有日子沒寫典型病例了，因為網(wǎng)站認為我寫這個沒人看。。。。。。可是，單純的科普我個人覺得寫多了比較單調(diào)，沒有實際病例來的有趣，所以，我決定還是多謝謝具體病例。今天手術(shù)這名患者，30歲男性，胸腔積液，心包積液，肺部散在大小不等結(jié)節(jié)及斑片，結(jié)核病院首先考慮肺結(jié)核可能性大，收治患者后，氣管鏡穿刺病理提示少許肉芽腫，不除外結(jié)核，但所有抽血檢查結(jié)果回報后排除了結(jié)核，結(jié)核病院又告知患者可能是惡性腫瘤，建議到別的醫(yī)院就診?；颊邅淼轿疫@里后，作為外科醫(yī)生來講，雙側(cè)縱隔，肺門淋巴結(jié)腫大，胸腔積液，排除結(jié)核后應(yīng)首先考慮結(jié)節(jié)病，但確實也需要除外惡性腫瘤，畢竟兩種病治療方式完全不同。抽血結(jié)果并不支持肺癌診斷，今日胸腔鏡縱隔淋巴結(jié)切除活檢，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺表面及胸壁表面大量白色點狀結(jié)節(jié)，肺表面侵潤樣改變，有淡血性胸水，肉眼觀確實有惡性腫瘤可能性，就像是已經(jīng)廣泛轉(zhuǎn)移了，不過最終術(shù)中冰凍病理還是支持了結(jié)節(jié)病的診斷，胸壁及肺表面的點狀白色結(jié)節(jié)都是結(jié)節(jié)病肺損害的表現(xiàn)，所以，肉眼觀真的不能作數(shù)啊，做醫(yī)生越久，就越謹慎。這種伴有臟器損害的結(jié)節(jié)病還是需要激素治療的，術(shù)后我會給予患者規(guī)律的激素治療，逐漸減量，直到康復(fù)為止。

很多人去醫(yī)院檢查，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)醫(yī)生口中所說的一些名詞或者專業(yè)術(shù)語，經(jīng)常讓我們感覺到困惑，例如肺結(jié)核、肺結(jié)節(jié)、肺結(jié)節(jié)病，這三個詞彼此只相差一個字，到底是不是一回事呢？對于不懂的人來說可能表面上看三個詞是差不多，但是他們是完全不同的三種情況。肺結(jié)核，是一種由結(jié)核桿菌入侵而形成的肺部疾病，屬于慢性炎癥，CT影像上可以表現(xiàn)為一個肺結(jié)節(jié)，也可以多個肺結(jié)節(jié)，這些肺結(jié)節(jié)結(jié)構(gòu)上是干酪樣壞死，合并的淋巴結(jié)腫大往往是不對稱的，并且通常是肺結(jié)節(jié)所在的一側(cè)肺。肺結(jié)節(jié)病，則是一種原因未明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病，屬于自身免疫性疾病，表現(xiàn)為胸悶、胸痛、盜汗，可以有多個肺結(jié)節(jié)，通常還會有四肢關(guān)節(jié)的皮下結(jié)節(jié)，這些結(jié)節(jié)都是非干酪樣的肉芽組織，CT檢查會發(fā)現(xiàn)縱隔和肺門淋巴結(jié)腫大，而且往往是雙側(cè)肺對稱出現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)，是CT影像上對肺內(nèi)出現(xiàn)小病灶的統(tǒng)稱，一般沒有癥狀，也不會有淋巴結(jié)腫大。事實上，肺結(jié)節(jié)的形成包含了炎癥、結(jié)核、早期肺癌、自身免疫性疾病等等因素。也就是說，只根據(jù)CT影像上肺結(jié)節(jié)的陰影，是無法確定是什么具體疾病的，需要進一步的檢查，待明確這個“結(jié)節(jié)”是什么了，就換成具體的疾病名稱。

