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王鳳鹿副主任醫(yī)師 西安醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 神經外科 大家好，最近有患者問問我啊，生長激素性腺瘤，他這個手術后，他激素，他這個面容可以恢復嗎？再就是還有些人問這個生長激素腺瘤，嗯，我們這個手術治療的意義是什么？對，生長激素性腺瘤啊，它是一種功能性腺瘤，可以引起這個指斷肺渣癥，嗯，面容。 變得顴骨增大了，嘴唇增厚等等一些啊，我們叫指斷非大癥啊，這種面容隨著他的腫瘤的增增長，他的面容可能會變化更加明顯，手術治療之后，他首先他可以控制的激素水平啊，呃，這種個病人他可以恢復到正常啊，再一個他的面容來說，一般來說形成的骨性結構來說很難改變啊，但一般引起的不是骨性的改變，可以部分恢復的啊，對于這種病人，我們吃到的目的第一個就是。 呃，防止鼻疾病的進一步進展啊，進展它處理導致面容的改變，也可以導致他相應的激素水平等等一些變化，影響，呃全身的健康啊，所以有這種疾病啊，我們建議還是盡早治療。2021年11月01日
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高陽副主任醫(yī)師 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 神經外科 垂體瘤是一種顱內常見的腫瘤，發(fā)生概率約為8.2-14.7/10萬人。 垂體瘤絕大多數為良性腫瘤，部分腫瘤呈侵襲性生長。 垂體瘤分為功能性和無功能腺瘤。功能性腺瘤主要引起內分泌紊亂和神經壓迫癥狀，從而導致患者出現(xiàn)月經紊亂、閉經、不孕、性功能障礙、甲亢、肢端肥大癥、面容改變、高血壓、糖尿病、滿月臉水牛背、皮膚紫紋，視物模糊甚至失明。 懷疑得了垂體瘤一般性鞍區(qū)或垂體磁共振檢查、CT檢查、視力視野檢查、激素檢查，以及其他（腹部B超、地塞米松抑制試驗、巖下竇采血等）。 治療方面，除了泌乳素型垂體瘤以藥物治療為主，其他類型功能性垂體瘤以手術治療為主，放療和藥物治療為輔。當然，無論任何類型腫瘤，出現(xiàn)腫瘤短期內迅速增大壓迫視神經或者卒中表現(xiàn)，盡快手術治療。 術后復發(fā)也是有一定的幾率的，一般在5%-30%不等。這主要要看垂體瘤手術切除腫瘤的徹底程度，如果切的越徹底越干凈，復發(fā)的幾率就越小。另外要看垂體瘤的組織成分，如果是侵襲性性程度較高，復發(fā)的幾率就相對就大。 術后飲食清淡，適當休息，保持心情舒暢，甚至可以恢復到正常生活。當然術后如有腦脊液漏、鼻出血、乏力、劇烈頭痛頭暈及時就診。2021年10月30日585
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馬增翼副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經外科 【導讀】 育齡期女性，月經紊亂起病，發(fā)現(xiàn)PRL升高，影像學提示垂體微腺瘤。根據指南推薦，首選多巴胺激動劑溴隱亭治療。然而接受藥物治療近2年仍未得到緩解，且患者迫切希望月經改善并有生育需求。治療決策是繼續(xù)用藥還是接受手術呢？特殊人群患者何種治療方式更適合？ 【病例簡介】 患者，女，20歲。因“月經紊亂2年”于2013年8月6日入院?；颊?011年起無明顯誘因下出現(xiàn)停經半年，無乳房脹痛及溢乳，至當地醫(yī)院婦科就診檢查發(fā)現(xiàn)PRL 271.5ng/ml，查MRI發(fā)現(xiàn)鞍區(qū)異常信號影，T1等低信號，T2等信號，考慮垂體瘤，予溴隱亭2.5mg/d治療。PRL有所下降，月經來潮，但仍不規(guī)律。