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姜海濤主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤是良性腦腫瘤里面發(fā)病率排在第二位。絕大部分垂體瘤都是良性的，有一小部分垂體瘤屬于惡性。垂體瘤的良性和惡性是有一定的區(qū)別：在形態(tài)上：良性垂體瘤相對規(guī)整，以圓形或者橢圓形為主。惡性垂體瘤形態(tài)沒有規(guī)律，有的可以沿著骨縫生長，甚至侵蝕顱底的骨質(zhì)，也可能會長到垂體以外的部分，侵蝕更廣泛的范圍。對內(nèi)分泌功能的影響：良性垂體瘤對內(nèi)分泌功能也有一定影響，但通過藥物調(diào)整，可以使內(nèi)分泌功能有所好轉(zhuǎn)，惡性垂體瘤對內(nèi)分泌功能影響非常大。復(fù)發(fā)：良性腫瘤一般指腫瘤不會轉(zhuǎn)移，不會向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，不會經(jīng)過血液或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移到身體其他部位，還是在原來部位生長，極少數(shù)也有在遠(yuǎn)處播散的。而惡性垂體瘤切除之后，復(fù)發(fā)非常顯著。良惡性最終的區(qū)別要依靠手術(shù)后病理加以鑒別，從而確定下一步的治療方案。總體來講，垂體瘤多數(shù)是良性腫瘤。垂體瘤也分很多類型。巨人癥/肢端肥大癥（GH腺瘤）：發(fā)生在骨骺未閉合的青少年患者往往表現(xiàn)為巨人癥，身高超出常人；在成人階段過多生長激素導(dǎo)致面容改變、手足粗大（穿鞋子尺碼增加），健康問題包括：過度出汗、關(guān)節(jié)痛（骨關(guān)節(jié)炎)、睡眠呼吸暫停綜合癥(打鼾，睡眠時呼吸停止)、高血壓（血壓升高）、糖尿?。ǜ哐牵?、結(jié)腸息肉、牙齒縫隙變寬等。促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌型垂體瘤（也稱為“庫欣病”）：主要表現(xiàn)為向心性、滿月臉、痤瘡、多毛、紫紋（身上紫紅色的皮紋）。皮質(zhì)醇過度生產(chǎn)造成體重增加（尤其是在腹部和頸部），肌肉的損失（腿、手臂變細(xì)）和肌肉無力、抑郁、記憶困難、睡眠障礙、易怒、高血壓、糖尿病、骨量減少、增加骨折的風(fēng)險等，同時過高的皮質(zhì)醇可能導(dǎo)致機(jī)體的免疫系統(tǒng)障礙而容易發(fā)生感染。促甲狀腺素瘤（TSH瘤）：較罕見，過度的TSH刺激甲狀腺產(chǎn)生過多的甲狀腺激素（甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，也稱為中樞性甲亢）。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)主要表現(xiàn)為高代謝癥狀如怕熱、多汗、心悸、入睡困難、因排便頻、體重下降等。FSH、LH型垂體瘤：相當(dāng)少見，臨床主要表現(xiàn)為女性、不育；男性主要表現(xiàn)為男性性功能低減、不育等。無功能性垂體瘤：意思是垂體瘤生長，但是沒有功能，垂體是內(nèi)分泌器官，當(dāng)垂體其中有一部分的細(xì)胞出現(xiàn)異常增生，就會形成垂體瘤。這些異常增生的細(xì)胞有的具備內(nèi)分泌功能，有的沒有內(nèi)分泌功能，無功能性的細(xì)胞逐漸增生，就會形成無功能性的垂體瘤，只有體積上的占位功能，比如引起頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，更嚴(yán)重的出現(xiàn)視力下降和視野缺損，屬于壓迫癥狀，而沒有內(nèi)分泌形式的癥狀，叫做無功能性垂體瘤。垂體瘤的治療1、藥物治療：對于垂體泌乳素分泌型腦垂體瘤可應(yīng)用多巴胺激動劑進(jìn)行治療，能夠控制患者體內(nèi)催乳素水平，不斷縮小患者體內(nèi)腫瘤的體積。對于生長激素分泌型腦垂體瘤可應(yīng)用培維索孟、奧曲肽等藥物進(jìn)行治療，以緩解患者癥狀，縮小腫瘤；2、手術(shù)治療：治療腦垂體瘤的常見手術(shù)方法有內(nèi)經(jīng)鼻腔蝶竇切除腫瘤，和開顱，適用于垂體瘤體積比較大，壓迫視神經(jīng)，或腫瘤產(chǎn)生大量激素，需要盡快切除者；3、放射治療：放療一般會在手術(shù)后使用，也可單獨(dú)使用。若腫瘤持續(xù)存在，或手術(shù)切除后又復(fù)發(fā)，使用藥物無法緩解時，可使用放射治療。2022年04月22日
