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趙天智副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 神經(jīng)外科 垂體瘤患者經(jīng)鼻蝶手術(shù)后還應(yīng)做好鼻腔護(hù)理工作患者出院回家自配溫生理鹽水沖洗鼻腔，一天兩次，至少6周。出院后每周去當(dāng)?shù)囟呛砜魄謇肀乔?，至?周到耳鼻喉科認(rèn)為不用再沖洗和清理為止。鼻腔沖洗器方法如下：是一種用于清洗鼻腔的工具，借助于生理鹽水及水流的沖擊力，去除鼻腔內(nèi)的分泌物，使鼻腔通暢，呼吸順暢。去除吸入的細(xì)菌，以便恢復(fù)鼻腔的生理環(huán)境，達(dá)到保護(hù)鼻腔的目的。鼻腔沖洗時(shí)用什么樣的水沖洗？溫生理鹽水，生理鹽水對鼻腔組織和水腫能起到很好的修復(fù)作用，從而消除腫脹和水腫，有效舒緩鼻塞癥狀。鼻腔沖洗一天幾次？每日1-2次鼻腔沖洗的方法與步驟是什么？1、清洗用的溫生理鹽水，注到洗瓶的刻度線。2、沖洗時(shí)，取坐位，前面放盛水器，頭向前傾。3、將洗瓶上的鼻塞器頭先堵嚴(yán)一側(cè)鼻孔，張開嘴，用嘴呼吸，用一只手一捏一松交替擠壓洗瓶，一定要輕捏即松手，而不要一次捏到底，使水緩緩流入鼻腔而由對側(cè)鼻孔流出。同法沖洗另一側(cè)。4、在換洗另側(cè)鼻腔前，可輕擤鼻子，將鼻內(nèi)臟物排出。5、如果兩側(cè)鼻腔在洗過一次后仍有臟物流出，則可重復(fù)步驟2-4，直到洗凈為止。注意事項(xiàng)：1、鼻腔有急性炎癥，禁用本法，以免引起炎癥擴(kuò)散。2、水溫接近正常體溫，過熱或過涼均可引起不適。3、沖洗時(shí)，應(yīng)從阻塞較重側(cè)鼻腔開始，否則引起鼻咽部液壓增高，引起中耳感染。4、沖洗鼻腔時(shí)不要說話或吞口水，以免發(fā)生嗆咳；不要捏著兩側(cè)鼻子擤鼻，以免造成咽鼓管感染。2019年05月16日
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李奇副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 隨著近年來腦垂體瘤的發(fā)病率的增高，人們對腦垂體瘤的關(guān)注度也漸漸多了，腦垂體瘤最有效的治療方法就是通過手術(shù)進(jìn)行治療。腦垂體瘤不僅影響著患者的正常生活還給患者的家庭帶來了很多的壓力，大家不僅要及時(shí)的治療腦垂體瘤，還要做好腦垂體瘤的護(hù)理，那么腦垂體瘤的注意事項(xiàng)有哪些呢？1、日常注意事項(xiàng)（1）、多吃維生素含量高的新鮮蔬菜和水果：這類食物不但可以增加抵抗力，而且還可增加食欲。有些病人認(rèn)為應(yīng)忌食生、冷食物，但對水果蔬菜類應(yīng)視情況對待。術(shù)后初期可吃菜汁和少量易消化的水果，每次量不宜多，應(yīng)少量多餐。（2）、為了避免便秘引起的顱內(nèi)壓升高，垂體瘤患者要注意大便通暢，給足飲水，必要時(shí)給以通便潤腸藥物。（3）、癱瘓臥床的患者應(yīng)注意每兩小時(shí)翻身拍背一次，防止并發(fā)肺炎和褥瘡。（4）、如果手術(shù)后去除了顱骨，應(yīng)該注意避免碰傷顱骨缺損處，不要劇烈活動，睡覺時(shí)避免長期壓迫傷口。2、術(shù)后康復(fù)注意事項(xiàng)（1）、復(fù)查了解身體情況：手術(shù)后一些病人的機(jī)體功能和臟器會發(fā)生變化，如手術(shù)前血壓高、內(nèi)分泌功能紊亂、血糖高和不孕等情況，手術(shù)后需要復(fù)查以了解身體的情況并針對檢查結(jié)果給予相應(yīng)的治療，如是否需要繼續(xù)降糖、降壓治療，內(nèi)分泌功能紊亂需要激素代替治療等。（2）、復(fù)查腫瘤是否復(fù)發(fā)：臨床資料表明，絕大部分病人的腫瘤切除后不會再復(fù)發(fā)，但是依然有個(gè)別病人的腫瘤再生長，其中較多在原來部位生長。因而建議手術(shù)后最好是一年復(fù)查1-2次，若無臨床癥狀和影像學(xué)檢查的異常，復(fù)查次數(shù)可漸漸減少直到停止復(fù)查。（3）、復(fù)查腫瘤是否再生長：在臨床上，復(fù)發(fā)與再生長有著嚴(yán)格的區(qū)別。復(fù)發(fā)是指原來的腫瘤經(jīng)徹底切除后，在顱內(nèi)又出現(xiàn)新的腫瘤；再生長則是指腫瘤部分切除后，殘余腫瘤繼續(xù)生長。這需要根據(jù)病情的具體情況進(jìn)行復(fù)查，若再出現(xiàn)臨床癥狀或是原有癥狀加重的情況，應(yīng)及時(shí)復(fù)查并給予相應(yīng)治療，免得耽擱了病情。2019年03月26日3449
