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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺結(jié)核是長(zhǎng)期嚴(yán)重危害人民群眾身體健康的慢性傳染病，主要通過(guò)呼吸道傳播，每個(gè)人都有可能被傳染。正確掌握肺結(jié)核的相關(guān)知識(shí)，科學(xué)防治很重要。?1.肺結(jié)核是一種什么疾病？肺結(jié)核是人體肺部感染結(jié)核桿菌后引起的慢性傳染病，是我國(guó)發(fā)病、死亡人數(shù)最多的重大傳染病之一。?2.肺結(jié)核的常見(jiàn)癥狀有哪些？肺結(jié)核以咳嗽咳痰2周以上或痰中帶血為常見(jiàn)癥狀，此外還有低燒、夜間盜汗、午后發(fā)熱、胸痛、疲乏無(wú)力、體重減輕、呼吸困難等。?3.結(jié)核病的傳染源有哪些？結(jié)核病的傳染源是正在患病的活動(dòng)性肺結(jié)核患者，其中病原學(xué)陽(yáng)性的肺結(jié)核患者是主要的傳染源。結(jié)核桿菌潛伏感染者、治愈的肺結(jié)核患者不具有傳染性。?4.什么是結(jié)核桿菌潛伏感染者？結(jié)核潛伏感染者會(huì)傳播嗎？結(jié)核潛伏感染是指機(jī)體內(nèi)感染了結(jié)核分枝桿菌，但沒(méi)有發(fā)生臨床結(jié)核病，沒(méi)有臨床細(xì)菌學(xué)或者影像學(xué)方面活動(dòng)結(jié)核的證據(jù)。結(jié)核桿菌潛伏感染者不具有傳染性。?5.怎樣才能確定為結(jié)核潛伏感染？目前結(jié)核潛伏感染沒(méi)有金標(biāo)準(zhǔn)。WHO推薦的用于結(jié)核分枝桿菌潛伏感染的診斷技術(shù)主要有PPD皮試和γ-干擾素釋放試驗(yàn)兩種。當(dāng)PPD皮試后的硬結(jié)達(dá)到一定大小或者γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性，且經(jīng)過(guò)X線(xiàn)等其他檢查未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性結(jié)核病灶，才能確定為結(jié)核桿菌潛伏感染。?6.結(jié)核潛伏感染者會(huì)變成結(jié)核病患者嗎？結(jié)核潛伏感染者是否發(fā)病取決于多種因素，包括感染菌量的多少、細(xì)菌毒力的強(qiáng)弱，以及感染者自身的免疫狀況等。一般結(jié)核潛伏感染者一生中發(fā)展為結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)約為5-10%。但對(duì)于一些高風(fēng)險(xiǎn)人群，例如兒童、學(xué)生、HIV感染者，其感染結(jié)核桿菌后的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很高，有的高達(dá)10-50%。?7.被確定結(jié)核潛伏感染后一定要預(yù)防性服藥嗎？由于兒童和學(xué)生的免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育成熟，因此，兒童和學(xué)生潛伏感染人群發(fā)展為活動(dòng)性肺結(jié)核的可能性更大。此外，HIV感染者由于其免疫系統(tǒng)受損，感染結(jié)核桿菌后發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)很高。因此這些人群應(yīng)該開(kāi)展預(yù)防性服藥。結(jié)核潛伏感染者接受抗結(jié)核預(yù)防性治療，可以使其發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)大大減少。據(jù)研究，正確全程的預(yù)防性治療，可以降低60-90%的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。預(yù)防性治療一般使用1-2種抗結(jié)核藥物，服藥時(shí)間一般為3-6個(gè)月。?8.我國(guó)的結(jié)核潛伏感染的現(xiàn)狀嚴(yán)重嗎？2000年，我國(guó)的第四次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)的結(jié)核潛伏感染率為44%。近年來(lái)，隨著我國(guó)結(jié)核病防控力度的加大、居民生活水平的不斷提高等因素，結(jié)核潛伏感染率也在不斷下降，據(jù)估計(jì)，目前我國(guó)的結(jié)核潛伏感染率約20%。?9.肺結(jié)核是如何傳播的？肺結(jié)核是呼吸道傳染病，肺結(jié)核病人通過(guò)咳嗽、咳痰、打噴嚏將結(jié)核菌播散到空氣中，健康人吸入帶有結(jié)核菌的飛沫即可能受到感染。?10.懷疑得了肺結(jié)核怎么辦？肺結(jié)核能治好嗎？懷疑得了肺結(jié)核，要及時(shí)到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，國(guó)家免費(fèi)為傳染性肺結(jié)核病人提供四種一線(xiàn)抗結(jié)核藥品和部分檢查。按醫(yī)生要求規(guī)范全程治療，絕大多數(shù)肺結(jié)核患者可以治愈，但切記不要盲目就醫(yī)或者隱瞞病情，導(dǎo)致延誤治療，治療效果差，更會(huì)傳染他人。?11.