累及了垂體后葉，可以出現(xiàn)多飲多尿等尿崩癥的癥狀。什么是垂體瘤？垂體瘤是由腺垂體細(xì)胞發(fā)生而來(lái)，所以又稱(chēng)垂體腺瘤，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。垂體瘤約占全部顱內(nèi)腫瘤的10%-15%左右，在顱內(nèi)腫瘤中僅低于腦膜瘤，居顱腦好發(fā)腫瘤的第二位。它是顱內(nèi)最常見(jiàn)的良性腫瘤，其生長(zhǎng)比較緩慢。隨著MRI檢查及內(nèi)分泌學(xué)檢查的普及，還有人們健康查體的普及和重視，近年來(lái)垂體瘤的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。垂體瘤的發(fā)病人群男性多于女性，各個(gè)年齡段都可以發(fā)病，多見(jiàn)于20-50歲中青年人群，常常會(huì)影響患者的生長(zhǎng)發(fā)育、生育功能、頭痛、視力視野等。垂體瘤的發(fā)生、發(fā)展和遺傳無(wú)明顯的相關(guān)，絕大多數(shù)患者為散發(fā)，只有極少數(shù)的患者是家族性的。垂體瘤的分類(lèi)按照腫瘤大小，垂體瘤可分為3類(lèi)：垂體微腺瘤（腫瘤直徑<1cm）垂體大腺瘤(腫瘤直徑為1cm-3cm)垂體巨大腺瘤（腫瘤直徑＞3cm）這種按腫瘤大小的分類(lèi)方式?jīng)Q定了腫瘤的手術(shù)方式。在需要手術(shù)的垂體瘤患者中，90-95％的垂體瘤都可以通過(guò)經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)的方法治療。按垂體瘤有無(wú)激素分泌功能可分為兩類(lèi)：激素分泌性垂體瘤無(wú)功能性垂體瘤。其中激素分泌性垂體瘤按所分泌的激素類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)，可分為泌乳素型垂體瘤（泌乳素高）、生長(zhǎng)激素型垂體瘤(生長(zhǎng)激素高)、促腎上腺皮質(zhì)激素型垂體瘤（促腎上腺皮質(zhì)激素高）、促甲狀腺激素型垂體瘤（促甲狀腺激素高）和促性腺激素型垂體瘤（促性腺激素高）。其中無(wú)功能性垂體腺瘤沒(méi)有明顯激素分泌過(guò)多，但可以出現(xiàn)腫瘤增大引起的占位效應(yīng)，如視力下降、視野缺損、頭痛、乏力等。在垂體瘤中，發(fā)病率最高的是泌乳素瘤，其占大概1/3，多見(jiàn)于年輕的女性。其次是無(wú)功能性垂體瘤，泌乳素型垂體瘤和無(wú)功能性垂體瘤共占垂體瘤的40%-50%，再次是生長(zhǎng)激素瘤和庫(kù)欣病，最少的是促甲狀腺激素瘤（非常罕見(jiàn)）。垂體瘤的癥狀激素過(guò)少/垂體功能減退癥由于腫瘤組織對(duì)其他正常腺垂體組織產(chǎn)生壓迫，原來(lái)正常分泌激素的腺垂體組織因?yàn)槭艿綌D壓而產(chǎn)生缺血損傷，導(dǎo)致激素分泌不足，進(jìn)而可引起相應(yīng)的靶腺功能低下，從而引起一系列的垂體前葉功能減退的表現(xiàn)，稱(chēng)為垂體前葉功能減退癥。垂體腺瘤壓迫正常垂體組織引起的相應(yīng)激素分泌減少而出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)包括腎上腺皮質(zhì)功能減低、甲狀腺功能減低、性腺功能減低和生長(zhǎng)激素分泌減低。腎上腺皮質(zhì)功能減低可以表現(xiàn)為食欲下降、乏力、消瘦、低血壓、低血糖、容易感冒等，這些患者的血或尿皮質(zhì)醇水平下降。