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陳剛副主任醫(yī)師 杭州市紅十字會醫(yī)院 胸外科 結(jié)核菌的常規(guī)檢測方法為痰涂片染色鏡檢和培養(yǎng)。 肺結(jié)核病人痰中是否能檢出結(jié)核菌主要與檢測方法的敏感性、病人肺部病變的特點(diǎn)、痰標(biāo)本的細(xì)菌數(shù)量及其質(zhì)量等因素有關(guān)。 >就方法而言，涂片染色鏡檢和培養(yǎng)的敏感性較低，前者需病人每毫升痰液中含5000-10000條結(jié)核分枝桿菌才能檢測陽性，后者需病人每毫升痰液中含100條結(jié)核分枝桿菌才能檢測陽性。 >就病人而言，空洞型肺結(jié)核病人涂片鏡檢的敏感性較無空洞的肺結(jié)核病人高2倍；病人留取痰標(biāo)本較為規(guī)范、痰液中的結(jié)核分枝桿菌含量較高，才易檢出結(jié)核分枝桿菌。 因此，并不是所有肺結(jié)核病人痰中均能檢出結(jié)核菌。一次痰涂片陰性只能表明所檢測的標(biāo)本沒查到抗酸菌，也并不代表沒有傳染性，正確留痰也是有利于醫(yī)生正確診斷。 本文系陳剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月29日
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2015年12月02日18728
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侯偉主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 在我們兒童哮喘門診近期已經(jīng)遇到多個(gè)慢性咳嗽患兒，經(jīng)過抗感染及抗哮喘治療效果不好，行胸部CT檢查正常，患兒有長期低熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，做PPD實(shí)驗(yàn)陽性，經(jīng)過抗結(jié)核治療，低熱、咳嗽迅速好轉(zhuǎn)。在對小兒慢性咳嗽的診治中應(yīng)重視“潛伏結(jié)核感染”的問題。 由結(jié)核桿菌感染引起的結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性，除外卡介苗接種后反應(yīng)，X線胸片或臨床無活動性結(jié)核病證據(jù)者，稱為潛伏結(jié)核感染（latent tuberculosis infection)。 成人結(jié)核感染后，1年內(nèi)約3％～5％發(fā)展成結(jié)核病，而兒童由于免疫系統(tǒng)尚不成熟，1年內(nèi)發(fā)展成結(jié)核病約為15％～43％。因此，兒童潛伏結(jié)核感染的診治是兒科醫(yī)生不可忽視的問題。結(jié)核菌不同于其他傳染病原體，一旦人體被感染，免疫狀態(tài)健康者也不能將其完全清除，細(xì)菌長期在人體內(nèi)共存，從而構(gòu)成慢性持續(xù)性潛伏結(jié)核感染狀態(tài)。兒童結(jié)核感染后演變成結(jié)核病的過程與成人存在差異，兒童結(jié)核感染后可于短期內(nèi)進(jìn)展惡化，迅速演變成原發(fā)空洞、急性粟粒型結(jié)核伴結(jié)核性腦膜炎。目前認(rèn)為，結(jié)核病最好的預(yù)防措施是對潛伏結(jié)核感染進(jìn)行及時(shí)診斷和治療。一、兒童潛伏結(jié)核感染的診斷 迄今為止，公認(rèn)的確定潛伏結(jié)核感染的方法只有結(jié)核菌素試驗(yàn)。由于BCG接種后結(jié)核菌素試驗(yàn)也可呈陽性反應(yīng)，目前尚無可靠標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別出自然結(jié)核菌感染與卡介苗接種后的結(jié)素反應(yīng)，臨床上主要根據(jù)陽性反應(yīng)的強(qiáng)度和持久情況來判斷，有時(shí)會有誤差。結(jié)核感染多為較強(qiáng)反應(yīng)，表現(xiàn)為硬結(jié)顯著，面積較大，邊緣銳利，超過1周不消失，留有色素沉著。 BCG接種后多弱陽性反應(yīng)，表現(xiàn)為硬結(jié)不顯著，面積小，邊緣不清，多于2～3天后，一般不超過1周消失。BCG接種者一般陽性反應(yīng)≤10mm，而≥20mm則非BCG接種引起。有學(xué)者認(rèn)為硬結(jié)平均直徑超過15mm或硬結(jié)明顯、邊緣清楚、持續(xù)1周以上、留有色素沉著者，為自然結(jié)核菌感染的結(jié)素反應(yīng)，因此，l周后獲得的硬結(jié)讀數(shù)較準(zhǔn)確可靠。二、兒童潛伏結(jié)核感染的治療 潛伏結(jié)核感染兒童雖無傳染性，但在任何時(shí)候都有可能發(fā)展為活動性結(jié)核病，尤其是結(jié)核性腦膜炎。對潛伏結(jié)核感染進(jìn)行治療可大大降低發(fā)生活動性結(jié)核病的可能性，是結(jié)核病防治的效措施。一般認(rèn)為，下列情況應(yīng)按潛伏結(jié)核感染治療：①接種過卡介苗，但結(jié)核菌素試驗(yàn)最近2年內(nèi)硬結(jié)直徑增大≥10mm者；②結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)新近由陰性轉(zhuǎn)為陽性者；③結(jié)核菌素試驗(yàn)呈強(qiáng)陽性反應(yīng)的嬰幼兒和少年；④結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性并有早期結(jié)核中毒癥狀者；⑤結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性而同時(shí)因其他疾病需用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑者；⑥結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性，新患麻疹或百日咳小兒；⑦結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性的艾滋病毒感染者及艾滋病患兒。 