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2019年04月25日
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雷君主治醫(yī)師 長江航運(yùn)總醫(yī)院 感染科 結(jié)核病是一類由結(jié)核分枝桿菌所引起的慢性傳染病，通常由吸入結(jié)核細(xì)菌引起的，這種病癥會導(dǎo)致身體多個(gè)臟器器官被侵害，其中最常見的結(jié)核病是肺結(jié)核。結(jié)核病的癥狀在早期階段很難被發(fā)現(xiàn)，人們在開始感覺不適的時(shí)候很可能已經(jīng)被感染幾周，有時(shí)結(jié)核病感染在初期的時(shí)候不會引起任何癥狀。結(jié)核的典型癥狀包括：1. 咳嗽咳嗽超過2周，通常會咳出帶血絲的痰；2. 消瘦或體重減輕；3. 夜間出汗（盜汗）；4. 發(fā)熱（下午低熱））；5. 乏力和疲勞；6. 食欲下降；7. 頸部淋巴結(jié)腫大。肺結(jié)核通?？梢酝ㄟ^使用抗生素來治愈，療程一般會在半年以上。肺結(jié)核是具有傳染性的結(jié)核病，可以通過結(jié)核細(xì)菌傳染給其他人，但如果是其他部位的結(jié)核病，如腎臟或脊柱，通常是不具傳染性的。結(jié)核病在很多地區(qū)仍然是一類流行病，還是要多加注意，一旦發(fā)現(xiàn)發(fā)病的癥狀，要及時(shí)就醫(yī)。2019年01月27日4853
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2019年01月07日5492
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2018年02月25日6133
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仵倩紅主任醫(yī)師 陜西省結(jié)核病防治院 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核病屬于慢性傳染病，由結(jié)核桿菌引起，在歷史上，它曾經(jīng)和天花、鼠疫等疾病一樣在全世界范圍內(nèi)廣泛流行，在很長的一段時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是不治之癥，人們談“癆”色變，在上世紀(jì)40-50年代，隨著抗結(jié)核藥物的廣泛開發(fā)，結(jié)核病的流行曾得到有效的控制，并在有些地區(qū)滅絕。但是，自上世紀(jì)90年代以來，由于全球流動(dòng)人口的增加等原因，結(jié)核病再度在全球范圍內(nèi)流行，近年來全球結(jié)核病防治形勢十分嚴(yán)峻，我們國家存在同樣的問題，盡管不斷加大結(jié)核病防控力度，但結(jié)核病疫情仍十分嚴(yán)重。 結(jié)核桿菌侵入人體后引起的結(jié)核病是一種具有強(qiáng)烈傳染性的慢性消耗性疾病。它不受年齡、性別、種族、職業(yè)、地區(qū)的影響，人體許多器官都可以患結(jié)核病，其中以肺結(jié)核最為常見。90%以上的肺結(jié)核是通過呼吸道傳染的。肺結(jié)核患者通過咳嗽、打噴嚏、高聲談笑，使帶有結(jié)核桿菌的飛沫噴出體外。健康人吸入結(jié)核桿菌后便會感染。所以早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷、規(guī)律治療是預(yù)防結(jié)核病的關(guān)鍵所在。那么了解了結(jié)核病的常見癥狀，有助于早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核。常見癥狀如下： 1、咳嗽、咳痰是肺結(jié)核最常見的癥狀之一，一般人如果咳嗽咳痰超過2周，就因該常規(guī)排查結(jié)核?？┭菤夤?、支氣管及肺部病變出血引起的。 2、胸痛是由于胸膜受到刺激而引起，是一種限局性刀割樣銳痛，與呼吸有明顯關(guān)系； 3、發(fā)熱也是結(jié)核病主要表現(xiàn)之一，假如你的體溫在37.3以上，下午為主，自行緩解，你就要小心了。 4、盜汗、乏力、體重減輕是最常見的結(jié)核中毒癥狀，在大多數(shù)患者中會出現(xiàn)，有助于發(fā)現(xiàn)結(jié)核病。 5、呼吸困難：只有在肺部遭到嚴(yán)重破壞時(shí)出現(xiàn)。 早期肺結(jié)核的癥狀通常不典型，可能和感冒較難區(qū)別，但是感冒是病毒感染，通常會在7-10天左右自愈。而結(jié)核病由結(jié)核桿菌感染引起，不會在短期內(nèi)好轉(zhuǎn)，（雖然原發(fā)性結(jié)核病會自愈，但時(shí)間會比較長，而且患者本人很難發(fā)現(xiàn)自己患?。绻颊哂形绾蟮蜔?、夜間盜汗、輕度咳嗽咳痰超過2周等表現(xiàn)，因警惕結(jié)核病，及時(shí)到醫(yī)院就診排查。 本文系仵倩紅醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年08月27日8638
