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吳力主任醫(yī)師 寧波市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科(心病科) 脂蛋白a由脂質(zhì)和蛋白質(zhì)組成，中性脂質(zhì)位于核心，具有疏水性，外周包繞蛋白復(fù)合物，由一分子載脂蛋白B-100二硫鍵共價(jià)結(jié)合一分子載脂蛋白A，載脂蛋白A是脂蛋白a特征性糖蛋白成分，由單體肽鏈組成，載脂蛋白A在肝臟合成，并轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟表面與載脂蛋白B-100結(jié)合組成脂蛋白a。 脂蛋白a主要在肝臟代謝，腎臟在清除載脂蛋白a起主要作用，還與某些受體有關(guān)例如Irpl，E4，PlgRKT，CD36，這些受體能結(jié)合或吸收氧化LDL和OxPL，通過其OxPL潛在性結(jié)合脂蛋白a。 脂蛋白a的致病機(jī)制 活化脂蛋白相關(guān)的磷脂蛋白A2，激活血小板活化因子，促進(jìn)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞釋放白三烯，造成炎癥反應(yīng)，血栓形成。促進(jìn)單核細(xì)胞在血管內(nèi)皮聚集，衍生為巨核細(xì)胞，吞噬氧化修飾的低密度脂蛋白，變成泡沫細(xì)胞，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。 高脂蛋白a與下列疾病有關(guān) 家族性高膽固醇血癥:主要是LDLR表達(dá)缺陷，容易早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，主動(dòng)脈瓣鈣化。 鈣化性主動(dòng)脈瓣疾病:發(fā)生嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣病變，需要瓣膜替換緩解癥狀。 腎病:慢性腎病患者脂蛋白a升高常見，降低脂蛋白a可減少心血管事件的發(fā)生。 血栓形成:脂蛋白a升高，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加。 復(fù)發(fā)性心血管事件、進(jìn)行性冠心病、難治性心絞痛:脂蛋白a升高往往提示基因表達(dá)缺陷，動(dòng)脈粥樣硬化呈進(jìn)展性，斑塊形成常見，容易破裂發(fā)生心血管事件。 兒童和青少年腦血管事件:脂蛋白a升高與抗纖維蛋白溶解，凝血酶原的轉(zhuǎn)化相關(guān)，兒童缺血性腦血管病與脂蛋白a升高有一定關(guān)系。 降低脂蛋白a的方法 目前尚無標(biāo)準(zhǔn)的療法使脂蛋白a大幅度降低，需要采取系統(tǒng)的方法減少脂蛋白a的危害，生活方式的干預(yù)是基礎(chǔ)措施，有家族性高膽固醇血癥的患者，盡早進(jìn)行生活方式的調(diào)整，飲食結(jié)構(gòu)的改變，定期檢查評(píng)估。 藥物 PCSK9抑制劑可以降低脂蛋白a的幅度達(dá)到30%。 Apo(a)基因表達(dá)反義核苷酸抑制劑可使脂蛋白a下降100mg/dl。 常用的膽固醇合成還原酶抑制劑他汀類，膽固醇吸收抑制劑依折麥布作用有限。 寄希望于脂蛋白a疫苗，基因修飾療法的問世。2021年11月20日
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勝?gòu)╂?i class="i-d-grade">主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 健康管理中心 體檢后來咨詢同行半胱氨酸增高的大多是兩個(gè)問題，一是同行半胱氨酸是個(gè)什么東西？二是怎么辦？需要吃藥嗎？我先回答第一個(gè)問題，同型半胱氨酸是在人體代謝過程中產(chǎn)生的一種中間代謝產(chǎn)物，是一種含硫基氨基酸，具有細(xì)胞毒性，能夠直接引起血管內(nèi)皮損害，促進(jìn)氧化脂蛋白形成和血小板急聚等，進(jìn)而促發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生。近年來的研究結(jié)果表明，高酮型辦胱氨酸血癥是引起心腦血管疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，還與很多種疾病，例如糖尿病、認(rèn)知障礙、胎兒畸形、腫瘤、胃腸疾病、血脂代謝、免疫系統(tǒng)炎性反應(yīng)以及焦慮、抑郁等密切相關(guān)。因此，第二個(gè)問題的答案就是同型半胱氨酸增高必須干預(yù)。具體方法是在改善飲食、增加富含葉酸的食物和加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)后，如果同行半胱氨酸仍然不能降至正常時(shí)。 應(yīng)該服用葉酸等藥物進(jìn)行治療。高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)是成人同型半胱氨酸大于等于十微秒L即可診斷。高同型半胱氨酸血癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)輕度十到15微秒L，重度15到30微秒L，重度大于30微秒。還有不明白的問題請(qǐng)繼續(xù)關(guān)注下期視頻。2021年10月17日1039
