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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 垂體瘤是一種良性腫瘤，分為很多種類，常見的垂體瘤有泌乳素腺瘤，生長激素腺瘤，促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤（庫興?。┖蜔o功能腺瘤、促甲狀腺激素腺瘤等。經(jīng)蝶竇手術(shù)是一種比較安全的手術(shù)入路，創(chuàng)傷小，療效好，術(shù)后恢復(fù)快。但是經(jīng)常會(huì)有患者問，出院后我們需要注意哪些？醫(yī)生患者鼻腔內(nèi)有分泌物流出該怎么辦？我嗅覺喪失，可以恢復(fù)嗎？垂體瘤手術(shù)之后嗅覺是否能夠恢復(fù)，一定要看當(dāng)時(shí)具體的情況進(jìn)行具體對待。如果是經(jīng)鼻蝶垂體瘤入路，切除垂體瘤，鼻腔黏膜受到損傷引起嗅覺的喪失，在后期可以恢復(fù)。只要黏膜生長完畢、神經(jīng)代償完畢，基本上嗅覺可以恢復(fù)。但是還一定要注意如果是垂體瘤的生長過大加上手術(shù)的過程當(dāng)中損傷嗅神經(jīng)，這兩者合并在一起引起的嗅覺喪失，后期沒有辦法恢復(fù)。因?yàn)榇贵w瘤過大則會(huì)壓迫嗅神經(jīng)，造成缺血壞死的情況，手術(shù)嗅神經(jīng)一旦受到損傷，則無法再生功能無法恢復(fù)，所以不是可逆的過程。除此之外，垂體瘤術(shù)后還應(yīng)該注意：1.可以正常飲食，無特殊限制。2.注意適當(dāng)休息，如無特殊情況，一月后即可正常工作。3.經(jīng)口鼻蝶手術(shù)者，上唇粘膜切口的縫線是可吸收的腸線，將自行脫落，無需拆線。經(jīng)單鼻孔蝶竇手術(shù)者一般不需縫針。4.手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)，痰中仍可能有血絲，如果量不多，屬于正常情況，可觀察不用處理。5.鼻腔中的鼻痂不要用手去扣，應(yīng)待其自行脫落，如鼻塞可使用新麻液、氯霉素眼藥水、復(fù)方薄荷油滴鼻?；虻疆?dāng)?shù)蒯t(yī)院耳鼻喉科進(jìn)行鼻痂清理。 6.注意鼻孔內(nèi)有無清亮液體流出。如有，應(yīng)考慮到腦脊液鼻漏的可能。用尿糖試紙測試，如果陽性應(yīng)考慮有腦脊液鼻漏，及時(shí)復(fù)查與病房大夫取得聯(lián)系，得到治療指導(dǎo)。一般來說，只要手術(shù)當(dāng)中沒有出現(xiàn)腦脊液漏情況的話，手術(shù)后即使出現(xiàn)鼻腔流液，一般也不會(huì)是腦脊液鼻漏，而是鼻腔粘膜的分泌物。7.要注意盡量避免上呼吸道感染。8.出院后激素11.出院后3個(gè)月、半年、一年常規(guī)來院復(fù)查，并需終身隨診。一般第一次來隨診時(shí)，會(huì)根據(jù)具體情況告訴您下次隨診的大概時(shí)間。2020年09月24日
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賈棟主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 神經(jīng)外科 垂體瘤絕大多數(shù)都是良性腫瘤垂體瘤是發(fā)生在垂體上的腫瘤，通常又稱為垂體腺瘤，是常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，絕大多數(shù)的垂體腺瘤都是良性腫瘤。1、腦垂體瘤手術(shù)后能恢復(fù)正常嗎，術(shù)后恢復(fù)期是多長時(shí)間?手術(shù)后能否恢復(fù)或恢復(fù)到什么程度取決于腫瘤對神經(jīng)已經(jīng)造成的損害程度，手術(shù)的目的是阻止病情的繼續(xù)加重、腫瘤繼續(xù)增大、危及生命的發(fā)生。手術(shù)后恢復(fù)期是三個(gè)月到半年，手術(shù)后的三年都是復(fù)發(fā)高峰期。2、育齡期婦女垂體瘤手術(shù)后能否生育?絕大多數(shù)垂體瘤患者術(shù)后不影響生育，少數(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)垂體前葉功能下降的患者，常同時(shí)合并有性軸功能下降3、垂體瘤手術(shù)后最常見的并發(fā)癥有哪些?少數(shù)患者術(shù)后水、電解質(zhì)紊亂，有尿崩、胃納差、惡心、胸悶等不適癥狀，一般發(fā)生于術(shù)后一周內(nèi)。經(jīng)鼻蝶術(shù)后常見并發(fā)癥有腦脊液漏、鼻腔出血等，患者術(shù)后一個(gè)月內(nèi)應(yīng)盡量避免用力動(dòng)作。4、垂體瘤手術(shù)前后為什么要服用激素?垂體瘤手術(shù)會(huì)影響垂體功能，大多會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)的垂體激素水平下降，導(dǎo)致機(jī)體免疫力和應(yīng)激力下降，所以手術(shù)前后要服用激素，逐周減量直至停藥。5、垂體瘤手術(shù)前應(yīng)該注意什么?需積極治療合并癥，高血壓、糖尿病等，避免辛辣刺激飲食和服用活血化瘀類藥物。6、那些垂體瘤患者適合射波刀治療腦垂體瘤在直徑6cm以內(nèi)可選擇射波刀切除，屬于無創(chuàng)治療，痛苦小，術(shù)后待垂體功能恢復(fù)正常，不會(huì)影響生長發(fā)育。對聽神經(jīng)、面神經(jīng)、三叉神經(jīng)功能保存方面效果顯著。是利用機(jī)器人的手臂將多束射線準(zhǔn)確的無創(chuàng)的消滅腫瘤，這些射線會(huì)在病變區(qū)聚焦，形成非常高的劑量照射，并對周圍的正常組織不會(huì)受到傷害，大概一到五次治療會(huì)將腫瘤全部搗毀，是唯一綜合無傷口、無痛苦、無流血、無麻醉、恢復(fù)期短等全射放射手術(shù)，可快速恢復(fù)正常生活。7、垂體瘤手術(shù)后如何復(fù)查?一般情況下，手術(shù)后近期復(fù)查定于術(shù)后的一周內(nèi)和術(shù)后的兩個(gè)月，術(shù)后應(yīng)該定期復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容主要包括鞍區(qū)MRI增強(qiáng)和內(nèi)分泌功能，全面了解腫瘤切除程度和評估垂體軸功能，便于制定進(jìn)一步治療方案。2020年09月14日1925
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王兵主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 泌乳素腺瘤是最常見的功能性腺瘤，目前指南推薦首選多巴胺受體激動(dòng)劑藥物治療，國內(nèi)主要是溴隱亭，國外常用的有卡麥角林。但對于育齡期有生育要求的女性患者，服用藥物泌乳素水平下降緩慢，月經(jīng)恢復(fù)不規(guī)律，仍有一部分患者不能正常有效恢復(fù)排卵。雖然目前沒有證據(jù)證實(shí)藥物會(huì)增加胎兒流產(chǎn)率和畸形的概率，但大多數(shù)專家仍建議在孕12周后停用藥物，停藥后有腫瘤復(fù)發(fā)或增大卒中的風(fēng)險(xiǎn)。這些都是治療面臨的問題，目前隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)生化緩解率大大提高，不用長期服藥，部分患者可以考慮選擇。 藥物和手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)多巴胺受體激動(dòng)劑治療PRL瘤的困境藥物治療經(jīng)濟(jì)便捷，在國內(nèi)患者中接受度較高，但也有其不盡如人意之處，主要包括以下幾個(gè)方面： 01不良反應(yīng) 溴隱亭最常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘，頭痛、頭暈、直立性低血壓等?？溄橇植涣挤磻?yīng)發(fā)生率低且輕，但有潛在心臟瓣膜病的風(fēng)險(xiǎn)。另有一個(gè)常被忽略的時(shí)間累積效應(yīng)相關(guān)的不良反應(yīng)，即長期應(yīng)用DA后增加“沖動(dòng)控制障礙”的風(fēng)險(xiǎn)，比如賭博行為、強(qiáng)迫購物、強(qiáng)迫進(jìn)食、反復(fù)機(jī)械動(dòng)作等。