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胡春梅副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結(jié)核病科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我是2011年2月23日日開(kāi)始咳嗽，當(dāng)時(shí)剛好闌尾炎也發(fā)作，所以?huà)焖?天，頭孢西丁納和奧硝挫，當(dāng)時(shí)有低燒，37.6度左右，后來(lái)闌尾炎好了以后，體溫有幾天正常36.8左右，后來(lái)一直到現(xiàn)在體溫有波動(dòng)，有時(shí)候正常，有時(shí)候又是37.1左右。（我量了一下，早上一般36.9度左右，下午或者晚上37度-37.1）血常規(guī)檢查4次都完全正常?？人圆惶珔柡?，沒(méi)有什么痰，偶爾有點(diǎn)痰也是白色的，就是喉嚨有點(diǎn)癢，晚上睡覺(jué)都沒(méi)有咳嗽。直到3.16日早上起來(lái)感覺(jué)胸口有點(diǎn)疼，到醫(yī)院去拍片，后來(lái)又做了胸部CT完全正常，我在你院做了1、PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性，20*20，雙圈 2、抽血抗結(jié)核抗體是陰性 3、痰液是陰性 所以想問(wèn)下，這個(gè)點(diǎn)狀高密影是什么？我還需要做什么檢查？能否排除不是肺結(jié)核？目前需要吃什么藥呢？家里有個(gè)小孩，會(huì)傳染嗎？謝謝！ 1、前面是掛水6天，頭孢西丁納和奧硝挫 2、后面吃阿莫西林+念慈庵 3、阿奇霉素+念慈庵 4、左氧氟沙星+金蕎麥+西瓜霜噴劑，咳嗽好了，就是偶爾喉嚨還有點(diǎn)癢咳嗽前后一個(gè)月基本好了 像我這種情況需要怎么治療？我找了下資料，說(shuō)有微卡或者烏體林斯這些的針劑能提高免疫力，對(duì)結(jié)核的預(yù)防也有一定的效果。我想問(wèn)問(wèn)你們醫(yī)院還有這種針劑，如果沒(méi)有還有其他針劑能提高免疫力的同時(shí)，也能對(duì)結(jié)核有預(yù)防作用呢？謝謝啦！像我這種PPD強(qiáng)陽(yáng)性的，其他檢查又好的，平時(shí)還要注意什么，會(huì)傳染給家人或者小孩嗎？南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科胡春梅： 結(jié)合你提供的資料，診為結(jié)核感染。結(jié)核感染不是肺結(jié)核，所以不會(huì)傳染他人。結(jié)核感染只是提示你體內(nèi)感染了結(jié)核菌（中國(guó)人感染結(jié)核菌太常見(jiàn) ，不必恐慌），如果抵抗力下降，有可能患病，（也有可能終身不發(fā)），因此可以選如下兩種方法之一：1.免疫治療，預(yù)防或減少發(fā)病的機(jī)會(huì)：注射微卡（未中標(biāo)，南京市缺貨，可以去合肥買(mǎi)）、烏體林斯或胸腺肽等。2.口服異煙肼、利副平3個(gè)月，但需定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，觀察藥物副反應(yīng)?；颊撸褐x謝，胡醫(yī)生的答復(fù)。我還想問(wèn)下，你們醫(yī)院有烏體林斯或者胸腺肽（或者其他提高免疫力，抗結(jié)核的藥）嗎？如果有，我就過(guò)來(lái)打啦。南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科胡春梅： 微卡在整個(gè)南京市都沒(méi)中標(biāo)，你可以和廠家（安徽合肥龍馬科技生物有限公司）聯(lián)系。其實(shí)結(jié)核感染后，你不必恐慌，平時(shí)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和休息，提高自身免疫力就可以了，如果有條件，可以注射進(jìn)口的胸腺肽（日達(dá)仙）?；颊撸汉t(yī)生，你好！我還想咨詢(xún)微卡只是胸科醫(yī)院沒(méi)有中標(biāo)，還是整個(gè)南京沒(méi)有中標(biāo)？我真的好想用微卡.如果南京沒(méi)有微卡的話(huà)，胡醫(yī)生請(qǐng)推薦我用烏體林斯還是胸腺肽好點(diǎn)，我36歲，女性，這2種針劑分別要注冊(cè)多少次？謝謝啦！南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科胡春梅：烏體林斯或者胸腺肽都有，但都沒(méi)有微卡效果好。2011年04月09日
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孔偉主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肺病科 臨床上好多病人咨詢(xún)：“結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，是不是就是患結(jié)核了？”不一定，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，對(duì)于不同的人群有不同的意義。對(duì)嬰幼兒來(lái)講，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，常表示已感染結(jié)核菌并產(chǎn)生抗體而不需要接種卡介苗。一般在接種卡介苗3個(gè)月以后，應(yīng)做結(jié)核菌素試驗(yàn)，了解機(jī)體對(duì)卡介苗是否產(chǎn)生免疫力。假如結(jié)核菌素陽(yáng)性，表示卡介苗接種成功，反之需重新再進(jìn)行卡介苗接種。對(duì)成年人來(lái)講，結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性，表示曾經(jīng)感染結(jié)核，但現(xiàn)在不一定患病。當(dāng)結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)，對(duì)嬰幼兒及成人來(lái)講，都提示有活動(dòng)性結(jié)核灶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。2011年03月09日14459
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孔偉主任醫(yī)師 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肺病科 一、概念：結(jié)核菌素試驗(yàn)（也稱(chēng)為芒圖試驗(yàn)、PPD試驗(yàn)），是用于診斷結(jié)核菌感染所致IV型超敏反應(yīng)的皮膚試驗(yàn)。對(duì)診斷活動(dòng)性結(jié)核病和測(cè)定機(jī)體細(xì)胞免疫功能有參考意義，是臨床常用的用于判斷是否存在結(jié)核感染的重要指標(biāo)之一，它是除結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查外最常用的檢查手段。二、試驗(yàn)機(jī)制：機(jī)體受結(jié)核桿菌感染4～8周后，機(jī)體在獲得免疫的同時(shí)產(chǎn)生了變態(tài)反應(yīng)。PPD試驗(yàn)就是利用機(jī)體的這種變態(tài)反應(yīng)來(lái)測(cè)知其是否受過(guò)結(jié)核菌感染，以幫助結(jié)核病的診斷。 三、操作及注意事項(xiàng)：PPD試驗(yàn)是用含結(jié)核菌素濃度不同的皮試液在病人前臂內(nèi)側(cè)做皮內(nèi)注射，除引起局部反應(yīng)外，偶可引起全身反應(yīng)。試驗(yàn)后的注意事項(xiàng)：1.注射部位不能用手抓、擦，以免感染發(fā)炎，也不能涂抹任何藥物及風(fēng)油精、香水、肥皂等等，以免影響結(jié)果判斷。2.密切觀察試驗(yàn)后反應(yīng)，一般無(wú)不良反應(yīng)。曾患過(guò)重結(jié)核病者或過(guò)敏體質(zhì)者，局部可能出現(xiàn)水皰、浸潤(rùn)或潰瘍，有的出現(xiàn)不同程度發(fā)熱，一般能自行消退或自愈。嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院作局部消炎或退熱處理。3.試驗(yàn)后48-72小時(shí)準(zhǔn)時(shí)到醫(yī)院看反應(yīng)結(jié)果，提前或推遲規(guī)定時(shí)間，會(huì)影響結(jié)果判斷的準(zhǔn)確性。4.有些人不能或暫時(shí)不能做結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)，如：各種傳染病的恢復(fù)期、發(fā)熱、器質(zhì)性心、肝、腎疾病的急性期；神經(jīng)及精神不正常者，本人及家族有過(guò)敏史者；其他預(yù)防接種不到兩周者；患有全身或局部皮膚病者。