本文首發(fā)丁香園呼吸時間（此為轉(zhuǎn)載）肺結(jié)核如何診斷？從胸部CT到實(shí)驗(yàn)室檢查，這篇文章講清楚了|世界防治結(jié)核病日據(jù)WHO報(bào)道，2021年全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬，而我國新發(fā)結(jié)核病患者84.2萬。結(jié)核病看似遙遠(yuǎn)，其實(shí)就在身邊。2022年3月24日是第27個世界防治結(jié)核病日，今年WHO的宣傳主題是：InvesttoEndTB.Savelives（生命至上，全力投入終結(jié)結(jié)核），而我國的宣傳口號為：生命至上，全民行動，共享健康，終結(jié)結(jié)核。那么如何早期診斷肺結(jié)核？結(jié)核病相關(guān)化驗(yàn)檢查的區(qū)別和意義是什么？早期發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療，治愈結(jié)核病患者是結(jié)核病防治工作最重要的環(huán)節(jié)。那么肺結(jié)核到底如何發(fā)現(xiàn)的？1.因癥就診：肺結(jié)核可疑癥狀者：咳嗽、咳痰≥2周，咯血或血痰是肺結(jié)核的主要局部癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶，胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者常見的全身癥狀。2.主動篩查：結(jié)核病發(fā)病高危人群（如病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者、HIV感染者和AIDS患者）可開展結(jié)核病主動篩查；有條件地方可根據(jù)實(shí)際情況因地制宜對學(xué)生、監(jiān)管人員、集中居住的農(nóng)民工、廠礦企業(yè)工人和疫情高發(fā)區(qū)域的特定人群開展主動篩查。3.健康體檢：各種健康體檢發(fā)現(xiàn)（主要通過胸片或胸部CT體檢發(fā)現(xiàn)）那么，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核疑似病例后又該如何確診呢？對于肺結(jié)核可疑癥狀者或需主動篩查者或健康體檢者，我們主要通過胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑患者。新的結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)將肺結(jié)核分為：1.原發(fā)性肺結(jié)核；2.血行播散性肺結(jié)核；3.繼發(fā)性肺結(jié)核；4.氣管、支氣管結(jié)核；5.結(jié)核性胸膜炎。一、胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核首先需通過影像學(xué)檢查方法發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)異常，如肺內(nèi)無異常則基本上可排除肺結(jié)核。而常見的胸部影像學(xué)檢查方法包括胸部X線（胸片）、胸部CT等胸片與胸部CT優(yōu)缺點(diǎn)：胸片：費(fèi)用低，輻射劑量低，便捷（可床邊），但空間分辨率與組織分辨率等遠(yuǎn)不如胸部CT胸部CT：相對于胸片費(fèi)用稍高，輻射劑量稍高（但屬于安全劑量），其空間分辨率與組織分辨率遠(yuǎn)高于胸片，尤其是高分辨率CT可檢出微小病變，且病變形態(tài)特點(diǎn)、密度以及與肺組織血管關(guān)系等特征顯示非常清晰，使胸部CT影像學(xué)診斷更精準(zhǔn)。有研究顯示通過胸片對涂陰肺結(jié)核過診率高達(dá)21.2%-45%，說明胸片影像學(xué)診斷對菌陰肺結(jié)核診斷準(zhǔn)確率較低，而且受診斷醫(yī)生主觀影響大，國際防癆聯(lián)合會曾組織一次由9個國家90位具有豐富影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的專家對1100份胸片進(jìn)行讀片，關(guān)于閱片的6個問題（肺上有鈣化嗎？需要治療嗎？有空洞嗎？可能有結(jié)核嗎？淋巴結(jié)異常嗎？胸片有異常嗎？）回答的結(jié)果不一致率為42%、31%、28%、37%、60%、34%，令人吃驚。由此可以看出胸片診斷肺結(jié)核的主觀性非常強(qiáng)以及特異性相對較低，胸部CT較好的空間分辨率及組織分辨率大大提高了診斷的準(zhǔn)確性，但仍然與診斷醫(yī)師閱片水平有關(guān)。1.原發(fā)性肺結(jié)核：主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純的胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。