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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內(nèi)科 低密度脂蛋白（LDL）是一種在血液中攜帶膽固醇的脂蛋白，當(dāng)其在血液中的濃度過高時(shí)，容易在血管壁上沉積，形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，進(jìn)而增加心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此，控制低密度脂蛋白的水平對(duì)于預(yù)防和治療心腦血管疾病具有重要意義。那么，低密度脂蛋白需要控制在多少才能穩(wěn)定斑塊呢？根據(jù)2023年《中國(guó)血脂管理指南》，低密度脂蛋白膽固醇降至1.8mmol/L以下，才能有效減少血管斑塊的形成。不過穩(wěn)定斑塊是需要時(shí)間的，通常服用降脂藥物3～6月后，軟斑會(huì)逐漸轉(zhuǎn)變成硬斑，在這個(gè)過程中還需不斷糾正治療方案。美國(guó)臨床內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（AACE）發(fā)布了《2025版成人血脂異常藥物治療臨床實(shí)踐指南》，對(duì)于有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）或ASCVD風(fēng)險(xiǎn)增加的血脂異常成年人，建議將LDL-C水平降至＜70mg/dl（＜1.8mmol/L）作為治療目標(biāo)。建議將高危個(gè)體的LDL-C治療目標(biāo)設(shè)定為＜55mg/dl（1.4mmol/L），但隨后的多項(xiàng)試驗(yàn)和多種類型藥物的薈萃分析顯示＜55mg/dl的治療目標(biāo)并未帶來明顯的額外臨床獲益。用“他汀”藥降膽固醇的研究發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇的降低和心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低是一致的?！暗兔芏取泵拷档?mmo1/L，主要心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)減少20%~23%，全因死亡率降低10%。因此，降低低密度脂蛋白膽固醇，就成為降血脂、預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的首要靶點(diǎn)。那要降到多少，就得根據(jù)個(gè)人得心血管病、可能發(fā)生心梗腦梗、甚至心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)大小、危險(xiǎn)程度來確定。風(fēng)險(xiǎn)不一樣，目標(biāo)值就不一樣?？偨Y(jié)一下，記住這5個(gè)數(shù)：⑴第1個(gè)數(shù)，3.4：低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L以下。這是我們一般人，身體健康，沒有慢性病，也年輕，不吸煙，家人也沒有早發(fā)心血管病家族史等危險(xiǎn)因素的人的標(biāo)準(zhǔn)了。這也是血脂化驗(yàn)單上正常值的上限標(biāo)準(zhǔn)。雖說低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L也不是理想水平，屬于邊緣升高了，可對(duì)于我們健康人、沒有高血壓、糖尿病這些慢性病的人來說，心血管病風(fēng)險(xiǎn)還不算大，所以，控制在這個(gè)水平里就算達(dá)標(biāo)了。當(dāng)然，要是能保持在2.6mmol/L以下就更理想。⑵第2個(gè)數(shù)，2.6：低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L以下。這個(gè)2.6mmol/L以下，對(duì)我們健康人來說，是理想水平。對(duì)于有高血壓、糖尿病、慢性腎臟病或者有吸煙、年紀(jì)大以及其他七七八八危險(xiǎn)因素，屬于心血管病中高危的人來說，就是要求達(dá)到的目標(biāo)值。這一類人，就不是化驗(yàn)單上正常就行了，而是要降到目標(biāo)值才行。⑶第3個(gè)數(shù)，1.8：低密度脂蛋白膽固醇1.8mmol/L以下。要是已經(jīng)得了冠心病、缺血性腦血管病，或者下肢動(dòng)脈、頸動(dòng)脈已經(jīng)有了明顯的粥樣硬化狹窄，就屬于“極高危”了。低密度脂蛋白膽固醇就要降得更低才好。。為什么要降到1.8mmol/L以下？一是有很多臨床研究都證實(shí)，低密度的膽固醇降到這樣的水平，發(fā)生心梗腦梗這些心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)、死亡的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)明顯降低。二是研究動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)現(xiàn)，低密度脂蛋白膽固醇降到2.0mmol/L以下，斑塊才會(huì)停止增長(zhǎng)；降到1.8mmol/L以下，斑塊才可能逆轉(zhuǎn)。⑷第4個(gè)數(shù)，1.4：低密度脂蛋白膽固醇1.4mmol/L以下。這是對(duì)那些近期、1年之內(nèi)發(fā)生了急性冠脈綜合征、心肌梗死，缺血性腦卒中或者外周動(dòng)脈阻塞甚至做過手術(shù)的人，這些人還有冠脈放過支架、搭過橋，或者有高血壓、糖尿病、或者吸煙、早發(fā)家族史、腎功能不好、或者是低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)降到1.8mmol/L以下還發(fā)病等危險(xiǎn)因素，這樣的患者屬于“超高危”，低密度的“膽固醇”就要降得更低。研究證實(shí)，這樣的患者，低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下，能夠顯著減少心血管事件、減少心血管死亡的。需要強(qiáng)調(diào)的是，低密度脂蛋白膽固醇并不是越低越好，臨床建議盡量不要低于0.7mmol/L。這前4個(gè)數(shù)，就是我們降膽固醇要達(dá)到的最主要的標(biāo)準(zhǔn)。⑸第5個(gè)數(shù)，50%：低密度脂蛋白膽固醇的降幅50%以上，強(qiáng)化降脂的目標(biāo)。這是對(duì)第3、4個(gè)數(shù)的附加目標(biāo)。就是對(duì)于心血管病的極高危、超高?；颊?，低密度脂蛋白膽固醇不僅要降到具體的數(shù)值1.8、1.4mmol/L以下，還要比治療之前降低50%以上，就是降幅＞50%。這也是研究結(jié)果，低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，如果降幅＞50%，還可以進(jìn)一步降低心血管病風(fēng)險(xiǎn)。降脂藥物首選他汀類藥物，也可以采取小劑量他汀聯(lián)合依折麥布（膽固醇吸收抑制劑），難治性高脂血癥患者可以注射PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑（如：依洛尤單抗）。目前，抑制PCSK9活性的藥物有依洛尤單抗、阿利西尤單抗、托萊西單抗等；抑制PCSK9合成的藥物有英克司蘭，它們都能顯著降低LDL水平。想要斑塊長(zhǎng)期穩(wěn)定，還需做好以下幾件事。