Tip（建議）：抽血查查皮質(zhì)醇或者留24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇。甲狀腺功能減低可以表現(xiàn)為怕冷、食欲下降、皮膚粗糙、脫發(fā)、便秘、聲音低沉、黏液性水腫、性功能減退等，在兒童可以表現(xiàn)為癡呆、生長(zhǎng)遲緩等。Tip（建議）：T3（三碘甲狀腺原氨酸）、T4（甲狀腺素）或者游離T3、游離T4水平降低，我們一般考慮甲狀腺功能低下。有種特別的情況需要注意，在甲狀腺功能低下引起的垂體增生的情況下，垂體MRI可以表現(xiàn)為垂體隆起，非常像垂體腺瘤，如果患者TSH（促甲狀腺激素）水平高出正常水平很多，要考慮是垂體增生，這種情況下以口服左旋甲狀腺激素為主，不應(yīng)該手術(shù)。性腺功能減低可以表現(xiàn)為男性或女性不育、性欲下降、女性月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)、毛發(fā)脫落，生殖器官及乳房萎縮、男性陽(yáng)痿等臨床表現(xiàn)。生長(zhǎng)激素分泌減低在兒童可以表現(xiàn)為身材矮小，在成人可以表現(xiàn)為身體脂肪集中在腹部、肌肉松弛萎縮、衰老、自我認(rèn)知程度下降、骨質(zhì)疏松、抵抗力下降、性功能低減等。垂體周?chē)Y(jié)構(gòu)受壓的癥狀視力下降、視野缺損由于正常情況下，垂體所在的垂體窩的體積有限，大約1立方厘米左右，相當(dāng)于大的花生米或者蠶豆大小。在這么小的空間發(fā)生腺瘤，它的體積就會(huì)增大，從而壓迫周?chē)慕M織，包括周?chē)墓琴|(zhì)變薄，垂體窩增大，向上生長(zhǎng)會(huì)壓迫視交叉，導(dǎo)致視力下降、視野缺損，甚至失明?；颊咭?yàn)橐暳ο陆刀徽`診為屈光不正、青光眼、白內(nèi)障的病例非常多，即使在大型三甲醫(yī)院的眼科，如果醫(yī)生對(duì)這種繼發(fā)性的視力下降不了解或者沒(méi)見(jiàn)過(guò)這種病例，很容易被誤診。特別是老年患者，長(zhǎng)期看眼科，而沒(méi)有查查視野，一般典型的雙顳側(cè)或者雙顳上象限的偏盲是典型的垂體腺瘤壓迫視神經(jīng)視交叉的眼科表現(xiàn)。從患者角度來(lái)說(shuō)，眼睛正視前方時(shí)，雙眼或一側(cè)看不到外側(cè)，視野范圍縮窄，都是典型的臨床特點(diǎn)。而視力下降卻無(wú)法通過(guò)換鏡片來(lái)解決，在排除了屈光不正的情況下，要查查視野。頭痛大約有2/3的患者早期都有頭痛，疼痛主要位于眼眶后、前額部及雙側(cè)太陽(yáng)穴附近，程度較輕，呈間歇性發(fā)作。由于垂體瘤起源于顱底的蝶鞍內(nèi)，蝶鞍周?chē)鸀槊荛]的骨質(zhì)，只有上方覆以韌性的鞍隔，腫瘤直接刺激或生長(zhǎng)后造成鞍內(nèi)壓升高壓迫鞍膈和雙側(cè)側(cè)方海綿竇內(nèi)的顱神經(jīng)如三叉神經(jīng)、外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)等引起頭痛。當(dāng)腫瘤向上生長(zhǎng)突破鞍隔后，鞍內(nèi)壓降低，疼痛則可減輕或消失。病人往往感到突然的一次劇烈頭痛后，疼痛明顯減輕或緩解，但如果不進(jìn)行治療，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，疼痛還會(huì)出現(xiàn)。海綿竇綜合征腫瘤向側(cè)方發(fā)展，壓迫第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ對(duì)顱神經(jīng)，引起上瞼下垂、眼外肌麻痹和復(fù)視。