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郭媛媛主任醫(yī)師 云南省阜外心血管病醫(yī)院 血管外科 今年夏天，70多歲的李大爺總感覺走路時小腿不舒服。走的時間長了會感覺小腿發(fā)涼、酸疼、沉重、麻木。他就納悶了：這么熱的天也會得“老寒腿”？由于李大爺本身有關(guān)節(jié)炎的毛病，長期腰腿痛，到醫(yī)院做了做理療，也就沒有更多在意腿痛的情況。哪不知，李大爺?shù)耐韧丛絹碓絿?yán)重，一開始還能正常行走。逐漸地，走幾百米，小腿就開始疼痛。直到有一天，李大爺走了不到200米，小腿就又酸又痛，簡直無法行走。這才引起了李大爺和家人的重視，到血管外科門診一檢查，才發(fā)現(xiàn)，原來，這可不是“老寒腿”，這是下肢動脈粥樣硬化閉塞癥，也就是俗稱的“腿梗”。 1.聽說過“心梗”和“腦?！?，還有“腿梗”？2.“腿梗”的病因有哪些？3.“腿梗”的危害有哪些？4.怎樣分辨腿痛是血管的問題？5. 腿?？梢灶A(yù)防嗎？6.腿梗如何治？2019年05月18日
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 65歲的鄭女士，5年前因?yàn)樾呐K不舒服，做了心臟造影檢查，提示心臟左側(cè)一根血管狹窄50%，另外兩根血管有輕度斑塊。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為冠心病，并建議鄭女士長期服用阿司匹林＋他汀，并嚴(yán)格控制糖尿病。5月13日凌晨5點(diǎn)，鄭女士還沒起床，就從睡夢中疼醒，胸部疼痛劇烈，呈悶痛，伴胸悶憋氣，并出汗，自己含了10粒速效，又躺了一會，還是沒緩解，于是就打了120，測量血壓100/60mmHg，心電圖提示急性前壁心肌梗死。立即啟動胸痛中心綠色通過，造影顯示前降支閉塞，術(shù)后血壓仍偏低，在升壓藥維持下送入監(jiān)護(hù)室。術(shù)后家屬問醫(yī)生：怎么才5年，進(jìn)展太快了，5年前我們做造影狹窄50%，吃著阿司匹林，怎么還會心梗？醫(yī)生：吃著阿司匹林，那別的藥物呢？患者家屬：還吃著降糖藥，血糖控制還可以。醫(yī)生：有沒有吃他汀呢？患者家屬：沒吃他汀，好像吃了1個月就停了，聽說影響血糖。醫(yī)生：沒吃他汀，是血管加重的主要原因，也是心肌梗死的主要原因。50%的狹窄5年就會完全閉塞嗎？當(dāng)然不是!只要能夠嚴(yán)格的健康生活＋正規(guī)的藥物治療，那么50%的狹窄會長期穩(wěn)定，不會加重，更不會發(fā)展為心肌梗死。心血管斑塊形成就是動脈粥樣硬化，主要原因包括遺傳基因、年齡變大、高血脂、糖尿病、高血壓、久坐肥胖、不健康飲食、抽煙喝酒、不運(yùn)動等等因素。這些因素越多越容易形成斑塊，甚至狹窄，甚至心血管疾病。這50%的狹窄就是這樣形成的，其中重要的一個因素就是低密度脂蛋白升高，鄭阿姨血脂回報(bào)后顯示低密度脂蛋白4.5，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了心血管疾病的要求1.8。如果能堅(jiān)持良好的生活方式，并嚴(yán)格控制三高，使得血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)，那么這種50%的狹窄是能夠有效控制的。鄭阿姨就是沒有有效的控制低密度脂蛋白，才會導(dǎo)致狹窄逐漸加重，5年從50%進(jìn)展到完全閉塞。吃著阿司匹林怎么還會心肌梗死？阿司匹林確實(shí)能夠預(yù)防血栓，預(yù)防心肌梗死，心絞痛患者服用阿司匹林可使各種心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率下降1/3。不穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林，獲益更多，可使心肌梗死的發(fā)生率和死亡率降低50%左右。陳舊性心肌梗死，在服用阿司匹林期間，如果停用阿司匹林，再次心肌梗死的風(fēng)險會升高1倍左右。但阿司匹林畢竟不能百分百預(yù)防心肌梗死，這時候就會有一個黃金搭檔要配合，那就是他汀。為什么要吃他汀？他汀能夠降低低密度脂蛋白這個壞血脂，低密度脂蛋白降低到1.8這個安全水平才能把心肌梗死的風(fēng)險降到最低。他汀不僅能降低低密度脂蛋白，還能抗炎穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂。心肌梗死的發(fā)生就是斑塊破裂形成血栓，他汀正好是防止斑塊破裂的，所以他?。⑺酒チ诌@對黃金搭檔，才能更有效的降低心肌梗死的風(fēng)險，預(yù)防心肌梗死。哪些人需要吃他?。