如果說服用降脂藥物是治標(biāo)，那么做好以下幾件事情便是治本，具體如何做呢？⑴堅(jiān)持體育鍛煉建議患者每周進(jìn)行5次以上、中等強(qiáng)度、時(shí)間超過30分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)，心率保持在（220-年齡）乘以60%~80%之間。青壯年可采取打羽毛球、打乒乓球、游泳、有氧體操，中老年人可采取快走、散步、打太極拳等運(yùn)動(dòng)類型。臨床發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期堅(jiān)持體育鍛煉，可有效提升高密度脂蛋白膽固醇，降低低密度脂蛋白膽固醇，從而穩(wěn)定斑塊。⑵健康飲食俗話說“病從口入”，很多慢性疾病都跟吃的食物有關(guān)，高血脂也不例外。建議患者減少攝入富含飽和脂肪酸、反式脂肪酸、簡(jiǎn)單碳水化合物的食物，也就是要少吃白米飯、豬羊肉、動(dòng)物內(nèi)臟、奶茶等。日常飲食適當(dāng)增加富含膳食纖維、維生素、植物甾醇類的食物，比如燕麥片、堅(jiān)果、蔬菜、水果等。⑶減肥控重研究證實(shí)，體型肥胖的人群，低密度脂蛋白膽固醇水平更高?？芍^是一胖毀所有。尤其腹型肥胖患者，無論是高血壓、糖尿病，還是腦梗死、心肌梗死等心腦血管疾病，患病幾率都要比普通人高出好幾倍。所以，腹型肥胖的患者，一定要減掉小肚腩控制體重。只需減重5~10斤左右，就可以有效降低LDL-C，減少斑塊的形成。⑷管控高危因素臨床上將肥胖、高血壓、高血脂、糖尿病等一系列病癥統(tǒng)稱為代謝綜合征，這些疾病會(huì)相互影響如血壓升高也會(huì)導(dǎo)致血脂異常。⑸戒掉不良的生活嗜好如戒煙戒酒，避免熬夜等，也可有效促進(jìn)斑塊變得穩(wěn)定?！靖健浚撼Ｓ玫慕抵幬锛奥?lián)用方案：?1、常用的降脂藥物⑴他汀類代表藥物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀表：他汀類藥物降膽固醇強(qiáng)度注：LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇。a阿托伐他汀80mg國(guó)人使用經(jīng)驗(yàn)不足，請(qǐng)謹(jǐn)慎使用作用機(jī)制：主要降低低密度脂蛋白（LDL）水平。通過抑制膽固醇合成限速酶3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，他汀還可降低血清極低密度脂蛋白（VLDL）、三酰甘油（TG）水平和輕度升高高密度脂蛋白HDL水平。不良反應(yīng)：絕大多數(shù)人對(duì)他汀的耐受性良好，大劑量他汀治療者偶見肝酶升高、肌痛、肌炎、橫紋肌溶解以及胃腸道不適等表現(xiàn)。⑵貝特類代表藥物：非諾貝特、苯扎貝特作用機(jī)制：主要降低TG水平。通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）和脂蛋白脂酶（LPL）來降低血清TG水平和升高HDL水平。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)與他汀類藥物類似，包括肝臟、肌肉和腎毒性等。⑶膽固醇吸收抑制劑代表藥物：依折麥布、海博麥布作用機(jī)制：通過選擇性抑制小腸膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有效減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，降低血漿膽固醇水平以及肝臟膽固醇儲(chǔ)量。不良反應(yīng)：多為一過性且較輕微，主要表現(xiàn)為頭疼和消化道癥狀，與他汀聯(lián)用也可發(fā)生轉(zhuǎn)氨酶增高和肌痛等副作用。⑷抗氧化劑代表藥物：普羅布考作用機(jī)制：通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。不良反應(yīng)：常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)；也可引起頭暈、頭痛、失眠、皮疹等；嚴(yán)重不良反應(yīng)QT間期延長(zhǎng)極為少。⑸膽汁酸螯合劑代表藥物：考來烯胺、考來替泊等作用機(jī)制：主要用于治療高膽固醇血癥。在腸道內(nèi)與膽酸呈不可逆結(jié)合，阻止腸道對(duì)膽酸及膽固醇的吸收，并促進(jìn)膽固醇降解。不良反應(yīng)：常見有胃腸道不適、便秘和影響某些藥物的吸收。⑹PCSK9（前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9）抑制劑代表藥物：阿利西尤單抗、依洛尤單抗作用機(jī)制：PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結(jié)合并使其降解，從而減少LDL受體對(duì)血清LDL的清除；通過抑制PCSK9，可阻止LDL受體降解，促進(jìn)LDL的清除。不良反應(yīng)：PCSK9抑制劑的安全性和耐受性較好，目前的研究顯示不會(huì)引起肌肉毒性和肝酶升高。常見注射部位不良反應(yīng)，還有鼻咽炎、背痛、流感、上呼吸道感染等。⑺煙酸及其衍生物類代表藥物：阿昔莫司、煙酸肌醇酯，煙酸等作用機(jī)制：通過減少肝合成和分泌極低密度脂蛋白，從而使血漿甘油三酯和極低密度脂蛋白水平降低，還可降低低密度脂蛋白水平，抑制肝膽固醇合成，抑制脂肪組織中的脂肪細(xì)胞分解。不良反應(yīng)：常見皮膚潮紅或瘙癢，可引起糖耐量下降及誘發(fā)痛風(fēng)。⑻ω-3脂肪酸代表藥物：魚油（屬于膳食補(bǔ)充劑）、ω-3脂肪酸羧酸制劑（含DHA和EPA），ω-3脂肪酸乙酯化制劑（含DHA和EPA，及只含EPA的IPE）。作用機(jī)制：ω-3脂肪酸通過減少TG合成與分泌及TG摻入VLDL、和增強(qiáng)TG從VLDL顆粒中清除來降低血清TG濃度。不良反應(yīng)：具有良好的耐受性和安全性，暫未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。常見的不良反應(yīng)為胃腸道癥狀，包括腹脹、腹痛、便秘、腹瀉、消化不良、胃腸脹氣、噯氣、惡心或嘔吐。ω-3脂肪酸可能與心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。⑼小干擾RNA（SiRNA）藥物代表藥物：英克司蘭鈉作用機(jī)制：英克司蘭鈉是一種雙鏈小干擾核糖核酸（siRNA），可引起肝臟中前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素/kexin9型（PCSK9）mRNA的降解，阻斷PCSK9蛋白的合成。這增加了LDL-C受體的再循環(huán)和在肝細(xì)胞表面的表達(dá)，增加了肝臟對(duì)LDL-C的攝取，降低了循環(huán)中的LDL-C。本品作用機(jī)制還包括其從血漿中清除后可在肝細(xì)胞中長(zhǎng)期存在，使本品降低LDL-C的效應(yīng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。不良反應(yīng)：基于臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，少數(shù)人群可能會(huì)出現(xiàn)注射部位不適、疼痛、紅斑及注射部位皮疹。這些藥物不良反應(yīng)多為輕度或中度，呈一過性，可消退，無后遺癥狀。?2、聯(lián)用方案⑴他汀+膽固醇吸收抑制劑適用情況：對(duì)于單獨(dú)應(yīng)用他汀類藥物膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)或不能耐受較大劑量他汀治療的患者，可以選擇依折麥布和中低劑量他汀的聯(lián)合治療。