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李奇副主任醫(yī)師 西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 腦垂體瘤的病因有哪些?對于腦垂體瘤也許您還有寫陌生,但是腦垂體瘤已經(jīng)相當(dāng)常見，約10萬人口中即有l(wèi)例，近年來有增多趨勢，特別是育齡婦女。導(dǎo)致腦垂體瘤的病因有很多,針對性的了解有助于后期的積極治療.腦垂體瘤的病因是由于下丘腦多肽激素促發(fā)垂體細(xì)胞的增殖，如移植入GHRH基因后，可引發(fā)大鼠促GH細(xì)胞增生，并進(jìn)而發(fā)展成真正的垂體腫瘤。抑制因素的缺乏對腫瘤發(fā)生也可起促進(jìn)作用，如ACTH腺瘤可發(fā)生于原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下的病人。腦垂體瘤的病因是發(fā)生在垂體上的腫瘤，通常又稱為垂體腺瘤，是常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10-15%。絕大多數(shù)的垂體腺瘤都是良性腫瘤。腦垂體瘤的病因有兩種學(xué)說：一種是下丘腦起源說;另一種是垂體起源說。根據(jù)對腫瘤細(xì)胞的克隆分析，目前認(rèn)為大多數(shù)腦垂體瘤是由于體細(xì)胞的單克隆突變引起的，即腫瘤是垂體細(xì)胞的突變引起的?？梢詫⒛X垂體瘤分為有激素分泌功能的垂體瘤和無功能型腦垂體瘤。前者主要包括：垂體生長激素腺瘤、垂體泌乳素腺瘤、垂體ACTH腺瘤(又稱庫欣病)、垂體TSH腺瘤、垂體促性腺激素腺瘤等。由于垂體無功能腺瘤早期癥狀不明顯，所以發(fā)現(xiàn)時(shí)多數(shù)是以視力下降、視野缺損等視交叉壓迫癥狀就診，此時(shí)腫瘤多數(shù)為大腺瘤或巨大腺瘤。在日常生活中發(fā)覺身體出現(xiàn)異常一定要及時(shí)到醫(yī)院接受治療和診治。垂體瘤的飲食注意事項(xiàng)有時(shí)我們在接受治療的同時(shí)，我們也要注意一下關(guān)于飲食方面的調(diào)理，那么垂體瘤患者的飲食呀注意哪些問題呢?術(shù)后飲食給予營養(yǎng)豐富且清淡易消化的食物。避免便秘引起的顱內(nèi)壓升高，護(hù)理中注意大便通暢，給足飲水，必要時(shí)給以通便潤腸藥物。少吃辛辣及油膩的食物，不宜吃鲇魚。2018年09月30日3427
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丁學(xué)華主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 神經(jīng)外科 許多患者手術(shù)后，仍是對自己的病情不太放心，都希望配合醫(yī)生把術(shù)后康復(fù)工作做好，防范風(fēng)險(xiǎn)于未然。那么，在術(shù)后康復(fù)的過程中都需要注意些什么呢？ 1、注意休息，保暖，防止感冒； 2、注意營養(yǎng)補(bǔ)充，健康飲食，對于既往存在高血壓（低鹽飲食），糖尿病（糖尿病飲食）或高脂血癥（低脂飲食）的患者，建議使用相應(yīng)對癥的飲食方案進(jìn)行合理控制； 3、觀察視力改變情況，如有視力下降的情況，請及時(shí)告訴醫(yī)生； 4、觀察尿量尿比重的變化，對于尿量增加明顯的患者，建議對每日攝入以及排出的水份進(jìn)行認(rèn)真的記錄； 5、觀察鼻腔是否有無色透明液體流出； 6、避免用力屏氣，用力咳嗽，用力大小便等行為； 7、鼻腔偶有帶血絲的滲液為正?，F(xiàn)象，擦拭時(shí)避免將紙巾伸入鼻腔，防止感染； 最后，也是最重要的，是保持良好的心態(tài)！垂體瘤的治療目前已日臻成熟，我們在這方面也積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，無論有什么情況，積極和我們醫(yī)護(hù)人員配合，一定能獲得最好最有效的解決。本文系丁學(xué)華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年05月19日3028
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夏成雨主任醫(yī)師 廣醫(yī)一院 神經(jīng)外科 強(qiáng)烈建議與忠告:1.在術(shù)后遇到問題時(shí)，把這篇文章打開反復(fù)看看！2.最好把這篇文章打印出來給患者、與患者一起生活的親屬!垂體瘤/Rathke囊腫（拉克氏囊腫）,脊索瘤等鞍區(qū)腫瘤經(jīng)鼻手術(shù)過程及術(shù)后注意事項(xiàng)基本類似。下面以最常見垂體瘤為例說明。首先需要了解經(jīng)鼻蝶垂體瘤是如何切除的。經(jīng)鼻蝶手術(shù)是通過鼻腔，切開鼻腔內(nèi)粘膜，達(dá)到鞍底骨質(zhì)（就是垂體瘤的下方骨質(zhì)），去除部分骨質(zhì)，再切開腫瘤表面的硬腦膜，然后切除腫瘤，腫瘤有韌有軟，大部分是軟的，然后用吸引器和刮匙吸除，吸除后腫瘤殘腔用明膠海綿等止血材料填塞壓迫止血，再把切開的鼻粘膜復(fù)位，使用膨脹海綿（注水使其膨脹）或者碘仿紗條填塞鼻腔壓迫切開的粘膜止血。無論是顯微鏡還是內(nèi)鏡手術(shù)，基本都是這個(gè)過程。在切除腫瘤過程中，可能有腦脊液漏出，這時(shí)需要考慮使用材料進(jìn)行修補(bǔ)（術(shù)中醫(yī)生可能取患者大腿或腹部脂肪組織等修補(bǔ)），防止術(shù)后腦脊液從鼻腔漏出，漏液的風(fēng)險(xiǎn)是鼻腔內(nèi)細(xì)菌會逆行進(jìn)入顱內(nèi)導(dǎo)致感染。吸除后的腫瘤殘腔是個(gè)創(chuàng)面，會有滲血，需用明膠海綿等可吸收止血材料壓迫止血。因此手術(shù)最需注意的并發(fā)癥是腫瘤殘腔出血，腦脊液漏。其他還有垂體分泌或儲存的激素受影響，出現(xiàn)激素功能低下，需要補(bǔ)充。主要為甲狀腺激素（T3，T4）、皮質(zhì)醇、抗利尿激素（缺乏導(dǎo)致多尿，多尿?qū)е卵娊赓|(zhì)紊亂，出現(xiàn)低血鈉、血鉀等，這表現(xiàn)為乏力，惡心嘔吐，食欲差等癥狀）。術(shù)后觀察最關(guān)鍵指標(biāo);視力：只要視力無明顯下降，說明手術(shù)部位無明顯出血并發(fā)癥。