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林明貴主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 感染性疾病科 結(jié)核病是目前嚴(yán)重威脅人類健康的傳染病，發(fā)病率仍居高不下，臨床上相對常見，但由于結(jié)核病可侵及人體各個(gè)器官，故有時(shí)早期診斷及發(fā)現(xiàn)非常困難，為了普及結(jié)核相關(guān)知識，特別是網(wǎng)友有關(guān)結(jié)核病的癥狀方面的知識，現(xiàn)特別羅列臨床上各種早期表現(xiàn)癥狀，供大家自我檢查與篩查，以利于早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療，避免疾病到了晚期即使盡全力治療，也不能挽回患者的健康！午后低熱、盜汗，特別是長期有規(guī)律的午后低熱，往往是結(jié)核病早期相對有特征性的癥狀，一定不要忽視。不明原因的消瘦、貧血、全身乏力，特別是排除腫瘤的不明原因消瘦，結(jié)核患病的可能性極大，一定要進(jìn)一步排查。反復(fù)咳嗽、咯痰，特別是咯血，一定要注意與結(jié)核相鑒別，因?yàn)榇藭r(shí)往往想到的是否得了腫瘤。反復(fù)尿頻、尿血、尿痛，特別是經(jīng)過抗炎治療好轉(zhuǎn)后，停藥一段時(shí)間，上述癥狀又出現(xiàn)，其患泌尿系結(jié)核的可能性較大，一定要進(jìn)一步檢查，以免發(fā)展到腎臟積水或腎功能損害。反復(fù)便秘、腹瀉，特別是便秘與腹瀉相交替，一定要排查有無腸結(jié)核可能。四肢特別是雙下肢對稱出現(xiàn)皮疹，發(fā)紅且高出皮面，有時(shí)常?？紤]風(fēng)濕性疾病，但一定要注意排查有無結(jié)核性風(fēng)濕癥可能，否則誤診為風(fēng)濕病，易造成病程遷延，病情播散加重。所謂的白塞氏綜合癥，即口腔-粘膜-外陰反復(fù)潰瘍，有時(shí)也是由結(jié)核病引起的，故一定要進(jìn)行相關(guān)排查，以免耽誤病情。單關(guān)節(jié)的腫脹、痛疼、積液甚至骨質(zhì)破壞，除了腫瘤需檢查外，一定要排查結(jié)核，但對稱性多關(guān)節(jié)病變，則結(jié)核的可能性小。體表淋巴結(jié)腫大，特別是多個(gè)淋巴結(jié)腫大且有部分融合，有時(shí)發(fā)紅，有時(shí)還有液化破潰，一定要排查結(jié)核。頭痛、檢查發(fā)現(xiàn)不明原因腦積水，一定要注意排查結(jié)核。肺部陰影反復(fù)消炎后反復(fù)出現(xiàn)，特別是同一部位，一定要注意排查結(jié)核，特別是支氣管結(jié)核可能。糖尿病患者出現(xiàn)肺部陰影，特別是有空洞的病變，一定要注意排查結(jié)核病。女同志不孕癥，特別是盆腔有病變的女同志，一定要注意排查結(jié)核病。器官移植的患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、肺部病變、中樞性病變等，一定要注意排查結(jié)核病。不明原因的肛瘺、肛裂，特別是經(jīng)過單純肛腸科治療效果不好的，一定要注意排查結(jié)核病。類風(fēng)濕性疾病長期服用免疫抑制劑、激素類藥物的患者，只要有感染，一定要注意排查結(jié)核病。本文系林明貴醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月03日188468
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岳東升副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 肺部腫瘤科 有一部分肺癌患者會咳血，咳血的程度輕重不一，多數(shù)患者因?yàn)樘抵袔аz，患者最常見的描述就是連續(xù)幾天咳出血色的痰，若腫瘤表面糜爛嚴(yán)重侵蝕大血管，則可引起大咯血，嚴(yán)重者導(dǎo)致窒息，危及生命。 但是需要指出，并不是出現(xiàn)咳血就是肺癌，肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等也可引起咳血，如果患者癥狀持續(xù)存在或反復(fù)發(fā)生，特別年長，有吸煙史的患者，肺癌可能性會很大，可考慮性胸部X線、痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡或CT檢查以明確病情 本文系岳東升醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月26日9679
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溫雪萍主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 何為空洞性病變？空洞為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死、液化，然后經(jīng)引流的支氣管排出而形成，是肺部常見的影像學(xué)改變之一。肺部空洞性病變主要見于以下疾病。 1.肺結(jié)核肺結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起發(fā)病的肺部慢性感染性疾病，其中痰排菌者為傳染性肺結(jié)核病。臨床上多見于年輕人，多數(shù)患者往往有低熱、盜汗、乏力、食欲減退等全身結(jié)核中毒癥狀，可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣急等呼吸道癥狀。部分患者血沉快，痰檢結(jié)核菌和或支氣管鏡刷檢結(jié)核菌陽性。肺部病變多位于上葉尖后段或下葉背段。肺結(jié)核的空洞可為蠶食性空洞表現(xiàn)為大片實(shí)變區(qū)出現(xiàn)多發(fā)的裂隙狀透亮區(qū)，形態(tài)不規(guī)則呈蟲蝕狀，見于干酪性肺炎；薄壁空洞表現(xiàn)為邊界清楚，內(nèi)壁光滑的圓形透亮區(qū)，一般無氣液平面，見于浸潤型肺結(jié)核，有時(shí)可見支氣管播散灶；厚壁空洞表現(xiàn)為空洞形態(tài)不規(guī)則，周圍病變較多，內(nèi)壁可以光滑或凹凸不平，可見于慢性纖維空洞性肺結(jié)核，中下葉可見新舊不同的支氣管播散病灶?？拱A治療有效。 2.支氣管肺癌原發(fā)于支氣管-肺的癌，簡稱為肺癌，為當(dāng)前世界各地最常見的惡性腫瘤之一。肺癌在男性常見惡性腫瘤中占首位，在女性常見惡性腫瘤中占第二、三位。