其機(jī)制可能與DA部分激活負(fù)責(zé)情感、行為、成癮的中腦區(qū)D3受體有關(guān)，內(nèi)分泌醫(yī)生多不熟悉該不良反應(yīng)，易被忽視。目前國內(nèi)僅有溴隱亭，因此一定程度上，一旦個(gè)體對藥物不耐受即相當(dāng)于宣告藥物治療的“無效”。本例患者服藥溴隱亭后消化道反應(yīng)明顯，對藥物治療耐受性和依從性較差。 02 治療時(shí)間 目前對于多巴胺激動(dòng)劑的治療時(shí)間，一般推薦PRL水平維持正常2～3年后逐漸減量至停藥，其間監(jiān)測PRL和影像學(xué)變化，如果出現(xiàn)PRL反跳升高或病灶增大，需調(diào)整劑量或重新開始服藥?？傮w來說，治療時(shí)間較長，特別是大腺瘤患者，停藥后病情反跳常見，部分患者需終身藥物治療。 03 妊娠安全性 妊娠婦女使用溴隱亭治療，其懷孕后自發(fā)流產(chǎn)、胎兒畸形、胎停等發(fā)生率與正常婦女妊娠異常發(fā)生率相近。雖然關(guān)于卡麥角林對妊娠影響的研究相對較少，但現(xiàn)有研究結(jié)果均顯示卡麥角林不會(huì)增加不良妊娠事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。然而對于垂體PRL微腺瘤患者妊娠期是否停藥以及何時(shí)停藥的問題，國內(nèi)外存在一定的分歧：2011年美國內(nèi)分泌學(xué)會(huì)推薦使用DA治療的微腺瘤患者，一旦發(fā)現(xiàn)懷孕，應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下停藥；國內(nèi)2014年專家共識(shí)則指出，微腺瘤患者應(yīng)在孕12周后停藥，旨在維持孕早期黃體功能。妊娠期停藥除了考慮藥物的安全性，還需兼顧生殖功能的維系以及專科醫(yī)師對疾病的把握度。除去指南推薦的不同，真正臨床實(shí)踐中的執(zhí)行情況亦有偏差。中東地區(qū)及巴西對臨床醫(yī)師的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格按照指南推薦指導(dǎo)PRL微腺瘤患者妊娠后停藥的比例分別為64%及70%，可見仍有一部分微腺瘤患者整個(gè)妊娠期維持用藥。 PRL微腺瘤首選手術(shù)還是藥物治療，爭議持續(xù)目前國內(nèi)外對垂體PRL瘤手術(shù)治療的適應(yīng)證基本達(dá)成共識(shí)，但基于以上復(fù)雜問題的存在，近年來也不斷有人提出：PRL微腺瘤患者是否可以首選手術(shù)治療？最近一項(xiàng)10年隨訪研究[8]比較了首選藥物與首選手術(shù)的PRL瘤女性患者的療效，發(fā)現(xiàn)后者的緩解比例高達(dá)80%，與前者相近；末次隨訪時(shí)（中位隨訪時(shí)間長達(dá)90個(gè)月），藥物治療組和手術(shù)治療組需要藥物控制PRL的比例分別為64%和32%，即手術(shù)治療者2/3的患者可以較長期緩解而無需藥物維持。華山醫(yī)院神經(jīng)外科對99例育齡期女性PRL瘤患者回顧性分析發(fā)現(xiàn)，76.5%的微腺瘤患者術(shù)后恢復(fù)正常月經(jīng)；17例有生育需求的術(shù)前不孕患者中，14例成功懷孕并生育；此外，術(shù)后第2天PRL的水平可以準(zhǔn)確地反映預(yù)后：術(shù)后PRL降至正常的患者其月經(jīng)恢復(fù)的比例明顯高于PRL>25ng/ml的患者?？梢娛中g(shù)治療可以很好地達(dá)成PRL微腺瘤“保留性腺功能、恢復(fù)生育功能”的治療目的。目前經(jīng)鼻蝶鞍手術(shù)已非常成熟，手術(shù)的精確性、安全性高，且并發(fā)癥的發(fā)生率逐年下降。最常見的手術(shù)并發(fā)癥包括垂體功能減退、尿崩，一般僅為一過性且其發(fā)生率與腫瘤大小呈負(fù)相關(guān)。PRL微腺瘤術(shù)后持續(xù)性垂體功能減退相對少見。其他并發(fā)癥如視神經(jīng)損傷、腦脊液鼻漏、鼻中隔穿孔、顱底骨折等并不常見。垂體微腺瘤的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率總體不超過5%，死亡率＜1%。手術(shù)的療效與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、腫瘤大小、侵襲程度及病程密切相關(guān)。在有豐富垂體瘤手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院中，一般60%～90%的PRL微腺瘤患者可以達(dá)到術(shù)后的緩解。 本文參考自華山金垂體中心資料2020年08月28日1379
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邢毅主任醫(yī)師 山東省立醫(yī)院 神經(jīng)外科 經(jīng)鼻蝶垂體瘤切除術(shù)是通過鼻腔這一自然腔隙切除腫瘤，我們需要切開鼻中隔粘膜，達(dá)到鞍底骨質(zhì)（就是垂體瘤下方的骨質(zhì)），去除部分鞍底骨質(zhì)，再切開鞍底的硬腦膜，然后切除腫瘤，腫瘤有韌有軟，大部分是軟的，然后用吸引器和刮匙吸除，吸除后腫瘤殘腔用明膠海綿等止血材料填塞壓迫止血，再把切開的鼻粘膜復(fù)位，游紗條填塞鼻腔壓迫切開的粘膜止血。腫瘤生長過程中可能會(huì)破壞其上方的鞍隔及蛛網(wǎng)膜，腫瘤切除后，可能有腦脊液漏出，這時(shí)需要考慮使用材料進(jìn)行修補(bǔ)，防止術(shù)后腦脊液從鼻腔漏出，漏液的風(fēng)險(xiǎn)是顱內(nèi)積氣以及鼻腔內(nèi)細(xì)菌逆行進(jìn)入顱內(nèi)導(dǎo)致感染。吸除后的腫瘤殘腔是個(gè)創(chuàng)面，會(huì)有滲血，需用可吸收止血材料壓迫止血。因此手術(shù)最需注意的并發(fā)癥是腫瘤殘腔出血，腦脊液漏。其他還有垂體分泌或儲(chǔ)存的激素受影響，出現(xiàn)激素功能低下，需要補(bǔ)充。主要為甲狀腺激素（T3，T4）、皮質(zhì)醇、抗利尿激素（缺乏導(dǎo)致多尿，多尿?qū)е卵娊赓|(zhì)紊亂，出現(xiàn)低血鈉、血鉀等，這表現(xiàn)為乏力，惡心嘔吐，食欲差等癥狀）。術(shù)后觀察最關(guān)鍵指標(biāo);視力：只要視力無明顯下降，說明手術(shù)部位無明顯出血并發(fā)癥。1.視力：大多數(shù)病人一般在術(shù)后視力會(huì)逐漸好轉(zhuǎn)，因?yàn)閴浩纫暽窠?jīng)的腫瘤被部分或完全切除后得以減壓。視力恢復(fù)有個(gè)過程，一般在術(shù)后1-3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)到最佳狀態(tài)。少數(shù)術(shù)前視力很差的患者可能會(huì)變差甚至失明，由于視神經(jīng)長期受壓或者壓迫太明顯，即使腫瘤切除，視神經(jīng)減壓后也不能恢復(fù)，無任何藥物可以幫助恢復(fù)。2.鼻腔分泌物：經(jīng)鼻手術(shù)，雖然外觀無切口，實(shí)際在鼻腔內(nèi)是有切口的，而且這切口是在潮濕的環(huán)境中修復(fù)，所以長得比較慢，因此術(shù)后一月內(nèi)有些血跡屬于正常現(xiàn)象。由于鼻腔內(nèi)切口修復(fù)比較慢，有時(shí)可能有黃色物質(zhì)塊狀物質(zhì)脫落，為手術(shù)時(shí)的填塞物，不用緊張。最關(guān)鍵的是：只要無清水樣液體流出就關(guān)系不大。腦脊液漏表現(xiàn)為清水樣液體流出或滴出，或者感覺鼻咽部有咸的液體流進(jìn)嗓子里。清鼻涕也是清水樣液體，但由于含有蛋白成分，清鼻涕是粘的，腦脊液不粘！觀察腦脊液漏方法：術(shù)后可以每天完全左右側(cè)臥位各15分鐘，或低頭3分鐘，觀察有無清水樣液體從鼻腔流出。同時(shí)注意有無液體流入咽部，或者夜間無原因的異?？人?。鼻出血或痰液中帶血絲：經(jīng)鼻手術(shù)切除垂體瘤，表面上看沒有切口，但實(shí)際上在鼻腔內(nèi)黏膜上是有切口的，由于這個(gè)切口是在鼻腔內(nèi)，而鼻腔內(nèi)一直是濕潤的，愈合相對較慢，因此術(shù)后數(shù)月，尤其是前3個(gè)月偶有鼻涕帶血，或吐痰帶少量血，或者有痂皮脫落、鼻腔有氣味是很正常的現(xiàn)象，不必驚慌。