至2013年藥物逐漸增量至7.5mg/d，PRL波動在42.9～319.6ng/ml。服藥期間因心理因素及藥物不良反應（惡心等）服藥不規(guī)則，且溴隱亭劑量未能常規(guī)加量。2013年7月至華山醫(yī)院神經外科門診就診，查PRL 203ng/ml，考慮行手術治療，停用溴隱亭。為行手術治療垂體PRL瘤入院。 患者無肥胖、紫紋、高血壓、多尿、嗜睡、癲癇、頭痛、惡心、嘔吐等。自發(fā)病以來，患者飲食、睡眠可，大小便無異常。 體格檢查：體溫37℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓97/63mmHg，身高162cm，體重49kg，BMI 18.47kg/m2。神清，精神可，GCS 15分。雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，VOS=0.15，VOD=0.4，對光反射靈敏，雙側視野粗測正常，余各組腦神經未見明顯異常。四肢肌力5級，肌張力正常。皮膚感覺及位置覺存在。深淺反射正常，病理征陰性。 【實驗室及輔助檢查】 PRL：281.00ng/ml。 甲狀腺功能：TSH 0.605mIU/L，TT4 82.3nmol/L，F(xiàn)T4 10.74pmol/L，TT3 1.20nmol/L，F(xiàn)T3 4.17pmol/L。 垂體MRI（圖1）：垂體右側低信號灶，提示微腺瘤。 圖1. 垂體MR平掃 T1WI顯示冠狀位局部垂體稍膨隆，垂體右側信號欠均勻，可見低信號灶，垂體柄左偏；T2WI呈混雜信號灶，蝶鞍無明顯擴大，視交叉形態(tài)及信號未見明顯異常 【診治經過】 患者以閉經起病，查PRL升高近10倍，MRI提示垂體微腺瘤，排除生理性、原發(fā)性甲狀腺功能減退、藥物性等因素，臨床診斷垂體PRL微腺瘤。溴隱亭藥物治療PRL降低，月經來潮，提示有一定療效。關鍵是患者藥物治療依從性差且有明顯的胃腸道不良反應，導致PRL一直未能控制；且患者有生育需求，尋求最佳治療方案，提交MDT討論。 患者入院后完善術前檢查，排除禁忌，于2013年8月9日行全麻下經鼻蝶腫瘤切除術，術中鏡下全切除約1cm×0.5cm×0.5cm大小灰紅色腫瘤及假包膜，質地軟，血供一般。鞍隔完整，無腦脊液漏。術中出血少，安返病房。病理證實PRL型腺瘤。術后第2天復查PRL 6.99ng/ml，無明顯尿崩、出血、腦脊液鼻漏等不良反應，予出院。 【MDT討論與臨床決策】 問題：PRL微腺瘤——手術還是藥物？ 內分泌科意見：該患者為PRL瘤育齡期女性患者，月經紊亂為主要臨床表現(xiàn)。藥物是目前推薦的PRL瘤首選治療，患者服用溴隱亭近2年，有消化道不良反應，患者用藥依從性欠佳，未堅持規(guī)律用藥，導致未達到治療目標。這種情況下?lián)Q用卡麥角林可能減輕藥物不良反應并提高患者的藥物治療依從性，但目前大陸沒有卡麥角林；如神經外科對手術治療全切有把握的話可行手術治療。 影像醫(yī)學科意見：患者鞍區(qū)磁共振T1WI顯示冠狀位局部垂體稍膨隆，垂體右側信號欠均勻，可見低信號灶。T2WI呈混雜信號灶，垂體柄左偏。蝶鞍無明顯擴大，視交叉形態(tài)及信號未見明顯異常。影像學提示垂體右側微腺瘤可能性大，建議行增強MR檢查。 神經外科意見：該患者為年輕女性，影像學垂體瘤診斷基本明確，結合其癥狀及內分泌檢查，考慮PRL瘤。根據影像學特點，患者垂體微腺瘤位于右側，腫瘤邊界較清楚，垂體柄輕度左偏，手術全切成功率較高，并發(fā)癥發(fā)生概率較低，大多數情況預后良好。由于患者藥物治療有不良反應，依從性差，建議行經蝶垂體瘤切除術。 患者及其家屬意見：希望能盡快緩解目前病情，恢復規(guī)律月經并能生育；對長期用藥存在顧慮，希望能采取安全、有效的治療方案。 