WHO公布的數(shù)據(jù)顯示，世界范圍內(nèi)的結(jié)核感染率近1/3，我國結(jié)核病疫情位列世界第三（印度、印尼、中國）。很多朋友做了PPD試驗或者γ-干擾素試驗（結(jié)核感染T細胞檢測、T-SPOT.TB），卻不理解試驗結(jié)果，產(chǎn)生了不必要的焦慮。先說結(jié)論：PPD試驗陽性或者結(jié)核感染γ-干擾素試驗陽性，并不直接說明有結(jié)核病。PPD試驗與結(jié)核感染γ-干擾素試驗，都屬于免疫檢測，屬于特異性細胞免疫變態(tài)性反應(yīng)，檢測的是人體對結(jié)核菌的抵抗力。人體對結(jié)核菌的免疫是活菌免疫，需要一定量的活菌持續(xù)刺激免疫系統(tǒng)，當(dāng)病菌被殺滅或被疤痕組織隔離時，免疫系統(tǒng)得不到刺激，就不會有相應(yīng)的抵抗力。人體內(nèi)有結(jié)核菌，根據(jù)病菌數(shù)量及活動狀態(tài)，又可以分為潛伏感染與發(fā)病狀態(tài)。潛伏感染，即結(jié)核菌數(shù)量少、不活躍，暫時不會對人體造成傷害，但還在刺激免疫系統(tǒng)。發(fā)病狀態(tài)，也就是大量的、兇殘的結(jié)核菌正在侵害人體，激烈的刺激著免疫系統(tǒng)。由于卡介苗的廣泛接種和活動性結(jié)核的及時治療，目前我國絕大部分（98%）的結(jié)核感染屬于潛伏性感染。所以，如果身體健康，沒有可疑臨床癥狀，影像學(xué)檢查也未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，只是單純PPD陽性或者γ-干擾素試驗陽性者，那么98%的概率是潛伏感染，以目前我國的醫(yī)療水平，是不需要治療的。（高危人群需要預(yù)防性治療，具體參閱另一篇）另一種情況，雖然有結(jié)核感染，但自身免疫力低下，PPD試驗陰性或者γ-干擾素試驗不能引起免疫反應(yīng)，這時的陰性結(jié)果，卻不能簡單解讀為沒有感染結(jié)核。同樣的，免疫力低下，導(dǎo)致體內(nèi)結(jié)核病灶控制差，播散范圍廣，病情重，治療更困難，最典型的是艾滋病人，臨床更常見的是糖尿病人、自身性免疫疾病病人（類風(fēng)濕、強制性脊柱炎、狼瘡、橋本氏病等）。我常給病人的意見：對于確診是結(jié)核病的人，POD或者γ-干擾素陽性，代表免疫力良好，是一件好事。對于不知是否感染結(jié)核的人，又處在結(jié)核病高暴露風(fēng)險的人（比如結(jié)核病醫(yī)院醫(yī)生、結(jié)核病人親屬），PPD或者γ-干擾素陰性，代表對結(jié)核的免疫力有可能（有可能）是比較弱的，這不是一件好事。背景知識：人體接觸結(jié)核菌分兩個階段：幼兒接種卡介苗、成年后接觸到傳染性結(jié)核病人卡介苗正是一種活菌免疫，注射入人體內(nèi)的牛分枝桿菌潛伏起來長期存活，持續(xù)刺激人體免疫系統(tǒng)。但隨診兒童年齡增長，免疫系統(tǒng)逐漸強大，對卡介苗內(nèi)牛分枝桿菌的殺滅逐漸增強，到十幾歲免疫系統(tǒng)成熟后，卡介苗活菌被殺滅殆盡，T細胞受不到刺激，相應(yīng)對結(jié)核菌的免疫力逐漸減弱消失。接種卡介苗后，如果接種處結(jié)疤明顯，說明接種成功。如果結(jié)疤并不明顯，需要進一步進行PPD試驗，如果存在陽性，說明接種成功，如果為陰性，說明卡介苗沒有接種成功，此時需要再補種一針卡介苗。結(jié)核感染后人體免疫主要是細胞免疫，體液免疫作用弱。體液免疫由漿細胞（B淋巴細胞）分泌的抗體系統(tǒng)維持，漿細胞壽命長，所以體液免疫維持時間久。細胞免疫由T細胞系統(tǒng)維持，T細胞壽命短，所以細胞免疫維持時間短，人體長久免疫需要活的細菌來維持，卡介苗正是一種活菌免疫，注射入人體內(nèi)的牛分枝桿菌潛伏起來長期存活，持續(xù)刺激人體免疫系統(tǒng)。但隨診兒童年齡增長，免疫系統(tǒng)逐漸強大，對卡介苗內(nèi)牛分枝桿菌的殺滅逐漸增強，到十幾歲免疫系統(tǒng)成熟后，卡介苗活菌被殺滅殆盡，T細胞受不到刺激，相應(yīng)對結(jié)核菌的免疫力逐漸減弱消失?，F(xiàn)在大多數(shù)結(jié)核病人集中在中學(xué)和大學(xué)，從一方面驗證了這種理論。

