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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 由醫(yī)生為你判斷和處理近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。因此，肺結(jié)節(jié)的臨床處理與決策逐漸成為困擾臨床醫(yī)生的問(wèn)題之一?；颊咭矠闄z查出肺結(jié)節(jié)而糾結(jié)。除了初診時(shí)根據(jù)影像特征判斷良、惡風(fēng)險(xiǎn)并選擇進(jìn)一步檢查外，隨訪是常用的方法。用什么工具隨訪、隨訪頻率如何以及隨訪監(jiān)測(cè)到多長(zhǎng)時(shí)間為止，是臨床工作中非常重要的實(shí)際問(wèn)題。 目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule）的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。依據(jù)在CT下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺實(shí)質(zhì)可將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，而后者又可細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。依據(jù)結(jié)節(jié)的大小以8 mm為界，將≤8 mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)（subcentimeter nodules）。將直徑＞3 cm的病灶定義為肺部腫物（lung mass）而非結(jié)節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑＞3 cm的肺部腫物通常為惡性。 也就是說(shuō)，根據(jù)結(jié)節(jié)密度不同，結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)及磨玻璃密度結(jié)節(jié)，密度不同，結(jié)節(jié)的惡性可能也不同。 評(píng)估肺結(jié)節(jié)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)，首先明確肺結(jié)節(jié)是哪種密度的結(jié)節(jié)。 1、肺實(shí)性結(jié)節(jié)：直徑≥15mm或直徑在8-15mm之間表現(xiàn)為惡性的CT表現(xiàn)則為高危結(jié)節(jié)，需由呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診，決定是否需要臨床治療，如果結(jié)節(jié)縮小可以在2年內(nèi)進(jìn)行隨訪；直徑在5-15mm且沒(méi)有明顯惡性CT表現(xiàn)的為中危結(jié)節(jié)，3個(gè)月后隨訪觀察結(jié)節(jié)，如果沒(méi)有進(jìn)一步長(zhǎng)大就繼續(xù)隨訪2年；直徑＜5mm的為低危結(jié)節(jié)，建議1年后隨訪，如果沒(méi)有生長(zhǎng)繼續(xù)每年隨訪。 2、肺部分實(shí)性結(jié)節(jié)：其惡性概率在三種結(jié)節(jié)中最高，直徑＞8mm即為高危結(jié)節(jié)，需由呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診，決定是否需要臨床治療，復(fù)查時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，如果沒(méi)有縮小或增大了，建議手術(shù)，如果縮小了建議6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月隨訪，但不超過(guò)3年；直徑≤8mm的為中危結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月、6個(gè)月、24個(gè)月隨訪，如果結(jié)節(jié)生長(zhǎng)建議手術(shù)，如果沒(méi)有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年。 3、肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)：直接＞5mm的為中危結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月、6個(gè)月、24個(gè)月隨訪，如果結(jié)節(jié)生長(zhǎng)建議手術(shù)，如果沒(méi)有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年；直徑＜5mm的為低危結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)查，如果結(jié)節(jié)生長(zhǎng)建議手術(shù)，如果沒(méi)有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年。 