1.視力：大多數(shù)病人一般在術(shù)后視力會逐漸好轉(zhuǎn)，因?yàn)閴浩纫暽窠?jīng)的腫瘤被部分或完全切除后得以減壓。視力恢復(fù)有個(gè)過程，一般在術(shù)后1-3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到最佳狀態(tài)。少數(shù)術(shù)前視力很差的患者可能會變差甚至失明，由于視神經(jīng)長期受壓或者壓迫太明顯，即使腫瘤切除，視神經(jīng)減壓后也不能恢復(fù)，無任何藥物可以幫助恢復(fù)。垂體瘤患者術(shù)后可以出現(xiàn)一過性視力下降，原因：由于腫瘤切除后有個(gè)創(chuàng)面，需要用明膠海綿等止血材料充填壓迫出血，充填的材料后期會部分膨脹壓力增加，再加上腫瘤切除后神經(jīng)受壓血管重新開放，血流增加，腫脹加重，從而視神經(jīng)受壓水腫加重，導(dǎo)致視力下降，等充填材料逐步吸收，水腫消退，視力又逐漸恢復(fù)，恢復(fù)時(shí)間不一，7天到數(shù)月不等。同理可以出現(xiàn)術(shù)后暫時(shí)性一側(cè)眼瞼下垂或者雙眼看東西時(shí)重影，單眼不會，是動眼神經(jīng)受壓或騷擾引起，一般3月內(nèi)會等腫脹消除后自行恢復(fù)，不需任何藥物輔助。大家可能不理解：腫瘤切除后神經(jīng)受壓血管重新開放，水腫會加重？估計(jì)大家應(yīng)該聽說過地震墻倒了或者大樹倒了壓住大腿，壓迫去除后大腿腫脹加重，有的需要手術(shù)截肢，就是這個(gè)原因。2.鼻腔分泌物：經(jīng)鼻手術(shù)，雖然外觀無切口，實(shí)際在鼻腔內(nèi)是有切口的，而且這切口是在潮濕的環(huán)境中修復(fù)，所以長得比較慢，因此術(shù)后一月內(nèi)有些血跡屬于正?，F(xiàn)象。由于鼻腔內(nèi)切口修復(fù)比較慢，有時(shí)可能有黃色物質(zhì)塊狀物質(zhì)脫落，為手術(shù)時(shí)填塞的可吸收明膠海綿，不用緊張。最關(guān)鍵的是：只要無清水樣液體流出就關(guān)系不大。腦脊液漏表現(xiàn)為清水樣液體流出或滴出，或者感覺鼻咽部有咸的液體流進(jìn)嗓子里。清鼻涕也是清水樣液體，但由于含有蛋白成分，清鼻涕是粘的，腦脊液不粘！觀察腦脊液漏方法：術(shù)后可以每天完全左右側(cè)臥位各15分鐘，觀察有無清水樣液體從鼻腔流出。同時(shí)注意有無液體流入咽部，或者夜間無原因的異?？人?。鼻出血或痰液中帶血絲：經(jīng)鼻手術(shù)切除垂體瘤，表面上看沒有切口，但實(shí)際上在鼻腔內(nèi)黏膜上是有切口的，由于這個(gè)切口是在鼻腔內(nèi)，而鼻腔內(nèi)一直是濕潤的，愈合相對較慢，因此術(shù)后數(shù)月，尤其是前3個(gè)月偶有鼻涕帶血，或吐痰帶少量血，或者有痂皮脫落、鼻腔有氣味是很正常的現(xiàn)象，不必驚慌。由于鼻腔黏膜血供豐富，由于天氣干燥，或者病人自己挖鼻孔后，有些小血管血痂脫落，可能發(fā)生出血，出血量小的多數(shù)可以自行止血，少數(shù)情況出血不止，比較兇猛，遇到這種情況，及時(shí)就近到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院五官科就診，請醫(yī)生酌情止血，可以用凡士林紗條填塞鼻孔暫時(shí)止血，再前往當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院進(jìn)一步處理，或者找原手術(shù)醫(yī)師幫忙解決。鼻腔有異味或者鼻腔堵塞感的，可以到五官科開一些薄荷腦滴鼻液，或者用淡鹽開水冷卻后反復(fù)滴鼻濕潤軟化痂皮，等痂皮自行脫落就好了，或者請五官科醫(yī)生清理鼻腔內(nèi)痂皮，有時(shí)需要多次清理痂皮。最好在術(shù)后一個(gè)月以后進(jìn)行，以防止腦脊液漏。術(shù)后曾有腦脊液鼻漏的要告訴五官科醫(yī)生！3.防止腦脊液鼻漏問題：由于切除腫瘤時(shí)顱底的部分骨質(zhì)和硬膜被切除，導(dǎo)致顱底局部薄弱，有可能發(fā)生腦脊液漏，而局部瘢痕修復(fù)需要一段時(shí)間，因此術(shù)后需特別注意防止腦脊液漏。措施有：術(shù)后1-2周平臥休息（即使大小便也不要下床），不要起床，但可在床上翻身等動作，可以枕枕頭，枕頭高度因人而異，以自己舒適為準(zhǔn)。為避免臥床過久發(fā)生下肢深靜脈血栓，臥床時(shí)一定要注意活動雙下肢。術(shù)后1月內(nèi)避免用力屏氣、咳嗽、打噴嚏，用力排便等動作，以防顱底局部薄弱部位開放漏液。一般一月后，手術(shù)部位瘢痕修復(fù)牢固了，再有漏液機(jī)會極少。一般術(shù)后3月后不再會發(fā)生腦脊液漏。曾有患者術(shù)后3月內(nèi)過度運(yùn)動，練習(xí)單杠導(dǎo)致少量腦脊液鼻漏，像游泳等這種劇烈屏氣的事情千萬不要干！一般散步走路沒有問題的。術(shù)后具體臥床休息時(shí)間，聽從手術(shù)醫(yī)生建議，因?yàn)槊總€(gè)患者腫瘤大小不一，顱底缺損情況不一。術(shù)中無明顯漏液的、腫瘤不大的，術(shù)后1周即可下床輕微活動；術(shù)中有漏液的、腫瘤較大的，一般術(shù)后至少2周后才可下床活動。出院后回家發(fā)現(xiàn)有清水樣液體滴出，注意液體是否是粘的，如果不粘，考慮漏液；或者嗓子有咸的液體流入，考慮漏液，需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系咨詢處理，以防繼發(fā)顱內(nèi)感染導(dǎo)致危險(xiǎn)，特別是持續(xù)、漏液量大的，或者有發(fā)熱的都要住院處理。