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 很多垂體大腺瘤會壓迫到正常的垂體，影響垂體功能，或者壓到附近的視神經(jīng)，導(dǎo)致看東西范圍變小、視力下降甚至失明。垂體瘤根據(jù)大小分為以下幾類：最大直徑小于1cm的叫做微腺瘤；1～3cm的叫做大腺瘤；大于3cm的叫做巨大腺瘤。而根據(jù)垂體瘤有沒有分泌激素的功能又可以分為：無功能型垂體瘤、泌乳素型垂體瘤、生長激素型垂體瘤等等。如果是沒有分泌激素功能的垂體瘤，小于1cm，只需要定期觀察，無需吃藥或者手術(shù)，大于1cm就需要做手術(shù)切除；如果是泌乳素型的垂體腺瘤，無論大小首選藥物治療，除非是藥物不敏感或腫瘤內(nèi)部出血，或者是無法耐受服藥的，才需要手術(shù)治療；如果不是泌乳素腺瘤也不是無功能性腺瘤，是其他類型的有分泌功能型的垂體腺瘤，則無論大小都是要首選手術(shù)治療。如果出現(xiàn)視力異常，就需要盡早到醫(yī)院進(jìn)行視力視野檢查、垂體內(nèi)分泌檢查、影像學(xué)檢查（如CT、MRI）。垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置，其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間，經(jīng)蝶竇入路很好地利用了這些空間作為手術(shù)入路，經(jīng)此入路施行手術(shù)對人體所造成的影響遠(yuǎn)比經(jīng)顱手術(shù)輕微。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，對垂體瘤的臨床和基礎(chǔ)研究有了很大的飛躍，診斷和治療水平越來越高。經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)一大進(jìn)展，此入路經(jīng)歷了借助顯微鏡和內(nèi)窺鏡兩種工具，尤其是內(nèi)窺鏡技術(shù)使手術(shù)創(chuàng)傷，腫瘤切除程度，具有了革命性進(jìn)展。目前手術(shù)治療仍是最有效的治療方法，約95%的垂體瘤手術(shù)可通過經(jīng)鼻蝶入路完成，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，借助鼻腔里面一個小切口，神經(jīng)外科醫(yī)生便可以利用這一微小的通道，到達(dá)腦垂體，進(jìn)行垂體病灶的微創(chuàng)手術(shù)治療。由于切口是在鼻腔里面，外表是看不到任何手術(shù)痕跡的。該入路具有腫瘤切除徹底、腦組織及神神經(jīng)損傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路可開闊手術(shù)視野、切除腫瘤更徹底。垂體瘤雖然解剖位置復(fù)雜，但絕大部分垂體瘤的病理組織有質(zhì)地松軟脆弱的特點(diǎn)，使得通過鞍底的較小骨窗分塊切除大的瘤體現(xiàn)實可行;另外，垂體的硬膜間位器官特點(diǎn)使鞍隔在經(jīng)蝶竇手術(shù)時形成一個相對安全的屏障，從而可大大減輕手術(shù)過程對顱內(nèi)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的干擾和影響。所以，綜合上述，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)因其創(chuàng)傷小、腦保護(hù)好、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已在世界范圍內(nèi)成為了垂體瘤外科治療的主要手術(shù)方式。2022年04月21日394
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趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 治療生長激素腺瘤肢大的藥物包括生長抑素受體配體SRLs、DAs和GH受體拮抗劑（GHreceptorantagonist，GHRA）三大類，主要用于手術(shù)后未緩解患者的治療。目前國內(nèi)可選的長效SRLs包括醋酸奧曲肽微球（每支20mg/30mg，每4周注射一次）、醋酸蘭瑞肽（每支40mg，每2周注射一次）、醋酸蘭瑞肽緩釋注射液（每支60/90/120mg，每4周注射一次）DAs通過與GH腺瘤細(xì)胞表面多巴胺受體結(jié)合直接抑制GH合成分泌，常用的DAs包括溴隱亭和卡麥角林GHRA：培維索孟（pegvisomant，PEG）通過競爭性地與GH受體結(jié)合而阻斷GH刺激IGF-1生成作用，從而緩解肢大相關(guān)的臨床癥狀，目前該類藥物尚未在國內(nèi)上市。如果出現(xiàn)下面的情況，也可首選藥物治療。對于腺瘤侵犯海綿竇、預(yù)期手術(shù)無法完全切除達(dá)生化緩解且無腺瘤壓迫癥狀的患者不能耐受手術(shù)的患者（如因氣道問題麻醉風(fēng)險高、嚴(yán)重肢大并發(fā)癥如心功能衰竭、重度高血壓和未控制的糖尿病等患者）拒絕手術(shù)的患者放射治療（簡稱放療）：垂體GH腺瘤放療后血清GH水平下降較慢，可能引起垂體功能減退等并發(fā)癥，通常不作為垂體GH腺瘤的首選治療。放療常用于術(shù)后未緩解或復(fù)發(fā)不能再次手術(shù)的患者，藥物治療效果不佳或不能耐受藥物治療的患者也可選擇放療。2022年04月20日280
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趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 可能導(dǎo)致嗅覺障礙、腺垂體功能減退、暫時或永久性中樞性尿崩癥、損傷顱底重要神經(jīng)、血管或腦組織及其血供，引起視神經(jīng)等顱神經(jīng)功能障礙、術(shù)后腦脊液鼻漏和（或）腦膜炎、菌血癥、敗血癥、下丘腦綜合征，甚至可導(dǎo)致患者死亡。垂體GH腺瘤患者接受全身麻醉的風(fēng)險顯著高于其他類型的垂體腺瘤，如患者心肺功能異常、圍手術(shù)期風(fēng)險增加、軟組織增生導(dǎo)致的困難氣道，從而增加麻醉中氣管插管和拔管難度。對于有經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生，肢大患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為3%~10%，經(jīng)蝶及開顱手術(shù)的圍手術(shù)期病死率在0.1%~2.8%。2022年04月20日258