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王海永主任醫(yī)師 桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心臟大血管外科 每年，一些中老年朋友到醫(yī)院體檢，會(huì)發(fā)現(xiàn)體檢報(bào)告中，胸片或者CT中有這樣的描述：“主動(dòng)脈鈣化“、“主動(dòng)脈結(jié)突出”、“主動(dòng)脈弓迂曲鈣化”等。他們往往會(huì)有一些疑惑： “主動(dòng)脈鈣化”是什么意思？主動(dòng)脈出現(xiàn)鈣化，嚴(yán)重嗎？顧名思義，“主動(dòng)脈鈣化“就是主動(dòng)脈管壁有鈣化斑塊，這種斑塊比較硬，密度較高，像石頭一樣，在胸片和CT上出現(xiàn)比較明亮的顯影（圖1和圖2）。圖1：胸片上發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈結(jié)鈣化（箭頭所示）圖2：胸部CT上面發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈鈣化（箭頭所示）為何會(huì)出現(xiàn)主動(dòng)脈鈣化？主動(dòng)脈鈣化，實(shí)際上是人體衰老的標(biāo)志之一，在60歲以上的人群中，大約有20%的人會(huì)出現(xiàn)不同程度的主動(dòng)脈鈣化。主動(dòng)脈鈣化，就是人體的血管粥樣硬化的表現(xiàn)，與高血壓、吸煙、高血脂等有關(guān)，特別常見于高血壓病人，因?yàn)楦哐獕簳?huì)造成動(dòng)脈血管粥樣硬化，隨著進(jìn)展，有一些脂質(zhì)沉積在血管壁，形成血管斑塊，其中包含一些鈣鹽成分。在胸片或者CT上，可以看到一些明亮的區(qū)域，這個(gè)就是鈣化斑塊。胸片上為什么經(jīng)常匯報(bào)“主動(dòng)脈結(jié)”突出、鈣化呢？因?yàn)橹鲃?dòng)脈結(jié)為主動(dòng)脈弓部血管彎曲的地方，血流在此的沖擊力最大，所以最常見、最開始出現(xiàn)主動(dòng)脈硬化和鈣化的部位是主動(dòng)脈結(jié)。另外，主動(dòng)脈鈣化和主動(dòng)脈瓣鈣化不同的，兩者也有一定的關(guān)系。既往有研究表明，主動(dòng)脈管壁鈣化，也是主動(dòng)脈瓣鈣化的征兆。主動(dòng)脈瓣鈣化，彈性下降，嚴(yán)重的話，有可能引起主動(dòng)脈瓣口的狹窄或者關(guān)閉不全，進(jìn)一步發(fā)展會(huì)影響心臟功能。胸片或者CT報(bào)告中出現(xiàn)主動(dòng)脈鈣化只是一個(gè)影像學(xué)描述，它不代表一種疾病，只是一種血管硬化的信號(hào)。當(dāng)體檢發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈鈣化，建議進(jìn)一步檢查，判斷有無其他血管的硬化?？梢员O(jiān)測(cè)血壓，化驗(yàn)血脂、血糖，做個(gè)頸動(dòng)脈超聲、心臟彩超及心電圖檢查，全面評(píng)估心腦血管動(dòng)脈硬化的情況。出現(xiàn)主動(dòng)脈鈣化，一般是不可逆轉(zhuǎn)的，不可能自行消除，因?yàn)樗侨韯?dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)之一。單純主動(dòng)脈弓的迂曲鈣化，是不需要特殊治療的，但需要采取積極的措施來阻止其進(jìn)一步發(fā)展。首先要改變生活方式，戒煙戒酒、低鹽低脂飲食， 適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重。對(duì)于高血壓病人需要嚴(yán)格控制血壓。對(duì)于血脂過高的人，除了控制飲食和運(yùn)動(dòng)，需要口服降脂藥物治療。糖尿病也是引起動(dòng)脈硬化的一個(gè)高危因素，需要控制血糖，減緩主動(dòng)脈鈣化的發(fā)展。圖3：CT上面顯示主動(dòng)脈廣泛鈣化，即“瓷樣主動(dòng)脈”主動(dòng)脈鈣化是動(dòng)脈硬化發(fā)展到一定程度的信號(hào)，也有一些嚴(yán)重的情況。如果主動(dòng)脈出現(xiàn)廣泛鈣化，稱之為“瓷樣主動(dòng)脈”（圖3）。這種主動(dòng)脈血管，因?yàn)檠鼙诔霈F(xiàn)廣泛鈣化，質(zhì)地脆弱，一旦需要手術(shù)，會(huì)給外科操作帶來一些困難。主動(dòng)脈鈣化，也會(huì)出現(xiàn)動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈夾層的可能。在鈣化形成的早期，會(huì)使斑塊變得更“脆弱”，類似于潰瘍。潰瘍有時(shí)會(huì)成為穿透性潰瘍，可能會(huì)導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層，主動(dòng)脈夾層后會(huì)引發(fā)主動(dòng)脈破裂，有生命危險(xiǎn)。所以主動(dòng)脈鈣化合并有潰瘍，必須嚴(yán)格控制血壓，必要時(shí)可以植入覆膜支架修復(fù)潰瘍部位，防止主動(dòng)脈夾層破裂?？傊?，體檢發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈鈣化，是動(dòng)脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)和發(fā)展，意味著動(dòng)脈粥樣硬化的程度較高。但是也不用過于緊張，通過改變生活方式、藥物治療、定期復(fù)查，可以延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程，減少主動(dòng)脈血管并發(fā)癥的發(fā)生。2021年10月11日17020
