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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 由醫(yī)生為你判斷和處理近年來，隨著影像學技術和設備的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT的普及，肺結節(jié)的檢出率明顯增高。因此，肺結節(jié)的臨床處理與決策逐漸成為困擾臨床醫(yī)生的問題之一?；颊咭矠闄z查出肺結節(jié)而糾結。除了初診時根據(jù)影像特征判斷良、惡風險并選擇進一步檢查外，隨訪是常用的方法。用什么工具隨訪、隨訪頻率如何以及隨訪監(jiān)測到多長時間為止，是臨床工作中非常重要的實際問題。 目前公認的肺結節(jié)（pulmonary nodule）的定義是：邊界清楚的、影像學不透明的、直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。依據(jù)在CT下肺結節(jié)能否完全遮蓋肺實質可將肺結節(jié)分為實性結節(jié)和亞實性結節(jié)，而后者又可細分為純磨玻璃結節(jié)和部分實性結節(jié)。依據(jù)結節(jié)的大小以8 mm為界，將≤8 mm的肺結節(jié)定義為亞厘米結節(jié)（subcentimeter nodules）。將直徑＞3 cm的病灶定義為肺部腫物（lung mass）而非結節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑＞3 cm的肺部腫物通常為惡性。 也就是說，根據(jù)結節(jié)密度不同，結節(jié)分為實性結節(jié)、部分實性結節(jié)及磨玻璃密度結節(jié)，密度不同，結節(jié)的惡性可能也不同。 評估肺結節(jié)的肺癌風險，首先明確肺結節(jié)是哪種密度的結節(jié)。 1、肺實性結節(jié)：直徑≥15mm或直徑在8-15mm之間表現(xiàn)為惡性的CT表現(xiàn)則為高危結節(jié)，需由呼吸內科、胸外科、腫瘤內科多學科會診，決定是否需要臨床治療，如果結節(jié)縮小可以在2年內進行隨訪；直徑在5-15mm且沒有明顯惡性CT表現(xiàn)的為中危結節(jié)，3個月后隨訪觀察結節(jié)，如果沒有進一步長大就繼續(xù)隨訪2年；直徑＜5mm的為低危結節(jié)，建議1年后隨訪，如果沒有生長繼續(xù)每年隨訪。 2、肺部分實性結節(jié)：其惡性概率在三種結節(jié)中最高，直徑＞8mm即為高危結節(jié)，需由呼吸內科、胸外科、腫瘤內科多學科會診，決定是否需要臨床治療，復查時間不超過3個月，如果沒有縮小或增大了，建議手術，如果縮小了建議6個月、12個月、24個月隨訪，但不超過3年；直徑≤8mm的為中危結節(jié)，建議3個月、6個月、24個月隨訪，如果結節(jié)生長建議手術，如果沒有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年。 3、肺磨玻璃密度結節(jié)：直接＞5mm的為中危結節(jié)，建議3個月、6個月、24個月隨訪，如果結節(jié)生長建議手術，如果沒有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年；直徑＜5mm的為低危結節(jié)，建議年度復查，如果結節(jié)生長建議手術，如果沒有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年。 4、多發(fā)肺結節(jié)主要看危險度最高的結節(jié)。