胸內(nèi)淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核相對特征性影像學(xué)表現(xiàn)。胸部CT可發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，但需與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等相鑒別。原發(fā)性肺結(jié)核（胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）：縱隔淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)環(huán)形強(qiáng)化為其特征。淋巴瘤：縱隔淋巴結(jié)腫大（「見縫插針」特征）肺結(jié)節(jié)?。嚎v隔及雙肺門對稱性淋巴結(jié)腫大，均勻強(qiáng)化2.血行播散性肺結(jié)核：急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。需與電焊工塵肺、肺轉(zhuǎn)移瘤等其他疾病鑒別。血行播散性肺結(jié)核：均勻分布的大小、密度一致的粟粒結(jié)節(jié)誤診為血播肺結(jié)核的電焊工塵肺，彌漫性肺病都必須詢問職業(yè)史，無發(fā)熱的血行播散性肺結(jié)核診斷需謹(jǐn)慎甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移：27歲女性，雙肺彌漫性粟粒影，誤診為血播，因無發(fā)熱，質(zhì)疑診斷，最后確診為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。3.繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散形成樹芽征等；反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。為肺結(jié)核最常見形式，容易與非結(jié)核分枝桿菌感染、肺炎、肺癌、肺部真菌感染以及其他肺部疾病混淆。典型繼發(fā)性肺結(jié)核：右上肺病變（上肺尖后段及下葉背段為結(jié)核好發(fā)部位），近心端空洞，可見引流支氣管，周圍可見播散灶（衛(wèi)星灶）雙上肺為主的多發(fā)空洞，痰抗酸染色陽性，實(shí)為非結(jié)核分枝桿菌肺病（胞內(nèi)分枝桿菌肺?。?，誤診為肺結(jié)核典型右下葉背段沿支氣管播散的樹芽征，確診為肺結(jié)核（但仍然需與其他支原體肺炎以及非結(jié)核分枝桿菌肺病鑒別）左上肺病變，具有多態(tài)性多灶性，誤診為肺結(jié)核，實(shí)為支原體肺炎（樹霧征）表現(xiàn)為「反暈征」的肺結(jié)核，既往反暈征常描述為機(jī)化性肺炎、血管炎等特征性影像學(xué)表現(xiàn)，目前在肺結(jié)核中不少見。臨床中塵肺誤診為肺結(jié)核非常常見，對于彌漫性病變一定強(qiáng)調(diào)職業(yè)史的詢問空氣新月征常作為曲霉菌特征性影像學(xué)表現(xiàn)，但肺結(jié)核也可以表現(xiàn)。此例患者為肺結(jié)核。4.氣管、支氣管結(jié)核：氣管及支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶?、支氣管擴(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等。5.結(jié)核性胸膜炎：胸部影像學(xué)對結(jié)核性胸膜炎僅能發(fā)現(xiàn)胸腔積液，單純從影像學(xué)難以與其他胸腔積液如惡性胸腔積液等相鑒別，提示診斷意義有限。包裹性胸腔積液，胸膜肥厚、肺內(nèi)結(jié)核病灶有提示診斷意義。胸部CT提示右側(cè)大量胸腔積液，無法區(qū)分結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液或其他病因，需穿刺抽液送檢或胸膜活檢明確診斷。以上少許病例形象地展示了肺結(jié)核典型影像學(xué)表現(xiàn)以及同影異病、同病異影的客觀現(xiàn)象。影像學(xué)雖然非肺結(jié)核確診依據(jù)，但準(zhǔn)確分析肺結(jié)核的CT影像學(xué)表現(xiàn)、把握肺結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)、熟悉不典型肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)形式是我們提高肺結(jié)核影像學(xué)診斷水平的重要手段。二、病原學(xué)檢查我們通過胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)可疑結(jié)核病后如何確診？