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2022年06月04日
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李智主任醫(yī)師 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 介入科 經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)是治療惡性膽道梗阻的介入方法之一。盡管沒有恢復(fù)膽汁的生理引流，但創(chuàng)傷很小，不容易感染。生存獲益甚至還優(yōu)于膽道支架。請(qǐng)參考《眼睛黃、皮膚黃、小便黃，是為什么》。帶著外引流管確實(shí)不方便，但維護(hù)的好，是可以正常工作生活的。筆者工作中，有長(zhǎng)期帶管的病友，照樣登廬山觀如琴湖，活得很有尊嚴(yán)。這里介紹外引流維護(hù)的幾個(gè)要點(diǎn)。第一，引流管的體內(nèi)端有圓形的袢，暴力牽拉會(huì)損傷肝臟，導(dǎo)致大出血。因此，體外部分要固定在患者身上，而不是由家屬提拿，家屬與患者步調(diào)不一致時(shí)很容易牽拉。平臥時(shí)也不要把引流管綁死在床邊。第二，引流袋內(nèi)的膽汁要經(jīng)常倒掉，避免重力牽拉。引流袋不能高于身體，避免膽汁反流，造成感染。為防止反流，可暫時(shí)關(guān)閉引流管，但換好體位后要注意開放。遇到過家屬在家更換引流袋，忘記打開管子上的夾子，導(dǎo)致無法引流，膽汁沿穿刺點(diǎn)滲漏。第三，引流管近皮膚處的刻度要記牢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)移位。建議用塑料敷貼固定引流管，要形成一定的弧度，避免引流袋重力的垂直牽拉。一般情況，引流袋每周更換1次，可在家完成。而引流管的更換要到醫(yī)院，一般3~5月更換一次。第四，旋下引流袋，用螺帽封堵引流管，透明敷貼固定好，可以洗澡。原則是不移位，不進(jìn)水。擦干身體后，消毒穿刺點(diǎn)，重新固定，接引流袋。第五，正常膽汁呈金黃色，放置時(shí)間長(zhǎng)會(huì)變深。當(dāng)引流管內(nèi)出來的新鮮膽汁顏色很深時(shí)，要考慮感染，可用生理鹽水沖管，一般5~7ml，不感到脹為宜。不要抽吸，避免引流管側(cè)孔堵塞。如不改善，或出現(xiàn)發(fā)熱，引流的膽汁有臭味，要及時(shí)就醫(yī)。第六，引流管出血、穿刺點(diǎn)滲漏、引流管移位脫出或體外打折，要及時(shí)就醫(yī)。第七，每天要記錄引流膽汁的量，一般300~800ml/天，如突然減少，或明顯增多，要及時(shí)就醫(yī)。第八，無感染、無出血、金黃色的膽汁，用紗布過濾后可以口服，有利于消化和營(yíng)養(yǎng)。不要加熱，會(huì)破壞營(yíng)養(yǎng)成分。據(jù)說不苦，像中藥樣的味道，澀澀的。所謂的苦膽汁，是膽囊里的液體，經(jīng)過濃縮的，非常苦。而膽道引流的膽汁，量很大，苦味已被稀釋。2022年05月17日548
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徐偉副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 經(jīng)皮肝穿刺置管引流術(shù)（percutaneoustranshepaticcholangialdrainage,PTCD）是指在影像設(shè)備（通常為DSA下X線透視或B超）引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽管并置入引流管，使膽汁流向體外或十二指腸的一系列技術(shù)（圖1）。主要用于膽道梗阻和急性膽道炎癥的治療。包括外引流、內(nèi)引流和內(nèi)外引流，是所有膽道梗阻介入治療的基本技術(shù)?；颊呱眢w內(nèi)留置了PTCD管和膽道支架（圖2），很多家屬都不知道如何進(jìn)行護(hù)理，讓我們來一起學(xué)習(xí)一下PTCD術(shù)后護(hù)理那些事。PTCD的適應(yīng)癥有哪些？(1)惡性梗阻性黃疸需姑息性膽道減壓治療;(2)良性膽道狹窄或急性膽管炎需膽道引流減壓;(3)膽道手術(shù)需術(shù)前減黃準(zhǔn)備;(4)需經(jīng)皮膽道入口行支架植入、狹窄膽道擴(kuò)張、結(jié)石或異物取出、近距離放射治療;(5)需經(jīng)皮膽道入口行膽道造影或病理活檢為膽道疾病做診斷參考。（1）惡性膽系腫瘤的姑息治療。胰頭癌、膽系惡性腫瘤等可造成梗阻性黃疸，發(fā)現(xiàn)時(shí)病情多為晚期，不能耐受手術(shù)或已無手術(shù)機(jī)會(huì)。膽道梗阻會(huì)造成皮膚鞏膜黃染;還會(huì)造成肝細(xì)胞腫脹，導(dǎo)致肝細(xì)胞功能受損甚至多器官功能障礙。此時(shí)可通過膽汁引流降低膽道壓力，改善肝功能，緩解患者痛苦，提高患者的生存質(zhì)量。