肺結(jié)核患者能否正常工作和學(xué)習(xí)？肺結(jié)核剛發(fā)生時(shí)，疾病處于進(jìn)展期，很多病人還具有傳染性，此時(shí)應(yīng)暫停工作和學(xué)習(xí)，立即接受正規(guī)治療。學(xué)生患者應(yīng)由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生診療后判斷是否開(kāi)具休學(xué)診斷證明，根據(jù)休學(xué)診斷證明，學(xué)校對(duì)患肺結(jié)核的學(xué)生采取休學(xué)管理。患者何時(shí)能恢復(fù)工作或?qū)W習(xí)，也應(yīng)由結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)生進(jìn)行判定，并開(kāi)具復(fù)學(xué)復(fù)工證明。?12.學(xué)校和集體生活單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人怎么辦？學(xué)校和集體生活單位是人群密集區(qū)，一旦發(fā)生肺結(jié)核，極易造成蔓延，嚴(yán)重時(shí)還能造成暴發(fā)流行。因此，當(dāng)學(xué)校和集體生活環(huán)境中出現(xiàn)肺結(jié)核病人，首先要讓病人離開(kāi)集體環(huán)境并接受正規(guī)抗結(jié)核治療，其次對(duì)周?chē)佑|人群進(jìn)行必要的篩查，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行診療。PPD篩查陰性者，3-6個(gè)月后最好再進(jìn)行一次檢查。篩查發(fā)現(xiàn)的單純PPD強(qiáng)陽(yáng)性者，則應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下采取預(yù)防性服藥，拒絕接受預(yù)防性服藥干預(yù)者應(yīng)在首次篩查后3月末、6月末、12月末到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各進(jìn)行一次胸部X光片檢查。?13.如何在日常生活中預(yù)防肺結(jié)核由于結(jié)核菌的感染是導(dǎo)致本病發(fā)生的直接原因，因此應(yīng)盡量減少與肺結(jié)核病人的接觸。不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時(shí)掩口鼻，戴口罩可以減少肺結(jié)核的傳播。此外生活有常，飲食有節(jié)，勤洗手、多通風(fēng)，強(qiáng)身健體有利于預(yù)防肺結(jié)核。新生兒出生后應(yīng)立即接種卡介苗，對(duì)預(yù)防嬰幼兒重癥結(jié)核病有一定作用。在校學(xué)生要注意勞逸結(jié)合，合理膳食，尤其是初、高中畢業(yè)班的同學(xué)，應(yīng)盡量避免熬夜，防止過(guò)度疲勞。學(xué)校及集體單位應(yīng)積極開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)學(xué)校環(huán)境衛(wèi)生的清掃和消毒，特別要注意教室和集體宿舍經(jīng)常開(kāi)窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。2022年09月02日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引起的呼吸系統(tǒng)慢性傳染性疾病，具有患病率高、病死率高、耐藥率高的特點(diǎn)。其好發(fā)于上肺尖部、后段及下肺背段，根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為典型和不典型肺結(jié)核，不典型肺結(jié)核指臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)表現(xiàn)及病變部位不符合臨床常見(jiàn)的肺結(jié)核病。根據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，我國(guó)是全球22個(gè)結(jié)核病流行嚴(yán)重國(guó)家之一，同時(shí)也是全球27個(gè)耐多藥肺結(jié)核流行嚴(yán)重國(guó)家之一。近年來(lái)，隨著我國(guó)人口的增加及環(huán)境的不斷改變，肺結(jié)核患病率也不斷升高。及時(shí)、準(zhǔn)確診斷肺結(jié)核是治療和控制結(jié)核病流行的最重要措施。然而，不典型肺結(jié)核因臨床及影像學(xué)表現(xiàn)不典型，與肺炎、肺膿腫、肺腫瘤等疾病極為相似，鑒別診斷困難，極易造成誤漏診。那么，面對(duì)不典型肺結(jié)核，臨床上該如何診斷及鑒別診斷？誤診的原因有哪些呢？又該如何防范誤診呢？還請(qǐng)繼續(xù)往下看~肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：①痰及肺組織萋-尼抗酸染色陽(yáng)性，或痰及肺組織結(jié)核桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性；②肺組織病理檢查示上皮樣肉芽腫、干酪樣壞死、有多核巨細(xì)胞及大量淋巴細(xì)胞圍繞等典型表現(xiàn)，有或無(wú)抗酸染色陽(yáng)性結(jié)果；或上皮樣細(xì)胞聚集，周?chē)馨图?xì)胞少或無(wú)淋巴細(xì)胞包繞；或肺泡腔內(nèi)滲出及壞死，不形成肉芽腫等非典型結(jié)核病變，但抗酸染色陽(yáng)性；③經(jīng)抗結(jié)核治療有效，影像學(xué)肺部陰影吸收。