4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)主要看危險(xiǎn)度最高的結(jié)節(jié)。對(duì)于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會(huì)發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺結(jié)節(jié)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的周圍常有數(shù)個(gè)良性的小結(jié)節(jié)，并且這些小結(jié)節(jié)直徑通常＜4 mm，提示很低的惡性概率。對(duì)于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待每個(gè)單獨(dú)的結(jié)節(jié)，可行PET掃描進(jìn)一步評(píng)估，而不是武斷地假定額外的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶或良性病變。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理具有一定難度，需綜合考慮多個(gè)系統(tǒng)，除非證實(shí)是腫瘤轉(zhuǎn)移灶，否則應(yīng)當(dāng)積極對(duì)待及處理。 肺結(jié)節(jié)的病因尚不清楚，可能與炎癥、遺傳、免疫功能紊亂有關(guān)系，早期常常沒(méi)有明顯的癥狀或體征，有時(shí)有咳嗽、咳痰，偶有咯血等。肺結(jié)節(jié)廣泛侵犯肺時(shí)，可出現(xiàn)胸悶、氣急，如果是晚期肺癌則會(huì)有晚期肺癌的表現(xiàn)，如消瘦、轉(zhuǎn)移等。 那么哪些因素使得肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)度高呢？以下做出一些總結(jié)：年齡越大，腫瘤的可能性越大；有吸煙史的病人肺內(nèi)的結(jié)節(jié)腫瘤的可能性增大；以往有過(guò)胸部腫瘤病史的病人，其肺部結(jié)節(jié)可能為腫瘤復(fù)發(fā)；結(jié)節(jié)越大，腫瘤的可能性越大；結(jié)節(jié)周邊有毛刺提示肺癌可能；肺上葉的結(jié)節(jié)比下葉的結(jié)節(jié)更可能是肺癌。 外科手術(shù)是診斷肺小結(jié)節(jié)良惡性的“終極手段”，而且可以同期對(duì)早期非小小細(xì)胞肺癌進(jìn)行根治性手術(shù)治療。胸腔鏡下微創(chuàng)切除是目前較常用的外科手術(shù)方式。目前微創(chuàng)胸外科手術(shù)是治療肺部小結(jié)節(jié)、早期肺癌的主要方法，胸部微創(chuàng)手術(shù)主要包括胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)具有應(yīng)用廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、并發(fā)癥發(fā)生少、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)。 隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，人們對(duì)健康也越來(lái)越重視，越來(lái)越多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。對(duì)此，我們建議一旦發(fā)現(xiàn)有肺小結(jié)節(jié)不要驚慌，及時(shí)就醫(yī)，對(duì)于需要治療的結(jié)節(jié)及時(shí)治療。大家只要知道肺結(jié)節(jié)的處理策略，基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級(jí)（很低度：＜5％；低～中度：5％～65％；高度：＞65％）、肺癌危險(xiǎn)因素和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（包括術(shù)前心血管及肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者有3個(gè)基本的處理策略：（1）外科手術(shù)治療；（2）非手術(shù)活檢；（3）連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。 當(dāng)然，如何正確拿出對(duì)待處理肺結(jié)節(jié)的策略，目前還是有不同觀點(diǎn)。 比如有觀點(diǎn)認(rèn)為，“1厘米以下的結(jié)節(jié)，即便它是腫瘤性病變，也屬于惰性腫瘤，發(fā)展很慢，惡性程度低，生物學(xué)行為弱。往往好幾年沒(méi)有變化，或者輕微增大。我們只要嚴(yán)密觀察隨訪，在它出現(xiàn)增大、密度變高的時(shí)候及時(shí)處理，手術(shù)切除，這就足夠了。