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馮秀莉主治醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 大家都知道，結(jié)核病是我國(guó)最嚴(yán)重的呼吸道疾病?？墒菫槭裁催@么說(shuō)呢?那是因?yàn)榻Y(jié)核病在所有呼吸道的疾病里是死亡率最高的一種疾病，它曾經(jīng)導(dǎo)致過(guò)四分之一的成年患者死亡。所以，結(jié)核病絕對(duì)是不可忽視的疾病。 下面從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度來(lái)講一下結(jié)核病的危害性。 1、 我國(guó)結(jié)核病患病人數(shù)居世界第二位，僅次于印度。 2、 據(jù)2015年最新流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)目前結(jié)核病患者有450萬(wàn)人，這就意味著，大約每2-3個(gè)人就有1個(gè)人有結(jié)核感染。其中正在治療的有60萬(wàn)人，這些人中約130-150萬(wàn)結(jié)核患者具有傳染性。 3、 結(jié)核病的死亡率也很高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年死于結(jié)核病的人大約有13萬(wàn)人。 4、 研究表明，一個(gè)痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核患者，若不治療，一年中平均可傳染13個(gè)人，而這13個(gè)人，有5%的機(jī)會(huì)得肺結(jié)核，從而成為新的傳染源。 5、 在得病早期，20%的患者沒(méi)有明顯癥狀，這就使得很多人不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和及時(shí)就診，一旦發(fā)現(xiàn)，就已經(jīng)很嚴(yán)重了。 6、 另外，結(jié)核桿菌總是會(huì)使人雪上加霜。比如我們做了個(gè)手術(shù)，或者懷孕等各種原因?qū)е碌纳眢w免疫力的下降或紊亂，結(jié)核桿菌會(huì)在這個(gè)時(shí)候發(fā)病或加重。有個(gè)懷孕5個(gè)月的孕婦，咳嗽8個(gè)月了，一直沒(méi)有重視，最后死于大咯血。 結(jié)核桿菌一直在我們身邊，除非居住在深山，人煙稀少的地方，或者是新生兒，幾乎所有的人都接觸過(guò)結(jié)核桿菌?？赡艽蠹叶紱](méi)有注意，醫(yī)生診斷肺結(jié)核，很多都是寫(xiě)著繼發(fā)性肺結(jié)核，這表示再次感染結(jié)核而患病的意思。所以，對(duì)于結(jié)核病，無(wú)論是治療還是預(yù)防，都不可以掉以輕心。2014年07月17日
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王顯雷醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 傳染病流行和傳播需要三個(gè)因素：傳染源、傳播途徑和易感人群。所以預(yù)防結(jié)核桿菌的傳染也需要從這三個(gè)方面著手。而肺結(jié)核患者也不是都會(huì)傳染給周圍的人，有些患者傳染性較強(qiáng)，如空洞性活動(dòng)性肺結(jié)核患者，有些患者傳染性較差或無(wú)傳染，如痰菌陰性的患者。身體其他部位的結(jié)核感染，如結(jié)核性胸膜炎、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，是不傳染周圍的人的。首先說(shuō)傳染源。結(jié)核病的傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核的患者。由于結(jié)核分枝桿菌主要是隨著痰排出體外而播散，因而痰里查出結(jié)核分枝桿菌的患者才有傳染性，才是傳染源。傳染性的大小取決于痰內(nèi)菌量的多少。怎么判斷肺結(jié)核患者會(huì)不會(huì)傳染呢？直接涂片法查出結(jié)核分枝桿菌者屬于大量排菌，直接涂片法檢查陰性而僅培養(yǎng)出結(jié)核分枝桿菌者屬于微量排菌。其次說(shuō)說(shuō)傳播途徑。結(jié)核分枝桿菌主要通過(guò)咳嗽、噴嚏、大笑、大聲談話等方式把含有結(jié)核分枝桿菌的微滴排到空氣中而傳播。飛沫傳播是肺結(jié)核最重要的傳播途徑。經(jīng)消化道和皮膚等其他途徑傳播現(xiàn)已罕見(jiàn)。再次，說(shuō)說(shuō)易感人群。影響機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌自然抵抗力的因素除遺傳因素外，還包括生活貧困、居住擁擠、營(yíng)養(yǎng)不良等社會(huì)因素。嬰幼兒細(xì)胞免疫系統(tǒng)不完善，老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者等免疫力低下，都是結(jié)核病的易感人群。最后，簡(jiǎn)單說(shuō)一下影響傳染性的因素。傳染性的大小取決于患者排出結(jié)核分枝桿菌量的多少、空間含結(jié)核分枝桿菌微滴的密度及通風(fēng)情況、接觸的密切程度和時(shí)間長(zhǎng)短以及個(gè)體免疫力的狀況。通風(fēng)換氣減少空間微滴的密度是減少肺結(jié)核傳播的有效措施。當(dāng)然，減少空間微滴數(shù)量最根本的方法是治愈結(jié)核病患者。2014年07月03日20621
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唐神結(jié)主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 問(wèn)題1：結(jié)核病都有傳染性嗎？結(jié)核病是如何傳播的？結(jié)核病是由結(jié)核桿菌侵入人體而引起的。結(jié)核病的病原體是結(jié)核桿菌，它主要通過(guò)呼吸道經(jīng)空氣傳播。但并非所有肺結(jié)核病人都可有傳染性。一般來(lái)說(shuō),排菌的肺結(jié)核病人才具有傳染性（或稱開(kāi)放性），可將結(jié)核桿菌排入空氣中，傳染給周圍人群。當(dāng)然,一些痰里沒(méi)有查到結(jié)核桿菌的肺結(jié)核病人也或多或少的有傳染性。有資料表明，一個(gè)未治療的排菌病人，一年之內(nèi)會(huì)將結(jié)核桿菌傳染給周圍10～20個(gè)人。一般來(lái)說(shuō)，經(jīng)過(guò)規(guī)范抗結(jié)核治療2到4周傳染性就基本消失了。結(jié)核桿菌通過(guò)呼吸道傳染，主要有飛沫傳染和塵埃傳染兩種。當(dāng)咳嗽、打噴嚏或大喊大叫時(shí)，從病人口鼻噴射出很小的含有細(xì)菌的痰液來(lái)，這種很小的痰液叫做飛沫。含菌的飛沫在空氣中可停留多時(shí)，這時(shí)如果健康人離病人很近，就可能把含菌的飛沫吸入肺內(nèi)而受到傳染，這種傳染叫飛沫傳染。另外，如果病人把含菌的痰吐在地上，痰干燥后，結(jié)核桿菌就會(huì)附著在塵埃上，遇到刮風(fēng)或打掃地面的時(shí)候，含菌的塵埃就飛揚(yáng)起來(lái)，吸入肺內(nèi)就有可能受到傳染，這叫塵埃傳染。結(jié)核桿菌亦可通過(guò)消化道傳播。有傳染性的病人吃剩的食物上或用過(guò)的碗筷上可能沾染結(jié)核桿菌，吃了病人剩的食物或用了病人沒(méi)有刷洗消毒過(guò)的碗筷，也有受感染的可能，引起腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等，這些方式叫做飲食傳染和接觸傳染。此外，飲用未經(jīng)煮沸消毒的牛奶也可感染上結(jié)核桿菌。問(wèn)題2：怎樣盡早知道自己得了結(jié)核?。拷Y(jié)核病的起病一般來(lái)講是比較緩慢的，自己感覺(jué)到的癥狀有時(shí)可能比較輕微的。部分病人在不知不覺(jué)中偶然發(fā)現(xiàn)自己得了結(jié)核病，才吃了一驚！甚至有少數(shù)病人結(jié)核病變已廣泛，肺部有空洞或者痰中帶血、大咯血才發(fā)現(xiàn)得了結(jié)核病。還有不少病人是在體檢過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的，如入伍體檢，上學(xué)體檢，就業(yè)體檢等。那么，怎樣才能盡早知道自己得了肺結(jié)核病呢？(1)了解你周圍有沒(méi)有肺結(jié)核病人，特別是排菌的。進(jìn)一步明了你與病人的關(guān)系、交往的密切程度，是否有經(jīng)常在一起交談、用餐、工作、學(xué)習(xí)和生活等。一般來(lái)說(shuō)，這類人相對(duì)容易得結(jié)核病。(2)注意自己健康狀況的變化。結(jié)核感染并不等于一定發(fā)病,一旦抵抗力降低，體內(nèi)原來(lái)感染的結(jié)核病灶容易活動(dòng)起來(lái)，形成結(jié)核病。這種情況主要見(jiàn)于疾病后的恢復(fù)期、大手術(shù)后體質(zhì)虛弱、糖尿病患者、矽肺者或因其他疾病長(zhǎng)期使用激素治療者等。因此，有上述情況時(shí)應(yīng)注意自己身體的一些細(xì)微的變化，如乏力、吃不下飯、手心發(fā)熱、睡不好覺(jué)等。(3)了解結(jié)核病的癥狀。肺結(jié)核病可有疲倦、乏力、午后低熱、食欲不振、咳嗽氣急、咳痰咯血、胸痛胸悶、夜間盜汗、失眠、消瘦；女同志可有月經(jīng)不調(diào)，甚至閉經(jīng)；小兒可有性格改變，易怒、煩躁。但結(jié)核病在早期可沒(méi)有癥狀，亦可沒(méi)有特殊體征。部分病人即使有癥狀也比較輕微。不少人誤認(rèn)為自己是感冒了而被忽略。問(wèn)題3：結(jié)核病人應(yīng)怎樣注意自己的起居？我國(guó)有句俗話，叫做有病“三分治，七分養(yǎng)”，這里的“養(yǎng)”就是養(yǎng)病。保證良好的休息和充足的睡眠是結(jié)核病人恢復(fù)的基本要求?；顒?dòng)性肺結(jié)核病人每日至少保證8小時(shí)以上的睡眠，注意多臥床休息，也不宜過(guò)多閱讀書(shū)報(bào)、看電視、玩電腦等。經(jīng)治療癥狀減輕后，可適當(dāng)活動(dòng)，并逐漸增加活動(dòng)量，從室內(nèi)活動(dòng)、散步開(kāi)始，逐漸可練氣功、太極拳等，循序漸進(jìn)，千萬(wàn)不能操之過(guò)急。