對于偶爾幾滴漏液的，沒有發(fā)熱頭痛等顱內(nèi)感染表現(xiàn)的，不少比例患者可以通過嚴(yán)格臥床（即使大小便也不要下床，并且要保持大便通暢）保守治療自愈。偶爾幾滴漏液的，是否會發(fā)生顱內(nèi)感染不可預(yù)測，因患者抵抗力不同而不同，很大程度上看運(yùn)氣。如果偶爾幾滴漏液的，時(shí)常出現(xiàn)發(fā)熱，需要住院考慮腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后3月內(nèi)，尤其是術(shù)后1月內(nèi)保持大便通暢非常重要！由于飲食習(xí)慣改變，臥床等因素容易發(fā)生便秘。如何保持通暢？方法：多吃纖維多的蔬菜水果，注意這只是一個(gè)方面，單純靠此方法無效。如果有便秘，一定要使用開塞露，把積存的大便排出，一次可以使用2-3支開塞露，擠進(jìn)肛門后多憋一會?？梢苑磸?fù)使用，直到解出軟便為止。上述方法無效，可以灌腸，或者用手指戴手套摳出?？梢酝瑫r(shí)服用乳果糖或者酚酞軟化大便，防止再次便秘。發(fā)生腦脊液漏了，該如何處理？漏液量不大的，一般進(jìn)行腰池引流（腰背后插一根細(xì)管子到腰椎管內(nèi)的腰池，與顱內(nèi)腦脊液池相通）7-10天，漏口可以自愈。引流一定要保持勻速，每小時(shí)10-15ml，具體速度，以引流后不漏液體為度。完全不漏液體后7-10天，直接拔除引流管即可，觀察12小時(shí)無再漏液即可。如果腰池引流無效，則要考慮重新做手術(shù)腦脊液漏修補(bǔ)（取大腿或者腹部自體脂肪等組織修補(bǔ)漏口）。少數(shù)出院后偶爾漏液幾滴的，沒有發(fā)熱，一般通過臥床靜養(yǎng)，保持大便通暢，避免用力屏氣等增加腹內(nèi)壓因素2周會自愈。4.鼻腔填塞物拔除：如果術(shù)中無腦脊液漏，鞍底缺損不大，術(shù)后3-5天可拔除；如術(shù)中有腦脊液漏，鞍底缺損較大，術(shù)后7-14天拔除，甚至更長時(shí)間。術(shù)后填塞期間，由于鼻淚管鼻淚管（在眼瞼結(jié)膜的內(nèi)下方有一點(diǎn)狀開口，淚液經(jīng)此開口進(jìn)比淚管，再進(jìn)入鼻腔，我們大哭時(shí)候，淚水過多進(jìn)入鼻腔，此時(shí)一把鼻涕一把淚，就是這個(gè)原因）堵塞，眼淚不從鼻淚管流出，直接從眼角流出，感覺眼淚多，屬于正常現(xiàn)象，等填塞物拔除后自然好轉(zhuǎn)。5.頭痛：屬于常見現(xiàn)象，經(jīng)鼻手術(shù)，雖然外觀無切口，實(shí)際在鼻腔內(nèi)是有切口的，所以會有疼痛。術(shù)后1月內(nèi)頭痛常見，尤其是術(shù)后2周內(nèi)明顯，只要視力無明顯下降（與術(shù)后第一天比），食欲，體溫，精神正常，屬于正?，F(xiàn)象，可以口服止痛藥物緩解，如：布洛芬0.3每天2次。術(shù)后1-3月偶爾輕微頭痛，無視力下降等其他特殊不舒服，也不必緊張，屬于正常現(xiàn)象。部分患者，由于臥床時(shí)間長，翻身或剛起床時(shí)會頭暈，因此起床動作要緩慢，逐漸會好轉(zhuǎn)消失。6.尿量:垂體瘤術(shù)后短暫尿量增多很常見，即在24小時(shí)大于2500ml（尿崩），多發(fā)生在術(shù)后1-2周內(nèi)，一般會隨著垂體功能恢復(fù)逐漸消失，很少超過一個(gè)月的，少數(shù)人出現(xiàn)永久性尿崩。24小時(shí)大于2500ml，感覺口渴的應(yīng)口服去氨加壓素（彌凝）控制小便，去氨加壓素服用劑量為每次0.5-3片，每天3-4次，根據(jù)尿量增減去氨加壓素劑量，小便控制在24小時(shí)1500-3500ml內(nèi)就可以了。后期逐漸停用。輕微尿崩的可以白天停服，僅在睡前服用，減少夜尿次數(shù)，改善睡眠，最后完全停用。注意術(shù)后喝水多、尿量增多、口渴的根本原因是缺乏抗利尿激素，不是喝水多導(dǎo)致的尿量多。因此控制的關(guān)鍵是補(bǔ)充缺乏的抗利尿激素，即去氨加壓素（彌凝），或者注射垂體后葉素，不是過度限制飲水。當(dāng)然為了減少大量飲水引起的正常反應(yīng)（多尿）的干擾，術(shù)后不建議一次大量飲水?？诳士梢陨倭慷啻物嬎?。去氨加壓素（彌凝）有些縣市購買不到，可以提前與醫(yī)生聯(lián)系，在好大夫網(wǎng)站上可以開處方網(wǎng)絡(luò)購買郵寄到家。應(yīng)急情況下可以肌肉注射垂體后葉素控制（幾乎所有醫(yī)院都有這個(gè)藥物）。7.嗅覺：經(jīng)鼻手術(shù)，會對鼻腔嗅覺黏膜造成不同程度的損傷，再加上術(shù)后鼻腔內(nèi)傷口結(jié)痂不同程度堵塞，因此術(shù)后嗅覺減退屬于正?，F(xiàn)象，一般在術(shù)后3-6月逐漸恢復(fù)，多數(shù)半年內(nèi)可以恢復(fù)。部分患者永久性喪失，是由于手術(shù)時(shí)必須剝離局部粘膜，嗅神經(jīng)損傷引起，尤其在巨大侵襲性垂體瘤術(shù)后容易出現(xiàn)。8.藥物：最關(guān)鍵的兩個(gè)激素藥物：潑尼松（或醋酸氫化可的松）左旋甲狀腺素鈉片不要自行隨便停用或增減?。?！潑尼松5mg每片，藥店有售。是否需要服用取決于術(shù)后有無皮質(zhì)醇降低。皮質(zhì)醇為人體代謝必需的非常重要的激素，缺乏此激素，人會感到乏力疲軟，食欲不振，頭痛、肌肉酸痛，抵抗力低下。