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趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 手術(shù)治療可以快速降低血清GH水平，緩解腺瘤壓迫癥狀，通常術(shù)后1周GH下降甚至恢復(fù)正常，同時糖代謝水平、心臟結(jié)構(gòu)和功能、呼吸系統(tǒng)癥狀和軟組織腫脹等逐漸改善。外科治療主要是內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)，開顱手術(shù)只在少數(shù)情況下采用。傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)已經(jīng)瀕臨淘汰。研究顯示，微腺瘤和大腺瘤的內(nèi)鏡手術(shù)的初始緩解率分別為82.2%和60.0%；術(shù)后結(jié)合藥物治療和放療能夠顯著提高長期緩解率。影響手術(shù)效果的主要因素：（1）垂體腺瘤的體積、質(zhì)地和侵襲性。腫瘤越大越硬越侵襲，手術(shù)治愈率越低；（2）術(shù)前GH和IGF-1水平越高，手術(shù)療效越差；（3）手術(shù)醫(yī)師的臨床經(jīng)驗；（4）病理結(jié)果：致密顆粒型GH細(xì)胞腺瘤的術(shù)后緩解率常高于稀疏顆粒型腺瘤；（5）盡可能嘗試假包膜外切除能提高手術(shù)療效。2022年04月20日384
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趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 藥物效果如何？溴隱亭可以使80%~90的垂體微腺瘤以及70%的垂體大腺瘤患者血清泌乳素水平恢復(fù)正常。使大多數(shù)腫瘤體積縮小?？溄橇指行?，耐受性更好。服用方便?？梢允?0%~90的垂體腺瘤泌乳素水平恢復(fù)正常。隨著腫瘤體積的增大，泌乳素正常率相應(yīng)減低。如果溴隱亭耐藥，改用卡麥角林后，80%的患者的泌乳素仍可恢復(fù)正常。什么時候停藥？微腺瘤：如果泌乳素正常，瘤體消失，月經(jīng)恢復(fù)，在維持一年或數(shù)年后可謹(jǐn)慎停藥。大腺瘤：主張終身服藥。當(dāng)秘乳素水平保持正常，至少兩年腫瘤體積縮小超過50%。才考慮藥物逐漸減量。低劑量維持一年以上。部分病人可能成功停藥。但如果腫瘤繼續(xù)增長，泌乳素水平升高，則需要恢復(fù)服藥。2022年04月18日319
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趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體泌乳素腺瘤&懷孕基本的原則是將胎兒對藥物的暴露限制在盡可能少的時間內(nèi)。溴隱亭對胎兒安全性較高，垂體催乳素腺瘤婦女應(yīng)用溴隱亭治療，懷孕后自發(fā)流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、胎兒畸形等發(fā)生率與正常婦女妊娠的產(chǎn)科異常相近。在妊娠前有微腺瘤的患者，催乳素水平降至正常，恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)后可以妊娠。但由于黃體功能維持的需要，應(yīng)在孕12周后停藥;（此為國內(nèi)指南推薦，但很多研究認(rèn)為一旦妊娠即可停藥。）微腺瘤妊娠后腫瘤增大可能極小。對于有生育要求的大腺瘤婦女，需在溴隱亭治療腺瘤縮小后方可允許妊娠，妊娠期間，推薦全程用藥。（對于大腺瘤，妊娠后腫瘤增大可能性25%，應(yīng)考慮是否于準(zhǔn)備妊娠前手術(shù)切除）正常人懷孕后PRL水平逐漸升高，但一般最高不超過250μg/L。對孕前垂體催乳素腺瘤的患者主要應(yīng)注意臨床表現(xiàn)，如出現(xiàn)視野缺損、頭痛、視力下降，特別是視野缺損或海綿竇綜合征，需復(fù)查平掃磁共振。如出現(xiàn)腫瘤卒中應(yīng)立即加用溴隱亭，若1周內(nèi)不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮手術(shù)治療并盡早終止妊娠(妊娠接近足月時)。垂體泌乳素腺瘤&哺乳哺乳不會刺激腫瘤生長。對于有哺乳意愿的婦女，除非妊娠誘導(dǎo)的腫瘤生長需要治療，一般要到患者想結(jié)束哺乳時再使用多巴胺受體激動劑。對于大腺瘤患者，建議繼續(xù)服藥，不能母乳喂養(yǎng)。2022年04月18日170