對(duì)于較劇烈的活動(dòng)，如打籃球、拔河、踢足球、跳高等都應(yīng)避免。要注意氣候和環(huán)境變化。冬季要注意保暖，出門(mén)帶口罩，遇有大風(fēng)、霧霾或惡劣天氣時(shí)，避免外出。曬太陽(yáng)對(duì)結(jié)核病尤其肺外結(jié)核的恢復(fù)也有一些益處。但對(duì)活動(dòng)性肺結(jié)核病人來(lái)說(shuō)要有一定的限制，因?yàn)樵陉?yáng)光下暴曬會(huì)引起咯血、發(fā)熱或病情進(jìn)展。輕癥結(jié)核病人也盡量不要到人多擁擠的場(chǎng)所（比如集市、商場(chǎng)等）。要養(yǎng)成良好的個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣。經(jīng)常洗澡，但水不能過(guò)熱，每次時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，以免造成體力消耗過(guò)大或咯血。衣服、被褥等要經(jīng)常晾曬和更換。房間要保持良好的通風(fēng)。問(wèn)題4：結(jié)核病人應(yīng)注意補(bǔ)充哪些營(yíng)養(yǎng)？古語(yǔ)說(shuō)：“三分吃藥七分養(yǎng)”，這里“養(yǎng)”其實(shí)就是營(yíng)養(yǎng)。結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，必須注意營(yíng)養(yǎng)，除維持正常生理需要外，還要補(bǔ)充因疾病所致的消耗和修復(fù)的需要。人體需要的營(yíng)養(yǎng)成分包括：蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素和微量元素等。蛋白質(zhì)有兩種：一種是動(dòng)物蛋白，如各種肉類、雞、鴨、魚(yú)、蝦和蛋類等；一種為植物蛋白，主要來(lái)自豆類和花生等。糖類主要來(lái)源是五谷和薯類。脂肪來(lái)自動(dòng)物油和植物油。維生素來(lái)源于各種蔬菜、水果等。微量元素主要來(lái)源于牛奶、蛋類、蔬菜、豆類、魚(yú)蝦等。這些營(yíng)養(yǎng)成分均是結(jié)核病人所需要的。究竟吃多少為好，這沒(méi)有具體規(guī)定，因人而異。一般來(lái)說(shuō)，主食、肉、蛋、菜類、湯都要搭配好，有葷有素，有菜有湯，吃飽吃足，不要偏食。問(wèn)題5：結(jié)核病人需要“忌嘴”嗎？結(jié)核病人不需要“忌嘴”，雞、鴨、魚(yú)、肉、蛋、海鮮、蔬菜、水果等均可食用，但對(duì)一些刺激性大的食物（比如辣、咸等）盡量不要吃，以免引起咳嗽加重，對(duì)疾病不利。結(jié)核病人應(yīng)禁忌飲酒，因酒能加重藥物對(duì)肝臟的損傷，酒能擴(kuò)張血管，結(jié)核病人飲酒后有可能引起咯血。當(dāng)然，吸煙是有害的，對(duì)疾病的恢復(fù)肯定不利。唐神結(jié)2014年03月08日10940
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2014年03月02日1981
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陳南山主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 結(jié)核病科 結(jié)核病診療與預(yù)防進(jìn)展 武漢市醫(yī)療救治中心 陳南山 結(jié)核病困擾人類已有上千年的歷史，至今仍是嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題。全世界因結(jié)核病而死亡的人數(shù)比所有傳染病死亡的總和還要多。耐多藥結(jié)核病及近年出現(xiàn)的超級(jí)耐藥菌則有可能使結(jié)核病再度成為“不治之癥”，艾滋病的出現(xiàn)更是加劇了全球結(jié)核病的流行。我國(guó)政府對(duì)此給予了高度重視，并向全世界作出控制結(jié)核病的莊嚴(yán)承諾。目前我國(guó)是除印度外的全球結(jié)核22個(gè)高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一。早在上世紀(jì)八十年代，美國(guó)、日本、歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)分析本國(guó)結(jié)核病發(fā)病與治療情況后宣布，在本世紀(jì)二、三十年代消滅結(jié)核病。然而到現(xiàn)在這些國(guó)家的結(jié)核病不僅沒(méi)有被消滅，反而有增無(wú)減，特別是耐藥結(jié)核的出現(xiàn)，結(jié)核合并癥的增加，更加重了控制與消滅結(jié)核病的難度。一、什么是結(jié)核病及人體感染結(jié)核桿菌后是否會(huì)發(fā)?。?結(jié)核病是由結(jié)核分支桿菌感染人體后，經(jīng)與人體相互作用而造成的一種疾病。人體除頭發(fā)、牙齒與指甲不患w結(jié)核病外，其它任何部位均可患結(jié)核病?，F(xiàn)今有三分之一以上的人均感染了結(jié)核菌，但大多數(shù)均不會(huì)患病，感染者中只有10%可以發(fā)展為結(jié)核病。這與以下因素有關(guān)：感染細(xì)菌的數(shù)量、細(xì)菌的毒力、變異菌、耐藥菌，人體的抵抗力、免疫力、人體是否合并其它疾病等條件。在結(jié)核病中肺結(jié)核病約占70~80%，其它部位的結(jié)核相對(duì)較少，但也有極少數(shù)人患全身多部位的重癥結(jié)核病。通常所說(shuō)的有否傳染性，主要是指肺結(jié)核是否具有傳染性。任何傳染病的傳播都需要三個(gè)條件，即傳染源、傳播途徑、易感人群。痰涂片抗酸桿菌陽(yáng)性的肺結(jié)核病人才具有傳染性。他們通過(guò)咳嗽、打噴嚏、大聲說(shuō)話等方式經(jīng)鼻腔和口腔將結(jié)核菌噴出體外，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可能引起感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)沒(méi)經(jīng)治療的痰菌陽(yáng)性的肺結(jié)核病人每年至少可傳染10~15個(gè)人而使其患活動(dòng)性結(jié)核病。由此可見(jiàn)，早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病人顯得尤為重要。實(shí)踐證明痰菌陽(yáng)性的肺病人經(jīng)抗結(jié)核治療7~14天時(shí)，即使仍然排菌，但其細(xì)菌的毒力減輕了，細(xì)菌量也極速降低了，從而使傳染性大大降低或無(wú)傳染性。這說(shuō)明了治療新發(fā)現(xiàn)的病人是最好的預(yù)防及控制結(jié)核病的方法。二、結(jié)核病的分類與分型（附典型CT影像學(xué)圖片） 結(jié)核病分類與分型經(jīng)歷了幾次大的改進(jìn)，這里就不仔細(xì)介紹，只講現(xiàn)今國(guó)家的分類法。1、原發(fā)性肺結(jié)核病（Ⅰ型肺結(jié)核?。航Y(jié)核菌初次侵入人體肺臟后，引起病理改變，且有臨床表現(xiàn)者，稱為原發(fā)型肺結(jié)核病。原發(fā)型肺結(jié)核病多見(jiàn)于兒童，青少年約占20%左右。近年來(lái)原發(fā)型肺結(jié)核病的發(fā)病年齡后移，成人原發(fā)型肺結(jié)核病有增多的趨勢(shì)。原發(fā)型肺結(jié)核病包括原發(fā)綜合征和支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。初感染者中90%以上不經(jīng)過(guò)治療而自然痊愈，其對(duì)兒童發(fā)育生長(zhǎng)不產(chǎn)生影響。本院設(shè)有專門(mén)的兒童結(jié)核病科。2、血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ型肺結(jié)核?。┓秩悾杭醇毙匝胁ド⑿头谓Y(jié)核（急性粟粒型肺結(jié)核） 亞急性血行播散型肺結(jié)核（亞急性粟粒型肺結(jié)核） 慢性血行播散型肺結(jié)核（慢性粟粒型肺結(jié)核） 此類結(jié)核病的臨床癥狀多較重，易發(fā)展為全身重癥結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎。凡臨床診斷急性血行播散型肺結(jié)核者常規(guī)行腰椎刺術(shù)送檢，必要時(shí)行頭顱MRI檢查，可發(fā)現(xiàn)無(wú)腦膜炎癥狀的結(jié)核性腦膜炎。本院設(shè)有專門(mén)的結(jié)核性腦膜炎科。3、繼發(fā)性肺結(jié)核病（Ⅲ型肺結(jié)核病）此型最多見(jiàn)，占肺結(jié)核病中的90%，其中包括四種特殊類型 干酪型肺炎 結(jié)核球 支氣管結(jié)核 慢性纖維空洞型肺結(jié)核本院設(shè)有呼吸介入科、重癥結(jié)核科等科室收治此類患者。4、結(jié)核性胸膜炎（Ⅳ）5、肺外結(jié)核病（Ⅴ）三、結(jié)核病的診斷方法1、病史的采集： 要注意既往史、接觸史、卡介苗接種史及卡疤與卡痕是否存在，以往抗結(jié)核用藥史及用藥規(guī)則情況，是否中斷，療程如何等。結(jié)核病的癥狀與體征有時(shí)不典型，甚至有的完全沒(méi)有癥狀，而是在體檢或就診其他疾病時(shí)而被發(fā)現(xiàn)的。有四分之一的患者經(jīng)胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部有鈣化點(diǎn)，這是人體多次少量感染了結(jié)核桿菌，而人體抵抗力強(qiáng)而自愈了。2、結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)： 分舊結(jié)核菌素試驗(yàn)（OT）與結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）。價(jià)值評(píng)價(jià)：有假陽(yáng)性與假陰性，對(duì)小兒強(qiáng)陽(yáng)性者有診斷意義，對(duì)成人即使強(qiáng)陽(yáng)性也只能說(shuō)明有結(jié)核桿菌感染的證據(jù)。3、DNA環(huán)介等溫?cái)U(kuò)增（LAMP）新技術(shù)：臨床上常用檢出結(jié)核桿菌的方法是痰涂片抗酸染色和痰結(jié)核菌培養(yǎng)。