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張會(huì)來(lái)主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科 非霍奇金淋巴瘤一共有有幾種治療方式？淋巴瘤主要分為兩大類：霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤?；羝娼鹆馨土鲋徽己苌僖徊糠?，大部分患者都是非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤主要的治療方式有：化療、靶向治療、放療、免疫治療等。化療是非霍奇金淋巴瘤的一線治療。所有的非霍奇金淋巴瘤患者都需要進(jìn)行化療嗎？主要看化療適應(yīng)癥。根據(jù)腫瘤的生長(zhǎng)速度，非霍奇金淋巴瘤可以分為高度侵襲性、侵襲性和惰性淋巴瘤。惰性金淋巴瘤是指生長(zhǎng)速度很慢，對(duì)化療相對(duì)不敏感的淋巴瘤。早期的惰性淋巴瘤，例如濾泡淋巴瘤一期、邊緣帶淋巴瘤等都是發(fā)展非常緩慢的惰性淋巴瘤，這部分患者手術(shù)切除腫瘤病灶以后，可以觀察等待，定期復(fù)診，不需要化療。有些晚期惰性淋巴瘤，如果沒(méi)有癥狀，也可以等待觀察，其余的患者基本上都可以化療。化療前，患者需要做哪些檢查嗎？首先需要做病理學(xué)診斷和PET-CT。病理可以確診具體的淋巴瘤分型，PET-CT能發(fā)現(xiàn)全身的微小病灶。還需要評(píng)估患者的心功能、肝腎功能，以及骨髓狀況，確定骨髓有受影響。檢查對(duì)化療方案的制定有哪些影響？這些檢查對(duì)制定化療方案非常有幫助。淋巴瘤現(xiàn)在有70多種分型，每種類型都按照獨(dú)立的疾病來(lái)治療。個(gè)性化的化療方案非常重要，醫(yī)生需要根據(jù)不同的病理性質(zhì)，為患者選擇不同的治療?；熐霸u(píng)估患者的肝腎功能，如果肝腎功能不好就需要合用保肝護(hù)腎的藥物；評(píng)估患者心功能，如果心功能不好，我們會(huì)避免使用對(duì)心臟有影響的藥物或者加用保護(hù)心臟的藥物?；熐暗脑u(píng)估包括病理檢查和患者本身的狀態(tài)等，對(duì)于化療方案的制定、藥物種類的選擇和劑量的選擇都是非常重要的?；颊呤裁磿r(shí)候開(kāi)始化療？疾病確診后立即開(kāi)始還是可以等一段時(shí)間再進(jìn)行？對(duì)于惰性淋巴瘤特別是早期淋巴瘤，完全可以觀察和等待，不一定積極化療。對(duì)于侵襲性淋巴瘤，例如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，取活檢確定病理后盡快治療。因?yàn)榍忠u性淋巴瘤患者的病情進(jìn)展非常迅速，必須早期一線治療才可以完全控制疾病，患者才能獲得治愈的希望。2015年11月02日
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曾輝主任醫(yī)師 武漢市第六醫(yī)院 腫瘤科 1.1惰性（低度惡性）非霍奇金淋巴瘤包括慢性淋巴細(xì)胞性白血病，淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤，華氏巨球蛋白血癥毛細(xì)胞性白血病，邊緣帶B細(xì)胞淋巴瘤（結(jié)內(nèi)和結(jié)外粘膜相關(guān)性B細(xì)胞淋巴病），淋巴濾泡型淋巴瘤I/II級(jí)。蕈樣霉菌病/Sezary綜合癥。1.1.1 烷化劑類單藥化療苯丁酸氮芥0.08mg~0.12mg/kg,po /d或0,4~1.0mg,po,d1,28天循環(huán)，環(huán)磷酰胺(50-100mg,po/d;300mg/m2po,1-5d和曲磷胺*，聯(lián)合潑尼松同用。1.1.2 嘌呤核苷酸類單藥化療克拉屈濱(噴司他丁, 本品為一種極強(qiáng)的腺苷脫氨酶（ADA）抑制劑。ADA是一種參與嘌呤救援代謝途徑的酶，可使腺苷脫氨變成次黃苷，此酶為淋巴細(xì)胞正常功能所必需。