肺癌多見于中老年人，患者可有長期吸煙或者被動(dòng)吸煙史或粉塵接觸史等危險(xiǎn)因素；可有家族腫瘤病史；或既往有慢性支氣管肺部疾病史等；臨床上患者可有長期干咳或有粘液痰，尤其是痰中帶血，甚至咯血，胸痛、氣急、消瘦等癥狀。胸部影像學(xué)癌性空洞表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)不規(guī)則亮區(qū)，壁厚薄不均，內(nèi)表面呈凹凸不平的結(jié)節(jié)狀，多見于周圍性肺鱗癌。通過肺穿刺、支氣管鏡等檢查可以明確病理診斷。根據(jù)病理類型、臨床分期決定治療方案，予以手術(shù)、化療、放療、靶向治療、中醫(yī)中藥以及對癥治療等。 3.肺膿腫肺膿腫是由于各種病原菌感染產(chǎn)生肺部化膿性炎癥、組織壞死、破壞、液化而形成?；颊呒毙园l(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為高熱、畏寒、咳嗽，繼而膿腫破潰入支氣管咳出大量膿性臭痰，個(gè)別患者可有咯血甚至胸痛。血常規(guī)提示周圍白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高。肺部病灶多位于右上葉后段或下葉尖段，少數(shù)亦可位于基底段。病灶多緊貼胸膜或葉間裂。表現(xiàn)為帶有液平的空洞，其周圍有炎性浸潤陰影?？寡字委熡行?。 4.肺部真菌感染真菌感染是指由真菌及放線菌引起的疾病，不但侵犯皮膚、粘膜、而且可侵犯內(nèi)臟、肌肉和骨骼。其中呼吸系統(tǒng)占首位。真菌感染途徑一般可分為: 呼吸道感染吸入真菌孢子如曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌和球孢子菌等；經(jīng)皮膚、粘膜入侵如放線菌、念珠菌、毛霉菌和孢子絲菌等；條件致病菌如有長期大量使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、代謝拮抗劑、抗癌藥物、放射治療、各種基礎(chǔ)疾病及外界因素如肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張癥、惡性腫瘤、糖尿病、尿毒癥等。個(gè)別也可以見于免疫功能正常者。臨床可無癥狀，亦可有刺激性咳嗽、咯血為主要表現(xiàn)者。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為半月形或新月形透明區(qū)，可隨體位改變而移動(dòng)，好發(fā)部位為上葉，多為單個(gè)，而很少呈多個(gè)者，主要見于肺曲菌球感染，多發(fā)生在支氣管囊狀支擴(kuò)、肺結(jié)核空洞、肺膿腫等的腔內(nèi)。通過血清學(xué)試驗(yàn)、痰真菌培養(yǎng)、G試驗(yàn)、M試驗(yàn)、肺穿刺、支氣管鏡檢查、組織病理學(xué)等檢查可明確診斷。抗真菌治療可奏效。 本文系溫雪萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月17日31207
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盧水華主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 肺病科 盧水華2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）結(jié)核病年度報(bào)告顯示，2013年全球有900萬例新發(fā)結(jié)核病患者，兒童結(jié)核病患兒約55萬例，其中有8萬例人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陰性兒童死于結(jié)核病，2015年WHO年度報(bào)告更是顯示全球兒童結(jié)核病患兒約100萬例，其中有13.6萬例兒童死于結(jié)核病，兒童結(jié)核病形勢嚴(yán)峻。2014年WHO出版了《國家結(jié)核病規(guī)劃關(guān)于兒童結(jié)核病處理指南（第2版）》（以下簡稱“《處理指南》”），同時(shí)從戰(zhàn)略上提出了“全球兒童結(jié)核病零死亡率藍(lán)圖”，并且編寫了針對全世界的兒童結(jié)核病培訓(xùn)教材?？梢哉雇?，兒童結(jié)核病的研究和控制將取得長足的進(jìn)步。但是，我國在兒童結(jié)核病的研究方面相對滯后，2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查中兒童結(jié)核病的數(shù)據(jù)缺乏；2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國結(jié)核病患兒近30萬例，結(jié)核菌陽性患兒約3～4萬例。2014年國際防癆與肺部疾病聯(lián)合會（International Union Against Lung and Tuberculosis Disease，IUALTD）估算我國現(xiàn)有兒童結(jié)核病26萬例，但是每年登記的患兒只有5000～8000 例，IUALTD因此認(rèn)為我國兒童結(jié)核病控制千里之行剛剛邁出第一步；WHO認(rèn)為兒童結(jié)核病可反映某一地區(qū)或國家近期結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteria tuberculosis, Mtb）感染現(xiàn)狀，并可作為遠(yuǎn)期結(jié)核病疫情的預(yù)測指標(biāo)，認(rèn)為中國兒童結(jié)核病疫情不容樂觀。我國兒童結(jié)核病尤其是重癥肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎并不少見，一些兒童結(jié)核病不能被早期診斷和治療，我國絕大多數(shù)兒童醫(yī)院均沒有開設(shè)結(jié)核科，結(jié)核病?？