臨床綜合分析與決策：本病例為年輕育齡期女性，以月經紊亂起病，繼發(fā)性閉經，結合影像學檢查，診斷PRL微腺瘤，予溴隱亭治療。服藥期間存在藥物不耐受，依從性欠佳，間斷治療2年后無論是癥狀、血清學還是影像學均未得到緩解，選擇手術治療。 【隨訪與預后】 術后未用溴隱亭治療，術后3個月內月經恢復。分別于2014年8月、2015年11月生育2子，未再監(jiān)測PRL及復查垂體MRI。 【經驗與體會】 PRL瘤是最常見的功能性垂體瘤，也是眾多類型垂體瘤中唯一首選藥物治療的一類。女性患者多見，而育齡期女性作為特殊人群，因有生育需求，在某些臨床診療決策比如藥物長期安全性、依從性、耐受性方面存有爭議。 對PRL腺瘤的治療決策，國內的專家共識[1]以及國外的指南[2]均推薦首選多巴胺受體激動劑（dopaminergic agonist，DA），主要包括溴隱亭及卡麥角林。臨床上治療PRL微腺瘤的首要目的是保留性腺功能、恢復生育功能。實踐中發(fā)現(xiàn)，藥物可以顯著有效地控制PRL水平，并且一定程度上引起腫瘤的縮小甚至消失。在大腺瘤中，DA亦作為首選來降低PRL并縮小腫瘤體積、改善臨床癥狀。因此，我們對于藥物在PRL瘤中的治療地位一直放于優(yōu)先位置，部分情況時可選擇手術治療[3]。 （一）PRL瘤藥物與手術治療的優(yōu)缺點[4] 表3-1 PRL瘤藥物與手術治療的優(yōu)缺點 （二）多巴胺受體激動劑治療PRL瘤的困境 藥物治療經濟便捷，在國內患者中接受度較高，但也有其不盡如人意之處，主要包括以下幾個方面： 1. 不良反應?溴隱亭最常見的不良反應包括惡心、嘔吐、便秘，頭痛、頭暈、直立性低血壓等?？溄橇植涣挤磻l(fā)生率低且輕，但有潛在心臟瓣膜病的風險。另有一個常被忽略的時間累積效應相關的不良反應，即長期應用DA后增加“沖動控制障礙”的風險，比如賭博行為、強迫購物、強迫進食、反復機械動作等。其機制可能與DA部分激活負責情感、行為、成癮的中腦區(qū)D3受體有關[5]，內分泌醫(yī)生多不熟悉該不良反應，易被忽視。目前國內僅有溴隱亭，因此一定程度上，一旦個體對藥物不耐受即相當于宣告藥物治療的“無效”。本例患者服藥溴隱亭后消化道反應明顯，對藥物治療耐受性和依從性較差。 2. 治療時間?目前對于多巴胺激動劑的治療時間，一般推薦PRL水平維持正常2～3年后逐漸減量至停藥，其間監(jiān)測PRL和影像學變化，如果出現(xiàn)PRL反跳升高或病灶增大，需調整劑量或重新開始服藥?？傮w來說，治療時間較長，特別是大腺瘤患者，停藥后病情反跳常見，部分患者需終身藥物治療。 3. 妊娠安全性?妊娠婦女使用溴隱亭治療，其懷孕后自發(fā)流產、胎兒畸形、胎停等發(fā)生率與正常婦女妊娠異常發(fā)生率相近。雖然關于卡麥角林對妊娠影響的研究相對較少，但現(xiàn)有研究結果均顯示卡麥角林不會增加不良妊娠事件的發(fā)生風險。然而對于垂體PRL微腺瘤患者妊娠期是否停藥以及何時停藥的問題，國內外存在一定的分歧：2011年美國內分泌學會推薦使用DA治療的微腺瘤患者，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，應在醫(yī)生指導下停藥；國內2014年專家共識則指出，微腺瘤患者應在孕12周后停藥，旨在維持孕早期黃體功能。妊娠期停藥除了考慮藥物的安全性，還需兼顧生殖功能的維系以及?？漆t(yī)師對疾病的把握度。除去指南推薦的不同，真正臨床實踐中的執(zhí)行情況亦有偏差。中東地區(qū)及巴西對臨床醫(yī)師的調研中發(fā)現(xiàn)[6,7]，嚴格按照指南推薦指導PRL微腺瘤患者妊娠后停藥的比例分別為64%及70%，可見仍有一部分微腺瘤患者整個妊娠期維持用藥。 （三）PRL微腺瘤首選手術還是藥物治療，爭議持續(xù) 目前國內外對垂體PRL瘤手術治療的適應證基本達成共識，但基于以上復雜問題的存在，近年來也不斷有人提出：PRL微腺瘤患者是否可以首選手術治療？