理論上查到結(jié)核菌即為確診肺結(jié)核，這也是我們所說的病原學(xué)檢查。病原學(xué)檢測首先需要對選擇合適的檢測標(biāo)本，對于肺結(jié)核來說，簡單易行的標(biāo)本即為痰標(biāo)本，可以為咳出的合格痰標(biāo)本，如無痰，可采用高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰。而對于嬰幼兒或兒童，鑒于無法采集痰標(biāo)本或支氣管灌洗液，推薦采集胃液標(biāo)本。對于確實(shí)無法留取痰標(biāo)本的患者，同時鑒于痰標(biāo)本陽性率相對偏低，對于痰標(biāo)本陰性的患者，可使用侵入性采集技術(shù)獲取標(biāo)本，如支氣管鏡檢查、細(xì)針穿刺、肺活檢組織標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢測。對于肺結(jié)核之外結(jié)核病，均可獲取相應(yīng)部位的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，如胸水、腹水、腦脊液、膿性分泌物，穿刺液，尿液、糞便、活檢組織等。獲取標(biāo)本后，結(jié)核病病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測方法主要有以下：1.痰涂片鏡檢：無論死菌、活菌、結(jié)核分支桿菌（Mtb）和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）均可以檢出。靈敏度低，每毫升痰標(biāo)本中含至少5000~10000條抗酸菌方能檢出。2.分枝桿菌培養(yǎng)：靈敏度較涂片高，每毫升痰標(biāo)本中含10~100條Mtb即可被檢出，為肺結(jié)核診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時較長，一般需8周。培養(yǎng)陽性后可做菌種鑒定區(qū)分Mtb和NTM，并可進(jìn)一步行藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。3.結(jié)核分枝桿菌核酸檢測（分子生物學(xué)檢測）：以臨床標(biāo)本為檢測對象，Mtb相關(guān)基因作為診斷標(biāo)志物，完成對標(biāo)本是否含有Mtb核酸或耐藥基因的一系列檢測方法。常用的檢測技術(shù)包括：1）實(shí)時熒光定量PCR：包括GeneXpertMTB/RIF以及MTB復(fù)合群核酸檢測試劑盒等。2）等溫（恒溫）擴(kuò)增技術(shù)：包括環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（LAMP）、交叉引物法檢測技術(shù)（CPA）以及實(shí)時熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測技術(shù)（SAT），其中SAT檢測的是Mtb的RNA，在環(huán)境中極易降解，一般排除污染后可視為標(biāo)本中存在活菌。3）探針反向雜交技術(shù)：包括線性探針（HAIN）及基因芯片，主要用于異煙肼及利福平的耐藥基因檢測及菌種鑒定。4）探針溶解曲線技術(shù)：目前主要用于異煙肼、利福平、乙胺丁醇以及喹諾酮類藥物耐藥性的檢測。5）基因測序技術(shù)以上各種分子檢測方法檢測原理各不相同，所選擇靶基因有所區(qū)別（部分檢測的為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群），其中GeneXpertMtb/RIF、HAIN、LAMP為WHO所推薦。理論上陽性即檢出結(jié)核分枝桿菌核酸，但實(shí)際中工作中尤其對檢出極低或低拷貝數(shù)的陽性結(jié)果仍然需結(jié)合臨床資料及免疫學(xué)檢查注意排除標(biāo)本污染以及其他因素所導(dǎo)致的假陽性。三、免疫學(xué)檢查主要用于檢測機(jī)體是否存在結(jié)核感染，均無法區(qū)分是否患病?？捎糜诮Y(jié)核潛伏感染診斷以及結(jié)核病鑒別診斷。1.結(jié)核病細(xì)胞免疫學(xué)檢查，主要包括：1）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST，現(xiàn)用的PPD試驗(yàn))，具有簡單、價(jià)廉特點(diǎn)，但可受卡介苗接種以及非結(jié)核分枝桿菌感染影響導(dǎo)致假陽性。2）結(jié)核γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）：國際上常用的為QFT-G以及T-SPOT試劑盒。目前國內(nèi)已上市較多IGRA試劑盒。