糖尿病合并肺結核時，需采用二病兼治的原則，各按其治療步驟進行。 1.糖尿病的治療措施 (1)胰島素分泌不足的患者，采用注射胰島素+控制飲食。 (2)胰島素生物效應降低或分泌相對不足者，根據(jù)具體情況采用以下措施:①口服降糖藥+控制飲食;②口服降糖藥+注射胰島素+控制飲食;③單純控制飲食。 2.結核病的治療措施 (1)無論新發(fā)或復發(fā)結核病患者，均應適當延長強化期時間，以3～4個月為準，治療療程至少達1年。 (2)治療耐藥結核病強化期應延長至5～6個月，總療程18～21個月。 (3)選擇敏感藥物組成新方案，并適當補充維生素。 (4)對免疫功能低下患者，增加免疫調節(jié)劑的治療。 糖尿病合并結核病抗結核藥物一般而言以異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等藥物構成的治療方案，冗長的抗結核治療實施過程中，一方面要考慮抗結核藥物的不良反應，以及抗結核藥物與降糖藥物之間相互作用整合關系。

(1)肺結核是一種慢性傳染性疾病，常因發(fā)熱、咳嗽、咯血及慢性消耗使機體處于高分解代謝狀態(tài)，加重糖尿病病情。 (2)肺結核特別是重癥肺結核，由于結核中毒癥狀表現(xiàn)明顯，胰島細胞營養(yǎng)不良或結核菌毒素刺激使胰島功能受損，胰島分泌減少而影響糖代謝，加重糖尿病的臨床經(jīng)過。 (3)某些抗結核藥品如異煙肼、對氨基水楊酸鈉影響糖代謝，可致血糖增高，糖耐量降低，利福平促使肝微粒體對甲苯磺丁脲的代謝失活，使原有糖尿病加重。 (4)肺結核控制不利，易于繼發(fā)酮癥酸中毒。

糖尿病患者并發(fā)結核病多為浸潤性肺結核，病變性質以滲出、干酪性病變?yōu)橹?，易發(fā)生空洞和支氣管播散。 (1)糖尿病患者三大代謝發(fā)生障礙，由于脂肪代謝紊亂，血中游離脂肪酸和甘油濃度增高，其代謝物為加快結核菌的生長、繁殖提供良好的營養(yǎng)環(huán)境，結核菌大量繁殖，排菌機會大大增加并促進肺結核進展惡化。 (2)糖尿病患者細胞免疫水平低下，一定程度上影響巨噬細胞吞噬功能和殺菌力，在并發(fā)肺結核特別是重癥肺結核后免疫功能處于極低下的水平，因而結核病的病情控制差，常常出現(xiàn)組織壞死和破壞性病變。因此常出現(xiàn)干酪液化，造成空洞和播散。 (3)細胞免疫長期處于低水平狀態(tài)，故結核菌素試驗(PPD)往往呈陰性反應。 (4)糖尿病患者易并發(fā)心臟、肝臟、腎臟等疾病及其他并發(fā)癥，因此不同程度地影響結核病的治療和預后。 (5)高血糖可引起細胞內(nèi)外蛋白、核酸的糖化。糖化蛋白可自身氧化而產(chǎn)生自由基，損害組織，降低吞噬細胞殺傷胞內(nèi)結核菌的作用。

結核分枝桿菌對理化因子的抵抗力較強，抵抗力介于細菌繁殖體與細菌芽孢之間。低效消毒劑不能有效地將其殺滅，因此，能否殺滅結核分枝桿菌是區(qū)分中效消毒劑與低效消毒劑的一個分水嶺。由于結核分枝桿菌細胞壁除了一般革蘭氏陽性菌和陰性菌的細胞膜和肽聚糖層以外，還富含疏水分枝菌酸、長鏈分枝羥基脂肪酸、特殊脂類和糖脂，大量脂類和糖脂使結核桿菌表面有很強的疏水性，故抵抗力較其他普通細菌強。因此，不能把對普通細菌的抑菌試驗有效的消毒劑，作為結核分枝桿菌的消毒劑，尤其用于結核分枝桿菌污染物的消毒，這是有害的，也是應該禁止的。 