如有活動(dòng)的結(jié)核病灶時(shí)，不宜做此試驗(yàn)，以免發(fā)生嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е虏∏榧又?。四、判斷?biāo)準(zhǔn)：以硬結(jié)大小作為判斷反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。1.陰性：注射部位無(wú)硬結(jié)或硬結(jié)平均直徑＜5mm。第一次的皮試液濃度為0.1毫升含1個(gè)單位的結(jié)核菌素，注射后48小時(shí)由主管醫(yī)生看結(jié)果；如果為陰性則再做第2次，皮試液濃度為0.1毫升含5個(gè)單位結(jié)核菌素，再過(guò)48小時(shí)看結(jié)果。如果兩次試驗(yàn)均為陰性，才能確定為陰性。2.陽(yáng)性：硬結(jié)平均直徑≥5mm。5-9 mm為一般陽(yáng)性（+）；10-19mm為中度陽(yáng)性（++）；≥20mm(兒童≥15mm)為強(qiáng)陽(yáng)性（+++）；如果直徑＜20mm，但有水泡、壞死、雙圈、淋巴管炎等均為強(qiáng)陽(yáng)性。五、臨床意義：對(duì)于不同的人群有不同的意義。1.嬰幼兒：常用于卡介苗接種的選擇和監(jiān)測(cè)。（1）陰性：則應(yīng)該及時(shí)接種卡介苗；（2）陽(yáng)性：常表示已感染結(jié)核菌并產(chǎn)生抗體而不需要接種卡介苗；一般在接種卡介苗3個(gè)月以后，應(yīng)做結(jié)核菌素試驗(yàn)，了解機(jī)體對(duì)卡介苗是否產(chǎn)生免疫力。假如結(jié)核菌素陽(yáng)性，表示卡介苗接種成功，反之需重新再進(jìn)行卡介苗接種。（3）強(qiáng)陽(yáng)性：未接種卡介苗的兒童，如果皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性時(shí)，常表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核灶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。 2.成年人：（1）陰性：表示未受結(jié)核菌感染；值得注意的是假陰性情況，在臨床上有感染結(jié)核的確切依據(jù)而患者PPD試驗(yàn)卻陰性，這種情況常見(jiàn)于以下疾?。撼醮胃腥窘Y(jié)核菌4～8周以?xún)?nèi)、重度營(yíng)養(yǎng)不良、惡性腫瘤、機(jī)體免疫缺陷性疾?。ㄏ忍煨悦庖呷毕莅Y、艾滋?。?、免疫抑制劑使用者等，個(gè)別老年人因機(jī)體變態(tài)反應(yīng)功能低下也常呈陰性反應(yīng)，所以陰性也不表示沒(méi)有結(jié)核感染。（2）陽(yáng)性：表示曾經(jīng)感染結(jié)核，但現(xiàn)在不一定患??；（3）強(qiáng)陽(yáng)性：常提示有活動(dòng)性結(jié)核灶，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行結(jié)核菌檢查、影像學(xué)檢查、血沉等檢查以確定診斷和治療。（4）如果2年內(nèi)PPD試驗(yàn)結(jié)果由陰性（-）轉(zhuǎn)為陽(yáng)性（+），或反應(yīng)強(qiáng)度從原來(lái)硬結(jié)直徑<10mm增至>10mm，提示新近感染過(guò)結(jié)核菌，或可能存在活動(dòng)性病灶。2011年03月04日57028
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李高峰主任醫(yī)師 云南省腫瘤醫(yī)院 胸外二科 如何鑒別肺癌與肺結(jié)核并存?1.對(duì)肺結(jié)核患者除做痰涂片結(jié)核桿菌檢查外，要定期做痰找癌細(xì)胞檢查。2.定期做纖維支氣管鏡檢查。3.對(duì)肺部病灶鑒別困難時(shí)要及時(shí)做經(jīng)皮穿刺肺活檢，以明確病理學(xué)診斷，這項(xiàng)檢查痛苦小，準(zhǔn)確性高。4.對(duì)明確診斷為肺結(jié)核并存肺癌患者，只要無(wú)明顯外科手術(shù)禁忌癥，均可考慮手術(shù)。5.結(jié)核病防治人員要提高對(duì)肺癌的認(rèn)識(shí)，對(duì)肺結(jié)核患者的癥狀、體征或X線(xiàn)檢查結(jié)果有疑點(diǎn)、用肺結(jié)核不易解釋者要高度懷疑肺癌的可能。為什么肺結(jié)核病人容易發(fā)生肺癌?一是結(jié)核性瘢痕組織阻礙淋巴回流，很可能引起致癌物的積聚，誘發(fā)癌癥；二是結(jié)核病灶的慢性刺激促使病灶與鄰近組織上皮細(xì)胞異常增生；三是結(jié)核病灶周?chē)夤軘U(kuò)張，引流不暢，有利于致癌物在呼吸道潴留；四是癌腫可使機(jī)體免疫功能減退，增加了結(jié)核病與肺癌同時(shí)發(fā)生的機(jī)會(huì)。近50多年來(lái)，世界各國(guó)特別是工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家，肺癌的發(fā)病率和病死率均迅速上升，死于癌病的男性病人中肺癌已居首位。40多年前，在中國(guó)因肺部疾病施行外科手術(shù)治療的病人中，絕大多數(shù)為肺結(jié)核，次之為支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等肺化膿性感染疾病，肺癌病例為數(shù)不多。2011年03月04日4337
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劉欣燕主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 肺結(jié)節(jié)科 肺癌與肺結(jié)核的鑒別：結(jié)核多為慢性起病，常伴有低熱，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)早期癥狀較輕，伴或不伴咳嗽咳痰、咯血等；而肺癌一般無(wú)發(fā)熱癥狀，除非合并阻塞性炎癥時(shí)會(huì)引起低熱，大部分是體檢發(fā)現(xiàn)的、或不明原因的肺內(nèi)腫塊或反復(fù)同一部位的炎癥不易治愈者，一般有腫瘤家族史、吸煙、大于45歲以上的男性好發(fā)此病，但女性病人有被動(dòng)吸煙，以腺癌或肺泡癌多見(jiàn)。肺癌與肺結(jié)核（結(jié)核球）不容易區(qū)別，往往誤診，經(jīng)過(guò)氣管鏡或穿刺后方可確診。而兩種病同時(shí)存在的也有，比如結(jié)核病治療基本痊愈后容易出現(xiàn)瘢痕癌，二者并存時(shí)往往呼吸系統(tǒng)癥狀會(huì)加重或不典型或用治療一種疾病的方法治療療效不明顯者--即咳嗽、咳痰、胸悶、氣短或咯血會(huì)更明顯加重。往往不易引起病人及醫(yī)生的重視和懷疑，從而導(dǎo)致誤診、漏診而耽誤治療。 總結(jié)以往多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，對(duì)40歲以上有腫瘤家族史的長(zhǎng)期吸煙男性，出現(xiàn)比較嚴(yán)重的呼吸道癥狀時(shí)，如刺激性咳嗽、痰中帶血、頑固的胸痛，無(wú)明確誘因合并感染而引起的發(fā)熱伴有進(jìn)行性消瘦時(shí)，應(yīng)作進(jìn)一步檢查，排除腫瘤的可能，即使是痰結(jié)核菌陽(yáng)性，也不能放松警惕。常用的檢查手段有痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、復(fù)查X線(xiàn)胸片及CT，當(dāng)然氣管鏡和肺組織穿刺等有創(chuàng)檢查是很有必要的，細(xì)胞和組織學(xué)檢查是確診的金標(biāo)準(zhǔn)，一旦出現(xiàn)這種癥狀應(yīng)到專(zhuān)科醫(yī)院來(lái)就診，我們的聯(lián)系方式為：咨詢(xún)電話(huà)：0311-86911080， 病房2014年3月13日2011年02月27日16196
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金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 患者男，20歲，以前身體狀況良好。此次病情，CT上說(shuō)：右肺文理增多，右上肺野內(nèi)見(jiàn)斑片樣高密度影，邊緣模糊，氣管隆突前見(jiàn)腫大淋巴結(jié)影。此外，除咳嗽外無(wú)其他病癥，從未發(fā)過(guò)燒，驗(yàn)血很正常。 無(wú) 麻煩您能否幫忙確定一下是不是肺結(jié)核，還是肺炎或其他?。可綎|省胸科醫(yī)院胸外科金明華：你的情況很可能是結(jié)核或是肺炎，建議去當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病院進(jìn)一步檢查一下，作關(guān)于結(jié)核的相關(guān)檢查，如結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢查等。2011年02月27日4600