同時(shí)具有①+②或①+③項(xiàng)者可確診。鑒別診斷：1與肺炎的鑒別診斷肺炎多起病較急，臨床表現(xiàn)主要為呼吸急促、持久性咳嗽和發(fā)熱，血白細(xì)胞明顯升高，可能會(huì)有單側(cè)胸痛，深呼吸和咳嗽時(shí)胸痛不適，有少量或大量痰，部分患者痰中帶有血絲;影像學(xué)檢查見(jiàn)大小不等的片狀、結(jié)節(jié)狀模糊影，或呈局限性或彌漫性磨玻璃影，病灶密度較均勻;一般予針對(duì)性治療2~4周病灶可完全吸收。肺結(jié)核起病可急可緩，多表現(xiàn)為低熱(午后為著)、盜汗、乏力、食欲不振、消瘦，常伴病灶周?chē)翘禺愋匝装Y，血白細(xì)胞升高或正常，病變內(nèi)部密度不均，多伴有鈣化、空洞、纖維條索狀改變，周?chē)梢?jiàn)播散、衛(wèi)星灶，一般抗感染治療無(wú)效。結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及病灶影像特點(diǎn)，可鑒別二者。2與肺癌的鑒別診斷肺癌多發(fā)于高齡人群，病灶形態(tài)多樣，邊緣欠清，早期多呈直徑1~2cm的球形影，密度不均勻，當(dāng)病灶逐漸增大呈圓形或類(lèi)圓形時(shí)，密度升高，邊界清楚，但不整齊，呈分葉狀，有切跡或毛刺；部分肺癌患者會(huì)出現(xiàn)縱隔或肺門(mén)淋巴結(jié)增大，且邊界多不清晰。肺結(jié)核病灶直徑多為1.5~3.0cm，呈邊界光滑的球形或橢圓形影，病灶內(nèi)部密度不均，病灶周?chē)砂l(fā)現(xiàn)小斑點(diǎn)狀及星芒狀或條索狀同步衛(wèi)星灶。肺結(jié)核引起的增大淋巴結(jié)邊界清晰，而肺癌引起的增大淋巴結(jié)邊界多不清晰，加之肺結(jié)核多見(jiàn)周?chē)l(wèi)星灶，故通過(guò)上述特點(diǎn)有助于鑒別二者。3與肺膿腫的鑒別診斷不典型肺結(jié)核可出現(xiàn)發(fā)熱、胸痛、咳痰、血白細(xì)胞升高及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺部低密度實(shí)變病灶，極易誤診為肺膿腫。二者鑒別主要依靠多次痰液結(jié)核菌檢查，前者痰液結(jié)核菌檢查陽(yáng)性，后者陰性，必要時(shí)可加行纖維支氣管鏡刷檢，多可避免誤診的發(fā)生。?1臨床表現(xiàn)不典型合并癥干擾診斷:不典型肺結(jié)核患者常缺乏低熱、胸悶、盜汗、咳嗽、乏力等結(jié)核中毒癥狀，無(wú)特異性癥狀體征，臨床醫(yī)生接診此類(lèi)患者時(shí)?？紤]與現(xiàn)有癥狀相關(guān)的其他疾病，而忽視肺結(jié)核診斷，未行進(jìn)一步檢查，導(dǎo)致臨床診斷難度加大。加之部分患者合并支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病等，掩蓋了肺結(jié)核本身癥狀，使得醫(yī)生忽視了肺結(jié)核診斷。2對(duì)不典型肺結(jié)核認(rèn)識(shí)不足不典型肺結(jié)核臨床發(fā)生率較低，低年資醫(yī)生或非專(zhuān)科醫(yī)生對(duì)不典型肺結(jié)核認(rèn)識(shí)不足、警惕性不高、診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺，常根據(jù)個(gè)人“經(jīng)驗(yàn)”先入為主，未考慮結(jié)核病可能，未注意詢(xún)問(wèn)個(gè)人家庭結(jié)核病史或密切接觸史，繼而未行針對(duì)性檢查，導(dǎo)致誤診。3未及早行特異性檢查痰液結(jié)核菌檢查、結(jié)核抗體檢查、紅細(xì)胞沉降率、PPD試驗(yàn)是診斷肺結(jié)核的重要檢查，但不能作為確診依據(jù)，僅可作為輔助診斷資料。4對(duì)該病影像學(xué)表現(xiàn)不熟悉肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)具有多樣性，表現(xiàn)為“同病異影”，易誤診為肺癌、肺炎、炎性假瘤、肺膿腫等疾病。肺部紋理增多、模糊影者易誤診為肺炎;對(duì)于結(jié)節(jié)或腫塊型孤立性病灶，出現(xiàn)分葉征、毛刺征者易誤診為肺癌。肺結(jié)核好發(fā)部位為上葉尖后段及下葉背段，對(duì)出現(xiàn)于中下肺葉的病灶往往忽視本病。?加強(qiáng)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，提高警惕全面分析病情臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對(duì)不典型肺結(jié)核臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征的認(rèn)識(shí)，提高警惕性，拓展診斷思維，詳細(xì)了解病史，注意詢(xún)問(wèn)個(gè)人家庭結(jié)核病史或密切接觸史，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果充分全面分析病情。