但痰涂片敏感性差，痰培養(yǎng)費(fèi)時(shí)且陽(yáng)性率低。LAMP是新進(jìn)推出的一種便捷、特異、靈敏、快速的新型核酸基因擴(kuò)增檢測(cè)技術(shù)。4、γ—干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAS）：人體初次感染結(jié)核菌后體內(nèi)會(huì)存在致敏淋巴細(xì)胞，當(dāng)人體再次接觸結(jié)核菌抗原后，致敏的淋巴細(xì)胞就會(huì)迅速活化為效應(yīng)性淋巴細(xì)胞，并產(chǎn)生水平較高的細(xì)胞因子，其中最重要的細(xì)胞因子為γ—干擾素，因此γ—干擾素的水平可以作為診斷結(jié)核病和結(jié)核潛伏感染的一項(xiàng)指標(biāo)。γ—干擾素釋放試驗(yàn)（IGRAS）主要包括全血ELISA法和酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法（T SPOT—TB）兩種方法。目前我國(guó)PPD皮試液缺乏，可用此檢查方法代替，但其價(jià)格高，仍有假陰性與假陽(yáng)性出現(xiàn)。5、結(jié)核抗體與結(jié)核芯片、血沉檢測(cè)：6、結(jié)核分支桿菌檢測(cè)：痰、膿液、體液、壞死組織涂片抗酸染色測(cè)及培養(yǎng)。7、組織病理學(xué)檢查：8、X線平片檢查；9、胸部CT檢查：10超聲檢查：11、骨關(guān)節(jié)、頭顱等處的MRI檢查：12、纖維支氣管鏡檢查：13、胸腔鏡、腹腔鏡、縱隔鏡等檢查：14、開(kāi)胸活檢：四、結(jié)核病的治療方法及治療原則：1、藥物治療：2、介入治療：3、外科治療：4、免疫治療：5、中醫(yī)藥治療：6、結(jié)核病治療要特別強(qiáng)調(diào)五大原則 結(jié)核病臨床上有初、復(fù)治、耐藥之分，病人有排菌和不排菌之別。因此，一個(gè)合理正規(guī)的化療方案必然有合理的殺菌藥和劑量、科學(xué)的用藥方法，足夠的療程，還要規(guī)律、早期用藥，才能治愈結(jié)核病。⑾早期：對(duì)任何疾病都強(qiáng)調(diào)早診斷、早治療，特別對(duì)結(jié)核病一定要早診斷、早治療、早期治療以免組織破壞，造成修復(fù)困難。未收錄醫(yī)院結(jié)核病科朱蘇寶②聯(lián)合：無(wú)論初治還是復(fù)治患者均要聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥必須要聯(lián)合二種或二種以上的藥物治療，這樣可避免或延緩耐藥性的產(chǎn)生，又能提高殺菌效果。③適量：藥物對(duì)任何疾病治療都必須有一個(gè)適當(dāng)?shù)膭┝?。這樣才能達(dá)到治療的目的，又不給人體帶來(lái)毒副作用。④規(guī)律：一定要在專科醫(yī)生指導(dǎo)下規(guī)律用藥，因?yàn)榻Y(jié)核菌是一種分裂周期長(zhǎng)，生長(zhǎng)繁殖緩慢殺滅困難大的頑固細(xì)菌。⑤全程：所謂全程用藥就是醫(yī)生根據(jù)患者的病情判定化療方案，完成化療方案所需要的時(shí)間，全療程一年或一年半。最短不少于6個(gè)月或10個(gè)月。五、耐藥結(jié)核?。?、單耐藥：指結(jié)核桿菌只對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥；2、多耐藥：指結(jié)核桿菌耐H或R及其他一種或幾種抗結(jié)核病耐藥；3、耐多藥：指結(jié)核桿菌同時(shí)耐H及R包括或不包括其他抗結(jié)核病藥物：4、超級(jí)耐藥：指結(jié)核桿菌同時(shí)而H、R、氨基糖類至少一種、喹諾酮類至少一種藥物。六、抗結(jié)核藥物：1、異煙肼2、利福平膠囊及注射劑3、鏈霉素4、乙胺丁醇5、對(duì)氨基水楊酸鈉6、乙硫異煙胺和丙硫異煙胺7、氨硫脲8、環(huán)絲氯酸9、卷曲毒素10、卡那毒素11、結(jié)核放線菌素12、吡嗪酰胺13、氟喹諾酮類藥物14、利福霉素類（利福噴叮、利福布叮）15、對(duì)氨基水楊酸異煙肼（結(jié)核清）16、抗結(jié)核藥物復(fù)合制劑17、丁胺卡那毒素18、氯苯吩嗪19、β類酰胺抗生素和β類酰胺酶抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用20、新的大環(huán)內(nèi)酯類21、利奈唑胺22、亞胺培南/西司他丁。當(dāng)然現(xiàn)還有新藥在不斷研究中。七、抗結(jié)核藥物副反應(yīng)及處理：（一）常見(jiàn)不良反應(yīng)：1、胃腸道反應(yīng)2、電解質(zhì)亂3、肝臟毒性4、耳毒性和前庭功能障礙5、腎臟毒性6、關(guān)節(jié)痛或肌肉酸痛7、血液系統(tǒng)損害8、驚厥9、外周神經(jīng)炎10、視神經(jīng)炎11、精神癥狀12、甲狀腺功能紊亂13、過(guò)敏反應(yīng)（二）處理原則：1、認(rèn)真對(duì)待和監(jiān)測(cè)抗結(jié)核藥品引起的不良反應(yīng)是防止或避免發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的最好預(yù)防，因此要做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)診治。2、如果藥品不良反應(yīng)輕微，未引起肝腎功能、血尿常規(guī)異常，可采取對(duì)癥措施，在繼續(xù)抗結(jié)核治療的同時(shí)密切觀察并檢測(cè)不良反應(yīng)，必要時(shí)可予藥品輔助治療或由?？漆t(yī)生適當(dāng)調(diào)整劑量或治療方案等；但要嚴(yán)格掌握由于藥品引發(fā)不良反應(yīng)所致的更換抗結(jié)核藥品或中斷治療的指征。3、嚴(yán)重不良反應(yīng)：如高熱、皮疹、皮膚黃染、聽(tīng)力改變、尿少或精神癥狀等應(yīng)立即就診，并同時(shí)停用所有抗結(jié)核藥品，住院治療，必要時(shí)請(qǐng)專科醫(yī)生會(huì)診共同救治。對(duì)嬰幼兒語(yǔ)言敘述不清者，一般不用乙胺丁醇和氨基糖苷類藥物。對(duì)小于18歲者，喹諾酮類慎用或不用。八、結(jié)核病的預(yù)防措施 肺結(jié)核傳染性最強(qiáng)的時(shí)間是在發(fā)現(xiàn)及治療之前，所以應(yīng)當(dāng)重視早期發(fā)現(xiàn)和正確、及時(shí)治療傳染源，這也是防治結(jié)核病的最主要措施。? 1 結(jié)核病的預(yù)防措施主要有以下三種? 1.1 盡早發(fā)現(xiàn)病人，實(shí)行DOTS這是目前結(jié)核病防治的最重要的措施，因?yàn)樗苤苯涌刂平Y(jié)核病的傳染源。這個(gè)措施成功的關(guān)鍵是：①.有結(jié)核病癥狀的人盡快到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診，及早進(jìn)行確診；②.一旦確診為活動(dòng)性肺結(jié)核就要按照醫(yī)生的治療方案進(jìn)行治療，治療成功的關(guān)鍵是完成全療程，不要中途停藥，中途停藥不僅會(huì)導(dǎo)致治療失敗還會(huì)產(chǎn)生耐藥，危害他人。? 1.2 接種卡介苗卡介苗是一種減毒、弱毒的活菌疫苗。通過(guò)人工的方法，使未受感染的人產(chǎn)生一次輕微的感染，沒(méi)有發(fā)病的危險(xiǎn)，又可以產(chǎn)生抵抗結(jié)核病的能力，減少結(jié)核病的發(fā)生。在結(jié)核病發(fā)病率較高的地區(qū)，接種卡介苗在預(yù)防結(jié)核病，特別是可能危及兒童生命的嚴(yán)重類型結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎、粟粒性結(jié)核病等方面具有相當(dāng)明顯的作用。卡介苗接種的主要對(duì)象是新生兒、嬰幼兒?？ń槊缃臃N被稱為“出生第一針”，在產(chǎn)院、產(chǎn)科出生的新生兒一出生就應(yīng)接種。如果出生時(shí)沒(méi)有及時(shí)接種，在1歲以內(nèi)一定要到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或其他卡介苗接種站去補(bǔ)種。? 1.3 已感染者的預(yù)防治療對(duì)已經(jīng)感染結(jié)核菌的人，用抗結(jié)核藥物預(yù)防結(jié)核病的發(fā)生是非常有效的。在我國(guó)高感染率的情況下，應(yīng)對(duì)以下特殊人群或重點(diǎn)對(duì)象進(jìn)行藥物預(yù)防，這樣可以減少結(jié)核病的發(fā)生:①.人類免疫缺陷病毒（HIV）感染者。②.與新診斷傳染性肺結(jié)核病人有密切接觸的結(jié)核菌素陽(yáng)性幼兒和青少年。③.未接種卡介苗、5歲以下結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的兒童。④.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性的下述人員：糖尿病病人、矽肺病人、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)類固醇激素治療者、接受免疫抑制療法者。⑤.X線胸片有非活動(dòng)性結(jié)核病變而又沒(méi)有接受過(guò)抗結(jié)核治療的人。⑥.結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性者。?九、菌陰肺結(jié)核的相關(guān)問(wèn)題：1、診斷標(biāo)準(zhǔn)?①具有典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；②診斷性抗結(jié)核治療有效；③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；④PPD（5IU）強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗結(jié)核抗體陽(yáng)性；⑤痰結(jié)核菌PCR及探針檢測(cè)呈陽(yáng)性；⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核樣病變；⑦BALF檢出抗酸桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。