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2020年07月15日
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 踝臂指數(shù)，是通過同步測(cè)量四肢的血壓，再用腳踝處的收縮壓，除以同側(cè)上臂的收縮壓得出的比值。這個(gè)指數(shù)，在診斷阻塞性的動(dòng)脈硬化疾病方面被普遍使用。一般來講，踝臂指數(shù)的正常值在0.9~1.3之間。 這個(gè)指標(biāo)由于測(cè)定起來相對(duì)比較簡(jiǎn)單，所以被許多醫(yī)院采用，許多體檢中心也采用這個(gè)數(shù)據(jù)作為我們判定動(dòng)脈血管疾病的一個(gè)重要的依據(jù)，或者做為篩查的一個(gè)重要工具。不過，近年來發(fā)現(xiàn)這個(gè)數(shù)據(jù)測(cè)定出來與醫(yī)院臨床測(cè)定的差別較大，所以如果是體檢中心報(bào)告的結(jié)果解讀時(shí)要慎重。因?yàn)椴僮髌饋磉€是有一定的技術(shù)性的。 這個(gè)指標(biāo)有什么意義呢？如果踝臂指數(shù)小于0.9有可能有動(dòng)脈的狹窄或堵塞。如果小于0.8下肢動(dòng)脈可能輕度狹窄，如果在0.5~0.8，下肢動(dòng)脈可能有中度的狹窄。如果小于0.5，要考慮重度動(dòng)脈的狹窄。 反過來，如果這個(gè)指標(biāo)大于1.4，往往有血管的鈣化。2020年07月09日19611
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈血管的一種常見的病變，最主要的是動(dòng)脈血管的內(nèi)壁增厚出現(xiàn)像粥一樣的斑塊，從而使管腔狹窄。這些粥一樣的斑塊有的時(shí)候像咱們的北方吃的包子一樣，里面有餡兒，外面是皮兒。里面的餡兒可以是比較固定的、成形的，也可以是比較稀薄的的，甚至像湯一樣的東西，就像灌湯包一樣。一旦這些動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂，會(huì)導(dǎo)致血液內(nèi)的多種成分凝聚，使血管突然嚴(yán)重的狹窄或閉塞。也就好像家里面兩口子吵架，鬧意見。吵來吵去，吵到大街上。出現(xiàn)很多人的圍觀，只要有新鮮的事情，外面的人就容易圍觀，從而堵塞交通。這種時(shí)候只能靠警察來維護(hù)。驅(qū)散圍觀人群，使街道重新暢通。 那么，動(dòng)脈血管的粥樣硬化容易發(fā)生在什么地方呢？從理論上來，說任何一個(gè)動(dòng)脈都有可能出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化而導(dǎo)致相應(yīng)器官的血流供應(yīng)不足，出現(xiàn)器官功能的下降。但是下列幾個(gè)器官比較容易出現(xiàn)病變，心、腦、腎、四肢血管和眼底。 那么。究竟什么樣的人？什么樣的情況，需要檢查動(dòng)脈血管呢？是不是每一個(gè)人都需要檢查動(dòng)脈血管的？ 我們主要針對(duì)下列高危人群，也就是出現(xiàn)動(dòng)脈血管病變的可能性較大的人群，做動(dòng)脈血管檢查。 第一。高血壓、高血脂、糖尿病以及代謝綜合征的患者。 第二。已經(jīng)患上冠心病或腦卒中的患者。 第三。有心、腦血管疾病家族史的人群或長(zhǎng)期抽煙者。 第四。肥胖者。長(zhǎng)期高脂飲食患者、缺乏體力運(yùn)動(dòng)的患者，或者是精神緊張？壓力大的人群。 第五。有胸悶、胸痛、心悸、心跳的患者。 第六。有長(zhǎng)期頭暈、頭痛、頭腦不清楚的患者。 第七。出現(xiàn)夜尿增多、小便發(fā)泡的患者。 第八。出現(xiàn)視物模糊、偏盲失明的患者。 第九。單純的老年人。 第十，雖然沒有上述這些癥狀或易患因素，但是需要做特別工作的人，也應(yīng)該進(jìn)行動(dòng)脈血管檢查。比如說飛行員、航空航天員等等具有高危職業(yè)或者是責(zé)任大的職業(yè)。2020年05月15日1420
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賈楠主任醫(yī)師 青島市市立醫(yī)院 微創(chuàng)介入治療中心 動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)是2013年提出的一個(gè)新概念，包括冠心病、動(dòng)脈粥樣硬化性卒中和外周血管疾病。其病理基礎(chǔ)是動(dòng)脈粥樣硬化（AS）。AS的發(fā)病機(jī)理學(xué)說甚多，如脂質(zhì)浸潤(rùn)學(xué)說、血栓源學(xué)說、血液動(dòng)力學(xué)學(xué)說、中層平滑肌細(xì)胞增生學(xué)說、內(nèi)膜損傷學(xué)說及受體學(xué)說等，現(xiàn)逐漸明確動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)理是復(fù)雜的，是綜合性的較長(zhǎng)過程。動(dòng)脈壁內(nèi)皮損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素。ASCVD的臨床表現(xiàn)主要取決于血管病變及受累器官的缺血程度，主動(dòng)脈粥樣硬化常無癥狀，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，若管徑狹窄達(dá)75％以上,則可發(fā)生心絞痛、心肌梗塞、心律失常，甚至猝死。