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 黑科技！光聲碳納米管揭示危險(xiǎn)的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊米國(guó)密歇根州立大學(xué)的研究人員開發(fā)了一種系統(tǒng)，可以對(duì)被認(rèn)為有破裂風(fēng)險(xiǎn)的炎癥性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)行成像和識(shí)別。他們的系統(tǒng)涉及管理碳納米管，這些碳納米管會(huì)優(yōu)先被巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞所吸收，而這些細(xì)胞往往會(huì)積聚在炎癥斑塊上。然后，研究人員用光照射感興趣的血管，碳納米管就會(huì)振動(dòng)，并發(fā)出聲音。這種光聲效應(yīng)使研究人員能夠定位和可視化斑塊。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是中風(fēng)和心臟病發(fā)作的基礎(chǔ)，但目前還沒有技術(shù)可以確定有破裂風(fēng)險(xiǎn)的斑塊。參與這項(xiàng)研究的人員指出：目前，還沒有有效的方法在易損斑塊導(dǎo)致心臟病發(fā)作或中風(fēng)之前準(zhǔn)確定位和治療它們。我們希望我們的研究能幫助改變這一點(diǎn)。有破裂風(fēng)險(xiǎn)的斑塊的一個(gè)跡象是炎癥，而炎癥會(huì)被各種白細(xì)胞吸引并加劇。這種新技術(shù)尋找的正是這些細(xì)胞。這種方法包括管理碳納米管，這些細(xì)胞傾向于從環(huán)境中吸收碳納米管。研究人員還表明：我們新技術(shù)的強(qiáng)大之處在于它的選擇性。當(dāng)然還有其他方法可以對(duì)斑塊進(jìn)行成像，但這種策略的不同之處在于它是細(xì)胞的。我們特別關(guān)注那些首先使斑塊變得脆弱的細(xì)胞——稱為巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞。如果你觀察一條正常血管和一條有斑塊的血管，就會(huì)發(fā)現(xiàn)有斑塊的血管中有更多的巨噬細(xì)胞和單核細(xì)胞。我們的方法實(shí)際上是在觀察單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。幾乎沒有其他細(xì)胞類型會(huì)吸收納米顆粒。然后，研究人員可以使用光探測(cè)感興趣的血管，以查看是否有任何斑塊在其附近具有顯著水平的碳納米管。然而，這些納米管通過發(fā)出可以使用超聲波換能器檢測(cè)到的聲音來響應(yīng)光。無這種納米顆粒時(shí)有這種納米顆粒時(shí)研究人員解釋說：我們將光線照射到動(dòng)脈中，在那里我們已經(jīng)輸送了一些可以吸收光線的顆粒。作為這種能量釋放的產(chǎn)物，它們可以以我們可以檢測(cè)并用于創(chuàng)建3D圖像的方式對(duì)我們進(jìn)行回應(yīng)。（還不如不解釋這句呢，呵呵）到目前為止，研究人員已經(jīng)在老鼠身上測(cè)試了這些顆粒，并成功地在它們的血管系統(tǒng)中識(shí)別出了炎癥斑塊。另一種選擇是在顆粒中加入藥物，幫助治療斑塊。該研究發(fā)表在《先進(jìn)功能材料》（Advanced Functional Materials）（TIPS: 德國(guó)Wiley出版集團(tuán)旗下材料學(xué)頂級(jí)期刊）。該研究?jī)?nèi)容概述：脆弱的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破壞通常會(huì)導(dǎo)致心肌梗塞和中風(fēng)，這是米國(guó)發(fā)病率和死亡率的主要原因。檢測(cè)早期高危動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷方法可以預(yù)防這些后遺癥。動(dòng)脈壁中豐富的免疫細(xì)胞，尤其是炎性 Ly-6C hi單核細(xì)胞和泡沫巨噬細(xì)胞，是斑塊炎癥的標(biāo)志，可能與斑塊易損性有關(guān)。因此，尋求開發(fā)一種新方法，專門針對(duì)這些免疫細(xì)胞，以提供有關(guān)心血管疾病的臨床相關(guān)診斷信息。Ly-6C hi 的超選擇性納米顆粒靶向單核細(xì)胞和泡沫巨噬細(xì)胞與臨床上可行的光聲成像 (PAI) 相結(jié)合，以便在組織病理學(xué)上模擬人類易損斑塊的小鼠模型中，在體外精確和特異性地對(duì)發(fā)炎斑塊進(jìn)行成像。在斑塊內(nèi)，高維單細(xì)胞流式細(xì)胞術(shù)（13 參數(shù)）顯示納米顆粒幾乎完全被 Ly-6C hi單核細(xì)胞和大量滲入斑塊的泡沫巨噬細(xì)胞吸收。PAI 識(shí)別發(fā)炎的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，與對(duì)照組相比，靜脈注射超選擇性碳納米管后 6 小時(shí)顯示出 ≈6 倍的信號(hào)（P < 0.001) ，通過光學(xué)成像在體內(nèi)證實(shí)。這種高度選擇性的策略可以提供一種有針對(duì)性的、無創(chuàng)的成像策略，以準(zhǔn)確識(shí)別和診斷發(fā)炎的動(dòng)脈粥樣硬化病變。2021年08月22日437
