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盧水華主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 肺病科 一、咯血：肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴(kuò)張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核性支氣管播散和吸入性肺炎等嚴(yán)重合并癥?？┭邞?yīng)進(jìn)行抗結(jié)核治療，中、大量咯血應(yīng)積極止血，保持氣道通暢，注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機(jī)制的止血藥對肺結(jié)核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥，可用5～10U加入25%葡萄糖40ml緩慢靜注，持續(xù)10～15min。非緊急狀態(tài)也可用10～20U加入5%葡萄糖500ml緩慢靜滴。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20mg加入25%葡萄糖40ml靜注，持續(xù)10～15min或10～20mg加入5%葡萄糖250ml靜滴（注意觀察血壓）。近年支氣管動脈栓塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到近期良好的效果。二、自發(fā)性氣胸：肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變可引起氣胸；胸膜下病灶或空洞破入胸腔；結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導(dǎo)致肺氣腫或肺大皰破裂；粟粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔，胸腔常見滲出液體多，可形成液氣胸、膿氣胸。氣胸的處理詳見相關(guān)參考書。三、支氣管擴(kuò)張：肺結(jié)核病灶破壞支氣管壁及支氣管周圍組織、支氣管結(jié)核本身也可導(dǎo)致支氣管變形和擴(kuò)張，稱為結(jié)核性支氣管擴(kuò)張，可伴有咯血。治療見相關(guān)參考書。四、肺部繼發(fā)感染：肺結(jié)核空洞（尤其纖維空洞）、胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴(kuò)張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞，是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細(xì)菌感染的病理基礎(chǔ)。細(xì)菌感染常以G－桿菌為主，且混合感染多。肺結(jié)核療程長，由于長期使用抗生素（如鏈霉素、阿米卡星、利福平等），部分病例年老、體弱及同時(shí)應(yīng)用免疫抑制劑，可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴(kuò)張囊腔中有曲菌球形成，胸部X線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變，周圍有氣帶且隨體位移動，臨床表現(xiàn)可有反復(fù)大咯血，內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。繼發(fā)感染時(shí)應(yīng)針對病原不同，采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。五、心、肺功能衰竭：是肺結(jié)核嚴(yán)重的并發(fā)癥，肺結(jié)核治療無效，形成慢性病變破壞肺組織，形成肺氣腫、肺大皰，進(jìn)而影響肺功能，導(dǎo)致慢性呼吸功能衰竭。氣胸和并發(fā)感染則可引起急性呼吸功能衰竭。長期缺氧，肺內(nèi)纖維組織牽拉血管壁，造成肺動脈高壓，可繼發(fā)肺心病、右心功能衰竭。以上均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的積極處理。2015年11月02日
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高官聚主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 肺結(jié)核患者午后發(fā)熱說明結(jié)核病正在活動期，是機(jī)體的一種防御反應(yīng)。一方面是結(jié)核菌生長繁殖旺盛釋放大量毒素，清晨由于基礎(chǔ)代謝低毒素吸收較少可能不會出現(xiàn)發(fā)熱，而午后機(jī)體代謝增強(qiáng)，被人體吸收的毒素更多，機(jī)體出現(xiàn)的第一反應(yīng)就是發(fā)熱，甚至出現(xiàn)高熱。另一方面是在病情進(jìn)展期，肺組織不斷破壞，被破壞的肺組織及其代謝產(chǎn)物被人體吸收出現(xiàn)發(fā)熱，經(jīng)過一天體力活動后，被吸收的物質(zhì)越來越多機(jī)體表現(xiàn)午后發(fā)熱，重癥患者有不規(guī)則高熱甚至稽留熱―消耗熱。2014年06月30日32115