因此沒(méi)必要在它很小的時(shí)候就采取手術(shù)治療。手術(shù)還是有各種風(fēng)險(xiǎn)的，切除的肺組織不可再生，手術(shù)后的肺功能會(huì)降低……所以我們的觀點(diǎn)堅(jiān)持如上，對(duì)小于1厘米結(jié)節(jié)隨訪觀察，斟酌處理。” 另外一種觀點(diǎn)，“對(duì)于腫瘤性的肺結(jié)節(jié)而言，對(duì)于一些生物特性惡性的肺結(jié)節(jié)，但就算它小于1厘米，也不能完全排除轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的可能。如果它變大或者密度變高，再去斟酌處理，有可能會(huì)耽誤病情。因?yàn)檫@個(gè)過(guò)程往往是癌細(xì)胞向四周浸潤(rùn)生長(zhǎng)的結(jié)果，只有癌細(xì)胞浸潤(rùn)周邊的組織到一定程度，才可以在CT上顯示出增大或者密度變高、變實(shí)；這個(gè)浸潤(rùn)的過(guò)程會(huì)導(dǎo)致潛在的淋巴管、血管轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)加大，導(dǎo)致鮮活的生命減短。每一個(gè)惡性的肺癌，都不是從亞厘米長(zhǎng)大的？我們一定要坐等CT上有特征出現(xiàn)才干預(yù)，與我們之前坐等肺癌臨床有特征才干預(yù)，如出一轍。這也是為什么CT很難發(fā)現(xiàn)早期小細(xì)胞肺癌的原因與邏輯，隨訪坐等CT出現(xiàn)變化才行動(dòng)?！? 還有一個(gè)觀點(diǎn)，可能臨床上大家非常熟悉，經(jīng)常會(huì)聽(tīng)到說(shuō)「那是個(gè)惰性的」。什么叫惰性的？即上皮來(lái)源的惰性病變，指這個(gè)病變是一個(gè)是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當(dāng)一段時(shí)間里，不給予任何干預(yù)，也不會(huì)造成一個(gè)確切性的損害。因此這個(gè)結(jié)節(jié)如果長(zhǎng)期不變，就是所謂「惰性的」。對(duì)于這部分惰性的肺癌，生物學(xué)行為無(wú)法激發(fā)腫瘤免疫應(yīng)答，自然無(wú)法產(chǎn)生肺癌自身抗體。所有小結(jié)節(jié)必查生物學(xué)特性指標(biāo)——肺癌七種自身抗體。在我們臨床實(shí)際當(dāng)中，雖然我們都知道英格蘭的篩查項(xiàng)目90%以上肺結(jié)節(jié)是良性的，但具體到一個(gè)具體病例中的病變，你敢說(shuō)它就是良性病變嗎？你如何能有這么大的把握？你能夠知道它是惰性的嗎？這個(gè)病灶它會(huì)數(shù)年不變？所以，結(jié)節(jié)的生物學(xué)特性，僅從一張CT片子上，臨床大夫恐怕是難以評(píng)估的。臨床大夫必須擁抱一個(gè)變化，CT與生物學(xué)特性指標(biāo)雙向評(píng)估結(jié)節(jié)。也就是說(shuō)，結(jié)節(jié)惡變趨勢(shì)：根在生物活性。癌癥的本質(zhì)是由于致癌因素的刺激造成正常細(xì)胞病變，身體中的免疫系統(tǒng)紊亂，無(wú)法及時(shí)識(shí)別并殺死癌細(xì)胞，癌細(xì)胞不斷地繁殖生長(zhǎng)，形成了癌癥。癌癥的本質(zhì)是人體腫瘤細(xì)胞的生物行為。從邏輯上來(lái)講，結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，更多是“果”，而不是“因”。 結(jié)節(jié)惡變趨勢(shì)：根在生物活性。當(dāng)肺結(jié)節(jié)人群 “肺癌七種自身抗體”檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，表明：結(jié)節(jié)進(jìn)一步增殖、惡變趨勢(shì)明顯；當(dāng)肺結(jié)節(jié)人群 “肺癌七種自身抗體”檢測(cè)結(jié)果陰性，表明：結(jié)節(jié)保持穩(wěn)定的可能性大，生物學(xué)惰性傾向。肺結(jié)節(jié)的生物學(xué)特征對(duì)臨床醫(yī)生評(píng)估結(jié)節(jié)意義重大。 所以，歸根結(jié)底，肺結(jié)節(jié)具體如何處理，由醫(yī)生為你決定。 本文系王智剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月07日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 《紅樓夢(mèng)》是一部曠世奇書，作者對(duì)于書中的每一個(gè)人每一個(gè)細(xì)節(jié)都做到前有伏筆后有演繹，詳細(xì)而又真實(shí)，讀完整本書就可以完美的腦補(bǔ)一部連續(xù)劇，不需要你再去杜撰內(nèi)容補(bǔ)充進(jìn)去，尤其是前80回，幾乎找不到任何不合理的情節(jié)和漏洞。但似乎有一個(gè)問(wèn)題，林黛玉長(zhǎng)期咳嗽伴有咯血，按照現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診斷，確定是肺結(jié)核無(wú)疑，但她在賈府生活了這么久，居然沒(méi)有任何人被傳染上，這合理嗎？難道是《紅樓夢(mèng)》的BUG？ 肺結(jié)核是一種傳染病 現(xiàn)代人大都知道，肺結(jié)核是一種傳染性極強(qiáng)的肺部疾病，主要是由于結(jié)核桿菌感染引起，結(jié)核桿菌可以在人咳嗽吐出的痰，甚至咳嗽、打噴嚏的飛沫中生存，這些結(jié)核桿菌如果被其他人吸入體內(nèi)，很容易在肺部生長(zhǎng)增殖，甚至形成病灶，導(dǎo)致肺結(jié)核。2017年09月02日7889