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趙帆副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體泌乳素腺瘤選擇手術(shù)治療，需根據(jù)以下情況綜合判斷：腫瘤大小、血催乳素水平、全身情況、藥物治療反應(yīng)，患者的意愿以及對生育的要求。外科治療目的：(l)迅速緩解內(nèi)分泌異常，血催乳素降至正常范圍。(2)保留正常垂體功能。(3)盡可能減少腫瘤復(fù)發(fā)。(4)腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。絕大多數(shù)手術(shù)可以采用經(jīng)鼻蝶竇入路，只有少數(shù)耐藥的侵襲型巨大垂體腺瘤需要開顱手術(shù)。近年來，隨著神經(jīng)導(dǎo)航及內(nèi)鏡等儀器設(shè)備的發(fā)展及手術(shù)微創(chuàng)技術(shù)水平的提高，經(jīng)驗豐富的手術(shù)團(tuán)隊可以使經(jīng)蝶竇入路手術(shù)更精確、更安全、損傷更小、并發(fā)癥更少。因此，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)也是垂體催乳素腺瘤患者除藥物治療之外的另一選擇。以下情況可以考慮手術(shù)治療：(l)垂體微腺瘤經(jīng)藥物治療3-6個月無效或效果欠佳者。(2)藥物治療反應(yīng)較大不能耐受者。(3)巨大垂體腺瘤伴有明顯視路壓迫，藥物治療無法控制血催乳素和縮小腫瘤體積?；蚪?jīng)藥物治療3-12個月后，血催乳素水平降至正常，但腫瘤體積仍沒有變化，需考慮垂體無功能腺瘤可能。(4)侵襲性垂體腺瘤伴有腦脊液鼻漏，或藥物治療后出現(xiàn)腦脊液鼻漏者。(5)帶瘤生存的心理承受能力不足或拒絕長期服用藥物治療者。(6)藥物治療或其他原因引致垂體瘤卒中，表現(xiàn)劇烈頭痛和急劇視力減退者。(7)垂體大腺瘤伴囊變，藥物治療通常無法縮小腫瘤體積。(8)經(jīng)驗豐富的術(shù)者認(rèn)為有較高手術(shù)全切除預(yù)期，且充分考慮到患者手術(shù)的意愿。微腺瘤的手術(shù)效果較大腺瘤好。在多數(shù)大的垂體治療中心，60%-90%的微腺瘤患者術(shù)后催乳素水平可達(dá)到正常，大腺瘤患者達(dá)到正常的比例則較低，約為50%，而巨大侵襲型垂體瘤的術(shù)后生化緩解率幾乎為零。?術(shù)后催乳素水平正常的患者中，長期觀察有0%-40%患者會出現(xiàn)復(fù)發(fā)。術(shù)后5年復(fù)發(fā)率約為20%。經(jīng)蝶竇手術(shù)的并發(fā)癥包括垂體前葉功能低下、一過性或持續(xù)性尿崩癥以及抗利尿激素(ADH)分泌不當(dāng)。其他并發(fā)癥包括視神經(jīng)的損傷、周圍神經(jīng)血管的損傷、腦脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、鼻竇炎、顱底骨折等，其中罕見的并發(fā)癥包括頸動脈海綿竇段的損傷等，可危及生命。但是，近年來，有經(jīng)驗術(shù)者的垂體瘤手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率逐年下降。垂體微腺瘤的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率總體不超過5%。2022年04月11日414
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余錦秀主治醫(yī)師 廣醫(yī)二院 放射治療科 導(dǎo)讀：2020年，我們在《Endocrine》上發(fā)表了這篇文章，對我們中心首選伽瑪?shù)吨委煙o功能垂體腺瘤26年工作經(jīng)驗進(jìn)行總結(jié)。該研究明確了首選伽瑪?shù)吨委煙o功能垂體腺瘤的有效性和安全性。研究中還發(fā)現(xiàn)，首選伽瑪?shù)吨委熓∮腥N形式：腫瘤再生長、需要外科手術(shù)切除的腫瘤卒中、需要外科手術(shù)切除的進(jìn)行性囊性增大。對于部分嚴(yán)格選擇的病人，伽瑪?shù)妒强梢蕴娲中g(shù)切除作為首選的治療方法。【目的】本研究的目的旨在評估首選伽瑪?shù)斗派渫饪?GKRS)治療無功能垂體腺瘤(NFPAs)患者的長期療效?！痉椒ā窟@是一項單中心回顧性研究。81例接受GKRS治療的NFPAs患者被納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無癌癥病史;(2)磁共振(MRI)成像提示垂體腺瘤的診斷，由治療臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生解釋;(3)無激素分泌過多的證據(jù);(4)首選治療為GKRS治療，腫瘤未接受手術(shù)切除或放療；(5)已進(jìn)行一次或多次臨床、影像學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)評估；（6）隨訪時間充足(>12個月)?！窘Y(jié)果】63例(77.8%)患者腫瘤縮小，9例(11.1%)患者腫瘤穩(wěn)定，9例(11.1%)患者治療失敗，中位隨訪時間為67.1月(范圍為11.5-263.9個月)。1年、3年、5年、10年的腫瘤控制率分別為100%、99%、95%、84%。多因素分析中，腫瘤體積(≥4cm3)和邊緣劑量(<12Gy)與治療失敗相關(guān)(HR=7.093,95%CI=1.098-45.083,P=0.040,HR=9.643,95%CI=1.108-83.927,P=0.040)。