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汪小軍主治醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室診斷是發(fā)現(xiàn)傳染源的主要途徑和手段結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室診斷是發(fā)現(xiàn)傳染源的主要途徑和手段，是確定結(jié)核病診斷和化療方案的重要依據(jù)，也是考核療效、評(píng)價(jià)治療效果的可靠標(biāo)準(zhǔn)。以顯微鏡查痰發(fā)現(xiàn)涂陽(yáng)病人為主的方法發(fā)現(xiàn)病人是世界衛(wèi)生組織最近推行的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略（DOTS）中的五大要素之一。痰涂片鏡檢和培養(yǎng)是全球公認(rèn)的結(jié)核病診斷的基本的和標(biāo)準(zhǔn)的方法。 我國(guó)50多年來(lái)，一直沿用和不斷改進(jìn)結(jié)核菌的細(xì)菌學(xué)涂片、培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)和菌型鑒定方法，1998年以后，逐步在方法學(xué)方面與世界衛(wèi)生組織在全球推薦的方法相統(tǒng)一，使我國(guó)的結(jié)核病診斷結(jié)果做到國(guó)際可比。幾年來(lái)我國(guó)結(jié)核病防治系統(tǒng)的細(xì)菌學(xué)實(shí)驗(yàn)室在結(jié)核病診斷方面的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化方面作了大量的工作，制定了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制系統(tǒng)，促進(jìn)了結(jié)核病診斷水平的規(guī)范和提高。 目前許多結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室已經(jīng)在細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上引入了免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)對(duì)結(jié)核病進(jìn)行多種技術(shù)方法的聯(lián)合檢測(cè)，如細(xì)菌學(xué)與免疫學(xué)檢測(cè)方法或分子生物學(xué)檢測(cè)方法聯(lián)合應(yīng)用，將單一細(xì)菌學(xué)檢測(cè)的靈敏度由原來(lái)的30-50%提高到70-90%，大大提高了結(jié)核菌的陽(yáng)性檢出率。 但免疫學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)技術(shù)，雖然診斷的靈敏度和檢測(cè)時(shí)間等方面比原有方法有了很大進(jìn)步，但同時(shí)也存在成本高、操作復(fù)雜、技術(shù)要求高難以標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范化并且檢測(cè)特異性及結(jié)果解釋等方面的問(wèn)題也需要進(jìn)一步進(jìn)行考核、驗(yàn)證。 本文將就涂片鏡檢、分離培養(yǎng)、藥敏試驗(yàn)、菌種鑒定等結(jié)核病細(xì)菌學(xué)常用診斷方法及其規(guī)范化操作加以歸納總結(jié)。一 痰涂片檢查法 （一）玻片的準(zhǔn)備 取經(jīng)95%乙醇擦拭脫脂過(guò)的干燥、清潔、無(wú)油污、無(wú)劃痕的新玻璃片，于玻片背面的左端1/3處用玻璃筆編號(hào)。一張玻片只能夠涂抹一份痰標(biāo)本，每張玻片只能使用一次，不得清洗后再次用于抗酸染色檢查。 （二）直接涂片法 用接種環(huán)或?qū)Ｓ弥窈炋羧?biāo)本的膿樣、干酪樣部分約0.05-0.1 ml，于玻片正面的右側(cè)2/3中央處均勻涂抹成1×2 cm橢圓形痰膜，自然干燥。 （三）集菌涂片法 1、 漂浮集菌法：取深咳痰或12－24h痰液經(jīng)121℃高壓滅菌15min，待冷后，取5～10ml盛于體積為100ml的玻璃容器中（口徑約2cm），加滅菌蒸餾水20～30ml，總體積勿超過(guò)容器的1／3，加二甲苯0．3ml，放振蕩器振蕩10min，取出，加蒸餾水至滿(mǎn)瓶口，將已編號(hào)的載物玻片蓋于瓶口上，靜置20min，取下載玻片，自然干燥，火焰固定，染色鏡檢。 2、 離心集菌法：取深咳痰或12－24小時(shí)痰液經(jīng)121℃高壓滅菌15min，待冷后，取5～10ml盛于體積為500ml的離心管中，加水至50ml，經(jīng)6000-8000rpm離心20分鐘后，取沉淀涂片檢查。 （四）萋?tīng)?尼爾遜氏抗酸染色法 1、染色液： 染色劑——0.8%石碳酸復(fù)紅溶液 脫色劑——5％鹽酸乙醇液 復(fù)染劑——0.6‰亞甲藍(lán)溶液 2、染色步驟： （1） 涂片自然干燥后，火焰固定。 （2） 滴加復(fù)紅染色劑蓋滿(mǎn)痰膜，小心火焰加熱，出現(xiàn)蒸汽后脫離火焰，保持染色3分鐘。染色期間應(yīng)始終保持痰膜被染色液覆蓋，必要時(shí)可續(xù)加染色液。加溫時(shí)勿使染色液沸騰。 （3） 流水自玻片背面上端輕洗，洗去染色液。 （4） 自痰膜上端外緣滴加脫色劑，流過(guò)痰膜，需脫至痰膜無(wú)可視紅色為止。脫色應(yīng)單片進(jìn)行。 （5） 流水自玻片背面上端輕洗，洗去脫色液。 （6） 滴加亞甲藍(lán)復(fù)染劑，染色30秒鐘。 （7） 流水自玻片背面上端輕洗，洗去復(fù)染液。 （8） 待干后鏡檢。 （五）鏡檢與報(bào)告1、 用雙目光學(xué)顯微鏡（目鏡10×，油鏡100×）鏡檢，在淡藍(lán)色背景下，抗酸桿菌呈紅色，其他細(xì)菌和細(xì)胞呈藍(lán)色。 2、 按照下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)告鏡檢結(jié)果： 抗酸桿菌陰性（－）：連續(xù)觀察300個(gè)不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌。 抗酸桿菌可疑（±）：1-8條抗酸桿菌/300視野。 抗酸桿菌陽(yáng)性（1＋）：3-9條抗酸桿菌/100視野。 抗酸桿菌陽(yáng)性（2＋）：1～9條抗酸桿菌/10視野。 抗酸桿菌陽(yáng)性（3＋）：1～9條抗酸桿菌/每視野。 抗酸桿菌陽(yáng)性（4＋）：≥10條抗酸桿菌/每視野。 （六）廢棄標(biāo)本和污染物的處理 痰盒和廢棄標(biāo)本等污染物，均需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后才能丟棄或清洗，嚴(yán)禁不經(jīng)滅菌隨意處理。痰盒等污染物如采用焚燒處理，須置于焚燒爐內(nèi)徹底焚化。焚燒不徹底或暴露焚燒是有害的。痰檢工作面的消毒：可將痰標(biāo)本置于一搪瓷盤(pán)中，在操作櫥內(nèi)進(jìn)行痰涂片操作。操作完畢后將盤(pán)與廢棄物等一并進(jìn)行高壓蒸汽滅菌，或與操作臺(tái)面同時(shí)以3％石炭酸或其他可靠消毒液擦拭后，再以紫外線(xiàn)滅菌燈（距離≤1米）照射30min。二 分枝桿菌分離培養(yǎng)檢查法 （一）培養(yǎng)基：分離培養(yǎng)基采用酸性改良羅氏培養(yǎng)基。 1、成分： 谷氨酸鈉（純度99%以上） 7.2g磷酸二氫鉀(KH2PO4) 14.0g硫酸鎂（MgSO4 7H2O） 0.24g檸檬酸鎂 0.6g丙三醇 12ml馬鈴薯淀粉 30g蒸餾水 600 ml新鮮全卵液 1000ml2%孔雀綠水溶液 20ml注1：無(wú)機(jī)鹽試劑應(yīng)采用化學(xué)純（CP）以上等級(jí)的試劑。注2：WHO在“結(jié)核病控制實(shí)驗(yàn)室工作手冊(cè)（1998）”中建議分離培養(yǎng)使用無(wú)淀粉改良羅氏培養(yǎng)基。 2、制備方法： （1） 基礎(chǔ)液制備：量取蒸餾水600 ml，加入各無(wú)機(jī)鹽成分、谷氨酸鈉和丙三醇，溶解后加馬鈴薯淀粉，混勻，沸水浴1小時(shí)使呈糊狀（不時(shí)搖動(dòng)，防凝塊），冷卻。 （2） 新鮮雞卵液制備：洗凈新鮮雞卵表面，浸泡在70%乙醇或其他稀釋消毒液中20-30分鐘。取出，擦干，開(kāi)口，收集雞卵液，攪勻。通過(guò)消毒的紗布過(guò)濾成雞卵液 （3） 將600 ml基礎(chǔ)液和1000 ml新鮮雞卵液混勻。