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仵倩紅主任醫(yī)師 陜西省結(jié)核病防治院 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核病屬于慢性傳染病，由結(jié)核桿菌引起，在歷史上，它曾經(jīng)和天花、鼠疫等疾病一樣在全世界范圍內(nèi)廣泛流行，在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是不治之癥，人們談“癆”色變，在上世紀(jì)40-50年代，隨著抗結(jié)核藥物的廣泛開(kāi)發(fā)，結(jié)核病的流行曾得到有效的控制，并在有些地區(qū)滅絕。但是，自上世紀(jì)90年代以來(lái)，由于全球流動(dòng)人口的增加等原因，結(jié)核病再度在全球范圍內(nèi)流行，近年來(lái)全球結(jié)核病防治形勢(shì)十分嚴(yán)峻，我們國(guó)家存在同樣的問(wèn)題，盡管不斷加大結(jié)核病防控力度，但結(jié)核病疫情仍十分嚴(yán)重。 結(jié)核桿菌侵入人體后引起的結(jié)核病是一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。它不受年齡、性別、種族、職業(yè)、地區(qū)的影響，人體許多器官都可以患結(jié)核病，其中以肺結(jié)核最為常見(jiàn)。90%以上的肺結(jié)核是通過(guò)呼吸道傳染的。肺結(jié)核患者通過(guò)咳嗽、打噴嚏、高聲談笑，使帶有結(jié)核桿菌的飛沫噴出體外。健康人吸入結(jié)核桿菌后便會(huì)感染。所以早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、規(guī)律治療是預(yù)防結(jié)核病的關(guān)鍵所在。那么了解了結(jié)核病的常見(jiàn)癥狀，有助于早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。常見(jiàn)癥狀如下： 1、咳嗽、咳痰是肺結(jié)核最常見(jiàn)的癥狀之一，一般人如果咳嗽咳痰超過(guò)2周，就因該常規(guī)排查結(jié)核?？┭菤夤?、支氣管及肺部病變出血引起的。 2、胸痛是由于胸膜受到刺激而引起，是一種限局性刀割樣銳痛，與呼吸有明顯關(guān)系； 3、發(fā)熱也是結(jié)核病主要表現(xiàn)之一，假如你的體溫在37.3以上，下午為主，自行緩解，你就要小心了。 4、盜汗、乏力、體重減輕是最常見(jiàn)的結(jié)核中毒癥狀，在大多數(shù)患者中會(huì)出現(xiàn)，有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核病。 5、呼吸困難：只有在肺部遭到嚴(yán)重破壞時(shí)出現(xiàn)。 早期肺結(jié)核的癥狀通常不典型，可能和感冒較難區(qū)別，但是感冒是病毒感染，通常會(huì)在7-10天左右自愈。而結(jié)核病由結(jié)核桿菌感染引起，不會(huì)在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，（雖然原發(fā)性結(jié)核病會(huì)自愈，但時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng)，而且患者本人很難發(fā)現(xiàn)自己患病），如果患者有午后低熱、夜間盜汗、輕度咳嗽咳痰超過(guò)2周等表現(xiàn)，因警惕結(jié)核病，及時(shí)到醫(yī)院就診排查。 本文系仵倩紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年08月27日8640
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 我國(guó)是結(jié)核大國(guó)，結(jié)核病人數(shù)量?jī)H次于印度，地鐵公交車上擁擠的人群，你很難分辨其中有沒(méi)有結(jié)核病人，因此提高免疫力，預(yù)防發(fā)病很重要，成人大部分對(duì)結(jié)核都有一定的免疫力，但嬰幼兒基本上對(duì)其無(wú)抵抗力，為了讓嬰幼兒也獲得對(duì)結(jié)核的免疫力，我國(guó)對(duì)每一個(gè)新生兒進(jìn)行強(qiáng)制接種卡介苗，大家擼起袖子看看手臂近肩膀處是不是都有一個(gè)小傷疤，沒(méi)有這個(gè)傷疤健健康康活到大的，在中國(guó)都是幸運(yùn)兒。下面介紹一下卡介苗的知識(shí)，讓你知道，科學(xué)家為了減少結(jié)核死亡率，還有這種操作。2017年08月04日16612