中效及中效以上的消毒劑，如酚類、過氧乙酸、過氧化氫、鹵素類、醇類以及醛類等都能有效地將其殺滅。文獻報道的各種消毒劑的殺菌濃度和時間存在差異，造成這種差異的主要原因是不同的研究人員所采用的試驗方法不同，例如，所使用分枝桿菌菌種不同、試驗方法與評價標準的差異等等，當然還存在所用消毒劑配方的不同。與其他普通細菌繁殖體相比，分枝桿菌對有效碘消毒劑、有效氯消毒劑、過氧乙酸消毒劑和戊二醛消毒劑的抵抗力強于普通繁殖體，但其對乙醇消毒劑和甲酚皂消毒劑的抵抗力與普通繁殖體比較接近。因結核桿菌對各種理化因子的抵抗力是不同的，要想有效地殺滅結核桿菌必須根據(jù)具體情況，選擇合適的消毒方法，確保消毒效果。 一、物理因素對結核分枝桿菌的影響 1.熱力 熱力消毒是一種有效殺滅結核分枝桿菌的方法。普通干熱、遠紅外干熱、濕熱煮沸、流通蒸汽、壓力蒸汽、加熱清洗消毒機都可以很好地殺滅結核分枝桿菌。結核分枝桿菌對干燥具有一定的抵抗力，在干燥的痰中可存活數(shù)周。結核分枝桿菌對干熱抵抗力較強，正常的干熱滅菌劑量不能有效地將其殺滅，干熱100℃需20分鐘以上才能殺死，因此，干熱滅菌時溫度要高，時間要長。但結核分枝桿菌對濕熱比較敏感，一般的濕熱消毒方法都能將其殺滅。濕熱對結核分枝桿菌的殺菌力較強，在65℃30分鐘、70℃10分鐘、80℃5分鐘，煮沸1分鐘即可殺死。 2.光線 結核分枝桿菌在陽光直接照射下2小時死亡。紫外線對結核分枝桿菌有殺滅作用，用輻射強度在100μW/cm2以上的30W紫外線燈，相對濕度在50%～70%的條件下，照射40分鐘以上，對空氣中結核分枝桿菌的殺滅效果可達到99.9%以上。使用紫外燈消毒時應注意照射范圍大小、照射距離遠近及照射時間長短，這些因素都可影響紫外線的消毒效果。 二、化學因素對結核分枝桿菌的影響 化學因素主要是指具有抑制或殺死細菌作用的化學藥物。一種化學藥物是抑菌還是殺菌，常常不易嚴格的區(qū)分。同一種化學藥物，在低濃度時能抑菌，在高濃度時可殺菌。能抑菌的化學藥物稱抑菌劑，能殺菌的化學藥物稱消毒劑。消毒劑的種類較多，其作用機制和效果也各不相同。有的消毒劑使細菌菌體蛋白質變性、沉淀、凝固；有的消毒劑使細菌酶系統(tǒng)喪失活力和功能，影響細菌的新陳代謝；有的消毒劑降低細菌細胞表面張力，增加細菌細胞膜的通透性，致細菌裂體而死亡。 1.過氧化物類消毒劑 過氧乙酸、過氧化氫、臭氧、二氧化氯等消毒劑均能有效地殺滅結核桿菌，可用于空氣、物體表面、環(huán)境及水等的消毒。試驗結果顯示，0.2%或0.1%的過氧乙酸作用5分鐘，對試驗龜分枝桿菌膿腫亞種臨床分離株的殺滅率大于99.90%，0.05%過氧乙酸作用10分鐘也能殺滅99.90%以上的試驗菌，0.2%過氧乙酸作用10分鐘或0.1%過氧乙酸作用20分鐘,可完全殺滅試驗的龜分枝桿菌膿腫亞種臨床分離株。另一試驗結果表明，對于空氣中的結核分枝桿菌用濃度為0.92mg/L的臭氧熏蒸消毒20分鐘，對結核分枝桿菌的殺滅率可達96%。這對于結核病房的消毒具有實用意義。二氧化氯對結核桿菌殺滅作用亦很強，用1100mg/L的二氧化氯作用1分鐘，無論含與不含有機物均可將其完全殺滅。 2.鹵素類消毒劑 含氯消毒劑、含溴消毒劑、含碘消毒劑均能有效地殺滅結核桿菌。研究表明，有效氯含量為100mg/L的含氯消毒液，作用5分鐘，對人型結核桿菌和牛型結核桿菌的殺滅率大于99.90%。