繉τ诿鞔_的冠心病，比如鄭阿姨這種情況，必須吃他汀，只有吃他汀才能降低低密度脂蛋白，才能抗炎穩(wěn)定斑塊破裂，才能防止心血管狹窄進(jìn)一步加重，除了鄭阿姨這種情況，明確的心絞痛、心肌梗死、支架術(shù)、搭橋術(shù)、腦梗死、嚴(yán)重的頸動脈狹窄都需要長期服用他汀，并且把低密度脂蛋白降到1.8以下。除了這些明確的心腦血管疾病，那些人還需要吃他汀，2018年美國降膽固醇治療臨床實(shí)踐指南：1、 嚴(yán)重原發(fā)性高膽固醇血癥，低密度脂蛋白≥4.9 mmol/L，患者無需計(jì)算10年心血管風(fēng)險即可予以高強(qiáng)度他汀治療。若低密度脂蛋白仍高于2.6 mmol/L，聯(lián)合應(yīng)用依折麥布是合理的。2、 年齡40-75歲的糖尿病患者，若低密度脂蛋白≥1.8 mmol/L，無需計(jì)算10年心血管病風(fēng)險即可啟動中等強(qiáng)度他汀治療。3、 年齡40-75歲的非糖尿病患者，若低密度脂蛋白≥1.8 mmol/L且10年ASCVD風(fēng)險≥7.5%，經(jīng)與患者充分討論后可予以中等強(qiáng)度他汀治療。4、年齡40-75歲的非糖尿病患者，若10年心血管事件風(fēng)險介于7.5%~19.9%之間，且存在其他增加心血管風(fēng)險的因素，也建議應(yīng)用他汀治療。這些危險因素包括早發(fā)心血管家族史、低低密度脂蛋白持續(xù)≥4.1 mmol/L、代謝綜合征、慢性腎病、先兆子癇史、過早閉經(jīng)（＜40歲）、慢性炎性疾病、高危種族（如南亞人）、甘油三酯持續(xù)≥1.97 mmol/L。他汀影響血糖怎么辦？鄭阿姨當(dāng)時擔(dān)心他汀影響血糖，這個問題我們多次說過，任何藥物都有或多或少的副作用，副作用也不是會出現(xiàn)在每個人身上，只是出現(xiàn)在少數(shù)人身上。而且對于本身有糖尿病的患者，根本不存在他汀造成新發(fā)糖尿病，我們只需要正規(guī)服用，正規(guī)監(jiān)測，正規(guī)控制血糖即可。50%的狹窄，并不嚴(yán)重，但不能忽視！健康生活＋正規(guī)的藥物治療，才能有效的穩(wěn)定心血管狹窄，才能預(yù)防心肌梗死！【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任?！?/a>2019年05月17日4070
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任世銀主任醫(yī)師 大豐市人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 江蘇大豐 任世銀動脈粥樣硬化斑塊形成可以引起冠心病、腦梗、腎供血不足、下肢動脈閉塞、動脈瘤、動脈夾層等疾病，因此了解其成因及防治措施是很有實(shí)際意義的。一、動脈粥樣硬化斑塊形成因素導(dǎo)致動脈粥樣硬化斑塊形成的根本原因是：血中脂質(zhì)（膽固醇、甘油三酯）在血管內(nèi)皮外基底膜處（血管壁夾層）沉積、變性、壞死、引起炎癥反應(yīng)（細(xì)胞吞噬脂質(zhì)、纖維蛋白包裹），從而形成非感染性增生性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生——斑塊。影響斑塊形成的因素如下：1、年齡因素（生理因素）：血管內(nèi)的脂質(zhì)從血管內(nèi)皮間隙往外滲漏，隨時間延長，年齡增長，越積越多，所以年齡越大，此種病變越嚴(yán)重，因此常稱生理性的因素。2、三高因素（病理因素）：（1）高血壓：高血壓指血液與血管壁之間的壓力增高。由于壓力增高，可以使管壁向外膨脹，張力增大，使內(nèi)皮間隙拉大、增寬，有利于脂類物質(zhì)外溢到血管壁夾層中；同時因血壓高，而加大了血管內(nèi)物質(zhì)向血管壁外移動的動力。正因如此，在三高中高血壓是促進(jìn)動脈硬化斑塊形成的最重要因素，有資料表明：高血壓患者與非高血壓患者相比，前者患冠心病的概率是后者的五至八倍，由此可見，平時注意堅(jiān)持控制高血壓對于預(yù)防冠心病是何等的重要。（2）糖尿病：高濃度血糖可以損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞（其機(jī)理很復(fù)雜，可能與血液的高滲性、氧自由基增加等因素有關(guān)），導(dǎo)致血管內(nèi)皮缺損，給脂類物質(zhì)穿透到血管內(nèi)皮外（血管夾層內(nèi)）創(chuàng)造了條件；同時高血糖促進(jìn)脂質(zhì)代謝紊亂。故糖尿病患者高血糖持續(xù)的時間越長，動脈粥樣硬化斑塊形成越嚴(yán)重。