因此垂體瘤術(shù)后患者如果有皮質(zhì)醇降低，必須服用激素補(bǔ)充，否則，普通的感冒、腹瀉都可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。切忌聽信非專業(yè)人士講激素的副作用而隨意減量或盲目停用！術(shù)后化驗(yàn)的皮質(zhì)醇數(shù)值，只作為潑尼松減量或撤藥的參考，不是潑尼松用量的參考！一般術(shù)后生理服用量是早8點(diǎn)5mg，下午4點(diǎn)2.5mg（模擬人體皮質(zhì)醇分泌）。術(shù)后皮質(zhì)醇分泌功能如果能逐漸恢復(fù)，這個(gè)藥物也可以逐漸停用，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下減藥或停藥。術(shù)后皮質(zhì)醇分泌功能如果不能逐漸恢復(fù)，必須終身服藥補(bǔ)充治療。術(shù)后皮質(zhì)醇分泌功能一般在術(shù)后1-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。超過6個(gè)月不恢復(fù)，再恢復(fù)的幾率很低。術(shù)后皮質(zhì)醇功能低下的患者，如果因其他手術(shù)等各種原因不能口服潑尼松等替代藥物，一定要靜脈使用激素臨時(shí)替代，最常用的是琥珀酸氫化可的松（50-100mg每天2次靜脈滴注）。左旋甲狀腺素鈉片25ug或50ug每片（商品名：優(yōu)甲樂），藥店有售。是否需要服用取決于術(shù)后有無甲狀腺功能激素降低（T3,T4）。甲狀腺功能激素（T3,T4）為人體代謝必需的非常重要的激素，缺乏此激素，人會感到乏力疲軟，怕冷，胡須及腋毛等體毛脫落。因此，垂體瘤術(shù)后患者如果有甲狀腺功能激素降低（T3,T4），必須服用左旋甲狀腺素鈉片補(bǔ)充。切忌聽信非專業(yè)人士講激素的副作用而隨意減量或盲目停用！溴隱亭，在泌乳素垂體瘤患者，術(shù)后如果泌乳素明顯增高（大于35ng/ml），需要繼續(xù)服用，輕微增高不一定是腫瘤有殘留，不需服用，定期復(fù)查即可。9.關(guān)于術(shù)后飲食問題：正常飲食，對自己胃口的飲食即可。不需要特別的補(bǔ)品，如老母雞湯、黑魚湯、排骨湯等，這些東西全是油，實(shí)際營養(yǎng)價(jià)值不大，常有患者術(shù)后一段時(shí)間經(jīng)常補(bǔ)這些，導(dǎo)致血脂高，頭暈?zāi)X供血不足。當(dāng)然可以吃些瘦肉、如雞鴨魚肉等都可以適當(dāng)補(bǔ)充，注意吃肉不要喝湯！現(xiàn)在生活條件好，一般正常飲食就可以了。10.出院標(biāo)準(zhǔn)。（1）對于術(shù)中術(shù)后沒有腦脊液漏的，體溫正常，自主飲食可以的，電解質(zhì)正常，一般拔除鼻腔填充物觀察無漏液，就可以出院了?；驹谛g(shù)后一周內(nèi)出院。（2）對于術(shù)中術(shù)后有腦脊液漏的，一般拔除鼻腔填充物觀察無漏液，就可以出院了?；蛘甙纬匾鳎ㄒ话愠掷m(xù)無漏液7-10天）后觀察12-24小時(shí)無漏液就可以出院觀察了。11.術(shù)后3月尤其第一個(gè)1月內(nèi)非常容易出現(xiàn)低血鈉，特別是年齡大的或者巨大垂體瘤患者容易出現(xiàn)。表現(xiàn)為乏力，精神變差，食欲下降，嚴(yán)重者出現(xiàn)惡心嘔吐，進(jìn)一步可昏迷，甚至心跳驟停。因此患者及家屬要特別注意，1）潑尼松按醫(yī)囑服用，不要隨便停用或斷藥，一定要醫(yī)生指導(dǎo)下減撤藥！2）發(fā)現(xiàn)患者較出院時(shí)飲食和精神變差，要急診及時(shí)去醫(yī)院檢查血電解質(zhì)和血常規(guī)，切忌拖延?。?！如果低鈉，靜脈輸液補(bǔ)鈉，再加上靜脈補(bǔ)充激素，一般7-10天即可糾正。一般用藥5%糖鹽水500ml+10%氯化鈉注射液60ml靜脈輸液3-7天，同時(shí)應(yīng)用生理鹽水100ml+氫化可的松琥珀酸鈉注射液50mg靜脈滴注bid3-5天，即可糾正低鈉。之后正常飲食，繼續(xù)口服潑尼松10mg早八點(diǎn)，5mg下午4點(diǎn)即可，至少2周以后再逐漸潑尼松減量（具體方法見下文）。（說明：輸液門診或住院或鄉(xiāng)村診所都可以，10%氯化鈉注射液、氫化可的松琥珀酸鈉注射液，這2個(gè)藥物鄉(xiāng)村診所一般沒有，建議在城市醫(yī)院門診處方購買，氫化可的松琥珀酸鈉注射液50mg沒有藥的話，可以用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強(qiáng)龍)40mg替代。復(fù)查：所有垂體瘤患者，都應(yīng)該終身隨訪。術(shù)后前3個(gè)月，每月復(fù)查皮質(zhì)醇、甲狀腺功能激素（T3,T4,TSH），術(shù)后第一月查皮質(zhì)醇、甲狀腺功能激素（T3,T4,TSH），電解質(zhì)、血脂，肝腎功能。術(shù)后一月不服用任何激素的情況下，如復(fù)查皮質(zhì)醇，甲狀腺功能激素（T3,T4,TSH）正常者，不再每月復(fù)查皮質(zhì)醇、甲狀腺功能激素（T3,T4,TSH）；3月以后定期檢查（每3-6個(gè)月，可根據(jù)病情酌情延長，由手術(shù)醫(yī)師根據(jù)病情決定)。C.磁共振復(fù)查（鞍區(qū)磁共振平掃+增強(qiáng)）：為了解術(shù)后腫瘤殘余情況，術(shù)后72小時(shí)內(nèi)或者在術(shù)后3月做鞍區(qū)磁共振平掃和脂肪抑制像增強(qiáng)。