降脂強(qiáng)度LDL-C50%~60%。依折麥布通常只作為他汀類藥物的搭檔，一般不單獨(dú)用藥。二者在降膽固醇機(jī)制方面存在協(xié)同作用，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)可顯著增強(qiáng)降膽固醇作用，并且聯(lián)合用藥的安全性和耐受性與他汀單藥治療相當(dāng)。⑵他汀+PCSK9抑制劑、他汀類藥物+PCSK9單抗+膽固醇吸收抑制劑適用情況：①雙聯(lián)方案用于單藥LDL-C不達(dá)標(biāo)。他汀類藥物與PCSK9抑制劑聯(lián)合應(yīng)用可用于治療嚴(yán)重血脂異常，可更大程度降低LDL-C水平，提高達(dá)標(biāo)率,降脂強(qiáng)度LDL-C≈75%。②三聯(lián)方案適用于雙聯(lián)藥物治療LDL-C不達(dá)標(biāo)。三聯(lián)方案降脂強(qiáng)度LDL-C≈85%。PCSK9抑制劑通過減少LDLR（LDL受體）降解、增加LDLR數(shù)量而增加血漿LDL清除，在降脂機(jī)制上與他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑互補(bǔ)協(xié)同。FOURIER研究和ODYSSEYOutcomes研究結(jié)果顯示，在他汀類藥物（+/-依折麥布）基礎(chǔ)上聯(lián)用依洛尤單抗可進(jìn)一步降低LDL-C達(dá)59%、聯(lián)用阿利西尤單抗可進(jìn)一步降低LDL-C達(dá)55%，均可顯著降低主要不良心血管事件（MACE）相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)15%。該聯(lián)合策略可實(shí)現(xiàn)LDL-C快速達(dá)標(biāo)、總體安全及耐受性良好，且心血管獲益證據(jù)充分。⑶他汀+貝特適用情況：LDL-C達(dá)標(biāo)、但TG2.3~5.7mmol/L。他汀類藥物可有效降低膽固醇及低密度脂蛋白水平，而貝特類藥物可降低甘油三酯水平，提高高密度脂蛋白水平，對(duì)于混合型高脂血癥，聯(lián)用降脂效果比較好。需要注意的是他汀和貝特均可致肌病發(fā)生，聯(lián)用可能導(dǎo)致該不良反應(yīng)疊加，故需謹(jǐn)慎聯(lián)用。目前，以非諾貝特研究最多，證據(jù)最充分，多和他汀類藥物聯(lián)用。吉非貝齊與他汀類藥物合用發(fā)生肌病的危險(xiǎn)性相對(duì)較多，不建議吉非貝齊與他汀類聯(lián)用。因此，開始合用時(shí)宜都用小劑量，采取早晨服用貝特類藥物，晚上服用他汀類藥物，避免血藥濃度的顯著升高。密切監(jiān)測(cè)ALT、AST和CK，如無不良反應(yīng)，可逐步增加劑量。治療期間繼續(xù)注意肌肉癥狀，監(jiān)測(cè)ALT、AST和CK。⑷他汀類+ω-3脂肪酸（高純度IPE）適用情況：對(duì)于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達(dá)標(biāo)但TG輕中度升高的患者。EDUCE-IT研究結(jié)果顯示，對(duì)于已接受他汀類藥物治療LDL-C基本達(dá)標(biāo)但TG輕中度升高的ASCVD患者或合并至少1項(xiàng)ASCVD危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，聯(lián)合高純度IPE4g/d可進(jìn)一步顯著降低MACE相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)25%因此，該聯(lián)合可用于他汀類藥物治療后LDL-C＜2.6mmol/L但存在TG輕中度升高的患者以進(jìn)一步降低ASCVD風(fēng)險(xiǎn)，其方案總體上不增加各自的不良反應(yīng)。然而，目前，他汀類藥物高純度ω-3脂肪酸（含EPA和DHA）的心血管獲益存在爭(zhēng)議。選擇該方案時(shí)應(yīng)予以個(gè)體化權(quán)衡考慮。⑸貝特類+ω-3脂肪酸、貝特類+煙酸類、ω-3脂肪酸+煙酸類適用情況：嚴(yán)重高甘油三酯血癥的降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用。TG嚴(yán)重升高（≥5.6mmol/L），生活方式及單一降脂藥物不能良好控制TG水平時(shí)，可采用貝特類藥物、大劑量（2~4g/d）高純度ω-3脂肪酸、煙酸類藥物之間的兩兩或以上聯(lián)合。聯(lián)合高純度ω-3脂肪酸和煙酸類藥物基本不進(jìn)一步增加貝特類藥物單用的肝腎安全性風(fēng)險(xiǎn)，常見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)、出血、房顫（與ω-3脂肪酸應(yīng)用劑量正相關(guān)）以及顏面潮紅（與煙酸類藥物相關(guān)）等。⑹貝特+依折麥布迄今尚無關(guān)于聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物與膽固醇吸收抑制劑的隨機(jī)化臨床終點(diǎn)研究。在《中國(guó)血脂管理指南（2023年）》未推薦該方案?！哆x擇性膽固醇吸收抑制劑臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)（2015）》推薦：對(duì)于不能耐受他汀治療的患者，或以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異?；颊?，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用非諾貝特與依折麥布治療。表：表總結(jié)降脂藥的聯(lián)用方案注：a聯(lián)合策略中的他汀類藥物均指中等強(qiáng)度他汀類藥物，ω-3脂肪酸均指醫(yī)用處方級(jí)，劑量4g/d。PCSK9為前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9，IPE為二十碳五烯酸乙酯，LDL-C為低密度脂蛋白膽固醇，TG為甘油三酯，MACE為主要不良心血管事件?【往期鏈接】：1、脂蛋白（a）升高怎么辦？可使用藥物治療嗎？2、阿托伐他汀+依折麥布，重復(fù)用藥還是合理聯(lián)用？3、為什么醫(yī)生建議把“阿托伐他汀”換成“瑞舒伐他汀”？2024年11月30日
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趙亮主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 呃，我們看有這樣一位，呃，這個(gè)網(wǎng)友，他說這個(gè)一折脈部和血脂康能代替他汀嘛，然后股動(dòng)脈斑塊，呃，有軟斑塊，目前吃血脂康和一脂脈部降到了1.8，我不知道你這個(gè)1.8是低低密度脂蛋白降到了1.8是不是，嗯，如果說嗯。 你對(duì)這個(gè)他汀這個(gè)藥吃完以后有一些副作用，或者是降低效果不好的話，那你可以用這個(gè)一周脈部和血脂康來代替，但是如果吃他汀并沒有什么副作用，也也能夠明明確把血脂降下來的話，我覺得可能還是首選他汀，因?yàn)樗∷€有這個(gè)穩(wěn)定斑塊的一些作用，嗯，這樣的話可能要比一九脈步和血脂平衡更好一些。2024年08月30日77