本品與ADA的親和力很高，可與ADA緊密結(jié)合，抑制ADA的活性，使細(xì)胞脫氧腺苷三磷酸（dATP）水平增高，dATP通過(guò)抑制核糖核苷酸還原酶阻斷DAN合成。本品還能抑RNA合成和增強(qiáng)對(duì)DNA的損傷。因此，對(duì)淋巴細(xì)胞和其他細(xì)胞有細(xì)胞毒作用。本品可抑制脾細(xì)胞和Jurkett T-細(xì)胞白血病細(xì)胞1L-2mRNA的合成， 常見(jiàn)的不良反應(yīng)為骨髓抑制，主要限制劑量毒性是中性白細(xì)胞缺乏，16%-25%是嚴(yán)重缺乏，其中25%-70%是威脅生命性的。中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用亦常見(jiàn)，由嗜睡直至昏迷。用本品治療腫瘤患者，發(fā)生機(jī)會(huì)感染為8%-58%。毛細(xì)胞白血病機(jī)會(huì)感染發(fā)生率為3%-6%，常為致死性的感染。其他不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、皮疹。還可引起短暫的輕中度的肝、腎功能不良。偶見(jiàn)關(guān)節(jié)痛、肌痛、呼吸衰竭。,pentostatin)（通常4mg/m2 i.v.每2周一次）或氟達(dá)拉濱（通常25mg/m2i.v.30分鐘滴注，第1至5天）1.1.3 COP（CVP）環(huán)磷酰胺 400mg/m2 i.v.或p.o. 第1至5天潑尼松 100mg/m2 p.o. 第1至5天長(zhǎng)春新堿 1.4mg/m2 i.v. 第1天每3至4周重復(fù)1.1.4 CHOP見(jiàn)1.2.1含阿霉素的治療較不積極的方案通常并不延長(zhǎng)中位生存期。故選為挽救治療1.1.5 化放療聯(lián)合I-II低度惡性淋巴瘤病灶區(qū)主療聯(lián)合COP/CHOP/Bleo化療比單獨(dú)病灶放療有較高的完全緩解率，低復(fù)發(fā)率和較長(zhǎng)生存期。1.1.6 干擾素a濾泡型淋巴瘤干擾素a聯(lián)合化療或誘導(dǎo)療后支持治療可延緩疾病進(jìn)展和增加生存時(shí)間1.1.7 抗-CD20單克隆抗體（Rituximab）(美羅華)Rituximab 375mg/m2 i.v. 第1天每周重復(fù)（4療程）可作挽救治療或聯(lián)用標(biāo)準(zhǔn)方案化療（如CHOP）1.1.8 異體骨髓移植一些進(jìn)展低度惡性淋巴患者大劑量化療后，HLA相同的骨髓移植可延長(zhǎng)生存期，然而此項(xiàng)研究仍在進(jìn)行中。1.1.9 粘膜相關(guān)淋巴樣組織性淋巴瘤（AMLT）若未播散則需化療，單藥治療（如苯丁酸氮芥）常有效，聯(lián)合化療（如CHOP）用于大腫塊或大細(xì)胞所占比例大的患者1.1.10 華氏巨球蛋白血癥若需治療，方案為每日口服環(huán)磷酰胺200mg或苯丁酸氮芥0.1mg/kg伴或不伴糖皮質(zhì)激素。如：苯丁酸氮芥 8mg/m2 p.o. 第1至10天潑尼松 40mg/m2 p.o. 第1至10天每6周重復(fù)或氟達(dá)拉賓或2-chlorodeoxyadenosineCOP(見(jiàn)1.3)或CHOP（見(jiàn)1.2.1）1.1.11 蕈樣霉菌病和Sezary綜合癥早期病變治療方案通常直接針對(duì)病變皮膚（如補(bǔ)骨脂素+紫外線A[PUVA]，局部氮芥化療），作為首次治療，系統(tǒng)性化療并未顯示比局部治療有生存期上的優(yōu)勢(shì)。1.2 中度（中度危險(xiǎn)）和（高度危險(xiǎn)）高度惡性非霍奇金淋巴病瘤包括套細(xì)胞淋巴瘤，濾泡中心細(xì)胞淋巴瘤/濾泡型（大細(xì)胞）淋巴瘤，彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，前B細(xì)胞淋巴瘤，間變性大細(xì)胞淋巴瘤，伯基特淋巴瘤，成人T細(xì)胞淋巴瘤/白血病1.2.1 標(biāo)準(zhǔn)方案CHOP環(huán)磷酰胺 750mg/m2 i.v. 第1天阿霉素 500mg/m2 i.v. 第1天長(zhǎng)春新堿 1.4mg/m2(最大每日劑量2mg)i.v. 