腦動(dòng)脈硬化可引起腦缺血、腦萎縮，或造成腦血管破裂出血，腎動(dòng)脈粥樣硬化常引起夜尿、頑固性高血壓、嚴(yán)重者可有腎功能不全。腸系膜動(dòng)脈粥樣硬化可表現(xiàn)為飽餐后腹痛便血等癥狀。下肢動(dòng)脈粥樣硬化引起血管腔嚴(yán)重狹窄者可出現(xiàn)間歇性跛行、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，嚴(yán)重者甚至可發(fā)生壞疽。加強(qiáng)篩查和早期診斷動(dòng)脈硬化是提高心血管疾病防治水平的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。早在動(dòng)脈管腔出血明顯狹窄或閉塞性病變之前，動(dòng)脈血管壁即已發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)改變。早期篩查并積極干預(yù)大動(dòng)脈異常，有助于延緩甚至避免管腔疾病的發(fā)生。目前公認(rèn)的無創(chuàng)動(dòng)脈功能檢測(cè)方法，主要為動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）；動(dòng)脈結(jié)構(gòu)檢測(cè)方法主要有頸總動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（C-MIT）和踝肱指數(shù)（ABI）。心血管疾病一級(jí)預(yù)防 中國(guó)專家共識(shí)建議：1.年齡＜45歲的糖尿病患者，伴有一項(xiàng)其他動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素或年齡≥45歲的糖尿病患者，至上每年測(cè)定1次ABI；2.年齡＞50歲有高血壓、高膽固醇血癥、吸煙或有2項(xiàng)以上其他致動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素者（早發(fā)冠心病家族史、肥胖、持續(xù)精神緊張、缺乏運(yùn)動(dòng)），或年齡＞65歲者，應(yīng)用ABI、PWV、C-MIT評(píng)估其動(dòng)脈結(jié)構(gòu)和功能，至上每5年復(fù)查1次。目前公認(rèn)的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的危險(xiǎn)因素有年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇血癥、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張。除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他8種傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素均是可以干預(yù)和管理的。生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)是一級(jí)預(yù)防中所有預(yù)防措施的基石。1.平衡膳食：目前所有心血管疾病預(yù)防和治療指南均建議合理飲食的目標(biāo)是低鹽、富含蔬菜、水果、低脂（飽和脂肪酸的攝入量低于總熱量的7%，膽固醇攝入＜300mg/日）。2.戒煙：吸煙是心血管疾病的重要致病因素，因此戒煙是避免發(fā)生ASCVD最經(jīng)濟(jì)、有效的干預(yù)措施。另外，戒煙藥物可使戒煙的概率提高2-4倍。世界衛(wèi)生組織推薦的一類戒煙藥物有尼古丁替代治療、鹽酸安非他酮和伐尼克蘭。建議應(yīng)當(dāng)給予所有想戒煙的患者使用有效的戒煙藥物。3.規(guī)律運(yùn)動(dòng)：規(guī)律的體育鍛煉有益于延長(zhǎng)壽命，降低ACSVD的發(fā)病和死亡危險(xiǎn)。美國(guó)疾病控制和預(yù)防這些公布的運(yùn)動(dòng)建議推薦每周至少5天、每天進(jìn)行30分鐘以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)，包括快走、慢跑、游泳、爬山、各類球類運(yùn)動(dòng)等。4.控制體重：控制肥胖癥是減少慢性病發(fā)病率和死亡率的一個(gè)關(guān)鍵因素。我國(guó)超重和肥胖人數(shù)逐年增加，尤其是青少年，因此控制超重和肥胖是我國(guó)心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容，控制肥胖的源頭是改變不健康的生活方式。5.心理平衡：流行病學(xué)研究表明，情緒應(yīng)激與冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生、發(fā)展以及心血管事件密切相關(guān)。心理壓力水平和6個(gè)月內(nèi)負(fù)性生活事件對(duì)急性心肌梗死的人群歸因危險(xiǎn)度分別為36.03%和14.83%，僅次于吸煙，排在第二位。ASCVD的一級(jí)預(yù)防應(yīng)重視心理問題的干預(yù)，常見的心理障礙包括焦慮、抑郁、驚恐發(fā)作、軀體化感覺障礙、疑病癥、睡眠障礙和強(qiáng)迫思維等。