加入2%孔雀綠水溶液20 ml，混勻，靜置1小時(shí)后，分裝至標(biāo)準(zhǔn)螺旋蓋培養(yǎng)管或滅菌中試管中, 每管7ml。 （4） 雙層放置于擱架中，經(jīng)培養(yǎng)基蒸汽凝固滅菌器 85℃凝固滅菌50分鐘。培養(yǎng)基斜面應(yīng)占試管的2/3。 （5） 制成的培養(yǎng)基應(yīng)斜面鮮艷，表面光滑，有一定韌性和酸堿緩沖能力。 （6） 制成的培養(yǎng)基37℃無(wú)菌試驗(yàn)24小時(shí)，檢查培養(yǎng)基污染情況后置4℃避光保存，1個(gè)月內(nèi)使用。 （二）痰標(biāo)本去污染處理 視標(biāo)本性狀，加1-2倍體積4%氫氧化鈉（NaOH）消化液于痰瓶中，擰緊螺旋蓋，渦旋振蕩器上振蕩1 分鐘，使痰液充分勻化，室溫放置。自加入氫氧化鈉消化液起，整個(gè)處理時(shí)間應(yīng)在15-20分鐘。樣本數(shù)較多時(shí)，應(yīng)分批處理。 （三）接種和培養(yǎng) 用吸管取去污染后的標(biāo)本0.1ml, 均勻接種在整個(gè)培養(yǎng)基斜面，每份標(biāo)本接種2只酸性羅氏培養(yǎng)基。接種后斜面向上于37℃環(huán)境中平放24小時(shí)后，檢查培養(yǎng)基污染情況，擰緊瓶蓋，直立放置，37℃繼續(xù)培養(yǎng)。 （四）結(jié)果報(bào)告 1、 接種后第3、7天各觀察一次菌落生長(zhǎng)情況。發(fā)現(xiàn)菌落生長(zhǎng)者，經(jīng)抗酸染色證實(shí)后，可報(bào)告快速生長(zhǎng)分枝桿菌陽(yáng)性。此后每周觀察一次，記錄菌落生長(zhǎng)及污染情況。陽(yáng)性生長(zhǎng)物經(jīng)抗酸染色證實(shí)后，可報(bào)告分枝桿菌生長(zhǎng)。培養(yǎng)陰性結(jié)果須在滿(mǎn)8周后未見(jiàn)菌落生長(zhǎng)者方可報(bào)告。 2、 觀察時(shí)發(fā)現(xiàn)非分枝桿菌生長(zhǎng)時(shí)，應(yīng)報(bào)告污染。培養(yǎng)污染率應(yīng)在2-5%范圍內(nèi)。污染率過(guò)高，提示培養(yǎng)基滅菌不佳，標(biāo)本前處理、接種等環(huán)節(jié)有誤，應(yīng)當(dāng)分析原因，采取相應(yīng)措施。 3、培養(yǎng)結(jié)果報(bào)告方式： 分枝桿菌培養(yǎng)陰性：斜面無(wú)菌落生長(zhǎng) 分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性（1+）：菌落生長(zhǎng)占斜面面積的 分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性（2+）：菌落生長(zhǎng)占斜面面積的1/2 分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性（3+）：菌落生長(zhǎng)占斜面面積的3/4 分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性（4+）：菌落生長(zhǎng)布滿(mǎn)整個(gè)斜面 分枝桿菌培養(yǎng)陰性應(yīng)以“培養(yǎng)陰性”報(bào)告，不得以“－”表示。菌落生長(zhǎng)不足斜面面積者，報(bào)實(shí)際菌落數(shù)。三 分枝桿菌快速培養(yǎng)檢查 分枝桿菌快速培養(yǎng)檢查是使用分枝桿菌快速培養(yǎng)儀，通過(guò)測(cè)定細(xì)菌生長(zhǎng)代謝檢測(cè)分枝桿菌生長(zhǎng)情況的方法。由于應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)豐富的液體培養(yǎng)基，并且檢測(cè)儀能連續(xù)監(jiān)測(cè)，故提高了從標(biāo)本中分離分枝桿菌的敏感性進(jìn)而縮短報(bào)告結(jié)果的時(shí)間。為保證檢查方法的可靠性，目前分枝桿菌快速培養(yǎng)檢查系統(tǒng)除提供相應(yīng)儀器、試劑以外，均根據(jù)系統(tǒng)制定了相應(yīng)的臨床標(biāo)本前處理方法、接種、檢測(cè)和報(bào)告結(jié)果的檢查規(guī)程，故在進(jìn)行相應(yīng)的檢查時(shí)，結(jié)果的重復(fù)性和可比性均能得到認(rèn)可。 在進(jìn)行分枝桿菌快速培養(yǎng)檢查時(shí)，標(biāo)本接種前的去污染處理，必須嚴(yán)格按照系統(tǒng)說(shuō)明書(shū)中給定的方法進(jìn)行。孵育檢測(cè)過(guò)程中系統(tǒng)報(bào)告陽(yáng)性時(shí)，相應(yīng)標(biāo)本的培養(yǎng)液必須首先進(jìn)行抗酸染色鏡檢，發(fā)現(xiàn)抗酸菌后方可發(fā)出陽(yáng)性報(bào)告。四 分枝桿菌藥物敏感性測(cè)定法 （一）培養(yǎng)基 1、基礎(chǔ)培養(yǎng)基：無(wú)淀粉改良羅氏培養(yǎng)基 成分：谷氨酸鈉（純度99%以上） 7.2g磷酸二氫鉀(KH2PO4) 2.4g硫酸鎂（MgSO4 7H2O） 0.24g檸檬酸鎂 0.6g丙三醇 12ml蒸餾水 600ml新鮮全卵液 1000ml2%孔雀綠水溶液 20ml注：無(wú)機(jī)鹽試劑應(yīng)采用化學(xué)純（CP）以上等級(jí)的試劑。 2、抗結(jié)核藥物溶液的配制和稀釋?zhuān)? （1） 藥敏試驗(yàn)用抗結(jié)核藥物應(yīng)從廠家取得純品，并確認(rèn)純度和效價(jià)，在有效期內(nèi)使用。 （2） 異煙肼（INH）、利福平（RFP）、氨硫脲（TB1）、乙硫異煙胺（TH）、環(huán)絲氨酸（SC）的生物效價(jià)按其重量單位計(jì)算，均為1000μg/mg，計(jì)算用藥量時(shí)只需考慮其純度。鏈霉素硫酸鹽（SM-SO4）、乙胺丁醇鹽酸鹽（EMB-CL）、卡那霉素硫酸鹽（KM-SO4）、卷曲霉素硫酸鹽（CPM-SO4）、紫霉素硫酸鹽（VM-SO4）、對(duì)氨柳酸鈉鹽（PAS-Na）等在考慮其純度的同時(shí)，應(yīng)按生產(chǎn)廠家標(biāo)定的毫克效價(jià)計(jì)算其鹽型用量。 （3） 每種藥物按表1所示制成高濃度藥液，在按相應(yīng)比例稀釋成低濃度藥液。 （4） 除RFP、TB1、TH用二甲基甲酰胺溶解，再用滅菌蒸餾水稀釋外，其他藥物可用滅菌蒸餾水溶解、稀釋。 3、含藥培養(yǎng)基制備： （1） 每100 ml基礎(chǔ)培養(yǎng)基加入1 ml配制、稀釋好的抗結(jié)核藥液，混勻，無(wú)菌分裝7ml/管，85℃凝固50分鐘。 （2） 制成的培養(yǎng)基37℃無(wú)菌試驗(yàn)24小時(shí)，檢查培養(yǎng)基污染情況后置4℃避光保存，1個(gè)月內(nèi)使用。 （二）絕對(duì)濃度法間接法：是我國(guó)三十多年來(lái)一直沿用的常規(guī)藥敏試驗(yàn)方法 1、菌懸液制備： （1） 臨床分離分枝桿菌的新鮮培養(yǎng)物（初生長(zhǎng)2周）無(wú)需二次傳代即可做藥敏試驗(yàn)，初生長(zhǎng)2周后和貯存培養(yǎng)物須在改良羅氏培養(yǎng)基上二次傳代，取2-3周的亞培養(yǎng)物進(jìn)行試驗(yàn)。 （2） 取上述培養(yǎng)物（需刮取斜面各個(gè)部分的培養(yǎng)物）放玻璃磨菌器底部，插入磨菌棒捻動(dòng)使呈乳酪樣，以0.5%吐溫-80生理鹽水磨菌稀釋?zhuān)c標(biāo)準(zhǔn)麥?zhǔn)媳葷峁埽∕acFarland No.1）比濁，即配成1mg/ml的菌懸液。 2、接種：將1mg/ml的菌懸液10倍稀釋至10-2 mg/ml，以滅菌吸管準(zhǔn)確吸取菌液0.1ml分別接種于含藥培養(yǎng)基和對(duì)照培養(yǎng)基斜面上，每管接種菌量為10-3 mg。置37℃培養(yǎng)四周觀察結(jié)果。 3、 結(jié)果報(bào)告方式： 按下列方式報(bào)告對(duì)照及含藥培養(yǎng)基上菌落生長(zhǎng)情況： 分枝桿菌培養(yǎng)陰性：斜面無(wú)菌落生長(zhǎng) 分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性（1+）：菌落生長(zhǎng)占斜面面積的 分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性（2+）：菌落生長(zhǎng)占斜面面積的1/2 分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性（3+）：菌落生長(zhǎng)占斜面面積的3/4 分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性（4+）：菌落生長(zhǎng)布滿(mǎn)整個(gè)斜面 培養(yǎng)基斜面上菌落數(shù)少于20個(gè)時(shí)，報(bào)告菌落數(shù)。 