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郭媛媛主任醫(yī)師 云南省阜外心血管病醫(yī)院 血管外科 今年夏天，70多歲的李大爺總感覺(jué)走路時(shí)小腿不舒服。走的時(shí)間長(zhǎng)了會(huì)感覺(jué)小腿發(fā)涼、酸疼、沉重、麻木。他就納悶了：這么熱的天也會(huì)得“老寒腿”？由于李大爺本身有關(guān)節(jié)炎的毛病，長(zhǎng)期腰腿痛，到醫(yī)院做了做理療，也就沒(méi)有更多在意腿痛的情況。哪不知，李大爺?shù)耐韧丛絹?lái)越嚴(yán)重，一開(kāi)始還能正常行走。逐漸地，走幾百米，小腿就開(kāi)始疼痛。直到有一天，李大爺走了不到200米，小腿就又酸又痛，簡(jiǎn)直無(wú)法行走。這才引起了李大爺和家人的重視，到血管外科門診一檢查，才發(fā)現(xiàn)，原來(lái)，這可不是“老寒腿”，這是下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥，也就是俗稱的“腿?！薄? 1.聽(tīng)說(shuō)過(guò)“心?！焙汀澳X梗”，還有“腿梗”？2.“腿?！钡牟∫蛴心男?？3.“腿?！钡奈：τ心男?？4.怎樣分辨腿痛是血管的問(wèn)題？5. 腿?？梢灶A(yù)防嗎？6.腿梗如何治？2019年05月18日
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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 65歲的鄭女士，5年前因?yàn)樾呐K不舒服，做了心臟造影檢查，提示心臟左側(cè)一根血管狹窄50%，另外兩根血管有輕度斑塊。當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為冠心病，并建議鄭女士長(zhǎng)期服用阿司匹林＋他汀，并嚴(yán)格控制糖尿病。5月13日凌晨5點(diǎn)，鄭女士還沒(méi)起床，就從睡夢(mèng)中疼醒，胸部疼痛劇烈，呈悶痛，伴胸悶憋氣，并出汗，自己含了10粒速效，又躺了一會(huì)，還是沒(méi)緩解，于是就打了120，測(cè)量血壓100/60mmHg，心電圖提示急性前壁心肌梗死。立即啟動(dòng)胸痛中心綠色通過(guò)，造影顯示前降支閉塞，術(shù)后血壓仍偏低，在升壓藥維持下送入監(jiān)護(hù)室。術(shù)后家屬問(wèn)醫(yī)生：怎么才5年，進(jìn)展太快了，5年前我們做造影狹窄50%，吃著阿司匹林，怎么還會(huì)心梗？醫(yī)生：吃著阿司匹林，那別的藥物呢？患者家屬：還吃著降糖藥，血糖控制還可以。醫(yī)生：有沒(méi)有吃他汀呢？患者家屬：沒(méi)吃他汀，好像吃了1個(gè)月就停了，聽(tīng)說(shuō)影響血糖。醫(yī)生：沒(méi)吃他汀，是血管加重的主要原因，也是心肌梗死的主要原因。50%的狹窄5年就會(huì)完全閉塞嗎？當(dāng)然不是!只要能夠嚴(yán)格的健康生活＋正規(guī)的藥物治療，那么50%的狹窄會(huì)長(zhǎng)期穩(wěn)定，不會(huì)加重，更不會(huì)發(fā)展為心肌梗死。心血管斑塊形成就是動(dòng)脈粥樣硬化，主要原因包括遺傳基因、年齡變大、高血脂、糖尿病、高血壓、久坐肥胖、不健康飲食、抽煙喝酒、不運(yùn)動(dòng)等等因素。這些因素越多越容易形成斑塊，甚至狹窄，甚至心血管疾病。這50%的狹窄就是這樣形成的，其中重要的一個(gè)因素就是低密度脂蛋白升高，鄭阿姨血脂回報(bào)后顯示低密度脂蛋白4.5，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了心血管疾病的要求1.8。如果能堅(jiān)持良好的生活方式，并嚴(yán)格控制三高，使得血糖、血壓、血脂達(dá)標(biāo)，那么這種50%的狹窄是能夠有效控制的。鄭阿姨就是沒(méi)有有效的控制低密度脂蛋白，才會(huì)導(dǎo)致狹窄逐漸加重，5年從50%進(jìn)展到完全閉塞。吃著阿司匹林怎么還會(huì)心肌梗死？阿司匹林確實(shí)能夠預(yù)防血栓，預(yù)防心肌梗死，心絞痛患者服用阿司匹林可使各種心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率下降1/3。不穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林，獲益更多，可使心肌梗死的發(fā)生率和死亡率降低50%左右。陳舊性心肌梗死，在服用阿司匹林期間，如果停用阿司匹林，再次心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)升高1倍左右。但阿司匹林畢竟不能百分百預(yù)防心肌梗死，這時(shí)候就會(huì)有一個(gè)黃金搭檔要配合，那就是他汀。為什么要吃他?。克∧軌蚪档偷兔芏戎鞍走@個(gè)壞血脂，低密度脂蛋白降低到1.8這個(gè)安全水平才能把心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)降到最低。他汀不僅能降低低密度脂蛋白，還能抗炎穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂。心肌梗死的發(fā)生就是斑塊破裂形成血栓，他汀正好是防止斑塊破裂的，所以他汀＋阿司匹林這對(duì)黃金搭檔，才能更有效的降低心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防心肌梗死。哪些人需要吃他汀？對(duì)于明確的冠心病，比如鄭阿姨這種情況，必須吃他汀，只有吃他汀才能降低低密度脂蛋白，才能抗炎穩(wěn)定斑塊破裂，才能防止心血管狹窄進(jìn)一步加重，除了鄭阿姨這種情況，明確的心絞痛、心肌梗死、支架術(shù)、搭橋術(shù)、腦梗死、嚴(yán)重的頸動(dòng)脈狹窄都需要長(zhǎng)期服用他汀，并且把低密度脂蛋白降到1.8以下。