由于鼻腔黏膜血供豐富，由于天氣干燥，或者病人自己挖鼻孔后，有些小血管血痂脫落，可能發(fā)生出血，出血量小的多數(shù)可以自行止血，少數(shù)情況出血不止，比較兇猛，遇到這種情況，及時(shí)就近到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院五官科就診，請醫(yī)生酌情止血，可以用凡士林紗條填塞鼻孔暫時(shí)止血，再前往當(dāng)?shù)卮筢t(yī)院進(jìn)一步處理，或者找原手術(shù)醫(yī)師幫忙解決。鼻腔有異味的可以到五官科開一些薄荷腦滴鼻液，或者用淡鹽水反復(fù)滴鼻濕潤軟化痂皮，等痂皮自行脫落就好了，或者請五官科醫(yī)生清理鼻腔內(nèi)痂皮。最好在術(shù)后一個(gè)月以后進(jìn)行，以防止腦脊液漏。術(shù)后曾有腦脊液鼻漏的要咨詢手術(shù)醫(yī)生！3.防止腦脊液鼻漏問題：如果發(fā)生腦脊液漏，術(shù)后需特別注意：平臥休息為避免臥床過久發(fā)生下肢深靜脈血栓，臥床時(shí)一定要注意活動(dòng)雙下肢。術(shù)后1月內(nèi)避免用力屏氣、咳嗽、打噴嚏，用力排便等動(dòng)作，以防顱底局部薄弱部位開放漏液。一般一月后，手術(shù)部位瘢痕修復(fù)牢固了，再有漏液機(jī)會(huì)極少。一般術(shù)后3月后不再會(huì)發(fā)生腦脊液漏。曾有患者術(shù)后3月內(nèi)過度運(yùn)動(dòng)，練習(xí)單杠導(dǎo)致少量腦脊液鼻漏，像游泳等這種劇烈屏氣的事情千萬不要干！一般散步走路沒有問題的。出院后回家發(fā)現(xiàn)有清水樣液體滴出，注意液體是否是粘的，如果不粘，考慮漏液；或者嗓子有咸的液體流入，考慮漏液，需及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系咨詢處理，以防繼發(fā)顱內(nèi)感染導(dǎo)致危險(xiǎn)，特別是持續(xù)、漏液量大的，或者有發(fā)熱的都要住院處理。對于偶爾幾滴漏液的，沒有發(fā)熱頭痛等顱內(nèi)感染表現(xiàn)的，不少比例患者可以通過嚴(yán)格臥床（即使大小便也不要下床，并且要保持大便通暢）保守治療自愈。偶爾幾滴漏液的，是否會(huì)發(fā)生顱內(nèi)感染不可預(yù)測，因患者抵抗力不同而不同，很大程度上看運(yùn)氣。如果偶爾幾滴漏液的，時(shí)常出現(xiàn)發(fā)熱，需要住院考慮腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)。術(shù)后3月內(nèi)，尤其是術(shù)后1月內(nèi)保持大便通暢非常重要！由于飲食習(xí)慣改變，臥床等因素容易發(fā)生便秘。如何保持通暢？方法：多吃纖維多的蔬菜水果，注意這只是一個(gè)方面，單純靠此方法無效。如果有便秘，一定要使用開塞露，把積存的大便排出，一次可以使用2-3支開塞露，擠進(jìn)肛門后多憋一會(huì)?？梢苑磸?fù)使用，直到解出軟便為止。上述方法無效，可以灌腸，或者用手指戴手套摳出?？梢酝瑫r(shí)服用乳果糖或者酚酞軟化大便，防止再次便秘。4.鼻腔填塞物拔除：如果術(shù)中無腦脊液漏，鞍底缺損不大，術(shù)后2-3天可拔除；如術(shù)中有腦脊液漏，鞍底缺損較大，術(shù)后7-10天拔除5.頭痛：屬于常見現(xiàn)象，經(jīng)鼻手術(shù)，雖然外觀無切口，實(shí)際在鼻腔內(nèi)是有切口的，所以會(huì)有疼痛。術(shù)后1月內(nèi)頭痛常見，尤其是術(shù)后2周內(nèi)明顯，只要視力無明顯下降（與術(shù)后第一天比），食欲，體溫，精神正常，屬于正?，F(xiàn)象，可以口服止痛藥物緩解，如：布洛芬0.3每天2次。術(shù)后1-3月偶爾輕微頭痛，無視力下降等其他特殊不舒服，也不必緊張，屬于正?，F(xiàn)象。部分患者，由于臥床時(shí)間長，翻身或剛起床時(shí)會(huì)頭暈，逐漸會(huì)好轉(zhuǎn)消失。6.尿量:垂體瘤術(shù)后短暫尿量增多很常見，即在24小時(shí)大于2500ml（尿崩），多發(fā)生在術(shù)后1-2周內(nèi)，一般會(huì)隨著垂體功能恢復(fù)逐漸消失，很少超過一個(gè)月的，少數(shù)人出現(xiàn)永久性尿崩。24小時(shí)大于2500ml，感覺口渴的應(yīng)口服去氨加壓素（彌凝）控制小便，去氨加壓素服用劑量為每次0.5-3片，每天3-4次，根據(jù)尿量增減去氨加壓素劑量，小便控制在24小時(shí)1500-3500ml內(nèi)就可以了。后期逐漸停用。輕微尿崩的可以白天停服，僅在睡前服用，減少夜尿次數(shù)，改善睡眠，最后完全停用。注意術(shù)后喝水多、尿量增多、口渴的根本原因是缺乏抗利尿激素，不是喝水多導(dǎo)致的尿量多。因此控制的關(guān)鍵是補(bǔ)充缺乏的抗利尿激素，即去氨加壓素（彌凝），或者注射垂體后葉素，不是過度限制飲水。當(dāng)然為了減少大量飲水引起的正常反應(yīng)（多尿）的干擾，術(shù)后不建議一次大量飲水?？诳士梢陨倭慷啻物嬎?。7.嗅覺：經(jīng)鼻手術(shù)，會(huì)對鼻腔嗅覺黏膜造成不同程度的損傷，再加上術(shù)后鼻腔內(nèi)傷口結(jié)痂不同程度堵塞，因此術(shù)后嗅覺減退屬于正?，F(xiàn)象，一般在術(shù)后1-3月逐漸恢復(fù)，多數(shù)半年內(nèi)可以恢復(fù)。8.藥物：最關(guān)鍵的兩個(gè)激素藥物：潑尼松（或醋酸氫化可的松）左旋甲狀腺素鈉片不要自行隨便停用或增減?。?！潑尼松5mg每片，藥店有售。是否需要服用取決于術(shù)后有無皮質(zhì)醇降低。皮質(zhì)醇為人體代謝必需的非常重要的激素，缺乏此激素，人會(huì)感到乏力疲軟，食欲不振，抵抗力低下。因此垂體瘤術(shù)后患者如果有皮質(zhì)醇降低，必須服用激素補(bǔ)充，否則，普通的感冒、腹瀉都可能導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。切忌聽信非專業(yè)人士講激素的副作用而隨意減量或盲目停用！術(shù)后化驗(yàn)的皮質(zhì)醇 數(shù)值，只作為潑尼松減量或撤藥的參考，不是潑尼松用量的參考！一般術(shù)后生理服用量是5mg。術(shù)后皮質(zhì)醇分泌功能如果能逐漸恢復(fù)，這個(gè)藥物也可以逐漸停用，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下減藥或停藥。術(shù)后皮質(zhì)醇分泌功能如果不能逐漸恢復(fù)，必須終身服藥補(bǔ)充治療。術(shù)后皮質(zhì)醇分泌功能一般在術(shù)后1-6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。超過6個(gè)月不恢復(fù)，再恢復(fù)的幾率很低。術(shù)后皮質(zhì)醇功能低下的患者，如果因其他手術(shù)等各種原因不能口服潑尼松等替代藥物，一定要靜脈使用激素臨時(shí)替代，最常用的是琥珀酸氫化可的松（100-150mg每天2次靜脈滴注）。左旋甲狀腺素鈉片25ug或50ug每片（商品名：優(yōu)甲樂），藥店有售。是否需要服用取決于術(shù)后有無甲狀腺功能激素降低（T3,T4）。甲狀腺功能激素（T3,T4）為人體代謝必需的非常重要的激素，缺乏此激素，人會(huì)感到乏力疲軟，怕冷，胡須及腋毛等體毛脫落。因此，垂體瘤術(shù)后患者如果有甲狀腺功能激素降低（T3,T4），必須服用左旋甲狀腺素鈉片補(bǔ)充。切忌聽信非專業(yè)人士講激素的副作用而隨意減量或盲目停用！溴隱亭，在泌乳素垂體瘤患者，術(shù)后如果泌乳素明顯增高（大于35ng/ml），需要繼續(xù)服用，輕微增高不一定是腫瘤有殘留，不需服用，定期復(fù)查即可。9.關(guān)于術(shù)后飲食問題：正常飲食，對自己胃口的飲食即可。不需要特別的補(bǔ)品，如老母雞湯、黑魚湯、排骨湯等，這些東西全是油，實(shí)際營養(yǎng)價(jià)值不大，常有患者術(shù)后一段時(shí)間經(jīng)常補(bǔ)這些，導(dǎo)致血脂高，頭暈?zāi)X供血不足。當(dāng)然可以吃些瘦肉、如雞鴨魚肉等都可以適當(dāng)補(bǔ)充，注意吃肉不要喝湯！現(xiàn)在生活條件好，一般正常飲食就可以了。10.出院標(biāo)準(zhǔn)。