對于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會發(fā)現(xiàn)多個肺結節(jié)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結節(jié)的周圍常有數(shù)個良性的小結節(jié)，并且這些小結節(jié)直徑通常＜4 mm，提示很低的惡性概率。對于多發(fā)肺結節(jié)，應當謹慎對待每個單獨的結節(jié)，可行PET掃描進一步評估，而不是武斷地假定額外的結節(jié)是轉移灶或良性病變。多發(fā)肺結節(jié)的處理具有一定難度，需綜合考慮多個系統(tǒng)，除非證實是腫瘤轉移灶，否則應當積極對待及處理。 肺結節(jié)的病因尚不清楚，可能與炎癥、遺傳、免疫功能紊亂有關系，早期常常沒有明顯的癥狀或體征，有時有咳嗽、咳痰，偶有咯血等。肺結節(jié)廣泛侵犯肺時，可出現(xiàn)胸悶、氣急，如果是晚期肺癌則會有晚期肺癌的表現(xiàn)，如消瘦、轉移等。 那么哪些因素使得肺結節(jié)危險度高呢？以下做出一些總結：年齡越大，腫瘤的可能性越大；有吸煙史的病人肺內的結節(jié)腫瘤的可能性增大；以往有過胸部腫瘤病史的病人，其肺部結節(jié)可能為腫瘤復發(fā)；結節(jié)越大，腫瘤的可能性越大；結節(jié)周邊有毛刺提示肺癌可能；肺上葉的結節(jié)比下葉的結節(jié)更可能是肺癌。 外科手術是診斷肺小結節(jié)良惡性的“終極手段”，而且可以同期對早期非小小細胞肺癌進行根治性手術治療。胸腔鏡下微創(chuàng)切除是目前較常用的外科手術方式。目前微創(chuàng)胸外科手術是治療肺部小結節(jié)、早期肺癌的主要方法，胸部微創(chuàng)手術主要包括胸腔鏡手術。胸腔鏡手術具有應用廣泛，手術創(chuàng)傷小、恢復快、痛苦輕、并發(fā)癥發(fā)生少、符合美容要求等優(yōu)點。 隨著醫(yī)學知識的普及，人們對健康也越來越重視，越來越多的肺小結節(jié)被發(fā)現(xiàn)。對此，我們建議一旦發(fā)現(xiàn)有肺小結節(jié)不要驚慌，及時就醫(yī)，對于需要治療的結節(jié)及時治療。大家只要知道肺結節(jié)的處理策略，基于肺結節(jié)類型、惡性概率分級（很低度：＜5％；低～中度：5％～65％；高度：＞65％）、肺癌危險因素和潛在手術風險（包括術前心血管及肺功能評估、術后并發(fā)癥等），肺結節(jié)患者有3個基本的處理策略：（1）外科手術治療；（2）非手術活檢；（3）連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。 當然，如何正確拿出對待處理肺結節(jié)的策略，目前還是有不同觀點。 比如有觀點認為，“1厘米以下的結節(jié)，即便它是腫瘤性病變，也屬于惰性腫瘤，發(fā)展很慢，惡性程度低，生物學行為弱。往往好幾年沒有變化，或者輕微增大。我們只要嚴密觀察隨訪，在它出現(xiàn)增大、密度變高的時候及時處理，手術切除，這就足夠了。因此沒必要在它很小的時候就采取手術治療。手術還是有各種風險的，切除的肺組織不可再生，手術后的肺功能會降低……所以我們的觀點堅持如上，對小于1厘米結節(jié)隨訪觀察，斟酌處理。” 另外一種觀點，“對于腫瘤性的肺結節(jié)而言，對于一些生物特性惡性的肺結節(jié)，但就算它小于1厘米，也不能完全排除轉移擴散的可能。如果它變大或者密度變高，再去斟酌處理，有可能會耽誤病情。因為這個過程往往是癌細胞向四周浸潤生長的結果，只有癌細胞浸潤周邊的組織到一定程度，才可以在CT上顯示出增大或者密度變高、變實；這個浸潤的過程會導致潛在的淋巴管、血管轉移風險加大，導致鮮活的生命減短。