以上具備①~⑥中的3項(xiàng)或⑦~⑧中任何1項(xiàng)即可確診。2.我國(guó)菌陰肺結(jié)核病診斷現(xiàn)狀 我國(guó)結(jié)核病診斷工作中正在應(yīng)用的診斷標(biāo)準(zhǔn)有三個(gè)：（1）《內(nèi)科學(xué)》中的肺結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)制定的“肺結(jié)核診斷和治療指南”和“中國(guó)結(jié)核病分類法”，（3）中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2008年1月16日發(fā)布的肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。 盡管有這三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，肺結(jié)核診斷和治療指南中還特別制訂了菌陰肺結(jié)核診斷的八條標(biāo)準(zhǔn)，但這些標(biāo)準(zhǔn)在結(jié)核病診斷實(shí)際應(yīng)用中存在許多令人困惑的問(wèn)題--菌陰肺結(jié)核的診斷困難—特別是細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)都無(wú)法取得陽(yáng)性結(jié)果的病人。也就是說(shuō)，當(dāng)前肺結(jié)核病的診斷標(biāo)準(zhǔn)還沒(méi)有解決菌陰肺結(jié)核診斷的難題。3.“菌陰”肺結(jié)核診斷困難的原因 從理論上講，任何結(jié)核病人都是可以取得細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)依據(jù)的。但實(shí)際工作中受到很多因素的影響：① 結(jié)核病人的臨床表現(xiàn)差別很大，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的改善和民眾衛(wèi)生保護(hù)意識(shí)的提高，因典型結(jié)核病臨床表現(xiàn)就診的病人越來(lái)越少。有的病人根本沒(méi)有咳嗽、咳痰的表現(xiàn)，無(wú)痰可查。② 影像學(xué)上異病同影和同病異影的情況非常多見(jiàn)。臨床醫(yī)師對(duì)結(jié)核病是常見(jiàn)病的認(rèn)識(shí)淡薄，忽略結(jié)核病的相關(guān)檢查。③ 獲取臨床標(biāo)本的技術(shù)水平程度高低在不同等級(jí)不同地區(qū)的醫(yī)院之間差異很大。④不是所有病人或病人家屬都能接受或允許使用有創(chuàng)性獲取標(biāo)本的方法；即使是尸檢標(biāo)本也不是想取得就能取得。⑤ 進(jìn)一步的細(xì)菌學(xué)檢查取得陽(yáng)性結(jié)果未必一定是結(jié)核病。（培陽(yáng)痰標(biāo)本中非結(jié)核分枝桿菌約占5%）⑥病理學(xué)往往有不典型或難以界定的結(jié)果（如報(bào)告慢性肉芽腫性炎癥）。⑦診斷性抗結(jié)核治療有效也有少數(shù)屬于過(guò)診，不同病人“治療有效”的時(shí)程也不一樣。⑧ 肺結(jié)核病可以與其它疾病同時(shí)存在，合并肺部感染、肺癌、塵肺等都是常見(jiàn)的。有尸檢報(bào)告一個(gè)病人同時(shí)存在多種疾病。我們追求的好的診斷方法，實(shí)際上是正確率高的方法，不是絕對(duì)的“金標(biāo)準(zhǔn)”（包括所有疾病都如此）。4、菌陰肺結(jié)核診斷中要注意避免的幾個(gè)問(wèn)題①不要把結(jié)核病當(dāng)成少見(jiàn)病。②要避免“診斷A則排除B”的診斷思維模式。任何事物都存在量、質(zhì)、概率的辯證關(guān)系。多病并存的情況也是常見(jiàn)的。診斷了其它疾病并不一定能排除結(jié)核病診斷。同理，診斷了結(jié)核病也不一定能排除其它疾病。③不要為了證實(shí)一個(gè)還不能確定存在的惡性疾病而延誤甚至放棄一個(gè)可治愈疾病的治療。要注意處理好可短期治愈、需較長(zhǎng)時(shí)間治愈、難以治愈、無(wú)法治愈的疾病之間的診斷檢查和治療之間的順序安排。十、診斷性抗結(jié)核治療的判斷標(biāo)準(zhǔn) 1.以下情況可診斷性抗結(jié)核治療：① 肺部炎性影像+典型的肺結(jié)核病呼吸系統(tǒng)及全身臨床表現(xiàn)，短期內(nèi)未找到其它疾病的病因?qū)W或病理學(xué)依據(jù)。② 典型的肺結(jié)核病的X線表現(xiàn)，病變多形態(tài)、分布多部位、出現(xiàn)在兩肺上葉尖后段、兩下葉背段及后基底段，短期內(nèi)未找到其它疾病的病原學(xué)或病理學(xué)依據(jù)。③ 肺部炎性影像+抗感染治療無(wú)效或療效不佳。④肺部病變影像 + 不典型慢性炎性病理改變，短期內(nèi)未找到其它疾病的病原學(xué)或病理學(xué)依據(jù)。⑤ 肺部病變影像 + 免疫學(xué)依據(jù)，無(wú)抗結(jié)核治療史。或有結(jié)核治療史，肺部出現(xiàn)新鮮病灶或病灶周圍炎改變或出現(xiàn)新的空洞。（包括已找到其它疾病病原學(xué)或病理學(xué)依據(jù)者。其中血象升高、感染中毒表現(xiàn)明顯或找到其它病原學(xué)依據(jù)者先行抗感染治療）2.關(guān)于診斷性抗結(jié)核治療的時(shí)程的建議 大多數(shù)結(jié)核病人在治療一周內(nèi)癥狀明顯改變，胸片上的明顯改善通常需要1-2個(gè)月。但如果出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)者有可能2-3個(gè)月無(wú)明顯改善，其中少數(shù)病人要等到3個(gè)月以后才有明顯改善。所以診斷性抗結(jié)核治療的時(shí)程建議以兩個(gè)月為宜，遇上類赫氏反應(yīng)者應(yīng)將時(shí)程延長(zhǎng)到4個(gè)月。十一、結(jié)核病治療相關(guān)問(wèn)題： 1 所有為結(jié)核病患者提供治療的從業(yè)者都擔(dān)負(fù)著極其重要的公共衛(wèi)生職責(zé)。為了完成好這一任務(wù), 從業(yè)者不僅能夠提供恰當(dāng)?shù)闹委煼桨? 還要具有評(píng)估病人對(duì)方案的依從性及提高病人依從性的能力。通過(guò)努力保證病人對(duì)方案的依從性以完成治療。? 2 所有未接受過(guò)治療的患者(包括HIV 感染者) 都應(yīng)使用國(guó)際認(rèn)可的已知生物利用度高的第一線藥品的治療方案。初始階段應(yīng)進(jìn)行2 個(gè)月的異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇的治療。首選的繼續(xù)期方案是進(jìn)行4 個(gè)月的異煙肼和利福乎治療。如果此方案影響病人治療依從性, 繼續(xù)期使用6 個(gè)月的異煙肼和乙胺丁醇也是一個(gè)備選方案, 但這一方案有較高的失敗率和復(fù)發(fā)率, 尤其是對(duì)合并HIV 感染者?？菇Y(jié)核藥物的使用應(yīng)同國(guó)際建議相符合。強(qiáng)烈推薦采用兩種(異煙肼和利福平), 三種(異煙肼、利福平及吡嗪酰胺)及四種(異煙肼、利福平, 吡嗪酰胺及乙胺丁醇)的固定組合藥物制劑, 尤其是在沒(méi)有進(jìn)行生物利用度測(cè)定的前提下。? 3 為了提高和評(píng)估依從性, 建立在滿足病人需求和醫(yī)患相互尊重基礎(chǔ)上的以病人為中心的治療管理方法應(yīng)推廣到全部病人。監(jiān)管和支持應(yīng)區(qū)分性別和年齡, 并且要采用包括病人建議和教育在內(nèi)的全面有效的干預(yù)和支持服務(wù)。以患者為中心的戰(zhàn)略重點(diǎn)是采取措施來(lái)評(píng)估和提高治療依從性以及在出現(xiàn)不依從的情況下采取的調(diào)整措施。這些措施應(yīng)該按照每位患者的不同情況來(lái)制定并且為患者和醫(yī)生雙方所接受。這些措施包括由一名負(fù)責(zé)任的能夠被患者和衛(wèi)生體系所接受的醫(yī)務(wù)人員直接面視患者藥物服用情況(直接觀察治療DOT)。? 4 所有患者都應(yīng)接受治療效果的監(jiān)測(cè), 至少分別在初始階段(2 個(gè)月)治療完成時(shí)、5 月末和治療結(jié)束三個(gè)時(shí)間段各進(jìn)行兩次痰涂片鏡檢, 并以此對(duì)肺結(jié)核患者作出最好的診斷評(píng)價(jià)。? 5 應(yīng)保留全部患者的藥物使用、細(xì)菌學(xué)反饋及不良反應(yīng)的書(shū)面記錄。? 6 在HIV 高感染流行區(qū)及結(jié)核病和HIV 感染同時(shí)存在的地區(qū), 所有結(jié)核病患者進(jìn)行HIV 咨詢和檢測(cè)應(yīng)作為日常管理項(xiàng)目。? 7 應(yīng)對(duì)所有感染HIV 的結(jié)核病患者進(jìn)行評(píng)估以確定在結(jié)核病治療過(guò)程中是否需要進(jìn)行抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒治療。對(duì)有治療指征的患者應(yīng)適當(dāng)安排抗逆轉(zhuǎn)錄酶病毒藥物治療管理。? 8 應(yīng)掌握所有建立在以下基礎(chǔ)上的患者耐藥性情況評(píng)價(jià): 治療史、耐藥菌株接觸史及社會(huì)上耐藥菌株的流行情況。應(yīng)對(duì)治療失敗及慢性排菌病例的患者進(jìn)行耐藥性評(píng)估。對(duì)于被認(rèn)為可能出現(xiàn)了耐藥的患者應(yīng)盡快進(jìn)行異煙肼、利福平及乙胺丁醇的藥物敏感檢測(cè)。? 9 對(duì)感染耐藥菌株的結(jié)核病患者[特別是耐多藥(MDR)者]應(yīng)采用二線抗結(jié)核病藥物進(jìn)行治療。十二、影響抗結(jié)核化療效果的因素 （一）、病灶中結(jié)核菌的代謝狀態(tài) 1978年通過(guò)實(shí)驗(yàn)，觀察到結(jié)核病灶中有四種結(jié)核菌菌群。A群是正處于生長(zhǎng)繁殖、代謝旺盛的菌群，INH、SM、RFP等抗結(jié)核藥物都能迅速將之殺滅。B群是大部分時(shí)間處于代謝低下、呈半靜止?fàn)顟B(tài)，但可在較短時(shí)間內(nèi)（約1小時(shí)）發(fā)生突然生長(zhǎng)繁殖的菌群。