（1）對于術(shù)中術(shù)后沒有腦脊液漏的，體溫正常，自主飲食可以的，電解質(zhì)正常，一般拔除鼻腔填充物觀察無漏液，就可以出院了。（2）對于術(shù)中術(shù)后有腦脊液漏的，一般拔除鼻腔填充物觀察無漏液，就可以出院了?；蛘甙纬匾鳎ㄒ话愠掷m(xù)無漏液7天）后觀察12-24小時(shí)無漏液就可以出院觀察了。復(fù)查：所有垂體瘤患者，都應(yīng)該終身隨訪。術(shù)后3個(gè)月，所有患者必查皮質(zhì)醇，甲狀腺功能激素（T3,T4,TSH）。根據(jù)病情加查泌乳素（PRL），生長激素（GH，IGF-1）,促腎上腺皮質(zhì)激素型(ACTH)等。術(shù)后3個(gè)做鞍區(qū)磁共振平掃和增強(qiáng)。以后每年復(fù)查，根據(jù)醫(yī)生指導(dǎo)決定。垂體瘤手術(shù)時(shí)醫(yī)生盡可能切除垂體瘤，保留正常垂體組織，術(shù)后復(fù)查的影像顯示無明顯腫瘤殘留，不能保證沒有實(shí)際的腫瘤細(xì)胞殘留，并且殘存的垂體仍有發(fā)生腫瘤的可能，因此必須定期復(fù)查磁共振，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能復(fù)發(fā)的腫瘤。注意皮質(zhì)醇和ACTH檢查應(yīng)在早晨8點(diǎn)準(zhǔn)時(shí)抽血，其他激素關(guān)系不大。注意：在服用潑尼松替代治療的患者，化驗(yàn)的皮質(zhì)醇具體數(shù)值僅作為術(shù)后能否減撤潑尼松的參考，不是增減潑尼松的標(biāo)準(zhǔn)。因?yàn)樵谛g(shù)后皮質(zhì)醇功能未恢復(fù)的患者，無論口服多少潑尼松，檢查的皮質(zhì)醇具體數(shù)值始終是低于正常值的。垂體瘤術(shù)后化驗(yàn)T3,T4，TSH,，可能出現(xiàn)TSH永遠(yuǎn)低于參考值屬于正常現(xiàn)象。減少或者撤用潑尼松的方法何時(shí)停用潑尼松比較合適，應(yīng)聽從醫(yī)生的建議，不要隨便停用，否則會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)各種不適，最常見的癥狀是渾身乏力，胃口差，整個(gè)人感覺沒精神。抽血化驗(yàn)可有低血鈉?？梢灶^痛，全身酸痛，嚴(yán)重的可以致命。2020年06月30日14278
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王志濤主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 神經(jīng)外科 尊敬的患者朋友，您好： 天津總醫(yī)院神經(jīng)外科垂體瘤專業(yè)組自成立至今，已經(jīng)為廣大患者提供了多年規(guī)范而專業(yè)的診療服務(wù)。在歷經(jīng)開顱手術(shù)、經(jīng)篩手術(shù)、經(jīng)口手術(shù)，發(fā)展到今天的經(jīng)鼻微創(chuàng)手術(shù)，患者的手術(shù)創(chuàng)傷日益減小，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)更快，特別是引進(jìn)了Karl Storz神經(jīng)內(nèi)鏡系統(tǒng)后，改善了術(shù)中照明并提高了精細(xì)操作的程度，我們的經(jīng)鼻手術(shù)過程變得更加安全2020年06月16日2294
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李寶龍主任醫(yī)師 秦皇島市第一醫(yī)院 神經(jīng)外科 轉(zhuǎn)自北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科 一、門診大夫告訴我，根據(jù)目前的病情，我需要住院做一個(gè)經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)。一聽手術(shù)我頭都大了，后背直發(fā)涼，身邊朋友也沒人做過這個(gè)手術(shù)，我好害怕！大夫，“垂體腺瘤切除術(shù)”意味著什么？ 先別太過擔(dān)心，有協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科專業(yè)的醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和護(hù)士姐妹們來照顧您！ 理解這類疾病首先需要明白垂體是做什么的：我們大腦中的“垂體”是人體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的總司令部，而“垂體腺瘤”則是來源于垂體本身的一種良性腫瘤，迄今為止全世界范圍內(nèi)僅僅有少數(shù)幾例患者被報(bào)道是惡性病變，絕大部分垂體腺瘤患者都是垂體良性腫瘤或者其他病變。 臨床上，咱們把垂體腺瘤分為兩類： 1 一類垂體腺瘤具有分泌激素的功能，像一名勤勞的工人一樣仍然在為人體“辛勤工作”，源源不斷地產(chǎn)生各類人體所必需的激素——只不過它太勤勞了，產(chǎn)生了過多激素因而對咱們機(jī)體造成了不良影響。以最常見的泌乳素瘤為例，過量的泌乳素可造成女性月經(jīng)周期不規(guī)律、甚至閉經(jīng)，青年女性無法懷孕，以及非哺乳期的異常乳汁分泌等；老年女性患者常出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，而男性患者最常出現(xiàn)性欲減退與性功能障礙。這時(shí)您就需要來醫(yī)院就診了，而臨床治療分為藥物治療與手術(shù)治療，由于現(xiàn)在已經(jīng)有治療泌乳素瘤的特效藥物，因此大多數(shù)泌乳素腺瘤患者由專治垂體功能疾病的內(nèi)分泌科醫(yī)生治療，很少需要手術(shù)。但是有些功能性腺瘤是需要積極手術(shù)治療的，這類垂體腺瘤往往造成患者肢端肥大癥、庫欣病等。“肢端肥大癥”（兒童期發(fā)病則為“巨人癥”）是因?yàn)榛颊叩拇贵w分泌生長激素的細(xì)胞“過于勤快”，產(chǎn)生大量生長激素，導(dǎo)致患者骨骼、內(nèi)臟和聲門等部位異常生長；庫欣病也一樣，由于垂體過量分泌促腎上腺激素，作用于患者的腎上腺，繼而引起腎上腺皮質(zhì)激素分泌過多，引起“滿月臉”、“水牛背”、“向心性肥胖”等癥狀。對于這類垂體腺瘤，經(jīng)手術(shù)切除后，大多數(shù)患者體內(nèi)的激素水平可恢復(fù)正常，癥狀得到緩解。 2 另一類垂體腺瘤不分泌激素，我們稱之為“垂體無功能腺瘤”，它像個(gè)好吃懶做的懶漢，只是一個(gè)勁兒地“變胖”，卻不干活，不產(chǎn)生任何對人體有作用的激素——不過這個(gè)“胖垂體”實(shí)在是太胖了，以致于壓迫了我們正常的垂體組織。正常垂體組織受壓會(huì)引起功能障礙，造成正常分泌激素減少，所以與功能性垂體腺瘤的“過于勤快”不同，這類垂體可以處于低功能狀態(tài)。另外，腫瘤繼續(xù)增大也會(huì)壓迫垂體周邊的正常結(jié)構(gòu)（占位效應(yīng)），可導(dǎo)致頭痛、視野缺損等癥狀。因此垂體腺瘤雖然很小，但危害不小，需要對它進(jìn)行臨床干預(yù)，對于藥物不能控制的腫瘤類型，可以通過手術(shù)切除腫瘤，解除腫瘤對周圍組織的壓迫，緩解癥狀。 垂體位于顱內(nèi)的“交通要道”，其周圍結(jié)構(gòu)又非常重要，牽一發(fā)而動(dòng)全身，這些復(fù)雜而精細(xì)的結(jié)構(gòu)有：視神經(jīng)、視交叉、垂體柄；海綿竇（藍(lán)色篩狀結(jié)構(gòu)）的側(cè)壁上從上到下依次排列著：動(dòng)眼神經(jīng)（CNIII）、滑車神經(jīng)（CNIV）、三叉神經(jīng)的眼支和上頜支（CNV1，CNV2），以及位于海綿竇中心的外展神經(jīng)（CNVI）和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。外展神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段由于距離垂體更近，因此更容易被傷及。 二、聽做過手術(shù)的朋友說，麻醉之后就什么也不知道了。大夫，垂體瘤手術(shù)到底是如何操作的？我想了解了解，心里好有個(gè)底！ 