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺部空洞影是最常見(jiàn)的肺部壞死性疾病的表現(xiàn)之一，由于肺臟是一個(gè)充滿氣體非常疏松的組織，在受到，細(xì)菌感染的時(shí)候特別容易造成壞死性病變，還有一些肺部疾病，由于生長(zhǎng)過(guò)快，容易造成局部缺血，也可以導(dǎo)致壞死，而形成空洞。下面簡(jiǎn)單的介紹一下可以引起這一肺部病變的常見(jiàn)肺部疾病。 肺結(jié)核 在中國(guó)，肺結(jié)核是最常引起肺部空洞影的病變。結(jié)核感染身體的最常見(jiàn)的三種病變就是滲出、增殖、壞死，且其破壞性非常強(qiáng)，甚至連骨頭都不能阻止其蔓延。2017年07月27日45941
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺結(jié)核是一種致殘性極強(qiáng)，主要侵犯肺部的傳染病，在異煙肼等抗結(jié)核藥物問(wèn)世之前，結(jié)核是難以治愈的疾病，人天生對(duì)該病沒(méi)有免疫力，下至平民百姓，上至國(guó)家元首都有患結(jié)核而生亡的先例。雖然抗結(jié)核藥物問(wèn)世后，肺結(jié)核的流行一度得到控制，但近年來(lái)該病卻有愈演愈烈的趨勢(shì)，預(yù)防該病傳染是控制其發(fā)病的重要手段，那么，如果加重有人換上結(jié)核，如何避免家庭成員之間的傳染呢，需要做到以下幾點(diǎn)。2017年07月19日55058
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曹仕鵬副主任醫(yī)師 長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院 肺科醫(yī)院 結(jié)核都傳染嗎？ 2017-04-08 TB微科普 1、結(jié)核病可以治愈嗎？ 結(jié)核病是一種慢性傳染病，大多數(shù)結(jié)核病患者發(fā)病以后需要經(jīng)過(guò)規(guī)范的抗結(jié)核治療才可以治愈。只要堅(jiān)持治療，絕大多數(shù)結(jié)核病患者是可以治愈的。一般肺結(jié)核病患者徹底治愈時(shí)間需要服藥6-8個(gè)月，而且中途不能漏服和間斷服藥。如果私自停藥或間斷服藥，不但極易復(fù)發(fā)，還有可能產(chǎn)生耐藥性。 2、結(jié)核病患者都具有傳染性嗎？ 不是所有的結(jié)核病患者都有傳染性。排菌的肺結(jié)核病患者（即痰涂片和/或痰培養(yǎng)陽(yáng)性的肺結(jié)核病患者）是主要傳染源，痰涂片和/或痰培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核病患者傳染性降低，肺外結(jié)核病患者一般沒(méi)有傳染性。 3、與肺結(jié)核患者共用餐具會(huì)傳染結(jié)核病嗎？ 結(jié)核病是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的，主要經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染病，共用餐具一般情況下不會(huì)引起結(jié)核病的傳播，因?yàn)榧词股倭拷Y(jié)核菌進(jìn)入消化道也會(huì)被胃酸消化。 4、抗結(jié)核治療多長(zhǎng)時(shí)間患者傳染性會(huì)減少或消失？ 排菌肺結(jié)核病患者是結(jié)核病的傳染源。這些傳染源在沒(méi)有進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療前。傳染性最強(qiáng)。對(duì)藥物敏感的傳染源經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療2周后，痰中細(xì)菌數(shù)量可減少80-90%，傳染性明顯減低；治療1個(gè)月后大部分患者痰菌會(huì)消失。 5、結(jié)核病患者的傳染期一般多久？ 一旦開(kāi)始正規(guī)治療，對(duì)藥物敏感的傳染性肺結(jié)核病患者2周后痰內(nèi)結(jié)核菌即迅速減少，傳染性大大降低。部分患者對(duì)治療方案療效差（如耐藥），可長(zhǎng)期具有傳染性。 6、痰涂片檢查陰性一定沒(méi)有傳染性嗎？ 不是。痰涂片陰性有如下可能：（1）痰中沒(méi)有抗酸菌，患者沒(méi)有傳染性；（2）痰中的細(xì)菌數(shù)量太少（少于5000條/ml），不足以被發(fā)現(xiàn)；（3）痰涂片過(guò)程存在問(wèn)題導(dǎo)致“假陰性”，如留痰不合要求。一般認(rèn)為實(shí)驗(yàn)室結(jié)果可靠，痰涂片陰性意味著肺結(jié)核病患者傳染性小或無(wú)。2017年05月09日7165