加強(qiáng)對(duì)本病肺部影像學(xué)特征的了解影像學(xué)檢查是肺結(jié)核的首選篩查方法，要熟知肺結(jié)核的不典型影像學(xué)表現(xiàn)，提高對(duì)肺結(jié)核影像學(xué)“同病異影”的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)觀(guān)察肺部病灶內(nèi)微小鈣化點(diǎn)、微小空洞及微小衛(wèi)星灶等有助于確診肺結(jié)核。及時(shí)行特異性檢查項(xiàng)目痰液結(jié)核菌檢查陽(yáng)性率較低，故臨床提倡重復(fù)多次檢查以提高致病菌檢出陽(yáng)性率，約50%的肺結(jié)核誤診病例均因單次痰液結(jié)核菌檢查陰性所致。PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體測(cè)定、紅細(xì)胞沉降率檢查亦不能作為確診依據(jù)，故對(duì)可疑患者應(yīng)積極行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查及纖維支氣管鏡刷檢以明確診斷疾病。對(duì)于高度懷疑肺結(jié)核而相關(guān)檢查又不能明確診斷或不配合檢查者，可行診斷性抗結(jié)核治療，若治療有效，有助于確診疾病。?不典型肺結(jié)核因臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，影像學(xué)表現(xiàn)不典型、復(fù)雜多樣，誤診率較高。接診醫(yī)生應(yīng)提高對(duì)不典型肺結(jié)核的認(rèn)識(shí)，熟知其影像學(xué)表現(xiàn)，并結(jié)合多次痰液結(jié)核菌檢查、纖維支氣管鏡刷檢、CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活組織病理檢查等結(jié)果，拓寬診斷思路，全面綜合分析病情，盡量減少或避免不典型肺結(jié)核的誤診誤治。2022年08月15日1506
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胡鳳山主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 腫瘤科 怎樣鑒別肺結(jié)核與肺癌？肺部檢查有占位，不知道是肺癌還是結(jié)核，該怎么鑒別呢？首先，癥狀有區(qū)別。肺結(jié)核通常有陰虛的表現(xiàn)，比如乏力、消瘦、潮熱盜汗、低熱、咳嗽、咯血等；肺癌以咳嗽、咯血、胸痛等癥狀為主。其次，肺部ct的表現(xiàn)也有區(qū)別。肺結(jié)核通常會(huì)有炎性的表現(xiàn)，例如條索、斑片等，以及空洞、纖維化、鈣化等特殊表現(xiàn)；而肺癌則是有形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙、密度不勻、分葉征、毛刺征、胸膜牽扯征、血管穿行征等表現(xiàn)。最后，如果通過(guò)癥狀和ct不容易分辨的，可以做一些其他的檢查。例如痰涂片、痰培養(yǎng)、肺部穿刺、支氣管鏡等。2022年08月13日1081
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 ?結(jié)核?。╰uberculosis,TB）是世界范圍內(nèi)最常見(jiàn)的傳染性疾病之一，根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，全球有近20億人感染結(jié)核分枝桿菌，2018年約有1000萬(wàn)TB患者，死亡人數(shù)達(dá)150萬(wàn)人。由于抗結(jié)核藥物的廣泛使用，耐多藥結(jié)核病（MDR-TB）的患病率逐年上升，給結(jié)核病的防治帶來(lái)了很大的困難。免疫治療是TB的重要輔助治療之一，距今已有130年的歷史，隨著MDR-TB患者迅速增多，近30年免疫治療才開(kāi)始被學(xué)界重新認(rèn)識(shí)。我國(guó)TB免疫治療起步較晚，不少醫(yī)生對(duì)免疫治療缺乏認(rèn)識(shí)，治療普及率低。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)最近發(fā)布了《結(jié)核病免疫治療專(zhuān)家共識(shí)（2022年版）》，今天就來(lái)帶大家一起看看TB免疫治療究竟有哪些臨床價(jià)值？?一、免疫治療的基本概念和病理生理基礎(chǔ)TB不僅是一種細(xì)菌感染性疾病，也是一種免疫性疾病，機(jī)體對(duì)結(jié)核分枝桿菌的免疫識(shí)別、免疫反應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)決定了TB的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸。大多數(shù)人體感染結(jié)核分枝桿菌后不會(huì)進(jìn)展為活動(dòng)性結(jié)核?。ˋTB），結(jié)核分枝桿菌可通過(guò)包括吞噬體成熟、空泡逃逸、自噬、抗原遞呈和代謝通路等宿主效應(yīng)機(jī)制維持長(zhǎng)期感染狀態(tài)，僅5%~10%潛伏感染者會(huì)發(fā)展為ATB。人體促炎反應(yīng)和抗炎反應(yīng)之間的平衡決定了結(jié)核分枝桿菌感染患者的結(jié)局，結(jié)核分枝桿菌引起的過(guò)度的促炎反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致肺組織嚴(yán)重受損，有利于結(jié)核分枝桿菌經(jīng)氣道傳播。