除了這些明確的心腦血管疾病，那些人還需要吃他汀，2018年美國(guó)降膽固醇治療臨床實(shí)踐指南：1、 嚴(yán)重原發(fā)性高膽固醇血癥，低密度脂蛋白≥4.9 mmol/L，患者無(wú)需計(jì)算10年心血管風(fēng)險(xiǎn)即可予以高強(qiáng)度他汀治療。若低密度脂蛋白仍高于2.6 mmol/L，聯(lián)合應(yīng)用依折麥布是合理的。2、 年齡40-75歲的糖尿病患者，若低密度脂蛋白≥1.8 mmol/L，無(wú)需計(jì)算10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)即可啟動(dòng)中等強(qiáng)度他汀治療。3、 年齡40-75歲的非糖尿病患者，若低密度脂蛋白≥1.8 mmol/L且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%，經(jīng)與患者充分討論后可予以中等強(qiáng)度他汀治療。4、年齡40-75歲的非糖尿病患者，若10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)介于7.5%~19.9%之間，且存在其他增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的因素，也建議應(yīng)用他汀治療。這些危險(xiǎn)因素包括早發(fā)心血管家族史、低低密度脂蛋白持續(xù)≥4.1 mmol/L、代謝綜合征、慢性腎病、先兆子癇史、過(guò)早閉經(jīng)（＜40歲）、慢性炎性疾病、高危種族（如南亞人）、甘油三酯持續(xù)≥1.97 mmol/L。他汀影響血糖怎么辦？鄭阿姨當(dāng)時(shí)擔(dān)心他汀影響血糖，這個(gè)問(wèn)題我們多次說(shuō)過(guò)，任何藥物都有或多或少的副作用，副作用也不是會(huì)出現(xiàn)在每個(gè)人身上，只是出現(xiàn)在少數(shù)人身上。而且對(duì)于本身有糖尿病的患者，根本不存在他汀造成新發(fā)糖尿病，我們只需要正規(guī)服用，正規(guī)監(jiān)測(cè)，正規(guī)控制血糖即可。50%的狹窄，并不嚴(yán)重，但不能忽視！健康生活＋正規(guī)的藥物治療，才能有效的穩(wěn)定心血管狹窄，才能預(yù)防心肌梗死！【心血管王醫(yī)生正式授權(quán)原創(chuàng)保護(hù)，如有竊取者一定追究法律責(zé)任?！?/a>2019年05月17日4070
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任世銀主任醫(yī)師 大豐市人民醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合科 江蘇大豐 任世銀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成可以引起冠心病、腦梗、腎供血不足、下肢動(dòng)脈閉塞、動(dòng)脈瘤、動(dòng)脈夾層等疾病，因此了解其成因及防治措施是很有實(shí)際意義的。一、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成因素導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的根本原因是：血中脂質(zhì)（膽固醇、甘油三酯）在血管內(nèi)皮外基底膜處（血管壁夾層）沉積、變性、壞死、引起炎癥反應(yīng)（細(xì)胞吞噬脂質(zhì)、纖維蛋白包裹），從而形成非感染性增生性炎癥反應(yīng)產(chǎn)生——斑塊。影響斑塊形成的因素如下：1、年齡因素（生理因素）：血管內(nèi)的脂質(zhì)從血管內(nèi)皮間隙往外滲漏，隨時(shí)間延長(zhǎng)，年齡增長(zhǎng)，越積越多，所以年齡越大，此種病變?cè)絿?yán)重，因此常稱生理性的因素。2、三高因素（病理因素）：（1）高血壓：高血壓指血液與血管壁之間的壓力增高。由于壓力增高，可以使管壁向外膨脹，張力增大，使內(nèi)皮間隙拉大、增寬，有利于脂類物質(zhì)外溢到血管壁夾層中；同時(shí)因血壓高，而加大了血管內(nèi)物質(zhì)向血管壁外移動(dòng)的動(dòng)力。正因如此，在三高中高血壓是促進(jìn)動(dòng)脈硬化斑塊形成的最重要因素，有資料表明：高血壓患者與非高血壓患者相比，前者患冠心病的概率是后者的五至八倍，由此可見(jiàn)，平時(shí)注意堅(jiān)持控制高血壓對(duì)于預(yù)防冠心病是何等的重要。（2）糖尿?。焊邼舛妊强梢該p傷血管內(nèi)皮細(xì)胞（其機(jī)理很復(fù)雜，可能與血液的高滲性、氧自由基增加等因素有關(guān)），導(dǎo)致血管內(nèi)皮缺損，給脂類物質(zhì)穿透到血管內(nèi)皮外（血管夾層內(nèi)）創(chuàng)造了條件；同時(shí)高血糖促進(jìn)脂質(zhì)代謝紊亂。故糖尿病患者高血糖持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成越嚴(yán)重。（3）高血脂：在血管內(nèi)皮間隙和血壓不變的情況下，血液中進(jìn)入血管夾層中脂質(zhì)的量與血液中脂類含量成正比，因此高血脂患者要比血脂正常者易形成動(dòng)脈粥樣斑塊，且血脂越高，形成動(dòng)脈粥樣斑塊越嚴(yán)重。以上“三高”本身屬于疾病，而且可以促進(jìn)動(dòng)脈粥樣斑塊形成，因此對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成而言既可稱為“病理因素”，也可稱為“促進(jìn)因素”。