當(dāng)其處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，抗結(jié)核藥物幾乎沒(méi)有作用，只有當(dāng)它在生長(zhǎng)繁殖時(shí)，藥物才能將之殺滅。由于RFP在接觸結(jié)核茵l小時(shí)后就有殺滅作用，這種可短暫生長(zhǎng)繁殖的菌群只能被RFP殺滅，其他抗結(jié)核藥物對(duì)它均無(wú)殺滅作用。C群是存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)或空洞內(nèi)偏酸環(huán)境中、生長(zhǎng)繁殖緩慢、代謝低下的菌群，只有PZA能殺滅這種菌群。D群是完全處于靜止休眠狀態(tài)的菌群，任何藥物對(duì)其都不起作用。這種菌群數(shù)量很少，人體免疫力已足以消滅。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科郭新美B、C菌群不易被一級(jí)藥物殺滅，稱為“頑固菌”或“持續(xù)存活菌”。結(jié)核病經(jīng)化療痊愈后的病變復(fù)發(fā)，就可能是這些細(xì)菌所引起。消滅“頑固菌”的辦法有二：一是采用既有殺菌作用（能殺滅正在生長(zhǎng)繁殖的菌群的藥物，如INH、RFP、SM）又有滅菌作用（能殺滅生長(zhǎng)代謝低下的菌群的藥物，如RFP、PZA）的藥物組合方案；二是將治療時(shí)間延長(zhǎng)到1年或更長(zhǎng)，以期達(dá)到使“頑固菌”被殺滅、病變不致復(fù)發(fā)的目的；三是若病變局限又無(wú)禁忌癥，可考慮手術(shù)切除病灶，然后再行抗結(jié)核化療。（二）、耐藥性 結(jié)核菌對(duì)抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性后，耐藥菌不受藥物的影響，仍然繼續(xù)繁殖，數(shù)量不斷增多，最終可取代全部敏感菌，使病變不斷發(fā)展，導(dǎo)致化療失敗。 結(jié)核菌的耐藥性分為原發(fā)、繼發(fā)兩種。繼發(fā)耐藥性是因?yàn)榛煵缓侠?，如單一用藥或不?guī)律用藥而產(chǎn)生的。原發(fā)耐藥性是以往從未應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療過(guò)的病人排出的耐藥菌引起的，其發(fā)生原因有二：一是被有繼發(fā)耐藥菌病人排出的耐藥菌傳染所致；二是感染的結(jié)核菌發(fā)生自然突變所致。前者是主要原因，因此原發(fā)耐藥病例的多少也在一定程度上反映了該地區(qū)繼發(fā)耐藥病例的多少，合理化療和嚴(yán)格管理好排菌病人，可以減少原發(fā)耐藥病例的發(fā)生。我國(guó)的原發(fā)耐藥病例約占結(jié)核病人的10%左右。由于結(jié)核菌群中存在一定數(shù)量的自然變異耐藥菌，故病變中菌量越大，存在的變異耐藥菌也越多。藥物對(duì)之不敏感，勢(shì)必影響化療效果。預(yù)防細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的措施是：①適量用藥，使藥物在血中達(dá)到有效的劑量濃度，迅速減少菌量。②聯(lián)合用藥，不同藥物對(duì)結(jié)核菌的作用不同，在體內(nèi)的分布不同，聯(lián)合用藥就可有效地殺滅或抑制結(jié)核菌。（三）、環(huán)境因素1.解剖學(xué)方面：由于結(jié)核病變的部位、性質(zhì)不同，病灶中結(jié)核菌的數(shù)量也不同，這也影響藥物的作用和效果。早期病變的肺泡內(nèi)， 有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維滲出，細(xì)菌在這種環(huán)境下代謝活躍，藥物對(duì)之最能發(fā)揮殺滅或抑制作用。病變進(jìn)展為干酪壞死、干涸硬化或被纖維組織包繞，或因不與支氣管相通而缺氧、環(huán)境偏酸性，細(xì)菌在這些環(huán)境中，代謝多不活躍而處于靜止、半靜止?fàn)顟B(tài)，有些藥物對(duì)之就不能發(fā)揮作用。在新形成的空洞內(nèi)，細(xì)菌大量存在且代謝活躍，如無(wú)強(qiáng)有力的藥物加以殺滅，極易變?yōu)槟退幘绊懟熜Ч?。此外，不同藥物在各組織中分布及穿透各種生物膜的能力不同，這也是藥物效果受解剖學(xué)影響的生物因素。2.生物化學(xué)方面：環(huán)境的酸堿度和氧分壓的高低，是影響藥物抗菌作用的主要生化因素。一般藥物在中性環(huán)境中的制菌效果最好；SM在偏堿、PZA在偏酸的條件下效果最好。藥物對(duì)在氧分壓高處的細(xì)菌比在氧分壓低處的細(xì)菌更有效。（四）、藥物因素1.劑量：藥物的劑量必須適夠，使血中的藥物濃度足以殺菌或抑菌， 但不一定保持不變的濃度，關(guān)鍵在于能使藥物在血中達(dá)到高峰濃度，以達(dá)到最高有效的殺菌或抑菌效果。這也是抗結(jié)核藥物日劑量頓服的效果優(yōu)于分服的理論根據(jù)。2.藥物濃度：如前所述，在藥物常規(guī)劑量下，血中或細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）至少10倍以上，才有殺滅結(jié)核菌的作用。如在10倍以下，僅有抑菌作用。INH、RFP、SM、PZA是殺菌藥，其余均為抑菌藥。抑菌藥在聯(lián)合化療中，可達(dá)到增強(qiáng)其他藥物療效及延緩耐藥菌產(chǎn)生的作用。3.藥物作用于細(xì)胞內(nèi)外的效應(yīng)：結(jié)核菌侵入人體后，為巨噬細(xì)胞所吞噬，并可在細(xì)胞內(nèi)繁殖。有些細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌可被釋放到細(xì)胞外繁殖。INH和RFP有較高的滲透力，能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。它們?cè)诩?xì)胞內(nèi)外的藥物濃度都可達(dá)到最低抑菌濃度的10倍以上，以殺滅結(jié)核菌，故為“全殺菌藥”。SM不能穿過(guò)細(xì)胞壁進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，又不適于細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境，只有在細(xì)胞外偏堿性的環(huán)境中，藥物濃度才可達(dá)到最低抑菌濃度10倍以上。PZA雖可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，藥物濃度能達(dá)到其最抵抑菌濃度的10倍以上，但在細(xì)胞外中性及偏堿性環(huán)境下不能發(fā)揮作用，故SM、PZA是“半殺菌藥”。 肺結(jié)核排菌病人一般在開(kāi)始化療不久， (0.5～2.3月內(nèi))痰菌就陰轉(zhuǎn)。這是因?yàn)榧?xì)胞外代謝旺盛的結(jié)核菌很快被抗結(jié)核藥物所殺滅，菌量迅速減少。因此，痰菌陰轉(zhuǎn)是細(xì)胞外細(xì)菌被殺滅的標(biāo)志，也是化療近期療效的考核指標(biāo)。如果化療方案不盡合理或過(guò)早停藥，存在于細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌還不能完全被殺滅而可能再重新繁殖，痰菌又可轉(zhuǎn)為陽(yáng)性，亦即細(xì)菌復(fù)發(fā)。因此，可以認(rèn)為復(fù)發(fā)率的高低是衡量細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌殺滅程度的標(biāo)志，也是化療遠(yuǎn)期療效的考核指標(biāo)。但有空洞的病人雖經(jīng)正規(guī)治療，有時(shí)需3個(gè)月或以上才能轉(zhuǎn)陰。 實(shí)踐資料證明：包括INH、SM和PAS(或EMB或TB1)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案中，含有1.5個(gè)殺菌藥，殺滅細(xì)胞外的結(jié)核菌需3～6個(gè)月，較完全地殺滅細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌需12個(gè)月。為此，標(biāo)準(zhǔn)化療方案至少用12個(gè)月，含INH、RFP等二個(gè)以上殺菌藥的方案，殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌至少需6個(gè)月，亦即短程化療至少需6個(gè)月。（五）、機(jī)體因素 年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、情緒和體力、內(nèi)分泌變化、遺傳因素、異煙肼乙酰化類型、機(jī)體免疫狀態(tài)以及其他疾病等，都對(duì)結(jié)核病的發(fā)生具有臨床和流行病學(xué)的重要性，這些因素在一定程度上也影響化療的效果。臨床工作中仍須給予一定的重視，以進(jìn)一步提高化療效果。（六）、醫(yī)源性因素：1、延誤診斷；2、治療方案選擇不合理；3、未對(duì)患者進(jìn)行督導(dǎo)管理；4、出現(xiàn)藥物副反應(yīng)后未及時(shí)處理或未正確處理；5、隨意增減藥物種類或用藥劑量；6、未對(duì)患者進(jìn)行定期的觀察與門(mén)診治療等。（七）患者方面原因：1、過(guò)早中斷；2、不按時(shí)用藥；3、不定期復(fù)診；4、出現(xiàn)藥物副反應(yīng)后不就醫(yī)等。十三、結(jié)核病健康教育目標(biāo)人群及健康教育內(nèi)容：（一）健康教育目標(biāo)人群：1、各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)：2、結(jié)核病人：3、醫(yī)務(wù)人員：4、密切接觸者：5、普通公眾：6、學(xué)生7、流動(dòng)人口：8、HIV、糖尿病人、老年人、接受免疫抑制治療人群：9、監(jiān)獄勞教人員。（二）教育內(nèi)容：肺結(jié)核是一種嚴(yán)懲危害人民健康的慢性呼吸道傳染?。豢人?、咳痰2周以上，或痰中帶血絲，應(yīng)懷疑得了肺結(jié)核；只要堅(jiān)持治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者是可以治愈的。2013年07月21日6305