TB患者普遍存在免疫功能異常，免疫缺陷或免疫功能異常會(huì)影響宿主抗結(jié)核分枝桿菌的能力。免疫治療是指應(yīng)用免疫制劑調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫狀態(tài)，使機(jī)體對(duì)疾病產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答，從而防治疾病的治療方法。通過(guò)免疫治療，可使具有不同免疫功能的TB患者達(dá)到免疫增強(qiáng)、免疫抑制或雙向調(diào)節(jié)作用，從而達(dá)到提高療效、減少耐藥、預(yù)防復(fù)發(fā)、減輕組織損傷以及改善預(yù)后的效果。與抗結(jié)核治療相比，以宿主導(dǎo)向治療（HDT）為核心的TB免疫治療可有效對(duì)抗繁殖的耐藥菌、藥物敏感菌和休眠菌，與抗結(jié)核治療協(xié)同發(fā)揮縮短療程的作用。研究表明，免疫治療聯(lián)合抗結(jié)核治療可發(fā)揮“1+1>2”的增強(qiáng)效應(yīng)，加速病灶吸收、空洞閉合及痰菌轉(zhuǎn)陰。?二、免疫治療的分類(lèi)和常用藥物TB免疫治療多適用于外周血淋巴細(xì)胞百分比及絕對(duì)計(jì)數(shù)減少的初、復(fù)治肺結(jié)核（PTB）及肺外TB患者，尤其適用于重癥、耐藥或無(wú)反應(yīng)性TB以及合并原發(fā)或繼發(fā)性免疫缺陷疾病或惡性腫瘤的TB患者。TB免疫治療主要包括免疫調(diào)節(jié)和免疫重建，免疫調(diào)節(jié)主要通過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑，使機(jī)體原有的免疫功能增強(qiáng)，有害的免疫反應(yīng)減輕或消除；免疫重建是指通過(guò)干細(xì)胞移植技術(shù)恢復(fù)或增強(qiáng)患者的細(xì)胞免疫功能。目前臨床常用的TB免疫治療主要是通過(guò)免疫調(diào)節(jié)劑，包括生物制劑（疫苗制劑、細(xì)胞因子制劑和非特異性制劑）和化學(xué)藥品（宿主導(dǎo)向治療藥品、具有免疫調(diào)節(jié)作用的藥品）（表1、表2）。表1?結(jié)核病免疫治療的常用生物制劑?表2?結(jié)核病免疫治療的常用化學(xué)藥品?注：TBM：結(jié)核性腦膜炎值得注意的是，盡管TB的免疫治療取得了一定的進(jìn)展，但是免疫制劑臨床起效較慢，不能快速殺滅結(jié)核分枝桿菌，且部分藥物屬于“雙刃劍”。因此，TB的治療始終應(yīng)以化療為主，免疫治療僅可作為輔助性治療方法，不能替代抗結(jié)核治療。2022年08月07日869
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梁伊樂(lè)主治醫(yī)師 河科大第一附屬醫(yī)院 感染科 很多人一聽(tīng)到結(jié)核兩個(gè)字，第一反應(yīng)就是會(huì)傳染！那么，結(jié)核病一定會(huì)傳染嗎？答案是，不是所有的結(jié)核病都會(huì)傳染！結(jié)核病分為肺結(jié)核和肺外結(jié)核，只有活動(dòng)性肺結(jié)核具有傳染性，而肺外結(jié)核，例如骨結(jié)核，腎結(jié)核，皮膚結(jié)核，腹腔結(jié)核，淋巴結(jié)核等，這些結(jié)核病是不具有傳染性的。所以說(shuō)，我們不需要聽(tīng)到結(jié)核就害怕。2022年07月31日675
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趙彬副主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 結(jié)核桿菌的生存力強(qiáng)大結(jié)核桿菌的細(xì)胞壁富含脂質(zhì)，約占其干重的60%，使其比一般細(xì)菌更為堅(jiān)固、致密，有效地提供了保護(hù)。1.????結(jié)核桿菌在自然環(huán)境中表現(xiàn)出極強(qiáng)的抵抗力。在3％鹽酸、6％硫酸、4％燒堿中可存活15分鐘，遠(yuǎn)超絕大多數(shù)細(xì)菌。其在痰液中的生存能力更為顯著，干燥的痰液內(nèi)結(jié)核桿菌可存活6～8個(gè)月。由于國(guó)人衛(wèi)生習(xí)慣不佳，普遍存在隨地吐痰現(xiàn)象，結(jié)核桿菌在痰液中的長(zhǎng)期存活導(dǎo)致其在自然環(huán)境中廣泛分布。因此，即使未直接接觸到傳染性病人，人們也有可能在被病人痰液污染的環(huán)境中感染結(jié)核桿菌。2.????結(jié)核桿菌對(duì)人體免疫系統(tǒng)的抵抗力同樣顯著。其對(duì)非特異性免疫系統(tǒng)的抵抗力強(qiáng)，其鎧甲般的細(xì)胞壁完美地保護(hù)著其本身，即使被中性粒細(xì)胞或巨噬細(xì)胞吞噬，仍能長(zhǎng)期存活，并可能繼續(xù)分裂繁殖，甚至傳播到其他部位。相較之下，結(jié)核桿菌的特異性免疫主要是細(xì)胞免疫，屬于第Ⅳ型（遲發(fā)型）變態(tài)反應(yīng)，而體液免疫則無(wú)重要作用。值得注意的是，結(jié)核桿菌特異性免疫僅在存在結(jié)核桿菌或其組分時(shí)才產(chǎn)生，一旦體內(nèi)的結(jié)核桿菌或其組分消失，免疫力也會(huì)隨之消失。