每一個惡性的肺癌，都不是從亞厘米長大的？我們一定要坐等CT上有特征出現(xiàn)才干預，與我們之前坐等肺癌臨床有特征才干預，如出一轍。這也是為什么CT很難發(fā)現(xiàn)早期小細胞肺癌的原因與邏輯，隨訪坐等CT出現(xiàn)變化才行動?！? 還有一個觀點，可能臨床上大家非常熟悉，經常會聽到說「那是個惰性的」。什么叫惰性的？即上皮來源的惰性病變，指這個病變是一個是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當一段時間里，不給予任何干預，也不會造成一個確切性的損害。因此這個結節(jié)如果長期不變，就是所謂「惰性的」。對于這部分惰性的肺癌，生物學行為無法激發(fā)腫瘤免疫應答，自然無法產生肺癌自身抗體。所有小結節(jié)必查生物學特性指標——肺癌七種自身抗體。在我們臨床實際當中，雖然我們都知道英格蘭的篩查項目90%以上肺結節(jié)是良性的，但具體到一個具體病例中的病變，你敢說它就是良性病變嗎？你如何能有這么大的把握？你能夠知道它是惰性的嗎？這個病灶它會數(shù)年不變？所以，結節(jié)的生物學特性，僅從一張CT片子上，臨床大夫恐怕是難以評估的。臨床大夫必須擁抱一個變化，CT與生物學特性指標雙向評估結節(jié)。也就是說，結節(jié)惡變趨勢：根在生物活性。癌癥的本質是由于致癌因素的刺激造成正常細胞病變，身體中的免疫系統(tǒng)紊亂，無法及時識別并殺死癌細胞，癌細胞不斷地繁殖生長，形成了癌癥。癌癥的本質是人體腫瘤細胞的生物行為。從邏輯上來講，結節(jié)的影像學特征，更多是“果”，而不是“因”。 結節(jié)惡變趨勢：根在生物活性。當肺結節(jié)人群 “肺癌七種自身抗體”檢測結果陽性，表明：結節(jié)進一步增殖、惡變趨勢明顯；當肺結節(jié)人群 “肺癌七種自身抗體”檢測結果陰性，表明：結節(jié)保持穩(wěn)定的可能性大，生物學惰性傾向。肺結節(jié)的生物學特征對臨床醫(yī)生評估結節(jié)意義重大。 所以，歸根結底，肺結節(jié)具體如何處理，由醫(yī)生為你決定。 本文系王智剛醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年11月07日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 《紅樓夢》是一部曠世奇書，作者對于書中的每一個人每一個細節(jié)都做到前有伏筆后有演繹，詳細而又真實，讀完整本書就可以完美的腦補一部連續(xù)劇，不需要你再去杜撰內容補充進去，尤其是前80回，幾乎找不到任何不合理的情節(jié)和漏洞。但似乎有一個問題，林黛玉長期咳嗽伴有咯血，按照現(xiàn)代醫(yī)學的診斷，確定是肺結核無疑，但她在賈府生活了這么久，居然沒有任何人被傳染上，這合理嗎？難道是《紅樓夢》的BUG？ 肺結核是一種傳染病 現(xiàn)代人大都知道，肺結核是一種傳染性極強的肺部疾病，主要是由于結核桿菌感染引起，結核桿菌可以在人咳嗽吐出的痰，甚至咳嗽、打噴嚏的飛沫中生存，這些結核桿菌如果被其他人吸入體內，很容易在肺部生長增殖，甚至形成病灶，導致肺結核。2017年09月02日7889