血壓監(jiān)測(cè)與控制大量流行病學(xué)資料和臨床研究證實(shí)，收縮壓從115mmHg開始和心血管風(fēng)險(xiǎn)之間呈連續(xù)的正線性關(guān)系。中國(guó)高血壓防治指南建議18歲以上健康成人至少每2年監(jiān)測(cè)血壓1次，35歲以上成人至少每年監(jiān)測(cè)血壓1次。高血壓患者調(diào)整治療期間每日監(jiān)測(cè)血壓至少2次，血壓平穩(wěn)后每周監(jiān)測(cè)血壓2次。鼓勵(lì)家庭自測(cè)血壓。對(duì)高血壓患者，首先應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層。對(duì)于高危、很高危患者：一旦確診，立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療。中?；颊撸罕O(jiān)測(cè)1個(gè)月，如收縮壓仍大于140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，則開始藥物治療，如低于上述血壓值，則繼續(xù)監(jiān)測(cè)。低危患者監(jiān)測(cè)時(shí)間為3個(gè)月，處理上同中?；颊?。降壓目標(biāo)應(yīng)使血壓恢復(fù)至正常（＜140/90mmHg）或理想水平（＜120/80mmHg）。對(duì)中青年患者（＜60歲），高血壓合并腎病患者應(yīng)使血壓降至130/80mmHg以下。老年人應(yīng)盡量降至150/90mmHg。血糖監(jiān)測(cè)與控制大量研究證明，心血管損害早在糖調(diào)節(jié)受損階段，糖耐量異?；蚩崭寡鞘軗p就已經(jīng)發(fā)生。心血管疾病預(yù)防專家共識(shí)建議健康人40歲開始每年檢查1次空腹血糖。年齡小于45歲者，如有肥胖、高血壓、高脂血癥、糖調(diào)節(jié)受損等，應(yīng)進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)篩查，如果結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。年齡≥45歲者，定期行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)檢測(cè)，如果結(jié)果正常，3年后重復(fù)檢查。積極干預(yù)糖耐量異常，首先進(jìn)行生活方式強(qiáng)化，3-6個(gè)月無效可口服二甲雙胍或阿卡波糖，或聯(lián)合降糖藥物和胰島素?？刂瓶崭寡?.4-6.1mmol/L，非空腹4.4-8.0mmol/L，HbA1C≤6.5%。治療初每3個(gè)月檢測(cè)1次HbA1C達(dá)到治療目標(biāo)后每6個(gè)月檢測(cè)1次HbA1C。鼓勵(lì)血糖自我監(jiān)測(cè)：每周2-4次。血脂監(jiān)測(cè)與控制降低血脂中的低密度脂蛋白（LDL-c）在ASCVD的預(yù)防和治療中有重要作用。建議一般人群健康體檢應(yīng)包括血脂檢測(cè)。心血管疾病預(yù)防的專家共識(shí)建議40歲以下血脂正常人群，每2-5年檢測(cè)1次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行1次血脂檢測(cè)。ASCVD高危人群每6個(gè)月檢測(cè)1次血脂。低密度脂蛋白（LDL-c）是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類藥物?！?013版膽固醇治療降低成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險(xiǎn)指南》指出，血脂達(dá)標(biāo)要因人而異：對(duì)極高危人群，即患者有冠心病、糖尿病，再合并靶器官損害或中重度的慢性腎衰竭，治療目標(biāo)需達(dá)到LDL-C＜1.8mmol/L，或降低50%；對(duì)高危人群，目標(biāo)值是LDL-C＜2.5mmol/L；對(duì)危中人群，目標(biāo)值是LDL-C＜3mmol/L；低危人群，目標(biāo)值未有推薦。首次服藥后2-3個(gè)月應(yīng)復(fù)查血脂、肝酶、肌酶、血糖，根據(jù)血脂變化調(diào)整他汀類藥物劑量。通過生活方式干預(yù)或服用他汀類藥物，降低低密度脂蛋白（LDL-C），使斑塊穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)，使血管狹窄不再加重，避免斑塊破裂導(dǎo)致血栓形成，才能減少心血管事件的發(fā)生?？顾ㄖ委熌壳鞍⑺酒チ衷谛难芗膊∫患?jí)預(yù)防中的地位存在爭(zhēng)議。心血管疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專家共識(shí)建議：阿司匹林 75-100mg可作為以下人群的心血管疾病一級(jí)預(yù)防措施：①糖尿病患者40歲以上，或30歲以上伴有1項(xiàng)其他心血管病危險(xiǎn)因素，如早發(fā)心血管病家族史、高血壓、吸煙、血脂異常或蛋白尿；②高血壓且血壓控制在150/90mmHg以下，同時(shí)有下列情況之一者：年齡＞50歲、有靶器官損害、糖尿病；③未來10年心血管風(fēng)險(xiǎn)大于10%；④合并以下三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素：血脂異常、吸煙、肥胖、＞50歲、早發(fā)心血管病家族史。30歲以下的人群因缺乏一級(jí)預(yù)防證據(jù)，不推薦使用。80歲以上老人獲益增加，但胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)也明顯增加，應(yīng)仔細(xì)權(quán)衡獲益-風(fēng)險(xiǎn)比并與患者充分溝通后決定是否使用阿司匹林。2020年05月02日1605