（3）高血脂：在血管內(nèi)皮間隙和血壓不變的情況下，血液中進(jìn)入血管夾層中脂質(zhì)的量與血液中脂類含量成正比，因此高血脂患者要比血脂正常者易形成動脈粥樣斑塊，且血脂越高，形成動脈粥樣斑塊越嚴(yán)重。以上“三高”本身屬于疾病，而且可以促進(jìn)動脈粥樣斑塊形成，因此對動脈粥樣硬化斑塊形成而言既可稱為“病理因素”，也可稱為“促進(jìn)因素”。3、遺傳因素廣義地講，多數(shù)病因（如三高等）都有遺傳因素，但此處是特指以下兩方面（1）血管內(nèi)皮間隙：多數(shù)人的血管內(nèi)皮間隙是處于中間正常狀態(tài)，但在整個人群中亦有少數(shù)人的血管內(nèi)皮間隙處于兩個極端，即過大或過小。此點(diǎn)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)上的“正態(tài)分布”規(guī)律，它是宇宙間的普遍規(guī)律，上述現(xiàn)象也同樣遵循這一規(guī)律。血管內(nèi)皮間隙過小者，即使年過了古稀、耄耋之年，也有血管彈性很好，無心腦血管病者；相反內(nèi)皮間隙過大者，即使無三高、無不良生活習(xí)慣，不到而立之年，也可以有嚴(yán)重的動脈粥樣硬化并患有心腦血管病。我曾于2017年接診一位28歲的工人，無三高，平時無煙酒嗜好，從事體勞動，生活習(xí)慣正常，但卻患上嚴(yán)重的冠心病，并在一個月內(nèi)連續(xù)二次植入4根支架。（2）其它：其它還有許多影響血管斑塊形成的因素：如高血脂的類型、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的絕對值和相互比例、血管內(nèi)血脂廓清酶、血管夾層脂解酶的量與活性等等，這些生化因素與肝臟和內(nèi)皮細(xì)胞分泌酶的種類與功能有關(guān)，而所有這些酶的種類、數(shù)量、功能均與基因有關(guān)，均由遺傳因素所決定。因此，從以上分析可知，動脈粥樣硬化不一定要有三高，三高僅僅是動脈粥樣硬化斑塊形成的促進(jìn)因素，而非必須因素。當(dāng)我們分析患者心腦血管病病因時，必須結(jié)合具體病人，全面系統(tǒng)分析、判斷，才能尋找到準(zhǔn)確的原因。二、動脈粥樣硬化斑塊防治措施目前在動脈粥樣硬化斑塊防治上，主要從飲食習(xí)慣、生活規(guī)律、藥物預(yù)防、藥物治療上進(jìn)行實(shí)施。在藥物上又分為中、西藥二類?；陲嬍沉?xí)慣和生活規(guī)律主要是有助于使血壓、血脂保持在正常范圍內(nèi)，而對斑塊的形成和消除，一般不起直接作用。另支架、搭橋也僅是使用物理方法，機(jī)械性地使血流避開斑塊，而非對斑塊的生長和消除起到干擾作用。故這里僅探討藥物的作用和選擇。1、西醫(yī)西藥主要運(yùn)用他汀類（如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀等）降低血脂，防止動脈粥樣硬化及斑塊形成。對于已形成的斑塊一般無治療作用，僅部分品種對軟斑塊有一定的穩(wěn)定作用，而對復(fù)合斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊則無治療作用。由于西藥無法縮小斑塊，所以西醫(yī)認(rèn)為斑塊是不可逆的,因而多采用支架、搭橋的方法治療。至于藥物的預(yù)防效果如何？我們只要分析手術(shù)（支架、搭橋）后復(fù)發(fā)率的高低就可做出評價（此處不詳細(xì)討論）。2、中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥治療動脈粥樣硬化及斑塊形成的療效歷來褒貶不一。有不少使用中醫(yī)中藥使斑塊縮小、消失的病例，也有大量效果不佳或不見斑塊縮小甚至增大的病例。對此，根據(jù)本人使用中醫(yī)中藥治療動脈粥樣硬化斑塊（主要對象是冠心病患者）十多年的臨床體會認(rèn)為，只要辨病辨證準(zhǔn)確、配方恰當(dāng)、劑型合理、患者配合，百分之九十以上者能夠出現(xiàn)斑塊縮小，其中有少數(shù)甚至出現(xiàn)斑塊全部消失。對于長期服用西藥防治效果不理想者，使用中醫(yī)中藥更能比較出療效的優(yōu)劣。一般用中醫(yī)中藥治療后的總體評價是：血管狹窄的復(fù)發(fā)率明顯下降；血管狹窄的消除率明顯上升；生活質(zhì)量明顯提高；勞動能力明顯增強(qiáng)。對于經(jīng)手術(shù)和/或西藥治療半年以上，臨床癥狀仍明顯存在，且病情呈進(jìn)展的冠心病患者，運(yùn)用中醫(yī)中藥進(jìn)行治療后，分析其療效與否最能說明問題。且有親身經(jīng)歷和體驗(yàn)過此類中藥治療效果的患者或家庭成員，對運(yùn)用中醫(yī)中藥預(yù)防這類疾病也才會從內(nèi)心認(rèn)可。2019年02月18日5114