最近一項10年隨訪研究[8]比較了首選藥物與首選手術的PRL瘤女性患者的療效，發(fā)現(xiàn)后者的緩解比例高達80%，與前者相近；末次隨訪時（中位隨訪時間長達90個月），藥物治療組和手術治療組需要藥物控制PRL的比例分別為64%和32%，即手術治療者2/3的患者可以較長期緩解而無需藥物維持。華山醫(yī)院神經外科對99例育齡期女性PRL瘤患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)[9]，76.5%的微腺瘤患者術后恢復正常月經；17例有生育需求的術前不孕患者中，14例成功懷孕并生育；此外，術后第2天PRL的水平可以準確地反映預后：術后PRL降至正常的患者其月經恢復的比例明顯高于PRL＞25ng/ml的患者?？梢娛中g治療可以很好地達成PRL微腺瘤“保留性腺功能、恢復生育功能”的治療目的。目前經鼻蝶鞍手術已非常成熟，手術的精確性、安全性高，且并發(fā)癥的發(fā)生率逐年下降。最常見的手術并發(fā)癥包括垂體功能減退、尿崩，一般僅為一過性且其發(fā)生率與腫瘤大小呈負相關。PRL微腺瘤術后持續(xù)性垂體功能減退相對少見。其他并發(fā)癥如視神經損傷、腦脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、顱底骨折等并不常見。垂體微腺瘤的手術并發(fā)癥發(fā)生率總體不超過5%，死亡率＜1%。手術的療效與術者經驗、腫瘤大小、侵襲程度及病程密切相關。在有豐富垂體瘤手術經驗的醫(yī)院中，一般60%～90%的PRL微腺瘤患者可以達到術后的緩解。 本例育齡期女性PRL微腺瘤患者在接受溴隱亭治療2年后，由于藥物不良反應致依從性差，未能達到理想療效。根據病灶的影像學特點，外科醫(yī)生對手術全切有一定的把握，故進行了手術治療，這完全符合目前國內外治療指南的推薦意見。最終手術治療達到了治愈的標準——腫瘤全切、PRL正常，并且長期隨訪顯示患者的生育功能得到恢復。 值得思考的是，該患者在診斷初是否可以直接推薦手術治療？ 【專家點評】 對于育齡期的PRL微腺瘤女性患者，用藥與手術均是切實有效的治療手段。前者經濟無創(chuàng)、接受度高、安全性高，但療程長，需要密切關注時間效應引起的不良反應；后者作為一種有創(chuàng)治療手段，一般僅做二線推薦，但隨著技術的革新以及術者經驗的積累，對有把握手術全切的患者，手術一般可取得較好療效，某種程度可以達到“一勞永逸”。總之，對于個體的治療選擇，還需綜合各方面因素（包括患者的主觀意愿）來權衡利弊，使患者得到最佳的醫(yī)治。 參考文獻 【1】中國垂體腺瘤協(xié)作組. 中國垂體催乳素腺瘤診治共識（2014版）. 中華醫(yī)學雜志, 2014, 94(31): 2406-2411. 【2】Melmed S, Casanueva FF, Hoffman AR, et al. Endocrine society. diagnosis and treatment of hyperprolactinemia: an endocrine society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96(2): 273-288. 【3】Smith TR, Hulou MM, Huang KT, et al. Current indications for the surgical treatment of prolactinomas. Journal of Clinical Neuroscience 2015 22 11: 1785-1791. 