3、遺傳因素廣義地講，多數(shù)病因（如三高等）都有遺傳因素，但此處是特指以下兩方面（1）血管內(nèi)皮間隙：多數(shù)人的血管內(nèi)皮間隙是處于中間正常狀態(tài)，但在整個(gè)人群中亦有少數(shù)人的血管內(nèi)皮間隙處于兩個(gè)極端，即過(guò)大或過(guò)小。此點(diǎn)符合統(tǒng)計(jì)學(xué)上的“正態(tài)分布”規(guī)律，它是宇宙間的普遍規(guī)律，上述現(xiàn)象也同樣遵循這一規(guī)律。血管內(nèi)皮間隙過(guò)小者，即使年過(guò)了古稀、耄耋之年，也有血管彈性很好，無(wú)心腦血管病者；相反內(nèi)皮間隙過(guò)大者，即使無(wú)三高、無(wú)不良生活習(xí)慣，不到而立之年，也可以有嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化并患有心腦血管病。我曾于2017年接診一位28歲的工人，無(wú)三高，平時(shí)無(wú)煙酒嗜好，從事體勞動(dòng)，生活習(xí)慣正常，但卻患上嚴(yán)重的冠心病，并在一個(gè)月內(nèi)連續(xù)二次植入4根支架。（2）其它：其它還有許多影響血管斑塊形成的因素：如高血脂的類型、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白的絕對(duì)值和相互比例、血管內(nèi)血脂廓清酶、血管夾層脂解酶的量與活性等等，這些生化因素與肝臟和內(nèi)皮細(xì)胞分泌酶的種類與功能有關(guān)，而所有這些酶的種類、數(shù)量、功能均與基因有關(guān)，均由遺傳因素所決定。因此，從以上分析可知，動(dòng)脈粥樣硬化不一定要有三高，三高僅僅是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成的促進(jìn)因素，而非必須因素。當(dāng)我們分析患者心腦血管病病因時(shí)，必須結(jié)合具體病人，全面系統(tǒng)分析、判斷，才能尋找到準(zhǔn)確的原因。二、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊防治措施目前在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊防治上，主要從飲食習(xí)慣、生活規(guī)律、藥物預(yù)防、藥物治療上進(jìn)行實(shí)施。在藥物上又分為中、西藥二類?；陲嬍沉?xí)慣和生活規(guī)律主要是有助于使血壓、血脂保持在正常范圍內(nèi)，而對(duì)斑塊的形成和消除，一般不起直接作用。另支架、搭橋也僅是使用物理方法，機(jī)械性地使血流避開(kāi)斑塊，而非對(duì)斑塊的生長(zhǎng)和消除起到干擾作用。故這里僅探討藥物的作用和選擇。1、西醫(yī)西藥主要運(yùn)用他汀類（如辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀鈣、瑞舒伐他汀等）降低血脂，防止動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成。對(duì)于已形成的斑塊一般無(wú)治療作用，僅部分品種對(duì)軟斑塊有一定的穩(wěn)定作用，而對(duì)復(fù)合斑塊、纖維斑塊、鈣化斑塊則無(wú)治療作用。由于西藥無(wú)法縮小斑塊，所以西醫(yī)認(rèn)為斑塊是不可逆的,因而多采用支架、搭橋的方法治療。至于藥物的預(yù)防效果如何？我們只要分析手術(shù)（支架、搭橋）后復(fù)發(fā)率的高低就可做出評(píng)價(jià)（此處不詳細(xì)討論）。2、中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥治療動(dòng)脈粥樣硬化及斑塊形成的療效歷來(lái)褒貶不一。有不少使用中醫(yī)中藥使斑塊縮小、消失的病例，也有大量效果不佳或不見(jiàn)斑塊縮小甚至增大的病例。對(duì)此，根據(jù)本人使用中醫(yī)中藥治療動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（主要對(duì)象是冠心病患者）十多年的臨床體會(huì)認(rèn)為，只要辨病辨證準(zhǔn)確、配方恰當(dāng)、劑型合理、患者配合，百分之九十以上者能夠出現(xiàn)斑塊縮小，其中有少數(shù)甚至出現(xiàn)斑塊全部消失。對(duì)于長(zhǎng)期服用西藥防治效果不理想者，使用中醫(yī)中藥更能比較出療效的優(yōu)劣。一般用中醫(yī)中藥治療后的總體評(píng)價(jià)是：血管狹窄的復(fù)發(fā)率明顯下降；血管狹窄的消除率明顯上升；生活質(zhì)量明顯提高；勞動(dòng)能力明顯增強(qiáng)。對(duì)于經(jīng)手術(shù)和/或西藥治療半年以上，臨床癥狀仍明顯存在，且病情呈進(jìn)展的冠心病患者，運(yùn)用中醫(yī)中藥進(jìn)行治療后，分析其療效與否最能說(shuō)明問(wèn)題。且有親身經(jīng)歷和體驗(yàn)過(guò)此類中藥治療效果的患者或家庭成員，對(duì)運(yùn)用中醫(yī)中藥預(yù)防這類疾病也才會(huì)從內(nèi)心認(rèn)可。2019年02月18日5114