4、質(zhì)量控制：每批試驗(yàn)應(yīng)以結(jié)核分枝桿菌參考菌株（H37Rv敏感株）10-3 mg檢測(cè)含藥培養(yǎng)基質(zhì)量。接種10-3 mg要求對(duì)照培養(yǎng)基菌落數(shù)在200個(gè)以上且無(wú)融合，若菌落數(shù)低于50個(gè)時(shí)，要求重新作藥敏試驗(yàn)。 （三）比例法：是世界衛(wèi)生組織（WHO）全球結(jié)核病耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目統(tǒng)一推薦的方法。 1、 培養(yǎng)基制備：同上述絕對(duì)濃度法。培養(yǎng)基藥物中藥物終濃度為：異煙肼0.2mg/ml，雙氫鏈霉素4mg/ml，利福平40mg/ml，乙胺丁醇2mg/ml。 2、 菌液：新鮮菌落制成1.0mg/ml菌懸液，依次稀釋至10-2和10-4 mg/ml。 3、 接種：分別接種10-2和10-4 mg/ml菌液0.01ml至對(duì)照及含藥培養(yǎng)基斜面。 4、 培養(yǎng)：37℃培養(yǎng)4周 5、 結(jié)果的判讀、解釋和報(bào)告：計(jì)算耐藥百分比，即含藥培養(yǎng)基上菌落數(shù)與無(wú)藥培養(yǎng)基上菌落數(shù)相比的百分比。小于1%報(bào)告敏感，大于或等于1%報(bào)告耐藥。五 分枝桿菌菌種鑒定 （一）分枝桿菌微生物學(xué)概述 目前報(bào)道的分枝桿菌種類(lèi)已有100余種。在微生物分類(lèi)中，分枝桿菌劃歸放線(xiàn)菌目、分枝桿菌科、分枝桿菌屬。 在結(jié)核病流行病學(xué)研究和臨床診斷檢驗(yàn)中，通常將分枝桿菌分為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群(TB complex)和非結(jié)核分枝桿菌(Nuntuberculosis Mycobacterium, NTM) 。結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群包括四種分枝桿菌：結(jié)核分枝桿菌(M. tuberculosis)、牛分枝桿菌(M. bovis)、非洲分枝桿菌(M. africanum)和田鼠分枝桿菌(M. microti)；臨床上最常見(jiàn)的是結(jié)核分枝桿菌和牛分枝桿菌。 根據(jù)“伯杰細(xì)菌”(Bergey's Manual of Determinative Bacteriology, 9th Edition)，將分枝桿菌菌種基本上分為兩大類(lèi)：一是在營(yíng)養(yǎng)豐富的培養(yǎng)基內(nèi)，在適宜的溫度條件下，接種很少的細(xì)菌分離物，孵育7天以?xún)?nèi)肉眼可見(jiàn)單個(gè)菌落者為快速生長(zhǎng)分枝桿菌；超過(guò)7天的則為緩慢生長(zhǎng)分枝桿菌。緩慢生長(zhǎng)分枝桿菌根據(jù)其色素產(chǎn)生的情況，又進(jìn)一步分為光產(chǎn)色、暗產(chǎn)色和不產(chǎn)色三組。 （二）分枝桿菌菌種鑒定的實(shí)驗(yàn)流程 1、經(jīng)抗酸染色鏡檢確定是抗酸菌的培養(yǎng)陽(yáng)性菌株，必須首先接種改良羅氏（L-J）培養(yǎng)基進(jìn)行增菌傳代。 2、進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定，首先經(jīng)對(duì)硝基苯甲酸 (PN生長(zhǎng)試驗(yàn)、28℃生長(zhǎng)試驗(yàn)、耐熱觸酶試驗(yàn)、觀察記錄細(xì)菌的生長(zhǎng)速度、菌落形態(tài)和菌落顏色確定該菌株屬于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群還是NTM。 3、 鑒定試驗(yàn)確定屬于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群的菌株，需進(jìn)行TCH生長(zhǎng)試驗(yàn)、硝酸還原試驗(yàn)和煙酸試驗(yàn)進(jìn)行菌種鑒定。 4、 于NTM的菌株，首先根據(jù)生長(zhǎng)速度的快慢確定屬于快速生長(zhǎng)還是緩慢生長(zhǎng)的分枝桿菌?？焖偕L(zhǎng)的分枝桿菌可通過(guò)生長(zhǎng)特征和生化實(shí)驗(yàn)進(jìn)行菌種鑒定；緩慢生長(zhǎng)的分枝桿菌經(jīng)色素產(chǎn)生試驗(yàn)確定菌株的產(chǎn)色特征后，再通過(guò)生長(zhǎng)特征和生化試驗(yàn)確定菌株的種類(lèi)。 （三）分枝桿菌菌群鑒定試驗(yàn) 分枝桿菌菌群鑒定的目的既是鑒定菌株屬于結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群還是NTM，也是進(jìn)行進(jìn)一步菌種鑒定的基礎(chǔ)。 分枝桿菌菌群主要通過(guò)菌株在含對(duì)硝基苯甲酸(PN的鑒別培養(yǎng)基上的生長(zhǎng)情況、28℃生長(zhǎng)情況、生長(zhǎng)速度、耐熱觸酶試驗(yàn)及觀察菌株的菌落形態(tài)、顏色等生物特征來(lái)進(jìn)行區(qū)分。通過(guò)上述試驗(yàn)，可將需要鑒定的菌株劃歸結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群或NTM菌群。 （四）結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群菌種鑒定試驗(yàn) 目前臨床分離鑒定屬于結(jié)核分枝桿菌菌群的菌株，結(jié)核分枝桿菌和牛分枝桿菌占絕大多數(shù)。這兩種分枝桿菌，需要同時(shí)采用下列實(shí)驗(yàn)進(jìn)行鑒別區(qū)分：噻吩－2－羧酸肼(TCH)培養(yǎng)基生長(zhǎng)、硝酸還原試驗(yàn)、煙酸試驗(yàn)。 （五）NTM菌群生長(zhǎng)特征鑒定試驗(yàn) 經(jīng)菌群鑒定試驗(yàn)被劃歸為NTM菌群的分枝桿菌，如需進(jìn)一步進(jìn)行菌種鑒定，應(yīng)首先進(jìn)行生長(zhǎng)特征鑒定試驗(yàn)。相關(guān)試驗(yàn)主要目的是觀察分枝桿菌的生長(zhǎng)速度、色素產(chǎn)生情況、菌落形態(tài)特征、在各種鑒別培養(yǎng)基上生長(zhǎng)情況的結(jié)果，包括：苦味酸培養(yǎng)基生長(zhǎng)試驗(yàn)、5%NaCl培養(yǎng)基生長(zhǎng)試驗(yàn)、谷氨酸鈉葡萄糖瓊脂培養(yǎng)基生長(zhǎng)試驗(yàn)、麥康凱瓊脂培養(yǎng)基生長(zhǎng)試驗(yàn)等。 （六）NTM菌種鑒定常用生化特征試驗(yàn) 經(jīng)菌群鑒定試驗(yàn)被劃歸為NTM菌群的分枝桿菌，在進(jìn)行生長(zhǎng)特征鑒定試驗(yàn)的同時(shí)，還應(yīng)進(jìn)行常用的生長(zhǎng)特征鑒定試驗(yàn)，以進(jìn)一步鑒定到種水平，相關(guān)的試驗(yàn)包括：吐溫－80(Tween-80)水解試驗(yàn)、尿素酶試驗(yàn)、芳香硫酸酯酶試驗(yàn)、鐵離子吸收試驗(yàn)、亞碲酸鹽還原試驗(yàn)等。 （七）分枝桿菌菌種鑒定試驗(yàn)的質(zhì)量控制 所有進(jìn)行菌種(菌群)鑒定的臨床分離株，必須經(jīng)過(guò)傳代增菌，菌齡為3～4周且生長(zhǎng)良好；所有實(shí)驗(yàn)涉及的培養(yǎng)基、試劑必須符合規(guī)定的使用期限；所有標(biāo)明有對(duì)照的鑒別實(shí)驗(yàn)，在實(shí)施時(shí)參照系的結(jié)果符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)后方可判定待測(cè)菌株的結(jié)果；進(jìn)行相應(yīng)實(shí)驗(yàn)時(shí)，應(yīng)采取必要措施，注意防止菌株對(duì)操作人員、實(shí)驗(yàn)室和社會(huì)環(huán)境造成危害和污染。六 結(jié)核分枝桿菌聚合酶鏈(PCR)反應(yīng)檢查 作為分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)手段之一的PCR方法，由于其敏感性高、特異性強(qiáng)和反應(yīng)迅速等特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用在生物和醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域；近年隨著其技術(shù)的不斷完善和改進(jìn)，也逐步應(yīng)用于醫(yī)學(xué)、特別是對(duì)病原微生物的臨床檢查方面。 （一）PCR檢查在結(jié)核病臨床診斷中的作用 由于目前的結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)商業(yè)試劑盒，基本上都僅針對(duì)一個(gè)(或幾個(gè))結(jié)核分枝桿菌特異性基因靶序列進(jìn)行擴(kuò)增檢測(cè)；而影響PCR檢測(cè)結(jié)果的諸多因素，在一個(gè)試劑盒的檢測(cè)體系中不能夠完全被消除；另外，結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)結(jié)果與結(jié)核病臨床診治及流行病學(xué)的符合性尚待進(jìn)一步證實(shí)。因此，目前臨床標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌的PCR檢測(cè)結(jié)果，在結(jié)核病的臨床診治中，只能夠作為輔助參考，不能作為結(jié)核病診斷的主要指標(biāo)。臨床醫(yī)師在參考結(jié)核分枝桿菌PCR檢查的同時(shí)，必須同時(shí)參照結(jié)核分枝桿菌的傳統(tǒng)微生物學(xué)檢查(包括抗酸染色鏡檢、特別是分枝桿菌培養(yǎng)檢查) 的結(jié)果并參考其它臨床檢查手段所得到的結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。 （二）臨床標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)試劑盒概述 根據(jù)我國(guó)臨床生物診斷試劑的規(guī)定，用于臨床標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)的試劑盒，必須具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的生產(chǎn)文號(hào)。 目前，我國(guó)已頒發(fā)生產(chǎn)文號(hào)的結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)試劑盒，按照其擴(kuò)增和檢測(cè)原理，可分為兩大類(lèi)：一類(lèi)是擴(kuò)增產(chǎn)物經(jīng)雜交后利用ELISA工作原理進(jìn)行檢測(cè)，此類(lèi)試劑盒中都應(yīng)具有防止擴(kuò)增產(chǎn)物污染的試劑和相關(guān)操作步驟；另一類(lèi)采用熒光物質(zhì)標(biāo)記的引物或探針在擴(kuò)增管中直接進(jìn)行擴(kuò)增和檢測(cè)，由于此類(lèi)試劑盒一般使用特殊擴(kuò)增儀、在相對(duì)封閉的環(huán)境中連續(xù)完成擴(kuò)增和檢測(cè)過(guò)程，故一部分此類(lèi)試劑盒中可能沒(méi)有防止擴(kuò)增產(chǎn)物污染的試劑和相應(yīng)操作步驟。 （三）臨床標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)實(shí)驗(yàn)步驟 由于目前獲批準(zhǔn)生產(chǎn)并上市的臨床標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)試劑盒的種類(lèi)較多，故檢測(cè)實(shí)驗(yàn)必須嚴(yán)格按照選定的試劑盒生產(chǎn)廠家提供的使用說(shuō)明和操作步驟完成相應(yīng)檢測(cè)并判斷結(jié)果。 （四）結(jié)核分枝桿菌PCR檢測(cè)的質(zhì)量控制 由于PCR實(shí)驗(yàn)方法的特點(diǎn)，進(jìn)行PCR檢測(cè)實(shí)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室必須建立并遵守相應(yīng)質(zhì)量控制規(guī)章制度。相應(yīng)規(guī)章制度應(yīng)至少包括下列內(nèi)容： 1、 完成PCR檢測(cè)實(shí)驗(yàn)的操作人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。 2、 PCR檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室必須制定處理有害試劑和預(yù)防污染的條例，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)過(guò)程劃分工作內(nèi)容相對(duì)單一的操作區(qū)域。 3、 必須選用具備國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)生產(chǎn)文號(hào)的檢測(cè)試劑盒；同時(shí)生產(chǎn)廠商提供操作的技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。 4、 使用的試劑盒必須在有效期內(nèi)；檢測(cè)實(shí)驗(yàn)記錄中必須包括試劑盒的生產(chǎn)批號(hào)。 5、 進(jìn)行檢測(cè)的相應(yīng)標(biāo)本必須符合試劑盒說(shuō)明書(shū)中列舉的種類(lèi)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 6、 每次實(shí)驗(yàn)必須設(shè)立陰性、陽(yáng)性和空白對(duì)照；嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)提供的操作步驟完成檢測(cè)實(shí)驗(yàn)，如果相應(yīng)對(duì)照樣本檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)問(wèn)題，必須進(jìn)行重新實(shí)驗(yàn)并分析記錄引起問(wèn)題的可能原因。 7、 對(duì)于結(jié)果檢測(cè)值處于無(wú)效區(qū)和灰區(qū)的樣本必須進(jìn)行全過(guò)程的重復(fù)檢測(cè)并根據(jù)重復(fù)檢測(cè)值報(bào)告結(jié)果。 8、 檢測(cè)實(shí)驗(yàn)使用后的廢棄物、廢棄試劑必須按照操作區(qū)域分別集中，并經(jīng)121℃、30分鐘蒸汽滅菌后方可丟棄。 9、 測(cè)實(shí)驗(yàn)使用的各種儀器必須符合相應(yīng)規(guī)定。七 結(jié)核病免疫學(xué)輔助診斷檢查 作為因病原微生物感染所造成的人體疾病之一，在臨床上利用免疫學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)檢查機(jī)體對(duì)分枝桿菌、特別是結(jié)核分枝桿菌感染造成的免疫反應(yīng)，從而幫助臨床醫(yī)師進(jìn)行鑒別診斷，有一定的實(shí)際意義；但由于結(jié)核分枝桿菌的生物特性及此類(lèi)病原菌引起的人體免疫反應(yīng)較為特殊和復(fù)雜，截止到目前為止，結(jié)核病的免疫學(xué)檢查在臨床診斷中的作用尚存有較大爭(zhēng)議。 因此，目前結(jié)核病免疫學(xué)的檢測(cè)結(jié)果，在結(jié)核病的臨床診治中，只能夠作為輔助參考，不能作為結(jié)核病診斷和評(píng)價(jià)治療效果的指標(biāo)。臨床醫(yī)師在參考免疫學(xué)檢查結(jié)果的同時(shí)，必須同時(shí)參照結(jié)核分枝桿菌的傳統(tǒng)微生物學(xué)檢查(包括抗酸染色鏡檢、特別是分枝桿菌培養(yǎng)檢查) 的結(jié)果并參考其它臨床檢查手段所得到的結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。 （一）結(jié)核病免疫學(xué)檢查試劑盒概述 根據(jù)我國(guó)臨床生物診斷試劑的規(guī)定，用于結(jié)核病免疫學(xué)檢查的試劑盒，必須具有國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的生產(chǎn)文號(hào)。 目前，我國(guó)已頒發(fā)生產(chǎn)文號(hào)的結(jié)核病免疫學(xué)檢測(cè)試劑盒，按照相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)步驟，可分為兩大類(lèi)：一類(lèi)試劑盒檢測(cè)的標(biāo)本一般為血清，是利用ELISA實(shí)驗(yàn)原理進(jìn)行檢測(cè)，此類(lèi)試劑盒中都應(yīng)具有相應(yīng)的陰性、陽(yáng)性和空白對(duì)照試劑；另一類(lèi)試劑盒采用快速金標(biāo)法進(jìn)行檢測(cè)實(shí)驗(yàn)，檢測(cè)的標(biāo)本有血清和全血，此類(lèi)試劑盒均應(yīng)具備顯示反應(yīng)正常的質(zhì)控線(xiàn)或斑點(diǎn)。 