IGRA敏感性和特異性優(yōu)于PPD，不受卡介苗接種影響，僅與5種非結(jié)核分枝桿菌具有交叉抗原，但其價(jià)格較昂貴。不論何種試劑盒的IGRA，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控非常重要，以避免結(jié)果的假陰性。3）重組結(jié)核桿菌融合蛋白（EC）皮膚試驗(yàn)：采用ESAT-6和CFP-10（與IGRA相同的特異性抗原）作為特異性抗原進(jìn)行皮膚試驗(yàn)，與T-SPOT具有較高的一致性。2.結(jié)核病體液免疫學(xué)檢查：結(jié)核抗體等整體來說，結(jié)核病免疫學(xué)檢查主要通過體外抗原抗體等檢測來判斷機(jī)體是否感染結(jié)核，無法區(qū)分是否患結(jié)核病。一般來說陽性表現(xiàn)感染結(jié)核，陰性表示無結(jié)核感染，但受機(jī)體免疫力影響以及試劑盒、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控等影響，尤其是結(jié)核抗體臨床假陰性假陽性率較高，目前WHO并不推薦結(jié)核抗體作為結(jié)核感染及輔助診斷工作。而PPD及IGRA可作為結(jié)核感染及結(jié)核病輔助診斷工具，需注意其陽性并不代表患病，陰性排除結(jié)核價(jià)值大，但仍然需注意是否受患者免疫狀況以及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控影響導(dǎo)致假陰性。四、病理檢查對于通過以上手段仍然未能明確診斷時，則需要通過經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢或手術(shù)活檢獲取組織標(biāo)本，通過病理進(jìn)行診斷。一般來說，對于大部分疾病，病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，然而作為感染性疾病，病原學(xué)方為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)核病典型的病理表現(xiàn)為肉芽腫伴干酪樣壞死。病理常常需要同其他肉芽腫性疾病相鑒別，如其他感染性肉芽腫非結(jié)核分枝桿菌感染、真菌病（隱球菌、曲霉、毛霉、組織胞漿菌等）、寄生蟲病、麻風(fēng)病等；以及其他非感染性肉芽腫性疾病如結(jié)節(jié)病、肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫多血管炎、克隆恩病、異物性肉芽腫等相鑒別。特殊染色（需注意抗酸染色陽性仍然無法區(qū)分結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌），以及分子病理有助于鑒別診斷。五、其他：腺苷脫氫酶（ADA）胸水腺苷脫氫酶（ADA）升高（常用≥40U/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)報(bào)道cutoff點(diǎn)有所區(qū)別）對結(jié)核性胸膜炎診斷敏感性和特異性均較高，可作為結(jié)核性胸膜炎臨床診斷指標(biāo)。六、診斷性抗結(jié)核治療由于結(jié)核病病原學(xué)陽性率不到50%（痰涂片陽性率更是不足30%），而侵襲性檢查如肺活檢等接受度不高，故臨床上更常見的為通過臨床癥狀+胸部影像學(xué)表現(xiàn)+結(jié)核免疫學(xué)檢查以及排除其他疾病綜合討論后給予臨床診斷，并通過診斷性抗結(jié)核治療得以明確肺結(jié)核診斷。本文作者：武漢市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師楊澄清排版：美超投稿：wangmeichao@dxy.cn圖片來源：作者提供題圖：站酷海洛

痰是人體代謝及保護(hù)功能產(chǎn)生的，但從醫(yī)學(xué)角度來講，卻是肺部健康的重要標(biāo)志之一。我們可以通過痰液來了解肺部的健康狀況?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痰液的本質(zhì)是呼吸道分泌物，在形成的過程中會粘合進(jìn)入呼吸道和肺部的灰塵細(xì)菌等物質(zhì)，最終通過口腔排出體外。也正因?yàn)樘狄哼@一系列的形成過程，所以痰液又被稱為肺部健康的“提示板”。?痰液的位置痰液的位置是在呼吸道內(nèi)形成的，而我們的呼吸道又分為上呼吸道和下呼吸道，肺部正是與下呼吸道相連接。因此肺部出現(xiàn)炎癥或者有異常分泌物時，呼吸道就是必經(jīng)之路，所以在吐出的痰液中難免會粘粘一些肺部的細(xì)菌或者其他物質(zhì)，也會對痰的正常生理狀態(tài)造成影響。所以通過痰液可判斷肺部的健康狀況，或者存在哪些病癥。吐痰的方式痰液之所以能通過口腔吐出，其本質(zhì)是通過肺部氣流將痰液帶出呼吸道，發(fā)生吐痰的現(xiàn)象。