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聶宏剛主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 心血管內(nèi)科 經(jīng)常有咨詢冠狀動(dòng)脈CTA有斑塊，是什么？嚴(yán)重嗎？需要支架嗎？ 動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）是冠心病、腦梗死、外周血管病的主要原因。脂質(zhì)代謝障礙為動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開始，一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成，進(jìn)而纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動(dòng)脈中層的逐漸蛻變和鈣化，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚變硬、血管腔狹窄。病變常累及大中肌性動(dòng)脈，一旦發(fā)展到足以阻塞動(dòng)脈腔，則該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死。由于在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動(dòng)脈粥樣硬化。 非鈣化斑塊是軟斑塊，容易破裂與脫落，此類斑塊可導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管堵塞。CTA與動(dòng)脈造影如果證實(shí)有非鈣化斑塊，那么提示目前情況相對(duì)危險(xiǎn)。需要規(guī)范用藥，臨床上常用他汀類藥物來調(diào)節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，防治斑塊破裂，全面防治心腦血管疾病。當(dāng)然，除他汀以外，還需要服用抗血小板藥物等，在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥。 鈣化斑塊同樣是血管病變的表現(xiàn)，但是相對(duì)穩(wěn)定，不易破裂和脫落。鈣沉積越多，病變的范圍越廣，鈣化越明顯，病變?cè)絿?yán)重。穩(wěn)定性斑塊多為鈣化性的，而不穩(wěn)定性斑塊，多為非鈣化性的。 目前，粥樣斑塊與鈣化的發(fā)生關(guān)系尚不明確，鈣化對(duì)粥樣斑塊的具體作用一直存在爭(zhēng)議，因此鈣化與非鈣化哪個(gè)風(fēng)險(xiǎn)更大，還有待進(jìn)一步研究。 那么我們知道了斑塊是動(dòng)脈粥樣硬化的一種表現(xiàn)， 無論鈣化和非鈣化斑塊都應(yīng)該加以注意，如果病變穩(wěn)定的，冠狀動(dòng)脈血管管腔沒有嚴(yán)重狹窄，不要過度擔(dān)心。如果病變是不穩(wěn)定的，一定及時(shí)與您的醫(yī)生聯(lián)系，進(jìn)一步評(píng)價(jià)病情，必要時(shí)手術(shù)治療。2021年03月06日2980
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 脂蛋白a，臨床上常常縮寫為L(zhǎng)P （a），是低密度脂蛋白樣顆粒與載脂蛋白A和載脂蛋白B組成的復(fù)合物。脂蛋白a通過至少三種機(jī)制參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。 第一，脂蛋白a可以與巨噬細(xì)胞結(jié)合，導(dǎo)致脂質(zhì)在巨噬細(xì)胞內(nèi)蓄積。 第二。脂蛋白a可以促進(jìn)單核細(xì)胞中細(xì)胞間粘附因子1的表達(dá)，引起單核細(xì)胞與巨噬細(xì)胞結(jié)合，從而促進(jìn)泡沫細(xì)胞的形成。 第三，脂蛋白a可以被泡沫細(xì)胞、單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞識(shí)別，也可以通過結(jié)合氧化磷脂引發(fā)多種炎癥通路。 另外，載脂蛋白a中的一個(gè)結(jié)構(gòu)區(qū)域與纖溶蛋白酶原-纖溶蛋白結(jié)合的部位同源，造成纖維蛋白溶解障礙從而促進(jìn)血栓的形成。 因此脂蛋白a具有促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化和促進(jìn)血栓形成的雙重危害作用。 這是從病理生理機(jī)制上脂蛋白a的危害。