GKRS治療后7例(8.6%)發(fā)生新的卒中，中位時間為39.9月(范圍為11.9-166.8月)。在多因素分析中，腫瘤體積(≥10cm3)是一個顯著的危險因素(HR=10.642,95%CI=2.121-53.398,P=0.004)。14例(17.3%)發(fā)生新的垂體功能低下。沒有因素與新的垂體功能低下有關(guān)。4例患者(4.9%)出現(xiàn)新的視覺功能障礙或視覺功能障礙惡化。沒有發(fā)現(xiàn)新的顱神經(jīng)損傷性病變?！窘Y(jié)論】在本研究中，首選GKRS治療NFPAs可獲得較高的腫瘤控制率以及較低的并發(fā)癥發(fā)生率。對于部分選定的NFPAs,GKRS可能是一種替代性首選治療方法。無功能垂體腺瘤（nonfunctioningpituitaryadenomas,NFPAs）是最常見的垂體瘤類型之一，約占垂體瘤的30%左右。無功能垂體瘤因為沒有分泌過量的激素，通常因為腫瘤增大后壓迫引起頭痛、垂體功能低下、視力視野受損而被發(fā)現(xiàn)。治療的目標(biāo)主要是控制腫瘤生長，解除對視交叉和正常垂體的壓迫，以及手術(shù)明確病理診斷。手術(shù)切除和放療是NFPAs主要的治療手段。手術(shù)切除是有癥狀的NFPAs首選的治療方式。有時因為并發(fā)癥、患者高齡、或者一般情況差，首選手術(shù)切除并不適合。海綿竇侵犯也給手術(shù)完整切除帶來挑戰(zhàn)。文獻(xiàn)報道垂體瘤完全切除后大約10%-20%的復(fù)發(fā)率。而部分切除后未行輔助放療會導(dǎo)致50%-60%的腫瘤出現(xiàn)進(jìn)展。對術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的無功能垂體瘤，伽瑪?shù)兜膽?yīng)用已經(jīng)有非常豐富的文獻(xiàn)報道，10年腫瘤控制率在85%-92%左右，晚期新發(fā)垂體功能低下在9%-32%左右。但首選應(yīng)用伽瑪?shù)吨委煙o功能垂體瘤的文獻(xiàn)報道還是比較少。2014年Lee等報道41例首選伽瑪?shù)吨委烴FPAs，5年和10年的腫瘤控制率分別為94%和85%，但中位隨訪時間偏短（48月）。廣醫(yī)二院伽瑪?shù)冻闪⒂?993年，國內(nèi)最早成立伽瑪?shù)吨委熤行牡膯挝恢弧?014年更新為醫(yī)科達(dá)Perfexion型伽瑪?shù)?，至今已治?萬5千余例病例，其中垂體瘤2,954例子?；仡櫺苑治?993年至2016年我院伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤病例,報道首選伽瑪?shù)吨委煙o功能垂體瘤腺瘤的長期療效。1研究方法81例接受首選GKRS治療的NFPAs患者被納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)無癌癥病史;(2)磁共振(MRI)成像提示垂體腺瘤的診斷，由治療臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生解釋;(3)無激素分泌過多的證據(jù);(4)首選治療為GKRS治療，腫瘤未接受手術(shù)切除或放療；(5)已進(jìn)行一次或多次臨床、影像學(xué)和內(nèi)分泌學(xué)評估;(6)隨訪時間充足(>12個月)。對所有NFPA患者都進(jìn)行了鞍區(qū)、臨床和內(nèi)分泌方面的磁共振成像隨訪。腫瘤體積估計使用以下公式:V=(π[TRxAPxCC])/6。腫瘤進(jìn)展定義為至少有20%腫瘤體積增大或腫瘤再生長。腫瘤縮小定義為腫瘤體積至少縮小20%。穩(wěn)定的腫瘤被定義為腫瘤體積變化在20%以內(nèi)。鞍旁侵襲定義為Knosp3級或4級。鞍上延伸定義為接近(<2mm)視神經(jīng)結(jié)構(gòu)的腫瘤。內(nèi)分泌評估包括泌乳素（PRL）、生長激素(GH)、胰島素樣生長因子1、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、游離三碘甲狀腺素、游離甲狀腺素、促甲狀腺激素、促黃體生成素、卵泡刺激素、男性睪酮和絕經(jīng)前女性的雌二醇水平的測量。新發(fā)的垂體機(jī)能減退的定義是在GKRS治療后需要激素替代或任何一激素軸出現(xiàn)新的缺乏癥。1993年12月～2014年3月使用(Elekta醫(yī)療器械有限公司)Leksell伽瑪?shù)禕型裝置，2014年4月后使用Perfexion型伽瑪?shù)堆b置。視神經(jīng)和視交叉的最大劑量為9Gy，海綿竇側(cè)壁的最大劑量為15Gy。主要采用4mm和8mm的小型準(zhǔn)直器，以獲得更好的適形性。2研究結(jié)果表1.81例無功能垂體腺瘤患者的特征及GKRS參數(shù)2.1病例特征1993年-2016年2557例垂體瘤病人在我院行伽瑪?shù)吨委?，符合條件的81例病人入選本次研究。男性38例（46.9%），女性43例（53.1%）。中位年齡44.9歲（7.2-75.5歲）。中位隨訪時間67.1個月（12-263.9月）。中位腫瘤體積為2.3cm3（0.1-31.3cm3）。鞍上延伸48例（59.3%），海綿竇侵犯14例（17.3%）。伽瑪?shù)吨委熐埃?2例（27.2%）病人視力視野受損，36例（44.4%）垂體功能低下。