如果全切除，以后每年復(fù)查，或根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)決定。垂體瘤手術(shù)時(shí)醫(yī)生盡可能切除垂體瘤，保留正常垂體組織，術(shù)后復(fù)查的影像顯示無明顯腫瘤殘留，不能保證沒有實(shí)際的腫瘤細(xì)胞殘留，并且殘存的垂體仍有發(fā)生腫瘤的可能，因此必須定期復(fù)查磁共振，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能復(fù)發(fā)的腫瘤。D.內(nèi)分泌激素化驗(yàn)：所有患者必查皮質(zhì)醇，甲狀腺功能激素（T3,T4,TSH）。根據(jù)病情加查泌乳素（PRL），生長激素（GH，IGF-1）,促腎上腺皮質(zhì)激素型(ACTH)等.注意皮質(zhì)醇和ACTH檢查應(yīng)在早晨8點(diǎn)或下午4點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)抽血，其他激素關(guān)系不大。注意：在服用潑尼松替代治療的患者，化驗(yàn)的皮質(zhì)醇具體數(shù)值僅作為術(shù)后能否減撤潑尼松的參考，不是增減潑尼松的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)樵谛g(shù)后皮質(zhì)醇功能未恢復(fù)的患者，無論口服多少潑尼松，檢查的皮質(zhì)醇具體數(shù)值始終是低于正常值的，正常替代的劑量就是潑尼松早8點(diǎn)5mg，下午4點(diǎn)2.5mg就可以了。垂體瘤術(shù)后化驗(yàn)T3,T4，TSH,，可能出現(xiàn)TSH永遠(yuǎn)低于參考值屬于正?，F(xiàn)象。減少或者撤用潑尼松的方法何時(shí)停用潑尼松比較合適，應(yīng)聽從醫(yī)生的建議，不要隨便停用，否則會導(dǎo)致出現(xiàn)各種不適，最常見的癥狀是渾身乏力，胃口差，整個(gè)人感覺沒精神。抽血化驗(yàn)可有低血鈉。可以頭痛，全身酸痛，嚴(yán)重的可以致命。醫(yī)生會根據(jù)術(shù)后前3月的每月或者之后每間隔3月復(fù)查的血皮質(zhì)醇，患者精神飲食狀況綜合判斷，決定減量或完全停用。潑尼松口服一般替代的方法是：潑尼松早8點(diǎn)5mg，下午4點(diǎn)2.5mg。撤用潑尼松的方法：每次減少半片（2.5mg）。比如從常規(guī)的“潑尼松早8點(diǎn)5mg，下午4點(diǎn)2.5mg”的服用劑量開始減量，首先改為“潑尼松早8點(diǎn)5mg”，2周后改為“潑尼松早8點(diǎn)2.5mg”，再2周后完全停用。完全停用后2周，到醫(yī)院抽血復(fù)查“血皮質(zhì)醇（早8點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)抽血，采血前可以吃飯），電解質(zhì)”，如果化驗(yàn)正常，停藥后也無特殊不適（渾身乏力，胃口差等），說明可以完全停用潑尼松了。在減少或者撤除潑尼松藥物過程中，如果出現(xiàn)“渾身乏力，胃口差”等特殊不適，要恢復(fù)先前藥量。由于術(shù)后激素變化，不少患者會在術(shù)后感覺體力不如術(shù)前，這是常見現(xiàn)象，一般半年左右逐漸恢復(fù)。2018年02月14日81033
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高陽副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、生活注意事項(xiàng)： 1、 術(shù)后次日可進(jìn)食飲水，給予營養(yǎng)豐富且易消化的食物。 第2到3天可下地行走，第4-6天出院。 2、 術(shù)后1個(gè)月注意飲食衛(wèi)生，宜進(jìn)食容易消化且營養(yǎng)豐富的食物，多吃蔬菜瓜果，禁止暴飲暴食及飲酒吸煙，忌食辛辣食物。 3、 術(shù)后休息1個(gè)月，避免用力，包括咳嗽、用力排便，擤鼻和做劇烈運(yùn)動；建議2個(gè)月內(nèi)不同房，3個(gè)月內(nèi)不懷孕。 4、 術(shù)后應(yīng)在安靜環(huán)境中修養(yǎng)，避免接觸過多人或進(jìn)行腦力勞動。 二、家屬注意事項(xiàng)： 1、作為患者最親近的人，家屬往往是患者和醫(yī)護(hù)人員之間良好溝通的橋梁，只有家屬、病患朋友及醫(yī)護(hù)人員互相理解信任，配合默契，溝通順利，才能戰(zhàn)勝病魔。2016年09月05日15022
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薛亞軍副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（南部） 神經(jīng)外科 一、什么是垂體瘤：垂體瘤是發(fā)自垂體前葉細(xì)胞的腫瘤。年發(fā)生率 3-7/10萬，占原發(fā)顱內(nèi)腫瘤10%-15%，是顱內(nèi)第三常見腫瘤。垂體瘤多見于成人，有研究表明：在我國20-59歲人群中，垂體瘤占腦腫瘤的45.12%，是這一年齡段發(fā)病率最高的腦腫瘤。二、垂體瘤的主要表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為腫瘤占位壓迫和內(nèi)分泌紊亂癥狀。1．占位壓迫癥狀：腫瘤體積增大，壓迫神經(jīng)組織可引起視力、視野改變，頭痛，嚴(yán)重可引起昏迷。2．內(nèi)分泌癥狀：根據(jù)不同的內(nèi)分泌類型，垂體瘤可有不同的癥狀。