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 心腦血管疾病是影響人們健康的主要疾病，也是致殘,致死的主要原因。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是治療疾病的根本法則，心腦血管疾病更適合這個法則。大多數(shù)疾病都涉及到血管病變，而且人體器官的衰老都源于血管的老化，為了保持“年輕態(tài)”，“擁有一顆健康的心臟”，養(yǎng)護(hù)血管，預(yù)防血管老化是人們健康長壽，頤養(yǎng)天年的至高措施。心腦血管疾病的根本原因就是動脈粥樣硬化，防治心腦血管疾病實(shí)際上就是預(yù)防動脈粥樣硬化，動脈粥樣硬化是血管衰老的罪魁禍?zhǔn)?，因此，預(yù)防和控制了動脈粥樣硬化，就能防止心腦血管疾病的發(fā)生。如何知道自己存在動脈粥樣硬化呢？人們一直在不斷探索研究，尋找簡單易行，可重復(fù)進(jìn)行，又不傷害人體的檢查方法，現(xiàn)在已經(jīng)被找到:那就是用高分辨率的彩超檢查頸動脈。 頸動脈為什么能擔(dān)此大任？這是因?yàn)轭i動脈自身的特點(diǎn)決定的。 1.頸動脈位于體表部位，是我們可以觸及到的最大的動脈之一，是供應(yīng)腦部的主要血管，離心臟又近，而且易于檢查，對超聲波的干擾小，重復(fù)性好。 2.頸動脈粥樣硬化的病理表現(xiàn)與其他部位的動脈硬化的病理變化相似。 3.頸動脈粥樣硬化的形成與冠心病相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者頸動脈內(nèi)中膜厚度及斑塊數(shù)量均明顯多于非冠心病患者；冠狀動脈造影也發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈粥樣斑塊與頸動脈粥樣斑塊高度一致，所以，通過頸動脈超聲檢查可以預(yù)測冠心病。 4.頸動脈粥樣斑塊與腦梗塞有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腦梗塞患者頸動脈粥樣斑塊發(fā)生率高于非腦梗塞患者，而且頸動脈粥樣斑塊多發(fā)生在腦梗塞病灶的同側(cè)，說明腦梗塞的發(fā)生于頸動脈粥樣斑塊有關(guān)。 5.頸動脈粥樣硬化斑塊形成者容易發(fā)生短暫性腦供血不足。 6.頸動脈粥樣硬化程度嚴(yán)重者心肌梗塞的發(fā)病率也相應(yīng)升高。 7.通過對頸動脈粥樣硬化的檢查評估可以推測高血壓患者全身動脈硬化的程度。 8.高分辨率彩超可以測定頸動脈內(nèi)中膜厚度，評估動脈狹窄的程度，斑塊的數(shù)量，大小，有經(jīng)驗(yàn)的彩超醫(yī)生還可以檢測出斑塊的性質(zhì)，是屬于易損斑塊還是穩(wěn)定性斑塊，對判斷病情，選擇合理的治療方案很有價值。 哪些人需要檢查頸動脈超聲呢？ 1.男性》50歲，女性在更年期或絕經(jīng)后。 2.反復(fù)頭暈，頭痛患者。 3.有短暫眼前發(fā)黑，眼冒金花，視物不清的患者。 4.發(fā)生過短暫意識不清，一過性腦供血不足的患者。 5.有高血壓，高血脂，高血糖，高尿酸的患者。 6.血中同型半胱氨酸水平升高者。 7.頸動脈有雜音者。 8.有腦中風(fēng)家族史，冠心病，周圍動脈粥樣硬化者。 9.腦中風(fēng)風(fēng)險評估。 10.頸動脈粥樣硬化斑塊的治療隨訪，血管重建術(shù)后的評估。 從上述可知，頸動脈可以作為全身動脈的一個窗口，從這個窗口我們可以了解心腦血管的情況，早期知道有沒有動脈粥樣硬化的跡象，及早采取預(yù)防措施，把疾病控制在萌芽狀態(tài)，使我們的血管暢通無阻，滋潤和灌溉器官組織，氣血通暢，百病自愈?？傊?，只有早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)才能有效防止心腦血管疾病的發(fā)生。 本文系吳力醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月19日6511