也就是說如果肺部健康有損，肺部氣流紊亂，痰液就無法通過正常的方式突出或者突出的過程比較困難，因此可判斷肺部是否健康。而且吐痰的時候，若發(fā)現(xiàn)有喉嚨咳嗽的癥狀，或者伴有聲音嘶啞的情況，也說明呼吸道是存在一定問題的，要注意多喝水，可進(jìn)行調(diào)養(yǎng)。痰液的顏色這應(yīng)該是肺部健康最明顯的表現(xiàn)癥狀了，由上所述可了解到肺部的氣流和分泌物會經(jīng)過呼吸道粘連在痰液上，不僅痰液的形態(tài)會發(fā)生變化，顏色也會出現(xiàn)改變。不同肺部疾病所產(chǎn)生的分泌物會有所不同，痰液的形狀會因此改變，顏色也會發(fā)生變化。也就是說痰液的顏色，可用于判斷肺部是否存在一系列病癥。而痰液的顏色主要有“紅黃綠灰白”5種，不同顏色的痰液可表現(xiàn)出肺部存在不同的健康狀況。?血性痰—“紅痰”嚴(yán)格意義上來講，如果出現(xiàn)這樣的痰液顏色，很可能是痰液中帶有血液，所以使痰液出現(xiàn)發(fā)紅的情況，也可能是紅偏粉的顏色，也被稱之為“血性痰”。出現(xiàn)這種痰液顏色，很可能是肺部的支氣管以及氣管出現(xiàn)毛細(xì)血管破裂，也可能是肺結(jié)核或者支氣管擴(kuò)張的病癥，而出現(xiàn)輕微出血的癥狀，通過肺部氣體與痰液粘連，所以出現(xiàn)這種痰液顏色時應(yīng)引起重視，積極就醫(yī)排查。膿痰—“黃痰”如果身體內(nèi)部環(huán)境出現(xiàn)細(xì)菌感染，也會對呼吸道和肺部造成不良刺激，而痰液的排出必須經(jīng)過呼吸道，難免會粘粘，這些代謝物出現(xiàn)顏色變化，是發(fā)炎，發(fā)膿的癥狀體現(xiàn)。對肺部健康和痰液本身來講，若出現(xiàn)黃色的痰液，多半是細(xì)菌感染導(dǎo)致的“膿痰”，細(xì)菌對肺部造成感染，導(dǎo)致炎癥。常見的疾病有肺結(jié)核，細(xì)菌性肺炎，肺膿腫等等，據(jù)臨床病例顯示，如果肺部出現(xiàn)這些疾病癥狀，除了長期吐黃痰的癥狀以外，還會伴有胸部疼痛或發(fā)燒等一系列癥狀應(yīng)引起重視，及時就醫(yī)做肺部檢查。鐵銹色痰—“綠痰”綠痰的情況在生活中并不常見，多數(shù)是支氣管病變引起的，因?yàn)殂~綠假單胞菌感染所導(dǎo)致的痰液顏色變化。一旦出現(xiàn)這種細(xì)菌感染易導(dǎo)致肺病，最常見的當(dāng)屬大葉性肺炎。出現(xiàn)免疫力下降，發(fā)燒，不停咳嗽等一系列癥狀，應(yīng)引起重視，及時就醫(yī)。尤其是當(dāng)有綠色痰液吐出時，并伴有明顯的惡臭，這說明肺部感染的細(xì)菌群中有厭氧菌存在，應(yīng)及時就醫(yī)，采取抗菌措施，預(yù)防大葉肺炎進(jìn)一步加重。黏液性痰—“灰痰”這種痰液在生活中比較常見，都是黏液性痰，出現(xiàn)灰色或灰白色的表現(xiàn)，相比較其他碳液質(zhì)地更加黏稠。這是因?yàn)橹夤芑蛘叻尾亢粑莱霈F(xiàn)病變，所分泌的痰液變多導(dǎo)致的異常黏稠，多是肺部出現(xiàn)真菌感染的可能，及時就醫(yī)治療，可抑制真菌進(jìn)一步擴(kuò)散，提高治愈率。漿液性痰—“白痰”一般正常人的痰也是白色的，而且質(zhì)地比較稀薄，就像水一樣。也就是說吐出的痰液就好像狗屎一樣，沒有痰液本身的質(zhì)感，這說明痰液在生成的過程中因?yàn)楹粑朗湛s舒張異常，痰液難以成型，多伴有濕疹的出現(xiàn)。比如說患有肺水腫或者肺氣腫等肺部疾病，就可能會出現(xiàn)這種白色痰液，并且伴有四肢無力，水腫，氣喘等癥狀。?由此可見，不同顏色的痰代表著不同的形成原因，同時又指向了不同的肺部病灶，應(yīng)引起重視，學(xué)會分辨，積極就醫(yī)治療。除了通過痰液的顏色，若發(fā)現(xiàn)長期患有咳嗽的癥狀，得不到緩解，咳痰異常，最好去醫(yī)院做一下CT或者B超檢查，查明病灶，對癥治療也可讓身體早日恢復(fù)健康狀態(tài)。

A先生今年52歲，平時身體健康，4年前查胸部CT提示右肺腫塊伴縱膈淋巴結(jié)腫大，當(dāng)時曾經(jīng)在醫(yī)院查過支氣管鏡，沒有明確的診斷。今年A先生復(fù)查了胸部CT，仍然有右肺腫塊伴縱膈淋巴結(jié)腫大（見下圖），肺惡性腫瘤不能排除，A先生非常害怕，擔(dān)心是不是得肺癌，于是再次住院。這次醫(yī)生給A先生再次檢查了支氣管鏡，不過，這次的支氣管鏡與以前不一樣，叫做EBUS-TBNA（支氣管鏡內(nèi)超聲-經(jīng)支氣管針吸活檢），就是支氣管鏡末端攜帶有超聲探頭，可以看到縱膈淋巴結(jié)腫大，然后用細(xì)針對腫大的縱膈淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，可以避開血管，比較安全。通過這次支氣管鏡下的EBUS-TBNA檢查，困擾A先生多年的疾病得到明確診斷，原來A先生的肺腫塊伴縱膈淋巴結(jié)腫大是結(jié)核引起的?？v膈淋巴結(jié)腫大比較常見，除了較小的淋巴結(jié)可以定期隨訪觀察外，較大的縱膈淋巴結(jié)腫大，需要進(jìn)一步檢查明確診斷，可以是腫瘤、結(jié)核等病變。目前確診縱膈淋巴結(jié)腫大的首選技術(shù)是進(jìn)行支氣管鏡檢查，在支氣管鏡檢查時進(jìn)行EBUS-TBNA（支氣管鏡內(nèi)超聲-經(jīng)支氣管針吸活檢）。