用有效氯含量為1000mg/L的次氯酸鈉和二氯異氰尿酸鈉在不含有機物的條件下作用1～4分鐘，對結核桿菌的殺滅率可達99.99%。多數(shù)研究都表明，碘伏、碘酒對結核桿菌均有較好的殺滅作用。試驗結果顯示，250mg/L的碘伏和500mg/L的碘酒作用5分鐘對偶發(fā)分枝桿菌的殺滅率為100%。有效氯對結核桿菌有較強的殺滅作用，但是，大量使用對環(huán)境可造成污染，因此應限量使用。二溴海因殺菌作用強，消毒效果可靠，且不造成環(huán)境污染，有更好的實用價值。 3.醛類消毒劑 戊二醛和鄰苯二甲醛對結核桿菌均有較好的殺滅作用。研究人員應用戊二醛對龜分枝桿菌膿腫亞種進行殺滅試驗，結果顯示，1.0%戊二醛作用1分鐘、0.5%戊二醛作用5分鐘或0.25%的戊二醛作用20分鐘,對試驗的龜分枝桿菌膿腫亞種臨床分離株的平均殺滅率均大于99.90%； 1.0 %或0.5%的戊二醛作用20分鐘，對試驗的龜分枝桿菌膿腫亞種臨床分離株的平均殺滅率可達100%。鄰苯二甲醛是一種可能替代戊二醛的高水平消毒劑，試驗表明，0.55%的鄰苯二甲醛作用12分鐘可以殺滅纖維支氣管鏡表面的分枝桿菌，而且能殺滅抗戊二醛的菌株。 4.醇類消毒劑 許多研究都證明，乙醇和異丙醇均可殺滅結核桿菌，一般情況下，75%的乙醇作用30秒可殺滅結核桿菌，70%的工業(yè)乙醇作用1分鐘，可殺滅10%的血清存在條件下的結核桿菌。研究人員以龜分枝桿菌膿腫亞種臨床分離株作為試驗菌，采用懸液定量殺菌試驗，表明60 %的消毒酒精作用1分鐘，可殺滅99.99%以上的試驗菌，作用5分鐘的殺滅率達100%； 45%的消毒酒精作用5分鐘，平均可殺滅99.96%，作用20分鐘可完全殺滅。 5.酚類消毒劑 酚類消毒劑能使細胞的原生質蛋白發(fā)生凝固或變性，對結核桿菌有一定的殺滅作用，但作用較慢。用3%的石碳酸溶液在室溫下作用10分鐘、2.5%的來蘇兒作用30分鐘可殺滅結核桿菌；5%的苯酚作用24小時、3%的來蘇兒作用2小時可殺滅痰中的結核桿菌。

簡單一句話，肺結核的CT特點： 三多三少（多灶性、多態(tài)性、多鈣化性、少腫塊性、少結節(jié)堆聚性、少增強性）。 1好發(fā)部位 肺結核好發(fā)于上葉的尖后段和下葉的背段，這是肺結核最基本的特點！為什么結核容易長在這些地方，目前沒有公認的理由。 可能因為人直立時，這些部位的血壓相對低， 血液循環(huán)差，巨噬細胞減少，導致局部抵抗力低，并且，這些部位氧氣多，結核是需氧菌，在上葉的尖后段和下葉的背段聚集，正所謂占盡天時地利。 2病灶多形態(tài) 很多結核，特別是典型的肺結核，往往是很多種形態(tài)。大葉性肺炎，表現(xiàn)為斑片狀陰影；肺癌，表現(xiàn)為腫塊，或者結節(jié)；金葡菌肺炎，常出現(xiàn)空洞。但是，肺結核常常有條索狀陰影，有大小不等的結節(jié)，有空洞，有實變，有大小不等的斑片狀陰影等，多種形態(tài)的病灶混合在一起！ 下圖是普通細菌引起的小葉性肺炎，病灶形態(tài)單一。 3多部位 早期腫瘤、大葉性肺炎等，常常局限在某一個肺葉生長，但是，肺結核的本質就像資本主義，喜歡到處擴張地盤，就像美國，恨不得這個太陽系都是他家的！很多典型的肺結核常常侵犯多個肺葉或者肺段！ 