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仵倩紅主任醫(yī)師 陜西省結核病防治院 結核內科 結核病屬于慢性傳染病，由結核桿菌引起，在歷史上，它曾經和天花、鼠疫等疾病一樣在全世界范圍內廣泛流行，在很長的一段時間內被認為是不治之癥，人們談“癆”色變，在上世紀40-50年代，隨著抗結核藥物的廣泛開發(fā)，結核病的流行曾得到有效的控制，并在有些地區(qū)滅絕。但是，自上世紀90年代以來，由于全球流動人口的增加等原因，結核病再度在全球范圍內流行，近年來全球結核病防治形勢十分嚴峻，我們國家存在同樣的問題，盡管不斷加大結核病防控力度，但結核病疫情仍十分嚴重。 結核桿菌侵入人體后引起的結核病是一種具有強烈傳染性的慢性消耗性疾病。它不受年齡、性別、種族、職業(yè)、地區(qū)的影響，人體許多器官都可以患結核病，其中以肺結核最為常見。90%以上的肺結核是通過呼吸道傳染的。肺結核患者通過咳嗽、打噴嚏、高聲談笑，使帶有結核桿菌的飛沫噴出體外。健康人吸入結核桿菌后便會感染。所以早期發(fā)現(xiàn)、及時診斷、規(guī)律治療是預防結核病的關鍵所在。那么了解了結核病的常見癥狀，有助于早期發(fā)現(xiàn)肺結核。常見癥狀如下： 1、咳嗽、咳痰是肺結核最常見的癥狀之一，一般人如果咳嗽咳痰超過2周，就因該常規(guī)排查結核?？┭菤夤?、支氣管及肺部病變出血引起的。 2、胸痛是由于胸膜受到刺激而引起，是一種限局性刀割樣銳痛，與呼吸有明顯關系； 3、發(fā)熱也是結核病主要表現(xiàn)之一，假如你的體溫在37.3以上，下午為主，自行緩解，你就要小心了。 4、盜汗、乏力、體重減輕是最常見的結核中毒癥狀，在大多數(shù)患者中會出現(xiàn)，有助于發(fā)現(xiàn)結核病。 5、呼吸困難：只有在肺部遭到嚴重破壞時出現(xiàn)。 早期肺結核的癥狀通常不典型，可能和感冒較難區(qū)別，但是感冒是病毒感染，通常會在7-10天左右自愈。而結核病由結核桿菌感染引起，不會在短期內好轉，（雖然原發(fā)性結核病會自愈，但時間會比較長，而且患者本人很難發(fā)現(xiàn)自己患病），如果患者有午后低熱、夜間盜汗、輕度咳嗽咳痰超過2周等表現(xiàn)，因警惕結核病，及時到醫(yī)院就診排查。 本文系仵倩紅醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年08月27日8640
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曹仕鵬副主任醫(yī)師 長沙市中心醫(yī)院 肺科醫(yī)院 結核都傳染嗎？ 2017-04-08 TB微科普 1、結核病可以治愈嗎？ 結核病是一種慢性傳染病，大多數(shù)結核病患者發(fā)病以后需要經過規(guī)范的抗結核治療才可以治愈。只要堅持治療，絕大多數(shù)結核病患者是可以治愈的。一般肺結核病患者徹底治愈時間需要服藥6-8個月，而且中途不能漏服和間斷服藥。如果私自停藥或間斷服藥，不但極易復發(fā)，還有可能產生耐藥性。 2、結核病患者都具有傳染性嗎？ 不是所有的結核病患者都有傳染性。排菌的肺結核病患者（即痰涂片和/或痰培養(yǎng)陽性的肺結核病患者）是主要傳染源，痰涂片和/或痰培養(yǎng)陰性的肺結核病患者傳染性降低，肺外結核病患者一般沒有傳染性。 3、與肺結核患者共用餐具會傳染結核病嗎？ 結核病是一種由結核分枝桿菌引起的，主要經呼吸道傳播的慢性傳染病，共用餐具一般情況下不會引起結核病的傳播，因為即使少量結核菌進入消化道也會被胃酸消化。 4、抗結核治療多長時間患者傳染性會減少或消失？ 排菌肺結核病患者是結核病的傳染源。這些傳染源在沒有進行抗結核藥物治療前。傳染性最強。對藥物敏感的傳染源經正規(guī)抗結核治療2周后，痰中細菌數(shù)量可減少80-90%，傳染性明顯減低；治療1個月后大部分患者痰菌會消失。 5、結核病患者的傳染期一般多久？ 一旦開始正規(guī)治療，對藥物敏感的傳染性肺結核病患者2周后痰內結核菌即迅速減少，傳染性大大降低。部分患者對治療方案療效差（如耐藥），可長期具有傳染性。 6、痰涂片檢查陰性一定沒有傳染性嗎？ 不是。痰涂片陰性有如下可能：（1）痰中沒有抗酸菌，患者沒有傳染性；（2）痰中的細菌數(shù)量太少（少于5000條/ml），不足以被發(fā)現(xiàn)；（3）痰涂片過程存在問題導致“假陰性”，如留痰不合要求。一般認為實驗室結果可靠，痰涂片陰性意味著肺結核病患者傳染性小或無。2017年05月09日7165