結(jié)核菌素試驗(yàn)又稱PPD試驗(yàn)，是指通過皮內(nèi)注射結(jié)核菌素，并根據(jù)注射部位的皮膚狀況診斷結(jié)核桿菌感染所致Ⅳ型超敏反應(yīng)的皮內(nèi)試驗(yàn)。結(jié)核菌素是結(jié)核桿菌的菌體成分，包括純蛋白衍生物（PPD）和舊結(jié)核菌素（OT）。該試驗(yàn)對診斷結(jié)核病和測定機(jī)體非特異性細(xì)胞免疫功能有參考意義常用皮內(nèi)注射法，PPD的用量：第一次試驗(yàn)液為每0.1mL中含有0.0001mg。OT一般第一次使用1∶10萬倍稀釋液，以防發(fā)生嚴(yán)重的皮膚及全身反應(yīng)。常規(guī)消毒后將試驗(yàn)液注射于前臂屈側(cè)皮內(nèi)，48～72小時觀察結(jié)果，如48小時結(jié)果看不清，應(yīng)以72小時的結(jié)果為準(zhǔn)，注意局部有無硬結(jié)，不可單獨(dú)以紅暈為標(biāo)準(zhǔn)。受試部位無紅暈硬結(jié)為（-）；受試部位有針眼大小的紅點(diǎn)或稍有紅腫，硬結(jié)直徑<0.5cm為（±）；受試部位紅暈及硬結(jié)直徑為0.5～0.9cm（+）；受試部位紅暈及硬結(jié)直徑為1.0～1.9cm為（++）；受試部位紅暈及硬結(jié)直徑≥2cm為（+++）；除出現(xiàn)紅暈硬結(jié)外，局部出現(xiàn)水皰及壞死為（++++）。1.用于診斷與鑒別診斷結(jié)核菌素試驗(yàn)對青少年、兒童及老年人結(jié)核病的診斷和鑒別有重要作用，是較為重要的輔助檢查方法。2.為接種卡介苗提供依據(jù)如結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性時，表明體內(nèi)已感染過結(jié)核菌，無須再接種卡介苗。結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性者為卡介苗的接種對象。3.為測定免疫效果提供依據(jù)一般在接種卡介苗3個月以后做結(jié)核菌素試驗(yàn)，了解機(jī)體對卡介苗是否產(chǎn)生免疫力。如結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，提示卡介苗接種成功，反之需重新再進(jìn)行卡介苗接種。

一、空洞病變:空洞的發(fā)生是由于病變內(nèi)組織發(fā)生壞死液化、并經(jīng)支氣管排出，氣體進(jìn)入病變內(nèi)所致。空洞病變多見于肺結(jié)核、肺癌、肺膿瘍。其他病變?nèi)甾D(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫及肺吸蟲病等也可表現(xiàn)為空洞影像。CT發(fā)現(xiàn)空洞病變較平片敏感,對于空洞的各種征象CT也能清楚顯示。根據(jù)空洞的數(shù)目可對于病變進(jìn)行分類。單發(fā)空洞的常見疾病為肺結(jié)核、肺癌和肺膿瘍。多發(fā)空洞為肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫和肺吸蟲病。1、空洞的部位：空洞的部位對于診斷有參考價(jià)值。對于單發(fā)空洞，肺結(jié)核空洞好發(fā)于兩肺上葉尖、后段和下葉背段。在下部肺野及肺臟的前部肺結(jié)核空洞較少見。肺膿瘍空洞以肺的下垂部多見,但也見于其他部位。肺癌空洞可發(fā)生在任何部位。和結(jié)核相比,下部較多見。在多發(fā)空洞病變中,肺結(jié)核以中上肺野及肺臟的后部多見,血源性的肺膿腫,轉(zhuǎn)移瘤可位于各個部位,但以中下肺野多見。肺吸蟲可在兩肺任何部位，為多發(fā)性。2、空洞大小:肺結(jié)核空洞以2～3cm多見,較大空洞比較少見。肺癌空洞一般較大,多在4cm以上。肺膿瘍空洞也以4cm以上多見。3、空洞壁的形態(tài)：空洞壁的厚度一般以3mm為界分為薄壁空洞和厚壁空洞,小于3mm者為薄壁空洞,見于肺結(jié)核。大于3mm為厚壁空洞,見于肺結(jié)核、肺癌及肺膿瘍。肺結(jié)核厚壁空洞外緣光滑、清楚,內(nèi)緣可凹凸不平或較平滑。肺癌空洞外緣具有周圍型肺癌的特點(diǎn),即有分葉、毛糙,但也可較清楚,其壁薄厚不均,內(nèi)緣凹凸不平,可見結(jié)節(jié)狀突起。急性肺膿瘍空洞外緣有模糊不清的炎性浸潤陰影,內(nèi)壁光滑。4、空洞內(nèi)的形態(tài)空洞內(nèi)有結(jié)節(jié)或球形病變者見于肺結(jié)核、肺膿瘍,為殘存的壞死物或合并霉菌球?？