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白文坤主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 超聲診斷科 在美國(guó)，中風(fēng)導(dǎo)致了每20個(gè)人里面有1個(gè)人死亡，預(yù)計(jì)到2030年，有660萬20歲以上的美國(guó)人中風(fēng)，另外340萬年齡≥18歲的人可能會(huì)經(jīng)歷中風(fēng)。進(jìn)一步的綜合分析表明，中風(fēng)是一個(gè)全球性的負(fù)擔(dān)，特別是對(duì)于低收入人群，以及中等收入國(guó)家。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在腦血管事件的發(fā)病機(jī)制中有著重要的作用，約占所有缺血性中風(fēng)的五分之一至三分之一。頸動(dòng)脈硬化斑塊導(dǎo)致血管狹窄，但在無癥狀患者中，血管的管腔狹窄并未直接增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，不穩(wěn)定性斑塊導(dǎo)致了60%～65%的血栓形成，確認(rèn)并控制不穩(wěn)定性斑塊能夠有效降低中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)。目前，MRI、CT、超聲等對(duì)不穩(wěn)定斑塊特征進(jìn)行了研究，但超聲因?yàn)闊o創(chuàng)、無輻射、靈活等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。1.動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成過程動(dòng)脈粥樣硬化一般發(fā)生在血管剪切應(yīng)力較低的區(qū)域，在區(qū)域內(nèi)，白細(xì)胞諸如單核細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞攻擊血管內(nèi)皮，局部形成炎癥浸潤(rùn)。單核細(xì)胞遷移到內(nèi)皮下，被低密度脂蛋白膽固醇氧化成巨噬細(xì)胞，這些巨噬細(xì)胞變成含有氧化低密度脂蛋白的大的泡沫細(xì)胞。泡沫細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和斑塊內(nèi)出血組成形成壞死核心，這種病變稱為纖維粥樣斑塊。微小的鈣顆粒在這個(gè)壞死的核心膨脹，形成一個(gè)大量鈣沉積。鈣質(zhì)逐漸增加，脂質(zhì)核心逐漸減少，斑塊逐漸穩(wěn)定。2.不穩(wěn)定性頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的病理特征頸動(dòng)脈斑塊本身的生物學(xué)特性對(duì)其穩(wěn)定性很重要，炎癥在斑塊發(fā)育的各個(gè)階段（包括破裂）起著重要的致病作用。不穩(wěn)定性斑塊的組織病理學(xué)特征包含主要有一個(gè)薄的纖維帽和一個(gè)大的脂質(zhì)核（斑塊的40%以上），內(nèi)膜斑點(diǎn)狀鈣化，大的壞死核心、斑塊內(nèi)新生血管形成及斑塊內(nèi)出血、表面不規(guī)則及潰瘍形成和活躍的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。3.超聲在頸動(dòng)脈粥樣硬化不穩(wěn)定性斑塊檢測(cè)中的作用二維灰階超聲頸動(dòng)脈超聲能夠在動(dòng)脈粥樣硬化比較嚴(yán)重之前，觀察到動(dòng)脈壁的形態(tài)變化。在患者出現(xiàn)臨床體征和癥狀之前，確定其血管損傷。頸動(dòng)脈斑塊中的脂質(zhì)和血栓成分被發(fā)現(xiàn)是低回聲，而纖維和鈣化斑塊是相對(duì)高回聲。脂質(zhì)核心比較大的不穩(wěn)定斑塊，管腔狹窄會(huì)增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)，這種不穩(wěn)定性斑塊或薄帽纖維粥樣斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)比較高；60%～80%的中風(fēng)是由于斑塊破裂后，斑塊的脂質(zhì)核心與血液反應(yīng)引起血栓。另外超聲可以識(shí)別斑塊表面是否發(fā)生潰瘍。斑塊潰瘍引起的斑塊破裂是導(dǎo)致血栓形成和隨后導(dǎo)致腦缺血事件的主要機(jī)制。出現(xiàn)潰瘍和高度狹窄（85%）的患者中風(fēng)的可能性是沒有潰瘍的患者的兩倍，超聲檢測(cè)潰瘍的靈敏度 (33%～75%)，特異性(33%～92%)。超聲造影超聲造影是像增強(qiáng)CT樣，在肘靜脈注射超聲對(duì)比增強(qiáng)劑的方法，利用造影劑使后散射回聲增強(qiáng)，明顯提高超聲診斷的分辨力、敏感性和特異性的技術(shù)。