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耿書軍主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 肺結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌入侵機(jī)體后在一定條件下引起的肺部慢性感染性疾病，其中痰排菌者為傳染性肺結(jié)核病。肺結(jié)核的活動性如何判斷?病變進(jìn)展1、具有低熱、盜汗、咳嗽、咳痰等全身中毒或局部呼吸道癥狀。2、痰菌，尤其是痰培養(yǎng)陽性，或由陰性轉(zhuǎn)陽性。3、X線表現(xiàn)：顯示有滲出、干酪、增殖性病變或發(fā)現(xiàn)新出現(xiàn)的浸潤性或播散性病灶，或原病變范圍較前擴(kuò)大，出現(xiàn)新鮮空洞或原空洞較前增大。4、CT顯示小葉中央結(jié)節(jié)影、或春芽樣改變，邊緣模糊。病變穩(wěn)定1、已無相關(guān)臨床癥狀。2、痰菌連續(xù)6次以上陰性(每月查2次)，如有空洞需連續(xù)觀察1年。3、X線表現(xiàn)為纖維硬結(jié)或鈣化病灶，空洞閉合。未閉空洞為纖維厚壁，且連續(xù)1年痰菌陰性，即“凈化空洞”。4、CT檢查：縱隔窗顯示密度較高的斑點(diǎn)、纖維條狀陰影，與肺窗相比病變范圍和形態(tài)相差不大。提示大部為纖維硬結(jié)性或鈣化病灶。5、病變穩(wěn)定患者繼續(xù)觀察2年，仍無活動性表現(xiàn)，可視為臨床痊愈。2013年10月31日22830
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劉顯濤副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 典型肺結(jié)核起病緩慢，病程較長，有低熱、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血，多數(shù)患者病灶輕微，多無明顯癥狀。1.癥狀(1)全身癥狀表現(xiàn)為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進(jìn)展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。(2)呼吸系統(tǒng)癥狀通常為干咳或帶少量粘液痰，繼發(fā)感染時(shí)，痰呈粘液膿性。約1／3患者不同程度咯血，中等程度咯血，多為小血管損傷或空洞血管瘤破裂?？┭蟪Ｓ械蜔帷４罂┭獣r(shí)可發(fā)生失血性休克；偶因血塊阻塞大氣道引起窒息。此時(shí)患者極度煩躁、心情緊張、掙扎坐起、胸悶氣促、發(fā)紺，應(yīng)立即進(jìn)行搶救。慢性重癥肺結(jié)核時(shí)，呼吸功能減退，常出現(xiàn)漸進(jìn)性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，其呼吸困難癥狀尤為嚴(yán)重。當(dāng)炎癥波及壁層胸膜，可有不劇烈的胸壁刺痛。2.體征患側(cè)肺部呼吸運(yùn)動減弱，叩診呈濁音，聽診時(shí)呼吸音減低，或?yàn)橹夤芊闻莺粑?。肺結(jié)核好發(fā)上葉尖后段下葉背段，鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁，咳嗽后偶可聞及濕口羅音，對診斷有參考意義。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時(shí)，患側(cè)胸廓常呈下陷，肋間隙變窄、氣管移位與叩濁，對側(cè)可有代償性肺氣腫征。3.實(shí)驗(yàn)檢查1.結(jié)核菌檢查確診肺結(jié)核最特異的方法，痰中找到結(jié)核菌是確診的主要依據(jù)。涂片抗酸染色鏡檢，直接厚涂片，熒光顯微鏡檢查，清晨的胃洗液找結(jié)核菌，成人可用纖支鏡檢查。痰菌量少，可用培養(yǎng)法，聚合酶鏈反應(yīng)PCR法特異性較強(qiáng)，但有假陽性和假陰性。2.影像學(xué)檢查胸部X線檢查可以發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變的部位、范圍、有無空洞或空洞大小、洞壁厚薄等(肺結(jié)核常見的X線征象有哪些?)。胸部CT檢查對于發(fā)現(xiàn)微小或隱蔽性病變，了解病變范圍及肺病變鑒別等方面均有幫助。3.結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷結(jié)核感染的參考指標(biāo)，PPD不產(chǎn)生非特異反應(yīng)。4.其他檢查血像、血沉、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)、纖支鏡檢查、取活組織作病理檢查、淺表淋巴結(jié)活檢。2013年02月10日50123
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杜秀然副主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 肺結(jié)核傳播途徑主要是通過患者咳嗽、咳痰產(chǎn)生的飛沫傳播。感染結(jié)核菌后是否發(fā)病看感染的細(xì)菌數(shù)量及自身抵抗力，免疫功能低下者為易感人群。主要表現(xiàn)：1、咳嗽、咳痰，可伴有咳血、胸痛、呼吸困難等癥。2、發(fā)熱，常為午后低熱，可伴乏力、盜汗、食欲缺乏、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3、結(jié)核變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn)，如結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥等。4、結(jié)核菌素試驗(yàn)，呈現(xiàn)強(qiáng)陽性提示機(jī)體處于超過敏狀態(tài)，發(fā)病率高。治療原則： 早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。2012年03月11日15948