斩磧?nèi)有液平以肺膿瘍?yōu)槎嘁姟?、空洞周圍病變:肺結(jié)核空洞有引流支氣管連向肺門。肺癌空洞可引起近端支氣管狹窄及梗阻。肺結(jié)核周圍有衛(wèi)星灶,為斑點(diǎn)狀或條索狀,有的空洞可見條索狀陰影,呈放射狀,與空洞相連,但其分布不均。肺癌空洞有阻塞性肺炎,其炎性影像多分布在病變的遠(yuǎn)肺門側(cè)。肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大為肺癌空洞的征象。二、空腔病變空腔病變是指肺內(nèi)生理腔隙的異常擴(kuò)張。空腔壁較空洞壁薄,一般為1mm左右?？涨灰娪谙忍煨苑文夷[和肺大泡。金黃色葡萄球菌引起肺氣囊也屬于空腔病變。這些病變均為單發(fā)或多發(fā)。在病變部位上，先天性肺囊腫可發(fā)生于肺臟任何部位。肺大泡好發(fā)于在肺尖和肺底胸膜下。在病變的大小上，先天性肺囊腫從1～2cm至10cm以上。肺大泡可從數(shù)mm至占據(jù)相當(dāng)一個肺葉范圍以上。對于空腔的壁，肺大泡的壁較先天性肺囊腫薄,有時部分肺大泡壁顯示不清。空腔內(nèi)多數(shù)情況僅為氣體。當(dāng)合并感染時可出現(xiàn)液平。肺囊腫合并感染有時類似急性肺膿瘍。肺囊腫內(nèi)有結(jié)節(jié)或球形影像考慮為合并霉菌球。囊壁局限增厚或有壁結(jié)節(jié)為癌變表現(xiàn)。三、為什么肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤也能形成薄壁空洞有時候肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤也會形成薄壁空洞，胸部透視或在胸片上發(fā)現(xiàn)薄壁空洞時，如果病史長一些，往往考慮為囊腫或結(jié)合空洞，較少考慮到肺癌。甚至手術(shù)已證實(shí)肺癌后，仍感到不能理解。文獻(xiàn)上有兩種解釋：1、當(dāng)腫瘤在小支氣管并起到活瓣作用時，其遠(yuǎn)端氣腔可因此膨脹擴(kuò)大，以后支氣管內(nèi)的腫瘤逐漸長如氣腔壁內(nèi)；2、腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由于小支氣管內(nèi)腫瘤的活瓣作用，使空洞壁變得更薄。由此可見，形成薄壁空洞的機(jī)制是不同的。我們曾觀察到壁薄如囊腫的肺癌空洞，經(jīng)病理證實(shí)，也有兩種情況：1、瘤灶溶解形成薄壁空洞；2、先天性肺囊腫引起惡變。當(dāng)薄壁空洞的鑒別診斷發(fā)生困難時，支氣管造影有幫助。如果在支氣管造影片發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄或梗阻，應(yīng)首先考慮為肺癌。轉(zhuǎn)移瘤形成薄壁空洞時常與肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶并存。

肺結(jié)核患者中約有三分之一到二分之一可以咯血，咯血量有痰中帶血，大咯血不等，多數(shù)患者為小量的咯血，少數(shù)患者為大咯血?？┭饕獊碓从诜蝿用}和支氣管動脈，主要是因?yàn)榻Y(jié)核病灶的炎癥導(dǎo)致患者肺部毛細(xì)血管通透性增加，可出現(xiàn)痰中帶血。病變損傷小血管則出血量增加，如果肺結(jié)核空洞內(nèi)的動脈瘤破裂則可引起大咯血的情況。肺結(jié)核的病人是因?yàn)閺U物病灶，是造成肺組織損壞，尤其是當(dāng)破壞大血管的時候，就可能造成咳血，另外有些空洞，空洞內(nèi)有血管，它周圍組織，血管壁就是比較薄弱，會導(dǎo)致空洞內(nèi)的血管破潰，然后造成咳血，還有就是結(jié)核病可能會造成，肺組織破壞，形成支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張的支氣管里邊的血管，也是容易咳血的。肺結(jié)核病人平時可有少量咯血或痰中帶血，但血量不多，一般不會對病人造成大的危害，經(jīng)過積極的抗結(jié)核治療，咯血會自然消失。但是應(yīng)當(dāng)注意冬季來臨后，肺結(jié)核病人特別是老年病人或病史長、體質(zhì)差的病人，仍要高度警惕并發(fā)大咯血。