4常有結節(jié) 肺結核，其中“結”字，反應在CT上就是常常有大小不等的多發(fā)結節(jié)！個人發(fā)現(xiàn)，肺結核的CT很少沒有結節(jié)的！如上圖。 并且，肺結核多發(fā)的結節(jié)，一般偏小。假如結節(jié)偏大，分布不均勻，則要考慮轉移性肺癌。 5結節(jié)一般不會堆積在一起 肺結核的光棍特征，肺結核雖然子滿天下，但是不像腫瘤喜歡同性戀（多個結節(jié)堆積在一起），肺結核的小結節(jié)常常分散在兩肺，各玩各的，各自為政！ 6少腫塊 肺結核很少形成腫塊！假如一個腫塊，肺穿刺活檢提示肉芽腫，也不要輕易診斷肺結核，而要考慮肺癌。以前遇到一個患者，一大個腫塊，穿刺病理肉芽腫，再次穿刺：肺癌。除非病理報干酪性壞死，要不然，腫塊不要輕易診斷肺結核，那是肺癌的特色。 7少增強 肺結核因為干酪性壞死，增強CT強化一般不明顯！但是，有些肺結核在增殖階段，生長活躍，沒有形成明顯壞死，有可能顯著增強。這個要綜合考慮。但是大多數(shù)肺結核增強一般不會顯著強化。肺癌生長需要血供，常常顯著強化。 ■ 無強化：強化CT值=30 Hu。 ■ 也有學者這樣分類：輕度強化：CT值上升40 HU)。 簡單的說，就是增強CT上，病灶越白，強化也明顯，腫瘤、一般細菌感染引起炎性結節(jié)常常明顯強化，肺結核強化不明顯。 上圖是肺結核增強CT，病灶幾乎無強化，和下面差別很大。 8多鈣化 肺結核生長緩慢，容易形成鈣化！雖然很多疾病，包括肺癌也會鈣化，但是肺結核鈣化相對更常見！ 9病灶變化慢 傳統(tǒng)的方法培養(yǎng)結核菌需要多久？大約2月！結核桿菌生長緩慢，肺結核一般病灶變化也很慢！一般細菌如同撒尿，來也匆匆，去也匆匆！肺結核是瘟神，老年性癡呆！來也慢吞吞，去也慢騰騰。假如抗感染治療，三五天病灶就吸收了大半，那幾乎可以排除肺結核。 10衛(wèi)星病灶 肺結核的結節(jié)常常多發(fā)，不喜歡堆積，就算是一個結節(jié)，也要整個衛(wèi)星病灶。就像官僚主義，出行總要帶個衛(wèi)兵，要不然沒有面子！ 11肺結核空洞光滑、壁薄 肺結核喜歡在光滑的地板上摩擦！肺結核的空洞壁常很光滑，典型的光滑且壁薄。肺癌空洞則壁厚，且亂糟糟的。 12結核毀損肺 毀損肺，就是肺廢掉了，肺爛掉、幾乎沒有功能了。在中國等等非發(fā)達國家，毀損肺大多數(shù)是肺結核造成的。結核毀一生。 13結核容易沿著支氣管播散 結核的特點之一便是沿著支氣管播散，在支氣管周圍形成密密麻麻的小結節(jié)，在外周小支氣管播散形成樹芽征。雖然其他疾病也會這樣，但是結核相對更常見。 所謂結核沿著支氣管播散，簡單的說就是病灶大部分都分布在支氣管周圍。 下圖是一個特殊空洞，支氣管進入空洞，提示結核，為結核沿著支氣管播散的一個情況。

結核病是一個消耗性疾病，雖然藥物治療很重要，但是患者的飲食講究不能少。 ①飲食講究： ◆要營養(yǎng)均衡，做到不挑食、不偏食，頓頓吃主食，注意粗細搭配，適量食用肉蛋奶類食物以確保優(yōu)質蛋白質的攝入。 ◆多吃蔬菜水果，攝入充足維生素礦物質，必要時每天適量吃少許堅果，補充有益營養(yǎng)。少吃或者不煙熏、腌制等食物，一定要戒煙戒酒。 ◆每天飲水1500 mL以上，建議少量多次飲用，服用吡嗪酰胺片患者適量增多，促進尿酸排泄。 ②優(yōu)質高蛋白飲食有利于病灶的修復： ◆結核病患者蛋白質的供給量可提高到占總熱量的20 %，其中優(yōu)質蛋白質應占50%以上。