漆t(yī)院大多側(cè)重診治成人結(jié)核?。挥捎谌狈ε嘤?xùn)，尤其年輕醫(yī)生對兒童結(jié)核病的特點(diǎn)和治療認(rèn)識不足，值得關(guān)注。本文就我國兒童結(jié)核病診療工作中的一些需要注意的難點(diǎn)及熱點(diǎn)問題進(jìn)行討論。 兒童結(jié)核病的特點(diǎn)與成人結(jié)核病完全不同，兒童Mtb感染多是第一次，一般年幼兒童感染來自家庭成員和鄰居，年長兒童感染來自公共場所（如學(xué)校、劇院、公共交通工具內(nèi)等）。感染Mtb后兒童較成人更易進(jìn)展為結(jié)核病，有研究表明，如不進(jìn)行化療，40%～50%的嬰兒和15%的年長兒在感染后的1～2年可能將進(jìn)展為結(jié)核病。兒童初次感染Mtb時(shí)，機(jī)體對Mtb具有高度敏感性，淋巴系統(tǒng)廣泛受累，易發(fā)生全身播散，對于免疫低下或免疫功能有缺陷的兒童，全身播散更易發(fā)生。 一、兒童結(jié)核病的主要臨床類型及表現(xiàn)原發(fā)肺結(jié)核及其演變是兒童結(jié)核病的主要臨床類型，干酪性肺炎大多是肺內(nèi)原發(fā)結(jié)核病灶進(jìn)展惡化的結(jié)果，隨著B超、CT、MRI技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)胸片表現(xiàn)為原發(fā)綜合征的患兒常常同時(shí)出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大、縱隔淋巴結(jié)腫大、淺表淋巴結(jié)腫大、腸系膜淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大等廣泛淋巴結(jié)病變；縱隔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)腫大隨病情進(jìn)展容易出現(xiàn)支氣管受壓癥狀，如百日咳樣痙攣性咳嗽、氣促和喘息；且年齡越小癥狀越明顯，病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)氣管受壓、呼吸困難甚至窒息等表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大等廣泛淋巴結(jié)受侵病變時(shí)，患兒常常產(chǎn)生腹痛、腹脹癥狀，部分患兒出現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎及腸結(jié)核。臨床工作中，尤其年輕醫(yī)生常常存在以下三點(diǎn)誤區(qū)：①以成人結(jié)核病的臨床特點(diǎn)來認(rèn)識兒童結(jié)核病，但是低熱、盜汗、痰中帶血這些成人常見的結(jié)核病癥狀在兒童結(jié)核病中并不常見；②機(jī)械地認(rèn)識原發(fā)肺結(jié)核，認(rèn)為原發(fā)肺結(jié)核就是典型的原發(fā)綜合征，即原發(fā)病灶-淋巴管炎-肺門淋巴結(jié)腫大，忽略了兒童結(jié)核病淋巴系統(tǒng)廣泛受累的特點(diǎn)，常常導(dǎo)致兒童結(jié)核病診斷的延誤；③對兒童肺外結(jié)核病認(rèn)識不足，認(rèn)為結(jié)核病是呼吸道傳染病，肺結(jié)核是兒童結(jié)核病的唯一表現(xiàn)形式，忽略了兒童結(jié)核病易發(fā)生全身播散的特點(diǎn)，使得不少病例診斷延誤，輾轉(zhuǎn)多個(gè)科室甚至多家醫(yī)院，常常成為全院甚至全市聯(lián)合會診的疑難病例。 二、兒童易患重癥結(jié)核病兒童易患嚴(yán)重肺疾病，如粟粒型肺結(jié)核和干酪性肺炎；更容易有肺外結(jié)核病的表現(xiàn)，如全身播散性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等。兒童重癥結(jié)核?。ㄈ缛聿ド⑿越Y(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎等）的發(fā)生與患兒年齡呈反比，年幼的患兒病情愈重、病死率愈高。0-12月內(nèi)兒童全身播散性結(jié)核病、血型播散性結(jié)核病、結(jié)核病腦膜炎等重癥結(jié)核病的比例為10%-20%，1-2歲兒童重癥結(jié)核病的比例為2%-5%，2-5歲下降為0.5%-2%，5-10歲下降為0.5%，10歲以上兒童低于0.5%。部分兒童由于先天性免疫功能低下，可引起全身播散性結(jié)核病，很多常見的兒童疾?。ㄈ缏檎睿梢鸲虝旱拿庖咭种?，可引起結(jié)核病的發(fā)病和進(jìn)展。 提高兒童結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)與診斷一、充分認(rèn)識兒童結(jié)核病診斷難點(diǎn)臨床上通?；谒^三聯(lián)征（即陽性結(jié)核菌素試驗(yàn)、與結(jié)核病相符合的放射學(xué)和臨床表現(xiàn)，以及與懷疑或證實(shí)的成人結(jié)核病患者有接觸的流行病學(xué)證據(jù)）來進(jìn)行兒童結(jié)核病的臨床診斷；其他免疫學(xué)診斷方法如干擾素γ釋放試驗(yàn)（interferon gamma release assays,IGRAs）、結(jié)核抗體等有一定的輔助診斷價(jià)值，病原學(xué)檢查為確診依據(jù)。由于幼兒不會咯痰，痰涂片抗酸桿菌陽性率低；胃液Mtb檢測對于兒童結(jié)核病的診斷有一定意義，但目前這一診斷技術(shù)在很多醫(yī)院并沒有得到開展。