女性可出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、不孕、乳房溢乳等，男性可出現(xiàn)性功能減退、不育等，部分患者表現(xiàn)為巨人癥、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進(jìn)等。三、正確面對垂體瘤：1.垂體瘤并不可怕。實(shí)際上，垂體瘤的發(fā)生率非常高，正常人做垂體MRI掃描，發(fā)現(xiàn)垂體形態(tài)異常的概率高達(dá)10%左右，其中絕大部分是靜止的、無內(nèi)分泌功能的微小垂體瘤。這種垂體瘤，多數(shù)不需要治療，定期檢查隨訪即可。當(dāng)垂體瘤產(chǎn)生壓迫癥狀和/或內(nèi)分泌癥狀時(shí)，就需要治療了。判斷一個(gè)垂體瘤患者是否需要治療，怎樣治療，必須由?？漆t(yī)師（神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科）來完成。2.垂體瘤的治療效果很好。首先，垂體瘤絕大多數(shù)為良性。其次，治療垂體瘤有手術(shù)、藥物、放射線等多種手段。這些手段的合理應(yīng)用，絕大多數(shù)垂體瘤可獲得治愈或長期緩解。3.早期發(fā)現(xiàn)非常重要。早期發(fā)現(xiàn)可減少病損累積，降低治療難度，使治療事半功倍。了解垂體瘤典型表現(xiàn)，是早期發(fā)現(xiàn)垂體瘤的前提。當(dāng)出現(xiàn)不明原因的頭痛、視力下降、月經(jīng)紊亂、性功能低下時(shí)，均應(yīng)考慮到垂體瘤的可能。一些特征性的表現(xiàn)則更加提示垂體瘤可能：身高異常增高（和父母身高不符），口唇、額頭進(jìn)行性肥厚、寬大（成年人越長越丑），手腳進(jìn)行性的肥厚（成年后鞋子尺碼不停的增大），面如滿月、軀干脂肪肥厚而四肢纖細(xì)、面部油膩痤瘡、軀干皮膚有紫色條紋，藥物難以控制的高血糖等。四、合理治療垂體瘤：垂體瘤的治療中，有三點(diǎn)非常重要：（1）手術(shù)、藥物、放療、觀察隨訪各自有適應(yīng)范圍，應(yīng)合理選擇或合理聯(lián)合。（2）多數(shù)垂體瘤需要手術(shù)治療，而第一次手術(shù)是最好的機(jī)會，如果有條件，應(yīng)爭取一次性全切、治愈。（3）部分垂體瘤需要神經(jīng)外科、內(nèi)分泌科、婦科、眼科、放療科等聯(lián)合診治。1、手術(shù)治療：多數(shù)情況下，手術(shù)是垂體瘤的主要治療方式。有效的手術(shù)可使多數(shù)患者獲得一次性治愈而損傷又非常輕微。2、藥物治療：分泌泌乳素的垂體瘤，如果對藥物敏感，可首先選擇藥物治療，但需長期服用（多數(shù)情況下為終身），如藥物不敏感或無法耐受藥物副作用，仍需選擇手術(shù)治療。分泌生長激素的垂體瘤，生長抑素類藥物可抑制腫瘤（無法治愈）作為術(shù)前或術(shù)后的輔助治療。3、放療：包括普通放療和立體定向放療（伽馬刀、射波刀等），可作為手術(shù)難以全切殘留腫瘤的治療選擇，也適用于身體狀況難以耐受手術(shù)的患者。放療起效時(shí)間需6月-2年，長期隨訪產(chǎn)生垂體功能低下、視力障礙等并發(fā)癥的概率較高，一般不作為垂體瘤的首選治療。4、觀察隨訪：體積小、無分泌功能、無占位效應(yīng)的垂體瘤可選擇觀察隨訪，病情無進(jìn)展，可不予治療。無生育要求女性、絕經(jīng)期婦女的泌乳素微腺瘤，也可選擇觀察隨訪，但可能需要雌激素替代治療。5、其它治療：部分垂體瘤患者出現(xiàn)垂體功能低下，導(dǎo)致體內(nèi)正常激素分泌減少，需要內(nèi)分泌科、婦科進(jìn)行激素替代治療。五、垂體瘤的微創(chuàng)手術(shù)治療：經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)治療垂體瘤是目前公認(rèn)的首選手術(shù)方式，包括顯微鏡下手術(shù)和內(nèi)鏡下手術(shù)。顯微鏡下經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)已非常成熟，是經(jīng)典術(shù)式。近年來興起的內(nèi)鏡下經(jīng)鼻垂體瘤切除術(shù)則更加微創(chuàng)，結(jié)合術(shù)中影像導(dǎo)航技術(shù)，可提供更好的療效。內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：*手術(shù)視野好，盲區(qū)較顯微鏡下手術(shù)大大縮小。手術(shù)全切率、安全性提高，大型腫瘤也可以一次性全切。*鼻腔結(jié)構(gòu)損傷小，術(shù)后鼻腔不填塞，舒適感好。*術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，住院時(shí)間縮短。垂體瘤內(nèi)鏡手術(shù)內(nèi)鏡手術(shù)對比顯微鏡手術(shù)的優(yōu)勢六、術(shù)后注意事項(xiàng)：垂體瘤術(shù)后應(yīng)特別注意幾個(gè)方面：l 術(shù)后3個(gè)月內(nèi)應(yīng)盡量避免下蹲、屏氣、咳嗽等動作，保持大便通暢。l如有清亮液體持續(xù)自鼻腔流出或自咽部流下，提示有腦脊液漏可能。l如出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、意識模糊，提示顱內(nèi)感染可能。