卡介苗是一種減毒活菌疫苗，接種后免疫力可維持3-5年，但其保護(hù)水平會(huì)逐年下降，約經(jīng)過(guò)10-20年后基本失效。這種情況常出現(xiàn)在十幾歲至二十幾歲的人群中，而正是這個(gè)年齡段人群中結(jié)核病的發(fā)病高峰期。然而，卡介苗并不能完全預(yù)防結(jié)核桿菌感染，只能降低感染后患重癥結(jié)核?。ㄈ缪翰ド⒑湍X膜炎）的幾率。3.????結(jié)核桿菌對(duì)抗生素的耐藥性也十分顯著。同一個(gè)患者體內(nèi)可能存在多個(gè)結(jié)核病灶，而不同病灶的環(huán)境和微環(huán)境也各不相同，導(dǎo)致結(jié)核桿菌的數(shù)量巨大且表現(xiàn)多樣化。其具有藥物外排系統(tǒng)，即使藥物有效，也可能因外排或降解失活。二、結(jié)核病為全身性疾病結(jié)核菌可通過(guò)口鼻進(jìn)入人體，隨呼吸和吞咽進(jìn)入肺部和消化道。肺內(nèi)通常無(wú)致病菌，而消化道則寄居大量正常菌群，能抑制結(jié)核菌的進(jìn)一步侵襲，因此結(jié)核病主要表現(xiàn)為肺結(jié)核，消化道結(jié)核相對(duì)較少。肺結(jié)核初次感染或人體抵抗力降低時(shí)，結(jié)核病灶可破潰入血液循環(huán)，散播至全身各組織器官，導(dǎo)致肺外播散。一種說(shuō)法認(rèn)為，除頭發(fā)、指甲外，人體各器官只要能出血，就可能有結(jié)核病灶。肺內(nèi)病灶也可在咳嗽時(shí)通過(guò)氣管傳播至其他肺葉。臨床常見(jiàn)的結(jié)核病包括：肺結(jié)核、脊柱結(jié)核、四肢關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、胸壁結(jié)核、頸部淋巴結(jié)核、腸結(jié)核、泌尿系統(tǒng)結(jié)核、腹腔結(jié)核、盆腔結(jié)核、男女生殖系統(tǒng)結(jié)核，以及較少見(jiàn)的耳結(jié)核、眼結(jié)核等。臨床診斷主要依靠CT檢測(cè)病灶，但其分辨率有限，微小的結(jié)核結(jié)節(jié)可能無(wú)法顯示，臨床表現(xiàn)可呈現(xiàn)潛伏感染狀態(tài)。三、結(jié)核病為慢性疾病結(jié)核菌可散播至全身各組織器官，而現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)無(wú)法完全消滅體內(nèi)休眠期菌?；颊攥F(xiàn)存的結(jié)核病灶或潛伏結(jié)核病灶在各種免疫力降低情況下仍有復(fù)發(fā)或再次傳染的可能性。人體內(nèi)的結(jié)核菌群不僅數(shù)量眾多，而且處于不同的代謝狀態(tài)，A菌群：代謝旺盛，不斷快速繁殖，多存在于空洞內(nèi)和空洞壁或干酪灶內(nèi)，此菌群常造成病灶迅速進(jìn)展。異煙肼、利福平殺菌效果最好；B菌群：存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)，由于巨噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境而生長(zhǎng)緩慢。吡嗪酰胺殺菌效果最好，異煙肼、利福平次之；結(jié)核性肉芽腫形成時(shí)，毛細(xì)血管堵塞，病灶內(nèi)處于缺氧狀態(tài)，結(jié)核菌就會(huì)進(jìn)入休眠狀態(tài)。C菌群：大部分時(shí)間屬休眠狀態(tài)，僅有短暫突發(fā)性旺盛生長(zhǎng)的菌群。利福平殺菌效果好。B、C菌群常常在快速繁殖的菌群被殺滅后逐漸發(fā)展為優(yōu)勢(shì)菌群而成為結(jié)核病灶復(fù)發(fā)的根源；D菌群：完全休眠菌，藥物不起作用，只能依靠機(jī)體免疫力清除。2022年07月20日797
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 結(jié)核病會(huì)導(dǎo)致不孕嗎？ 隨著二胎、三胎政策的開(kāi)放，很多高齡的準(zhǔn)媽媽都在躍躍欲試，通過(guò)自然受孕，一到兩年沒(méi)有成功的就去嘗試人工輔助，結(jié)果呢，排查出來(lái)很多生殖系統(tǒng)的結(jié)合。 前一段時(shí)間，門(mén)診就有這樣一位病人，38歲。 所有的準(zhǔn)備工作都做完了，準(zhǔn)備做試管。 檢查發(fā)現(xiàn)呢，這個(gè)T細(xì)胞陽(yáng)性，PPD也是個(gè)陽(yáng)性。 醫(yī)生告訴他，去排查結(jié)核。 這些病人也是一頭霧水，自己從來(lái)沒(méi)有得過(guò)結(jié)核，家人也沒(méi)有。 怎么會(huì)出現(xiàn)這樣的情況呢？ 我們要說(shuō)引起不孕癥的原因，其實(shí)有很多。 但是生殖系統(tǒng)的結(jié)合占了第一位。 這位病人也算是比較幸運(yùn)，通過(guò)排查呢，確實(shí)發(fā)現(xiàn)是早期的肺結(jié)核和腎結(jié)核的改變。 我們給予了及時(shí)的治療。 有的時(shí)候也很難想象，這樣的疾病漏診以后呢，會(huì)對(duì)病人和周?chē)娜水a(chǎn)生多大。2022年05月27日264