那么，從臨床研究和流行病學(xué)調(diào)查方面，脂蛋白a又有什么樣的危害和風(fēng)險(xiǎn)呢？ 一、通過薈萃分析、孟德爾隨機(jī)遺傳研究及基因關(guān)聯(lián)研究等都提示脂蛋白a濃度升高是冠心病的危險(xiǎn)因素。經(jīng)過年齡、性別等因素矯正以后，脂蛋白a仍然是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有數(shù)個(gè)研究均證實(shí)了這一點(diǎn)。納入人群從數(shù)千到十幾萬。在此不一一列舉。 二、另外脂蛋白a與冠心病的殘余風(fēng)險(xiǎn)也是相關(guān)的。心血管疾病的殘余風(fēng)險(xiǎn)指的是按目前執(zhí)行的指南和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行干預(yù)時(shí)，低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)，血壓、血糖等其他的危險(xiǎn)因素得到控制以后，心血管疾病的發(fā)病和心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)依然存在。有研究提示脂蛋白a濃度升高是冠心病的殘余風(fēng)險(xiǎn)之一。有幾個(gè)研究提示脂蛋白a升高和冠心病的預(yù)后不良相關(guān)是冠心病的殘余風(fēng)險(xiǎn)，也是全因死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。不過這些研究的規(guī)模還不算大。 既然脂蛋白a是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是冠心病的殘余風(fēng)險(xiǎn)之一，那么，降低脂蛋白a能否降低冠心病的風(fēng)險(xiǎn)呢？我們先看一看目前降低脂蛋白a的這些手段及其造成的影響。 第1個(gè)，就是煙酸。煙酸類藥物是維生素B族當(dāng)中的一種。有兩個(gè)研究顯示煙酸可以使脂蛋白a水平降低30%左右。但是，煙酸降低脂蛋白a之后，并沒有臨床獲益的相關(guān)研究。不過有一個(gè)他汀類藥物聯(lián)合煙酸的研究發(fā)現(xiàn)，鹽酸并沒有能使患者臨床上獲益。而且由于煙酸的安全性不好，副作用較多，已經(jīng)在美國(guó)退市。 第二，pcsk9抑制劑。這類藥物是降低低密度脂蛋白膽固醇的單克隆抗體。這類藥物可以降低低密度脂蛋白膽固醇，并且同時(shí)降低脂蛋白a水平。有兩項(xiàng)研究都顯示，PCs K9抑制劑除了降低低密度脂蛋白之外，能使脂蛋白a降低24.5%至29.5。而且也能使患者的心血管終點(diǎn)事件降低。而且發(fā)現(xiàn)患者的基線脂蛋白a水平越高， PCs K9抑制劑對(duì)它的降低作用越大。不過由于PCs K9抑制劑對(duì)低密度脂蛋白膽固醇、總膽固醇、載脂蛋白B也都有影響，所以沒有辦法確定單獨(dú)降低脂蛋白a水平能否在這種情況下獲益。 第3類，藥物反義寡核苷酸。這類藥物是一種生物制劑，可以與靶基因核糖核酸或信使核糖核酸特異性結(jié)合，從而干擾基因的表達(dá)，抑制蛋白合成。這類藥物也是能夠降低低密度脂蛋白膽固醇和脂蛋白a。分別可以降低20%多和30%多。這類藥物目前正在研究當(dāng)中，但是也是同時(shí)降低低密度脂蛋白和脂蛋白a的。 第4類方法，血脂凈化。就是用體外循環(huán)的方法進(jìn)行血液凈化。對(duì)血液當(dāng)中的血脂成分進(jìn)行清除，包括免疫吸附、血漿樹脂吸附和全血吸附等等多種辦法。主要是用于嚴(yán)重的家族性高膽固醇血癥，并且對(duì)降脂藥物不耐受或者效果不佳的患者來降低低密度脂蛋白膽固醇水平的一些方法。有研究表明血脂凈化的方法可以明顯的降低脂蛋白a的水平，甚至有報(bào)道可以降低的幅度達(dá)到60%~80%。而且有一個(gè)研究表明可以是主要的心血管事件降低。只不過是目前血脂凈化的價(jià)格仍然昂貴，而且它的并發(fā)癥等等的問題也使它的使用受到一定的限制，再者這種方法也是既能夠降低脂蛋白a，也能夠降低低密度脂蛋白水平，所以它的效果仍然很難來評(píng)估單純降低脂蛋白a能是能否使患者的心血管事件降低。 第5類方法，生活方式的干預(yù)。盡管沒有可靠的研究來證實(shí)，多數(shù)專家仍然認(rèn)為治療性的生活方式的干預(yù)，仍然是控制脂蛋白a水平的基礎(chǔ)手段，主要的方法是增加運(yùn)動(dòng)量健康的飲食。只不過在生活方式干預(yù)這種手段當(dāng)中，因?yàn)榛祀s有其他多種因素的影響，所以生活方式干預(yù)對(duì)脂蛋白a水平的影響還沒有得到明確的臨床實(shí)驗(yàn)的證實(shí)。 第六，他汀類藥物。他汀類藥物可以降低低密度脂蛋白，改善患者的愈后。但是他汀類藥物是輕度升高脂蛋白a水平的。包括JUPITER研究，發(fā)現(xiàn)瑞舒伐他汀每天20毫克可以使脂蛋白a的水平升高。另外有研究者對(duì)他汀類藥物進(jìn)行了薈萃分析，發(fā)現(xiàn)他汀類藥物可以使脂蛋白a升高10%左右。所以從機(jī)制上推測(cè)他汀類藥物降低低密度脂蛋白的有益作用，或許掩蓋了升高酯蛋白a水平的潛在不良后果。盡管如此，目前的臨床證據(jù)和臨床指南仍然認(rèn)為對(duì)于心血管疾病患者治療仍然首選他汀類藥物。