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許鵬主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 脊柱外科 特別提示：本人所發(fā)表科普文章皆為原創(chuàng)作品，如有轉發(fā)或引用請注明出處，禁止用作商業(yè)目的。文章以口語化、簡單易懂的文字為主，盡量不出現(xiàn)專業(yè)性強的名詞，可能會與醫(yī)學知識有一定的差別，請謹慎采納。具體病情不同，臨床實施方案必須依據(jù)臨床具體情況制定，請至醫(yī)院就診后遵醫(yī)囑或者參閱相關產品說明進行治療，本文作者不對患友因閱讀本文所產生的不當醫(yī)療結果承擔責任。許多患友講以前沒有高血壓，查出來結核后，血壓就高了，吃藥還不管用！也有患友說每次吃了抗結核藥血壓就高！還有患友講高血壓多年，服藥一直控制的很好，得了結核后，吃藥也不管用了，血壓忽高忽低像坐過山車一樣！這到底是為什么呢？兩個病碰到一起怎么就像脫韁的野馬桀驁不馴了呢？１.結核會引起高血壓嗎？研究表明，一般的肺結核、骨結核等不會引起高血壓，而腎臟疾病包括腎結核與高血壓可能有一定關系！這里面有一個概念就是：高血壓腎病和腎性高血壓。前者就是先有高血壓，引起腎臟結構損害，最終導致腎功能衰竭。后者就是由于腎臟病變引起的高血壓，是一種繼發(fā)性高血壓，腎結核引起的高血壓就是其中之一。當?shù)昧四I結核，但不產生臨床癥狀，自己也不知道就由于機體抵抗力增強而痊愈，此時稱為病理性腎結核。如果病情繼續(xù)加重，可能會引起較嚴重的高血壓。但是，腎結核與高血壓也可能獨立、同時存在，兩者并無任何關系。因此，此時應分別治療腎結核與高血壓。近年，有作者指出結核菌感染可能是引起高血壓的重要原因之一，但是，沒有得到證實與廣泛認可。２.吃了抗結核藥血壓會升高嗎？目前，一線抗結核藥物包括：異煙肼、利福平、乙氨丁醇、吡嗪酰胺和鏈霉素。通常認為，常用抗結核藥本身不會導致血壓升高。但也有作者觀察到少數(shù)原無高血壓的結核病患者，在利福平類藥物（包括利福霉素，利福噴丁）應用過程中出現(xiàn)血壓升高，而停用這類藥物后血壓恢復正常，這與交感神經興奮有關。在使用降壓藥物治療的高血壓患者中，合用抗結核藥可增強肝臟對降壓藥和體內降壓生物活性物質的降解作用，使其效用降低甚至無效，導致血壓控制不良、血壓波動幅度增大。影響最為明顯的是利福平。利福平是肝藥酶的強誘導劑，利福平與硝苯地平合用導致原已平穩(wěn)的血壓急劇增高的報道較多，當遇到這種情況時，盡量避免使用鈣拮抗劑，尤其是硝苯地平。如需要應用，應當依據(jù)血壓情況適當增加劑量，或者換用利福布丁，其肝藥酶誘導作用最弱。另外，服用一段時間的抗結核藥后，易出現(xiàn)肝腎功損害，服用護肝降酶藥物甘草酸二銨時易引起血壓升高，因此，建議給予硫普羅寧和還原型谷胱甘肽恢復肝臟功能和保護肝細胞治療。３.服用抗結核藥物時易有哪些副作用？如何降低？異煙肼是肝藥酶抑制劑，可減緩部分藥物的代謝，因此需減少藥物用量，其還可引起肝功能異常、周圍神經炎(出現(xiàn)四肢感覺異常)、引起精神癥狀、誘發(fā)癲癇等；而利福平是肝藥酶誘導劑，需增加相關藥物用量，也可引起肝功能異常，還可出現(xiàn)過敏反應(皮疹、流感樣癥狀)；鏈霉素可引起腎臟和顱神經損害，可引起眩暈耳鳴、聽力減退甚至耳聾，口唇麻木等副作用；吡嗪酰胺除引起肝臟損害外，還可引起血尿酸升高導致痛風，盡量不要與速尿等脫水藥合用；乙胺丁醇可引起球后視神經炎導致視物模糊?？