由于結(jié)核病免疫學(xué)檢查的試劑盒種類(lèi)及相應(yīng)實(shí)驗(yàn)步驟區(qū)別較大，故請(qǐng)開(kāi)展此項(xiàng)檢查工作的實(shí)驗(yàn)室嚴(yán)格按照選用試劑盒廠家提供的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)、判斷和報(bào)告結(jié)果。 （二）結(jié)核病免疫學(xué)檢查試劑盒實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量控制 1、 完成結(jié)核病免疫學(xué)檢查實(shí)驗(yàn)的操作人員必須經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)。 2、 必須選用具備國(guó)家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)生產(chǎn)文號(hào)的檢測(cè)試劑盒；同時(shí)生產(chǎn)廠商提供操作的技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)。 3、 使用的試劑盒必須在有效期內(nèi)；檢測(cè)實(shí)驗(yàn)記錄中必須包括試劑盒的生產(chǎn)批號(hào)。 4、 進(jìn)行檢測(cè)的相應(yīng)標(biāo)本必須符合試劑盒說(shuō)明書(shū)中列舉的種類(lèi)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 5、 采用ELISA技術(shù)完成檢測(cè)的試劑盒，每次實(shí)驗(yàn)必須設(shè)立陰性、陽(yáng)性和空白對(duì)照；嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)提供的操作步驟完成檢測(cè)實(shí)驗(yàn)，如果相應(yīng)對(duì)照樣本檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)問(wèn)題，必須進(jìn)行重新實(shí)驗(yàn)并分析記錄引起問(wèn)題的可能原因。 6、 采用快速金標(biāo)方法完成檢測(cè)實(shí)驗(yàn)的試劑盒，每批試劑盒投入正常使用前，相應(yīng)實(shí)驗(yàn)室應(yīng)使用檢測(cè)結(jié)果已知為陽(yáng)性、陰性的標(biāo)本或使用生產(chǎn)廠家提供的對(duì)照預(yù)先進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果相符后方可投入正常使用。 7、 對(duì)于結(jié)果檢測(cè)值處于無(wú)效區(qū)和灰區(qū)的樣本必須進(jìn)行全過(guò)程的重復(fù)檢測(cè)并根據(jù)重復(fù)檢測(cè)值報(bào)告結(jié)果。八 結(jié)語(yǔ) 本文歸納了結(jié)核病細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)所包括的4項(xiàng)基本技術(shù)（涂片染色鏡檢、分枝桿菌分離培養(yǎng)、分枝桿菌藥物敏感性試驗(yàn)、分枝桿菌菌種鑒定）以及結(jié)核桿菌臨床基因擴(kuò)增（PCR）檢驗(yàn)技術(shù)、分枝桿菌快速培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)技術(shù)、免疫學(xué)有關(guān)檢測(cè)技術(shù)的國(guó)家規(guī)范。結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查，特別是細(xì)菌學(xué)檢查是結(jié)核病確診和治療的主要依據(jù)。雖然這些常規(guī)檢查方法在技術(shù)上比較成熟，但筆者認(rèn)為尚存在以下幾個(gè)問(wèn)題： 1、 結(jié)核病診斷方法，目前只是在結(jié)核病防治系統(tǒng)內(nèi)初步得到規(guī)范和質(zhì)量控制，但結(jié)核病最初的診斷約85%是在綜合性醫(yī)院里，而恰恰是在綜合性醫(yī)院里結(jié)核病的細(xì)菌學(xué)診斷尚不夠規(guī)范且水平參差不齊，所以加強(qiáng)和提高綜合性醫(yī)院的結(jié)核病細(xì)菌學(xué)診斷水平是我們今后工作的重點(diǎn)之一。 2、 結(jié)核病的診斷技術(shù)目前還處在較低的水平，國(guó)際推薦的涂片和培養(yǎng)方法也還分別存在著特異性差、敏感性低和結(jié)果報(bào)出時(shí)間太長(zhǎng)的不足，因此不斷加強(qiáng)結(jié)核病診斷新技術(shù)的研究和開(kāi)發(fā)仍然是十分必須的。結(jié)核菌的快速培養(yǎng)系統(tǒng)是一項(xiàng)得到國(guó)際認(rèn)可的結(jié)核菌檢測(cè)技術(shù)，大大提高了培養(yǎng)結(jié)果的報(bào)出時(shí)間，但由于儀器設(shè)備昂貴，檢測(cè)成本太高而較難推廣普及。敏感、特異、快速、經(jīng)濟(jì)、個(gè)體化是今后結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室診斷的發(fā)展方向。 鑒于結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢查、特別是細(xì)菌學(xué)檢查在結(jié)核病控制工作中的重要性，為保障相應(yīng)檢查項(xiàng)目結(jié)果的可靠性，要求相應(yīng)的檢查項(xiàng)目必須由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)并考核合格的專(zhuān)職人員完成，且開(kāi)展相應(yīng)檢查的實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備安全操作設(shè)施并制定實(shí)驗(yàn)室內(nèi)部質(zhì)量控制措施，同時(shí)接受專(zhuān)業(yè)結(jié)核病參比實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量控制督導(dǎo)和培訓(xùn)。肺結(jié)核的癥狀、體征、Ｘ線(xiàn)等表現(xiàn)與多種呼吸道及全身性疾病相混。在表現(xiàn)不典型和缺乏細(xì)菌學(xué)或病理學(xué)確診根據(jù)時(shí)容易誤診。因此常需認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史，作相應(yīng)檢查，仔細(xì)分析，作好鑒別診斷才能減少誤、漏診。最常需鑒別的是肺癌、肺炎、肺膿腫、慢支、支擴(kuò)、發(fā)熱性疾病。一、肺癌：中心型在肺門(mén)處有結(jié)節(jié)影或有肺門(mén)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，需與淋巴結(jié)核鑒別；周?chē)驮诜沃車(chē)行∑?rùn)、結(jié)節(jié)，需與結(jié)核球或結(jié)核浸潤(rùn)性病灶鑒別。肺癌多為４０歲以上，中心型以鱗癌為主，常有長(zhǎng)期吸煙史，一般不發(fā)燒，呼吸困難或胸悶、胸痛逐漸加重，常刺激性咳嗽、有痰血，進(jìn)行性消瘦，有鎖骨上轉(zhuǎn)移者可觸及質(zhì)硬淋巴結(jié)，某些患者可有骨關(guān)節(jié)肥大征。Ｘ線(xiàn)結(jié)節(jié)可有分葉毛刺，無(wú)衛(wèi)星灶，一般無(wú)鈣化，可有空泡征；外周型可見(jiàn)胸膜內(nèi)陷征。痰７０％可檢得癌細(xì)胞而ＴＢ可５０％查到結(jié)核菌。纖支鏡檢中心型可見(jiàn)新生物，活檢?？色@病理診斷，刷片、ＢＡＬ可查到癌細(xì)胞，結(jié)核者可查到ＴＢ。結(jié)素試驗(yàn)肺癌往往陰性而結(jié)核常強(qiáng)陽(yáng)性。ＥＬＩＳＡ法查血清ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＬgＧ結(jié)核常陽(yáng)性。而血清唾液酸與ＣＥＡ測(cè)定（+），常提示癌癥。上述各項(xiàng)不能確診時(shí)應(yīng)剖胸探查。如有更多結(jié)核活動(dòng)性指征，如：痰ＰＣＲ法ＴＢ－ＤＮＡ陽(yáng)性，結(jié)素1u強(qiáng)陽(yáng)性或０.１u一般陽(yáng)性或ＥＬＩＳＡ法ＰＰＤ－ＩgＧ或ＬＡＭ－ＩgＧ（+）可試抗結(jié)核治療觀察以作鑒別。二、肺炎：肺部非細(xì)菌性（支原體、病毒、過(guò)敏）常顯示斑片影與早期浸潤(rùn)性肺結(jié)核的表現(xiàn)相似，而細(xì)菌性肺炎出現(xiàn)大葉性病變時(shí)可與結(jié)核性干酪肺炎相混，都需鑒別。