一般情況下，即使是侵襲海綿竇的垂體腺瘤，由于腫瘤有個(gè)緩慢生長(zhǎng)的過(guò)程，所以較少出現(xiàn)海綿竇綜合征。但在特殊情況下如垂體卒中，垂體瘤合并瘤內(nèi)的出血，或者出現(xiàn)凝固型壞死樣的垂體卒中，容易出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)的海綿竇綜合征，這種情況下應(yīng)盡早手術(shù)，解除腫瘤壓迫，再加上后期的恢復(fù)治療如高壓氧、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥的治療，多數(shù)情況下是可恢復(fù)的。另外，一些惡性的垂體病變，如垂體肉瘤、垂體轉(zhuǎn)移癌等比良性的垂體腺瘤更容易出現(xiàn)海綿竇綜合征。下丘腦綜合征腫瘤向上方發(fā)展，影響下丘腦可導(dǎo)致尿崩癥、睡眠異常、體溫調(diào)節(jié)障礙、飲食異常、性格改變。出現(xiàn)下丘腦綜合征的患者多數(shù)是垂體巨大腺瘤，此時(shí)腫瘤會(huì)壓迫室間孔引起腦積水，多數(shù)屬于垂體腺瘤的晚期患者，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)明顯增大。腦脊液鼻漏如腫瘤破壞鞍底可導(dǎo)致腦脊液鼻漏。這種情況多發(fā)生在腫瘤向下生長(zhǎng)，破壞鞍底骨質(zhì)，或者侵襲性泌乳素腺瘤用藥物治療過(guò)程中，腫瘤明顯萎縮，導(dǎo)致了原來(lái)受破壞的鞍底硬膜的缺損。另外，垂體腺瘤經(jīng)鼻手術(shù)后，如果沒(méi)有正規(guī)地修補(bǔ)鞍底，也會(huì)出現(xiàn)腦脊液鼻漏。出現(xiàn)腦脊液鼻漏，一定要重視，早期修補(bǔ)，否則容易引起腦膜炎和菌血癥，造成后期治療上的麻煩。垂體卒中垂體卒中，指垂體腺瘤或垂體本身梗死、壞死或出血。有學(xué)者認(rèn)為垂體卒中是因?yàn)榱鲶w生長(zhǎng)過(guò)快、瘤體內(nèi)部的供血不足造成組織缺血壞死導(dǎo)致的，或者源自腫瘤對(duì)正常垂體組織直接壓迫致使血供中斷。垂體卒中好發(fā)于青年和中年人，男性患者的發(fā)病率約為女性患者的２倍左右，總體上發(fā)病率約為5％～10％。在出現(xiàn)垂體瘤卒中時(shí)，垂體瘤內(nèi)部的壞死出血可以引起一些臨床表現(xiàn)，如患者可能突然頭痛、眼睛疼痛、視力急劇下降、精神狀態(tài)異常、發(fā)熱、惡性、嘔吐，甚至出現(xiàn)失明、昏迷，威脅患者生命安全。急性垂體卒中需要及時(shí)就診并妥善處理，但多數(shù)垂體卒中是無(wú)臨床癥狀的亞臨床卒中，僅僅在做垂體增強(qiáng)磁共振或者手術(shù)中才發(fā)現(xiàn)合并出血或缺血,從垂體增強(qiáng)磁共振上看到瘤內(nèi)的高信號(hào)影或混雜信號(hào)，部分患者從磁共振上可以看到液平面。有一種特殊情況的凝固型壞死性垂體卒中，常常合并眼瞼下垂、眼球活動(dòng)受限、復(fù)視等動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的癥狀，垂體前葉激素檢查可以發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)醇功能低下、甲狀腺功能低下或者性腺功能低下，及時(shí)手術(shù)治療后多數(shù)可以緩解恢復(fù)。垂體瘤并非都需要一切了之垂體腺瘤的診斷垂體腺瘤的診斷是根據(jù)它的臨床表現(xiàn)（內(nèi)分泌方面的改變）、激素測(cè)定及影像學(xué)檢查進(jìn)行確診的。