大多數(shù)垂體腺瘤已經(jīng)不許要開顱，是經(jīng)鼻孔和蝶竇進(jìn)行微創(chuàng)切除的。蝶竇是距離后鼻孔不遠(yuǎn)的一個(gè)由骨質(zhì)圍繞的氣腔，它的骨性結(jié)構(gòu)包繞著垂體所在的部位，即垂體窩。垂體就像騎馬一樣穩(wěn)穩(wěn)座落在這個(gè)蝶骨背面的凹陷之上，因而蝶骨的這一部分又叫做蝶鞍。手術(shù)經(jīng)過鼻孔，通過打開蝶竇進(jìn)入垂體窩，醫(yī)生就能在顯微鏡或者內(nèi)視鏡的幫助下，在較小的手術(shù)空間下完成手術(shù)，減少手術(shù)帶來的副創(chuàng)傷。不過在一些特殊情況下，我們也需要進(jìn)行開顱手術(shù)，以便于充分顯露較大的腫瘤。 垂體位于頭顱正中，位置很深，那么如何才能到達(dá)蝶鞍呢？ 手術(shù)中有三種基本的路徑。目前國際上，多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)用直接經(jīng)鼻的途徑。具體又分為兩種策略，一種是經(jīng)過后鼻孔進(jìn)入蝶竇，進(jìn)行垂體瘤切除的手術(shù)操作；另一種是沿著鼻中隔打通“隧道”到達(dá)蝶竇，創(chuàng)傷稍大。還有一種傳統(tǒng)方法即唇下入路，仍有少數(shù)醫(yī)師在使用，術(shù)中在上唇根部即上牙根處做一個(gè)切口，經(jīng)過上牙齦進(jìn)入鼻腔，然后到達(dá)蝶竇，術(shù)后不需要鼻腔填塞。 三、大夫，您說現(xiàn)在主要應(yīng)用經(jīng)鼻垂體瘤切除手術(shù)，可是我的鼻孔那么小，醫(yī)生通過什么設(shè)備和技術(shù)在術(shù)中觀察腫瘤呢？ 的確，經(jīng)蝶入路手術(shù)的操作通道非常小，大約直徑不到50px。因此，必須要借助于輔助工具來了解手術(shù)區(qū)域內(nèi)腫瘤的情況。隨著科技發(fā)展的日新月異，現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)展出專用于外科局部細(xì)微操作的輔助工具，即高倍率的手術(shù)顯微鏡和光纖內(nèi)窺鏡，可以幫助外科醫(yī)生通過小孔細(xì)致觀察腫瘤區(qū)域。 手術(shù)顯微鏡可以為外科醫(yī)生提供高質(zhì)量的雙瞳立體視覺效果，這對切除微小腫瘤（例如那些造成庫欣病的微腺瘤）非常有幫助；而內(nèi)窺鏡則能提供更加廣闊的視野范圍，尤其是呈角度的內(nèi)鏡可以看到直視下所不能及的病灶，美中不足在于內(nèi)鏡所見如同看電視屏幕般，為單眼平面影像，對醫(yī)師的熟練度要求高。在協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，經(jīng)蝶入路鞍區(qū)手術(shù)都是應(yīng)用顯微鏡或者內(nèi)視鏡進(jìn)行，有時(shí)甚至兩者都用，每年做這類手術(shù)近千例。 四、垂體在大腦深處，距離鼻孔那么遠(yuǎn)，骨質(zhì)開口又很小，外科醫(yī)生用什么工具和辦法來切除腫瘤呢？ 垂體腺瘤通常質(zhì)地較軟，可以通過長柄刮匙刮出。為了能夠通過一個(gè)小孔切除大腫瘤，我們可以把腫瘤切成小塊，分塊取出。請您設(shè)想：現(xiàn)在有一塊大腫瘤，我們需要把它通過一個(gè)較小的骨質(zhì)開口清除干凈，手術(shù)器械通過骨質(zhì)窗口只能探及腫瘤的中央部分，而要想滿意清除腫瘤，就必須保證周邊腫瘤能夠在掏空腫瘤核心后，塌陷到術(shù)者手術(shù)器械能夠到達(dá)的區(qū)域，再繼續(xù)被清除。但是往往有一些巨大垂體腺瘤，其生長邊界超出了垂體正常的生長范圍（蝶鞍），周邊腫瘤不能被完整切除。比如，如果腫瘤橫向生長過度，突入海綿竇（位于蝶鞍兩側(cè)，是人體頭面部靜脈的匯集區(qū)，不僅如此，這個(gè)區(qū)域還有控制眼球運(yùn)動(dòng)的重要神經(jīng)和為大腦供血的頸內(nèi)動(dòng)脈，處處是“雷區(qū)”?。?，這種情況下則很難通過手術(shù)完整切除；但是如果腫瘤是向上生長過度，即瘤體大部分位于蝶鞍上方，那么上方的腫瘤就可能會(huì)在下方腫瘤被清除后“掉下來”，從而被進(jìn)一步切除。借助于這個(gè)思路，我們有時(shí)候?qū)⒋贵w巨大腺瘤的切除手術(shù)分成兩個(gè)階段進(jìn)行：首先嘗試在手術(shù)中切除鞍隔“下方”的垂體腺瘤，術(shù)中通過升高顱內(nèi)壓使得位于鞍隔“上方”的腫瘤脫落，“掉進(jìn)”鞍區(qū)，然后再繼續(xù)手術(shù)切除，個(gè)別情況下甚至需要分兩次進(jìn)行手術(shù)切除。 五、我在我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院做了頭核磁，大夫說我垂體這里長了個(gè)東西，這玩意一定是垂體瘤嗎？我需不需要馬上手術(shù)？ 答案是“不一定”。其實(shí)發(fā)生“蝶鞍區(qū)”的疾病在我們醫(yī)學(xué)上專業(yè)叫作“鞍區(qū)占位”，雖然鞍區(qū)占位最多見的原因是垂體腺瘤，但仍然有可能是其他疾病導(dǎo)致的占位，需要臨床大夫們“火眼金睛”、仔細(xì)鑒別。 有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師都不會(huì)僅僅通過一張影像來診斷疾病，而最主要是結(jié)合患者的病例特點(diǎn)和主要癥狀，這也是我們要求患者親自來就診的原因。例如淋巴細(xì)胞性垂體炎，主要見于育齡期女性，病變是均勻彌漫的，而且最主要癥狀是尿崩——每天尿量比別人多好幾倍，這種疾病就不需要手術(shù)。再如拉斯克囊腫（Rathke’s Pouch Cyst），是一個(gè)先天發(fā)育中夾在垂體中的囊泡，通常并沒有明顯臨床癥狀，也不影響正常生活，只需定期來醫(yī)院復(fù)查即可，除非個(gè)別時(shí)候它越長越大，壓迫垂體引起患者垂體功能低下、月經(jīng)紊亂等，那么就需要考慮手術(shù)治療了。此外還有一種叫做“甲狀腺功能減低繼發(fā)垂體增生”的疾病，這病其實(shí)是我們喉結(jié)下的甲狀腺“太懶了不工作”，而垂體只好憋著勁催它，結(jié)果自己變得越來越大；有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生會(huì)注意到患者有乏力、便秘、皮膚干、水腫等等甲狀腺功能減低的表現(xiàn)，而避免誤診為“垂體腺瘤”，因?yàn)檫@種情況下做了手術(shù)病情不但不緩解，還會(huì)進(jìn)一步加重！因此，當(dāng)您檢查發(fā)現(xiàn)有垂體的病變之后，一定要到專業(yè)的垂體腺瘤多學(xué)科綜合治療中心就診，經(jīng)過經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生明確診斷之后再進(jìn)行相應(yīng)的針對性治療；否則很有可能會(huì)貽誤了治療的最佳時(shí)機(jī)，甚至可能因?yàn)殄e(cuò)誤治療而加重病情！ 六、是不是所有的垂體腺瘤都需要通過手術(shù)來治療呢？ 不是的。功能性垂體腺瘤中的泌乳素瘤一般就不用手術(shù)治療，因?yàn)槊谌樗亓鐾ǔΧ喟桶肥荏w激動(dòng)劑類藥物治療的反應(yīng)良好；此外，直徑小于25px的無功能性垂體腺瘤（即垂體微腺瘤）可先不急于手術(shù)治療，可以通過定期MRI檢查隨訪觀察腫瘤是否呈進(jìn)行性增大生長，再?zèng)Q定是否需要行手術(shù)治療。如果無功能的微腺瘤不長大，也就不必進(jìn)行手術(shù)。 七、看來垂體疾病引起的癥狀比闌尾炎、膽囊炎復(fù)雜，的確是容易被忽略或者漏診。那我身上的哪些癥狀可能是由垂體腺瘤引起的？為什么之前沒看出來？ 許多疾病都會(huì)有相似的表現(xiàn)，比如咳嗽——感冒可以咳嗽，結(jié)核也可以咳嗽，如果沒有查痰或是肺部的片子，就可能導(dǎo)致誤診或漏診。垂體腺瘤是良性腫瘤，生長較慢，病情隱匿，所以多數(shù)患者沒有感覺到病情的急劇變化，如果醫(yī)院不進(jìn)行全面評估，不少都耽誤了?；颊叱顺Ｒ妰?nèi)分泌異常的表現(xiàn)，還有其他“蛛絲馬跡”的癥狀和體征可以幫助避免誤診、漏診。 1 首先由于較大的垂體腺瘤會(huì)造成視交叉受壓迫，引起視力下降、視野缺損的癥狀，這在老年患者中極易被誤診為老花眼、白內(nèi)障、青光眼、屈光不正等眼病，從而帶來一系列不必要的治療，而且癥狀不改善，這時(shí)候就需要警惕了。