PTCD可通過內(nèi)引流和外引流的方式引流膽汁。對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者，單純的外引流方式較為常見。多側(cè)孔導(dǎo)管遠(yuǎn)端通過狹窄可實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，這種方式近似生理性膽汁引流，相比于外引流膽汁流失更少，對(duì)腸道功能影響較小，更加被推崇。經(jīng)PTCD管置入支架經(jīng)過狹窄段同樣可以實(shí)現(xiàn)內(nèi)引流，現(xiàn)已成為治療膽系惡性腫瘤的一種重要的姑息治療方法。（2）急性化膿性膽管炎(AOSC)。AOSC嚴(yán)重威脅著患者生命，其最常見病因?yàn)槟懝芙Y(jié)石，其次為腫瘤。一旦確診，原則上應(yīng)緊急解除膽道梗阻并降低膽管內(nèi)壓力。PTCD可使不少高危、高齡、無法耐受手術(shù)的患者渡過危險(xiǎn)期，為擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件，PTCD對(duì)AOSC的治療值得推廣。（3）膽道結(jié)石或腫瘤患者因膽汁淤積，可出現(xiàn)肝功能不良、黃疸、血漿蛋白低、凝血和免疫功能欠佳甚至膽管炎、胰腺炎等表現(xiàn)。PTCD等術(shù)前膽汁引流方法可以解除膽汁淤積、改善肝功能、調(diào)節(jié)凝血和免疫功能，減少術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。利用PTCD管形成的纖維竇道可行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道鏡探查術(shù)(PTCS)為無法手術(shù)的肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者取石治療，穿刺置管后一般需要4~6周時(shí)間形成成熟的纖維竇道。（4）良性疾病的膽道狹窄，經(jīng)過多次膽道重建或者膽道修補(bǔ)等。PTCD的禁忌癥有哪些？（1）對(duì)碘劑過敏、嚴(yán)重心功能不全、嚴(yán)重凝血功能障礙或大量腹水的患者。（2）腫瘤分隔膽道成多腔，不能充分引流整個(gè)膽道系統(tǒng)的患者。（3）超聲檢查證實(shí)肝內(nèi)有巨大液平面，可疑肝包蟲病患者。PTCD術(shù)后常見的并發(fā)癥及處理措施（1）堵塞和脫位:當(dāng)引流管引流液突然減少或未見引流液，黃疸復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮引流管局部打折、堵塞或脫位。血塊、感染灶、腫瘤生長(zhǎng)是常見堵塞原因。首先應(yīng)仔細(xì)檢查引流管體外部分有無打折及扭曲的地方，如果有以上情況，一般妥當(dāng)復(fù)位后可以解除引流管不流膽汁問題。當(dāng)引流管被血凝塊及膽泥堵塞時(shí)，常規(guī)采用慶大霉素加生理鹽水向?qū)Ч軇蛩倬徛⑷牒笠话憧梢越鉀Q。如果沖管時(shí)有很大的阻力，建議不要繼續(xù)沖管，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院處理。對(duì)于脫位，預(yù)防重于處理。應(yīng)仔細(xì)牢固將引流管固定在腹壁，防止引流管受壓，最好不要將引流管固定于床邊，向患者及陪護(hù)家屬反復(fù)強(qiáng)調(diào)引流管脫位的危險(xiǎn)性，家庭護(hù)理至關(guān)重要。（2）出血:梗阻性黃疸的患者一般凝血功能差，且穿刺本就易損傷血管造成出血，由于肝臟是實(shí)質(zhì)性器官，一般肝內(nèi)小血管損傷引起的少量出血可不需處理;但經(jīng)擴(kuò)張器擴(kuò)張竇道、反復(fù)多次穿刺操作或伴有腹水的患者應(yīng)注意術(shù)后出血。伴腹水者肝臟與腹膜之間因腹水而游離，出血可進(jìn)入腹腔，不易被發(fā)現(xiàn)。術(shù)中術(shù)后都要密切監(jiān)測(cè)血壓，必要時(shí)使用止血藥及輸血治療。（3）感染和發(fā)熱:膽汁引流不充分造成膽汁淤積、引流管留置時(shí)間過長(zhǎng)、腸內(nèi)容物反流入膽道等因素易造成膽道滋生細(xì)菌引發(fā)感染。保持膽道引流通常，并根據(jù)膽汁培養(yǎng)及血培養(yǎng)的結(jié)果合理使用抗生素是早治療感染的最有效的方法。（4）其他并發(fā)癥:胃腸道功能紊亂也是常見的并發(fā)癥。膽汁內(nèi)大量的膽鹽、膽汁酸等對(duì)維持腸道的酸堿平衡和胃腸功能有重要作用。持續(xù)大量膽汁丟失后常導(dǎo)致代謝紊亂，脂溶性維生素缺乏，腸蠕動(dòng)減緩延滯等。沒有明顯雜質(zhì)的黃色膽汁經(jīng)過過濾后，可以被換患者喝進(jìn)身體內(nèi)，可減少此并發(fā)癥的發(fā)生。