第1天潑尼松 100mg p.o. 第1至5天每3周重復(fù)對(duì)于中度和高分化非霍奇金淋巴瘤局限于1和11a期患者3個(gè)療程CHOP+累及野放療優(yōu)于單周CHOP8個(gè)療程。1.2.2 改良方案1.2.2.1 BACOP（Bleo-CHOP, CHOP-B）很多類型方案，如：環(huán)磷酰胺 750mg/m2 i.v. 第1天阿霉素 50mg/m2 i.v. 第1天長(zhǎng)春新堿 1.4mg/m2 i.v. 第1,8天博萊霉素 8mg/m2 i.v. 第1,8天潑尼松 100mg/m2 p.o. 第1至5天1.2.2.2 ACVB（LNH研究組）阿霉素 75mg/m2 i.v. 第1天環(huán)磷酰胺 1200mg/m2 i.v. 第1天長(zhǎng)春新堿 2mg/m2 i.v. 第1,5天博萊霉素 10mg/m2 i.v. 第1,5天潑尼松 60mg/m2 p.o. 第1至5天每2周重復(fù)（共4療程）1.2.2.3 CHVmP-B(EORTC研究組)環(huán)磷酰胺 600mg/m2 i.v. 第1天阿霉素 50mg/m2 i.v. 第1天替尼泊苷（衛(wèi)萌） 60mg/m2 i.v. 第1天潑尼松 40mg/m2 i.v. 第1至5天博萊霉素 6mg/m2 i.v.或i.m. 第15天長(zhǎng)春新堿 1.4mg/m2 （最大每日劑量2mg）i.v. 第15天每3至4周重復(fù)（共8療程）1.2.3 二線和三線化療方案1.2.3.1 m-BACOD博萊霉素 4mg/m2 i.v. 第1天阿霉素 45mg/m2 i.v. 第1天環(huán)磷酰胺 600mg/m2 i.v. 第1天長(zhǎng)春新堿 1mg/m2 i.v. 第1天地塞米松 6mg/m2 p.o. 第1至5天甲氨蝶呤 200mg/m2 i.v.(40-60分鐘)第8,15天亞葉酸 10mg/m2 p.o.或i.v. 甲氨蝶呤開(kāi)始24小時(shí)后，每6小時(shí)一次，共8次1.2.3.2 MACOP-B甲氨蝶呤 400mg/m2 (100mg/m220分鐘推注) 第2,6,10周+300mg/m2 2小時(shí)滴注）阿霉素 50gm/m2 i.v. 第1,3,5,7,9,11周環(huán)磷酰胺 350mg/m2 i.v. 第1,3,5,7,9,11周長(zhǎng)春新堿 1.4mg/m2 i.v. 第2,4,6,8,10,12周博萊霉素 10mg/m2 i.v. 第4,8,12周同時(shí)用100mg氫化可的松潑尼松 75mg p.o. 每日，最后15天劑量逐漸減少亞葉酸 15mg/m2 p.o. 甲氨蝶呤用后4小時(shí)，每6小時(shí)1次連用6次1.2.3.3 三種交替方案（ATT）ASHAP阿霉素 10mg/m2 i.v.(連續(xù)滴注) 第1至4天順鉑 25mg/m2 i.v.(連續(xù)滴注) 第1至4天阿糖胞昔 1.5mg/m2 i.v.(2小時(shí)滴注) 第5天甲潑尼松 500mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1至5天m-BACOS甲氨蝶呤 1000mg/m2 i.v.(3小時(shí)滴注) 第10天亞葉酸 15mg/m2 p.o.p6h×8 第11,12天阿霉素 50mg/m2 i.v.(連續(xù)滴注) 第1天長(zhǎng)春新堿 1.4mg/m2(最大每日劑量2mg)i.v. 第1天博萊霉素 10mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1天環(huán)磷酰胺 750mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1天甲潑尼松 500mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1至3天MINE異環(huán)磷酰胺 1500mg/m2 i.v.(1小時(shí)滴注) 第1至3天（Mesna保護(hù)）米托蒽醌 10mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1天依托泊苷 80mg/m2 i.v.