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姜燕主任醫(yī)師 廈門(mén)市海滄醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 我們國(guó)家患肺結(jié)核的病人比較多，以前看到電影里的鏡頭都是“一陣劇烈咳嗽，然后咳出血來(lái)”，意味著病入膏肓，無(wú)藥可治了?，F(xiàn)在的情況完全不是這樣了，肺結(jié)核是可以預(yù)防、可以治療的。 一、先談?lì)A(yù)防： 1、新生兒出生后要在手臂上注射“卡介苗”，預(yù)防患嚴(yán)重結(jié)核，以前兒童結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核很多，死亡率很高，自從新生兒注射了該疫苗后，患結(jié)核的少多了，就是患了，也沒(méi)有重癥病人了。 2、預(yù)防隔離。與肺結(jié)核的病人接觸，特別是病人痰里面找到結(jié)核菌的病人，要帶口罩預(yù)防，因?yàn)槭强諝鈧魅?，所以要防止飛沫傳播。家里人最好分房睡，沒(méi)有條件可以分床睡，或分頭睡。治療一個(gè)月以后病人的傳染性就大大降低了。 3、不要生喝牛奶、羊奶，要燒開(kāi)了再喝。許多奶?；挤谓Y(jié)核，喝了生奶容易患消化道的結(jié)核病。市面上賣的鮮奶都是經(jīng)過(guò)“巴氏消毒的”，可以放心。 二、診斷: 有的人說(shuō)：“我家沒(méi)有肺結(jié)核，為什么會(huì)得病？”，有的說(shuō)：“我家經(jīng)濟(jì)條件好，這不是窮人得的病嗎？”，有人說(shuō)：“我不咳嗽，不咳血，怎么可能肺部有空洞？”。 得肺結(jié)核有自身的原因，如偏遠(yuǎn)山區(qū)到大城市來(lái)，平時(shí)沒(méi)什么抵抗力，突然接觸污染的空氣；有的打工的營(yíng)養(yǎng)不好，有的經(jīng)常上網(wǎng)打麻將，通宵不睡覺(jué)，有的經(jīng)常喝酒提供熱量，沒(méi)有蛋白質(zhì)的攝入，都會(huì)造成免疫力低下，容易患病。 糖尿病病人特別容易患肺結(jié)核，所以要先把血糖控制正常。 有的病人因?yàn)槠渌膊⌒枰L(zhǎng)期服用激素，有的病人器官移植需要免疫抑制劑防止排斥反應(yīng)，有的腫瘤放療化療后，艾滋病病人等，種種原因都會(huì)使身體抵抗力下降，容易患結(jié)核病。 也有外部的原因，如跟病人密切接觸，病人的家人，醫(yī)務(wù)人員防護(hù)不當(dāng)?shù)取? 因?yàn)榉尾康牟“Y如果不靠近支氣管，病人可以沒(méi)有咳嗽、咳血等癥狀，不靠近胸膜，也沒(méi)有胸痛或胸腔積液。所以肺部的病變有時(shí)很明顯了，病人還沒(méi)有感覺(jué)。 肺結(jié)核一般分為幾種類型：I型的原發(fā)綜合征（肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核為主），II型是粟粒性肺結(jié)核（結(jié)核菌通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)肺部的小血管），還有就是結(jié)核性胸膜炎（胸腔積水），而大部分人都是得“浸潤(rùn)型肺結(jié)核”，像肺炎一樣，或者有空洞，或者有壞死。許多人認(rèn)為我得了IV期肺結(jié)核，就是晚期了，不是這個(gè)概念，只是醫(yī)學(xué)上的分類而已。 三、治療 肺結(jié)核的治療全國(guó)是統(tǒng)一的方案，主要是：異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，還有鏈霉素、PAS，丁胺卡那、利福噴丁等等，一般是前4種藥物治療2個(gè)月，再改前3種藥再治療4個(gè)月到7個(gè)月，有的總療程要一年。如果是耐藥的病人，方案就要根據(jù)病人情況做治療方案。 治療的藥物經(jīng)常引起肝臟損害，所以要定期檢查肝功能，并同時(shí)服用保護(hù)肝臟的藥物。 治療原則是：早期，規(guī)則，足療程。最忌諱：一會(huì)吃藥一會(huì)停，治療3個(gè)月認(rèn)為自己好了，自行停藥，這樣復(fù)發(fā)后變成復(fù)治的病人就麻煩大了。 祝您早日康復(fù)。2013年05月19日81897
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劉顯濤副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 一、肺結(jié)核病結(jié)核桿菌的感染途徑主要是呼吸道，故結(jié)核病中最常見(jiàn)的是肺結(jié)核病。肺結(jié)核病可因初次感染和再次感染結(jié)核菌時(shí)機(jī)體反應(yīng)性的不同，而致肺部病變的發(fā)生發(fā)展各有不同的特點(diǎn)，從而可分為原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病兩大類。（一）原發(fā)性肺結(jié)核病第一次感染結(jié)核桿菌所引起的肺結(jié)核病稱原發(fā)性肺結(jié)核病，多發(fā)生于兒童，故又稱兒童型肺結(jié)核病。但也偶見(jiàn)于未感染過(guò)結(jié)核桿菌的青少年或成人。1．病變特點(diǎn) 結(jié)核桿菌被吸入肺后，最先引起的病變稱為原發(fā)灶。原發(fā)灶通常只有一個(gè)，偶爾也有二個(gè)甚至二個(gè)以上者。常位于通氣較好的上葉下部或下葉上部靠近肺膜處。以右肺多見(jiàn)。病變開(kāi)始時(shí)是滲出性變化，繼而發(fā)生干酪樣壞死，壞死灶周圍有結(jié)核性肉芽組織形成。肉眼上，原發(fā)灶常呈圓形，直徑多在1cm左右，色灰黃。結(jié)核桿菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所屬肺門(mén)淋巴結(jié)，引起結(jié)核性淋巴管炎和淋巴結(jié)炎。表現(xiàn)為淋巴結(jié)腫大和干酪樣壞死。肺的原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核三者合稱為原發(fā)綜合征（primary complex），是原發(fā)性肺結(jié)核病的病變特點(diǎn)。原發(fā)性肺結(jié)核病的癥狀輕微而短暫，常無(wú)明顯的體征，很多患兒均在不知不覺(jué)中度過(guò)，僅表現(xiàn)結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性。少數(shù)病變較重者，可出現(xiàn)倦怠、食欲減退、潮熱和盜汗等中毒癥狀，但很少有咳嗽、咯血等呼吸道癥狀。2．發(fā)展和結(jié)局 絕大多數(shù)（98％）原發(fā)性肺結(jié)核病患者由于機(jī)體免疫力逐漸增強(qiáng)而自然痊愈。小的病灶可完全吸收或纖維化，較大的干酪樣壞死灶則發(fā)生纖維包裹和鈣化有時(shí)肺內(nèi)原發(fā)病灶雖已愈合，而肺門(mén)淋巴結(jié)內(nèi)的病變繼續(xù)發(fā)展，結(jié)核菌通過(guò)淋巴道蔓延至附近淋巴結(jié)，使肺門(mén)附近更多的淋巴結(jié)受累，形成支氣管淋巴結(jié)結(jié)核。經(jīng)適當(dāng)治療后這些病灶仍可包裹、鈣化而痊愈。少數(shù)患兒在此時(shí)因營(yíng)養(yǎng)不良或患其他傳染?。ㄈ缌鞲小⒙檎?、百日咳、白喉等），使機(jī)體抵抗力下降，病變因而惡化，肺內(nèi)及肺門(mén)淋巴結(jié)病變繼續(xù)擴(kuò)大，并通過(guò)以下的途徑播散（1）淋巴道播散：肺門(mén)淋巴結(jié)病變惡化進(jìn)展時(shí)結(jié)核桿菌可經(jīng)淋巴管到達(dá)氣管分叉處、氣管旁、縱隔及鎖骨上、下淋巴結(jié)引起病變。如果淋巴管因結(jié)核病變而被阻塞，結(jié)核菌則可逆流到達(dá)腹膜后及腸系膜淋巴結(jié)。預(yù)淋巴結(jié)亦可受累而腫大，此時(shí)喉頭或扁桃體多有結(jié)核病灶存在。病變淋巴結(jié)腫大，出現(xiàn)干酪樣壞死，并可互相粘連形成腫塊。（2）血道播散：結(jié)核桿菌侵入血流后經(jīng)血道播散。若進(jìn)入血流的菌量較少而機(jī)體的免疫力很強(qiáng)，則往往不致引起明顯病變。如有大量細(xì)菌侵入血流，機(jī)體免疫力較弱時(shí)，則可引起血源性結(jié)核病。（3）支氣管播散：肺原發(fā)灶的干酪樣壞死范圍擴(kuò)大，侵及相連的支氣管，液化之壞死物質(zhì)可通過(guò)支氣管排出，形成空洞。同時(shí)，含有大量結(jié)核桿菌的液化壞死物還可沿支氣管播散，引起鄰近或遠(yuǎn)隔的腫組織發(fā)生多數(shù)小葉性干酪樣肺炎灶。肺門(mén)淋巴結(jié)干酪樣壞死亦可侵破支氣管而造成支氣管播散。但原發(fā)性肺結(jié)核病形成空洞和發(fā)生支氣管播散者較少見(jiàn)。肺結(jié)核原發(fā)綜合征惡化進(jìn)展發(fā)生血道播散時(shí)，引起的血源性結(jié)核病有以下三種類型：1）全身粟粒性結(jié)核?。寒?dāng)肺原發(fā)灶中的干酪樣壞死灶擴(kuò)大，破壞了肺靜脈分支，大量結(jié)核桿菌由肺靜脈經(jīng)左心至大循環(huán)，可播散到全身各器官如肺、腦、腦膜、肝、脾、腎等處，形成粟粒性結(jié)核，稱為急性全身性粟粒性結(jié)核病。肉眼見(jiàn)各器官內(nèi)密布大小一致、分布均勻、灰白帶黃、圓形的粟粒大小之結(jié)核結(jié)節(jié)。鏡下，可為含菌較少的增生性病變，也可為含菌很多的滲出、壞死性病變。臨床上，病情危重，有高熱、衰竭、食欲不振、盜汗、煩躁不安等明顯中毒癥狀，肝脾腫大，常有腦膜刺激征。若能及時(shí)治療預(yù)后仍屬良好，少數(shù)病例可因結(jié)核性腦膜炎死亡。在機(jī)體抵抗力極差或用大量激素、免疫抑制藥物或細(xì)胞毒性藥物后，可發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)核性敗血癥，為最劇烈的急性血源性全身性結(jié)核病，患者常迅速死亡。尸檢時(shí)，在各器官內(nèi)見(jiàn)無(wú)數(shù)小壞死灶，灶內(nèi)含很多結(jié)核桿菌，灶周幾乎無(wú)細(xì)胞反應(yīng)可見(jiàn)，因而有無(wú)反應(yīng)性結(jié)核病之稱。此種病人可出現(xiàn)類似白血病的血像，稱類白血病反應(yīng)（leukemoid reaction）。2）肺粟粒性結(jié)核病：又稱血行播散型肺結(jié)核病。急性粟粒性肺結(jié)核病常是全身粟粒性結(jié)核病的一部分。