影像學(xué)檢查首選垂體增強(qiáng)MRI。如果需要手術(shù)的話(huà)，手術(shù)完了以后我們還得根據(jù)病理學(xué)的檢查來(lái)最后確診腫瘤的免疫染色特點(diǎn)、腫瘤增值活性或者是否合并瘤細(xì)胞的核異型性。一般來(lái)講，多數(shù)垂體腺瘤由于臨床表現(xiàn)不明顯，所以很多病人往往是在做頭顱的核磁檢查的時(shí)候發(fā)現(xiàn)有一些微小的占位，但那時(shí)候可能有些沒(méi)有明顯的功能，也沒(méi)有引起這種壓迫性的改變。最近幾年隨著影像學(xué)發(fā)展迅速，做常規(guī)查體的患者增多，所以早期的一些垂體瘤都是通過(guò)影像學(xué)檢查或者體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)的。垂體腺瘤的治療其實(shí)，垂體腺瘤并非都需要一切了之。只要這些良性的垂體腫瘤不合并高激素分泌功能，并且體積不大（小于1cm），不壓迫周?chē)M織（不損害周?chē)従拥睦妫敲淳涂梢院退湍老嗵?，也就是我們說(shuō)的帶瘤生活,只要每年復(fù)查垂體增強(qiáng)磁共振，了解一下腫瘤是否有明顯增大。比如大約70％以上的無(wú)功能垂體瘤是不需要治療的，若沒(méi)有相應(yīng)的垂體功能低減的情況，臨床上可以長(zhǎng)期隨診。而對(duì)于合并高激素分泌的垂體腺瘤，比如，腫瘤分泌激素引起乳汁分泌、月經(jīng)紊亂、不孕不育、手足肥大、睡眠呼吸暫停、高皮質(zhì)醇血癥的相關(guān)癥狀及腫瘤引起高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢等等，那么這個(gè)腫瘤就應(yīng)該想辦法進(jìn)行處理，最好把它消滅掉。治療垂體腫瘤有三種方法：手術(shù)治療、藥物治療、放射治療。手術(shù)治療手術(shù)是最直接的方法，見(jiàn)效快。對(duì)于除泌乳素瘤之外的其他類(lèi)型的垂體瘤來(lái)說(shuō)，手術(shù)目前仍然是治療首選。經(jīng)鼻蝶微創(chuàng)手術(shù)是最常見(jiàn)的手術(shù)方法，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，一般情況下手術(shù)后第二天或第三天就可以出院。目前大約90%以上的垂體腺瘤，包括微腺瘤、大部分垂體大腺瘤和部分巨大腺瘤都可以做微創(chuàng)手術(shù)。而對(duì)于腫瘤主要在鞍上發(fā)展，呈鹿角形或菜花樣生長(zhǎng)的腫瘤，要考慮是否開(kāi)顱手術(shù)，能切除的更多、更安全。所有的垂體腺瘤都有復(fù)發(fā)的可能性，與第一次手術(shù)切除的程度，手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有很大關(guān)系。到有手術(shù)治療經(jīng)驗(yàn)、綜合治療實(shí)力強(qiáng)的垂體瘤治療中心，可避免或者降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，可提高第一次手術(shù)的療效。早診早治很重要：瘤體小，做手術(shù)效果會(huì)更好，風(fēng)險(xiǎn)小，恢復(fù)快，可避免出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀和并發(fā)癥；瘤體大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增大，恢復(fù)時(shí)間也就需要更長(zhǎng)。