(30分鐘滴注) 第1至3天交替的形式運(yùn)用，共用9個(gè)療程。ATT在年齡<60歲且腫瘤預(yù)后不良的患者，比標(biāo)準(zhǔn)方案有效得多）。1.2.4 挽救治療1.2.4.1 MINE/ESHAPAINE異環(huán)磷酰胺 1333mg/m2 i.v.(1小時(shí)滴注) 第1至3天（Mesna保護(hù)）米托蒽醌 8mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1天依托泊苷 65mg/m2 i.v.(1小時(shí)滴注) 第1至3天每3周重復(fù)至多用6療程后再用。ESHAP依托泊苷 60mg/m2 i.v.(1小時(shí)滴注) 第1至4天甲潑尼松 500mg/m2 i.v.(15分鐘滴注) 第1至3天阿糖胞苷 2000mg/m2 i.v.(2小時(shí)滴注) 第5天順鉑 25mg/m2 i.v.(連續(xù)滴注) 第1至4天每3周重復(fù)完全緩解后鞏固3療程（部分緩解或MINE無(wú)效者）最大療程為6療程。1.2.4.2 DHAP地塞米松 40mg/m2 i.v. 第1至4天阿糖胞苷 2000mg/m2 bid.i.v. 第2天順鉑 100mg/m2 i.v. 第1天每3至4周重復(fù)1.2.4.3 Dexa-BEAM地塞米松` 3×8mg p.o. 第1至10天卡莫司汀 60mg/m2 i.v.(30分鐘滴注) 第2天依托泊苷 75-150mg/m2 i.v.(30分鐘滴注) 第4至7天阿糖胞苷 2×100mg/m2 i.v.(30分鐘滴注，每12小時(shí)) 第4至7天美法侖 20mg/m2 i.v. 第3天G-CSF支持治療造血細(xì)胞恢復(fù)后重復(fù)1.2.4.4 抗CD20單克隆抗體（Rituximab）Rituxima 375mg/m2 i.v. 第1天2014年03月21日19845
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趙培起副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 淋巴瘤內(nèi)科 如何評(píng)價(jià)新診斷的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤的預(yù)后因素？ 我們中心所做的第一件事就是確定每一個(gè)患者的臨床分期。我們根據(jù)1993年出版的國(guó)際預(yù)后指數(shù)來(lái)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)；為了反映以美羅華為基礎(chǔ)的治療策略對(duì)患者預(yù)后的影響，國(guó)際預(yù)后指數(shù)在2007年經(jīng)過(guò)了修改。年齡、疾病分期、乳酸脫氫酶、行動(dòng)能力、節(jié)外淋巴結(jié)受累數(shù)目這些危險(xiǎn)因素決定了患者的預(yù)后。舊版IPI將患者分為4個(gè)危險(xiǎn)組（低、低中度、中高度、高度）。由于RCHOP方案明顯改善了患者的預(yù)后，因此新版的IPI將患者分為3類（非常好、好、差）。然而，在做大宗人群試驗(yàn)時(shí)，舊版IPI仍然是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者中一個(gè)比較確切的預(yù)后評(píng)價(jià)工具。 DLBCL的一些分子特征也具有一定的預(yù)后特征。白血病淋巴瘤分子分型工作組應(yīng)用微陣列技術(shù)將患者分為2組，分別是生發(fā)中心來(lái)源（GCB）和非生發(fā)中心來(lái)源（ABC）。非生發(fā)中心來(lái)源患者的預(yù)后較差。研究者們正在根據(jù)患者的GCB/ABC類型，試圖將DLBCL患者分級(jí)治療。例如，Dunleavy和它的研究者們證實(shí)，硼替佐米聯(lián)合患者能改善復(fù)發(fā)的ABC-DLBCL患者的有效率及總生存率。