結(jié)核潛伏感染定義 結(jié)核潛伏感染發(fā)展為活動性結(jié)核的概率約為5～10%，在免疫力低下人群中，風(fēng)險更高。 依據(jù)2014 WHO《潛伏性結(jié)核感染管理指南》、2020 WHO《結(jié)核預(yù)防治療綜合指南》和2020《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范》，建議對高風(fēng)險人群開展結(jié)核感染篩查和預(yù)防性治療。 結(jié)核感染高風(fēng)險人群：1.免疫力低下人群：艾滋病患者、服用免疫抑制藥物的病人（如器官移植、風(fēng)濕免疫病）、透析、矽肺等。2.結(jié)核病高暴露風(fēng)險：活動性結(jié)核病的密切接觸者（舍友、夫妻等以及醫(yī)生），罪犯、流浪者，結(jié)核病爆發(fā)地區(qū)。 臨床醫(yī)生判斷結(jié)核潛伏感染：無臨床癥狀，檢查未發(fā)現(xiàn)可疑病灶，痰未查到可疑結(jié)核菌，僅僅是結(jié)核感染免疫檢測陽性（γ-干擾素檢測陽性或者PPD陽性）。 γ-干擾素檢測準(zhǔn)確性高，結(jié)果解讀較為簡單，檢測陽性者判斷為結(jié)核感染。 PPD檢測準(zhǔn)確性略差，結(jié)果解讀略復(fù)雜：未接種卡介苗者、艾滋病人、應(yīng)用免疫抑制藥者、5歲以下的密切接觸者，PPD＞5mm判斷為結(jié)核感染；接種過卡介苗的健康人，PPD＞10mm，或有水泡、雙圈者，判斷為結(jié)核感染。 治療對象

臨床中我們經(jīng)常遇到這樣的問題，為什么得了同樣的病，用同樣的藥，療效卻不一樣呢？有的人經(jīng)過治療順利治愈了，心情愉悅；有的人經(jīng)過治療，效果卻不盡如人意，倍感惆悵，為什么呢？規(guī)范治療，增加營養(yǎng)，提高免疫力是肺結(jié)核治療中的“三駕馬車”。第一：早期適量聯(lián)合規(guī)律全程“十字方針”。規(guī)范化的治療是大家都心知肚明的，這也是抗結(jié)核治療的根本，“十字方針”可針對各種代謝狀態(tài)細菌及細胞內(nèi)外菌，發(fā)揮最大殺菌或抑菌作用，同時患者也易耐受，防止耐藥性產(chǎn)生，防止復(fù)發(fā)。這需要我們做到：1.立即按醫(yī)囑服藥；2.不能中斷、堅持治療；3.任何治療的改變應(yīng)通過醫(yī)生決定。 4.定期復(fù)查。堅持正規(guī)治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者可以治愈。 第二：如果說正規(guī)治療是根本，那“營養(yǎng)狀態(tài)”就是決定治療是否成功的關(guān)鍵所在。身強體壯的小伙子和水米不進的皮包骨，同樣的方案，治療效果天壤之別。所以需要加強營養(yǎng)，多吃高蛋白食物（瘦肉、牛奶、雞蛋等），以及綠葉蔬菜、水果和雜糧等富含維生素和無機鹽的食品。第三：恢復(fù)快慢的客觀因素：免疫功能。正所謂“病也免疫，愈也免疫”，因為細胞免疫功能低下，成為易感人群，同樣細胞免疫功能越是正常，恢復(fù)就越快。這就需要我們生活規(guī)律，戒煙戒酒、注意休息，避免過度勞累，拒絕熬夜，身體允許的前提下適當(dāng)鍛煉，配合營養(yǎng)及治療，絕大部分患者可早日治愈。

根據(jù)原國家衛(wèi)計委和教育部聯(lián)合下發(fā)的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》，符合下述休學(xué)病情條件之一： 病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者； 胸部X光片顯示肺部病灶范圍廣泛和／或伴有空洞的菌陰肺結(jié)核患者； 具有明顯的肺結(jié)核癥狀； 結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)建議休學(xué)的其他情況。 建議休學(xué)，居家隔離治療。