只是在他汀類藥物使低密度脂蛋白水平達(dá)標(biāo)以后，在高風(fēng)險(xiǎn)的心血管疾病患者提出降低脂蛋白a的重要性。不過在低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)達(dá)標(biāo)的患者，進(jìn)一步降低脂蛋白a的水平能否獲益，目前并不明確。 從以上的論述我們可以看出，脂蛋白a水平升高是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和殘余風(fēng)險(xiǎn)之一。脂蛋白a水平升高，提示患者的預(yù)后不良。根據(jù)目前的研究證據(jù)對(duì)于脂蛋白a升高的人群，仍然應(yīng)該以降低低密度脂蛋白膽固醇作為目前主要的治療。在低密度脂蛋白膽固醇達(dá)標(biāo)的人群當(dāng)中，目前還缺乏單獨(dú)降低脂蛋白a獲益的任何證據(jù)。目前的大部分手段很難單獨(dú)的降低脂蛋白a。少數(shù)有苗頭的藥物，例如 PC SK9抑制劑及反義寡核甘酸，如果能設(shè)計(jì)出單獨(dú)降低脂蛋白a方案的話，能否臨床獲益，只是以后臨床研究的主要方向。所以，現(xiàn)階段脂蛋白a仍然是一個(gè)研究的課題，而還不是一個(gè)臨床的靶點(diǎn)。 特別強(qiáng)調(diào)的是目前的中國(guó)相關(guān)指南都沒有把脂蛋白a作為臨床監(jiān)測(cè)的基本指標(biāo)。對(duì)于心、腦血管疾病的患者以及高危人群，我們對(duì)于血脂的檢查監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)指標(biāo)仍然是總膽固醇、總甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇和高密度脂蛋白膽固醇這4個(gè)指標(biāo)，其他的指標(biāo)都不是我們的基本項(xiàng)目。 所以歸納為一句話，如果出現(xiàn)脂蛋白a的升高，我們?nèi)匀灰缘兔芏戎鞍啄懝檀甲鳛槭欠襁M(jìn)行藥物治療的主要依據(jù)。脂蛋白a目前尚沒有可靠的藥物進(jìn)行單獨(dú)降低。真的降低之后能否從臨床上獲益，現(xiàn)在并不明確。所以，脂蛋白a目前仍然是一個(gè)研究的課題，而不是一個(gè)臨床的靶點(diǎn)。我們現(xiàn)在能做的就是眼睛仍然緊盯著指低密度脂蛋白膽固醇，能做的事情就是加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和飲食控制，盡管效果不一定理想。而不是拿眼睛緊盯著脂蛋白a。因?yàn)槿绻覀冎荒醚劬o盯著脂蛋白a的話，在現(xiàn)階段只能徒生煩惱，給自己的心理增加壓力。 最后，歡迎您與我們就此問題溝通與交流，提出寶貴意見和建議。您的建議和意見能使我減少謬誤，能使我更加努力的求索和深耕，幫助我寫出科學(xué)、實(shí)用、接地氣的科普文章。期待您的肯定、指正、鞭策和評(píng)價(jià)。2021年03月02日2623
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吳小慶主任醫(yī)師 無錫市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 一、頸動(dòng)脈超聲：頸動(dòng)脈超聲主要是測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（Intima-Media Thickness IMT）和頸動(dòng)脈斑塊，但兩者不能相互替代。IMT的臨床意義：隨著年齡的增長(zhǎng)，IMT呈線性增厚，自然人群中，頸總動(dòng)脈增厚的速度平均約為每年6-8微米。IMT的增厚情況主要反映動(dòng)脈硬化的情況，AHA認(rèn)為頸動(dòng)脈IMT測(cè)定適用于45歲以上的中危人群的危險(xiǎn)評(píng)估。IMT增厚是一種非侵害性的早期動(dòng)脈壁改變的標(biāo)志。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明IMT增厚至1mm或者1mm以上，顯示患者有心?；蚰X血管疾病的危險(xiǎn)。二、脈搏波傳導(dǎo)速度(Pusle Wave Velocity PWV)：PWV=脈搏傳播距離（L）/脈搏傳導(dǎo)時(shí)間（PTT）一般有：主動(dòng)脈起始部--到頸動(dòng)脈（hcPWV）； 主動(dòng)脈起始部--到上臂（hbPWV） 主動(dòng)脈起始部--股動(dòng)脈（hfPWV） 股動(dòng)脈--腳踝（faPWV）; 上臂---腳踝（baPWV）; 主動(dòng)脈起始部--腳踝（haPWV）臨床上一般采用（baPWV）上臂--腳踝PWV，方便易行。肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)，是一種評(píng)估外周血管功能與結(jié)構(gòu)的無創(chuàng)檢查方法之一。能夠很好地反映大動(dòng)脈僵硬度，是評(píng)價(jià)主動(dòng)脈硬度的經(jīng)典指標(biāo)。年齡和血壓水平是影響PWV的重要因素， cfPWV的正常值<9m/s，baPWV的正常參考值<14m/s，大于該值提示全身動(dòng)脈僵硬度升高。