我們研究所也在參加一個(gè)臨床試驗(yàn)，來(lái)評(píng)估是否特定的聯(lián)合化療對(duì)這些患者是有效地。 DLBCL患者的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素是MYC易位，特別是它與BCL2易位相連接時(shí)。這種類型的淋巴瘤較為罕見(jiàn)，且預(yù)后極差。目前，我們不確定怎樣調(diào)整方案能改善這種淋巴瘤的預(yù)后，但是美羅華聯(lián)合化療的預(yù)后較差。一個(gè)可能的選擇是借鑒Burkitt淋巴瘤的治療方案，Burkitt 淋巴瘤的特征是MYC易位且增值迅速。Burkitt 淋巴瘤治療的主要目標(biāo)是應(yīng)用強(qiáng)烈的多種化療藥物（美羅華、環(huán)磷酰胺、長(zhǎng)春新堿、阿霉素、地塞米松）來(lái)減慢腫瘤的增殖。新診斷DLBCL患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 對(duì)于DLBCL患者的治療，考慮患者的疾病相關(guān)因素并據(jù)此制定方案是非常重要的。危險(xiǎn)因素分級(jí)機(jī)預(yù)后是我們的第一考量。根據(jù)IPI標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為低危、中低危甚至中高危的患者應(yīng)用RCHOP方案都能收到很好的效果。因此RCHOP方案仍然是絕大部分病人的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 在2011美國(guó)臨床腫瘤協(xié)會(huì)年會(huì)上，Cunninghan和它的同事們展示了一個(gè)大宗的比較RCHOP-21和RCHOP-14方案療效差距的結(jié)果。每組患者為540名，治療方案為8個(gè)周期的RCHOP-21或6個(gè)周期的RCHOP-14聯(lián)合集落刺激因子升血治療。每一組序貫8個(gè)周期的美羅華單藥維持治療。這兩組患者的中位年齡、病灶大小、B癥狀、疾病分期、IPI危險(xiǎn)因素。RCHOP-21方案組的總有效率為88%，RCHOP-14組的總有效率為90%，兩組間沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而且，兩組間患者的狀態(tài)、無(wú)進(jìn)展生存期、進(jìn)展或復(fù)發(fā)生存期、無(wú)進(jìn)展死亡率幾乎相同。即使在如下亞組中，包括：高增值指數(shù)、ABC亞型、高危的IPI、年齡大于60歲，RCHOP-21組也沒(méi)有顯示出優(yōu)勢(shì)。雖然兩組間的非血液學(xué)毒性相似，但是RCHOP-21組的中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)病率較高。這可能由于RCHOP-14組常規(guī)給予集落刺激因子的結(jié)果。相比之下，RCHOP-14組中血小板減少癥的發(fā)病率較高。因此研究者們得出結(jié)論，RCHOP-14方案并不由于RCHOP-21方案。我們認(rèn)為，只要臨床醫(yī)師考慮到患者各自的因素，每一種方案都是可行的。 在老年的DLBCL患者中，臨床試驗(yàn)證實(shí)RCHOP仍然收到良好的效果。Coiffier和它的研究者證實(shí)，應(yīng)用RCHOP方案患者的10年無(wú)進(jìn)展生存率36.5%，而單用CHOP方案的無(wú)進(jìn)展生存率為20%。因此，對(duì)于高齡人群，RCHOP仍然有效。實(shí)際上，據(jù)估計(jì)50%的老年DLBCL患者應(yīng)用美羅華為基礎(chǔ)的方案都可以治愈。在我們中心，我們并不根據(jù)年齡老知道臨床用藥。相反，我們會(huì)考慮患者的合并癥。例如，CHOP方案中的蒽環(huán)類對(duì)于嚴(yán)重心臟病患者并不適用。對(duì)于這種情況，患者的方案需要變更或修飾。 盡管美羅華為基礎(chǔ)的方案在DLBCL中收獲了成功，但是高?；颊叩念A(yù)后仍然較差。