中位邊緣劑量13Gy（8-22Gy），中位最大劑量33.3Gy（20-55Gy）。表2：GKRS治療失敗的9例NFPA患者的臨床特點(diǎn)2.2腫瘤控制63例(77.8%)患者腫瘤縮小，9例(11.1%)患者腫瘤穩(wěn)定。GKRS治療后，第一次觀察到腫瘤出現(xiàn)縮小的中位時間是22.6月（5.5-173.5月）。9例(11.1%)患者治療失敗。治療失敗的模式包括腫瘤再生長、腫瘤卒中和進(jìn)行性囊性增大。中位治療失敗時間是82.7月（16.8-166.8月）。7例（8.6%）病人伽瑪?shù)吨委熀蟪霈F(xiàn)新發(fā)的腫瘤卒中。中位時間是39.9月（11.5-166.8月）。6例病人出現(xiàn)腫瘤再生長，中位時間93.4月（64.8-166.8月）。7例新發(fā)卒中的病人中，3例因為沒有癥狀定義為腫瘤控制，4例因新發(fā)卒中導(dǎo)致腫瘤體積增大壓迫視交叉，并且出現(xiàn)癥狀加重，需要外科干預(yù)，定義為GKRS治療失敗。圖1.一例66歲NFPA病人（腫瘤體積13.7cm3）接受首選伽瑪?shù)吨委煟ㄟ吘墑┝?1.2Gy，中心劑量32Gy，）。A.伽瑪?shù)禡R定位圖像;B.首選GKRS治療后16.8月，腫瘤出現(xiàn)進(jìn)行性囊性增大。C.首選GKRS治療后16.8月，MRT1平掃提示腫瘤卒中。D.手術(shù)切除后37.8月，MR提示未見腫瘤明顯殘留。圖2.81例病人腫瘤控制率的KaplanMeier曲線圖3.大體積（≥4cm3）的腫瘤局控率更低(p<0.001)圖4.邊緣劑量低(<12Gy)的腫瘤局控率更差(p<0.001)1年、3年、5年、10年的腫瘤控制率分別為100%、99%、95%、84%。單因素分析中，腫瘤體積(≥4cm3)，邊緣劑量(<12Gy)，海綿竇侵犯，鞍上延伸與治療失敗相關(guān)。年齡(≥55歲)和體積(≥10cm3)與新發(fā)垂體卒中相關(guān)。多因素分析，腫瘤體積(≥4cm3)(HR=7.093,95%CI=1.098-45.083,P=0.040)和邊緣劑量(<12Gy)(HR=9.643,95%CI=1.108-83.927,P=0.040)與治療失敗相關(guān)。體積(≥10cm3)與新發(fā)垂體卒中相關(guān)（HR=10.642,95%CI=2.121-53.398,P=0.004）表4.81例接受首選GKRS治療的NFPAs患者的內(nèi)分泌結(jié)果圖5新發(fā)生垂體機(jī)能低下發(fā)生率的KaplanMeier曲線2.3內(nèi)分泌結(jié)果GKRS治療前，36例（44.4%）病人已有垂體功能低下，包括性腺功能低下（n=31），甲狀腺功能低下（n=18），腎上腺皮質(zhì)功能低下（n=12）和生長激素缺乏（n=3）。GKRS治療后，4例病人的垂體功能低下得到恢復(fù)。45例GKRS治療前內(nèi)分泌功能正常的病人中，5例GKRS治療后出現(xiàn)垂體功能低下。最后在總的81例病人中，14例（17.3%）病人出現(xiàn)新發(fā)的垂體功能低下。1，3，5，10和15年的新發(fā)垂體功能低下發(fā)生率為0%，5.1%，10.2%，25.3%和30.6%。單因素和多因素分析沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素。表5.81例接受首選GKRS的NFPAs患者的臨床結(jié)果2.4臨床結(jié)果GKRS治療后，4例（4.9%）病人出現(xiàn)視力視野受損加重，其中3例病人因為腫瘤進(jìn)展增大壓迫視交叉導(dǎo)致視力視野損傷，1例病人因垂體卒中導(dǎo)致視力視野受損。GKRS后沒有新發(fā)的顱神經(jīng)損傷。3討論3.1手術(shù)切除的優(yōu)勢和限制手術(shù)切除是大部分有癥狀NFPAs患者一線的治療推薦。手術(shù)的優(yōu)勢在于能迅速解除腫瘤的壓迫和獲得病理診斷，以及腫瘤的分子生物學(xué)信息。但是由于并發(fā)癥，高齡患者，首選手術(shù)切除可能不適合。對于海綿竇侵犯的腫瘤，也給手術(shù)完全切除帶來挑戰(zhàn)。手術(shù)的療效和安全性跟神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗水平相關(guān)。許多小城市、落后偏遠(yuǎn)的地方缺乏有垂體瘤手術(shù)經(jīng)驗的神經(jīng)外科醫(yī)生。3.2NFPAs的放射外科治療表6.首選GKRS治療NFPAs的相關(guān)文獻(xiàn)輔助放療能夠控制術(shù)后殘留垂體瘤的生長，能減少垂體瘤的復(fù)發(fā)。Park等報道176例NFPA手術(shù)切除患者，術(shù)后早期放療的病人10年復(fù)發(fā)率僅為2.3%，而采取“waitandsee”策略的病人高達(dá)50.5%的復(fù)發(fā)率。這項研究提示早期術(shù)后輔助放療有助于提高腫瘤控制率。Pomeraniecetal開展多中心研究對比早期和晚期放療治療術(shù)后殘留的NFPA患者，延遲放療增加腫瘤進(jìn)展的風(fēng)險。術(shù)后殘留的NFPAs患者，GKRS10年腫瘤控制率多數(shù)在85%-92%左右，垂體功能低下發(fā)生率在9%-32%左右。但很少文獻(xiàn)報道首選應(yīng)用GKRS治療NFPAs。既往的文獻(xiàn)中僅有零散的病例報道。