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許鵬主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)征醫(yī)院 脊柱外科 特別提示：本人所發(fā)表科普文章皆為原創(chuàng)作品，如有轉(zhuǎn)發(fā)或引用請(qǐng)注明出處，禁止用作商業(yè)目的。文章以口語(yǔ)化、簡(jiǎn)單易懂的文字為主，盡量不出現(xiàn)專業(yè)性強(qiáng)的名詞，可能會(huì)與醫(yī)學(xué)知識(shí)有一定的差別，請(qǐng)謹(jǐn)慎采納。具體病情不同，臨床實(shí)施方案必須依據(jù)臨床具體情況制定，請(qǐng)至醫(yī)院就診后遵醫(yī)囑或者參閱相關(guān)產(chǎn)品說(shuō)明進(jìn)行治療，本文作者不對(duì)患友因閱讀本文所產(chǎn)生的不當(dāng)醫(yī)療結(jié)果承擔(dān)責(zé)任。許多患友講以前沒(méi)有高血壓，查出來(lái)結(jié)核后，血壓就高了，吃藥還不管用！也有患友說(shuō)每次吃了抗結(jié)核藥血壓就高！還有患友講高血壓多年，服藥一直控制的很好，得了結(jié)核后，吃藥也不管用了，血壓忽高忽低像坐過(guò)山車一樣！這到底是為什么呢？?jī)蓚€(gè)病碰到一起怎么就像脫韁的野馬桀驁不馴了呢？１.結(jié)核會(huì)引起高血壓?jiǎn)?？研究表明，一般的肺結(jié)核、骨結(jié)核等不會(huì)引起高血壓，而腎臟疾病包括腎結(jié)核與高血壓可能有一定關(guān)系！這里面有一個(gè)概念就是：高血壓腎病和腎性高血壓。前者就是先有高血壓，引起腎臟結(jié)構(gòu)損害，最終導(dǎo)致腎功能衰竭。后者就是由于腎臟病變引起的高血壓，是一種繼發(fā)性高血壓，腎結(jié)核引起的高血壓就是其中之一。當(dāng)?shù)昧四I結(jié)核，但不產(chǎn)生臨床癥狀，自己也不知道就由于機(jī)體抵抗力增強(qiáng)而痊愈，此時(shí)稱為病理性腎結(jié)核。如果病情繼續(xù)加重，可能會(huì)引起較嚴(yán)重的高血壓。但是，腎結(jié)核與高血壓也可能獨(dú)立、同時(shí)存在，兩者并無(wú)任何關(guān)系。因此，此時(shí)應(yīng)分別治療腎結(jié)核與高血壓。近年，有作者指出結(jié)核菌感染可能是引起高血壓的重要原因之一，但是，沒(méi)有得到證實(shí)與廣泛認(rèn)可。２.吃了抗結(jié)核藥血壓會(huì)升高嗎？目前，一線抗結(jié)核藥物包括：異煙肼、利福平、乙氨丁醇、吡嗪酰胺和鏈霉素。通常認(rèn)為，常用抗結(jié)核藥本身不會(huì)導(dǎo)致血壓升高。但也有作者觀察到少數(shù)原無(wú)高血壓的結(jié)核病患者，在利福平類藥物（包括利福霉素，利福噴丁）應(yīng)用過(guò)程中出現(xiàn)血壓升高，而停用這類藥物后血壓恢復(fù)正常，這與交感神經(jīng)興奮有關(guān)。在使用降壓藥物治療的高血壓患者中，合用抗結(jié)核藥可增強(qiáng)肝臟對(duì)降壓藥和體內(nèi)降壓生物活性物質(zhì)的降解作用，使其效用降低甚至無(wú)效，導(dǎo)致血壓控制不良、血壓波動(dòng)幅度增大。影響最為明顯的是利福平。利福平是肝藥酶的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，利福平與硝苯地平合用導(dǎo)致原已平穩(wěn)的血壓急劇增高的報(bào)道較多，當(dāng)遇到這種情況時(shí)，盡量避免使用鈣拮抗劑，尤其是硝苯地平。如需要應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)依據(jù)血壓情況適當(dāng)增加劑量，或者換用利福布丁，其肝藥酶誘導(dǎo)作用最弱。另外，服用一段時(shí)間的抗結(jié)核藥后，易出現(xiàn)肝腎功損害，服用護(hù)肝降酶藥物甘草酸二銨時(shí)易引起血壓升高，因此，建議給予硫普羅寧和還原型谷胱甘肽恢復(fù)肝臟功能和保護(hù)肝細(xì)胞治療。３.服用抗結(jié)核藥物時(shí)易有哪些副作用？如何降低？異煙肼是肝藥酶抑制劑，可減緩部分藥物的代謝，因此需減少藥物用量，其還可引起肝功能異常、周圍神經(jīng)炎(出現(xiàn)四肢感覺(jué)異常)、引起精神癥狀、誘發(fā)癲癇等；而利福平是肝藥酶誘導(dǎo)劑，需增加相關(guān)藥物用量，也可引起肝功能異常，還可出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)(皮疹、流感樣癥狀)；鏈霉素可引起腎臟和顱神經(jīng)損害，可引起眩暈耳鳴、聽(tīng)力減退甚至耳聾，口唇麻木等副作用；吡嗪酰胺除引起肝臟損害外，還可引起血尿酸升高導(dǎo)致痛風(fēng)，盡量不要與速尿等脫水藥合用；乙胺丁醇可引起球后視神經(jīng)炎導(dǎo)致視物模糊?？菇Y(jié)核藥耐藥已經(jīng)成為世界難題，難治性、耐藥性結(jié)核病患者明顯增多。因此，抗結(jié)核藥使用時(shí)應(yīng)遵循“早期、聯(lián)合、足量、全程”的八字方針，目前有標(biāo)準(zhǔn)化化療與短療程化療，具體請(qǐng)至醫(yī)院就診。要密切觀察是否有上述可能與藥物有關(guān)的副作用，同時(shí)，應(yīng)注意保護(hù)肝腎功。