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秦金保副主任醫(yī)師 上海第九人民醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈血管有斑塊兒或者有狹窄或者堵塞怎么辦？大家好，我是上海酒店血管外科，請(qǐng)大夫，如果家里的老人有糖尿病，有高血壓，年齡大于60或者7歲以上，我們建議早點(diǎn)到血管外科門診來進(jìn)行相應(yīng)的篩查，如果他有間歇性跛型，走不了太遠(yuǎn)的路，這要更要小心有沒有下肢動(dòng)脈硬化的一個(gè)表現(xiàn)，在門診我們可以行成一些足背動(dòng)脈或者頸部動(dòng)脈的一個(gè)觸診，來初步判斷血管有沒有相應(yīng)的狹窄或斑塊兒，如果想進(jìn)一步明確，我們可以做一個(gè)血管的一個(gè)超聲，來看一下血管的一個(gè)狹窄或者是斑塊的一個(gè)情況，如果只是輕度的狹窄，一些小的一個(gè)斑塊兒，我們可以運(yùn)動(dòng)鍛裂，改善飲食，改善生活方式來進(jìn)行相應(yīng)的治療，如果患者合并一些血脂比較高的話，或者是均密度膽固醇很高，我們可以輔以相應(yīng)的一個(gè)他。 心藥物來治療，如果狹窄堵塞或者是閉塞的一個(gè)很嚴(yán)重，我們可以行一些微創(chuàng)腔內(nèi)的一個(gè)治療，目前有各種各樣的治療的一個(gè)方法，包括胸囊擴(kuò)張啊，斑塊的一個(gè)懸切，斑塊的一個(gè)減容，希望大家關(guān)注我，我會(huì)分享更多專業(yè)的一個(gè)血管外科健康方面的知識(shí)，謝謝，記得點(diǎn)贊關(guān)注哦。2024年07月16日67
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鐘書主任醫(yī)師 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院廣西醫(yī)院 神經(jīng)外科 他汀類藥物是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中用于降低膽固醇和預(yù)防心血管疾病的重要藥物之一。然而，盡管他汀藥物被廣泛使用，許多人對(duì)其適應(yīng)癥、正確使用方法以及潛在的不良反應(yīng)仍不夠了解。今天，我們就來揭開他汀藥物的神秘面紗，看看你是否吃對(duì)了他汀藥物。他汀的選擇一、什么情況下需要服用他汀藥物？有事沒事就該吃點(diǎn)他汀，有病治病，沒病防身。這個(gè)觀點(diǎn)肯定是錯(cuò)誤的，因?yàn)樗〔皇巧袼?，更不是萬能藥，它也有特定的適應(yīng)癥。需要服用他汀藥物的情況：1.降血脂。近年來，高血脂的發(fā)病率不斷增加，中國(guó)成年人血脂異常的患病率高達(dá)40.4%，也就是說，每10個(gè)成年人中就有4人有血脂異常。如果血脂異常未得到及時(shí)控制，可能導(dǎo)致急性心梗并危及生命。對(duì)這類人群，要管理好血脂水平，除了飲食與運(yùn)動(dòng)外，藥物降脂選擇他汀是標(biāo)準(zhǔn)方案。2.穩(wěn)定斑塊。他汀藥物適用于冠心病、心肌梗死、腦卒中、動(dòng)脈粥樣硬化患者的治療與二級(jí)預(yù)防，以及一級(jí)預(yù)防。它能夠通過改善血管內(nèi)皮功能、抑制血管平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移、具有抗氧化和抗炎作用，同時(shí)有利于防止動(dòng)脈硬化的形成或穩(wěn)定和縮小、逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，最后將斑塊脫落造成卒中的風(fēng)險(xiǎn)降至最低，這是他汀當(dāng)前最大用處。也有一些他汀的研究，認(rèn)為它也具有抗骨質(zhì)疏松作用、抗腫瘤作用和預(yù)防癡呆作用，但這些結(jié)論尚未得到廣泛認(rèn)可，不能因?yàn)檫@些而服用他汀。二、誰在妖魔化他??？神化不成，有人開始妖魔化他汀，就是在他汀的安全性上做文章。事實(shí)上，他汀類藥物的總體安全性是很好的。合理應(yīng)用，他汀帶來的益處肯定是明顯超過潛在風(fēng)險(xiǎn)的。他汀的不良反應(yīng)主要包括：1.肝損害。他汀可能引起肝酶升高，少數(shù)情況下可導(dǎo)致肝功能異常。所以，服用他汀的患者應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肝功能。如果出現(xiàn)肝酶顯著升高，應(yīng)考慮調(diào)整劑量或停藥。2.肌肉損害。他汀的常見不良反應(yīng)包括肌肉痛、肌肉無力和肌病，極少情況下可導(dǎo)致橫紋肌溶解癥。患者在服藥期間應(yīng)注意觀察肌肉癥狀，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。3.對(duì)糖代謝的影響。有研究發(fā)現(xiàn)，他汀藥物可能增加2型糖尿病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是高劑量他汀。但這一風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)于他汀在心血管預(yù)防中的獲益仍較小，通常不影響他汀的使用。其它不良反應(yīng)還有消化和神經(jīng)系統(tǒng)等方面。三、他汀藥物的第一選擇：阿托伐他汀vs瑞舒伐他??？阿托伐他汀是目前降脂藥物中最常用的藥物，可以作為一線用藥。其替代品有瑞舒伐他汀和匹伐他汀。瑞舒伐他汀因其強(qiáng)效的降脂作用，被稱為“超級(jí)他汀”。常規(guī)劑量為：阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg。在某些情況下，醫(yī)生會(huì)建議服用阿托伐他汀的患者轉(zhuǎn)換為瑞舒伐他汀。那么，哪種藥物應(yīng)該作為第一選擇呢？下面我們來詳細(xì)比較一下這兩種藥物。降脂效果？阿托伐他汀和瑞舒伐他汀都有強(qiáng)大的降脂效果，瑞舒伐他汀更強(qiáng)，劑量更小。阿托伐他汀在降低膽固醇的同時(shí)，也能略微降低甘油三酯。瑞舒伐他汀則在降低LDL-C方面效果更顯著。腎功能異常時(shí)如何選擇？瑞舒伐他汀為親水性，10%經(jīng)腎代謝。阿托伐他汀2%經(jīng)腎代謝，其余通過糞便代謝。因此對(duì)于腎功能不全的患者，阿托伐他汀可能更合適。肝功能異常時(shí)如何選擇？阿托伐他汀可能導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高，而瑞舒伐他汀引起這種情況較少。對(duì)于肝功能受損的患者，通常推薦使用瑞舒伐他汀。????四、什么情況下需他汀聯(lián)合療法？在降脂治療中，他汀藥物通常是首選。然而，在某些情況下，單獨(dú)使用他汀類藥物效果不佳，這時(shí)可以考慮他汀聯(lián)合療法。將他汀藥物與其他降脂藥物（如依折麥布和PCSK9抑制劑）聯(lián)合應(yīng)用，可以進(jìn)一步降低膽固醇水平，提高心腦血管事件的預(yù)防效果。當(dāng)出現(xiàn)單用他汀效果不佳、他汀不耐受，家族性高膽固醇血癥、高風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病患者時(shí)，需采用他汀聯(lián)合療法。依折麥布的推薦劑量為10毫克，每日一次，聯(lián)合應(yīng)用可以進(jìn)一步降低膽固醇水平，提高心腦血管事件的預(yù)防效果。我們來重點(diǎn)說說PCSK9抑制劑。PCSK9抑制劑又稱為降脂核彈，什么時(shí)候啟用？PCSK9抑制劑，如阿利西尤單抗（Alirocumab），可以通過抑制特定蛋白，增強(qiáng)肝臟清除LDL-C的能力，與他汀聯(lián)合使用效果更佳。