Lee等第一次系統(tǒng)的報道了首選應(yīng)用GKRS治療NFPAs，41例因高齡、并發(fā)癥或病人選擇而采用首選GKRS治療，5年和10年的局控率分別為94%和85%。垂體功能低下率為24%。因為病例數(shù)有限，未發(fā)現(xiàn)與腫瘤控制相關(guān)的危險因素。而且中位隨訪時間偏短(48月)。日本Hasegawa等報道了16例首選應(yīng)用GKRS治療NFPAs，腫瘤局控率100%。但病例數(shù)過少。該回顧性研究報道81例首選GKRS治療NFPAs，5年和10年腫瘤控制率達(dá)到95%和84%，新發(fā)的垂體功能低下率僅為17.3%，4例病人視力視野受損，沒有新發(fā)的顱神經(jīng)損傷。這是目前報道病例數(shù)最多的應(yīng)用首選GKRS治療NFPAs的研究。3.3腫瘤控制與相關(guān)危險因素表7.與腫瘤控制相關(guān)的危險因素既往的文獻(xiàn)報道，腫瘤體積和邊緣劑量是影響腫瘤控制的最常見的危險因素。在一項循證指南的系統(tǒng)性評價中，對術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)的NFPAs，推薦單次劑量≥12Gy，5年的局控率≥90%。Lee等第一篇報道首選GKRS治療NFPAs的文章中，中位邊緣劑量12Gy，中位隨訪時間48個月，5年和10年的腫瘤局控率分別為94%和85%。我們這項研究中，中位劑量13Gy，中位隨訪時間67.1個月，5年和10年腫瘤局控率為95%和84%，與Lee報道的腫瘤局控率類似，但我們的隨訪時間更長，病例數(shù)更多。在我們治療失敗的這9例病人中，中位邊緣劑量為10Gy(范圍，9-12.8Gy)，邊緣劑量大于13Gy的病人中沒有出現(xiàn)治療失敗的情況，單因素和多因素分析證實邊緣劑量＜12Gy是影響治療失敗的獨(dú)立危險因素。這9例治療失敗的病人中，中位體積9.4cm3（范圍2.7-21.1cm3），所有病人均是鞍上延伸。較大的腫瘤體積和鞍上延伸是影響邊緣劑量過低的主要原因，因而更容易導(dǎo)致治療失敗。因此對于大體積的垂體瘤，如果沒有手術(shù)禁忌癥，應(yīng)該首先行手術(shù)切除，盡可能減少腫瘤體積，更有利于GKRS對腫瘤的控制。3.4首選GKRS治療失敗的主要模式從1993年至2016年，2557例的垂體瘤在廣醫(yī)二院行伽瑪?shù)吨委?，其?51例的病人有隨訪資料。經(jīng)過數(shù)千份的隨訪MR資料學(xué)習(xí)，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致GKRS治療失敗的模式主要有3種：腫瘤再生長、進(jìn)行性的囊性增大和腫瘤卒中。不少文獻(xiàn)定義腫瘤增大為腫瘤進(jìn)展。很少文獻(xiàn)詳細(xì)分析GKRS治療垂體瘤后導(dǎo)致腫瘤增大的原因。腫瘤再生長是最常見導(dǎo)致腫瘤增大的原因，也是最常見的GKRS治療失敗的原因。有些類型的腫瘤增大是暫時性的增大，比如暫時性的囊性增大，或者瘤內(nèi)出血卒中。有些是進(jìn)行性的囊性增大。此外，腫瘤的再生長、進(jìn)行性囊性增大和腫瘤卒中這三者可互相并存。腫瘤的再生長可以伴隨自發(fā)性的瘤內(nèi)出血或者囊性增大。有些文獻(xiàn)報道認(rèn)為放療是垂體卒中的危險因素。但這些文獻(xiàn)均是回顧性的零散小樣本病例報道。目前還沒前瞻性的研究或者病例對照研究。本次研究觀察到7例（8.6%）的患者GKRS后出現(xiàn)腫瘤瘤內(nèi)出血。中位出血時間為39.9月（范圍11.9-166.8月）。GKRS可能會誘發(fā)垂體卒中，而垂體卒中是一把雙刃劍，既可能會導(dǎo)致腫瘤體積迅速縮小，也可導(dǎo)致腫瘤體積增大，加重對周圍組織的壓迫，導(dǎo)致垂體功能低下、視力視野受損、頭痛、嘔吐等。其次，導(dǎo)致治療失敗的最常見的原因就腫瘤再生長，中位再生長時間為93.4月（64.8-166.8月）。因此，腫瘤卒中是GKRS治療失敗的早期模式。3.5GKRS相關(guān)并發(fā)癥表8.與GKRS治療后新發(fā)垂體功能低下的相關(guān)危險因素表8總結(jié)了文獻(xiàn)報道GKRS后新發(fā)垂體功能低下的相關(guān)危險因素。本項研究中，GKRS治療后新發(fā)垂體功能低下發(fā)生率為17.3%，但我們未發(fā)現(xiàn)有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素。3.6小結(jié)這是目前最大樣本的單中心回顧性研究，評價首選GKRS治療NFPAs的長期療效。研究發(fā)現(xiàn)首選的GKRS治療可為NFPA患者提供較高的腫瘤控制率和較低的垂體功能低下和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率。腫瘤控制率為88.9%，垂體功能低下發(fā)生率為17.3%，視覺功能下降發(fā)生率為4.9%。GKRS可能會誘發(fā)腫瘤卒中，導(dǎo)致治療失敗。腫瘤卒中是早期治療失敗的主要模式。對于部分選擇的患者(如小的腫瘤、高齡、海綿竇侵襲、無視力損害)而不適合手術(shù)治療的患者，GKRS可能是一種替代性首選治療方法。2022年04月11日271