不同于放射的增強(qiáng)劑，超聲增強(qiáng)劑不通過腎臟排泄，通過肺內(nèi)形成二氧化碳排出，基本上對(duì)腎臟沒有損傷。超聲造影是目前很好的發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)有無新生血管，進(jìn)而評(píng)價(jià)斑塊穩(wěn)定性的檢查方法。在斑塊發(fā)展形成過程中，斑塊內(nèi)新生血管形成在造成斑塊破裂、脫落或斑塊內(nèi)出血方面具有重要的作用。這些微血管是由大、中型動(dòng)脈外膜層的生理性血管形成的，這些血管可以增殖到動(dòng)脈粥樣硬化斑塊中。組織學(xué)研究表明，斑塊內(nèi)新生血管的增加是由缺氧和炎癥引起的。尤其是在有癥狀的頸動(dòng)脈狹窄，這樣的微血管更容易形成。并且斑塊內(nèi)的新生血管往往發(fā)育不成熟，相對(duì)發(fā)育正常的微血管，更容易發(fā)生炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)和斑塊內(nèi)出血，最終導(dǎo)致斑塊破裂和腦血管事件。頸動(dòng)脈粥樣硬化內(nèi)新生血管增多斑塊是血管脆弱性的標(biāo)志，對(duì)判斷預(yù)后具有一定的意義。 頸動(dòng)脈超聲造影成像不僅有助于描繪頸動(dòng)脈腔的邊界，也可以對(duì)粥樣硬化斑塊內(nèi)的微血管進(jìn)行可視化的定量及定性分析。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與人體內(nèi)研究均表明，超聲造影現(xiàn)顯示的斑塊內(nèi)新生血管數(shù)量及程度與病理結(jié)果具有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性。 頸動(dòng)脈超聲造影因?yàn)槠錈o創(chuàng)，用來評(píng)價(jià)斑塊內(nèi)新生血管，用于頸動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)的分層，被歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)（European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology, EFSUMB）列入指南推薦用于非肝臟應(yīng)用的超聲造影臨床實(shí)踐。 總之，通過目前超聲的各種檢查技術(shù)，可以很好的評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈內(nèi)的斑塊是否穩(wěn)定，指導(dǎo)臨床治療，改善預(yù)后，減少腦中風(fēng)的發(fā)生。典型病例女，55歲，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。超聲造影示斑塊內(nèi)可見新生血管，屬于不穩(wěn)定性斑塊。需要臨床積極干預(yù)，減少腦中風(fēng)發(fā)生機(jī)率。2020年02月13日8147
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 經(jīng)常有人說，體檢發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊，不知這個(gè)斑塊是什么意思，那么頸動(dòng)脈斑塊到底是怎么回事？又是如何診斷的，斑塊對(duì)身體有何影響？下面簡(jiǎn)要介紹一下頸動(dòng)脈斑塊的常用診斷方法及判斷依據(jù)、臨床意義等。 頸動(dòng)脈斑塊目前主要的診斷方法是多普勒超聲，經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、CT血管造影（CTA）、核磁血管造影（MRA）和數(shù)字減影血管造影（DSA）。幾個(gè)方法各有不同，各有優(yōu)缺點(diǎn)。 多普勒超聲：多普勒超聲診斷是主流篩查的方法，超聲可以評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的直徑大小，斑塊占整個(gè)管腔面積的狹窄程度，斑塊的軟硬以及頸動(dòng)脈局部血流速度的改變。最新的超聲造影，還能夠進(jìn)一步評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性，以預(yù)測(cè)是否容易發(fā)生遠(yuǎn)端腦梗塞。 經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）：可顯示顱內(nèi)外動(dòng)脈的狹窄部位、程度、血流速度、血流方向及是否有側(cè)支循環(huán)開放等，經(jīng)常與多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄的診斷及術(shù)后評(píng)估。 CT血管造影（CTA）：對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的判斷準(zhǔn)確性高于多普勒超聲，不僅看到頸動(dòng)脈全程病變，可以評(píng)估顱內(nèi)血管血運(yùn)情況，但對(duì)斑塊的形態(tài)學(xué)顯示欠佳，目前廣泛應(yīng)用于狹窄的診斷，可作為術(shù)前診斷和制定治療方案的重要依據(jù)。 