由于臨床醫(yī)師對兒童結(jié)核病影像學(xué)的特點(diǎn)認(rèn)識不足、兒童痰或胃液培養(yǎng)陽性率低，以及結(jié)核菌素試驗(yàn)在免疫抑制兒童和嚴(yán)重播散性結(jié)核病患兒中常常表現(xiàn)為假陰性，使得兒童結(jié)核病較成人更難于診斷，誤診、漏診率高，部分兒童結(jié)核病是在病重或尸檢時(shí)才發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致本可以治愈的疾病出現(xiàn)預(yù)后不良甚至死亡。臨床醫(yī)師特別是兒科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分學(xué)習(xí)兒童結(jié)核病的特點(diǎn)，并將多種診斷方法聯(lián)合起來，從而提高兒童結(jié)核病的臨床確診率。 二、強(qiáng)調(diào)兒童結(jié)核病病原學(xué)診斷的重要性對于兒童結(jié)核病的病原學(xué)診斷，在強(qiáng)調(diào)胃液檢查重要性的同時(shí)，應(yīng)盡量采集多部位的臨床標(biāo)本進(jìn)行結(jié)核菌檢測以提高確診率。比如常見的方法以及結(jié)核培養(yǎng)陽性率為：清晨空腹?fàn)顟B(tài)下胃液檢測陽性率最高（40%～92%），另外高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰（20%～30%），支氣管肺泡灌洗液（4%～43%），咽拭子（27%～63%），鼻咽部的吸取物（24%～30%）。 三、重視診斷新技術(shù)在兒童結(jié)核病診斷中的運(yùn)用世界衛(wèi)生組織和不少國家推薦使用IGRAs進(jìn)行結(jié)核感染的血清學(xué)檢測，這類試驗(yàn)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)方法定量檢測檢測全血或外周血單核細(xì)胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放干擾素γ的水平，用于診斷潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染以及結(jié)核病。目前這類干擾素γ釋放試驗(yàn)中，國際上有兩種較為成熟的試劑盒,即QuantiFERON-TB GOLD In Tube 試驗(yàn) (QFT-GIT) (Qiagene，GER)和T-SPOT TB試驗(yàn)(Oxford Immunotec, UK)，先后被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。近年來我國也批準(zhǔn)了數(shù)項(xiàng)同類技術(shù)。IGRA作為新一代的免疫檢測技術(shù)，避免了傳統(tǒng)結(jié)核菌素皮試試驗(yàn)( tuberculin skin test，TST)與卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin，BCG）交叉反應(yīng)導(dǎo)致的假陽性,且具有較高的靈敏性(76%-88%)和特異性(90%-97%),能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌感染與大部分的非結(jié)核分枝桿菌感染, 但依然不能區(qū)分潛伏結(jié)核感染以及活動(dòng)性結(jié)核病。 現(xiàn)行的兒童結(jié)核診斷方法上基于傳統(tǒng)手段進(jìn)行革新，如痰液標(biāo)本采集和更加迅速的分子診斷技術(shù)等，Xpert MTB/RIF 檢測試劑盒為美國Cepheid公司開發(fā)的，適用于GeneXpert儀器，可以在2h內(nèi)直接時(shí)間從病人新鮮痰液或凍存痰液中檢測是否還有結(jié)核分枝桿菌及對利福平的耐藥性，整個(gè)過程都在一密閉環(huán)境中進(jìn)行，該方法采用全自動(dòng)實(shí)時(shí)熒光定量PCR原理，將樣品處理、核酸擴(kuò)增、目標(biāo)序列的實(shí)時(shí)檢測整合于一體，通過對結(jié)核分枝桿菌特有的序列rpob基因上于利福平耐藥相關(guān)81bp的核心區(qū)域（RRDR）進(jìn)行檢查。Boehme CC, Nabeta P等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表報(bào)道，對4個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家1730例疑似患者進(jìn)行診斷評估，對于細(xì)菌培養(yǎng)陽性、涂片陽性的標(biāo)本檢測時(shí)，MTB/RIF的檢出率為98.2%（551/561）；對于培養(yǎng)陽性、涂片陰性的標(biāo)本檢測時(shí)，MTB/RIF的一次檢出率為72.5%（12417/2），該檢測方法特異度達(dá)到99.2%（604/694）。與藥敏實(shí)驗(yàn)相比，MTB/RIF檢測方法對利福平耐藥患者的檢出率高達(dá)97.6%（200/205），對利福平敏感患者的檢出率達(dá)到98.1%（504/514）。因此認(rèn)為Xpert MTB/RIF能快速、靈敏、特異的檢測成人肺結(jié)核以及利福平的藥敏。但最近的一項(xiàng)薈萃分析指出XpertMTB/RIF在兒童肺結(jié)核病診斷中的靈敏度卻不高。在疑似兒童結(jié)核病的病例中，Xpert MTB/RIF對咳出痰/誘導(dǎo)痰、胃液等標(biāo)本進(jìn)行檢測，與培養(yǎng)相比，其靈敏度僅為66% 。 因此，依然需要對診斷方法進(jìn)一步研究，來獲得突破性進(jìn)展，未來研發(fā)方向主要集中在提高診斷靈敏度、發(fā)明兒童易接受的采樣方式以及資源匱乏地區(qū)推廣可行性。 2014年新英格蘭雜志發(fā)表一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)宿主血液標(biāo)本中全基因組RNA表征數(shù)據(jù)有助于鑒別兒童結(jié)核病的患病情況，在培養(yǎng)陽性確診病例中該方法的靈敏度和特異度分別是82.9%和83.