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雷建平主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 結(jié)核病臨床診斷治療中心 （1）大約20%的活動性肺結(jié)核病人可以無任何臨床癥狀或僅有輕微癥狀。（2）少數(shù)病人可為結(jié)核性風(fēng)濕病表現(xiàn)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛甚至畸形。（3）有的表現(xiàn)為結(jié)核高敏反應(yīng)癥候群表現(xiàn)：如大關(guān)節(jié)附近可見結(jié)節(jié)性紅斑或環(huán)形紅斑間歇出現(xiàn)，泡性結(jié)膜炎。（4）女性可表現(xiàn)為月經(jīng)不調(diào)，少數(shù)女性表現(xiàn)為口、眼、生殖器三聯(lián)征。（5）小兒可有性格改變，易怒、煩燥等。（6）免疫損害者（指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制劑治療的患者），肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微，可缺乏呼吸道癥狀，肺部影像不典型，結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢查等免疫學(xué)檢查呈陰性結(jié)果。（7）也可由于免疫防御機(jī)制失調(diào)而以病理損傷性變態(tài)反應(yīng)過高者，可以突發(fā)高熱起病，病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過，有的病例肺部X線影像上與急性肺炎難能以鑒別，但診斷性治療常常無效或雖然有效但效果不理想。2012年03月02日41032
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雷建平主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 結(jié)核病臨床診斷治療中心 出現(xiàn)以下情況要警惕結(jié)核病的可能：（1）咳嗽、咳痰三周以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀。（2）發(fā)熱（常為午后低熱），可伴有盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。（3）結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核性風(fēng)濕癥等。 出現(xiàn)以上情況，應(yīng)到醫(yī)院去檢查結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體，拍片、查痰等。與肺結(jié)核密切接觸者，應(yīng)定期檢查。雖然不能憑結(jié)核菌素試驗(yàn)和結(jié)核抗體陽性結(jié)果診斷結(jié)核病，但在結(jié)合其他檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷時(shí)有參考意義。2012年03月02日45572
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高官聚主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 1.乏力：病人全身無力，沒做體力勞動也感到疲倦，經(jīng)過休息后也不恢復(fù)。常伴有食欲不振，失眠。2.低燒：多在午后發(fā)燒（37.5～38℃），有的在體力活動后出現(xiàn)低燒。粟粒性肺結(jié)核、干酪性肺炎、滲出性胸膜炎患者常有高熱或中等發(fā)熱。3.盜汗：一般在入睡后再醒時(shí)大汗淋漓，同時(shí)感到衰弱。4.食欲不振：不思飲食，體重減輕。5.咳嗽：為常見癥狀，易反復(fù)出現(xiàn)，較長時(shí)間不見好轉(zhuǎn)。6.咳痰：痰多為白色粘液痰，混合感染時(shí)出現(xiàn)膿痰。7.咯血：為肺結(jié)核常見癥狀，一般是痰中帶血，也可出現(xiàn)中等或大量咯血。8.胸痛：一般胸痛部位較固定，并為持續(xù)性胸痛。深呼吸、大聲說笑或咳嗽時(shí)胸痛加劇，說明胸膜已受到結(jié)核病的影響。如疼痛部位不固定，為游走性，疼痛與呼吸、咳嗽無關(guān)，大多為神經(jīng)反射引起的疼痛。9.氣短：肺部組織受到廣泛而嚴(yán)重的破壞，或有廣泛的胸膜粘連，出現(xiàn)代償性的肺氣腫，可出現(xiàn)氣短，尤其在體力活動后加重。嚴(yán)重者出現(xiàn)低氧血癥。10.月經(jīng)不調(diào)：原因不明的月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，常常是結(jié)核病癥狀之一。結(jié)婚女性如出現(xiàn)不孕癥，可能存在生殖器系統(tǒng)結(jié)核，應(yīng)仔細(xì)檢查。2011年12月11日26522