適用于使用高強(qiáng)度他汀和依折麥布后LDL-C水平仍未達(dá)標(biāo)，或?qū)λ〔荒褪艿幕颊撸约凹易逍愿吣懝檀佳Y和高風(fēng)險(xiǎn)心血管疾病患者。注意問題：他汀藥物最好在晚上服用，因?yàn)槟懝檀嫉暮铣稍谝归g更活躍，可以空腹或餐后服用。體型瘦小、虛弱的老年女性應(yīng)慎重使用他汀類藥物，但并非禁忌，使用時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。老年人服用他汀藥物時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肌肉和肝功能，避免高劑量使用，逐步調(diào)整劑量。糖尿病患者需要監(jiān)測(cè)血糖水平，防止他汀引起血糖升高。他汀藥物作為降脂和預(yù)防心腦血管疾病的重要藥物，其療效和安全性得到了廣泛認(rèn)可。在選擇他汀藥物時(shí)，阿托伐他汀和瑞舒伐他汀各有優(yōu)勢(shì)，需根據(jù)具體情況選擇。通過合理應(yīng)用他汀藥物，結(jié)合個(gè)體化治療策略，可以最大限度地發(fā)揮其降脂和心腦血管的保護(hù)作用。2024年07月05日90
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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 降脂藥怎么吃能逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈斑塊？動(dòng)脈粥樣硬化是很多中老年人隨著年齡增長(zhǎng)需要面對(duì)的健康問題，這是導(dǎo)致心血管疾病的主要生理原因。動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，主要是由于血管內(nèi)皮發(fā)生慢性炎癥反應(yīng)，逐漸引發(fā)的內(nèi)皮功能障礙，這種情況的發(fā)生與持續(xù)的風(fēng)險(xiǎn)因素影響，如未控制的高血壓、高血糖以及血脂升高等問題密切相關(guān)。如果動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)因素如果不及時(shí)控制，就會(huì)導(dǎo)致斑塊的進(jìn)展，斑塊不但會(huì)變大，還會(huì)變得更不穩(wěn)定，從而引發(fā)心血管事件。而斑塊的發(fā)展也是通過干預(yù)措施來改善的，目前普遍的共識(shí)是，通過健康飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù)，以及服用降脂藥物進(jìn)行治療，都可以延緩斑塊的進(jìn)展甚至是引發(fā)斑塊的消退。在過去的三十年間，降脂藥物治療在減少心血管事件發(fā)生方面取得了巨大的成就，同時(shí)對(duì)于冠狀動(dòng)脈的成像技術(shù)也實(shí)現(xiàn)了很大的進(jìn)步，這使得評(píng)估降脂藥物治療到底能否達(dá)到促進(jìn)斑塊消退的作用進(jìn)行研究成為了可能。到底如何服用降脂藥，才能夠使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊獲得改善甚至是持續(xù)消退呢？哪些降脂藥物能夠?qū)崿F(xiàn)這樣的效果呢？這是很多朋友都關(guān)心的問題，近日發(fā)表在美國(guó)預(yù)防心臟病學(xué)雜志上的一篇新的薈萃研究，對(duì)這個(gè)問題做出了評(píng)估分析。今天就結(jié)合這篇文章的研究?jī)?nèi)容，和大家聊一聊這方面的話題。這項(xiàng)研究的目的旨在研究不同降脂藥物治療方法對(duì)于斑塊消退的作用進(jìn)行評(píng)估，在該項(xiàng)研究中，一共分析了超過2500項(xiàng)相關(guān)研究，最終納入標(biāo)準(zhǔn)的有51項(xiàng)研究，涉及9113名成年人，其中女性比例相對(duì)較低，占比為22%。分析評(píng)估了多種藥物組合對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化改善的具體效果。該研究中納入的降脂藥物治療共分為6組——高強(qiáng)度的他汀高強(qiáng)度他汀+依折麥布低強(qiáng)度他汀低強(qiáng)度他汀+依折麥布低強(qiáng)度他汀+二十碳五烯酸（EPA）PCSK9抑制劑研究確定的主要結(jié)局是動(dòng)脈粥樣硬化體積比的變化，這個(gè)體積比變小，說明動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程得到了控制，也有助于降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，次要結(jié)局主要是動(dòng)脈粥樣硬化總體積，這個(gè)總體積的縮小，是動(dòng)脈斑塊出現(xiàn)消退的直接指征，除此之外，研究者還評(píng)估了動(dòng)脈管腔體積，纖維帽厚度，脂質(zhì)核心弧度等指標(biāo)，動(dòng)脈管腔體積變大，動(dòng)脈板塊纖維帽厚度變厚，脂質(zhì)弧含量變小，都是動(dòng)脈斑塊趨于穩(wěn)定，動(dòng)脈粥樣硬化得到改善的相關(guān)指標(biāo)。對(duì)于相關(guān)臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析評(píng)估后，研究主要得出了以下幾個(gè)結(jié)果——1、在主要結(jié)局動(dòng)脈粥樣硬化體積比變化方面，降脂藥物治療使這個(gè)體積比總體下降了1.10%，按照不用藥物分組的效果來看，高強(qiáng)度他汀組、低強(qiáng)度他汀+依折麥布組，低劑量他汀+EPA組，以及PCSK9組實(shí)現(xiàn)了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊體積比的縮小，而其他兩個(gè)用藥組未觀察到體積比的顯著降低。在體積比降低幅度方面，低劑量他汀+依折麥布的改善效果最好，動(dòng)脈硬化體積比降低了4.07%，其次為低劑量他汀+EPA組，降低了3.52%，高劑量他汀和PCSK9組分別使體積比降低了1.01%和1.39%。2、對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的總體積變化，降脂藥物治療平均使總斑塊體積下降了5.84立方毫米，而經(jīng)過不同用藥組的亞組分析發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度他汀組是導(dǎo)致動(dòng)脈斑塊消退的主要驅(qū)動(dòng)力，高強(qiáng)度他汀治療組的動(dòng)脈斑塊減少體積達(dá)到了7.60立方毫米，其他亞組均未觀察到動(dòng)脈斑塊總體積的顯著降低。對(duì)比各個(gè)治療組的低密度脂蛋白膽固醇降低情況與動(dòng)脈硬化斑塊體積縮小的關(guān)系，研究者發(fā)現(xiàn)，不論是低密度脂蛋白膽固醇低于1.8mmol/L還是高于這個(gè)值，連個(gè)亞組均顯示出了動(dòng)脈斑塊體積的顯著降低，低于1.8組的降低幅度略高。3、在其他動(dòng)脈硬化指標(biāo)方面，研究發(fā)現(xiàn)，他汀類藥物治療會(huì)使纖維帽厚度增加，降脂藥物治療平均使纖維帽厚度增加了26.20μm，這也與之前的相關(guān)研究結(jié)果是類似的。