根據(jù)原國家衛(wèi)計委和教育部聯(lián)合下發(fā)的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范（2017版）》，符合下述復(fù)學(xué)條件之一：病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者以及重癥菌陰肺結(jié)核患者（包括有空洞/大片干酪狀壞死病灶/粟粒性肺結(jié)核等）經(jīng)過規(guī)范治療完成全療程，初治、復(fù)治患者分別達到其治愈或治療成功的標(biāo)準(zhǔn)；菌陰肺結(jié)核患者經(jīng)過2個月的規(guī)范治療后，癥狀減輕或消失，胸部X光片病灶明顯吸收，治療3月末、4月末涂片檢查陰性，并且至少一次痰分枝桿菌培養(yǎng)檢查為陰性(每次痰涂片檢查的間隔時間至少滿1個月)；耐多藥患者和利福平耐藥患者經(jīng)過規(guī)范治療，達到治愈或治療成功標(biāo)準(zhǔn)。建議復(fù)學(xué)。后續(xù)措施和要求：學(xué)校校醫(yī)或班主任應(yīng)當(dāng)協(xié)助醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)督促患者按時服藥并定期復(fù)查；加強對患者的健康教育；一旦出現(xiàn)病情惡化，需立即就醫(yī)。

1.異煙肼(又稱雷米封)在20世紀(jì)早期首次被合成，但是真正發(fā)現(xiàn)其具有抗結(jié)核菌活性卻是在1951年。異煙肼是一種酰肼衍生物，通過抑制結(jié)核分枝桿菌菌壁分枝菌酸成份的合成，并與結(jié)核分枝桿菌內(nèi)的一些輔酶結(jié)合，起到干擾脫氧核糖核酸和核糖核酸合成的作用，從而達到殺菌作用，對各型結(jié)核分枝桿菌有高度選擇性抗菌作用，對其它細菌幾乎無作用。推薦用法：口服：成人5mg/kg/天，或最高每日300mg，一次頓服。WHO指南推薦高劑量異煙肼（16mg-20mg/kg/天）用于耐多藥結(jié)核病的治療。 對本品過敏、肝功能不全者、精神病及癲癇病病史者禁用；嚴(yán)重腎功能損害者、妊娠及哺乳期婦女慎用；不良反應(yīng)主要為周圍神經(jīng)炎及肝臟毒性。周圍神經(jīng)炎患者表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、麻木針刺感、燒灼感或手腳疼痛；肝臟毒性可引起血清轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸，表現(xiàn)為食欲不佳、異常乏力或軟弱、惡心或嘔吐、深色尿、眼或皮膚黃染等。2.利福平為利福霉素類半合成廣譜抗生素，自1972年開始用于結(jié)核菌的治療。該藥抗菌譜廣，對于結(jié)核分枝桿菌、麻風(fēng)分枝桿菌等在宿主細胞內(nèi)外均有殺菌作用，能增加鏈霉素和異煙肼的抗菌活性。它通過作用于結(jié)核分枝桿菌的RNA聚合酶D亞基，抑制RNA聚合酶活性，干擾分枝桿菌RNA的轉(zhuǎn)錄，阻礙蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抗菌作用。推薦用法：口服：每日0.45g～0.60g，早晨空腹頓服。對于體重小于50kg者服用0.45g/天，而超過50kg者服用0.6g/天。 主要不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸和肝腫大。與異煙肼聯(lián)用會增加肝毒性，消化道不良反應(yīng)常見，表現(xiàn)為厭食，惡心，嘔吐等。對本品或利福霉素類抗菌藥過敏者、肝功能嚴(yán)重不全者、膽道阻塞者及3個月以內(nèi)孕婦禁用；肝功能損害者、酒精中毒、哺乳期婦女慎用；服藥后尿、唾液、汗液等排泄物均可顯橘紅色。間歇使用利福平容易引起過敏反應(yīng)，建議慎用。利福平禁忌采用脫敏療法，因其再過敏的后果可能是致死性的。3.吡嗪酰胺其抗菌作用發(fā)現(xiàn)于1952年，能殺死半休眠期的結(jié)核分支桿菌。吡嗪酰胺是一種煙酰胺類似物，需要在酸性環(huán)境才表現(xiàn)抗菌活性。