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劉建仁主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、動脈粥樣硬化是怎么回事？ 對死于心腦血管病的人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)心臟的血管冠狀動脈以及營養(yǎng)大腦的腦血管有明顯的狹窄和堵塞現(xiàn)象。血管壁內(nèi)有大量的“粥樣物質(zhì)”沉積，使血管壁變厚、變硬，管腔變細(xì)阻塞。在顯微鏡下，這些“粥樣物質(zhì)”內(nèi)含有大量膽固醇結(jié)晶和白細(xì)胞，血管壁結(jié)構(gòu)雜亂無章，血管平滑肌細(xì)胞大量增生。所以醫(yī)學(xué)上就把這種變化叫做“動脈粥樣硬化”。 脂質(zhì)在血管壁沉積是動脈粥樣硬化的基本過程。高血壓、脂質(zhì)異常、糖尿病、吸煙等各種危險因素會造成內(nèi)皮損傷，破壞內(nèi)皮的完整性。血管中的“壞”膽固醇（低密度脂蛋白LDL_C）通過受損的內(nèi)皮進(jìn)入內(nèi)皮下，巨噬細(xì)胞吞噬低密度脂蛋白膽固醇后形成泡沫細(xì)胞，并沉積在內(nèi)皮下形成脂質(zhì)條紋和粥樣硬化斑塊。二、動脈粥樣硬化的后果是什么？ 動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，會導(dǎo)致動脈血管的狹窄和堵塞，一般是全身性的，會導(dǎo)致相應(yīng)的器官、組織缺血。如果負(fù)責(zé)腦部血液供應(yīng)的腦血管出現(xiàn)狹窄、堵塞，重者就會發(fā)生腦卒中；如果負(fù)責(zé)供應(yīng)心臟血液的冠狀動脈發(fā)生狹窄、堵塞，就會出現(xiàn)心絞痛，甚至心肌梗死；下肢動脈粥樣硬化會出現(xiàn)間歇性跛行；腎動脈粥樣硬化會出現(xiàn)腎性高血壓。三、血脂異?？梢詫?dǎo)致動脈粥樣硬化，哪些情況會發(fā)生血脂代謝異常？1、飲食中熱量過高。2、食物中的動物脂肪過高。3、體力活動減少。4、食物中植物油過低。植物油主要含不飽和脂肪酸，它可以使肝臟加快將膽固醇降解為膽汁酸，增加向膽道排泄膽固醇。5、 飲食中缺乏植物固醇，植物固醇是一種膽固醇的類似物，可以組織腸道吸收膽固醇，從而降低血膽固醇。植物固醇主要來源于豆類和蔬菜中，因此喜歡吃肉類而不喜歡豆類和蔬菜的人容易發(fā)生血脂代謝異常。6、吸煙和飲酒。7、高胰島素血癥。8、一些代謝疾病也可以發(fā)生血脂代謝異常，常見的有糖尿病、肥胖、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、腎病綜合征。9、有血脂代謝異常家族史。四、血脂代謝異常怎么辦？ 低密度脂蛋白膽固醇是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的必備條件，是造成血管栓塞的罪魁禍?zhǔn)?，所以治療高脂血癥關(guān)鍵就是降低低密度脂蛋白膽固醇。1、藥物能夠降低低密度脂蛋白膽固醇——他汀類藥物。2、采取健康生活方式也可以達(dá)到同樣目的。2013年08月15日7373
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許俊堂主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 動脈粥樣硬化血栓形成北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 許俊堂按照發(fā)生的機(jī)制和部位，筆者將血栓栓塞性疾?。╰hromboembolic diseases）分為動脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis）、動脈栓塞（arterial embolism）和靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）三大類。其中動脈粥樣硬化血栓形成是第一位的致死（mortality）和致殘（morbidity）原因；靜脈血栓栓塞包括肺栓塞和深靜脈血栓形成，在西方國家為第三位的致死原因；動脈栓塞性疾病包括心源性、血管源性和反常栓塞三類，在現(xiàn)實(shí)世界中其發(fā)病率、致死和致殘都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的注意，如房顫導(dǎo)致的腦動脈和外周動脈栓塞。動脈系統(tǒng)的血栓形成（thrombosis）多發(fā)生在動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上，動脈粥樣硬化血栓形成就是不穩(wěn)定的動脈粥樣硬化斑塊破裂，在此基礎(chǔ)上形成富含血小板的血栓，導(dǎo)致血管事件（vascular events），甚至發(fā)生血管性死亡（vascular death）的過程。