肺癌發(fā)病率居高不下，逐年上升，很多人做了胸部CT，如果報(bào)告提示肺結(jié)節(jié)就會非常緊張，第一時間聯(lián)想到會不會是肺癌。實(shí)際上，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，以慢性炎癥增殖灶居多，真正需要手術(shù)的惡性肺結(jié)節(jié)僅占肺結(jié)節(jié)人群的5%左右。在實(shí)性結(jié)節(jié)中，有三種良性結(jié)節(jié)有可能會誤診為肺癌，在臨床上偶爾能遇到，最終手術(shù)的病理結(jié)果并不是肺癌，這樣的結(jié)局也往往令患者有種劫后余生的感覺。 1.炎性假瘤 炎性假瘤，顧名思義就是假的腫瘤，不是真腫瘤，只是外觀或者影像學(xué)上看起來像腫瘤。從本質(zhì)上，它是一種慢性、非特異性、增殖性的炎癥，又稱為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤或增生。這類病變一般是以前的肺部感染沒有完全吸收，逐漸產(chǎn)生肉芽腫和慢性化增殖，在肺部形成一個結(jié)節(jié)或腫塊。炎性假瘤男女均可發(fā)生，但多見于中年男性，近一半的病人無癥狀。通常右肺多見。X線及CT上表現(xiàn)為孤立的、界限清楚的圓形或卵圓形或分葉狀結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)周圍有“毛刺”，有“分葉”，較大者腫塊界限不清，偶見鈣化或空洞形成。很容易誤診為肺癌而行手術(shù)治療。 由于炎性假瘤診斷有時確實(shí)比較困難，難以與肺癌鑒別，當(dāng)無法判斷是炎性假瘤還是肺癌時，可以考慮氣管鏡或肺穿刺活檢，或者盡早手術(shù)治療，當(dāng)術(shù)中快速病理提示炎性時，可以僅切除假瘤部位，而不必肺葉切除。 2.結(jié)核球 結(jié)核球是指纖維包裹的干酪病灶，可表現(xiàn)為單個病灶伴有纖維包裹，或多個病灶出現(xiàn)相互的融合，或空洞引流支氣管堵塞，空洞內(nèi)的非液性物質(zhì)填塞構(gòu)成。屬于繼發(fā)性肺結(jié)核，單發(fā)或多發(fā)，可與繼發(fā)性肺結(jié)核的其它臨床表現(xiàn)并存。結(jié)核球不是腫瘤，只是肺結(jié)核的一種特殊形態(tài)，但結(jié)核球有時候有可能會誤診為肺癌，其原因是少部分結(jié)核球在CT圖像上與肺癌比較相似。 結(jié)核球常常呈圓形或者橢圓形，在CT上可以看到邊緣光滑，但有時候也可以出現(xiàn)毛糙，或者淺分葉，大多數(shù)結(jié)核球在1.5-3cm左右。結(jié)核球內(nèi)?？吹解}化或者空洞，在結(jié)核球周圍可以看到小片狀的病灶，稱為衛(wèi)星灶，部分患者可伴有胸膜增厚。如果結(jié)核球沒有鈣化、空洞，沒有衛(wèi)星灶，而表現(xiàn)為邊緣毛糙，淺分葉的話，有可能誤診為肺癌。 3.肺真菌感染 肺癌在胸部CT上的典型的表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)或者腫塊，有時候肺真菌感染也有可能會有這種表現(xiàn)，比如隱球菌感染，就有可能會以結(jié)節(jié)或者腫塊為主要表現(xiàn)，甚至是不伴隨有明顯臨床癥狀，這種影像表現(xiàn)可能會被誤診為肺癌。有些病人有咳嗽、咳痰、咳血及消瘦等癥狀，也與肺癌極其相似。甚至在PET-CT上，SUV值與肺癌也在差不多區(qū)間。 還有一些曲霉菌感染的患者，也有可能會出現(xiàn)類腫瘤征，可能會出現(xiàn)肺門的腫塊，導(dǎo)致支氣管的閉塞，甚至可能侵襲到血管，這些情況與肺癌的表現(xiàn)是很相似的，也有可能誤診為肺癌。 真菌感染通常發(fā)生在免疫力低下人群，有長期抗生素使用史，長期激素使用史的病人。對于臨床上無法鑒別的結(jié)節(jié)或腫塊，建議做真菌相關(guān)檢查，比如G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)，乳膠凝聚試驗(yàn)、反復(fù)痰培養(yǎng)等。

目前四種一線抗結(jié)核藥異煙肼，利福霉素（利福平和利福布汀，利福噴丁不用于HIV病人），乙胺丁醇和吡嗪酰胺中，能夠與抗HIV藥相互作用的主要是利福霉素類，尤其利福平。核苷類抗HIV藥物與利福霉素相互影響小，非核苷類藥物（主要是依非韋倫和奈韋拉平）可以使用利福平，如果用利福布汀建議常規(guī)劑量每天兩片加量到每天三片。使用蛋白酶抑制劑和捷扶康不適合使用利福平，可以使用利福布汀，但減量并需要檢測血藥濃度。不能檢測血藥濃度情況下，兩周內(nèi)每天一片，如果肝損傷小，后續(xù)加量到兩片，并監(jiān)測肝功能。使用含多替拉韋等整合酶抑制劑，不建議使用利福平，而使用利福布汀。

?臨床常用的利福霉素類抗結(jié)核藥包括利福平、利福布汀、利福噴丁，是抗結(jié)核最重要藥物。除了肝臟毒性外，利福霉素是肝藥酶P450誘導(dǎo)劑，可以和多種經(jīng)過肝臟代謝藥物相互作用，促進(jìn)藥物代謝會降低藥物濃度，影響療效，抑制藥物代謝則增加藥物濃度，提高藥物毒性。因此，當(dāng)服用利福霉素類藥物，一定關(guān)注同時服用治療其它疾病藥物。??與利福霉素類相互作用藥物除了前面所說抗HIV藥物外，常用的還有：抗真菌藥伏立康唑、伊曲康唑，泊沙康唑，胃藥奧美拉唑等，部分抗癲癇藥物，部分抗心律失常藥物，部分抗血栓藥物，部分降糖藥物，器官移植抗排斥藥物等等。用藥之前切記仔細(xì)閱讀利福霉素類藥物和其它合并用藥說明書。