【4】Oh MC, Kunwar S, Blevins L, et al. Medical versus surgical management of prolactinomas. Neurosurg Clin N Am, 2012, 23(4): 669-678. 【5】Noronha S, Stokes V, Karavitaki N, et al. Treating prolactinomas with dopamine agonists: always worth the gamble? Endocrine, 2016, 51(2): 205-210. 【6】Vilar L, Naves LA, Casulari LA, et al. Management of prolactinomas in Brazil: an electronic survey. Pituitary, 2010, 13(3): 199-206. 【7】Beshyah SA, Sherif IH, Chentli F, et al. Management of prolactinomas: a survey of physicians from the Middle East and North Africa. Pituitary, 2017, 20(2): 231-240. 【8】Andereggen L, Frey J, Andres RH, et al. 10-year follow-up study comparing primary medical vs. surgical therapy in women with prolactinomas. Endocrine, 2017, 55(1): 223-230. 【9】Yan Z, Wang Y, Shou X, et al. Effect of transsphenoidal surgery and standard care on fertility related indicators of patients with prolactinomas during child-bearing period. Int J Clin Exp Med, 2015, 8(11): 21557-21564. 本文源于復旦大學附屬華山醫(yī)院《垂體疑難病多學科診治病例精選》，主編葉紅英，王鏞斐。欲查看更多精選病例，請購買原書。2021年10月28日611
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 無功能型垂體瘤不具備分泌激素的能力，因而患者也不會出現(xiàn)明顯的激素過多的癥狀，腫瘤體積較小時，病人也沒有不適的感覺，偶可因作垂體影像學檢查時發(fā)現(xiàn)，這也使得患者一般發(fā)現(xiàn)的較晚，腫瘤占位效應導致出現(xiàn)相應癥狀時才就診，此時多數瘤體已經較大。所以，無功能型垂體瘤對人體的影響就是腫瘤擴展而產生的局部壓迫引起的。 臨床上，大多數無功能型垂體瘤是因為占位效應而導致出現(xiàn)相應的神經功能障礙。頭痛、視力減退、視野缺損、復視（管理眼球運動的神經受壓時）等癥狀，也有部分患者由于垂體瘤受到腫瘤壓迫而出現(xiàn)輕微的性腺功能減退、甲狀腺功能減退和腎上腺皮質功能減退等內分泌紊亂癥狀。其中最常見也是最多見的是性腺功能減退。CT和核磁共振可清楚地顯示腫瘤的具體位置和實際大小。 除泌乳素型垂體瘤首選治療為藥物治療外，無功能型垂體瘤的治療和其他顱內腫瘤一樣，首選手術治療。手術的主要目的是解除腫瘤對垂體、神經等的壓迫。 近年來開展的經鼻蝶竇術的療效較過去有很大的改善，手術的危險性也明顯降低，因而垂體瘤手術的適應癥較以前要寬。當出現(xiàn)以下情況時，就需要盡快手術治療了： 1、當腫瘤壓迫顱神經，患者出現(xiàn)復視和眼球運動受限時，需要手術給顱神經減壓。 