l術(shù)后出現(xiàn)乏力、食欲不振、怕冷、易感冒等往往提示垂體激素分泌不足。l易口渴，小便量每日超過4000ml，提示垂體后葉功能未恢復(fù)。出現(xiàn)上述情況均應(yīng)及時(shí)到神經(jīng)外科就診。l術(shù)后3個(gè)月應(yīng)常規(guī)神經(jīng)外科復(fù)診。l泌乳素腺瘤口服溴隱亭保守治療的患者，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行神經(jīng)外科隨訪，找到適合自己的藥物劑量和服用方法，制定個(gè)性化方案。七、其它相關(guān)問題：※垂體瘤發(fā)生的原因是什么？可以預(yù)防嗎？目前認(rèn)為垂體瘤的發(fā)生源自垂體細(xì)胞自身的突變，然后在內(nèi)外因素的作用下突變細(xì)胞增殖形成垂體瘤。垂體瘤無法預(yù)防，唯有早期發(fā)現(xiàn)利于治療。非?？漆t(yī)師、患者應(yīng)了解相關(guān)常識，出現(xiàn)典型癥狀應(yīng)想到患垂體瘤可能。※垂體瘤遺傳嗎？垂體瘤遺傳傾向僅見于多發(fā)性內(nèi)分泌瘤病—I型，這種情況僅占所有垂體瘤的3%。其它情況下垂體瘤無遺傳傾向。※垂體瘤可以治愈嗎？大部分垂體瘤可以治愈。即使難以根治的垂體瘤，通過手術(shù)、藥物、放療等綜合治療也可明顯改善癥狀，有效抑制腫瘤生長。早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，正規(guī)治療是治愈垂體瘤的關(guān)鍵?！既话l(fā)現(xiàn)的無癥狀性垂體瘤需要治療嗎？偶然發(fā)現(xiàn)的無功能性微腺瘤僅需嚴(yán)密隨訪，如有明顯生長趨勢則應(yīng)治療。發(fā)現(xiàn)時(shí)即為大腺瘤的患者，即使無癥狀，多數(shù)也需治療。※垂體瘤手術(shù)后視力可改善嗎？多數(shù)因垂體瘤壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致的視力障礙，術(shù)后視力可明顯改善。※藥物治療垂體瘤效果怎樣？溴隱亭治療泌乳素腺瘤療效肯定。尚無客觀證據(jù)證明孕期藥物安全性或危害，推薦孕后3月需停藥。通常溴隱亭需長期服用，如無法耐受藥物副作用或療效不佳，則應(yīng)積極選擇手術(shù)治療。生長抑素類藥物對部分生長激素腺瘤有抑制作用，可作為輔助治療措施。但費(fèi)用高昂，難以長期服用。其它類型垂體瘤藥物療效不佳。垂體大腺瘤內(nèi)鏡手術(shù)垂體巨腺瘤內(nèi)鏡手術(shù)本文系薛亞軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年08月04日21459
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王向宇主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 1. 鼻腔分泌物：手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)，常出現(xiàn)鼻塞，鼻腔不斷有少量血性分泌物或者清涼液體流出?？稍诒乔粌?nèi)滴注滴鼻液消炎。手術(shù)1周后在耳鼻喉科清理鼻腔內(nèi)分泌物1~2次。2． 鼻腔出血：多發(fā)生在術(shù)后拔出鼻腔填塞的紗條后，個(gè)別在數(shù)天后，輕者鼻腔暫時(shí)填放棉球即可見效。嚴(yán)重者（出血數(shù)百毫升）需做血管造影檢查。3． 頭痛：可能因鼻粘膜水腫蝶竇內(nèi)炎癥等多因素引起，重者可服用止痛藥對癥處理。4． 垂體功能低下：表現(xiàn)為發(fā)熱、全身無力、頭痛、惡心、嘔吐、不思飲食等。檢查血皮質(zhì)醇和甲狀腺激素，診斷明確后，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用強(qiáng)的松和甲狀腺素治療。5． 低鈉血癥：一般發(fā)生在術(shù)后第4~8天，表現(xiàn)為低熱、無力、頭痛、惡心、嘔吐、重者神志變差?；?yàn)血、氯數(shù)值低。診斷明確后輸液補(bǔ)充高滲鹽水，限制飲水。6． 脊液鼻漏：鼻腔內(nèi)不斷流清水，低頭時(shí)加重，伴有頭痛、可能有發(fā)熱。重者手術(shù)修補(bǔ)。7． 尿崩癥：表現(xiàn)為飲水多和尿多。一天在4000毫升以上。適當(dāng)控制飲水，記錄好飲水量和尿量，口服彌凝片0.05毫克（半片），或雙氫克尿塞50毫克（2片），每日3次，一般3到5日后多能好轉(zhuǎn)。發(fā)生尿崩癥期間應(yīng)多飲用橘子汁和含鹽量高的食品菜湯。8． 視力減退：早期可能因血管痙攣等因素引起。發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。 二、生活注意事項(xiàng):1．術(shù)后次日可進(jìn)食飲水，第二天可下地行走，第四~六天出院。2．術(shù)后一個(gè)月內(nèi)宜進(jìn)容易消化的事物，并注意飲食衛(wèi)生，禁止暴飲暴食及飲酒吸煙。3．術(shù)后休息一個(gè)月，避免做劇烈運(yùn)動；建議2個(gè)月內(nèi)不同房，三個(gè)月內(nèi)不懷孕。4．術(shù)后應(yīng)在安靜環(huán)境中修養(yǎng)，避免接觸過多人或進(jìn)行腦力勞動2008年08月11日25664
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