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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 心腦血管疾病是影響人們健康的主要疾病，也是致殘,致死的主要原因。早期發(fā)現(xiàn)，早期治療是治療疾病的根本法則，心腦血管疾病更適合這個(gè)法則。大多數(shù)疾病都涉及到血管病變，而且人體器官的衰老都源于血管的老化，為了保持“年輕態(tài)”，“擁有一顆健康的心臟”，養(yǎng)護(hù)血管，預(yù)防血管老化是人們健康長(zhǎng)壽，頤養(yǎng)天年的至高措施。心腦血管疾病的根本原因就是動(dòng)脈粥樣硬化，防治心腦血管疾病實(shí)際上就是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化，動(dòng)脈粥樣硬化是血管衰老的罪魁禍?zhǔn)?，因此，預(yù)防和控制了動(dòng)脈粥樣硬化，就能防止心腦血管疾病的發(fā)生。如何知道自己存在動(dòng)脈粥樣硬化呢？人們一直在不斷探索研究，尋找簡(jiǎn)單易行，可重復(fù)進(jìn)行，又不傷害人體的檢查方法，現(xiàn)在已經(jīng)被找到:那就是用高分辨率的彩超檢查頸動(dòng)脈。 頸動(dòng)脈為什么能擔(dān)此大任？這是因?yàn)轭i動(dòng)脈自身的特點(diǎn)決定的。 1.頸動(dòng)脈位于體表部位，是我們可以觸及到的最大的動(dòng)脈之一，是供應(yīng)腦部的主要血管，離心臟又近，而且易于檢查，對(duì)超聲波的干擾小，重復(fù)性好。 2.頸動(dòng)脈粥樣硬化的病理表現(xiàn)與其他部位的動(dòng)脈硬化的病理變化相似。 3.頸動(dòng)脈粥樣硬化的形成與冠心病相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度及斑塊數(shù)量均明顯多于非冠心病患者；冠狀動(dòng)脈造影也發(fā)現(xiàn)，冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊與頸動(dòng)脈粥樣斑塊高度一致，所以，通過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢查可以預(yù)測(cè)冠心病。 4.頸動(dòng)脈粥樣斑塊與腦梗塞有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，腦梗塞患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)生率高于非腦梗塞患者，而且頸動(dòng)脈粥樣斑塊多發(fā)生在腦梗塞病灶的同側(cè)，說(shuō)明腦梗塞的發(fā)生于頸動(dòng)脈粥樣斑塊有關(guān)。 5.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成者容易發(fā)生短暫性腦供血不足。 6.頸動(dòng)脈粥樣硬化程度嚴(yán)重者心肌梗塞的發(fā)病率也相應(yīng)升高。 7.通過(guò)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化的檢查評(píng)估可以推測(cè)高血壓患者全身動(dòng)脈硬化的程度。 8.高分辨率彩超可以測(cè)定頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度，評(píng)估動(dòng)脈狹窄的程度，斑塊的數(shù)量，大小，有經(jīng)驗(yàn)的彩超醫(yī)生還可以檢測(cè)出斑塊的性質(zhì)，是屬于易損斑塊還是穩(wěn)定性斑塊，對(duì)判斷病情，選擇合理的治療方案很有價(jià)值。 哪些人需要檢查頸動(dòng)脈超聲呢？ 1.男性》50歲，女性在更年期或絕經(jīng)后。 2.反復(fù)頭暈，頭痛患者。 3.有短暫眼前發(fā)黑，眼冒金花，視物不清的患者。 4.發(fā)生過(guò)短暫意識(shí)不清，一過(guò)性腦供血不足的患者。 5.有高血壓，高血脂，高血糖，高尿酸的患者。 6.血中同型半胱氨酸水平升高者。 7.頸動(dòng)脈有雜音者。 8.有腦中風(fēng)家族史，冠心病，周圍動(dòng)脈粥樣硬化者。 9.腦中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。 10.頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的治療隨訪，血管重建術(shù)后的評(píng)估。 從上述可知，頸動(dòng)脈可以作為全身動(dòng)脈的一個(gè)窗口，從這個(gè)窗口我們可以了解心腦血管的情況，早期知道有沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化的跡象，及早采取預(yù)防措施，把疾病控制在萌芽狀態(tài)，使我們的血管暢通無(wú)阻，滋潤(rùn)和灌溉器官組織，氣血通暢，百病自愈。總之，只有早發(fā)現(xiàn)，早干預(yù)才能有效防止心腦血管疾病的發(fā)生。 本文系吳力醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月19日6512
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劉建仁主任醫(yī)師 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科 一、動(dòng)脈粥樣硬化是怎么回事？ 對(duì)死于心腦血管病的人進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)心臟的血管冠狀動(dòng)脈以及營(yíng)養(yǎng)大腦的腦血管有明顯的狹窄和堵塞現(xiàn)象。血管壁內(nèi)有大量的“粥樣物質(zhì)”沉積，使血管壁變厚、變硬，管腔變細(xì)阻塞。在顯微鏡下，這些“粥樣物質(zhì)”內(nèi)含有大量膽固醇結(jié)晶和白細(xì)胞，血管壁結(jié)構(gòu)雜亂無(wú)章，血管平滑肌細(xì)胞大量增生。所以醫(yī)學(xué)上就把這種變化叫做“動(dòng)脈粥樣硬化”。 