2、當腫瘤體積較大，造成明顯的占位效應時需要手術緩解占位。 3、當腫瘤影響視神經，患者出現(xiàn)視力、視野障礙時，需要手術解除腫瘤對神經的壓迫。 4、當患者出現(xiàn)垂體卒中的時候，需要手術切除腫瘤。 5、當腫瘤在放療后復發(fā)的時候，需要手術切除。 6、顱內壓增高時，需要手術治療。 近年來開展的經鼻蝶竇術的療效較過去有很大的改善，手術的危險性也明顯降低，因而垂體瘤手術的適應癥較以前要寬。少數患者在內鏡下切除垂體瘤后垂體功能可逐漸恢復，腎上腺軸功能恢復可能性最大，而男性性功能減退最難改善。至于垂體后葉功能，1由經驗豐富的神經外科醫(yī)生實施蝶手術，尿崩癥的發(fā)生率較低，不到3%。2垂體后葉功能障礙的預測因素，包括腫瘤體積較大、庫欣病、術中腦脊液漏、手術經驗和腫瘤向鞍上侵襲等。 至于影響垂體功能恢復的因素，有人發(fā)現(xiàn)腫瘤侵襲和腫瘤殘留是垂體功能恢復的負性預測因素；多因素分析表明，年齡小、無腦脊液漏和無高血壓是垂體功能恢復的正性預測因素?！按贵w柄效應”引起的高泌乳素血癥也是垂體功能可逆的一個指標，提示垂體泌乳素細胞仍可分泌泌乳素。 手術技巧改進也可以改善神經內分泌預后，比如內鏡輔助手術、假包膜切除和選擇性垂體切開等。內鏡下手術的術后尿崩癥發(fā)生率較低，可能是內鏡下可更好地辨識垂體后葉；在庫欣病患者中，假包膜切除有助于鑒別正常垂體，徹底切除腫瘤。還有人發(fā)現(xiàn)，在正常垂體上選擇性地切開可能避免對正常垂體過多牽拉，降低術后尿崩癥的發(fā)生。 內鏡下經蝶垂體瘤切除術后垂體功能改善者相對較少，最有可能恢復的是腎上腺功能不全，永久性尿崩的總體發(fā)生率也較低。2021年10月26日452
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 很多垂體大腺瘤會壓迫到正常的垂體，影響垂體功能，或者壓到附近的視神經，導致看東西范圍變小、視力下降甚至失明。 那么，垂體瘤長到多大需要動手術？ 如果是沒有分泌激素功能的垂體瘤，小于1cm，只需要定期觀察，無需吃藥或者手術，大于1cm就需要做手術切除；如果是泌乳素型的垂體腺瘤，無論大小首選藥物治療，除非是藥物不敏感或腫瘤內部出血，或者是無法耐受服藥的，才需要手術治療；如果不是泌乳素腺瘤也不是無功能性腺瘤，是其他類型的有分泌功能型的垂體腺瘤，則無論大小都是要首選手術治療。 顱腦腫瘤專家趙天智主任介紹：垂體瘤處于接近頭顱中心、顱底正中的位置，其在顱腔外的投影正好就是蝶竇。而鼻腔和鼻竇是人體本身就具有的空間，經蝶竇入路很好地利用了這些空間作為手術入路，經此入路施行手術對人體所造成的影響遠比經顱手術輕微。 隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，對垂體瘤的臨床和基礎研究有了很大的飛躍，診斷和治療水平越來越高。 經鼻蝶垂體瘤手術是微創(chuàng)技術一大進展，此入路經歷了借助顯微鏡和內窺鏡兩種工具，尤其是內窺鏡技術使手術創(chuàng)傷，腫瘤切除程度，具有了革命性進展。 目前手術治療仍是最有效的治療方法，約95%的垂體瘤手術可通過經鼻蝶入路完成，應用神經內鏡，借助鼻腔里面一個小切口，神經外科醫(yī)生便可以利用這一微小的通道，到達腦垂體，進行垂體病灶的微創(chuàng)手術治療。由于切口是在鼻腔里面，外表是看不到任何手術痕跡的。該入路具有腫瘤切除徹底、腦組織及神神經損傷小、手術時間短、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點；內鏡輔助下經鼻蝶入路可開闊手術視野、切除腫瘤更徹底。 垂體瘤雖然解剖位置復雜，但絕大部分垂體瘤的病理組織有質地松軟脆弱的特點，使得通過鞍底的較小骨窗分塊切除大的瘤體現(xiàn)實可行;另外，垂體的硬膜間位器官特點使鞍隔在經蝶竇手術時形成一個相對安全的屏障，從而可大大減輕手術過程對顱內重要神經血管結構的干擾和影響。 所以，綜合上述，經蝶竇入路手術因其創(chuàng)傷小、腦保護好、痛苦少、恢復快等優(yōu)點已在世界范圍內成為了垂體瘤外科治療的主要手術方式。2021年10月20日425