偶爾，病變也可僅局限于兩側(cè)肺內(nèi)。這是由于支氣管周圍肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)干酪樣壞死破入附近的靜脈（如無(wú)名靜脈、頸內(nèi)靜脈、上腔靜脈），含大量結(jié)核菌的液化物經(jīng)右心和肺動(dòng)脈播散至雙肺所引起。肉眼觀，雙肺充血，重量增加，切面暗紅，密布灰白或灰黃色粟粒大小的結(jié)節(jié)，微隆起于切面，并顯露于肺膜表面。慢性粟粒性肺結(jié)核病多見(jiàn)于成年人，這時(shí)肺原發(fā)綜合征業(yè)已鈣化痊愈，結(jié)核桿菌由肺外（骨關(guān)節(jié)、泌尿生殖道及腎上腺等處）結(jié)核病灶較長(zhǎng)期、間歇性地進(jìn)入血流，播散于肺內(nèi)，形成新舊不等的病變。間隔時(shí)間可為數(shù)月甚至數(shù)年?；颊叨嘁蚪Y(jié)核性腦膜炎死亡。3）肺外器官結(jié)核?。夯蚍Q肺外結(jié)核病，大多是原發(fā)性肺結(jié)核病經(jīng)血道播散的后果。在原發(fā)綜合征期間如有少量結(jié)核桿菌經(jīng)原發(fā)灶內(nèi)的毛細(xì)血管侵入血流，則能在肺外某些器官（骨關(guān)節(jié)，泌尿生殖器官、神經(jīng)系統(tǒng)、漿膜、皮膚等）內(nèi)形成個(gè)別的結(jié)核病灶。這些病灶可自愈或潛伏下來(lái)，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間后，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降時(shí)乃惡化進(jìn)展為肺外器官結(jié)核病。（二）繼發(fā)性肺結(jié)核病繼發(fā)性肺結(jié)核?。╯econdary pulmonary tuberculosis）是指再次感染結(jié)核菌所引起的肺結(jié)核病，多見(jiàn)于成年人，故又稱成人型肺結(jié)核病。肺內(nèi)的病變常開(kāi)始于肺尖，稱再感染灶。關(guān)于再感染灶的形成機(jī)制有以下兩種學(xué)說(shuō)：①外源性再感染學(xué)說(shuō)，認(rèn)為繼發(fā)性肺結(jié)核的發(fā)病是由外界重新感染所致，與原發(fā)性肺結(jié)核無(wú)任何聯(lián)系；②內(nèi)源性再感染學(xué)說(shuō)，認(rèn)為繼發(fā)性肺結(jié)核病的再感染灶大多是由原發(fā)性肺結(jié)核病血源性播散時(shí)在肺尖部形成的病灶。在機(jī)體免疫力下降時(shí)，潛伏的病灶可發(fā)展為繼發(fā)性肺結(jié)核病。此外，也可是肺內(nèi)未愈合的原發(fā)灶內(nèi)的結(jié)核菌經(jīng)小支氣管蔓延或由肺外器官結(jié)核病灶內(nèi)的結(jié)核菌經(jīng)血道播散至肺的結(jié)果。繼發(fā)性肺結(jié)核病患者對(duì)結(jié)核桿菌已有一定的免疫力或過(guò)敏性，所以繼發(fā)性肺結(jié)核病與原發(fā)性肺結(jié)核病的病變有以下不同特點(diǎn)：①病變多從肺尖開(kāi)始，這可能與人體直立位時(shí)該處動(dòng)脈壓低、血循環(huán)較差，隨血流帶去的巨噬細(xì)胞較少，加之通氣不暢，以致局部組織抵抗力較低，細(xì)菌易在該處繁殖有關(guān)。②由于變態(tài)反應(yīng)，病變發(fā)生迅速而且劇烈，易發(fā)生干酪樣壞死，同時(shí)由于免疫反應(yīng)較強(qiáng)，在壞死灶周圍每有以增生為主的病變，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。免疫反應(yīng)不僅能使病變局限化，而且還可抑制細(xì)菌的繁殖，防止細(xì)菌沿淋巴道和血道播散，因此肺門(mén)淋巴結(jié)一般無(wú)明顯病變，由血源播散而引起全身粟粒性結(jié)核病者亦極少見(jiàn)。病變?cè)诜蝺?nèi)蔓延主要通過(guò)受累的支氣管播散。③病程較長(zhǎng)，隨著機(jī)體免疫反應(yīng)和變態(tài)反應(yīng)的消長(zhǎng)，臨床經(jīng)過(guò)常呈波浪起伏狀，時(shí)好時(shí)壞，病變有時(shí)以增生性變化為主，有時(shí)則以滲出、壞死變化為主，常為新舊病變交雜。因此，繼發(fā)性肺結(jié)核病的病變和臨床表現(xiàn)都比較復(fù)雜。根據(jù)其病變特點(diǎn)和臨床經(jīng)過(guò)可分為以下幾種主要類型：1．局灶型肺結(jié)核 病變多位于肺尖下2～4cm處，右肺較多。病灶可為一個(gè)或數(shù)個(gè)，一般約0.5～1cm大小，多數(shù)以增生性病變?yōu)橹?，也可為滲出性病變，中央發(fā)生干酪樣壞死。如病人免疫力較強(qiáng)，病灶常發(fā)生纖維化、鈣化而痊愈。臨床上病人常無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，屬無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核一類。如病人免疫力降低時(shí)，可發(fā)展成為浸潤(rùn)型肺結(jié)核。2．浸潤(rùn)型肺結(jié)核 是臨床上最常見(jiàn)的一種類型，屬于活動(dòng)性肺結(jié)核。大多是局灶型肺結(jié)核發(fā)展的結(jié)果，少數(shù)也可一開(kāi)始即為浸潤(rùn)型肺結(jié)核。病變中央常有較小的干酪樣壞死區(qū)，周圍有廣闊的病灶周圍炎包繞。鏡下，肺泡內(nèi)充滿漿液、單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和少數(shù)中性粒細(xì)胞，病灶中央常發(fā)生干酪樣壞死。病人常有低熱、盜汗、食欲不振、全身無(wú)力等中毒癥狀和咳嗽、咯血等。痰中?？刹槌鼋Y(jié)核桿菌。如能早期適當(dāng)治療，一般多在半年左右可完全吸收或部分吸收，部分變?yōu)樵錾圆∽儯詈?，可通過(guò)纖維化、包裹和鈣化而痊愈。如病人免疫力差或未及時(shí)得到適當(dāng)治療，病變可繼續(xù)發(fā)展，干酪樣壞死灶擴(kuò)大（浸潤(rùn)進(jìn)展期）。壞死物質(zhì)液化經(jīng)支氣管排出后形成急性空洞，洞壁粗糙不整，內(nèi)壁壞死層中有大量結(jié)核桿菌，壞死層外可有薄層結(jié)核性肉芽組織包繞。從空洞中不斷向外排出含菌的液化壞死物質(zhì)，可經(jīng)支氣管播散，引起干酪樣肺炎（溶解播散）。如靠近肺膜的空洞穿破肺膜，可造成自發(fā)性氣胸；如果大量液化壞死物質(zhì)進(jìn)入胸腔，可發(fā)生結(jié)核性膿氣胸。急性空洞一般較易愈合，如能給以及時(shí)和強(qiáng)有力的抗結(jié)核治療，這種空洞可通過(guò)洞壁肉芽組織增生而逐漸縮小，最終形成瘢痕而治愈，或通過(guò)空洞塌陷，形成索狀瘢痕愈合。若急性空洞經(jīng)久不愈，則可發(fā)展為慢性纖維空洞型肺結(jié)核。3．慢性纖維空洞型肺結(jié)核 為成人慢性肺結(jié)核的常見(jiàn)類型，多在浸潤(rùn)型肺結(jié)核形成急性空洞的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)。病變特點(diǎn)是在肺內(nèi)有一個(gè)或多個(gè)厚壁空洞形成。同時(shí)在同側(cè)肺組織，有時(shí)也可在對(duì)側(cè)肺組織，特別是肺下葉可見(jiàn)由支氣管播散引起的很多新舊不一、大小不等、病變類型不同的病灶，部位愈下病變愈新鮮?？斩炊辔挥诜紊先~，大小不一，呈不規(guī)則形，洞壁厚，有時(shí)可達(dá)1cm以上。洞內(nèi)常見(jiàn)殘存的梁柱狀組織，多為有血栓形成并已機(jī)化閉塞的血管?？斩锤浇谓M織有顯著纖維組織增生和肺膜增厚。鏡下，洞壁分三層：內(nèi)層為干酪樣壞死物質(zhì)，其中有大量結(jié)核桿菌；中層為結(jié)核性肉芽組織；外層為增生的纖維組織。由于病情遷延，病變廣泛，新舊不等，肺組織遭到嚴(yán)重破壞，可導(dǎo)致肺組織的廣泛纖維化，最終演變?yōu)橛不头谓Y(jié)核，使肺體積縮小、變形、變硬、肺膜廣泛增厚并與胸壁粘連，可嚴(yán)重影響肺功能。臨床上，病程常歷時(shí)多年，時(shí)好時(shí)壞。癥狀的有無(wú)與病變的好轉(zhuǎn)或惡化相關(guān)。由于空洞與支氣管相通，成為結(jié)核病的傳染源，故此型有開(kāi)放性肺結(jié)核之稱。如空洞壁的干酪樣壞死侵蝕較大血管，可引起大咯血，嚴(yán)重者可危及生命，病人多因吸入大量血液而窒息死亡。如空洞穿破胸膜可引起氣胸或膿氣胸。經(jīng)常排出含菌痰液可引起喉結(jié)核。咽下含菌痰液可引起腸結(jié)核。肺廣泛纖維化還可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，引起肺源性心臟病。較小的結(jié)核空洞經(jīng)過(guò)適當(dāng)治療可發(fā)生瘢痕愈合。較大的空洞經(jīng)治療后，洞壁壞死物質(zhì)脫落凈化，洞壁結(jié)核性肉芽組織逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維瘢痕組織，與空洞鄰接的支氣管上皮增生并向空洞內(nèi)伸延，覆蓋于空洞內(nèi)面。此時(shí)空洞雖仍存在，但已屬愈合。空洞的這種愈合方式稱為開(kāi)發(fā)性愈合。4．干酪樣肺炎 此種肺炎發(fā)生在機(jī)體免疫力極低，對(duì)結(jié)核菌的變態(tài)反應(yīng)過(guò)高之病人，可由浸潤(rùn)型肺結(jié)核惡化進(jìn)展而來(lái)，或由急、慢性空洞內(nèi)的細(xì)菌經(jīng)支氣管播散所致。按病變范圍大小的不同而分為小葉性和大葉性干酪樣肺炎。后者可累及一個(gè)肺葉或幾個(gè)肺葉。肉眼觀，肺葉腫大變實(shí)，切面呈黃色干酪樣，壞死物質(zhì)液化排出后可見(jiàn)有急性空洞形成。鏡下，肺泡腔內(nèi)有大量漿液纖維素性滲出物，內(nèi)含主為巨噬細(xì)胞的炎性細(xì)胞，且見(jiàn)廣泛的干酪樣壞死?？顾崛旧刹橐?jiàn)大量結(jié)核菌。此型結(jié)核病情危重，目前已很少見(jiàn)。5．結(jié)核球 又稱結(jié)核瘤（tuberculoma），是孤立的有纖維包裹、境界分明的球形干酪樣壞死灶，直徑約2～5cm。多為一個(gè)，有時(shí)多個(gè)，常位于肺上葉。由于抗結(jié)核藥物的廣泛應(yīng)用，結(jié)核球有明顯增多的趨勢(shì)。