一、動脈粥樣硬化血栓形成的病理生理及其臨床表現(xiàn)動脈粥樣硬化是一系列的病理生理過程，學(xué)齡前兒童即可以出現(xiàn)動脈粥樣硬化的早期病變，即脂質(zhì)條紋，隨著年齡增長和危險因素的作用逐漸形成斑塊，斑塊越來越大，早期可以沒有任何臨床表現(xiàn)，當(dāng)血管狹窄到一定程度就會出現(xiàn)缺血癥狀，在心臟可以表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛，下肢表現(xiàn)為間歇跛行；如果斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生了破裂，就會在破裂的基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致急性血管事件，如腦梗死和心肌梗死，甚至發(fā)生血管性死亡。動脈粥樣硬化是一種全身性疾病，一處血管床發(fā)生動脈粥樣硬化病變，意味著其他地方的血管也可能已經(jīng)存在同樣的病變；同樣，一處血管發(fā)生血管事件（vascular events），意味著其它血管床發(fā)生血管事件的危險性增加，實(shí)際上外周動脈疾病主要死于冠狀動脈事件（55%）。CAPRIE 研究入選已經(jīng)發(fā)生動脈粥樣硬化病變的患者，其中單純冠狀動脈、單純腦動脈和單純外周動脈病變的患者分別占29.9%，24.7%和19.2%，其余26.2%的患者同時合并兩處甚至三處血管病變。按照臨床表現(xiàn)，動脈粥樣硬化血栓形成可以分為兩大類，一類是穩(wěn)定性，另一類是不穩(wěn)定性（表1）。表1 動脈粥樣硬化血栓形成分類 動脈粥樣硬化血栓形成 穩(wěn)定性 不穩(wěn)定性 腦動脈 慢性缺血性腦病、血管性癡呆 急性缺血性腦卒中，包括腦梗死和TIA 冠狀動脈 無癥狀或穩(wěn)定性心絞痛 急性冠狀動脈綜合征，包括ST段抬高和ST不抬高兩大類 外周動脈 間歇性跛行 休息痛、肢體急性缺血和壞死、截肢等 不穩(wěn)定斑塊 危險因素 腦梗死TIA 心肌梗死UAP 外周動脈疾病 血 管 事 件 破裂 血栓形成 血管性死亡 高血壓、血脂紊亂、糖尿病、吸煙等 圖1 危險因素、動脈粥樣硬化血栓形成與血管事件二、動脈粥樣硬化血栓形成的危險因素單就病變來講，動脈粥樣硬化病變廣泛存在于個體，是一個漫長的發(fā)展過程，甚至是一種退行性病變，危險因素的有無和多少，暴露的時間與強(qiáng)度以及是否得到有效干預(yù)，決定著病變和事件的發(fā)生、發(fā)展與演變?nèi)^程（圖1）。危險因素分為兩大類，一類不可以改變和處理，如遺傳、年齡、性別；另一類是可以改變和處理的（modifiable），如高血壓、血脂紊亂、吸煙和糖尿病等。除與遺傳有關(guān)外，可以改變的危險因素都與生活方式緊密相關(guān)，都是代謝綜合征的一部分。高血壓與腦卒中的關(guān)系更為密切，關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)和降壓持續(xù)達(dá)標(biāo)，降壓達(dá)標(biāo)可以減少腦卒中三分之一，心肌梗死四分之一，心力衰竭二分之一。血脂紊亂直接導(dǎo)致動脈粥樣硬化病變和斑塊形成，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定和發(fā)生破裂，發(fā)生血管事件，尤其是心臟事件。他汀類調(diào)脂藥物對于已經(jīng)發(fā)生過心血管事件或者雖未發(fā)生血管事件，但按照危險分層的中高危病人，可以減少血管事件達(dá)到三分之一。吸煙不但加重動脈粥樣硬化病變和誘發(fā)血管事件，還與肺癌等許多疾病的發(fā)生相關(guān)，主動吸煙實(shí)際上等于慢性自殺，被動吸煙者更是深受其害。糖尿病患者是高危人群，是冠心病的等危癥，患糖尿病無心肌梗死和有心肌梗死無糖尿病預(yù)后相當(dāng)，糖尿病患者最終多數(shù)死于心腦血管事件。社會心理因素對于心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸也起重要作用，社會心理因素影響人的心理感受和生活質(zhì)量。社會上存在兩大綜合征，即胡吃亂喝導(dǎo)致的代謝綜合征，和胡思亂想帶來的神經(jīng)衰弱綜合征。綜上所述，遺傳不可改變，性別無法選擇，年齡是最重要的危險因素，生活方式?jīng)Q定命運(yùn)。三、動脈粥樣硬化血栓形成的流行病學(xué)同時動脈粥樣硬化血栓形成是一個全球性的挑戰(zhàn)和重負(fù)，它不但威脅著發(fā)達(dá)國家，像美國、歐洲，也嚴(yán)重威脅著像中國、印度這樣一些發(fā)展中國家，它可以致殘、致死，影響涉及患病的個體、家庭及其社會。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由動脈粥樣硬化血栓形成導(dǎo)致的死亡占人群總死亡的28.7%。