而垂體腺瘤引起的視野缺損多表現(xiàn)為視野的“雙顳側(cè)偏盲”，這個(gè)醫(yī)學(xué)術(shù)語的意思其實(shí)就是兩只眼睛靠外眼角一側(cè)都看不清，過馬路的時(shí)候會(huì)感到看不清楚左右兩邊來車。如果腫瘤生長位置并不完全居中、而是偏向一側(cè)，則可能引起患者單眼視力受損。 2 其次，垂體腺瘤常導(dǎo)致患者體內(nèi)血鈉水平降低、乏力、食欲不振、惡心等非特異性癥狀，臨床大夫若是沒有細(xì)心留意患者血液電解質(zhì)水平、激素水平或鞍區(qū)磁共振結(jié)果，就有可能漏診。比如，某些患有重度睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）的患者若是不做磁共振檢查，就可能會(huì)遺漏“垂體生長激素腺瘤所致的睡眠呼吸暫停綜合癥”這一診斷——您一定很納悶：印象中，垂體與呼吸道簡直是“八竿子打不著”，怎么會(huì)相關(guān)呢？其實(shí)，這是因?yàn)榇贵w生長激素腺瘤會(huì)過度分泌生長激素，而生長激素會(huì)引起咽喉及呼吸道壁的增生，導(dǎo)致呼吸道不暢，從而引起睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀。肥胖的患者若是伴有“滿月臉”、“水牛背”、“痤瘡”，也需要警惕庫欣病的發(fā)生，若是沒有查激素，僅靠節(jié)食減肥，效果往往很差，還會(huì)延誤治療?？傊坏┏霈F(xiàn)了內(nèi)分泌異常伴頭痛、視力下降、視野缺損，那一定要去醫(yī)院就診，警惕垂體腺瘤的可能，避免誤診、漏診。 八、全國這么多醫(yī)院都有神經(jīng)外科，我們當(dāng)?shù)氐纳窠?jīng)外科似乎也不差，我到底選擇在哪里做好呢？ 手術(shù)的成功依靠術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累。有豐富經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者有更高的治愈率，意味著腫瘤切除的更為干凈。除此之外，國內(nèi)外都有臨床研究證實(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)病率更低。北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科經(jīng)驗(yàn)豐富，除周末外每天都有數(shù)臺(tái)垂體瘤手術(shù)進(jìn)行，目前已累計(jì)完成垂體瘤手術(shù)近萬例，治療效果達(dá)到國際先進(jìn)、國內(nèi)領(lǐng)先的水平，所有副教授以上的醫(yī)生均能獨(dú)立完成經(jīng)單鼻蝶竇入路鞍區(qū)病變切除術(shù)。但由于科室的病床和容量數(shù)有限，協(xié)和神經(jīng)外科目前主要收治地方醫(yī)院轉(zhuǎn)診來的疑難病例?；诙鄬W(xué)科協(xié)作的優(yōu)勢及良好的診治效果，北京協(xié)和醫(yī)院早在2002年便成立了“垂體瘤神經(jīng)外科治療中心”，綜合實(shí)力全國領(lǐng)先?？紤]到垂體腺瘤多系統(tǒng)受累，需要多學(xué)科綜合治療，北京協(xié)和醫(yī)院又建立了垂體疾病的疑難病例會(huì)診中心，由內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、眼科、放射科、放療科、腫瘤化療科、婦產(chǎn)科、病理科等多科專家共同討論疑難病例，避免了患者不同科室來回就診的不便，更重要的是為疑難患者制定一個(gè)全面系統(tǒng)的診療方案，協(xié)調(diào)手術(shù)與術(shù)后治療和隨訪等。 九、這個(gè)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？ 最主要的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是損傷正常的垂體組織。即便是經(jīng)驗(yàn)豐富的垂體瘤手術(shù)專家，在切除垂體巨大腺瘤后，仍有約5-10%的患者出現(xiàn)術(shù)后垂體功能減低。而損傷一旦發(fā)生便無法修復(fù)，可能需要長期采用激素替代療法，包括甲狀腺激素、皮質(zhì)激素、生長激素、雌激素或者睪酮等。我們盡力做到“完美”，但是有些情況是很難完全避免的，尤其是手術(shù)難度大、包繞海綿竇和主要血管的腫瘤。類比于美國反恐戰(zhàn)爭中“外科手術(shù)”式的精確打擊，即便軍事實(shí)力強(qiáng)勁，仍不可避免的會(huì)有士兵傷亡。我們手術(shù)也一樣，切除腫瘤的操作，難免會(huì)在損失一些人體正常的垂體組織，那么術(shù)后患者就會(huì)有垂體“受傷”的反應(yīng)——例如，損傷垂體后葉會(huì)造成尿崩癥（發(fā)生率在1-2%之間），這是由于腎臟濾過的體液不能被重吸收，而大量排出體外的緣故，所產(chǎn)生的尿液如清水一般無色透明，患者出現(xiàn)尿頻和煩渴，這些癥狀可以通過人工合成的抗利尿激素（即彌凝）進(jìn)行替代治療，效果較好。多數(shù)患者在手術(shù)創(chuàng)傷和炎癥消退后，垂體功能可以部分恢復(fù)，不需長期藥物補(bǔ)充，另外多數(shù)患者在垂體前葉組織大部分被切除后，剩余的垂體前葉組織仍然能夠分泌足夠的激素供人體正常活動(dòng)，因此手術(shù)損傷并不代表需要終生替代治療?？傊覀儠?huì)在手術(shù)中盡量精細(xì)操作，避免損傷正常垂體組織。但對于手術(shù)難度較大的垂體腺瘤，發(fā)生術(shù)后垂體功能減低的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)是客觀存在的，術(shù)后需要激素補(bǔ)充治療，希望您能理解。 十、還有其他嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥嗎？ 有。但多數(shù)手術(shù)不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，對一些復(fù)雜的手術(shù)，醫(yī)師會(huì)向您專門交待。 1 若損傷到在垂體兩側(cè)的頸內(nèi)動(dòng)脈可以造成失血性休克和死亡，或者栓塞血管后出現(xiàn)腦梗死。但對于一個(gè)有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者來說，這種情況的發(fā)生率很低（約1/1000）。 2 術(shù)后出血進(jìn)入殘余瘤腔或者蝶鞍可以加重對視神經(jīng)、視交叉的壓迫，嚴(yán)重的可能造成視野缺損和視力喪失。這是很罕見的并發(fā)癥，需要再次手術(shù)清除血塊，緩解壓迫癥狀。 3 由于垂體腫瘤與腦脊液僅有一層薄膜之隔，術(shù)后有發(fā)生腦脊液漏的可能。為了修復(fù)破損的腦膜，防止腦脊液漏繼發(fā)顱內(nèi)感染，手術(shù)過程中一般會(huì)在瘤床上填塞一小塊取自患者自身的脂肪組織和筋膜，起到物理加強(qiáng)的作用，國外也有取腹部脂肪或者輔以人工材料修補(bǔ)腦脊液漏。盡管如此，術(shù)后腦脊液漏的發(fā)生率仍在1%左右，而對于突破鞍區(qū)、鞍隔生長的巨大腺瘤、顱咽管瘤等，腦脊液漏的發(fā)生率更高，而一旦發(fā)生，就會(huì)有感染繼發(fā)腦膜炎的風(fēng)險(xiǎn)，可能需要二次，甚至三次手術(shù)去修補(bǔ)腦脊液漏。 我們上面說到的各種發(fā)生率都是針對經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生而言，對于缺乏經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者，上述所有并發(fā)癥的發(fā)生率還會(huì)更高。 十一、這個(gè)手術(shù)會(huì)持續(xù)多長時(shí)間，術(shù)后大約多久可以出院？ 整個(gè)手術(shù)過程包括麻醉和蘇醒一般會(huì)持續(xù)3小時(shí)。國外一般術(shù)后患者在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室觀察2-3小時(shí)后即下地活動(dòng)，不需要在ICU病房觀察，國內(nèi)患者通常在次日晨也可下地活動(dòng)。