核磁血管造影（MRA）：可清晰顯示頸動(dòng)脈及其分支的三維形態(tài)和結(jié)構(gòu)，并重建顱內(nèi)動(dòng)脈影像，對(duì)狹窄程度較重的病變判斷敏感性高，但價(jià)格相對(duì)較高，體內(nèi)有金屬植入物（如金屬假牙、起搏器或金屬假體等）者禁行此檢查。 數(shù)字減影血管造影（DSA）：是診斷頸動(dòng)脈狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)，可詳細(xì)評(píng)價(jià)病變的部位、范圍、程度以及側(cè)支形成情況，但因?qū)儆袆?chuàng)操作、價(jià)格昂貴、風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床上很少單純用于檢查。 臨床上通過彩色多普勒超聲診斷儀檢查頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）來確定是不是有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。目前認(rèn)為正常IMT值應(yīng)小于1.0毫米，IMT在1.0至1.2毫米之間為內(nèi)膜增厚，1.2至1.4毫米之間為斑塊形成，IMT大于1.4毫米為頸動(dòng)脈狹窄。 如果體檢報(bào)告顯示頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或頸動(dòng)脈斑塊形成，則提示全身動(dòng)脈粥樣硬化形成。頸動(dòng)脈斑塊的出現(xiàn)明顯增加心肌梗死、卒中以及周圍血管疾病如下肢動(dòng)脈硬化癥的危險(xiǎn)。研究表明，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度每增加0.1毫米，心肌梗死危險(xiǎn)增加10-15%，卒中危險(xiǎn)增加13-18%。尤其是超聲顯示低回聲的軟斑塊即不穩(wěn)定斑塊，更容易脫落導(dǎo)致腦卒中。 因此，動(dòng)脈斑塊應(yīng)早期診斷、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療。 重要信息：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號(hào)請(qǐng)參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》。2020年01月13日6562
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 動(dòng)脈斑塊一般指的是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，是動(dòng)脈粥樣硬化的其中一個(gè)階段。動(dòng)脈粥樣硬化是脂質(zhì)代謝的一種病變，可以分為脂質(zhì)條紋形成、纖維斑塊形成、粥樣斑塊形成以及粥樣斑塊發(fā)生破裂、血栓形成等幾個(gè)階段。動(dòng)脈斑塊可以造成動(dòng)脈血管的狹窄、動(dòng)脈血管的血栓形成以及血栓栓塞等并發(fā)癥。動(dòng)脈血管發(fā)生狹窄、血栓形成等并發(fā)癥以后，可以造成血管遠(yuǎn)端缺血等情況，所以在動(dòng)脈粥樣硬化形成以后，需要給予降脂、抗凝等治療，防止發(fā)生并發(fā)癥。動(dòng)脈硬化斑塊分為穩(wěn)定性斑塊和不穩(wěn)定性斑塊（易損斑塊）。易損斑塊是發(fā)生急性心肌梗死、心臟驟停、惡性心功能衰竭、急性腦梗等冬嚴(yán)重臨床不良事件的病理基礎(chǔ)。 動(dòng)脈斑塊的形成與動(dòng)脈粥樣硬化相同，受多種因素影響。其中老齡、男性、長(zhǎng)期吸煙史、高血壓病史、糖尿病史及高脂血癥等是動(dòng)脈斑塊形成的危險(xiǎn)因素。 臨床上最多見的是頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈斑塊。頸動(dòng)脈斑塊主要通過頸動(dòng)脈超聲、頸動(dòng)脈CTA和MRI檢查，其中最常用的是頸動(dòng)脈超聲，頸超根據(jù)斑塊內(nèi)部的回聲特點(diǎn)，將斑塊分為均勻低回聲、中回聲、高回聲和不均質(zhì)回聲幾種類型，易損斑塊以低均質(zhì)性回聲為主，而無癥狀性斑塊以高回聲、不均質(zhì)回聲為主。而冠脈斑塊主要是通過冠脈CTA、冠脈造影和冠脈血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)，其中冠脈血管內(nèi)超聲更容易判定斑塊的性質(zhì)。 重要信息：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號(hào)請(qǐng)參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》。2020年01月05日2994