三、兒童潛伏結(jié)核感染的治療方案 1、單用INH 為首選方案， 由于潛伏結(jié)核感染菌量小，允許單用INH抗感染。成人6～9個(gè)月，兒童9個(gè)月。治療后可使發(fā)生活動性結(jié)核病的危險(xiǎn)性下降70％～90％。劑量為10～20mg／(kg.d)，最大劑量為300mg／d，每日晨起頓服。 2、單用RFP 單用RFP 4個(gè)月是次選方案。對于不能耐受INH或推測對INH耐藥，而對RFP敏感的結(jié)核感染的兒童或服INH有肝或神經(jīng)反應(yīng)時(shí)可采用這種方案。劑量為10～20mg／(kg.d)，最大劑量為450mg／d，每日晨起頓服。利福平的不良反應(yīng)為藥物性肝炎、過敏反應(yīng)、流感樣癥候群、溶血性貧血、急性腎衰竭。RFP引起的肝臟損害較INH嚴(yán)重，應(yīng)用時(shí)注意觀察。2014年07月04日8509
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馮秀莉主治醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 有些結(jié)核患者痰菌可以是陰性，稱為菌陰肺結(jié)核，定義為菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。菌陰肺結(jié)核為3次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核，其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部x線表現(xiàn)。②抗結(jié)核治療有效。③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。④PPD(5TU)強(qiáng)陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。⑤痰結(jié)核菌PCR+探針檢測呈陽性。⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變。⑦BALF檢出抗酸分支桿菌。⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。具備①-⑥中的3項(xiàng)或⑦-⑧中任何一項(xiàng)可確診。2014年04月16日11491
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唐神結(jié)主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核菌素試驗(yàn)陽性說明人體已感染結(jié)核桿菌或接種過卡介苗。在我國這樣一個(gè)疫情較重的國家，結(jié)核桿菌感染率較高，又加上大部分人都接種過卡介苗，故陽性者不能診斷為結(jié)核病。只有3歲以內(nèi)兒童未接種卡介苗結(jié)核菌素試驗(yàn)中等度陽性或強(qiáng)陽性才表示體內(nèi)有活動性結(jié)核的可能。需要指出的是，臨床上有許多人在肺結(jié)核治愈多年后結(jié)核菌素試驗(yàn)仍為強(qiáng)陽性，甚至在發(fā)生肺癌的情況下也可能如此。因此，判斷和解釋結(jié)核菌素試驗(yàn)結(jié)果需與病人的臨床其他情況相結(jié)合，以免延誤了其他更重要的疾病的診斷。2014年03月17日37108
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唐神結(jié)主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 （1）初診病人應(yīng)送3份痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰和即時(shí)痰）。如無夜間痰，在留取清晨痰后2-3小時(shí)再留取一份痰標(biāo)本；或在送痰時(shí)，留取兩份即時(shí)痰。療程中或復(fù)診隨訪病人按期每次送檢兩份痰（晨痰和夜間痰）。（2）即時(shí)痰為病人就診時(shí)咳出的痰液。清晨痰為清晨漱口后深咳出的痰液。夜間痰為就診前夜間咳出的痰液，夜間痰可置40c冰箱保存，防止痰液干涸或污染，并保持痰液新鮮。痰標(biāo)本應(yīng)以膿樣、膿性粘液樣痰液為好，痰量為3-5毫升。（3）痰標(biāo)本容器密封，勿倒置，嚴(yán)防痰液外溢。2014年03月17日14799
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陳巍主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 結(jié)核科 肺結(jié)核的診斷方法主要有：（一）痰結(jié)核菌檢查：1.痰涂片檢查。痰結(jié)核菌檢查簡便易行，準(zhǔn)確性較高，痰中查出結(jié)核菌，就能確診患了結(jié)核病。一般初次就診要查三個(gè)痰標(biāo)本，即夜間痰、清晨痰和即時(shí)痰。它雖然是診斷肺結(jié)核的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但陽性率低是美中不足之處。2.痰結(jié)核菌培養(yǎng)，結(jié)果可信度高，并能做結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)，但需時(shí)6-8周，應(yīng)用受到限制。