脂質(zhì)在血管壁沉積是動(dòng)脈粥樣硬化的基本過(guò)程。高血壓、脂質(zhì)異常、糖尿病、吸煙等各種危險(xiǎn)因素會(huì)造成內(nèi)皮損傷，破壞內(nèi)皮的完整性。血管中的“壞”膽固醇（低密度脂蛋白LDL_C）通過(guò)受損的內(nèi)皮進(jìn)入內(nèi)皮下，巨噬細(xì)胞吞噬低密度脂蛋白膽固醇后形成泡沫細(xì)胞，并沉積在內(nèi)皮下形成脂質(zhì)條紋和粥樣硬化斑塊。二、動(dòng)脈粥樣硬化的后果是什么？ 動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈血管的狹窄和堵塞，一般是全身性的，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的器官、組織缺血。如果負(fù)責(zé)腦部血液供應(yīng)的腦血管出現(xiàn)狹窄、堵塞，重者就會(huì)發(fā)生腦卒中；如果負(fù)責(zé)供應(yīng)心臟血液的冠狀動(dòng)脈發(fā)生狹窄、堵塞，就會(huì)出現(xiàn)心絞痛，甚至心肌梗死；下肢動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)出現(xiàn)間歇性跛行；腎動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)出現(xiàn)腎性高血壓。三、血脂異?？梢詫?dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化，哪些情況會(huì)發(fā)生血脂代謝異常？1、飲食中熱量過(guò)高。2、食物中的動(dòng)物脂肪過(guò)高。3、體力活動(dòng)減少。4、食物中植物油過(guò)低。植物油主要含不飽和脂肪酸，它可以使肝臟加快將膽固醇降解為膽汁酸，增加向膽道排泄膽固醇。5、 飲食中缺乏植物固醇，植物固醇是一種膽固醇的類似物，可以組織腸道吸收膽固醇，從而降低血膽固醇。植物固醇主要來(lái)源于豆類和蔬菜中，因此喜歡吃肉類而不喜歡豆類和蔬菜的人容易發(fā)生血脂代謝異常。6、吸煙和飲酒。7、高胰島素血癥。8、一些代謝疾病也可以發(fā)生血脂代謝異常，常見(jiàn)的有糖尿病、肥胖、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、甲狀腺功能低下、腎病綜合征。9、有血脂代謝異常家族史。四、血脂代謝異常怎么辦？ 低密度脂蛋白膽固醇是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的必備條件，是造成血管栓塞的罪魁禍?zhǔn)?，所以治療高脂血癥關(guān)鍵就是降低低密度脂蛋白膽固醇。1、藥物能夠降低低密度脂蛋白膽固醇——他汀類藥物。2、采取健康生活方式也可以達(dá)到同樣目的。2013年08月15日7373
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許俊堂主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 許俊堂按照發(fā)生的機(jī)制和部位，筆者將血栓栓塞性疾病（thromboembolic diseases）分為動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成（atherothrombosis）、動(dòng)脈栓塞（arterial embolism）和靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）三大類。其中動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是第一位的致死（mortality）和致殘（morbidity）原因；靜脈血栓栓塞包括肺栓塞和深靜脈血栓形成，在西方國(guó)家為第三位的致死原因；動(dòng)脈栓塞性疾病包括心源性、血管源性和反常栓塞三類，在現(xiàn)實(shí)世界中其發(fā)病率、致死和致殘都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的注意，如房顫導(dǎo)致的腦動(dòng)脈和外周動(dòng)脈栓塞。動(dòng)脈系統(tǒng)的血栓形成（thrombosis）多發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎(chǔ)上，動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成就是不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，在此基礎(chǔ)上形成富含血小板的血栓，導(dǎo)致血管事件（vascular events），甚至發(fā)生血管性死亡（vascular death）的過(guò)程。一、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的病理生理及其臨床表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化是一系列的病理生理過(guò)程，學(xué)齡前兒童即可以出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化的早期病變，即脂質(zhì)條紋，隨著年齡增長(zhǎng)和危險(xiǎn)因素的作用逐漸形成斑塊，斑塊越來(lái)越大，早期可以沒(méi)有任何臨床表現(xiàn)，當(dāng)血管狹窄到一定程度就會(huì)出現(xiàn)缺血癥狀，在心臟可以表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛，下肢表現(xiàn)為間歇跛行；如果斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生了破裂，就會(huì)在破裂的基礎(chǔ)上形成血栓，導(dǎo)致急性血管事件，如腦梗死和心肌梗死，甚至發(fā)生血管性死亡。