因此，臨床試驗(yàn)正在評(píng)估新的治療策略對(duì)于預(yù)后較差患者的效果。在2011年的ASCO會(huì)議上，stiff和他的同事們展示了西南腫瘤組的III期S9704試驗(yàn)結(jié)果。這個(gè)實(shí)驗(yàn)主要是評(píng)估RCHOP化療聯(lián)合早期干細(xì)胞移植治療DLBCL的效果。 本試驗(yàn)的回顧性的亞組分析表明，高IPI組患者自體造血干細(xì)胞移植能夠獲益。移植和非移植組的無(wú)進(jìn)展生存率為75%和41%（高?；颊撸?，66%和63%（中危患者）。兩組的總生存期是相似的。然而，研究者們強(qiáng)調(diào)，本試驗(yàn)并沒(méi)有強(qiáng)烈的證實(shí)兩種治療方法的差異，造血干細(xì)胞移植的作用仍不明朗。對(duì)于美羅華為基礎(chǔ)方案的替代方案治療DLBCL的安全性及有效率正在進(jìn)行當(dāng)中。例如，關(guān)于比較RCHOP與DA-EPOCH-R治療新診斷DLBCL患者的III期隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行當(dāng)中（CALGB50303）。在這個(gè)試驗(yàn)中，微陣列技術(shù)將有助于判定ABC或GCB亞型對(duì)兩種治療方案的療效。 在2011年ASCO會(huì)議上，Gisselbrecht和他的同事們展示了國(guó)際、隨機(jī)的CORAL試驗(yàn)的最終結(jié)果。它主要評(píng)價(jià)了自體造血干細(xì)胞移植后美羅華作為基礎(chǔ)治療復(fù)發(fā)的DLBCL患者的效果。在本試驗(yàn)中，研究者主要比較了兩種治療方案：美羅華、異環(huán)磷酰胺、依托泊苷、卡鉑；美羅華、地塞米松、阿糖胞苷和順鉑。結(jié)果表明這兩種治療方案的療效類似。在隨后的4年隨訪中，兩組的疾病進(jìn)展率及總體生存期沒(méi)有差距。這項(xiàng)研究結(jié)果表明，DLBCL患者移植后給予美羅華沒(méi)有效果。非常有意思的是，雖然男女在療效上沒(méi)有明顯的差距，但女性應(yīng)用美羅華為基礎(chǔ)方案的效果要好一些。 目前的NCCN指南推薦治療前應(yīng)用PET來(lái)明確患者分期。指南還推薦治療后4-6周再次應(yīng)用PET。而對(duì)于中間是否應(yīng)用PET仍然存在爭(zhēng)議。幾個(gè)研究表明，治療中應(yīng)用PET掃描能夠預(yù)測(cè)患者的治療結(jié)果。 Mikhaeel和他的同事們報(bào)道，PET在評(píng)價(jià)侵襲性非霍奇金淋巴瘤治療后是否復(fù)發(fā)時(shí)優(yōu)于CT。研究者們證實(shí)，PET陽(yáng)性患者復(fù)發(fā)率為100%，PET陰性患者為18%；然而，CT陽(yáng)性和陰性患者的復(fù)發(fā)率為41%和25%。他們還證實(shí)，化療2-3周期后應(yīng)用PET可能有助于預(yù)測(cè)患者的長(zhǎng)期預(yù)后。 然而，其他的研究者報(bào)道中間期應(yīng)用PET可能產(chǎn)生假陽(yáng)性或假陰性的結(jié)果，雖然說(shuō)準(zhǔn)確率已經(jīng)有了提升。一些報(bào)道表明，治療過(guò)程中應(yīng)用PET并不能預(yù)測(cè)結(jié)果。例如，Cox最近的研究結(jié)果表明，中間期應(yīng)用PET 并不能有效地區(qū)分治療敏感的患者后期復(fù)發(fā)。這些研究者表明，PET的花費(fèi)太大，在治療過(guò)程中不被推薦。 對(duì)于如此矛盾的結(jié)果，臨床醫(yī)生對(duì)于它的用處觀點(diǎn)不一。我并不推薦治療過(guò)程中應(yīng)用PET。如果治療后仍具有陽(yáng)性可能，我可能會(huì)推薦PET或活檢。我并不會(huì)基于陽(yáng)性的PET結(jié)果開(kāi)始治療，但是這樣的結(jié)果需要有待進(jìn)一步的觀察。而且，PET并不被推薦于常規(guī)檢測(cè)。