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查可做出診斷。動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，尤其是出現(xiàn)器官病變時(shí)，診斷并不困難?；颊叱０橛袆?dòng)脈粥樣硬化的易患因素，如高血壓、高膽固醇血癥、低HDL血癥、糖尿病以及吸煙等。如選擇性地作心電圖，放射性核素心、腦、腎等臟器掃描，多普勒超聲檢查，以及選擇性血管造影等，有助明確診斷。如檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常，動(dòng)脈造影顯示血管有狹窄性病變，應(yīng)首先考慮動(dòng)脈粥樣硬化。通常出現(xiàn)以下情況，要考慮動(dòng)脈硬化： 1.如突然出現(xiàn)眩暈或步態(tài)不穩(wěn)而無顱內(nèi)壓增高征象，則應(yīng)疑有基底動(dòng)脈粥樣硬化所引起的腦供血不足； 2.活動(dòng)后出現(xiàn)短暫的胸骨后和心前區(qū)悶痛或壓迫感，則應(yīng)疑為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌供血不足； 3.40歲以上的患者，如有主動(dòng)脈增寬扭曲而能排除其他疾病，提示有主動(dòng)脈粥樣硬化的可能； 4.夜尿增多常為腎動(dòng)脈粥樣硬化的早期癥狀之一。 需要注意的是，動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，一個(gè)器官血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，意味著其他地方的血管也可能已經(jīng)存在同樣的病變；同樣，一個(gè)器官發(fā)生血管事件，意味著其他地方發(fā)生血管事件的危險(xiǎn)性增加。 此外，要注意鑒別：臨床上常需考慮與炎癥動(dòng)脈病變（多發(fā)性大動(dòng)脈炎、血栓性閉塞性脈管炎等）及先天性動(dòng)脈狹窄（主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈狹窄等）相鑒別。炎癥性動(dòng)脈疾病多具有低熱、血沉增快等表現(xiàn)。先天性主動(dòng)脈縮窄患者發(fā)病年齡輕，不伴有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素。 重要信息：中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院黃世敬教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于心腦血管病、高血壓、冠心病、高脂血癥、糖尿病、抑郁癥、腦白質(zhì)病、帕金森病、更年期綜合征、骨質(zhì)疏松、內(nèi)傷雜病及顱內(nèi)腫瘤術(shù)后等病的中醫(yī)藥防治研究。門診掛號(hào)請(qǐng)參考本網(wǎng)站《黃世敬醫(yī)生就醫(yī)指導(dǎo)》。2020年01月03日1397
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 動(dòng)脈粥樣硬化是一組動(dòng)脈硬化的血管病中常見的最重要的一種，人類是動(dòng)脈粥樣硬化的易感體。分為生理性硬化（老年）和病理性硬化（粥樣），動(dòng)脈粥樣硬化一般先有大、中動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)含膽固醇、類脂肪等物質(zhì)積聚，形成血栓、斑塊、狹窄、閉塞、破裂、栓塞或出血，導(dǎo)致供血障礙、梗死、腦卒中等。 不良習(xí)慣、高油、高糖、酗酒、無規(guī)律的作息、鍛煉少、糖代謝紊亂、內(nèi)分泌紊亂、神經(jīng)血管功能失調(diào)均是動(dòng)脈粥樣硬化的重要誘因。 所以如果能定期做心腦血管檢查及篩查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給與積極治療，就能將疾病扼殺在萌芽階段。 關(guān)于脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2與動(dòng)脈硬化 脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2，英文縮寫Lp-PLA2，又稱血小板活化因子乙酰水解酶。直接參與導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的血管炎癥反應(yīng)，更是一種新型的、針對(duì)血管內(nèi)皮炎癥反應(yīng)的獨(dú)立標(biāo)志物。 Lp-PLA2受到四個(gè)國(guó)際權(quán)威指南一致推薦，Lp-PLA2受到美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)(ACCF)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)專家協(xié)會(huì)(AACE)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)四個(gè)國(guó)際權(quán)威指南一致推薦，主要對(duì)于中度或者高度心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行評(píng)估。 Lp-PLA2是FDA唯一認(rèn)可的——用于動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的冠心病、缺血性腦卒中及各種血栓性疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的血液檢測(cè)指標(biāo)。2019年10月31日3052