菇Y核藥耐藥已經成為世界難題，難治性、耐藥性結核病患者明顯增多。因此，抗結核藥使用時應遵循“早期、聯(lián)合、足量、全程”的八字方針，目前有標準化化療與短療程化療，具體請至醫(yī)院就診。要密切觀察是否有上述可能與藥物有關的副作用，同時，應注意保護肝腎功。祝廣大結核、高血壓患友積極治療，早日康復！副主任醫(yī)師 醫(yī)學博士上海長征醫(yī)院骨科擔任國際AO內固定協(xié)會會員（AO Spine）、北美脊柱學會會員（NASS）、上海市醫(yī)學會骨科?？品謺谑畬梦瘑T會微創(chuàng)學組機器人技術研究小組副組長、中國殘疾人康復協(xié)會肢殘委脊柱康復學組委員、上海市中西醫(yī)結合學會脊柱專業(yè)委員會創(chuàng)傷學組委員、中國醫(yī)藥教育協(xié)會畢業(yè)后與繼續(xù)醫(yī)學教育指導委員會委員、歐美同學會中國留學人員聯(lián)誼會醫(yī)師協(xié)會轉化醫(yī)學分會委員、上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓考官、第二軍醫(yī)大學規(guī)范化培訓住院醫(yī)師導師、《中國組織工程研究》青年審稿專家、《轉化醫(yī)學電子雜志》編委和《Translational Surgery》青年編委等。先后以優(yōu)異成績通過上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓及專科醫(yī)師培訓，獲得AOSpine Fellowship和CAOS-NASS Fellowship并多次前往美國進修脊柱外科。近年以第一作者在國家核心刊物發(fā)表論文10余篇，SCI論文7篇，主持國家自然科學基金1項，主持市、校、院級課題3項，主持軍事論壇1次，第一發(fā)明人獲得國家專利3項，參與各級課題10余項，參與編寫專著4部。從事脊柱外科臨床及科研工作10余年，以脊柱常見疾病的微創(chuàng)治療與復雜疑難疾病的綜合治療為特色，積累了豐富的臨床經驗。熟練應用經皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等，經皮椎體成形術治療壓縮骨折，微創(chuàng)通道治療各型脊柱疾病等；在脊柱退變、外傷、畸形等疑難危重疾病方面有獨到診治經驗與特色，如頸椎病、腰椎病（間盤突出、滑脫、椎管狹窄等）、枕頸畸形、脊柱側彎畸形、脊柱韌帶骨化病等。本文系許鵬醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年05月09日14965
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塔娜主任醫(yī)師 內蒙古第四醫(yī)院 呼吸內科 近年來，出診中經常會遇到患者家屬攜帶胸片或者CT要求會診，共同的問題是要求診斷是否肺結核？ 在這些看似形形色色的患者當中，確實有相當一部分最終診斷為肺結核。這是因為肺結核在臨床癥狀上表現(xiàn)缺乏特異性，多出現(xiàn)發(fā)熱伴有咳嗽、咳痰，病程較長，乏力、消瘦。也有的老人表現(xiàn)胃口差、易于疲勞。正確的做法是上正規(guī)醫(yī)院系統(tǒng)檢查，胸片是初篩的最好選擇，痰的抗酸菌檢查是確診的依據(jù)。這不，近一周有兩位八旬老人經痰抗酸桿菌檢查均為陽性。明確了診斷。 需要提醒大家的是：結核病可防可治是一種慢性呼吸道傳染性疾病，只要大家關注健康，即使感染了肺結核，90％的患者是能夠治愈的。每年一次常規(guī)體檢是必要的。 本文系塔娜醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年04月13日4917