優(yōu)質蛋白質來源于乳類、蛋類、魚類、肉類、動物內(nèi)臟和豆制品等。 ③.結核患者食欲下降時可以少食多餐，通過增加吃飯次數(shù)增加營養(yǎng)的攝入量： ◆選擇容易消化且營養(yǎng)較高的流食、半流食和軟飯，如牛奶煮粥、牛奶燕麥、酸奶堅果碎、酸奶水果沙拉、含肉末菜末的粥、果蔬湯、肉（魚）湯類、米飯、豆?jié){、豆腐腦等等。只要患者胃腸道功能正常，應盡可能選擇腸內(nèi)營養(yǎng)，首選經(jīng)口補充營養(yǎng)，無法通過上述途徑獲得營養(yǎng)時，才選擇腸外營養(yǎng)。

一、如何確保做到規(guī)律服藥？ 1、首先要把藥放在容易看到的地方，如水杯旁，或定鬧鐘提醒自己。 2、提前判斷家中藥品量，剩余一周服藥量時，請及時取藥，避免出現(xiàn)斷藥。 3、每次服藥都應由督導人員看著進行。（督導人員包括醫(yī)生、家人、志愿者。） 二、外出期間如何堅持規(guī)律服藥？ 1、提前規(guī)劃好可能外出的時間，帶夠足量的藥品。 2、居住地變更時最好告知醫(yī)生，以便幫您及時聯(lián)系到當?shù)氐亩c醫(yī)院，延續(xù)治療及處理可能出現(xiàn)的藥物不良反應。 三、結核病不規(guī)律服藥的危害有哪些？ 漏服藥、間斷服藥都可能會產(chǎn)生耐藥。耐藥肺結核的治療周期長，治療困難，治療花費也比一般肺結核較高，大概10倍以上。 四、治療期間遵醫(yī)囑定期復查？ 有些患者出院了以后再不見來復查，過了好幾個月了不舒服了，突然來醫(yī)院，這樣不便于對病情的評估和診治，服藥時間建議至少半個月復查一次血常規(guī)，血沉，肝功，腎功，電解質，尿常規(guī)等，如有不適，隨時化驗，定期復查胸部CT及痰檢。 五、服用抗結核藥物后會出現(xiàn)哪些不良反應？如何處理？ 1、最常見不良反應包括胃腸道不適、惡心、皮膚瘙癢、關節(jié)疼痛、手足麻木等。嚴重可出現(xiàn)嘔吐、視物模糊、皮疹、聽力下降等。 2、處理：出現(xiàn)上述任何情況，均應及時和醫(yī)生取得聯(lián)系，以便妥善處理。切記不要自行停藥、減藥或任意更改治療方案，這直接會影響抗結核治療效果。另外請記住，服用利福平后尿液變紅，服用氯法齊明膚色變紅為正?，F(xiàn)象，女性患者服用抗結核藥物可能會影響月經(jīng)周期，服藥期間如有不適，請及時就醫(yī)。 六、如何存放藥品？ 所有的抗結核藥物都應放在通風、干燥、兒童接觸不到的地方。 七、日常生活中應注意哪些問題？ 1、注重呼吸道衛(wèi)生，避免傳染他人，不去人多的地方。有痰應吐于紙中包好后焚燒，或吐在有消毒液的痰盂中?？人詴r應掩住口鼻。保持室內(nèi)清潔，定期開窗通風，外出時應佩戴口罩。 2、戒煙禁酒。 肺結核患者必須戒煙。吸煙會加重咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，大量咯血可因窒息危及生命。也必須禁酒。因為抗結核藥物大部分經(jīng)肝代謝，并且對肝有不同程度的損害，飲酒本身會加重肝的負擔，易造成重度肝損傷，嚴重可危及生命。 3、注意休息，避免熬夜，加強營養(yǎng)，蔬菜水果肉類合理搭配，應多吃高蛋白食物以及綠葉蔬菜、水果和雜糧等富含維生素和無機鹽的食品，少吃過于辛辣刺激的食物。適當鍛煉，早期避免劇烈運動，避免重體力勞動。 4.保持良好的心態(tài)，情緒低落導致抵抗力下降容易感冒，容易生病。