%,但該項(xiàng)基于風(fēng)險(xiǎn)評分和轉(zhuǎn)錄表征的血液檢測診斷方法在用于臨床之前還需進(jìn)一步研究。新近研究發(fā)現(xiàn)機(jī)體在活動(dòng)性結(jié)核病期間，結(jié)核分枝桿菌特異性 CD4+ T細(xì)胞的表面標(biāo)志物CD27會消失,根據(jù)這一免疫學(xué)現(xiàn)象,通過流式細(xì)胞術(shù),發(fā)現(xiàn)了一種快速(僅耗時(shí)24 h)、準(zhǔn)確的首個(gè)用于檢測兒童活動(dòng)性結(jié)核病的可靠免疫診斷技術(shù)，該方法稱TAM-TB ( T-cell activation marker-tuberculosis), 具有良好的靈敏度（83.3%）和特異度（96.8%），在兒童結(jié)核病診斷方面取得了巨大的進(jìn)步。 如上所述，鑒于兒童結(jié)核病的特點(diǎn)，因此兒童結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和診斷困難是一個(gè)國際共識的問題，盡管尚缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，WHO在2014版《處理指南》中主要對Xpert Mtb/RIF和IGRAs進(jìn)行了不同程度的推薦：①懷疑耐多藥和HIV陽性的兒童結(jié)核病，推薦優(yōu)先運(yùn)用Xpert Mtb/RIF（推薦等級：強(qiáng)；推薦證據(jù)：極低）。②所有懷疑結(jié)核病的兒童患者有條件使用Xpert Mtb/RIF時(shí)（推薦等級：限制性；推薦證據(jù)：極低）。③兒童肺外結(jié)核的非呼吸道標(biāo)本，作為傳統(tǒng)涂片和培養(yǎng)及病理檢查等方法的替代手段，Xpert Mtb/RIF可推薦使用（推薦等級：限制性；推薦證據(jù)：極低）。④懷疑結(jié)核性腦膜炎患兒的腦脊液標(biāo)本優(yōu)先運(yùn)用Xpert Mtb/RIF（推薦等級：作為緊急的快速診斷方法強(qiáng)烈推薦；推薦證據(jù)：極低）。⑤在中低收入國家不推薦IGRAs替代TST；在兒童疑似結(jié)核病患兒中（HIV陽性者除外）作為Mtb潛伏感染和活動(dòng)性結(jié)核病的診斷手段（推薦等級：強(qiáng)；推薦證據(jù)：低）。 目前，兒童結(jié)核病的診斷較傳統(tǒng)的“三聯(lián)征+流行病學(xué)依據(jù)”已經(jīng)有了長足的進(jìn)步，更加重視病原學(xué)的檢測、新的免疫學(xué)診斷方法和新技術(shù)的應(yīng)用：①從檢測標(biāo)本的部位來看，在無痰患兒要充分強(qiáng)調(diào)胃液檢查重要性，應(yīng)盡量采集多部位的臨床標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測；②檢測方法上基于傳統(tǒng)手段進(jìn)行革新，在繼續(xù)強(qiáng)調(diào)涂片鏡檢、固體培養(yǎng)及液體培養(yǎng)等技術(shù)的同時(shí)，合理使用更加迅速的分子診斷技術(shù)；③IGRAs在兒童結(jié)核感染和活動(dòng)性結(jié)核病的診斷中應(yīng)用受到廣泛重視；④新技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用越來越受到關(guān)注。 要重視兒童結(jié)核病的抗結(jié)核治療一、兒童抗結(jié)核治療的藥物劑量由于大多數(shù)醫(yī)生對兒童結(jié)核病不熟悉，對兒童藥物代謝的特點(diǎn)不了解，常常在兒童結(jié)核病治療中采用錯(cuò)誤的方案和錯(cuò)誤的劑量。如由于兒童的藥代動(dòng)力學(xué)與成人不同，服用INH后乙?；^快，目前現(xiàn)有的固定劑量復(fù)合劑中含異煙肼(isoniazid ，INH) 4～6 mg/kg對兒童不合適，10 mg/kg的INH劑量在兒童更為合適。WHO在2014版《處理指南》中著重強(qiáng)調(diào)了兒童結(jié)核病抗結(jié)核藥物的推薦劑量（推薦等級：強(qiáng)；推薦證據(jù)：中）：INH（H）10 mg/kg（7～15 mg/kg），最大劑量300 mg/d；利福平(rifampin， RFP)（R）15 mg/kg（10～20 mg/kg），最大劑量600 mg/d；吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）（Z）35 mg/kg（30～40 mg/kg）；乙胺丁醇（ethambutol，EMB）（E）20 mg/kg（15～25 mg/kg）。同時(shí)強(qiáng)調(diào)0～3個(gè)月的兒童在遵循上述推薦劑量的原則上，可以由兒童結(jié)核病專業(yè)人士根據(jù)藥物毒性原則進(jìn)行劑量調(diào)整（推薦等級：強(qiáng)；推薦證據(jù)：低）。 二、兒童結(jié)核病的抗結(jié)核治療方案1.抗結(jié)核治療方案：（1） WHO在2014版《處理指南》中明確推薦了兒童初治肺結(jié)核和外周淋巴結(jié)結(jié)核的治療方案。①2HRZ/4HR（即2個(gè)月的強(qiáng)化期使用HRZ，4個(gè)月的鞏固期HR,下同）（低HIV流行區(qū)，低INH耐藥區(qū)）（推薦等級：強(qiáng)；推薦證據(jù)：中）：②2HRZE/4HR（肺部病灶廣泛，或高HIV流行區(qū)，或高INH耐藥區(qū)）（推薦等級：強(qiáng)；推薦證據(jù)：低）。（2）鏈霉素不推薦作為兒童結(jié)核病的一線用藥（推薦等級：強(qiáng)；推薦證據(jù)：中）。