國外大多數(shù)患者會(huì)在術(shù)后1-2天出院，在協(xié)和出于謹(jǐn)慎，通常術(shù)后多觀察幾日，最快3天可以出院。 十二、術(shù)后我會(huì)有什么樣的感覺？ 您會(huì)感覺到常見的“鼻竇性頭痛”和鼻塞，還有可能發(fā)現(xiàn)自己“鼻子失靈”，聞不到氣味——但這些癥狀隨著術(shù)后恢復(fù)，通常在幾周后能夠自動(dòng)緩解，您不必過于擔(dān)心。如果實(shí)在不放心，您可以服用一些緩解充血癥狀的藥物來減輕這些癥狀，國內(nèi)使用的復(fù)方薄荷滴鼻劑和伏麻滴鼻劑通常效果不錯(cuò)。此外，患者術(shù)后普遍會(huì)感到疲勞，通常2-3周后會(huì)逐漸緩解。 十三、我術(shù)后恢復(fù)很好，出院回家都好幾天了，今天忽然覺得心慌、沒勁、到處都不舒服。去社區(qū)衛(wèi)生室看了，大夫也說不清楚到底是什么問題，可是我身體好難受。醫(yī)生，這是怎么回事，我該怎么辦？ 對于患者而言，垂體腺瘤切除術(shù)是一臺(tái)僅涉及部分身體結(jié)構(gòu)（頭部）的手術(shù)；然而對于小小垂體而言，這可是一臺(tái)“全身大動(dòng)干戈”的大手術(shù)！術(shù)后的垂體仿佛大病初愈的“林妹妹”，各項(xiàng)生理功能受到干擾，多種激素水平發(fā)生波動(dòng)，其中垂體后葉（神經(jīng)垂體）激素——抗利尿激素ADH的分泌顯著減少。 這意味著什么呢？您不妨顧名思義地想想“抗利尿激素”是干什么的，無非是抵抗利尿因素、促進(jìn)排尿，過量分泌甚至導(dǎo)致尿崩。垂體腺瘤切除術(shù)后，患者抗利尿激素分泌下降，發(fā)生術(shù)后尿崩，體內(nèi)“鈉鹽”跟隨尿液大量流失，于是術(shù)后短期內(nèi)可發(fā)生低鈉血癥的相應(yīng)癥狀，如胸悶、心悸、惡心、頭暈、四肢無力、虛弱等表現(xiàn)，對全身循環(huán)、骨骼與神經(jīng)系統(tǒng)的正常功能均造成嚴(yán)重干擾，患者因此出現(xiàn)“到處都不舒服”的表現(xiàn)。此時(shí)最重要的就是就近前往大醫(yī)院急診復(fù)查血電解質(zhì)水平，同時(shí)務(wù)必告知接診醫(yī)師自己垂體手術(shù)的病史。 患者不適期間可適當(dāng)限制飲水量，自己吃一些偏咸的食物補(bǔ)充鈉鹽損失。如果的確證實(shí)有低鈉血癥，醫(yī)生會(huì)根據(jù)一些常見的病因，例如腎上腺皮質(zhì)功能減低或抗利尿激素不適當(dāng)分泌綜合征等，給予患者相應(yīng)的口服激素替代治療和對癥支持治療。 在這里需要提醒患者，雖然術(shù)后低鈉血癥可以通過對癥支持得到緩解，復(fù)發(fā)率較低，但是還是要到正規(guī)醫(yī)院就診！主要顧慮有兩點(diǎn)： 1 嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂會(huì)引發(fā)心率失常，帶來臨床危象； 2 靜脈補(bǔ)充鹽水的輸注速度過快可能引起髓鞘溶解等神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致不可逆損傷。 因此患者的第一要?jiǎng)?wù)就是警惕上述癥狀的發(fā)生，及時(shí)就診，避免拖延病情。 十四、需要請假休息多長時(shí)間？ 這取決于您的工作。在國外平均2周即可恢復(fù)正常工作，在協(xié)和多數(shù)患者能夠在術(shù)后1個(gè)月開始正常工作。 十五、大夫，您對我術(shù)前和術(shù)后的飲食有什么要求嗎？我得糖尿病/高血壓十幾年了，對這個(gè)病有沒有什么需要特殊注意的？我該怎么注意飲食控制呢？ 能考慮到這一點(diǎn)真是太好了！您的身體狀況對于手術(shù)效果有著很大的影響，維持穩(wěn)定的血糖和血壓水平是外科手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行的重要條件。這是因?yàn)楹喜⒏哐獕旱拇贵w腺瘤患者術(shù)中出現(xiàn)腦卒中、心衰的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于普通患者，而且手術(shù)中鼻腔出血會(huì)明顯增加，影響手術(shù)視野。所以圍手術(shù)期需要加強(qiáng)血壓控制，普通患者目標(biāo)在140/90mmHg以下，糖尿病患者目標(biāo)在130/80mmHg以下。庫欣綜合癥、肢端肥大癥的患者血壓、血糖非常難以控制，我們會(huì)請內(nèi)分泌科協(xié)助診治您的疾病，也需要您全方位配合治療，不然需要推遲手術(shù)。有些患者術(shù)前僅用口服降糖藥控制血糖，而圍手術(shù)期的血糖控制是需要使用胰島素的，這不會(huì)讓您永久依賴胰島素，請不用擔(dān)心。垂體腺瘤合并糖尿病、高血壓的患者是麻醉和手術(shù)需要重點(diǎn)關(guān)照的高危群體，我們會(huì)一起給您保駕護(hù)航。 因此，在手術(shù)前后這段日子里，請您一定要聽從大夫的囑咐： 1 如果您有高血壓病，請務(wù)必注意維持低鹽、低脂飲食，減少脂肪、膽固醇類食物的攝入（不吃腌漬食物、肥肉、雞蛋黃、方便面等），同時(shí)避免飲酒。手術(shù)后可以吃一些橙子、南瓜之類富含鉀的水果蔬菜，幫助補(bǔ)充電解質(zhì)，富含維生素的食物也有助于傷口愈合（需要維C!）和神經(jīng)功能的恢復(fù)。 2 如果您有糖尿病，更應(yīng)嚴(yán)格遵從糖尿病患者食譜，按照醫(yī)生的建議進(jìn)行手術(shù)前后這段時(shí)間的血糖控制，并在醫(yī)生的許可下盡早下地活動(dòng)。 也許您會(huì)認(rèn)為，術(shù)后的患者應(yīng)該“臥床靜養(yǎng)”，但其實(shí)這樣并不好，應(yīng)該鼓勵(lì)患者在傷口及身體狀況允許的前提下（這一點(diǎn)請務(wù)必征詢醫(yī)生的意見?。┍M早下地活動(dòng)，因?yàn)殚L期臥床會(huì)導(dǎo)致糖尿患者或高齡患者發(fā)生引起下肢靜脈血栓。 十六、手術(shù)做完了，我是不是就完全好了，不需要再來醫(yī)院了？ 其實(shí)不是這樣的，手術(shù)的成功完成只是我們?nèi)f里長征的第一步，做完手術(shù)之后的定期復(fù)查也是十分重要的一環(huán)。我們聯(lián)合所有醫(yī)生、護(hù)士、患者和家屬等眾將士們，協(xié)同努力將垂體瘤這一共同敵人驅(qū)除。但所謂“打江山易，守江山難”，我們要時(shí)刻注意它何時(shí)會(huì)卷土重來，這就提醒我們定期復(fù)查的重要性。一般來說，我們建議術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、半年分別來門診復(fù)查。復(fù)查的項(xiàng)目主要包括兩個(gè)方面：抽血和垂體增強(qiáng)核磁。抽血主要是為了檢查我們血液中的各種激素水平和電解質(zhì)水平，它們的異?？梢蕴崾竟δ艿拖禄驈?fù)發(fā)的可能，需要我們及時(shí)處理；核磁則可以幫助我們判斷腫瘤是否有殘余或有再次生長的可能。初次復(fù)查時(shí)醫(yī)生還會(huì)根據(jù)手術(shù)切除的情況，與患者溝通下一步診療的計(jì)劃和方案，尤其是有些巨大腺瘤術(shù)后還需要進(jìn)一步放療和化療，所以建議患者親自來復(fù)診，那種認(rèn)為做完手術(shù)就不用操心的想法是錯(cuò)誤的。復(fù)查時(shí)我們一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)腫瘤有復(fù)發(fā)的跡象，就可以進(jìn)行早期的干預(yù)或治療，將敵人消滅在萌芽狀態(tài)！當(dāng)然連續(xù)復(fù)查3次后，如果情況穩(wěn)定，以后您只需要每年來一次醫(yī)院門診復(fù)查即可。但是永遠(yuǎn)記著：“敵人”隨時(shí)可能會(huì)再回來，定期復(fù)查，警鐘長鳴！ 十七、如果選擇手術(shù)治療垂體瘤，那么我手術(shù)后痊愈的幾率有多大呢？ 這取決于腫瘤的類型、大小、位置以及主刀醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。 