通過上述研究，研究者對(duì)相關(guān)藥物對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化的改善作用進(jìn)行了評(píng)估和分析，在這項(xiàng)分析中，進(jìn)一步肯定了他汀類藥物在動(dòng)脈粥樣硬化改善方面的重要作用，不管是降低動(dòng)脈粥樣硬化的總體積百分比，還是改善纖維帽厚度，穩(wěn)定斑塊等方面，他汀類藥物都顯示出了良好的保護(hù)作用，這也提示我們，對(duì)于有高血脂問題，需要控制動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的人群，他汀類藥物在安全耐受的劑量范圍內(nèi)，還是應(yīng)該堅(jiān)持服用。研究發(fā)現(xiàn)高劑量的他汀能夠有助于實(shí)現(xiàn)斑塊的消退，但這樣的用藥方式并不適合我們國(guó)人，高劑量的他汀雖然從一定程度上縮小了斑塊的體積，但同時(shí)也會(huì)帶來更大的不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，肝功能受損，肌肉痛，血糖升高等不良反應(yīng)，都與他汀的用藥強(qiáng)度密切相關(guān)。因此，在降脂藥物治療選擇方面，低劑量他汀與其他降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用，應(yīng)該是一種更好的，同樣也能夠改善動(dòng)脈粥樣硬化的治療方法，還能夠更好的保證用藥的安全性。例如研究中提到的低強(qiáng)度他汀+依折麥布，低強(qiáng)度他汀+高純度單組分魚油（EPA）制劑等方式，都是很好的藥物組合。總而言之，合理的降脂藥物治療對(duì)于動(dòng)脈硬化性心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的控制，是一種行之有效的方式，特別是在用藥方案中含有他汀的方案，能夠有助于延緩動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展，縮小斑塊，縮小脂質(zhì)核心和增加纖維帽厚度，穩(wěn)定斑塊。參考文獻(xiàn)：RiveraFB,ChaSW,VaronaMC,FernandezCoEM,MagalongJV,ApareceJP,DeOliveira-GomesD,KaurG,GulatiM.Atheroscleroticcoronaryplaqueregressionfromlipid-loweringtherapies:Ameta-analysisandmeta-regression.?AmJPrevCardiol.?2024Mar11;18:100645.2024年05月31日216
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李圣耀副主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 心血管科 好，我們看到有朋友問啊，說李醫(yī)生水質(zhì)素能清理血管嗎？啊，現(xiàn)在網(wǎng)上水質(zhì)素的廣告挺多的哈，好，那首先呢，我們要說哈，那其實(shí)啊啊，我們一個(gè)正規(guī)的一個(gè)藥品啊，它是不能夠做廣告的啊，這個(gè)是我們藥品法的一個(gè)規(guī)定啊，那么凡是它能夠做廣告的啊，那多半呢就屬于保健品啊，那么保健品呢，大家要對(duì)它呢，要有一個(gè)客觀的一個(gè)認(rèn)知啊，它呢基本上還達(dá)不到啊這樣一個(gè)治療的作用啊，因?yàn)槲覜]有看到，沒有聽說過哈，這個(gè)水質(zhì)素這個(gè)東西啊，咱們單純從水質(zhì)的這個(gè)角度來說，那么水蛭呢，它確實(shí)是我們中藥里面活血化瘀的一個(gè)很好的一個(gè)藥物啊，那么它呢，現(xiàn)在的一些藥理研究呢，也顯示它在這個(gè)抗血栓呀啊，降血脂啊方面啊，是有一定的效果的啊，那么我們?cè)谥兴幪幏嚼锩媸悄軌蛴玫剿|(zhì)這個(gè)藥物的啊，但是你這里知道。 它的水質(zhì)素啊，是什么東西，這個(gè)李大夫就不太清楚了哈，那么建議您呢，還是要去我們正規(guī)的醫(yī)院啊，有醫(yī)生來開具廚房，這樣呢才是更穩(wěn)妥更安全的哈，這樣的一個(gè)選擇。2024年05月30日115
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湯華主任醫(yī)師 儀征市中醫(yī)院 心血管內(nèi)科 最近，經(jīng)常有人找我開外購處方藥，因?yàn)獒t(yī)院里經(jīng)常沒有患者想要的那種進(jìn)口藥。尤其是公立醫(yī)院目前多數(shù)都是非常便宜的“集采藥”，價(jià)格非常親民。就拿阿托伐他汀來說，國(guó)產(chǎn)的只有2毛5一片，而進(jìn)口的則需要6塊1一片。價(jià)格相差24倍多，如果同樣吃一年，就這一種國(guó)產(chǎn)藥就能至少省下來兩千多塊錢。集采藥到底好不好？效果怎樣？我告訴您簡(jiǎn)單的判斷方法。所謂集采藥，是政府以招標(biāo)的形式購進(jìn)的藥品，價(jià)格十分低廉。它是在藥品一致性評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)上擇優(yōu)采購。能夠充分保證藥品質(zhì)量，由于省去許多流通環(huán)節(jié)，價(jià)格會(huì)比正常采購的低很多。說白了，您目前吃的低價(jià)集采藥，如果不參加集采，可能也會(huì)是幾十塊錢一盒。有人擔(dān)心集采藥效果會(huì)大打折扣，其實(shí)，許多藥咱們都有臨床評(píng)價(jià)的方法。就拿高血壓藥來說，降壓的集采藥是否有效，看看降壓的效果就一目了然。對(duì)于阿托伐他汀這種抗動(dòng)脈粥樣硬化的藥物，咱們可以看幾個(gè)指標(biāo)：一是看它的降脂程度，尤其是低密度脂蛋白膽固醇的控制效果。如果吃藥后能起到很好的效果，那說明藥效肯定很好。二看斑塊進(jìn)展的程度。如果吃他汀類藥物后，低密度脂蛋白膽固醇控制較好，并且頸動(dòng)脈斑塊在半年內(nèi)沒有明顯進(jìn)展，那說明藥物的效果很理想。三看藥物的不良反應(yīng)。吃任何藥物都要觀察藥物的不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝功能和肌酶的水平，注意他汀類藥物的副作用。其實(shí)，不論國(guó)產(chǎn)還是進(jìn)口藥，既然成分一樣，它的副作用也大致相同。總之，不要總是迷信進(jìn)口藥，國(guó)家給老百姓提供優(yōu)質(zhì)價(jià)廉的藥品使用，大家要充分把它應(yīng)用好。#第五批國(guó)家藥品集采平均降價(jià)56%#2024年05月07日248