（3）兒童結(jié)核性腦膜炎或骨結(jié)核推薦治療方案：2HRZE/10HR（推薦等級：強(qiáng)；推薦證據(jù)：低）。治療模式：同時(shí)強(qiáng)調(diào)兒童結(jié)核病每日用藥，不推薦強(qiáng)化期的間歇治療，即使在貫徹直接督導(dǎo)短程化療（(directly observed treatment, short-course,DOTS）策略非常好的地區(qū)推薦鞏固期給予間歇治療的證據(jù)等級也極弱。 兒童耐多藥肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎患兒治療難度大，WHO推薦使用含氟喹諾酮類藥物的抗結(jié)核方案治療兒童耐多藥結(jié)核病，指出應(yīng)在有兒童結(jié)核病治療經(jīng)驗(yàn)的臨床專家指導(dǎo)下制定該方案（推薦等級：強(qiáng)；推薦證據(jù)：極低）。 感染HIV 12個(gè)月以上的兒童，如沒有結(jié)核病癥狀也沒有結(jié)核病患者接觸史，推薦如下處理方案：①在結(jié)核病高流行區(qū)，推薦“應(yīng)該使用6個(gè)月的異煙肼預(yù)防治療（IPT）”（每日10 mg/kg，范圍7～15 mg/kg，最大劑量300 mg/d）（推薦等級：強(qiáng)；推薦證據(jù)：低）；②在結(jié)核病低流行區(qū)，推薦“可以使用6個(gè)月的異煙肼預(yù)防治療（IPT）”（每日10 mg/kg，范圍7～15 mg/kg，最大劑量300 mg/d）（推薦等級：限制性；推薦證據(jù)：低）。 我國兒童結(jié)核病的治療中存在一些不合理治療的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①劑量偏低，對WHO推薦的兒童使用劑量不熟悉，習(xí)慣使用成人劑量推算兒童劑量；②藥物使用不合理，一方面仍有部分醫(yī)生使用WHO建議廢棄使用鏈霉素治療兒童結(jié)核病導(dǎo)致副作用增加，也有部分醫(yī)生使用WHO建議廢棄使用固定劑量復(fù)合劑（FDC）治療兒童結(jié)核病導(dǎo)致耐藥病人發(fā)生；另外一方面在耐藥兒童結(jié)核病人中不使用WHO推薦的含乙胺丁醇或含氟喹諾酮類藥物的抗結(jié)核方案治療，導(dǎo)致治療時(shí)機(jī)的延誤甚至導(dǎo)致兒童死亡；③療程不合理，存在療程過短或過度延長療程的問題。當(dāng)然還有對抗結(jié)核藥物副作用不熟悉，對兒童結(jié)核病治療督導(dǎo)不力等問題。需要大家共同關(guān)注、著力提高兒童結(jié)核病的治療水平。 構(gòu)建高水平快速、準(zhǔn)確診斷的困難依然是改善患兒預(yù)后的主要絆腳石，兒科醫(yī)師是兒童結(jié)核病患者的首診者，在結(jié)核病防治戰(zhàn)略中發(fā)揮著重要作用。因此臨床醫(yī)師特別是兒科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分學(xué)習(xí)兒童結(jié)核病的特點(diǎn)，與結(jié)核病?？漆t(yī)師共同努力，利用現(xiàn)有資源將多種診斷方法聯(lián)合起來做到兒童結(jié)核病早發(fā)現(xiàn)，提高臨床確診率，及時(shí)有效治療，最終改善兒童結(jié)核病的預(yù)后，是我們共同的追求。WHO制定了兒童結(jié)核病零死亡率的藍(lán)圖，無疑少不了中國的貢獻(xiàn)，風(fēng)險(xiǎn)與機(jī)遇共存，一方面我們應(yīng)該很好地應(yīng)用我國兒童結(jié)核病的病歷資源進(jìn)行設(shè)計(jì)科學(xué)的臨床研究和基礎(chǔ)研究，為全球兒童結(jié)核病控制工作做貢獻(xiàn)；另一方面我們應(yīng)該加強(qiáng)國際合作，共享國外研究成果和經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)我國兒童結(jié)核病控制工作扎實(shí)邁進(jìn)。 本文系盧水華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日17443
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李東方主任醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 結(jié)核科 結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌在人體引起的一種傳染病。迄今為止，結(jié)核菌在人體除了牙齒、毛發(fā)、指甲以外，所有組織器官都能引發(fā)疾病。例如：肝結(jié)核、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等等，80%是肺結(jié)核。結(jié)核菌是微生物世界中一個(gè)細(xì)菌而已，與我們?nèi)祟愐恢毕喟槎校瑢ξ覀兾：O大。我們熟悉的人物文化革命的先驅(qū)魯迅先生、著名建筑學(xué)家林徽因、小說《紅樓夢》中的林黛玉、小仲馬筆下的茶花女等等都死于“肺結(jié)核”病。全球結(jié)核病感染人數(shù)有20億，中國有5.5億。是世界結(jié)核病發(fā)病人數(shù)第三大國（直到去年底才從第二大國降至第三大國），結(jié)核病是全球傳染病中第一大殺手，每分鐘有3人死于結(jié)核病。結(jié)核菌與人類一樣，是達(dá)爾文進(jìn)化論的成功實(shí)踐者，在千萬年的適應(yīng)性進(jìn)化過程中獲得了獨(dú)特的生存能力。為什么要這樣說呢？科學(xué)家在古埃及公元前3200年木乃伊骨頭上發(fā)現(xiàn)結(jié)核樣病灶，將病灶組織進(jìn)行分離、培養(yǎng)，結(jié)果怎么樣？居然生長出了結(jié)核菌，幾千年的時(shí)間演變，它居然還是活的，還能生長繁殖，是否可怕？ 