動脈粥樣硬化病變初始發(fā)生在青少年，但真正出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中和血管性死亡的嚴(yán)重后果都在中年以后，但斑塊的破裂是瞬間的，血栓的形成是在數(shù)十秒內(nèi)發(fā)生的，所以很多患者可以多年毫無癥狀，就在瞬間和數(shù)十秒當(dāng)中突然發(fā)生致殘、致死的血管事件。沒有血栓形成就沒有血管事件的出現(xiàn)，單純的斑塊破裂一般不導(dǎo)致血管事件。不論動脈血管事件發(fā)生在哪里，他們有著相似的病理生理基礎(chǔ)，有著共同的致病危險因素，防治原則也大同小異。四、動脈粥樣硬化血栓形成的預(yù)防動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展直至斑塊破裂形成血栓是一個非常漫長的過程，疾病發(fā)生的底層主要是導(dǎo)致血管疾病的危險因素；中間是斑塊的增長，甚至可以出現(xiàn)心絞痛等癥狀；上層是在動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成導(dǎo)致的血管事件，比如心肌梗死、腦卒中甚至突然的死亡（圖1）。針對動脈粥樣硬化和血栓形成的系列過程以及從上游到下游的發(fā)展過程，我們應(yīng)該層層設(shè)防，構(gòu)筑血管血栓性疾病的全面防線，預(yù)防疾病的發(fā)生和發(fā)展，預(yù)防致殘、致死的血管事件，目標(biāo)是活得更長，活得更好。第一條防線是防止危險因素的出現(xiàn)，主要通過良好的生活方式實(shí)現(xiàn)，從青少年抓起；第二條防線是防止發(fā)生動脈粥樣硬化病變和防止病變進(jìn)展；第三條是防止斑塊破裂和血管事件；第四條是防止和減輕血管事件帶來的后果；最后是發(fā)生血管事件后防止再發(fā)生類似事件，在腦梗死的患者不但要防止再發(fā)生腦梗死，還有防止發(fā)生心肌梗死。調(diào)整生活方式，發(fā)現(xiàn)和控制危險因素應(yīng)該貫穿疾病防治的始終（表2）。表2 動脈粥樣硬化血栓形成的病理生理、臨床表現(xiàn)和干預(yù)措施 病理 無病變 穩(wěn)定的斑塊 斑塊破裂和血栓形成 破裂斑塊愈合或者介入干預(yù)后 臨床表現(xiàn) 臨床無癥狀 無癥狀或者穩(wěn)定的缺血 急性血管事件 病變穩(wěn)定或者進(jìn)展；再發(fā)血管事件 干預(yù) 健康生活方式；預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和控制危險因素 調(diào)整生活方式控制危險因素抗栓治療 調(diào)整生活方式控制危險因素積極治療與康復(fù) 調(diào)整生活方式控制危險因素二級預(yù)防 一級預(yù)防包括調(diào)整生活方式，及早發(fā)現(xiàn)有效控制危險因素，在中高危患者使用阿司匹林和他汀類調(diào)脂藥物，預(yù)防第一次發(fā)生的血管事件。二級預(yù)防應(yīng)采用治療性的生活方式變化（TLC），繼續(xù)控制各種危險因素，終生使用阿司匹林抗栓，長期或者終生使用他汀類調(diào)脂藥物，積極使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。少吃是福，多吃是禍，肥胖就是病，吸煙是慢性自殺，生命在于運(yùn)動，心態(tài)決定身體狀態(tài)。雖然我們多數(shù)人的命運(yùn)是生于血管通暢，長于動脈硬化和死于血栓形成，但通過有效的一級和二級預(yù)防，人類完全可以延年益壽。五、動脈粥樣硬化血栓形成的抗栓治療血栓形成發(fā)生在動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)之上，調(diào)整生活方式，控制危險因素，預(yù)防動脈粥樣硬化病變的發(fā)生、進(jìn)展和斑塊破裂就是預(yù)防血栓形成；高?；颊哂枰钥顾ㄖ委?，預(yù)防斑塊破裂后血栓形成和導(dǎo)致血管事件；清除已經(jīng)形成的血栓和開通血栓閉塞的血管，防止非閉塞性血栓延展形成閉塞性血栓；發(fā)生血管事件者應(yīng)常規(guī)抗栓治療，預(yù)防再發(fā)生血管事件。一處血管發(fā)生血管事件后，所有的治療和預(yù)防措施不但可以防止本血管再發(fā)生血管事件，還能同時預(yù)防其它血管事件和血管性死亡。阿司匹林為代表的抗血小板藥物，對于各類發(fā)生嚴(yán)重血管事件的高?；颊撸c安慰劑相比，使嚴(yán)重血管事件（心肌梗死、腦卒中和血管性死亡）的危險性下降22%，差別非常顯著。