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周靜醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院北部院區(qū) 心血管內(nèi)科 診斷 動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展到一定程度，尤其是出現(xiàn)器官病變時(shí)，診斷并不困難。如檢查發(fā)現(xiàn)血脂異常，動(dòng)脈造影顯示血管有狹窄性病變，應(yīng)首先考慮動(dòng)脈粥樣硬化。需要注意的是，動(dòng)脈粥樣硬化是一種全身性疾病，一個(gè)器官血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變，意味著其他地方的血管也可能已經(jīng)存在同樣的病變；同樣，一個(gè)器官發(fā)生血管事件，意味著其他地方發(fā)生血管事件的危險(xiǎn)性增加。 1.40歲以上的患者，如有主動(dòng)脈增寬扭曲而能排除其他疾病，提示有主動(dòng)脈粥樣硬化的可能； 2.如突然出現(xiàn)眩暈或步態(tài)不穩(wěn)而無顱內(nèi)壓增高征象，則應(yīng)疑有基底動(dòng)脈粥樣硬化所引起的腦供血不足； 3.活動(dòng)后出現(xiàn)短暫的胸骨后和心前區(qū)悶痛或壓迫感，則應(yīng)疑為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心肌供血不足； 4.夜尿增多常為腎動(dòng)脈粥樣硬化的早期癥狀之一。 此外，患者常伴有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素，如高血壓、高膽固醇血癥、低HDL血癥、糖尿病以及吸煙等。如選擇性地作心電圖，放射性核素心、腦、腎等臟器掃描，多普勒超聲檢查，以及選擇性血管造影等，有助明確診斷。 鑒別診斷 臨床上常需考慮與炎癥動(dòng)脈病變（如多發(fā)性大動(dòng)脈炎、血栓性閉塞性脈管炎等）及先天性動(dòng)脈狹窄（如主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈狹窄等）相鑒別。炎癥性動(dòng)脈疾病多具有低熱、血沉增快等表現(xiàn)。先天性主動(dòng)脈縮窄患者發(fā)病年齡輕，不伴有動(dòng)脈粥樣硬化的易患因素。 治療 1.綜合治療 （1）合理飲食，飲食總熱量不應(yīng)過高，防止超重。大量減少飽和脂肪和糖類的攝入，脂肪攝入限制在每天20g以內(nèi)，其中飽和脂肪限制在2g以內(nèi)。增加可溶性纖維的攝入。 （2）堅(jiān)持適量的體力活動(dòng)。根據(jù)自身情況、活動(dòng)習(xí)慣、心臟功能來設(shè)定活動(dòng)強(qiáng)度，循序漸進(jìn)。 （3）合理安排工作及生活。 （4）其他方面，提倡不吸煙，避免二手煙，可飲少量酒。 （5）控制易患因素。如患有糖尿病、應(yīng)及時(shí)控制血糖，包括飲食控制。2型糖尿病的降糖藥物應(yīng)以不引起高胰島素血癥為宜，如達(dá)美康等；如有高血壓則應(yīng)給予降壓藥，使血壓降至適當(dāng)水平；如有血膽固醇增高，則應(yīng)控制高膽固醇適當(dāng)給予降脂藥物。 2.藥物治療 （1）降血脂藥物 ①他汀類；②貝特類；③煙酸；④消膽胺；⑤安妥明；⑥不飽和脂肪酸如益壽寧、血脂平及心脈樂等；⑦藻酸雙酯鈉。 （2）抗血小板藥物 ①阿司匹林；②潘生?。虎勐冗粮窭?；④西洛他。 （3）擴(kuò)張血管藥物 ①肼苯噠嗪（主要作用于動(dòng)脈）；②硝酸甘油和消心痛（主要作用于靜脈）；③硝普鈉（作用于動(dòng)脈及靜脈）；④α1受體阻斷劑如哌唑嗪；⑤α2受體阻斷劑如酚妥拉明；⑥β2受體興奮劑如舒喘靈；⑦卡托普利、依那普利；⑧心痛定、硫氮卓酮；⑨柳丁氨酸、長(zhǎng)壓定、前列腺素、心鈉素等。 （4）溶血栓和抗凝血藥物 1）溶栓藥物 如：①尿激酶和鏈激酶；②組織型纖維蛋白溶酶原激活劑；③單鏈尿激酶型纖溶酶原激活劑；④TNK-組織型纖溶酶原激活劑。2）抗凝血藥物 如：①肝素；②依諾肝素；③那曲肝素；④比伐盧定。 3.手術(shù)治療 對(duì)狹窄或閉塞動(dòng)脈進(jìn)行再通、重建或旁路移植等外科手術(shù)，也可行血管腔內(nèi)放置支架等介入治療。 預(yù)防 1.一級(jí)預(yù)防 提倡飲食清淡，多食富含維生素C（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆類及其制品）的食物；不吸煙，不飲烈性酒；保持樂觀的心態(tài)和輕松愉快的心情；40歲及以上人群堅(jiān)持至少每年體檢一次；從兒童期開始，即不宜進(jìn)食高膽固醇、高動(dòng)物性脂肪的飲食，也應(yīng)該避免攝食過量，防止發(fā)胖。 2.二級(jí)預(yù)防 積極治療與本病有關(guān)的疾病，如高血壓、肥胖癥、高脂血癥、痛風(fēng)、糖尿病、肝病、腎病綜合征和有關(guān)的內(nèi)分泌病等。終生使用阿司匹林抗栓，長(zhǎng)期或者終生使用他汀類調(diào)脂藥物，積極使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。2019年10月08日1972
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