祝廣大結(jié)核、高血壓患友積極治療，早日康復(fù)！副主任醫(yī)師 醫(yī)學(xué)博士上海長(zhǎng)征醫(yī)院骨科擔(dān)任國(guó)際AO內(nèi)固定協(xié)會(huì)會(huì)員（AO Spine）、北美脊柱學(xué)會(huì)會(huì)員（NASS）、上海市醫(yī)學(xué)會(huì)骨科專科分會(huì)第十屆委員會(huì)微創(chuàng)學(xué)組機(jī)器人技術(shù)研究小組副組長(zhǎng)、中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)肢殘委脊柱康復(fù)學(xué)組委員、上海市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)脊柱專業(yè)委員會(huì)創(chuàng)傷學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)畢業(yè)后與繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育指導(dǎo)委員會(huì)委員、歐美同學(xué)會(huì)中國(guó)留學(xué)人員聯(lián)誼會(huì)醫(yī)師協(xié)會(huì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)分會(huì)委員、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考官、第二軍醫(yī)大學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)住院醫(yī)師導(dǎo)師、《中國(guó)組織工程研究》青年審稿專家、《轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志》編委和《Translational Surgery》青年編委等。先后以優(yōu)異成績(jī)通過(guò)上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及?？漆t(yī)師培訓(xùn)，獲得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美國(guó)進(jìn)修脊柱外科。近年以第一作者在國(guó)家核心刊物發(fā)表論文10余篇，SCI論文7篇，主持國(guó)家自然科學(xué)基金1項(xiàng)，主持市、校、院級(jí)課題3項(xiàng)，主持軍事論壇1次，第一發(fā)明人獲得國(guó)家專利3項(xiàng)，參與各級(jí)課題10余項(xiàng)，參與編寫專著4部。從事脊柱外科臨床及科研工作10余年，以脊柱常見(jiàn)疾病的微創(chuàng)治療與復(fù)雜疑難疾病的綜合治療為特色，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。熟練應(yīng)用經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等，經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療壓縮骨折，微創(chuàng)通道治療各型脊柱疾病等；在脊柱退變、外傷、畸形等疑難危重疾病方面有獨(dú)到診治經(jīng)驗(yàn)與特色，如頸椎病、腰椎病（間盤突出、滑脫、椎管狹窄等）、枕頸畸形、脊柱側(cè)彎畸形、脊柱韌帶骨化病等。本文系許鵬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月09日14963
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塔娜主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古第四醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 近年來(lái)，出診中經(jīng)常會(huì)遇到患者家屬攜帶胸片或者CT要求會(huì)診，共同的問(wèn)題是要求診斷是否肺結(jié)核？ 在這些看似形形色色的患者當(dāng)中，確實(shí)有相當(dāng)一部分最終診斷為肺結(jié)核。這是因?yàn)榉谓Y(jié)核在臨床癥狀上表現(xiàn)缺乏特異性，多出現(xiàn)發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰，病程較長(zhǎng)，乏力、消瘦。也有的老人表現(xiàn)胃口差、易于疲勞。正確的做法是上正規(guī)醫(yī)院系統(tǒng)檢查，胸片是初篩的最好選擇，痰的抗酸菌檢查是確診的依據(jù)。這不，近一周有兩位八旬老人經(jīng)痰抗酸桿菌檢查均為陽(yáng)性。明確了診斷。 需要提醒大家的是：結(jié)核病可防可治是一種慢性呼吸道傳染性疾病，只要大家關(guān)注健康，即使感染了肺結(jié)核，90％的患者是能夠治愈的。每年一次常規(guī)體檢是必要的。 本文系塔娜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年04月13日4917