動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，一處血管床發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，意味著其他地方的血管也可能已經(jīng)存在同樣的病變；同樣，一處血管發(fā)生血管事件（vascular events），意味著其它血管床發(fā)生血管事件的危險(xiǎn)性增加，實(shí)際上外周動(dòng)脈疾病主要死于冠狀動(dòng)脈事件（55%）。CAPRIE 研究入選已經(jīng)發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變的患者，其中單純冠狀動(dòng)脈、單純腦動(dòng)脈和單純外周動(dòng)脈病變的患者分別占29.9%，24.7%和19.2%，其余26.2%的患者同時(shí)合并兩處甚至三處血管病變。按照臨床表現(xiàn)，動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成可以分為兩大類，一類是穩(wěn)定性，另一類是不穩(wěn)定性（表1）。表1 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成分類 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成 穩(wěn)定性 不穩(wěn)定性 腦動(dòng)脈 慢性缺血性腦病、血管性癡呆 急性缺血性腦卒中，包括腦梗死和TIA 冠狀動(dòng)脈 無(wú)癥狀或穩(wěn)定性心絞痛 急性冠狀動(dòng)脈綜合征，包括ST段抬高和ST不抬高兩大類 外周動(dòng)脈 間歇性跛行 休息痛、肢體急性缺血和壞死、截肢等 不穩(wěn)定斑塊 危險(xiǎn)因素 腦梗死TIA 心肌梗死UAP 外周動(dòng)脈疾病 血 管 事 件 破裂 血栓形成 血管性死亡 高血壓、血脂紊亂、糖尿病、吸煙等 圖1 危險(xiǎn)因素、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成與血管事件二、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的危險(xiǎn)因素單就病變來(lái)講，動(dòng)脈粥樣硬化病變廣泛存在于個(gè)體，是一個(gè)漫長(zhǎng)的發(fā)展過(guò)程，甚至是一種退行性病變，危險(xiǎn)因素的有無(wú)和多少，暴露的時(shí)間與強(qiáng)度以及是否得到有效干預(yù)，決定著病變和事件的發(fā)生、發(fā)展與演變?nèi)^(guò)程（圖1）。危險(xiǎn)因素分為兩大類，一類不可以改變和處理，如遺傳、年齡、性別；另一類是可以改變和處理的（modifiable），如高血壓、血脂紊亂、吸煙和糖尿病等。除與遺傳有關(guān)外，可以改變的危險(xiǎn)因素都與生活方式緊密相關(guān)，都是代謝綜合征的一部分。高血壓與腦卒中的關(guān)系更為密切，關(guān)鍵是及早發(fā)現(xiàn)和降壓持續(xù)達(dá)標(biāo)，降壓達(dá)標(biāo)可以減少腦卒中三分之一，心肌梗死四分之一，心力衰竭二分之一。血脂紊亂直接導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化病變和斑塊形成，導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定和發(fā)生破裂，發(fā)生血管事件，尤其是心臟事件。他汀類調(diào)脂藥物對(duì)于已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管事件或者雖未發(fā)生血管事件，但按照危險(xiǎn)分層的中高危病人，可以減少血管事件達(dá)到三分之一。吸煙不但加重動(dòng)脈粥樣硬化病變和誘發(fā)血管事件，還與肺癌等許多疾病的發(fā)生相關(guān)，主動(dòng)吸煙實(shí)際上等于慢性自殺，被動(dòng)吸煙者更是深受其害。糖尿病患者是高危人群，是冠心病的等危癥，患糖尿病無(wú)心肌梗死和有心肌梗死無(wú)糖尿病預(yù)后相當(dāng)，糖尿病患者最終多數(shù)死于心腦血管事件。社會(huì)心理因素對(duì)于心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸也起重要作用，社會(huì)心理因素影響人的心理感受和生活質(zhì)量。社會(huì)上存在兩大綜合征，即胡吃亂喝導(dǎo)致的代謝綜合征，和胡思亂想帶來(lái)的神經(jīng)衰弱綜合征。綜上所述，遺傳不可改變，性別無(wú)法選擇，年齡是最重要的危險(xiǎn)因素，生活方式?jīng)Q定命運(yùn)。三、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的流行病學(xué)同時(shí)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成是一個(gè)全球性的挑戰(zhàn)和重負(fù)，它不但威脅著發(fā)達(dá)國(guó)家，像美國(guó)、歐洲，也嚴(yán)重威脅著像中國(guó)、印度這樣一些發(fā)展中國(guó)家，它可以致殘、致死，影響涉及患病的個(gè)體、家庭及其社會(huì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，由動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成導(dǎo)致的死亡占人群總死亡的28.7%。