2003年“非典”在全國爆發(fā)期間，記者曾問過“非典”病房的醫(yī)生，“非典”與“結(jié)核病”哪個(gè)厲害？醫(yī)生告訴他，“結(jié)核病”厲害，因?yàn)榻Y(jié)核病的歷史可以綿延幾千年，至今,人類還沒有能力在世界范圍內(nèi)消滅它。而“非典”2003年“瘋狂”了一把，2004年“小發(fā)作”了一回，后來銷聲匿跡了吧，這十多年沒有動(dòng)靜了吧。相反，近一百多年來，人類與結(jié)核病進(jìn)行了艱苦卓絕的斗爭。早在19世紀(jì)初，結(jié)核病在全世界肆虐，中國的古代醫(yī)書上也有“癆蟲，肺癆”的記載。直到1951年抗結(jié)核藥物異煙肼，1963年利福平問世，結(jié)核病的治療取得了劃時(shí)代的進(jìn)步，全球結(jié)核病疫情迅速得到控制。然而好景不長，到上世紀(jì)八十年代末，九十年代初，由于國際間交流增多，大量的人口流動(dòng)及工業(yè)化進(jìn)程的加速，使結(jié)核病卷土重來，疫情呈逐年上升。1985-1992年期間西班牙發(fā)病率上升了28%，意大利上升了27%，美國上升了20%。1993年世界衛(wèi)生組織宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”。1995年世界衛(wèi)生組織把3月24日定為：“世界防治結(jié)核病日”，其目的是提醒各國政府重視結(jié)核病危害，加大預(yù)防控制力度，提高民眾注意自身健康，防止結(jié)核病傳播的意識。世界衛(wèi)生組織為什么把3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”呢？因?yàn)?882年3月24日德國科學(xué)家羅伯特·科赫在柏林生理學(xué)大會上宣布發(fā)現(xiàn)了“結(jié)核分枝桿菌”，為了紀(jì)念這位偉大的科學(xué)家，所以定下了這個(gè)紀(jì)念日。聯(lián)合國千年規(guī)劃中，要求到2050年在世界范圍內(nèi)消滅結(jié)核病。這對我們從事結(jié)核病防治工作的專業(yè)人員來說，是一個(gè)極大的挑戰(zhàn)。結(jié)核菌這個(gè)小小的細(xì)菌，藏在肺結(jié)核病人的痰液中，跟著病人咳嗽、噴嚏、大聲說話時(shí)噴到體外，小小的飛沫核漂浮在空氣中，可能被人吸入身體，如果這群細(xì)菌毒力夠強(qiáng)，活力夠大，亦或人體抵抗力弱，或人體處于一種特別時(shí)期（青春期、妊娠期、糖尿病、矽肺等等）結(jié)核菌就會隨著空氣進(jìn)入在人體肺臟。肺組織里有豐富的氧氣和充沛血液，為結(jié)核菌的生長提供了良好環(huán)境，因此，結(jié)核菌就在肺臟“安營扎寨”、“繁殖生息”，就像“蠶吃桑葉一樣”，不斷“咬噬”肺組織，逐漸形成空洞。如果病人不去看醫(yī)師，或看過醫(yī)生也不正規(guī)治療；這時(shí)肺結(jié)核病就不易治好，也容易變成“耐藥結(jié)核病”，治療難度就會大大增加。言歸正傳。人們應(yīng)該怎樣早期發(fā)現(xiàn)、早期治療肺結(jié)核呢？首先，對于反復(fù)發(fā)生的“。其次，接觸結(jié)核病人后，出現(xiàn)上述不適癥狀時(shí)，也應(yīng)盡快到醫(yī)院去做檢查。感冒”，或咳嗽、咳痰，時(shí)間持續(xù)兩周以上，用一些抗“感冒”藥效果不好，常伴有乏力、盜汗、食欲下降，或有午后全身不適（最好每天測體溫，若體溫超過37.4℃，則要高度重視），最好到醫(yī)院去做相關(guān)檢查，如攝胸片、查痰、做結(jié)核菌素試驗(yàn)等，以求早期明確診斷結(jié)核病的治療講究“正規(guī)”。即：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。早期：任何疾病都要爭取早期診斷、早期治療，對結(jié)核病來說尤其重要。在這一階段治療，炎癥滲出病變可迅速吸收、消散，達(dá)到事半功倍的效果。聯(lián)用：采用兩種及兩種以上藥物聯(lián)合使用，可增加藥物的協(xié)同作用，增強(qiáng)療效，延緩或防止耐藥菌的產(chǎn)生。適量：適當(dāng)?shù)乃幬飫┝靠杀苊庖騽┝窟^大而引起的各種毒副作用，過小劑量造成療效不好及細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性。規(guī)律：按化療方案規(guī)則用藥，切不可隨意中斷或減少服藥次數(shù)。全程：堅(jiān)持化療全程用藥的目的是保證化療質(zhì)量，減少疾病復(fù)發(fā)。2016.3.24最新公布結(jié)核病防治核心知識：1.肺結(jié)核是長期嚴(yán)重危害人民健康的慢性傳染?。?.肺結(jié)核主要通過呼吸道傳播，人人都有可能被傳染；3.咳嗽、咳痰2周以上，應(yīng)懷疑得了肺結(jié)核，要及時(shí)就診；4.不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時(shí)掩口鼻，戴口罩可以減少肺結(jié)核的傳播；5.規(guī)范全程治療，絕大多數(shù)患者可以治愈，還可避免傳染他人。結(jié)核病是一種防有辦法，治有措施，能完全治愈的疾病。在過去的一百多年中，人類在抗結(jié)核病戰(zhàn)爭中，已經(jīng)取得了階段性的勝利，絕大多數(shù)肺結(jié)核病人經(jīng)過規(guī)范全程治療都能治愈，而耐藥肺結(jié)核（尤其是耐多藥肺結(jié)核）是目前結(jié)核病防治的難點(diǎn)，為在2050年徹底消除結(jié)核病，我們共同努力。本文系李東方醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月10日12019
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