年齡大于40歲，伴血管病變或者合并一項(xiàng)其它危險因素的糖尿病患者，高度推薦口服阿司匹林。年齡小于50歲，無血管病變，無其它共存危險因素的高血壓患者，沒有必要口服阿司匹林。不能以血液流變學(xué)檢查結(jié)果指導(dǎo)使用抗栓藥物。AntithromboticTrialists’Collaboration的薈萃分析顯示，對于已經(jīng)發(fā)生單個血管事件的患者，阿司匹林可以明顯降低復(fù)合終點(diǎn)事件（心肌梗死、腦卒中和血管性死亡）?？寡ㄖ委熝芯繀f(xié)作組的薈萃分析顯示，潘生丁與阿司匹林相比，療效沒有顯著差異，但對于已經(jīng)發(fā)生心腦血管事件患者的二級預(yù)防，氯吡格雷單用的療效總體優(yōu)于阿司匹林，事件減少10%，尤其對于腦血管病、外周血管病和患糖尿病的患者。二級預(yù)防聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷比單用阿司匹林效果更好，但出血的風(fēng)險也更大，僅推薦用于極高?；颊?，高?；颊咭患夘A(yù)防阿司匹林基礎(chǔ)加用氯吡格雷不增加獲益。中高危患者的一級預(yù)防氯吡格雷尚無大規(guī)模試驗(yàn)，僅作為阿司匹林的替代。脈粥樣硬化是一種全身性疾病，需要全方位的干預(yù)策略，需要全程設(shè)防。只有常抓不懈，才能保證長治久安。應(yīng)打防結(jié)合，但嚴(yán)打不如嚴(yán)防。2011年07月09日13200
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付亞龍主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 心血管科 以下因素會促進(jìn)動脈硬化的發(fā)生與發(fā)展，有些事可控制的，有些是不可控制的，我們能夠做到的就是把可控制因素控制好，減輕或者延緩動脈硬化的發(fā)生發(fā)展。反過來就是說，有了動脈硬化我們能做些什么。 ①糖尿病或者糖耐量降低；②高脂血癥或者叫血脂代謝異常，如：高膽固醇、高低密度脂蛋白、高甘油三酯等；③高血壓；④吸煙；⑤過量飲酒；⑥肥胖，尤其是向心型肥胖；⑦缺少體力活動；⑧中年男性或絕經(jīng)后婦女；⑨A型性格(注意不是A型血型)；⑩高半胱氨酸血癥。等等 所以，控制動脈硬化的發(fā)生發(fā)展，就是有效控制血糖、血壓、血脂，禁煙、少飲酒、多運(yùn)動、減肥、注意膳食營養(yǎng)平衡、多攝入膳食纖維、調(diào)理情緒，生活有規(guī)律。2011年05月29日4306
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高克儉主任醫(yī)師 天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科 動脈粥樣硬化是全身缺血性疾病的主要原因，這些疾病都存在不同程度的血瘀證，所以防治動脈硬化是防治血瘀證的關(guān)鍵。容易引起動脈粥樣硬化的危險因素有如下幾種：① 高脂血癥是動脈硬化最重要的危險因素。低密度和極低密度脂蛋白持續(xù)升高與動脈粥樣硬化的發(fā)病更是密切關(guān)聯(lián)。中國人以米、面為主食，容易發(fā)生高甘油三酯血癥。② 高血壓患者動脈粥樣硬化發(fā)病較早，病變較重。高血壓時血流沖擊力較高，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而造成脂肪類物質(zhì)、單核細(xì)胞等滲入到血管內(nèi)膜里，加上血小板的參與，促進(jìn)動脈硬化發(fā)生。③ 糖尿病患者血液高密度脂蛋白水平較低，常伴有高甘油三酯血癥。④ 大量吸煙者血中一氧化碳升高，從而損傷血管內(nèi)皮；煙內(nèi)一種糖蛋白，可激活凝血因子。吸煙可使血小板聚集增強(qiáng)，并且使對我們有益的不飽和脂肪酸及高密度脂蛋白降低。⑤ 家族遺傳高膽固醇血癥的血漿低密度脂蛋白水平極度升高。家族性高甘油三酯血癥及家族性聯(lián)合高脂血癥等。 上述危險因素幾乎都涉及高血脂癥，動脈硬化主要由于血脂成分滲入到動脈血管內(nèi)膜下，通過一系列過程，形成越來約厚的動脈粥樣硬化斑塊兒，造成血管狹窄或堵塞而發(fā)病。治動脈硬化是防治血瘀證的關(guān)鍵。容易引起動脈粥樣硬化的危險因素有如下幾種：① 高脂血癥是動脈硬化最重要的危險因素。低密度和極低密度脂蛋白持續(xù)升高與動脈粥樣硬化的發(fā)病更是密切關(guān)聯(lián)。中國人以米、面為主食，容易發(fā)生高甘油三酯血癥。2009年07月26日5052
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