（二）X線檢查胸部X線檢查不但可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，而且可以確定病灶的部位、性質(zhì)、范圍，了解發(fā)病情況及用于治療效果的判斷，并且開展方便，病人樂于接受。胸部CT可以發(fā)現(xiàn)較小的或隱蔽部位的病變，可以彌補(bǔ)一般X線檢查的不足。（三）肺結(jié)核病免疫學(xué)診斷：1.常用的有結(jié)核菌素純蛋衍化合物（PPD）試驗(yàn)，該試驗(yàn)陽性是感染過結(jié)核菌的證據(jù)之一。2.血中、痰中結(jié)核抗體檢測陽性也有助于診斷。3.嚴(yán)重肺結(jié)核患者可出現(xiàn)內(nèi)分泌檢查異常。4.BACTEC法測結(jié)核分枝桿菌的代謝物，一般兩周可分離出分枝桿菌，但菌量多少能影響陽性結(jié)果出現(xiàn)的天數(shù)。5.聚合酶鏈反應(yīng)PCR，特異性較差，優(yōu)點(diǎn)是敏感性可達(dá)98%-100%。（四）其他檢查1.纖維支氣管鏡檢查：可以直接觀察或間接判斷支氣管肺內(nèi)病變，并且有活組織檢查、灌洗、錄像、拍攝氣管內(nèi)照片等功能，對于診斷和鑒別診斷特別有用。2.胸腔鏡和縱隔鏡檢查：均可用于觀察胸腔、縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)，并可取出活組織檢查以利診斷和鑒別診斷。3.超聲波檢查：主要用于胸腔積液的診斷和鑒別診斷。2013年11月15日19402
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耿書軍主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核菌素試驗(yàn)包括舊結(jié)素(OT)試驗(yàn)(已淘汰)和結(jié)素的純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)，下面來講解一下PPD及其意義。方法：0.1ml(5IU)左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，48- 72h測量皮膚硬結(jié)直徑，測量硬結(jié)的平均直徑，而不是紅暈直徑，硬結(jié)為特異性變態(tài)反應(yīng)，而紅暈為非特異性反應(yīng)。結(jié)果評價(jià)如下：硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5～9mm為弱陽性(+)，10～19mm為陽性(++)，≥20mm或雖<20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性反應(yīng)(+++～++++)。臨床意義：結(jié)核菌素試驗(yàn)反應(yīng)愈強(qiáng)，對結(jié)核病的診斷，特別是對嬰幼兒的結(jié)核病診斷愈重要。結(jié)核試驗(yàn)陰性除表示沒有結(jié)核菌感染外，應(yīng)考慮以下因素的影響：①結(jié)核菌感染后不到4～8周時(shí)間者;②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物者;③嚴(yán)重結(jié)核病者;④淋巴細(xì)胞免疫缺陷(如：白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)者;⑤年老體衰者。2013年10月29日20253
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陳巍主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 結(jié)核科 臨床工作中發(fā)現(xiàn)好多患者就診后只重視醫(yī)生如何用藥，忽視治療前及治療中痰的化驗(yàn)檢查，這是十分錯(cuò)誤的，甚至一些醫(yī)生也沒能引起重視，沒有及時(shí)督促。 痰結(jié)核菌檢查重要性如下： 1、是正確診斷的依據(jù)。結(jié)核病診斷的最重要的金標(biāo)準(zhǔn)就是在痰中找到結(jié)核菌，僅憑癥狀、胸片包括CT診斷結(jié)核病不完全正確，有誤診可能。 2、是判斷治療效果的最好指標(biāo)。有些患者及醫(yī)生僅根據(jù)病人述說的癥狀表現(xiàn)好壞來分析病情變化；或根據(jù)胸片、CT片變化判斷病情，這是片面的，不科學(xué)的。判斷病情好壞及停藥標(biāo)準(zhǔn)一定要根據(jù)痰結(jié)核菌檢查結(jié)果。 3、痰培養(yǎng)及藥物敏感性檢查是制定合理用藥方案的根本依據(jù)。 4、注意留痰方法及痰的質(zhì)量很關(guān)鍵2013年10月22日10107
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王生偉主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 急救中心 患者： 患者男，30歲，以前身體很好，最近檢查肺結(jié)核，請問有危險(xiǎn)嗎、 在當(dāng)?shù)刈鲞^CT,醫(yī)生給開了很多藥，麻煩專家給個(gè)建議，吃藥管用嗎、 您能給一些建議嗎、南京市胸科醫(yī)院急診科王生偉：首先還是需要明確診斷，診斷肺結(jié)核，通常進(jìn)行攝片、PPD皮試、血沉、痰液及血清學(xué)等檢查，這些都是無創(chuàng)檢查，沒有什么危險(xiǎn)，如果診斷不明，需要進(jìn)行一些創(chuàng)傷性檢查，如纖直鏡、經(jīng)皮肺穿刺等檢查，是存在一些風(fēng)險(xiǎn)的。2012年10月14日43231
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