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張冬副主任醫(yī)師 北京積水潭醫(yī)院 胸外科 一、空洞病變:空洞的發(fā)生是由于病變內(nèi)組織發(fā)生壞死液化、并經(jīng)支氣管排出，氣體進(jìn)入病變內(nèi)所致?？斩床∽兌嘁?jiàn)于肺結(jié)核、肺癌、肺膿瘍。其他病變?nèi)甾D(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫及肺吸蟲(chóng)病等也可表現(xiàn)為空洞影像。CT發(fā)現(xiàn)空洞病變較平片敏感,對(duì)于空洞的各種征象CT也能清楚顯示。根據(jù)空洞的數(shù)目可對(duì)于病變進(jìn)行分類(lèi)。單發(fā)空洞的常見(jiàn)疾病為肺結(jié)核、肺癌和肺膿瘍。多發(fā)空洞為肺結(jié)核、轉(zhuǎn)移瘤、韋氏肉芽腫和肺吸蟲(chóng)病。1、空洞的部位：空洞的部位對(duì)于診斷有參考價(jià)值。對(duì)于單發(fā)空洞，肺結(jié)核空洞好發(fā)于兩肺上葉尖、后段和下葉背段。在下部肺野及肺臟的前部肺結(jié)核空洞較少見(jiàn)。肺膿瘍空洞以肺的下垂部多見(jiàn),但也見(jiàn)于其他部位。肺癌空洞可發(fā)生在任何部位。和結(jié)核相比,下部較多見(jiàn)。在多發(fā)空洞病變中,肺結(jié)核以中上肺野及肺臟的后部多見(jiàn),血源性的肺膿腫,轉(zhuǎn)移瘤可位于各個(gè)部位,但以中下肺野多見(jiàn)。肺吸蟲(chóng)可在兩肺任何部位，為多發(fā)性。2、空洞大小:肺結(jié)核空洞以2～3cm多見(jiàn),較大空洞比較少見(jiàn)。肺癌空洞一般較大,多在4cm以上。肺膿瘍空洞也以4cm以上多見(jiàn)。3、空洞壁的形態(tài)：空洞壁的厚度一般以3mm為界分為薄壁空洞和厚壁空洞,小于3mm者為薄壁空洞,見(jiàn)于肺結(jié)核。大于3mm為厚壁空洞,見(jiàn)于肺結(jié)核、肺癌及肺膿瘍。肺結(jié)核厚壁空洞外緣光滑、清楚,內(nèi)緣可凹凸不平或較平滑。肺癌空洞外緣具有周?chē)头伟┑奶攸c(diǎn),即有分葉、毛糙,但也可較清楚,其壁薄厚不均,內(nèi)緣凹凸不平,可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀突起。急性肺膿瘍空洞外緣有模糊不清的炎性浸潤(rùn)陰影,內(nèi)壁光滑。4、空洞內(nèi)的形態(tài)空洞內(nèi)有結(jié)節(jié)或球形病變者見(jiàn)于肺結(jié)核、肺膿瘍,為殘存的壞死物或合并霉菌球?？斩磧?nèi)有液平以肺膿瘍?yōu)槎嘁?jiàn)。5、空洞周?chē)∽?肺結(jié)核空洞有引流支氣管連向肺門(mén)。肺癌空洞可引起近端支氣管狹窄及梗阻。肺結(jié)核周?chē)行l(wèi)星灶,為斑點(diǎn)狀或條索狀,有的空洞可見(jiàn)條索狀陰影,呈放射狀,與空洞相連,但其分布不均。肺癌空洞有阻塞性肺炎,其炎性影像多分布在病變的遠(yuǎn)肺門(mén)側(cè)。肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大為肺癌空洞的征象。二、空腔病變空腔病變是指肺內(nèi)生理腔隙的異常擴(kuò)張?？涨槐谳^空洞壁薄,一般為1mm左右?？涨灰?jiàn)于先天性肺囊腫和肺大泡。金黃色葡萄球菌引起肺氣囊也屬于空腔病變。這些病變均為單發(fā)或多發(fā)。在病變部位上，先天性肺囊腫可發(fā)生于肺臟任何部位。肺大泡好發(fā)于在肺尖和肺底胸膜下。在病變的大小上，先天性肺囊腫從1～2cm至10cm以上。肺大泡可從數(shù)mm至占據(jù)相當(dāng)一個(gè)肺葉范圍以上。對(duì)于空腔的壁，肺大泡的壁較先天性肺囊腫薄,有時(shí)部分肺大泡壁顯示不清?？涨粌?nèi)多數(shù)情況僅為氣體。當(dāng)合并感染時(shí)可出現(xiàn)液平。肺囊腫合并感染有時(shí)類(lèi)似急性肺膿瘍。肺囊腫內(nèi)有結(jié)節(jié)或球形影像考慮為合并霉菌球。囊壁局限增厚或有壁結(jié)節(jié)為癌變表現(xiàn)。三、為什么肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤也能形成薄壁空洞有時(shí)候肺癌和肺轉(zhuǎn)移瘤也會(huì)形成薄壁空洞，胸部透視或在胸片上發(fā)現(xiàn)薄壁空洞時(shí)，如果病史長(zhǎng)一些，往往考慮為囊腫或結(jié)合空洞，較少考慮到肺癌。甚至手術(shù)已證實(shí)肺癌后，仍感到不能理解。文獻(xiàn)上有兩種解釋?zhuān)?、當(dāng)腫瘤在小支氣管并起到活瓣作用時(shí)，其遠(yuǎn)端氣腔可因此膨脹擴(kuò)大，以后支氣管內(nèi)的腫瘤逐漸長(zhǎng)如氣腔壁內(nèi)；2、腫瘤結(jié)節(jié)先形成空洞，以后由于小支氣管內(nèi)腫瘤的活瓣作用，使空洞壁變得更薄。由此可見(jiàn)，形成薄壁空洞的機(jī)制是不同的。我們?cè)^(guān)察到壁薄如囊腫的肺癌空洞，經(jīng)病理證實(shí)，也有兩種情況：1、瘤灶溶解形成薄壁空洞；2、先天性肺囊腫引起惡變。當(dāng)薄壁空洞的鑒別診斷發(fā)生困難時(shí)，支氣管造影有幫助。如果在支氣管造影片發(fā)現(xiàn)支氣管狹窄或梗阻，應(yīng)首先考慮為肺癌。轉(zhuǎn)移瘤形成薄壁空洞時(shí)常與肺內(nèi)結(jié)節(jié)灶并存。2022年03月23日2051