如果檢測(cè)結(jié)果大于1400cm/s，則提示受檢者的動(dòng)脈僵硬度增高;1400-1800cm/s為輕度異常;1800-2000cm/s為中度異常;以大于2000cm/s為重度異常。 有研究顯示PWV可獨(dú)立預(yù)測(cè)心腦血管事件的發(fā)生和死亡。但PWV是主動(dòng)脈僵硬較晚期病變的一個(gè)標(biāo)志，而且是血壓依賴性的，易受到長(zhǎng)時(shí)間結(jié)構(gòu)改變的影響，因此，PWV的敏感性較差，不易發(fā)現(xiàn)輕微的動(dòng)脈彈性改變，只能作初步篩選。三、踝/臂血壓指數(shù)（Ankle Brachial Index ABI）正常人腳踝處的血壓值應(yīng)該會(huì)比肘部的血壓值增高20-40mmhg。如果踝肱指數(shù)的數(shù)值大于0.9則認(rèn)為是正常的（即沒有患周圍動(dòng)脈阻塞性疾?。?。然而，如果踝肱指數(shù)大于1.3也被認(rèn)為是不正常的，這種情況提示可能有動(dòng)脈壁鈣化和血管硬化，可能是嚴(yán)重的周圍血管疾病的表現(xiàn)。ABI正常值在 1.0 - 1.40 范圍內(nèi)。 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)在1993就制定了心血管健康評(píng)價(jià)指南，其中ABI的判斷正常區(qū)間值：ABI正常值：0.9＜ABI＜1.3。ABI≤0.9時(shí)，有發(fā)生阻塞的可能性；ABI≤0.8時(shí)，動(dòng)脈阻塞的可能性很高；0.5≤ABI＜0.8代表可能有一處動(dòng)脈阻塞；ABI＜0.5，則表示有多處動(dòng)脈阻塞存在；ABI≥1.3時(shí)，血管可能有鈣化的情況存在。2021年01月22日6050
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鞠建慶副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 隨著人們生活方式的改變，動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病率逐年提高，早期確診動(dòng)脈粥樣硬化并采取有效干預(yù)措施，可明顯降低冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的發(fā)病率。頸動(dòng)脈超聲檢查是評(píng)估全身動(dòng)脈硬化的一個(gè)“窗口”，可精確測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和檢測(cè)有無斑塊形成，評(píng)估斑塊穩(wěn)定性及對(duì)動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行分級(jí)，不僅對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的早期診斷及預(yù)后判斷具有重要價(jià)值，而且對(duì)心血管健康與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估與預(yù)測(cè)也具有重要意義。 1、頸動(dòng)脈超聲小知識(shí)頸動(dòng)脈是人體通向頭部血管的主要?jiǎng)用}，提供大腦85%的血液供應(yīng)，在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展過程中，頸動(dòng)脈是最易受累的部位。頸動(dòng)脈是全身動(dòng)脈血管中最表淺的大動(dòng)脈，利用二維超聲及彩色多普勒相結(jié)合的超聲技術(shù)，可清晰地觀察頸動(dòng)脈內(nèi)部狀態(tài)。頸動(dòng)脈超聲檢查簡(jiǎn)便無創(chuàng)、價(jià)格低廉、重復(fù)性好，患者易于接受，作為一種無創(chuàng)性檢查手段可觀察早期動(dòng)脈粥樣硬化病變，既能定量地測(cè)量頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的結(jié)構(gòu)變化從而了解心腦血管粥樣硬化存在的嚴(yán)重程度，又能在診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊時(shí)清晰地顯示斑塊特征和血流動(dòng)力學(xué)情況。2、哪些人群需要做頸動(dòng)脈超聲？鑒于頸動(dòng)脈超聲簡(jiǎn)便無創(chuàng)的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，我國(guó)越來越多的健康體檢機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)將頸動(dòng)脈超聲檢查作為心血管病風(fēng)險(xiǎn)篩查的重要手段之一。2015年中華醫(yī)學(xué)會(huì)健康管理學(xué)分會(huì)、超聲醫(yī)學(xué)分會(huì)、心血管病學(xué)分會(huì)等聯(lián)合發(fā)布的《中國(guó)健康體檢人群頸動(dòng)脈超聲檢查規(guī)范》推薦以下人群應(yīng)作為頸動(dòng)脈超聲的重點(diǎn)檢查對(duì)象。