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柯超副主任醫(yī)師 中山大學腫瘤防治中心 神經外科 腦垂體是人體內重要的內分泌器官，垂體瘤生長過程中會引起內分泌癥狀和神經壓迫癥狀，其中最常見壓迫癥狀是腫瘤壓迫視神經導致視力下降甚至失明，垂體瘤也可能壓迫垂體引起垂體功能低下，使得人精神萎靡甚至迷迷糊糊，當腫瘤向上進一步生長壓迫還可能引起腦積水導致頭痛等癥狀，而當腫瘤在鞍內向兩側生長進入海綿竇內，還可能壓迫動眼神經等引起睜眼困難和眼球活動障礙等癥狀。 雖然少數類型的垂體瘤可以通過藥物縮小腫瘤體積，減輕垂體瘤的壓迫癥狀，但是多數體積較大的垂體瘤都需要通過手術切除腫瘤來緩解對周圍神經的壓迫。垂體瘤的手術切除方式經過了一系列的演變，早期垂體瘤是采用開顱手術來切除，術后病人的反應一般比較重，腫瘤還不一定能夠切除干凈。后來在顯微鏡下通過唇下切口或者經鼻切除垂體瘤，手術的創(chuàng)傷顯著減少，手術后恢復時間也明顯縮短，一度成為垂體瘤切除的主流方式。但是這種技術也有明顯的缺陷，顯微鏡下經鼻孔切除垂體瘤由于鼻窺鏡管狀視野以及視野深度的限制，難以看到周圍的結構，手術中容易殘留視野外的腫瘤，對于體積較大的腫瘤尤其如此。而目前廣泛接受的垂體瘤切除方法是采用神經內鏡經過鼻孔切除，這種技術保留了顯微鏡下經鼻入路的手術通道，但克服了顯微鏡下經鼻手術視野狹小的缺點，能夠更加容易看清腫瘤及周圍結構，從而徹底的切除垂體瘤，尤其適合體積比較大或者侵襲性垂體瘤切除。 神經內鏡經鼻切除垂體瘤已經成為目前垂體瘤切除的主要方式，廣州中山大學附屬腫瘤醫(yī)院神經外科柯超主診教授指出，經鼻切除垂體瘤需要盡可能將腫瘤徹底切除，緩解腫瘤對于周圍神經特別是視神經以及重要結構的壓迫，對于功能性垂體瘤還需要糾正激素分泌異常，爭取達到內分泌治愈，而神經內鏡經鼻切除則是有效的手術方式。2021年10月19日468
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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 神經外科 無功能型垂體瘤不具備分泌激素的能力，因而患者也不會出現(xiàn)明顯的激素過多的癥狀，腫瘤體積較小時，病人也沒有不適的感覺，偶可因作垂體影像學檢查時發(fā)現(xiàn)，這也使得患者一般發(fā)現(xiàn)的較晚，腫瘤占位效應導致出現(xiàn)相應癥狀時才就診，此時多數瘤體已經較大。所以，無功能型垂體瘤對人體的影響就是腫瘤擴展而產生的局部壓迫引起的。 除泌乳素型垂體瘤首選治療為藥物治療外，無功能型垂體瘤的治療和其他顱內腫瘤一樣，首選手術治療。手術的主要目的是解除腫瘤對垂體、神經等的壓迫。 近年來開展的經鼻蝶竇術的療效較過去有很大的改善，手術的危險性也明顯降低，因而垂體瘤手術的適應癥較以前要寬。少數患者在內鏡下切除垂體瘤后垂體功能可逐漸恢復，腎上腺軸功能恢復可能性最大，而男性性功能減退最難改善。至于垂體后葉功能，1由經驗豐富的神經外科醫(yī)生實施蝶手術，尿崩癥的發(fā)生率較低，不到3%。2垂體后葉功能障礙的預測因素，包括腫瘤體積較大、庫欣病、術中腦脊液漏、手術經驗和腫瘤向鞍上侵襲等。 至于影響垂體功能恢復的因素，有人發(fā)現(xiàn)腫瘤侵襲和腫瘤殘留是垂體功能恢復的負性預測因素；多因素分析表明，年齡小、無腦脊液漏和無高血壓是垂體功能恢復的正性預測因素?！