動(dòng)脈粥樣硬化病變初始發(fā)生在青少年，但真正出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中和血管性死亡的嚴(yán)重后果都在中年以后，但斑塊的破裂是瞬間的，血栓的形成是在數(shù)十秒內(nèi)發(fā)生的，所以很多患者可以多年毫無(wú)癥狀，就在瞬間和數(shù)十秒當(dāng)中突然發(fā)生致殘、致死的血管事件。沒(méi)有血栓形成就沒(méi)有血管事件的出現(xiàn)，單純的斑塊破裂一般不導(dǎo)致血管事件。不論動(dòng)脈血管事件發(fā)生在哪里，他們有著相似的病理生理基礎(chǔ)，有著共同的致病危險(xiǎn)因素，防治原則也大同小異。四、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展直至斑塊破裂形成血栓是一個(gè)非常漫長(zhǎng)的過(guò)程，疾病發(fā)生的底層主要是導(dǎo)致血管疾病的危險(xiǎn)因素；中間是斑塊的增長(zhǎng)，甚至可以出現(xiàn)心絞痛等癥狀；上層是在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上斑塊破裂，血小板聚集，血栓形成導(dǎo)致的血管事件，比如心肌梗死、腦卒中甚至突然的死亡（圖1）。針對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化和血栓形成的系列過(guò)程以及從上游到下游的發(fā)展過(guò)程，我們應(yīng)該層層設(shè)防，構(gòu)筑血管血栓性疾病的全面防線，預(yù)防疾病的發(fā)生和發(fā)展，預(yù)防致殘、致死的血管事件，目標(biāo)是活得更長(zhǎng)，活得更好。第一條防線是防止危險(xiǎn)因素的出現(xiàn)，主要通過(guò)良好的生活方式實(shí)現(xiàn)，從青少年抓起；第二條防線是防止發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變和防止病變進(jìn)展；第三條是防止斑塊破裂和血管事件；第四條是防止和減輕血管事件帶來(lái)的后果；最后是發(fā)生血管事件后防止再發(fā)生類似事件，在腦梗死的患者不但要防止再發(fā)生腦梗死，還有防止發(fā)生心肌梗死。調(diào)整生活方式，發(fā)現(xiàn)和控制危險(xiǎn)因素應(yīng)該貫穿疾病防治的始終（表2）。表2 動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的病理生理、臨床表現(xiàn)和干預(yù)措施 病理 無(wú)病變 穩(wěn)定的斑塊 斑塊破裂和血栓形成 破裂斑塊愈合或者介入干預(yù)后 臨床表現(xiàn) 臨床無(wú)癥狀 無(wú)癥狀或者穩(wěn)定的缺血 急性血管事件 病變穩(wěn)定或者進(jìn)展；再發(fā)血管事件 干預(yù) 健康生活方式；預(yù)防、發(fā)現(xiàn)和控制危險(xiǎn)因素 調(diào)整生活方式控制危險(xiǎn)因素抗栓治療 調(diào)整生活方式控制危險(xiǎn)因素積極治療與康復(fù) 調(diào)整生活方式控制危險(xiǎn)因素二級(jí)預(yù)防 一級(jí)預(yù)防包括調(diào)整生活方式，及早發(fā)現(xiàn)有效控制危險(xiǎn)因素，在中高?；颊呤褂冒⑺酒チ趾退☆愓{(diào)脂藥物，預(yù)防第一次發(fā)生的血管事件。二級(jí)預(yù)防應(yīng)采用治療性的生活方式變化（TLC），繼續(xù)控制各種危險(xiǎn)因素，終生使用阿司匹林抗栓，長(zhǎng)期或者終生使用他汀類調(diào)脂藥物，積極使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）。少吃是福，多吃是禍，肥胖就是病，吸煙是慢性自殺，生命在于運(yùn)動(dòng)，心態(tài)決定身體狀態(tài)。雖然我們多數(shù)人的命運(yùn)是生于血管通暢，長(zhǎng)于動(dòng)脈硬化和死于血栓形成，但通過(guò)有效的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防，人類完全可以延年益壽。五、動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的抗栓治療血栓形成發(fā)生在動(dòng)脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)之上，調(diào)整生活方式，控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化病變的發(fā)生、進(jìn)展和斑塊破裂就是預(yù)防血栓形成；高?；颊哂枰钥顾ㄖ委?，預(yù)防斑塊破裂后血栓形成和導(dǎo)致血管事件；清除已經(jīng)形成的血栓和開(kāi)通血栓閉塞的血管，防止非閉塞性血栓延展形成閉塞性血栓；發(fā)生血管事件者應(yīng)常規(guī)抗栓治療，預(yù)防再發(fā)生血管事件。一處血管發(fā)生血管事件后，所有的治療和預(yù)防措施不但可以防止本血管再發(fā)生血管事件，還能同時(shí)預(yù)防其它血管事件和血管性死亡。阿司匹林為代表的抗血小板藥物，對(duì)于各類發(fā)生嚴(yán)重血管事件的高?；颊撸c安慰劑相比，使嚴(yán)重血管事件（心肌梗死、腦卒中和血管性死亡）的危險(xiǎn)性下降22%，差別非常顯著。年齡大于40歲，伴血管病變或者合并一項(xiàng)其它危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，高度推薦口服阿司匹林。