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楊澄清副主任醫(yī)師 武漢市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 結核病一般包括原發(fā)綜合癥（I型），血播性肺結核（II型），繼發(fā)性肺結核（III型），結核性胸膜炎（IV型）和肺外結核（V型）。按照治療分類可分為初治和復治。一般繼發(fā)性肺結核初治方案為6個月短程方案2HRZE/4HR（注：H為異煙肼，R為利福平，E為乙胺丁醇，Z為吡嗪酰胺，S為鏈霉素，2代表2個月，4代表4個月）；復治方案為2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。而其他類型肺結核均建議1年療程。對于病灶范圍廣泛合并糖尿病等情況在就診醫(yī)生的判斷下是否延長療程。另外個體化方案一般多需要延長。肺結核治療的原則為早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則、全程的原則。由于肺結核治療療程長，不良反應多，而不規(guī)則治療容易導致獲得性耐藥從而治療更為困難，所以患者在結核病治療過程中需定期復診，監(jiān)測藥物不良反應及療效。對于復診的頻次和監(jiān)測的項目簡單介紹如下：四聯(lián)強化期（主要指前2月）治療期間推薦復查的時間間隔不超過2周，鞏固期（一般治療2-3月后）復查時間間隔不超過1月，主要監(jiān)測的藥物不良反應項目含血常規(guī)，肝腎功能，尿常規(guī)，視力色覺（有條件還需監(jiān)測視野），如用有喹諾酮類藥物（如左氧氟沙星，莫西沙星等）還需要監(jiān)測心電圖，如用有注射類藥物（如鏈霉素，阿米卡星，卷曲霉素，卡拉霉素等）還需要監(jiān)測聽力（卷曲霉素需監(jiān)測電解質）。對于療效的監(jiān)測初治患者2-5-6月時需查痰涂片及培養(yǎng)，復治2-5-8月時需查痰涂片及培養(yǎng)，如有條件每月查痰涂片更好（因為部分復學證明需要痰涂片連續(xù)轉陰才能開具，且每月查痰能更好的評估療效）；影像學（胸片或胸部CT）一般初治在2-5-6月，復治2-5-8月復查，如果菌陰肺結核涉及診斷核實可縮短拍片間隔，一般診斷性抗結核治療2月內需核實診斷。比較重要的是2月復查時一定注意取結核菌培養(yǎng)及藥敏結果了解有無耐藥。癥狀體征包括體重的評價也是復查相關內容，而對于出現(xiàn)的異常不適（尤其是嚴重不適）需及時就診而不是等待到下次需要復查的時間點。對于特殊結核病，如支氣管結核需定期行支氣管鏡介入治療而增加復診頻次由主管大夫定，而胸腔積液及腹腔積液等需額外復查相關超聲檢查。出現(xiàn)藥物不良反應根據(jù)主管大夫制定的復診計劃可能縮短復診間隔。糖尿病醫(yī)患結核病，和結核病相輔相成，治療結核病同時一定要控制好血糖。掌握復診的目的和時間間隔（一般主管大夫會交代下次復診的時間，以大夫交代為準，而如果無藥或異常不適需提前復診），就需要按時復診，如能固定大夫并提前聯(lián)系好復診最好，一般早晨空腹至醫(yī)院掛號復診，醫(yī)生開具相關檢查后待檢查結果再找大夫開藥，問清楚下次復診時間及注意事項。遵醫(yī)囑停藥后仍然需要3月后，6月后，1年后，2年，5年復查。本文系楊澄清醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2017年03月12日9428
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