垂體瘤患者，手術(shù)后需要終身隨訪。手術(shù)后三天、一個(gè)月、三個(gè)月、一年以及以后的每年，都需要復(fù)查垂體增強(qiáng)磁共振和垂體前葉激素，觀察手術(shù)區(qū)域是否有腫瘤復(fù)發(fā)以及患者的激素狀態(tài)。藥物治療泌乳素腺瘤一般不需要手術(shù)治療，它的治療首選藥物治療，最常用的是多巴胺激動(dòng)劑，常見(jiàn)藥物為溴隱亭和卡麥角林，其中卡麥角林目前國(guó)內(nèi)無(wú)此藥物。這些藥物可以使90%以上的患者降低血中的泌乳素水平，恢復(fù)月經(jīng)和排卵，以及使腫瘤體積縮小。但仍有10%-15%的垂體泌乳素瘤患者存在溴隱亭耐藥的問(wèn)題，一般情況下，每天口服六片溴隱亭，口服三個(gè)月以上，磁共振復(fù)查腫瘤仍無(wú)縮小或泌乳素水平仍高于正常范圍，我們就認(rèn)為患者對(duì)溴隱亭耐藥。對(duì)于治療耐藥的患者，可以采用手術(shù)治療的方法。目前，隨著手術(shù)技術(shù)的提高，部分泌乳素大腺瘤，瘤體比較規(guī)則，無(wú)侵襲性生長(zhǎng)，如果患者拒絕服藥，微創(chuàng)手術(shù)也是可以獲得比較滿(mǎn)意效果的治療方案。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在手術(shù)中切除垂體腺瘤，對(duì)正常的垂體前葉幾乎不造成破壞或干擾，所以從患者角度，不必?fù)?dān)心手術(shù)造成的垂體功能低下。但是，育齡期患者如果需要采用手術(shù)治療，那么一定要到有治療經(jīng)驗(yàn)的垂體瘤中心。生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物是另一種治療垂體腺瘤的常用藥物，主要治療的對(duì)象是垂體生長(zhǎng)激素腺瘤（肢端肥大癥患者）或者垂體促甲狀腺激素腺瘤患者。對(duì)于垂體生長(zhǎng)激素腺瘤（肢端肥大癥），生長(zhǎng)抑素的治療一般用在以下情況：1.垂體生長(zhǎng)激素腺瘤手術(shù)后生長(zhǎng)激素水平未達(dá)到治愈，殘留的腫瘤主要位于海綿竇，不適合再次手術(shù)；2.垂體生長(zhǎng)激素腺瘤放療后還沒(méi)起效，在起效前輔助降低血生長(zhǎng)激素水平；3.部分垂體生長(zhǎng)激素腺瘤患者有嚴(yán)重的并發(fā)癥如心臟衰竭、重度睡眠呼吸暫停，不適合馬上手術(shù)，有麻醉風(fēng)險(xiǎn)，可以先用生長(zhǎng)抑素治療三個(gè)月到半年；4.部分老年人不適合手術(shù)、拒絕手術(shù)，可以用此藥物治療。目前臨床上常用的生長(zhǎng)抑素包括短效的善寧，一天肌肉注射三次，一次一針；中效的索馬杜林，每?jī)芍芗∪庾⑸湟淮危婚L(zhǎng)效的善龍，每28天肌肉注射一次。另外，垂體促甲狀腺激素腺瘤如果手術(shù)前的甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀不控制，會(huì)引起麻醉風(fēng)險(xiǎn)，臨床上需要短期注射善寧大約一周到十天，以降低血甲狀腺激素水平，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。如果垂體都損傷或壞死了，你再指望它多分泌點(diǎn)激素不太可能了。這時(shí)候首選激素替代治療，缺什么補(bǔ)什么，缺多少補(bǔ)多少。