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈壁肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞新機(jī)制粥樣硬化罪魁禍?zhǔn)住獕毫︱?qū)動(dòng)的泡沫細(xì)胞形成是動(dòng)脈疾病的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，為新的治療方法開辟了道路在倫敦瑪麗女王大學(xué)（QueenMaryUniversityofLondo）心血管力學(xué)生物學(xué)和生物工程教授ThomasIskratsch的帶領(lǐng)下，研究小組揭示了一種新的機(jī)制，即壓力升高將動(dòng)脈壁中的肌細(xì)胞轉(zhuǎn)化為“泡沫細(xì)胞”——斑塊堆積的基石，從而使動(dòng)脈嚴(yán)重受損。倫敦瑪麗女王大學(xué)這項(xiàng)研究的重點(diǎn)是血管平滑肌細(xì)胞(VSMC)，它負(fù)責(zé)維持血管張力和血流。在高血壓的慢性應(yīng)激下，血管平滑肌細(xì)胞發(fā)生了巨大的改變。研究人員發(fā)現(xiàn)，僅僅是壓力就會(huì)觸發(fā)這些細(xì)胞充滿脂滴，使其變形為泡沫細(xì)胞——?jiǎng)用}粥樣硬化病變的罪魁禍?zhǔn)祝瑒?dòng)脈疾病的標(biāo)志。Iskratsch教授指出：這一發(fā)現(xiàn)非常關(guān)鍵，因?yàn)樵趧?dòng)脈阻塞中發(fā)現(xiàn)的泡沫細(xì)胞中，VSMC占了一半以上。了解壓力如何將這種從肌肉到泡沫細(xì)胞的轉(zhuǎn)換，對(duì)于開發(fā)控制或逆轉(zhuǎn)這些危險(xiǎn)病變的新療法至關(guān)重要。這項(xiàng)研究更深入，確定了壓力影響背后的分子機(jī)制。利用先進(jìn)的成像技術(shù)，研究人員確定了一個(gè)涉及Piezo1(一種壓力敏感蛋白)以及脂質(zhì)代謝和基因活性變化的“機(jī)械信號(hào)”通路。這為靶向細(xì)胞中特定壓力敏感點(diǎn)的新療法鋪平了道路。這項(xiàng)突破性的研究為動(dòng)脈疾病提供了更深入的理解，為未來的治療策略提供了令人興奮的可能性。通過靶向驅(qū)動(dòng)VSMC轉(zhuǎn)化為泡沫細(xì)胞的機(jī)制，研究人員可能能夠開發(fā)出預(yù)防甚至縮小動(dòng)脈粥樣硬化病變的藥物。Iskratsch教授指出：我們的發(fā)現(xiàn)為開發(fā)下一代療法提供了重要的藍(lán)圖，這可能使數(shù)百萬遭受動(dòng)脈疾病威脅生命后果的人受益。這是我們邁向未來的重要一步，在未來，高血壓不會(huì)偷走生命。原文圖6：高血壓依賴性血管平滑肌細(xì)胞泡沫細(xì)胞形成模型。HT壓力導(dǎo)致外核膜(ONM)和(或)內(nèi)層核膜(INM)的Piezo1通道開放，鈣離子內(nèi)流進(jìn)入核漿。鈣離子將cPLA2募集到INM，并將甘油磷脂裂解為溶血磷脂和游離花生四烯酸(AA)。溶血磷脂刺激脂滴從ER出芽，而AA刺激脂氧合酶(LOX)從核質(zhì)轉(zhuǎn)位到INM。LOX將AA轉(zhuǎn)化為白三烯，同時(shí)產(chǎn)生副產(chǎn)物活性氧(ROS)。ROS增加cPLA2活性并誘導(dǎo)Histone3賴氨酸9去甲基化，導(dǎo)致參與代謝、脂質(zhì)代謝和動(dòng)脈粥樣硬化的基因轉(zhuǎn)錄。原文圖1：Piezo1定位于VSMC核層并控制鈣水平。免疫熒光顯示Piezo1在A7r5VSMC核膜富集原文圖3：高光譜刺激拉曼散射(hsSRS)顯示壓力和Yoda刺激后脂滴聚集和脂代謝變化。原文圖5：高血壓和Piezo1通過H3K9me3調(diào)控表觀遺傳改變。附：相關(guān)背景信息單獨(dú)的高血壓機(jī)械感應(yīng)觸發(fā)脂滴積累和血管平滑肌細(xì)胞向泡沫細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化血管平滑肌細(xì)胞(Vascularsmoothmusclecells,VSMC)是動(dòng)脈壁中數(shù)量最多的細(xì)胞。在健康的動(dòng)脈中，它們是可收縮的，見于中膜層。然而，不同的刺激導(dǎo)致收縮表型的喪失，向內(nèi)膜層遷移，并進(jìn)一步發(fā)生表型轉(zhuǎn)換。在彌漫性內(nèi)膜增厚(diffuseintimalthickening,DIT)的過程中，內(nèi)膜VSMC增殖，降解膠原細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)并分泌蛋白聚糖，這些蛋白聚糖與內(nèi)皮下間隙含載脂蛋白B(apoB)的脂蛋白結(jié)合。在內(nèi)膜中，脂質(zhì)池經(jīng)歷氧化和其他修飾。這導(dǎo)致循環(huán)巨噬細(xì)胞的募集或組織駐留巨噬細(xì)胞的增殖、炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)吞噬。這種向所謂泡沫細(xì)胞的轉(zhuǎn)變是動(dòng)脈粥樣硬化早期病理性內(nèi)膜增厚(PIT)階段的關(guān)鍵部分。泡沫細(xì)胞發(fā)生凋亡和繼發(fā)性壞死后，進(jìn)一步釋放炎性分子，最終導(dǎo)致纖維帽形成。雖然泡沫細(xì)胞通常被簡(jiǎn)單地認(rèn)為是充滿脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞，但20世紀(jì)80年代的尸檢研究已經(jīng)表明，VSMC也開始在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的脂滴中積累膽固醇，并且是膽固醇超載的泡沫細(xì)胞群的主要貢獻(xiàn)者。與人類相比，大多數(shù)常見的動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)物模型在內(nèi)膜層中缺乏顯著的VSMC積累，因此動(dòng)脈粥樣硬化的研究主要集中在巨噬細(xì)胞來源的泡沫細(xì)胞，而VSMC對(duì)泡沫細(xì)胞群的貢獻(xiàn)尚不清楚。然而，過去幾十年的研究表明，經(jīng)過氧化應(yīng)激處理和致動(dòng)脈粥樣硬化飲食后，在兔體內(nèi)VSMC可表達(dá)A類清道夫受體(scavengerreceptor,SR-A)，導(dǎo)致脂質(zhì)蓄積;在脂肪細(xì)胞分化培養(yǎng)基中，VSMC可通過肝x受體途徑積累脂質(zhì)；在氧化型低密度脂蛋白(oxidizedlow-densitylipoprotein,oxidizedLDL)處理下，骨髓干細(xì)胞來源的VSMC的SR-A表達(dá)增加，而ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1(ATP-bindingcassettetransporterA1,ABCA1)和caveolin-1蛋白表達(dá)減少，這些都是泡沫細(xì)胞形成的標(biāo)志。特別是ABCA1的減少表明膽固醇外流減少是脂質(zhì)積聚的部分原因。然而，與干細(xì)胞來源的VSMC不同，在兔體內(nèi)，只有天然的而非修飾的LDL能夠刺激泡沫細(xì)胞的形成。平滑肌α-肌動(dòng)蛋白和巨噬細(xì)胞標(biāo)志物CD68的共表達(dá)分析進(jìn)一步表明，更大比例的泡沫細(xì)胞(約50%)確實(shí)來自VSMC，并通過逐漸降低的ABCA1水平對(duì)疾病進(jìn)展做出了不比例的貢獻(xiàn)，這表明與巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞相比，脂質(zhì)流量減少。最近的譜系追蹤研究也在apoE缺陷小鼠中重現(xiàn)了這一結(jié)果，在apoE缺陷小鼠中，ABCA1表達(dá)降低的VSMC構(gòu)成了泡沫細(xì)胞的大部分，這提示ABCA1可能是脂質(zhì)積累和表型轉(zhuǎn)換的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子。此外，敲除VSMC中的Krüppel-like因子4(KLF4)減少了巨噬細(xì)胞樣細(xì)胞的數(shù)量，增加了斑塊的穩(wěn)定性，提示其參與了泡沫細(xì)胞的形成。