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周衛(wèi)敏主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 結(jié)核病科 (1)臨床癥狀不典型。部分老年肺結(jié)核發(fā)病的癥狀不明顯，缺乏典型的午后潮熱、夜間盜汗等癥狀，有的表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、氣急，多數(shù)患者由于伴呼吸道慢性疾病故易發(fā)生此癥，往往被認(rèn)為是慢性肺疾患所致；有的僅有全身乏力、食欲減退、胃腸功能紊亂等；有的則以神經(jīng)精神紊亂為主要表現(xiàn)；此外，無癥狀病例在老年肺結(jié)核中約占1/4，故漏診率較高。(2)胸部X線表現(xiàn)特殊。典型老年肺結(jié)核患者的胸部X線表現(xiàn)與一般患者不同。早期多表現(xiàn)為中、下肺野浸潤，逐步發(fā)展為硬結(jié)纖維化病灶，有時(shí)界限清楚、密度較高，好似肺癌的孤立陰影，常因此誤診。有時(shí)在肺尖纖維增生病灶伴胸膜增厚病變中，隱伏有蜂窩狀空洞病變?？斩窗l(fā)生率高，甚至超過半數(shù)；且以厚壁、多發(fā)性空洞居多，有的內(nèi)壁不規(guī)則而疑似癌性空洞。若老年患者在合理抗結(jié)核藥物治療下，肺部病變未見好轉(zhuǎn)，反而惡化，或者在無結(jié)核病灶的肺區(qū)發(fā)生塊狀影，應(yīng)考慮有合并肺癌的可能，應(yīng)盡快進(jìn)行全面檢查，爭取及時(shí)作出正確診斷。(3)合并癥多。老年肺結(jié)核常合并動脈硬化、糖尿病、心臟病、慢性阻塞性肺疾患，尤其合并糖尿病更為多見。這些合并癥加重了老年結(jié)核病患者的病情，并使治療復(fù)雜化。(4)排菌率高。老年肺結(jié)核患者近50%的人痰菌陽性，較青年患者痰菌陽性明顯增多。(5)治療效果差。臨床實(shí)踐證明，合理應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，幾乎可將全部初治痰菌陽性肺結(jié)核患者徹底治愈。由于老年患者的組織修復(fù)能力下降，再加上合并癥較多，抗結(jié)核藥物的治療效果顯著較成年人為差，特別是復(fù)治患者的效果更差。(6)復(fù)發(fā)率高。由于老年人抵抗力弱，再加上合并癥多、營養(yǎng)不良等因素的影響，使老年肺結(jié)核容易復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)誘因以呼吸系統(tǒng)感染為主。預(yù)防呼吸道感染對防止結(jié)核病的復(fù)發(fā)有重要意義。(7)病死率高。據(jù)報(bào)道老年肺結(jié)核的病死率為8.1%，高于全部結(jié)核患者病死率5.1%。病程長于10年者病死率達(dá)31.5%。死亡原因除結(jié)核惡化外，以感染性休克和呼吸衰竭為常見原因。(8)卡介苗預(yù)防接種無效?？ń槊珙A(yù)防接種是孩子防止結(jié)核感染最有效最重要的手段。由于老年人的免疫功能已衰退，對老年人接種卡介苗已很難起到預(yù)防作用。定期為老年人做胸部X線檢查可對早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核有重要意義。2011年08月18日18658
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周衛(wèi)敏主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 結(jié)核病科 時(shí)常有人問“我是不是患了肺結(jié)核”，實(shí)際上回答這個(gè)問題很難憑借某一個(gè)癥狀來確定。因?yàn)榉谓Y(jié)核的臨床表現(xiàn)大多無特異性，有的無癥狀或癥狀輕微。所以，確定是否患肺結(jié)核要通過病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸部X線檢查以及其他特殊的檢查如，纖維支氣管鏡檢查，肺活檢等才能做出最后診斷。但對個(gè)人來說，自己是不是患了肺結(jié)核，可以根據(jù)一些簡單的癥狀、體征來初步判斷。肺結(jié)核的主要表現(xiàn)有，發(fā)熱，特別是午后低熱、同時(shí)可能有倦怠、乏力、精神萎靡，還有的夜間盜汗、消瘦、面色潮紅、婦女月經(jīng)不調(diào)。呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等。少數(shù)女性以月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕為首發(fā)癥狀。 從以上癥狀體征看，肺結(jié)核似沒有特殊的表現(xiàn)，怎么診斷呢?一般說來，如果有人出現(xiàn)了以上的癥狀，尤其是，持續(xù)低熱2周以上，原因不明，要考慮結(jié)核可能，或者咳嗽、咳痰兩周以上，特別是伴有咯血更應(yīng)高度懷疑肺結(jié)核的可能。此時(shí)，就要到醫(yī)院做結(jié)核菌素試驗(yàn)、胸片等檢查排除肺結(jié)核。2011年08月16日26105
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