注意先補(bǔ)糖皮質(zhì)激素，后補(bǔ)甲狀腺激素，甲狀腺激素促進(jìn)糖皮質(zhì)激素的代謝，如果先補(bǔ)甲狀腺激素，那本來(lái)就很低的糖皮質(zhì)激素會(huì)變得更低，導(dǎo)致“腎上腺危象”。一般情況下糖皮質(zhì)激素的用量，維持量是一天一片半，目前臨床上的口服藥物主要有強(qiáng)的松5mg/片，氫化可的松20mg/片，甲強(qiáng)龍4mg/片，上面三種藥物簡(jiǎn)單講，每片藥片的藥效是一樣的。放射治療簡(jiǎn)稱(chēng)放療，是通過(guò)射線(xiàn)聚焦，殺死腫瘤細(xì)胞的一種方式。輔助手術(shù)治療，有縮小腫瘤、減少激素分泌的作用。對(duì)各種垂體腫瘤都有治療作用。需要注意，射線(xiàn)不僅殺傷腫瘤細(xì)胞，也殺傷正常的人體細(xì)胞，所謂“殺敵一萬(wàn)，自傷八千”。放療起效較慢，往往1-2年后才能夠見(jiàn)到效果，在放療5-10年后達(dá)到最大效果。放療有兩種常用的方法：常規(guī)小劑量放療（分20-25次進(jìn)行放療，每次射線(xiàn)劑量200cGy，總的劑量可以達(dá)到4000-5000cGy）和一次性大劑量放療（伽瑪?shù)叮淮涡葬槍?duì)病灶進(jìn)行放療，劑量3000-5000cGy）。針對(duì)不同的腫瘤，可以選擇不同的放療方式。生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤一般術(shù)后一年才可收到效果，患者自我感覺(jué)肢體、臉龐縮小，皮膚變得細(xì)膩、光滑，睡眠質(zhì)量也明顯緩解。在放療后一年內(nèi)，如果生長(zhǎng)激素水平還沒(méi)有明確下降，癥狀還沒(méi)有緩解，可以輔助生長(zhǎng)抑素藥物治療。總體上，垂體腺瘤是一種顱內(nèi)良性腫瘤，是一種可治療、可控制，治療上能達(dá)到不錯(cuò)療效的疾病。正確認(rèn)識(shí)該病，正確選擇合適的治療方法，規(guī)范化的治療和隨訪，是戰(zhàn)勝這種疾病的最重要最有效的方法。垂體瘤患者的飲食禁忌患者由于長(zhǎng)期疾病困擾, 食欲減退，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏、肢體活動(dòng)無(wú)耐力,應(yīng)在指導(dǎo)患者活動(dòng)的過(guò)程中注意節(jié)力原則；飲食宜清淡、易消化，避免辛辣刺激、干硬及油膩性食物；常吃些瘦肉、雞蛋及酸奶，多吃粗糧、雜糧，保證營(yíng)養(yǎng)均衡；飲食要定時(shí)、定量、少食多餐，不要暴飲暴食；注意保持患者進(jìn)餐環(huán)境清潔、舒適、安靜。盡量減少患者進(jìn)餐時(shí)的干擾因素，提供充足的進(jìn)餐時(shí)間；為患者準(zhǔn)備他喜愛(ài)的食物,利于增進(jìn)食欲、恢復(fù)體力,以增加機(jī)體抵抗力,提高手術(shù)耐受力；如果因?yàn)榇贵w瘤引起了繼發(fā)性的糖尿病，那么就需要按照糖尿病的飲食來(lái)對(duì)待，嚴(yán)格控制飲食；如果因?yàn)榇贵w瘤引起了甲亢，這時(shí)候要低碘飲食，盡量少吃海產(chǎn)品如海帶、紫菜等；應(yīng)避免便秘，防止引起顱內(nèi)壓升高。多食水果和蔬菜這些富含纖維素的食物和蜂蜜，但熱性水果盡量不吃，鼓勵(lì)多飲水,必要時(shí)使用通便潤(rùn)腸藥物；下定決心戒除有害的煙酒嗜好；保持心情愉快,避免過(guò)度勞累。2020年02月12日2109
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