KLF4過表達(dá)抑制收縮標(biāo)志物的表達(dá)，KLF4水平在血小板衍生生長(zhǎng)因子信號(hào)傳導(dǎo)中升高，并被轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1信號(hào)傳導(dǎo)或維甲酸抵消。KLF4進(jìn)一步通過miRNA在兩個(gè)方向上進(jìn)行調(diào)控(與miR-1增加收縮性，與miR-143/145增加表型轉(zhuǎn)換，總之，KLF4是巨噬細(xì)胞/泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化的主要調(diào)節(jié)因子。然而，KLF4不調(diào)節(jié)ABCA1的表達(dá)，這表明多種不同的機(jī)制可能調(diào)控泡沫細(xì)胞的形成和VSMC泡沫細(xì)胞形成的細(xì)節(jié)使這一領(lǐng)域成為一個(gè)活躍的研究主題。機(jī)械感知和信號(hào)傳導(dǎo)在包括心血管系統(tǒng)在內(nèi)的許多病理生理過程中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。除了化學(xué)信號(hào)(例如，來自內(nèi)皮細(xì)胞或通過脂質(zhì)相互作用)之外，上述研究團(tuán)隊(duì)最近證明VSMC也對(duì)機(jī)械刺激做出反應(yīng)。尤其是高血壓和細(xì)胞外基質(zhì)順應(yīng)性，模擬病變內(nèi)膜，可刺激細(xì)胞骨架和細(xì)胞形態(tài)的改變，細(xì)胞外基質(zhì)的重塑，蛋白質(zhì)含量的變化，參與動(dòng)脈粥樣硬化、細(xì)胞骨架調(diào)節(jié)和足突體形成的差異調(diào)節(jié)蛋白。在這里，該團(tuán)隊(duì)通過生物信息學(xué)分析發(fā)現(xiàn)了一種可能通過脂肪生成途徑的調(diào)控。事實(shí)上，該團(tuán)隊(duì)觀察到高血壓刺激的VSMC(A7r5以及原代人和大鼠)表現(xiàn)出泡沫細(xì)胞轉(zhuǎn)化的主要特征，包括脂滴聚集，CD68水平升高和ABCA1水平降低。他們進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，這依賴于Piezo1下游的鈣瞬變，并且Piezo1的激活可以誘導(dǎo)體外培養(yǎng)的VSMC中脂滴的聚集。機(jī)制上，他們發(fā)現(xiàn)Piezo1的激活導(dǎo)致細(xì)胞核鈣攝取、活性氧信號(hào)傳導(dǎo)和下游組蛋白3賴氨酸9三甲基化(H3K9me3)的改變。免疫組織化學(xué)，生物化學(xué)，電子顯微鏡和CUT&Tag實(shí)驗(yàn)證實(shí)了H3K9me3的降低，并減少了與細(xì)胞周期調(diào)節(jié)，代謝，特別是脂質(zhì)代謝，以及動(dòng)脈粥樣硬化調(diào)節(jié)因子相關(guān)的基因的抑制?？傊?，該研究團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)首次證明，單獨(dú)的機(jī)械刺激足以誘導(dǎo)泡沫細(xì)胞表型，并概述了表型轉(zhuǎn)換的分子途徑。2024年01月06日120
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黃世敬主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 老年病科 你好，首先呢血管血管鈣化。 呃，一般來說用藥物治療效果不是太明顯，我先跟你說一下，因?yàn)槲覀儎?dòng)脈硬化主要分為幾種情況。 第一種是動(dòng)脈粥樣硬化。 也就是我們講的動(dòng)脈經(jīng)常有斑塊，凹凸不平，這種是藥物治療，因?yàn)檫@種不治療風(fēng)險(xiǎn)比較大。第二種也是動(dòng)脈硬化，但是屬于血管鈣化，就是血管鈣硬化，相對(duì)來講這類風(fēng)險(xiǎn)比較低。 藥物效果呢，也不是太理想，血液一般是不需要治療，但是我們控制好血壓，血糖血脂就可以。 第三大類呢，當(dāng)然就是小血管的硬化，小血管硬化呢，我們也是需要治療的，根據(jù)普通比如腔性腦梗缺陷腦白質(zhì)病。 根據(jù)他的臨床癥狀需要治療，一般來說，大血管的血管鈣化通常是慢性缺血或者老化引起，一般不會(huì)引起。 比如說腦梗啊，心梗啊，一般沒有這個(gè)太多風(fēng)險(xiǎn)，我們進(jìn)一步觀察，控制好基礎(chǔ)指標(biāo)就可以，如果你非要用藥物干預(yù)也是可以的，堅(jiān)持補(bǔ)氣活血治療就可以。 好的好的，謝謝主任的解答哈，好。2023年12月20日102
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谷涌泉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 血管外科 動(dòng)脈粥樣硬化（AS）是冠心病、腦梗死、外周血管病的主要原因。脂質(zhì)代謝障礙為動(dòng)脈粥樣硬化的病變基礎(chǔ)，其特點(diǎn)是受累動(dòng)脈病變從內(nèi)膜開始，一般先有脂質(zhì)和復(fù)合糖類積聚、出血及血栓形成，進(jìn)而纖維組織增生及鈣質(zhì)沉著，并有動(dòng)脈中層的逐漸蛻變和鈣化，導(dǎo)致動(dòng)脈壁增厚變硬、血管腔狹窄。病變常累及大中肌性動(dòng)脈，一旦發(fā)展到足以阻塞動(dòng)脈腔，則該動(dòng)脈所供應(yīng)的組織或器官將缺血或壞死。由于在動(dòng)脈內(nèi)膜積聚的脂質(zhì)外觀呈黃色粥樣，因此稱為動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化的癥狀表現(xiàn)主要有：頭暈：這是由于動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管狹窄，影響腦部供血所致。胸痛：這是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心絞痛或心肌梗死。胸悶：同樣是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起的心絞痛或心肌梗死。腹痛：這可能是由于腹主動(dòng)脈粥樣硬化引起的腸系膜動(dòng)脈供血不足所致。其他癥狀：如肢體疼痛、麻木、無力等，也可能與動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)。動(dòng)脈粥樣硬化的治療方法主要包括：藥物治療：主要是使用抗血小板藥物（如阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片等）和降脂藥物（如辛伐他汀、阿托伐他汀等），以防止血栓形成和降低血脂水平。手術(shù)治療：對(duì)于嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化患者，可能需要手術(shù)治療，如球囊擴(kuò)張手術(shù)、支架植入手術(shù)、旁路移植手術(shù)等。其他治療：如控制血壓、血糖、體重等，以減輕癥狀并預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。需要注意的是，動(dòng)脈粥樣硬化的癥狀表現(xiàn)和治療方法因個(gè)體差異而異，因此建議在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行治療。2023年12月07日531
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