一旦患者完成治療或正在緩解過(guò)程中，我們不推薦應(yīng)用掃描。實(shí)際上，只要患者處于緩解期，我們很多年不用影像學(xué)檢查。我們行物理學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)、發(fā)現(xiàn)新癥狀。如果每個(gè)發(fā)現(xiàn)使我們擔(dān)憂，我們會(huì)進(jìn)行影像學(xué)檢查。 目前幾個(gè)新型的藥物在治療DLBCL過(guò)程中顯現(xiàn)了很好的前途，包括硼替佐米、雷那唑胺、苯達(dá)摩斯丁和作用于PI3K-AKT途徑的藥物。Btk抑制劑-PCI-32765和靶向JAK-STAT途徑的藥物也顯示出較好的療效。JAK-STAT機(jī)制在ABC-DLBCL中被激活，此時(shí)白介素-6和白介素-10將通過(guò)NF-kb途徑增加。NF-kb和STAT途徑的激活和分子交叉口影響了淋巴瘤細(xì)胞的生存和增值。硼替佐米作用于這些機(jī)制中的NF-kb部分，而JAK抑制劑主要作用于JAK-STAT部分。由于這個(gè)異常的途徑存在于ABC-DLBCL中，據(jù)估計(jì)靶向于NF-kb和JAK-STAT途徑的藥物對(duì)于侵襲性DLBCL患者是非常有效的。 前面已提到，Dunleavy組的研究結(jié)果表明硼替佐米能提高復(fù)發(fā)或難治的ABC-DLBCL患者的化療效果。這種新型的藥物目前正用于治療DLBCL。Ruan和同事們進(jìn)行了一個(gè)臨床試驗(yàn)：硼替佐米聯(lián)合RCHOP-21方案治療新發(fā)的高IPI患者，包括40例DLBCL和36例套細(xì)胞淋巴瘤。在DLBCL亞組中，患者的總體有效率為100%，其中完全緩解率及不確定完全緩解率為86%。多于一半的患者出現(xiàn)了I度或更嚴(yán)重的外周神經(jīng)炎，但它的毒副反應(yīng)仍然是可控的。ABC和GCB亞組的試驗(yàn)結(jié)果是類似的，表明硼替佐米聯(lián)合RCHOP有助于克服由ABC標(biāo)記所產(chǎn)生的過(guò)多風(fēng)險(xiǎn)。然而，一個(gè)隨機(jī)的臨床試驗(yàn)需要支持這種假設(shè)。 雷那唑胺聯(lián)合化療也被證實(shí)在治療DLBCL患者中具有較好的療效。Vitolo和同事們報(bào)道了21例初治的老年患者的前期試驗(yàn)結(jié)果，表明:RCHOP聯(lián)合雷那唑胺的總有效率為86%（完全緩解率76%），且毒副作用較小。其他研究結(jié)果也表明，雷那唑胺對(duì)于ABC-DLBCL也是有效地。 Vacirca和同事們報(bào)道了苯達(dá)摩斯丁和美羅華聯(lián)合治療復(fù)發(fā)或難治的DLBCL的II期臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果，其中有效率為53%，完全緩解率為12%。1例患者發(fā)生III、IV度毒性，包括IV度中性粒細(xì)胞減少癥；9例患者發(fā)生血液學(xué)事件。此外，Btk抑制劑PCI-32765單藥治療復(fù)發(fā)或難治的B細(xì)胞淋巴瘤的總體有效率為43% 應(yīng)該銘記新型的藥物未經(jīng)強(qiáng)大的臨床試驗(yàn)證據(jù)不會(huì)成為主流。因此，征召患者進(jìn)入合適的臨床試驗(yàn)是非常重要的。在我們中心，我們?cè)噲D使每一位患者在任何情況下都適用于臨床試驗(yàn)。由于復(fù)發(fā)或難治的DLBCL仍未有明確的治療方案，因此臨床試驗(yàn)是相當(dāng)必要的。我們常常推薦低危因素患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的RCHOP方案。然而鑒于高危的DLBCL患者的預(yù)后較差，尋找增強(qiáng)RCHOP化療的方法是必然保證。2012年04月09日26398