此外少數(shù)PTCD還有膽汁性腹膜炎、氣胸、膽瘺、膿毒癥、膽心反射、心肌梗死、肺炎、腎衰竭等許多嚴(yán)重的的并發(fā)癥，萬一出現(xiàn)以上情況，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。PTCD管護(hù)理及注意事項(xiàng)（1）使用蝴蝶貼（圖3、圖4）等固定裝置妥善固定引流管，保持引流通暢，勿使引流管折疊、受壓、扭曲，避免用力牽引引流管，防止脫出或移位。（2）引流袋位置應(yīng)低于穿刺部位平面，避免膽汁回流。（3）定時(shí)更換引流袋。更換引流袋前先洗手及消毒。（4）保持引流管穿刺部位敷料干燥、清潔。（5）若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹脹情況時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。（6）PTCD術(shù)后注意觀察有無血性膽汁流出，術(shù)后1～2天膽汁呈混濁墨綠色，以后逐漸呈清黃色或黃綠色。若膽汁引流量突然減少或引流管內(nèi)有鮮血，應(yīng)檢查引流管是否脫出，立即通知醫(yī)生或或者去醫(yī)院急診科處理。PTCD置管患者如何飲食？PTCD置管患者出院后應(yīng)選擇高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白、低脂、易消化的食物，如瘦肉、魚、新鮮蔬菜水果等，少量多餐，每餐不要吃太飽，要忌煙酒。PTCD置管患者如何運(yùn)動(dòng)？以休息為主，病情允許可外出散步，從事非體力工作和家務(wù)，應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。2022年03月15日9555
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陳波主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 肝膽胰外科 1．T管護(hù)理：(1)保持T管周圍清潔干燥。(2)引流管妥善固定，防止脫落。(3)引流袋一周更換一次。(4)每天觀察、記錄膽汁量、顏色。(5)如出現(xiàn)驟增驟減、腹痛、皮膚眼睛發(fā)黃、發(fā)熱、引流管滑脫等情況應(yīng)立即到醫(yī)院就診。2．換藥：出院后1周到門診換藥（一般前2周，每周需到門診換藥，之后視情況而定），若傷口敷料滲出較多應(yīng)及時(shí)來院換藥。3．洗澡：帶T管出院者，洗澡時(shí)應(yīng)注意保護(hù)傷口，防止浸濕。拔管后待結(jié)痂脫落后可洗澡，結(jié)痂前擦身時(shí)注意保護(hù)傷口。4．帶藥：有出院帶藥者，按時(shí)服用消炎利膽護(hù)肝藥物。5．拔管：一般術(shù)后2個(gè)月再入院，行膽道鏡檢查，無異常則拔管。6．飲食與運(yùn)動(dòng)：選富含蛋白質(zhì)、清淡易消化的食物。如魚、瘦肉、蔬菜、水果、粗糧等。(1)少量多餐，忌暴飲暴食，忌油膩、煎炸食物，忌高膽固醇食物，如：動(dòng)物內(nèi)臟、蛋黃、魚籽等。(2)戒煙、戒酒。(3)不飲濃茶、咖啡。(4)避免辛辣、刺激性食物，如：辣椒、芥末。(5)術(shù)后一月，少吃易產(chǎn)氣的碳酸食物。如：牛奶、可樂等飲品。出現(xiàn)腹瀉的患者，應(yīng)少吃粗纖維食物。如：韭菜、芹菜等。(6)保持心情愉快，避免緊張和情緒激動(dòng)。(7)適當(dāng)鍛煉，如；散步、慢跑，勿劇烈運(yùn)動(dòng)。(8)保持大便通暢，勿屏氣，便秘者可酌情遵醫(yī)囑使用緩瀉劑。2020年04月28日5427
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陳晨主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科 發(fā)表者：汪新天經(jīng)常有膽道手術(shù)后的病人問怎么護(hù)肝．我認(rèn)為．１：休息好，保證睡眠，心情舒暢是最好的護(hù)肝．２：如果帶有膽道引流管，盡量能夾閉，讓膽汁進(jìn)入腸道，減少膽汁丟失，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定．３：禁煙酒，禁辛辣食物，減少油膩食物，減輕肝臟負(fù)擔(dān)．４：牛奶，洋蔥，玉米，蘋果，海帶，蜂蜜等食物是國(guó)際衛(wèi)生組織推薦的有益于肝臟的食物，當(dāng)然還包括很多水果，蔬菜及瘦肉．５：遵醫(yī)囑適量服用護(hù)肝藥，因?yàn)榇罅克幬镄杞?jīng)肝臟代謝，本身會(huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)．６：適量的體力活動(dòng)當(dāng)然有益于肝臟．2017年06月18日1642
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