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楊澄清副主任醫(yī)師 武漢市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 結(jié)核病一般包括原發(fā)綜合癥（I型），血播性肺結(jié)核（II型），繼發(fā)性肺結(jié)核（III型），結(jié)核性胸膜炎（IV型）和肺外結(jié)核（V型）。按照治療分類可分為初治和復(fù)治。一般繼發(fā)性肺結(jié)核初治方案為6個(gè)月短程方案2HRZE/4HR（注：H為異煙肼，R為利福平，E為乙胺丁醇，Z為吡嗪酰胺，S為鏈霉素，2代表2個(gè)月，4代表4個(gè)月）；復(fù)治方案為2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。而其他類型肺結(jié)核均建議1年療程。對(duì)于病灶范圍廣泛合并糖尿病等情況在就診醫(yī)生的判斷下是否延長(zhǎng)療程。另外個(gè)體化方案一般多需要延長(zhǎng)。肺結(jié)核治療的原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程的原則。由于肺結(jié)核治療療程長(zhǎng)，不良反應(yīng)多，而不規(guī)則治療容易導(dǎo)致獲得性耐藥從而治療更為困難，所以患者在結(jié)核病治療過(guò)程中需定期復(fù)診，監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)及療效。對(duì)于復(fù)診的頻次和監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目簡(jiǎn)單介紹如下：四聯(lián)強(qiáng)化期（主要指前2月）治療期間推薦復(fù)查的時(shí)間間隔不超過(guò)2周，鞏固期（一般治療2-3月后）復(fù)查時(shí)間間隔不超過(guò)1月，主要監(jiān)測(cè)的藥物不良反應(yīng)項(xiàng)目含血常規(guī)，肝腎功能，尿常規(guī)，視力色覺(jué)（有條件還需監(jiān)測(cè)視野），如用有喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星，莫西沙星等）還需要監(jiān)測(cè)心電圖，如用有注射類藥物（如鏈霉素，阿米卡星，卷曲霉素，卡拉霉素等）還需要監(jiān)測(cè)聽(tīng)力（卷曲霉素需監(jiān)測(cè)電解質(zhì)）。對(duì)于療效的監(jiān)測(cè)初治患者2-5-6月時(shí)需查痰涂片及培養(yǎng)，復(fù)治2-5-8月時(shí)需查痰涂片及培養(yǎng)，如有條件每月查痰涂片更好（因?yàn)椴糠謴?fù)學(xué)證明需要痰涂片連續(xù)轉(zhuǎn)陰才能開(kāi)具，且每月查痰能更好的評(píng)估療效）；影像學(xué)（胸片或胸部CT）一般初治在2-5-6月，復(fù)治2-5-8月復(fù)查，如果菌陰肺結(jié)核涉及診斷核實(shí)可縮短拍片間隔，一般診斷性抗結(jié)核治療2月內(nèi)需核實(shí)診斷。比較重要的是2月復(fù)查時(shí)一定注意取結(jié)核菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果了解有無(wú)耐藥。癥狀體征包括體重的評(píng)價(jià)也是復(fù)查相關(guān)內(nèi)容，而對(duì)于出現(xiàn)的異常不適（尤其是嚴(yán)重不適）需及時(shí)就診而不是等待到下次需要復(fù)查的時(shí)間點(diǎn)。對(duì)于特殊結(jié)核病，如支氣管結(jié)核需定期行支氣管鏡介入治療而增加復(fù)診頻次由主管大夫定，而胸腔積液及腹腔積液等需額外復(fù)查相關(guān)超聲檢查。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)根據(jù)主管大夫制定的復(fù)診計(jì)劃可能縮短復(fù)診間隔。糖尿病醫(yī)患結(jié)核病，和結(jié)核病相輔相成，治療結(jié)核病同時(shí)一定要控制好血糖。掌握復(fù)診的目的和時(shí)間間隔（一般主管大夫會(huì)交代下次復(fù)診的時(shí)間，以大夫交代為準(zhǔn)，而如果無(wú)藥或異常不適需提前復(fù)診），就需要按時(shí)復(fù)診，如能固定大夫并提前聯(lián)系好復(fù)診最好，一般早晨空腹至醫(yī)院掛號(hào)復(fù)診，醫(yī)生開(kāi)具相關(guān)檢查后待檢查結(jié)果再找大夫開(kāi)藥，問(wèn)清楚下次復(fù)診時(shí)間及注意事項(xiàng)。遵醫(yī)囑停藥后仍然需要3月后，6月后，1年后，2年，5年復(fù)查。本文系楊澄清醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年03月12日9428
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