在分枝桿菌吡嗪酰胺酶的作用下，吡嗪酰胺在細胞內(nèi)轉(zhuǎn)變成活性形式的吡嗪酸，質(zhì)子化的吡嗪酸進入胞內(nèi)最終酸化細胞質(zhì)，而吡嗪酸的累積又可以進一步降低胞內(nèi)的pH，從而抑制脂肪酸合成中酶的活性，發(fā)揮殺菌作用。推薦用法：口服：每日1.5g，頓服或每日15～30mg/kg頓服。糖尿病、痛風(fēng)或嚴(yán)重肝功能減退者慎用；與乙硫異煙胺、異煙肼、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物有交叉過敏；常見不良反應(yīng)有關(guān)節(jié)痛；較少見食欲缺乏、發(fā)熱、乏力等。4. 鏈霉素為氨基糖苷類抗菌藥物，對結(jié)核分枝桿菌有強大的抗菌作用。1943年首次被發(fā)現(xiàn)，是一種從灰鏈霉菌發(fā)酵液中提取的抗菌素，和其他的氨基糖苷類藥物一樣是通過干擾細菌蛋白質(zhì)合成而發(fā)揮抗菌作用的。推薦用法：肌內(nèi)注射：每日0.75g，每周5次，與其它藥物合用；或采用間歇療法：每日0.75～1.Og，每周2～3次。對本品或其他氨基糖苷類藥物過敏者禁用；不良反應(yīng)較高者包括聽力減退、耳鳴或耳部飽滿感。本品在兒科中應(yīng)慎用。5.乙胺丁醇于1961年因具有抑制人型和牛型結(jié)核桿菌的作用而被發(fā)現(xiàn)。屬一種阿拉伯糖類似物，作用于分枝桿菌阿拉伯糖基轉(zhuǎn)移酶，通過抑制阿拉伯糖基聚合入阿拉伯半乳聚糖，影響細胞壁分枝菌酸-阿拉伯半乳聚糖-蛋白聚糖復(fù)合物的形成而發(fā)揮抗菌作用。推薦用法：口服：每日0.75～1.Og,頓服；或每日1.0～1.25g．每周3次用藥。對本品過敏、已知視神經(jīng)炎、酒精中毒者禁用；痛風(fēng)、視神經(jīng)炎、糖尿病眼底病變、肝及腎功能減退患者慎用；常見視神經(jīng)損害，如球后視神經(jīng)炎、視神經(jīng)中心纖維損害。偶見胃腸道不適、惡心、嘔吐、腹瀉、肝功能損害、周圍神經(jīng)炎和過敏反應(yīng)。6.左氧氟沙星 左氧氟沙星通過抑制結(jié)核分枝桿菌脫氧核糖核酸旋轉(zhuǎn)酶A亞單位，阻止DNA的復(fù)制和轉(zhuǎn)錄而殺菌，對結(jié)核分枝桿菌有較強的抗菌活性，為殺菌劑。WHO在2016年將左氧氟沙星歸為耐多藥結(jié)核菌治療的核心藥物。推薦用法:對于敏感結(jié)核菌，每次500mg-750mg，每天1次，療程一般為6個月。不良反應(yīng)主要包括消化系統(tǒng)，如惡心、嘔吐、腹瀉等，可以引起肌腱炎、肌腱斷裂，肝功能異常及過敏反應(yīng)等。專業(yè)術(shù)語：isoniazid（INH）,rifampicin(RFP), PYrazinamid(PZA), ethambutol(EMB),streptomycin(SM)，multidrug resistance-TB(MDR-TB),參考文獻：1.賈平平,余利巖,岑山.抗結(jié)核一線藥物及結(jié)核分枝桿菌的耐藥分子機制.中國抗生素雜志，2011,36(7):487-491.2.抗結(jié)核藥物超說明書用法專家共識.中華結(jié)核和呼吸雜志，2018,41(6):447-460.

結(jié)核病是結(jié)核桿菌侵入人體引起的一種慢性傳染病。它可以侵入人體的各個系統(tǒng)、各個臟器。最容易發(fā)生在肺部，稱肺結(jié)核，肺結(jié)核約占結(jié)核病的80%以上。肺結(jié)核是通過飛沫來傳染的一種傳染病，可通過呼氣、咳嗽、打噴嚏而排出的呼吸道分泌物被另一個人吸到呼吸道里而傳染，即氣體與蒸汽和帶菌的分泌物進行粘和以后形成氣溶膠，氣溶膠被易患的人群吸入而患病。另外，肺結(jié)核病人把含有結(jié)核菌的痰吐在地上，痰液干燥后隨塵埃飛揚，被健康人吸入肺內(nèi)，也會感染結(jié)核菌。痰里含有結(jié)核菌的病人吃過的食物或用的碗筷上可能帶有結(jié)核菌，與患者一起用餐或吃患者的剩飯、用患者用過的碗筷，有可能感染上結(jié)核菌。