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任曉勇主任醫(yī)師 西安交大二附院 耳鼻喉頭頸外科 淋巴瘤是淋巴結(jié)和結(jié)外淋巴組織的一類惡性腫瘤的總稱，主要發(fā)生于全身淋巴結(jié)、呼吸道和消化道的淋巴組織。臨床特征表現(xiàn)為無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴組織增生，尤以淺表淋巴結(jié)腫大為特點(diǎn)，常伴有肝脾腫大、晚期有貧血、發(fā)熱和惡病質(zhì)等。根據(jù)組成腫瘤的主要細(xì)胞成分、組織結(jié)構(gòu)分為霍奇金淋巴瘤Hodgkin’s Lymphoma 和非霍奇金淋巴瘤Non- Hodgkin’s Lymphoma兩大類。NHL好發(fā)于頭頸部，常以結(jié)外組織器官損害為首發(fā)癥狀。應(yīng)引起耳鼻咽喉頭頸醫(yī)師的重視! 結(jié)外非霍奇金淋巴瘤在鼻、咽、喉部位有較高的發(fā)病率，但因臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，易致誤診或漏診。作者曾收治5例T/NK細(xì)胞淋巴瘤長(zhǎng)期在外院誤診為鼻竇炎、扁桃體炎和喉結(jié)核等。咽喉部潰瘍長(zhǎng)久不愈，鼻腔潰爛壞死肉芽表現(xiàn)，如果伴有弛張熱、消瘦、貧血等癥狀應(yīng)高度懷疑此類疾病。對(duì)于成人扁桃體迅速增大而無(wú)明顯化膿感染表現(xiàn)者，注意和淋巴瘤鑒別。多數(shù)鼻腔、鼻咽、腭部、喉等中線部位的惡性肉芽腫可歸于T/NK細(xì)胞淋巴瘤(WHO)。常呈現(xiàn)非特異性炎癥反應(yīng)，典型者伴有血管中心性病變，腫瘤細(xì)胞侵犯小血管壁或血管周圍組織，導(dǎo)致組織缺血壞死（REAL稱為血管中心性淋巴瘤）。免疫組化CD3，CD45RO， CD56，穿孔素等有對(duì)細(xì)胞類型有鑒別價(jià)值。發(fā)生于咽部的淋巴瘤主要集中在韋氏環(huán)（Waldeyer’s ring),以扁桃體發(fā)病最多,占85.7%, B淋巴細(xì)胞來(lái)源為主，CD20或/和CD45RA陽(yáng)性。相當(dāng)部分的T/NK淋巴瘤中血清可出現(xiàn)EBV陽(yáng)性,在鼻部病變中甚至高達(dá)80-90%。 我們對(duì)收治的13例T/NK淋巴瘤血清標(biāo)本中的EBV-DNA進(jìn)行檢測(cè)，出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果者9例，占69.3%(9/13)，而其他病理類型EB病毒陽(yáng)性率為6.3%。除此之外，我們對(duì)瘤組織中EBV產(chǎn)物的檢測(cè)也在進(jìn)行中，其在腫瘤發(fā)生發(fā)展治療和預(yù)后中的作用還待進(jìn)一步探索。對(duì)于該類疾病的治療仍無(wú)完全一致看法。但檢索近年的相關(guān)資料，結(jié)合本院臨床觀察,對(duì)于早期（IE-IIE）采用放射治療或以放療為主的綜合治療療效肯，而對(duì)較晚其病例廣泛（IIE以上）以化療結(jié)合放療進(jìn)行治療，化療仍以CHOP為基本方案，EBV陽(yáng)性者加用依托泊苷（Etopside）等，即所謂CHOPE方案。 原則上手術(shù)不做為主要治療手段，但對(duì)扁桃體過(guò)度肥大，影響進(jìn)食呼吸可予以切除。本院手術(shù)12例，效果良好。鼻腔鼻竇腫瘤較為局限者，可采用手術(shù)去除病變利于通氣引流，治療過(guò)程中及時(shí)清理腔內(nèi)壞死組織。4例放療前行鼻內(nèi)鏡下腫瘤切除手術(shù)，治療效果滿意。T/NK淋巴瘤預(yù)后較差,但早期診斷,合理治療仍有較滿意結(jié)果。文獻(xiàn)報(bào)道該病的5年生存率可達(dá)到50%以上.我們的觀察結(jié)果，2年生存率75%。扁桃體淋巴瘤預(yù)后相對(duì)較好，文獻(xiàn)報(bào)道5年生存率可達(dá)到80%。本院結(jié)果2年生存率為91.7%。2012年03月21日5136
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