結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病。結核分枝桿菌感染人體后，由于免疫系統(tǒng)的作用，結核菌的繁殖受到了限制，并未出現(xiàn)結核病發(fā)病的癥狀，這個過程就是結核分枝桿菌潛伏感染。簡單地說，沒有典型的發(fā)熱、咳嗽、盜汗等結核病癥狀和體征，胸片及胸部CT檢查肺部無結核病灶，但結核菌素皮膚試驗或結核感染T細胞檢測結果陽性。 活動性結核病是指結核病灶屬于活動期、發(fā)病期，這個時候的致病活性比較強，具有傳染性，需要治療，特別是活動性肺結核。這個時候一般查痰結核菌涂片陽性，說明有結核分枝桿菌排出,胸片上常有斑片狀陰影或是結核空洞,或者播散病灶,說明結核分枝桿菌繁殖活躍，毒力強，這個時候病灶屬于活動期。 結核潛伏感染與活動性結核病有著密切的聯(lián)系，結核潛伏感染部分可以進展成活動性結核病，部分結核潛伏感染者可能自愈，這與人體感染結核后的免疫狀態(tài)有很大的關系。結核潛伏感染者可能隨著年齡的增長、免疫力下降、營養(yǎng)差、勞累等因素，特別是患糖尿病、艾滋病、腫瘤等疾病，由于免疫功能差，潛伏在機體內(nèi)的結核菌活性增強，就有可能快速發(fā)展為結核病。據(jù)統(tǒng)計，兒童結核潛伏感染發(fā)病風險明顯高于成人，而成人感染后僅5%-15%發(fā)病。所以，建議1-15歲兒童、HIV陽性等結核潛伏感染者到正規(guī)?？漆t(yī)院預防治療。 活動性結核病密切接觸者應主動篩查結核感染，假如發(fā)現(xiàn)結核潛伏感染，要積極動態(tài)隨訪，需要預防性抗結核治療者應積極配合。中國是一個結核病大國，全社會要重視結核病的防治，早期篩查出傳染患者，切斷傳染源，爭取早日“終結結核流行，自由健康呼吸”。

周一門診上來了一對父子，病人是小伙子，今年20歲，聽口音不是天津本地的，一問果然如此，他們是四川人。父親在天津工作，小伙一直就在四川，現(xiàn)在讀大學。過節(jié)了，到天津來找父親團聚，馬上也要開學回四川了。 我問他們今天來找我的目的，他們說想在我們醫(yī)院再查一個胸部CT，說著他們把手機里的資料遞給給我看。我翻看著資料，根據(jù)我的經(jīng)驗，我覺得小伙子結核的可能性很大，他說四川的醫(yī)生也是這樣考慮的，并且給安排了口服抗結核藥治療。 我問小伙子最近這段時間身體狀態(tài)怎么樣？他說挺好的，沒什么不舒服。我說結核的治療是一個系統(tǒng)的工程，用藥之后，結核科醫(yī)生會定期安排復查。我覺得這次在我們這里拍胸部CT意義不是很大，因為馬上就要開學了，開學回到四川就可以見到自己的主管醫(yī)生了，他會根據(jù)情況，如果需要復查片子，他就給您安排了，這樣觀察對比也有連續(xù)性。今天在我這里拍片子，幾百塊錢白花我覺得不是主要的，關鍵是沒有必要接受一次額外的輻射。父子兩個聽從了我的建議，我也讓他們掃描了我的隨訪碼，告訴他們有問題可以隨時再聯(lián)系我。 我一直以來就覺得，沒有必要的錢，就不要讓患者來花，沒有必要的檢查，就不要讓患者來做。