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺癌發(fā)病率居高不下，逐年上升，很多人做了胸部CT，如果報(bào)告提示肺結(jié)節(jié)就會(huì)非常緊張，第一時(shí)間聯(lián)想到會(huì)不會(huì)是肺癌。實(shí)際上，大部分肺結(jié)節(jié)是良性的，以慢性炎癥增殖灶居多，真正需要手術(shù)的惡性肺結(jié)節(jié)僅占肺結(jié)節(jié)人群的5%左右。在實(shí)性結(jié)節(jié)中，有三種良性結(jié)節(jié)有可能會(huì)誤診為肺癌，在臨床上偶爾能遇到，最終手術(shù)的病理結(jié)果并不是肺癌，這樣的結(jié)局也往往令患者有種劫后余生的感覺(jué)。 1.炎性假瘤 炎性假瘤，顧名思義就是假的腫瘤，不是真腫瘤，只是外觀(guān)或者影像學(xué)上看起來(lái)像腫瘤。從本質(zhì)上，它是一種慢性、非特異性、增殖性的炎癥，又稱(chēng)為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤或增生。這類(lèi)病變一般是以前的肺部感染沒(méi)有完全吸收，逐漸產(chǎn)生肉芽腫和慢性化增殖，在肺部形成一個(gè)結(jié)節(jié)或腫塊。炎性假瘤男女均可發(fā)生，但多見(jiàn)于中年男性，近一半的病人無(wú)癥狀。通常右肺多見(jiàn)。X線(xiàn)及CT上表現(xiàn)為孤立的、界限清楚的圓形或卵圓形或分葉狀結(jié)節(jié)，部分結(jié)節(jié)周?chē)小懊獭?，有“分葉”，較大者腫塊界限不清，偶見(jiàn)鈣化或空洞形成。很容易誤診為肺癌而行手術(shù)治療。 由于炎性假瘤診斷有時(shí)確實(shí)比較困難，難以與肺癌鑒別，當(dāng)無(wú)法判斷是炎性假瘤還是肺癌時(shí)，可以考慮氣管鏡或肺穿刺活檢，或者盡早手術(shù)治療，當(dāng)術(shù)中快速病理提示炎性時(shí)，可以?xún)H切除假瘤部位，而不必肺葉切除。 2.結(jié)核球 結(jié)核球是指纖維包裹的干酪病灶，可表現(xiàn)為單個(gè)病灶伴有纖維包裹，或多個(gè)病灶出現(xiàn)相互的融合，或空洞引流支氣管堵塞，空洞內(nèi)的非液性物質(zhì)填塞構(gòu)成。屬于繼發(fā)性肺結(jié)核，單發(fā)或多發(fā)，可與繼發(fā)性肺結(jié)核的其它臨床表現(xiàn)并存。結(jié)核球不是腫瘤，只是肺結(jié)核的一種特殊形態(tài)，但結(jié)核球有時(shí)候有可能會(huì)誤診為肺癌，其原因是少部分結(jié)核球在CT圖像上與肺癌比較相似。 結(jié)核球常常呈圓形或者橢圓形，在CT上可以看到邊緣光滑，但有時(shí)候也可以出現(xiàn)毛糙，或者淺分葉，大多數(shù)結(jié)核球在1.5-3cm左右。結(jié)核球內(nèi)?？吹解}化或者空洞，在結(jié)核球周?chē)梢钥吹叫∑瑺畹牟≡睿Q(chēng)為衛(wèi)星灶，部分患者可伴有胸膜增厚。如果結(jié)核球沒(méi)有鈣化、空洞，沒(méi)有衛(wèi)星灶，而表現(xiàn)為邊緣毛糙，淺分葉的話(huà)，有可能誤診為肺癌。 3.肺真菌感染 肺癌在胸部CT上的典型的表現(xiàn)為肺部結(jié)節(jié)或者腫塊，有時(shí)候肺真菌感染也有可能會(huì)有這種表現(xiàn)，比如隱球菌感染，就有可能會(huì)以結(jié)節(jié)或者腫塊為主要表現(xiàn)，甚至是不伴隨有明顯臨床癥狀，這種影像表現(xiàn)可能會(huì)被誤診為肺癌。有些病人有咳嗽、咳痰、咳血及消瘦等癥狀，也與肺癌極其相似。甚至在PET-CT上，SUV值與肺癌也在差不多區(qū)間。 還有一些曲霉菌感染的患者，也有可能會(huì)出現(xiàn)類(lèi)腫瘤征，可能會(huì)出現(xiàn)肺門(mén)的腫塊，導(dǎo)致支氣管的閉塞，甚至可能侵襲到血管，這些情況與肺癌的表現(xiàn)是很相似的，也有可能誤診為肺癌。 真菌感染通常發(fā)生在免疫力低下人群，有長(zhǎng)期抗生素使用史，長(zhǎng)期激素使用史的病人。對(duì)于臨床上無(wú)法鑒別的結(jié)節(jié)或腫塊，建議做真菌相關(guān)檢查，比如G試驗(yàn)，GM試驗(yàn)，乳膠凝聚試驗(yàn)、反復(fù)痰培養(yǎng)等。2022年02月18日1250
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2022年01月27日1205
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肺結(jié)核相關(guān)科普號(hào)
張培澤醫(yī)生的科普號(hào)
張培澤 副主任醫(yī)師
深圳市第三人民醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
10粉絲1.7萬(wàn)閱讀
唐神結(jié)醫(yī)生的科普號(hào)
唐神結(jié) 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院
結(jié)核內(nèi)科
4059粉絲64.2萬(wàn)閱讀
謝軍醫(yī)生的科普號(hào)
謝軍 主治醫(yī)師
安康市中心醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)
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