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 很多垂體大腺瘤會壓迫到正常的垂體，影響垂體功能，或者壓到附近的視神經(jīng)，導(dǎo)致看東西范圍變小、視力下降甚至失明。垂體瘤根據(jù)大小分為以下幾類：最大直徑小于1cm的叫做微腺瘤；1～3cm的叫做大腺瘤；大于3cm的叫做巨大腺瘤。而根據(jù)垂體瘤有沒有分泌激素的功能又可以分為：無功能型垂體瘤、泌乳素型垂體瘤、生長激素型垂體瘤等等。如果是沒有分泌激素功能的垂體瘤，小于1cm，只需要定期觀察，無需吃藥或者手術(shù)，大于1cm就需要做手術(shù)切除；如果是泌乳素型的垂體腺瘤，無論大小首選藥物治療，除非是藥物不敏感或腫瘤內(nèi)部出血，或者是無法耐受服藥的，才需要手術(shù)治療；如果不是泌乳素腺瘤也不是無功能性腺瘤，是其他類型的有分泌功能型的垂體腺瘤，則無論大小都是要首選手術(shù)治療。如果出現(xiàn)視力異常，就需要盡早到醫(yī)院進(jìn)行視力視野檢查、垂體內(nèi)分泌檢查、影像學(xué)檢查（如CT、MRI）。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，對垂體瘤的臨床和基礎(chǔ)研究有了很大的飛躍，診斷和治療水平越來越高。經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)一大進(jìn)展，此入路經(jīng)歷了借助顯微鏡和內(nèi)窺鏡兩種工具，尤其是內(nèi)窺鏡技術(shù)使手術(shù)創(chuàng)傷，腫瘤切除程度，具有了革命性進(jìn)展。目前手術(shù)治療仍是最有效的治療方法，約95%的垂體瘤手術(shù)可通過經(jīng)鼻蝶入路完成，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡，借助鼻腔里面一個小切口，神經(jīng)外科醫(yī)生便可以利用這一微小的通道，到達(dá)腦垂體，進(jìn)行垂體病灶的微創(chuàng)手術(shù)治療。由于切口是在鼻腔里面，外表是看不到任何手術(shù)痕跡的。該入路具有腫瘤切除徹底、腦組織及神神經(jīng)損傷小、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)；內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶入路可開闊手術(shù)視野、切除腫瘤更徹底。垂體瘤雖然解剖位置復(fù)雜，但絕大部分垂體瘤的病理組織有質(zhì)地松軟脆弱的特點(diǎn)，使得通過鞍底的較小骨窗分塊切除大的瘤體現(xiàn)實可行;另外，垂體的硬膜間位器官特點(diǎn)使鞍隔在經(jīng)蝶竇手術(shù)時形成一個相對安全的屏障，從而可大大減輕手術(shù)過程對顱內(nèi)重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的干擾和影響。所以，綜合上述，經(jīng)蝶竇入路手術(shù)因其創(chuàng)傷小、腦保護(hù)好、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已在世界范圍內(nèi)成為了垂體瘤外科治療的主要手術(shù)方式。1、腦垂體瘤手術(shù)后能恢復(fù)正常嗎，術(shù)后恢復(fù)期是多長時間？手術(shù)后能否恢復(fù)或恢復(fù)到什么程度取決于腫瘤對神經(jīng)已經(jīng)造成的損害程度，手術(shù)的目的是阻止病情的繼續(xù)加重、腫瘤繼續(xù)增大、危及生命的發(fā)生。手術(shù)后恢復(fù)期是三個月到半年，手術(shù)后的三年都是復(fù)發(fā)高峰期。2、育齡期婦女垂體瘤手術(shù)后能否生育？絕大多數(shù)垂體瘤患者術(shù)后不影響生育，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)垂體前葉功能下降的患者，常同時合并有性軸功能下降3、垂體瘤手術(shù)后最常見的并發(fā)癥有哪些？少數(shù)患者術(shù)后水、電解質(zhì)紊亂，有尿崩、胃納差、惡心、胸悶等不適癥狀，一般發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)。經(jīng)鼻蝶術(shù)后常見并發(fā)癥有腦脊液漏、鼻腔出血等，患者術(shù)后一個月內(nèi)應(yīng)盡量避免用力動作。4、垂體瘤手術(shù)前后為什么要服用激素？垂體瘤手術(shù)會影響垂體功能，大多會出現(xiàn)暫時的垂體激素水平下降，導(dǎo)致機(jī)體免疫力和應(yīng)激力下降，所以手術(shù)前后要服用激素，逐周減量直至停藥。5、垂體瘤手術(shù)前應(yīng)該注意什么？需積極治療合并癥，高血壓、糖尿病等，避免辛辣刺激飲食和服用活血化瘀類藥物。6、垂體瘤手術(shù)后如何復(fù)查？一般情況下，手術(shù)后近期復(fù)查定于術(shù)后的一周內(nèi)和術(shù)后的兩個月，術(shù)后應(yīng)該定期復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容主要包括鞍區(qū)MRI增強(qiáng)和內(nèi)分泌功能，全面了解腫瘤切除程度和評估垂體軸功能，便于制定進(jìn)一步治療方案。2022年03月29日459
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