對于一位有經(jīng)驗(yàn)的外科大夫，庫欣病患者（一般是微腺瘤）的手術(shù)治愈率一般在90%左右；肢端肥大癥患者（一般是巨大、侵襲性更強(qiáng)的腫瘤）通過手術(shù)往往難以治愈，即便是最高水平的醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)，分泌生長激素的垂體巨大腺瘤術(shù)后復(fù)查葡萄糖生長激素抑制實(shí)驗(yàn)，能夠達(dá)到正常抑制的也只有60%左右。無功能性垂體巨大腺瘤與此類似。垂體巨大腺瘤是否可以被完全切除，主要取決于它是否侵入海綿竇、顱底骨質(zhì)等部位。如果尚未侵及這些“雷區(qū)”，那么通過手術(shù)治愈的概率較大；如果已經(jīng)侵及手術(shù)無法到達(dá)的“盲區(qū)”或者相對危險(xiǎn)的“雷區(qū)”，則無法通過手術(shù)完全治愈。也許您會(huì)問：既然這些情況下手術(shù)無法完全治愈，那為什么神經(jīng)外科醫(yī)師還是建議您做垂體巨大腺瘤切除術(shù)呢？這是因?yàn)榇贵w巨大腺瘤繼續(xù)生長會(huì)對周邊重要結(jié)構(gòu)造成壓迫（占位效應(yīng)），甚至產(chǎn)生永久性神經(jīng)功能障礙，手術(shù)可以解除膨脹性生長的腫瘤對周邊視神經(jīng)和視交叉的壓迫，保護(hù)患者視力視野。同時(shí)，手術(shù)切除腫瘤大部后，術(shù)后再進(jìn)行放療亦可減小目標(biāo)范圍和輻射劑量，帶來更小的副損傷。 十八、手術(shù)做完了，可是怎么才能知道腫瘤切得是否干凈？會(huì)不會(huì)有殘留呢？ 對于功能性垂體腺瘤（表現(xiàn)為庫欣病、肢端肥大癥以及泌乳素瘤），術(shù)后幾天和幾周后的血、尿激素化驗(yàn)結(jié)果可以給我們答案，內(nèi)分泌醫(yī)師會(huì)密切跟蹤監(jiān)測您術(shù)后的激素水平變化，從而判斷您是否痊愈。 對于無功能型腫瘤，鞍區(qū)MRI可以幫助我們核實(shí)腫瘤切除情況。在一些大的垂體瘤診治中心，像北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科，我們的手術(shù)室中已經(jīng)引進(jìn)了專業(yè)的術(shù)中磁共振（intra-operative MRI）設(shè)備，在手術(shù)未結(jié)束時(shí)即可評估巨大垂體腺瘤患者的腫瘤切除情況，若有殘余，可根據(jù)術(shù)中影像結(jié)構(gòu)繼續(xù)切除，以免手術(shù)切除不完全或者需要二次手術(shù)。由于外科大夫只能從腫瘤的中心部位展開操作，因此傳統(tǒng)手術(shù)中外科大夫有時(shí)難以確定殘留腫瘤的邊界及大小。但是術(shù)中磁共振設(shè)備及術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，為我們帶來了新的曙光，我們可以在關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口之前通過MRI檢查觀察腫瘤是否已切除干凈，并在導(dǎo)航下明確殘余病變的部位。但是對于侵犯海綿竇區(qū)的巨大垂體腺瘤，即便有術(shù)中磁共振的輔助，也很難做到完全切除（具體原因見問題4），為避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，我們往往只好姑息切除（部分切除），然后一般在術(shù)后6周時(shí)復(fù)查MRI，以幫助我們決定是否需要進(jìn)一步手術(shù)或者放療。 十九、如果在切除手術(shù)后發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘余該怎么辦呢？一定需要進(jìn)行放療嗎？聽說副作用很大，我很擔(dān)心！ 如果經(jīng)蝶入路手術(shù)后仍有相當(dāng)體積的無功能性垂體腺瘤殘留，可以行放療來阻止殘余腫瘤的進(jìn)一步生長，現(xiàn)在也已經(jīng)發(fā)展出許多不同的放療方式用于治療垂體瘤，包括三維適形的放療，以減小放療對正常組織的副作用。北京協(xié)和醫(yī)院的放療科目前有這方面國內(nèi)領(lǐng)先的設(shè)備，能夠達(dá)到較好的治療效果。 如果術(shù)后發(fā)現(xiàn)只有極小部分殘余腫瘤，通常病灶在幾年內(nèi)不會(huì)發(fā)生明顯變化，您可以通過定期做鞍區(qū)MRI規(guī)律復(fù)查，如發(fā)現(xiàn)腫瘤有進(jìn)一步生長的跡象，則須采取治療措施。如果殘余病灶保持不變，可以不必?fù)?dān)心，繼續(xù)規(guī)律復(fù)查即可。對于肢端肥大癥、庫欣病或者泌乳素瘤等功能性垂體腺瘤切除術(shù)后的殘余腫瘤，可通過藥物治療控制患者體內(nèi)激素的過量分泌。在內(nèi)分泌科醫(yī)師的專業(yè)指導(dǎo)下，個(gè)體化的藥物治療可以輔助甚至替代放療。 二十、醫(yī)生，我被診斷出得了垂體瘤，那我的孩子會(huì)得垂體瘤嗎？ 腫瘤的發(fā)生和發(fā)展既與遺傳因素有關(guān)，也與外界環(huán)境因素（如化學(xué)品、放射線）等有關(guān)，但是絕大多數(shù)患者為散發(fā)，沒有特殊的因素，目前只有極少數(shù)易患垂體腺瘤的家系。如果您沒有這方面家族史，那么它會(huì)遺傳的概率極低。在研究中，的確觀察到垂體瘤患者存在一些特殊遺傳基因，但帶有這些基因不一定會(huì)患垂體腺瘤。這方面可以寬心！ 二十一、大夫跟我說要吃激素，激素是干嘛用的？有什么副作用嗎？我又要注意些什么呢？ 很多患者一提到激素，就以為是電視節(jié)目上那些讓家禽迅速長胖、催熟的添加劑，因而有些害怕。其實(shí)咱們?nèi)梭w自身每天2020年04月01日1597
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成友軍副主任醫(yī)師 廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院 神經(jīng)外科 今天。 有個(gè)患者問我。 她平時(shí)月經(jīng)規(guī)則。 前幾天跟男朋友親密了一場。 當(dāng)時(shí)。 沒有做防護(hù)措施，也就是沒有帶套。 但是后。 立刻。 服了緊急避孕藥。 毓婷。 他就問我。 這樣管不管用。 我就告訴他很可能你這個(gè)措施是沒有效果的。 為什么呢，因?yàn)樗且粋€(gè)垂體微腺瘤的患者正在服用溴隱亭治療。 溴隱亭。 有一條注意事項(xiàng)。 房子在服藥期間。 采取孕激素類的。 避孕藥來避孕。 是不可靠的。 所以大家在享受男歡女愛的同時(shí)。 一定要做好妥妥的防護(hù)措施。 以避免鬧出人命。 關(guān)注我，你將了解到更多的醫(yī)學(xué)知識(shí)。2020年02月28日924
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劉偉副主任醫(yī)師 海安市人民醫(yī)院 胸外科 門診不時(shí)會(huì)遇到一些病人，共同癥狀是視力下降，戴眼鏡也無法矯正視力，或是視物視野變窄等。有的患者最初以為是近視，到眼鏡店配近視眼鏡，折騰了好幾個(gè)月發(fā)現(xiàn)近視仍不斷加深才開始重視，才到醫(yī)院求治，最后在神經(jīng)外科就診，經(jīng)CT和MRI影像學(xué)檢查確診為垂體瘤，腦垂體瘤長到一定程度壓迫了視神經(jīng)?！? 垂體腺瘤（簡稱垂體瘤）是顱內(nèi)最常見的腫瘤之一，由于腫瘤位于顱腦深部及內(nèi)分泌中樞，對周圍產(chǎn)生壓迫和對內(nèi)分泌的影響，常常給患者的生長、發(fā)育、生育功能及生活勞動(dòng)能力等造成嚴(yán)重?fù)p害。垂體瘤雖屬良性腫瘤，但由于人們對該疾病的認(rèn)識(shí)不足，僅依靠一種方法達(dá)到完全治愈是比較困難的。所以，由內(nèi)分泌和神經(jīng)外科醫(yī)生，甚至更多相關(guān)?？漆t(yī)生評估患者情況，制定個(gè)體化的治療方案顯得非常必要2020年02月27日3492
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垂體瘤相關(guān)科普號(hào)
趙曜醫(yī)生的科普號(hào)
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