年齡小于50歲，無(wú)血管病變，無(wú)其它共存危險(xiǎn)因素的高血壓患者，沒(méi)有必要口服阿司匹林。不能以血液流變學(xué)檢查結(jié)果指導(dǎo)使用抗栓藥物。AntithromboticTrialists’Collaboration的薈萃分析顯示，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生單個(gè)血管事件的患者，阿司匹林可以明顯降低復(fù)合終點(diǎn)事件（心肌梗死、腦卒中和血管性死亡）?？寡ㄖ委熝芯繀f(xié)作組的薈萃分析顯示，潘生丁與阿司匹林相比，療效沒(méi)有顯著差異，但對(duì)于已經(jīng)發(fā)生心腦血管事件患者的二級(jí)預(yù)防，氯吡格雷單用的療效總體優(yōu)于阿司匹林，事件減少10%，尤其對(duì)于腦血管病、外周血管病和患糖尿病的患者。二級(jí)預(yù)防聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷比單用阿司匹林效果更好，但出血的風(fēng)險(xiǎn)也更大，僅推薦用于極高?；颊撸呶；颊咭患?jí)預(yù)防阿司匹林基礎(chǔ)加用氯吡格雷不增加獲益。中高?；颊叩囊患?jí)預(yù)防氯吡格雷尚無(wú)大規(guī)模試驗(yàn)，僅作為阿司匹林的替代。脈粥樣硬化是一種全身性疾病，需要全方位的干預(yù)策略，需要全程設(shè)防。只有常抓不懈，才能保證長(zhǎng)治久安。應(yīng)打防結(jié)合，但嚴(yán)打不如嚴(yán)防。2011年07月09日13201
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付亞龍主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 心血管科 以下因素會(huì)促進(jìn)動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展，有些事可控制的，有些是不可控制的，我們能夠做到的就是把可控制因素控制好，減輕或者延緩動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展。反過(guò)來(lái)就是說(shuō)，有了動(dòng)脈硬化我們能做些什么。 ①糖尿病或者糖耐量降低；②高脂血癥或者叫血脂代謝異常，如：高膽固醇、高低密度脂蛋白、高甘油三酯等；③高血壓；④吸煙；⑤過(guò)量飲酒；⑥肥胖，尤其是向心型肥胖；⑦缺少體力活動(dòng)；⑧中年男性或絕經(jīng)后婦女；⑨A型性格(注意不是A型血型)；⑩高半胱氨酸血癥。等等 所以，控制動(dòng)脈硬化的發(fā)生發(fā)展，就是有效控制血糖、血壓、血脂，禁煙、少飲酒、多運(yùn)動(dòng)、減肥、注意膳食營(yíng)養(yǎng)平衡、多攝入膳食纖維、調(diào)理情緒，生活有規(guī)律。2011年05月29日4306
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高克儉主任醫(yī)師 天津市北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 心內(nèi)科 動(dòng)脈粥樣硬化是全身缺血性疾病的主要原因，這些疾病都存在不同程度的血瘀證，所以防治動(dòng)脈硬化是防治血瘀證的關(guān)鍵。容易引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有如下幾種：① 高脂血癥是動(dòng)脈硬化最重要的危險(xiǎn)因素。低密度和極低密度脂蛋白持續(xù)升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病更是密切關(guān)聯(lián)。中國(guó)人以米、面為主食，容易發(fā)生高甘油三酯血癥。② 高血壓患者動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病較早，病變較重。高血壓時(shí)血流沖擊力較高，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，從而造成脂肪類物質(zhì)、單核細(xì)胞等滲入到血管內(nèi)膜里，加上血小板的參與，促進(jìn)動(dòng)脈硬化發(fā)生。③ 糖尿病患者血液高密度脂蛋白水平較低，常伴有高甘油三酯血癥。④ 大量吸煙者血中一氧化碳升高，從而損傷血管內(nèi)皮；煙內(nèi)一種糖蛋白，可激活凝血因子。吸煙可使血小板聚集增強(qiáng)，并且使對(duì)我們有益的不飽和脂肪酸及高密度脂蛋白降低。⑤ 家族遺傳高膽固醇血癥的血漿低密度脂蛋白水平極度升高。家族性高甘油三酯血癥及家族性聯(lián)合高脂血癥等。 上述危險(xiǎn)因素幾乎都涉及高血脂癥，動(dòng)脈硬化主要由于血脂成分滲入到動(dòng)脈血管內(nèi)膜下，通過(guò)一系列過(guò)程，形成越來(lái)約厚的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊兒，造成血管狹窄或堵塞而發(fā)病。治動(dòng)脈硬化是防治血瘀證的關(guān)鍵。容易引起動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素有如下幾種：① 高脂血癥是動(dòng)脈硬化最重要的危險(xiǎn)因素。低密度和極低密度脂蛋白持續(xù)升高與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病更是密切關(guān)聯(lián)。中國(guó)人以米、面為主食，容易發(fā)生高甘油三酯血癥。2009年07月26日5052
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