支原體肺炎常癥狀輕而Ｘ線(xiàn)重，２－３周自行消失；過(guò)敏性者血中嗜酸細(xì)胞增多，肺內(nèi)陰影游走性，各有特點(diǎn)易于鑒別。細(xì)菌性肺炎可起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳鐵銹色痰，有口唇皰疹而痰ＴＢ（-），肺炎鏈球菌陽(yáng)性，抗生素治療可恢復(fù)快，〈１個(gè)月全消散。故與炎癥鑒別一般不先用抗結(jié)核治療而先抗炎治療，可較快弄清診斷，避免抗癆藥不規(guī)則使用造成耐藥。三、肺膿腫：浸潤(rùn)型肺結(jié)核如有空洞常需與肺膿腫鑒別，尤以下葉尖段結(jié)核空洞需與急性肺膿腫鑒別，慢纖洞型需與慢性肺膿腫鑒別。主要鑒別點(diǎn)在于，結(jié)核者痰ＴＢ（+），而肺膿腫（－），肺膿腫起病較急，白細(xì)胞總數(shù)與中性粒細(xì)胞增多，抗生素效果明顯，但有時(shí)結(jié)核空洞可繼發(fā)細(xì)菌感染，此時(shí)痰中ＴＢ不易檢出。四、慢性支氣管炎：常與慢纖洞患者癥狀相似，但Ｘ線(xiàn)與痰菌檢查易于鑒別。慢支患者Ｘ線(xiàn)僅見(jiàn)紋理改變未見(jiàn)實(shí)質(zhì)ＴＢ灶，而慢纖洞者有明確嚴(yán)重病變，且ＴＢ（+）。五、支氣管擴(kuò)張：癥狀為咳嗽、咳膿痰、反復(fù)咯血，易與慢纖洞相混，但Ｘ線(xiàn)一般僅見(jiàn)紋理粗亂或卷發(fā)影。六、其他伴有發(fā)熱的疾?。杭毙运诹＝Y(jié)核以高熱、肝脾大、白細(xì)胞減少或類(lèi)白血病樣反應(yīng)而與傷寒、敗血癥、白血病表現(xiàn)有相混處，需要根據(jù)各自特點(diǎn)仔細(xì)鑒別。成人支氣管淋巴結(jié)核有發(fā)熱和肺門(mén)淋巴結(jié)腫大易與縱隔淋巴瘤、結(jié)節(jié)病相混，可用結(jié)素試驗(yàn)、血清ＰＰＤ－ＩgＧ檢查、ＡＣＥ測(cè)定、Ｋveim試驗(yàn)、活檢等方法鑒別，必要時(shí)可抗結(jié)核藥治療觀察。結(jié)核與腫瘤鑒別時(shí)宜先用抗結(jié)核藥，如有激素應(yīng)在應(yīng)用抗結(jié)核藥之后，以免干擾診斷和造成播散。2011年02月14日13485
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胡春梅副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結(jié)核病科 目前結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的慢性傳染病。肺結(jié)核診斷主要依據(jù)臨床癥狀、胸部X線(xiàn)表現(xiàn)、痰細(xì)菌學(xué)檢查和PPD試驗(yàn)等，其確診的“金標(biāo)準(zhǔn)”是痰細(xì)菌學(xué)。但是對(duì)臨床癥狀和體征不明顯、胸片所示病變不典型及痰細(xì)菌學(xué)檢查陰性或無(wú)痰肺結(jié)核患者，確定診斷極為困難，從而延誤治療時(shí)機(jī)。近年來(lái)，隨著氣管鏡介入技術(shù)的不斷發(fā)展，肺結(jié)核的診療技術(shù)得以迅猛發(fā)展，在肺結(jié)核的診斷和治療中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。一、對(duì)菌陰肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核的病人，及時(shí)采取支氣管鏡檢查進(jìn)行支氣管刷檢、活檢、肺泡灌洗液送檢及術(shù)后查痰等，使患者有可能獲得病原學(xué)或病理學(xué)的診斷，減少誤診或漏診，對(duì)最后確診起到關(guān)鍵作用。二、發(fā)現(xiàn)并確診支氣管結(jié)核，對(duì)各型支氣管結(jié)核實(shí)施內(nèi)鏡下介入治療。支氣管結(jié)核起病緩慢，癥狀多樣，缺乏特異性，常被肺結(jié)核或其他呼吸道疾病癥狀所掩蓋，因此不易發(fā)現(xiàn)，多被誤診或漏診。同時(shí)臨床治療較困難，嚴(yán)重的支氣管結(jié)核因其病變多有肉芽增殖，表面覆蓋有壞死組織，病變部位存在血管扭曲和變細(xì)等原因，局部血運(yùn)差，病變組織缺氧，呈酸性，影響藥物在病變組織中滲透，單純?nèi)砘熖稻灰邹D(zhuǎn)陰，且易發(fā)生支氣管狹窄、肺不張等并發(fā)癥。通過(guò)支氣管鏡行鉗夾、冷凍等介入治療，既可清除支氣管局部的分泌物、壞死物和肉芽組織，疏通了管腔，改善了引流；同時(shí)局部注入有效的抗結(jié)核藥物，如異煙肼、丁胺卡那霉素、左氧氟沙星等藥物直接作用于病灶，可提高病變部位藥物濃度，起到殺菌、抑菌作用，促進(jìn)炎癥吸收，使充血、水腫的支氣管黏膜恢復(fù)，減少了支氣管結(jié)核并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于伴發(fā)嚴(yán)重支氣管狹窄的支氣管結(jié)核，可行氣管鏡下高壓水囊擴(kuò)張治療，可解除氣管阻塞，促進(jìn)遠(yuǎn)端分泌物的排除，有效避免了遠(yuǎn)端肺組織反復(fù)感染、肺不張及肺毀損等，盡力挽救患者肺功能。三、對(duì)于肺結(jié)核伴有空洞、干酪性肺炎、難治性或耐藥肺結(jié)核等患者，通過(guò)支氣管鏡下介入治療，清除管腔內(nèi)的分泌物或干酪壞死物，疏通氣道，改變利于細(xì)菌生長(zhǎng)的酸性環(huán)境；同時(shí)進(jìn)行病灶或空洞內(nèi)局部注藥，提高局部藥物濃度，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)病灶或空洞修復(fù)，加速痰菌轉(zhuǎn)陰，提高療效。四、對(duì)結(jié)核性大咯血的救治，包括人工氣道建立、清除積血、鏡下止血、判斷出血來(lái)源，防止窒息等急救。2011年01月29日16794
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朱蘇寶主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-江蘇 線(xiàn)上診療科 一、痰結(jié)核菌檢查： （1）痰涂片檢查。痰結(jié)核菌檢查簡(jiǎn)便易行，準(zhǔn)確性較高，痰中查出結(jié)核菌，就能確診患了結(jié)核病。一般初次就診要查三個(gè)痰標(biāo)本，即夜間痰、清晨痰和即時(shí)痰。它雖然是診斷肺結(jié)核的"金指標(biāo)"，但陽(yáng)性率低是美中不足之處。 （2）痰結(jié)核菌培養(yǎng)，結(jié)果可信度高，并能做結(jié)核菌藥敏試驗(yàn)，但需時(shí)6-8周，應(yīng)用受到限制。 二、Ⅹ線(xiàn)檢查 胸部Ⅹ線(xiàn)檢查不但可以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，而且可以確定病灶的部位、性質(zhì)、范圍，了解發(fā)病情況及用于治療效果的判斷，并且開(kāi)展方便，病人樂(lè)于接受。胸部CT可以發(fā)現(xiàn)較小的或隱蔽部位的病變，可以彌補(bǔ)一般Ⅹ線(xiàn)檢查的不足。 三、肺結(jié)核病免疫學(xué)診斷： 1、常用的有結(jié)核菌素純蛋白衍化物（PPD）試驗(yàn)，該試驗(yàn)陽(yáng)性是感染過(guò)結(jié)核菌的證據(jù)之一。 2、血中、痰中結(jié)核抗體檢測(cè)陽(yáng)性也有助于診斷。 3、嚴(yán)重肺結(jié)核患者可出現(xiàn)內(nèi)分泌檢查異常 4、BACTEC法測(cè)結(jié)核分枝桿菌的代謝物，一般兩周可分離出分枝桿菌，但菌量多少能影響陽(yáng)性結(jié)果出現(xiàn)的天數(shù)。 5、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR），特異性較差，優(yōu)點(diǎn)是敏感性可達(dá)98%～100%。 四、其他檢查 1、纖維支氣管鏡檢查：可以直接觀察或間接判斷支氣管、肺內(nèi)病變，并且有活組織檢查、灌洗、錄像、拍攝氣管內(nèi)照片等功能，對(duì)于診斷和鑒別診斷特別有用。 2、胸腔鏡和縱隔鏡檢查：均可用于觀察胸腔、縱隔內(nèi)腫大淋巴結(jié)，并可取出活組織檢查以利診斷和鑒別診斷。3、超聲波檢查：主要用于胸腔積液的診斷和鑒別診斷。本文系朱蘇寶醫(yī)生授權(quán)好大夫在線(xiàn)（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2008年12月25日23122
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肺結(jié)核相關(guān)科普號(hào)
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