結(jié)核球可由浸潤(rùn)型肺結(jié)核轉(zhuǎn)向痊愈時(shí)，干酪樣壞死灶發(fā)生纖維包裹形成；亦可因結(jié)核空洞的引流支氣管阻塞后，空洞由干酪樣壞死物質(zhì)填滿而成；或由多個(gè)結(jié)核病灶融合而成。結(jié)核球?yàn)橄鄬?duì)靜止的病變，可保持多年而無(wú)進(jìn)展，或發(fā)生部分機(jī)化和鈣化而轉(zhuǎn)向愈合，臨床上多無(wú)癥狀。但亦可惡化進(jìn)展，表現(xiàn)為干酪樣壞死灶擴(kuò)大、液化、潰破包膜、形成空洞和經(jīng)支氣管播散。因結(jié)核球干酪樣壞死灶較大，周圍又有纖維包裹，藥物不易發(fā)揮作用，所以臨床上多采取手術(shù)切除。6．結(jié)核性胸膜炎 在原發(fā)性和繼發(fā)性肺結(jié)核病的各個(gè)時(shí)期均可發(fā)生，按病變性質(zhì)可分為滲出性和增生性兩種。（1）滲出性結(jié)核性胸膜炎：較常見(jiàn)，大多發(fā)生于原發(fā)性肺結(jié)核病的過(guò)程中，且大多發(fā)生于原發(fā)綜合征同側(cè)胸膜。由肺原發(fā)灶或肺門(mén)淋巴結(jié)病灶中的結(jié)核菌播散至胸膜所引起，或?yàn)閺浬⒃谛啬ぶY(jié)核菌體蛋白引起的過(guò)敏反應(yīng)?；颊叨酁檩^大的兒童或青年。病變主要表現(xiàn)為漿液纖維素性炎。漿液滲出量多時(shí)則引起胸腔積液，也可為血性胸水。當(dāng)積液量不多，附有纖維素之胸膜壁層和臟層在呼吸時(shí)發(fā)生摩擦，可聽(tīng)到摩擦音。胸腔積液明顯時(shí)，叩診呈濁音，聽(tīng)診時(shí)語(yǔ)顫和呼吸音減弱，并有肺受壓及縱隔移位等體征。經(jīng)積極治療，一般可在1～2月后完全吸收而痊愈。如滲出物中纖維素較多，則可因發(fā)生機(jī)化而使胸膜增厚和粘連。（2）增生性結(jié)核性胸膜炎：是由肺膜下結(jié)核病灶直接蔓延至胸膜所致。常發(fā)生于肺尖，多為局限性。病變以增生性變化為主，很少有胸腔積液。一般可通過(guò)纖維化而痊愈，并常使局部胸膜增厚、粘連。2013年02月10日21520
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李衛(wèi)彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 線上診療科 一、什么是耐藥肺結(jié)核？ 從肺結(jié)核患者的痰液中，如果能夠分離出結(jié)核菌，而且通過(guò)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)這種結(jié)核菌在一種或多種抗結(jié)核藥物存在時(shí)仍能生長(zhǎng)，則患者將被確診為耐藥肺結(jié)核。也就是說(shuō)，這名患者在治療肺結(jié)核時(shí)，有一種或多種的抗結(jié)核藥物已經(jīng)不能起到殺滅結(jié)核菌的作用，需要更換不常用的二線藥物進(jìn)行治療。 耐藥包括以下四種類型： 1.單耐藥：僅對(duì)一種抗結(jié)核藥物耐藥。 2. 多耐藥：對(duì)一種以上的抗結(jié)核藥物耐藥，除外同時(shí)對(duì)異煙肼和利福平耐藥。 由于異煙肼和利福平是在一線抗結(jié)核藥物中最重要的兩種殺滅結(jié)核菌的藥物，因此如果耐藥試驗(yàn)的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這兩種藥物還沒(méi)有同時(shí)出現(xiàn)耐藥，則耐藥的程度相對(duì)較輕，仍然可以考慮使用一線藥物治療。 3.耐多藥：至少對(duì)異煙肼和利福平同時(shí)耐藥。這種情況就必須更換為二線的抗結(jié)核藥物進(jìn)行治療。 4.廣泛耐藥：除對(duì)異煙肼和利福平耐藥之外，同時(shí)對(duì)任意一種氟喹諾酮類藥物及對(duì)三種二線抗結(jié)核藥物注射劑（卡那霉素和丁胺卡那霉素、卷曲霉素）中的至少一種耐藥。二、耐藥肺結(jié)核是怎么發(fā)生的？ 耐藥肺結(jié)核的發(fā)生往往是由多種因素造成的。 1. 醫(yī)生開(kāi)出的藥物不規(guī)范。在單一使用某一種藥物進(jìn)行抗結(jié)核治療時(shí)，結(jié)核菌很容易對(duì)這種藥物產(chǎn)生耐藥，使治療效果明顯下降。因此抗結(jié)核治療時(shí)，要遵從聯(lián)合用藥的原則，一開(kāi)始的治療要至少4種藥物聯(lián)合應(yīng)用，并且應(yīng)該使用足夠的治療劑量；而一旦發(fā)生單藥的耐藥，在更換藥物時(shí)，也應(yīng)該考慮，不能僅僅替換一種藥物，以避免造成新替換藥物的耐藥。但部分醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)這種情況不十分熟悉，往往用藥時(shí)出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致耐藥的發(fā)生及逐步加劇。 2. 患者治療不規(guī)范。肺結(jié)核的治療過(guò)程中，患者的不適癥狀往往在1個(gè)月內(nèi)會(huì)得到明顯的改善，咳嗽、咯痰等癥狀消失，往往患者誤認(rèn)為疾病已經(jīng)痊愈，而自行停藥，這種情況很容易導(dǎo)致已經(jīng)被抑制的結(jié)核菌重新大量繁殖并產(chǎn)生耐藥性；另外，由于抗結(jié)核藥物在治療中必須采用聯(lián)合治療的方式，多種藥物一起服用，且藥量較大，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)副作用，如較嚴(yán)重的胃腸不適、惡心，甚至嘔吐等，或可能出現(xiàn)肝腎功能的異常，這些都可能使得患者不愿意遵從醫(yī)囑長(zhǎng)期服藥，也可能吃吃停停，這也可能導(dǎo)致耐藥性結(jié)核菌的產(chǎn)生。 3. 感染的為原發(fā)耐藥菌。隨著目前耐藥結(jié)核病患者的逐年增多，耐藥結(jié)核菌的傳播也可能導(dǎo)致一部分患者由于受傳染時(shí)，吸入體內(nèi)的結(jié)核菌本身就已經(jīng)對(duì)某一種或某幾種抗結(jié)核藥物耐藥，而導(dǎo)致治療效果不佳，這種情況被稱為原發(fā)耐藥。2013年01月20日24889
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李衛(wèi)彬副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-河南 線上診療科 接觸肺結(jié)核病人并不一定都會(huì)得肺結(jié)核病。這主要取決于以下幾個(gè)因素：第一、要看你接觸的這個(gè)肺結(jié)核病人的痰中是不是帶有結(jié)核菌，一般認(rèn)為痰涂片或痰培養(yǎng)陽(yáng)性者為帶菌者，接觸痰中帶菌者，比較容易被傳染上結(jié)核病。其他一部分患者是不帶有結(jié)核菌的（稱為“菌陰肺結(jié)核”），他們幾乎沒(méi)有傳染性。第二、既使患者的痰中帶有結(jié)核菌，也要看你接觸時(shí)吸入的結(jié)核菌的量有多大；病人距離你較近，或者患者正在咳嗽、打噴嚏時(shí)，如果你在他身邊，你會(huì)吸入更多量的結(jié)核菌，這時(shí)你會(huì)容易被傳染上結(jié)核病，因此應(yīng)當(dāng)避免這種情況的發(fā)生。肺結(jié)核病人在咳嗽或打噴嚏時(shí)，應(yīng)該盡可能轉(zhuǎn)過(guò)頭去，并用手或紙巾捂住口鼻，以避免傳染別人。第三、既使你已經(jīng)吸入了較大量的結(jié)核菌，也還要看你自身抵抗力的高低；如果你的抵抗力足夠好，就可以抑制結(jié)核菌在體內(nèi)的繁殖，并殺死它們，而如果抵抗力不高，則結(jié)核菌會(huì)在體內(nèi)大量繁殖生長(zhǎng)，對(duì)肺部造成破壞，形成肺結(jié)核。因此，一些抵抗力較低的人，如老年人、兒童、服用免疫抑制劑的病人、抵抗力低下的艾滋病病人、接受化療的腫瘤病人等都更容易患上肺結(jié)核。因此，盡量不要和肺結(jié)核病人近距離接觸，尤其是有傳染性的病人；對(duì)居住生活、學(xué)習(xí)、工作的房間經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，降低空氣中結(jié)核菌的濃度；注意營(yíng)養(yǎng)、鍛煉身體，提高自身抵抗力，這些都有助于避免被傳染上結(jié)核病。2013年01月20日126156
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康靜波主任醫(yī)師 中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心 腫瘤診療中心 目前，肺癌疾病猖獗，有許多人在不知情的情況下患上了肺癌疾病。得了肺結(jié)核的有些患者會(huì)有所疑問(wèn)，擔(dān)心自己的疾病會(huì)轉(zhuǎn)化成肺癌，真的會(huì)是這樣嗎？肺結(jié)核與肺癌的發(fā)生沒(méi)有直接的關(guān)系。肺結(jié)核是結(jié)核桿菌引起的呼吸道傳染病，肺癌是與吸煙、大氣污染和免疫功能低下等有關(guān)的腫瘤性疾病。但是，肺結(jié)核會(huì)對(duì)肺造成慢性損傷，影響了支氣管粘膜上皮的正常功能和機(jī)體免疫抗病毒狀態(tài)，對(duì)肺癌的發(fā)生有間接的促進(jìn)作用。肺結(jié)核多發(fā)生于青年人，肺結(jié)核病人常感覺(jué)乏力、食欲不振、體重減輕、盜汗、干咳甚至咯血。炎癥波及壁層胸膜時(shí)，相應(yīng)胸壁會(huì)有刺痛，有慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，會(huì)損害呼吸功能，并出現(xiàn)漸進(jìn)性的呼吸困難。反倒是肺癌在中老年人比較多，除有刺激性干咳、痰中有血外，沒(méi)有肺結(jié)核那些特有的乏力、盜汗等癥狀。它好發(fā)于上肺前段，胸片和胸部CT顯示肺內(nèi)病灶有毛刺、分葉。中晚期時(shí)，則表現(xiàn)有肺門(mén)和縱隔淋巴結(jié)腫大。建議您，如果一旦發(fā)現(xiàn)自己身體的不適一定要盡早的到正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行診療，切莫耽誤病情。2012年11月12日16514
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