（1）高血壓、冠心病、腦卒中和糖尿病風(fēng)險(xiǎn)人群；（2）吸煙、超重、肥胖等高風(fēng)險(xiǎn)人群；（3）心血管綜合風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為中度風(fēng)險(xiǎn)以上人群；（4）其他中年及中年以上適宜人群。如果您是上述人群之一，建議您到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行頸動(dòng)脈超聲檢查，防患于未然。3、教您看頸動(dòng)脈超聲報(bào)告（1）頸動(dòng)脈內(nèi)中膜（IMT）增厚：是頸動(dòng)脈粥樣硬化病變的早期表現(xiàn)，頸動(dòng)脈以IMT≥1.0mm為增厚。（2）頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成：如果動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)一步發(fā)展：IMT大于1.5 mm，或大于周圍正常IMT值50%以上，即可以考慮為斑塊形成。頸動(dòng)脈超聲報(bào)告通常還會(huì)報(bào)告斑塊的部位、大小、形態(tài)、回聲等斑塊特征。（3）頸動(dòng)脈血管狹窄：說明頸動(dòng)脈粥樣硬化已發(fā)展到較嚴(yán)重的階段，斑塊影響了頸動(dòng)脈的血流。以上僅是對(duì)頸動(dòng)脈超聲報(bào)告的簡(jiǎn)要介紹，如果您的頸動(dòng)脈超聲檢查存在異常，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，由心血管?？漆t(yī)師結(jié)合您的整體狀況，評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的預(yù)防和治療策略。2020年11月21日2335
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秦彥文主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 動(dòng)脈硬化 多長(zhǎng)時(shí)間檢測(cè)一次血脂是合適的呢？如果是在20到40歲之間的成年人，應(yīng)該是每五年檢測(cè)一下自己的血脂水平，這里邊如果有心血管疾病家族史的朋友除外，這一類的朋友應(yīng)該是每年檢測(cè)一次。 第二點(diǎn)是如果是40歲以上的男性以及絕經(jīng)期后的女性，就應(yīng)該每年檢測(cè)一次自己的血脂了，如果是有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病或者是有高危因素的患者，這類人群應(yīng)該是每三到六個(gè)月就關(guān)注自己的血脂水平。最后是如果是因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病就需要住院的朋友，應(yīng)該在住院前以及住院24小時(shí)內(nèi)了解自己的血脂水平。2020年10月23日1459
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彭建珩主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 健康管理中心 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，LP-PLA2 具有血管特異性的炎癥標(biāo)志物，研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2為冠心病和缺血性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由血管內(nèi)膜中的巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞和肥大細(xì)胞分泌。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中Lp-PLA2表達(dá)上調(diào)，并且在易損斑塊纖維帽的巨噬細(xì)胞中強(qiáng)表達(dá)。Lp-PLA2可水解氧化低密度脂蛋白o(hù)x-LDL中的氧化磷脂，生成脂類促炎物質(zhì)，如溶血卵磷脂和氧化游離脂肪酸，進(jìn)而產(chǎn)生多種致動(dòng)脈粥樣硬化作用，包括內(nèi)皮細(xì)胞死亡和內(nèi)皮功能異常，刺激粘附因子和細(xì)胞因子的產(chǎn)生。這些物質(zhì)可通過趨化炎癥細(xì)胞進(jìn)一步產(chǎn)生自我強(qiáng)化的循環(huán)，生成更多促炎物質(zhì)。 ＜175 ng/ml 正常 175一207 ng/ml 動(dòng)脈粥樣硬化處于啟動(dòng)期，臨界水平 建議治療性生活方式改變每年檢測(cè)指標(biāo)。 207一300 ng/ml 動(dòng)脈粥樣硬化處于活躍期，較高水平 建議根據(jù)患者情況給予他汀等抗炎藥物治療。 ＞300 ng/ml 動(dòng)脈粥樣硬化處于爆發(fā)期，較高風(fēng)險(xiǎn) 建議進(jìn)行血管造影及相應(yīng)手術(shù)治療。2020年10月05日1532
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