按贵w柄效應”引起的高泌乳素血癥也是垂體功能可逆的一個指標，提示垂體泌乳素細胞仍可分泌泌乳素。 手術技巧改進也可以改善神經內分泌預后，比如內鏡輔助手術、假包膜切除和選擇性垂體切開等。內鏡下手術的術后尿崩癥發(fā)生率較低，可能是內鏡下可更好地辨識垂體后葉；在庫欣病患者中，假包膜切除有助于鑒別正常垂體，徹底切除腫瘤。還有人發(fā)現(xiàn)，在正常垂體上選擇性地切開可能避免對正常垂體過多牽拉，降低術后尿崩癥的發(fā)生。 內鏡下經蝶垂體瘤切除術后垂體功能改善者相對較少，最有可能恢復的是腎上腺功能不全，永久性尿崩的總體發(fā)生率也較低。 近年來開展的經鼻蝶竇術的療效較過去有很大的改善，手術的危險性也明顯降低，因而垂體瘤手術的適應癥較以前要寬。當出現(xiàn)以下情況時，就需要盡快手術治療了： 1、當腫瘤壓迫顱神經，患者出現(xiàn)復視和眼球運動受限時，需要手術給顱神經減壓。 2、當腫瘤體積較大，造成明顯的占位效應時需要手術緩解占位。 3、當腫瘤影響視神經，患者出現(xiàn)視力、視野障礙時，需要手術解除腫瘤對神經的壓迫。 4、當患者出現(xiàn)垂體卒中的時候，需要手術切除腫瘤。 5、當腫瘤在放療后復發(fā)的時候，需要手術切除。 6、顱內壓增高時，需要手術治療。2021年10月19日484
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王海均主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 神經外科 一、神經內鏡的優(yōu)勢： 神經內鏡是"微創(chuàng)神經外科"理念的突出代表，具有手術創(chuàng)傷小、出血少、手術危險小、術后康復快、住院時間短、費用低等多項優(yōu)點。神經內鏡是現(xiàn)代科學技術帶給我們神經外科醫(yī)生的一雙“慧眼”。作為一種微創(chuàng)技術，神經內鏡手術也離不開高科技設備和專用器械。與手術顯微鏡相比，神經內鏡有三個固有優(yōu)勢：1、內鏡視管本身可帶有側方視角，可消除術中視野死角，使手術更加精細，效果更好；2、到達病變時可獲得全景化視野，對病變進行“特寫”，放大圖像，辨認病變側方和周圍重要的神經與血管結構，引導切除周圍病變組織；3、有角度的內鏡可顯示一些手術顯微鏡無法達到的橋小腦角、基底池等角落。在神經內鏡直視下操作，可避免盲目穿刺導致的出血。 以目前神經內鏡應用最廣泛的雙人四手經蝶垂體瘤切除手術為例介紹神經內鏡的優(yōu)點。經蝶垂體瘤手術有顯微鏡和神經內鏡兩種工具，后者具有靈活和更為廣闊的手術視野，擴大了病灶的顯露，增加了直觀切除病變的機會，且腫瘤切除更加安全。尤其是對于三維的神經內鏡來說，就相當于一臺顯微鏡安裝在內鏡頭上，使術者手術時感覺更為接近真實，對視野內解剖結構的辨別以及腫瘤組織切除帶來更大的便利。對于患者來說，內鏡術后鼻腔不需要填塞，更舒服，恢復更快，術后住院時間縮短，并發(fā)癥更少。 二、神經內鏡的適應癥：1. 神經內鏡手術是首選和具有絕對優(yōu)勢的疾病 1、各種類型的垂體腺瘤，顱咽管瘤和脊索瘤 2、表皮樣囊腫（膽脂瘤）和松果體區(qū)腫瘤 3、各種類型的腦室內腫瘤 4、大多數梗阻性腦積水；顱內囊腫：蛛網膜囊腫、透明隔囊腫、腦室內及腦室旁囊腫等； 5、腦脊液鼻漏；視神經管損傷 6、面肌痙攣，三叉神經痛 7、高血壓腦內血腫，腦干血腫，和腦室鑄型2. 神經內鏡手術具有絕對互補優(yōu)勢的疾病 1. 顱底各種腦膜瘤，如：鞍結節(jié)腦膜瘤，前顱底腦膜瘤 2. 聽神經瘤：處理內聽道內腫瘤有優(yōu)勢 3. 膠質瘤和腦干腫瘤，如海綿狀血管瘤等2021年10月11日1257
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