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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 在影像學診斷中，肺結核是相對較多誤診為肺癌的疾病。結核桿菌已經(jīng)在地球存活了近千年，即使人類已經(jīng)研發(fā)了多種抗生素，依然沒有滅絕它們。 結核桿菌可以通過呼吸道、消化道、皮膚等途徑侵入人類身體，其中以肺結核最常見。痰液中查到結核桿菌就可以確診，但活動性肺結核的痰檢陽性率僅為30%-50%，所以經(jīng)常需要螺旋CT的協(xié)助，以及評估病情和治療效果。 肺結核的CT片常常缺乏典型征象，很多醫(yī)生喜歡把結核桿菌稱作“妖”，就是因為它可以模仿各類病變，比如普通肺炎、真菌感染、腫瘤性病變等，當肺結核表現(xiàn)為球形病灶時，常常跟肺癌難以鑒別。筆者找了一批球形改變的肺結核，我們一起看看肺結核與肺癌的CT鑒別要點。 肺結核球的常見CT特點 結核桿菌侵入肺臟，通常會在一定范圍內發(fā)生多種形態(tài)病變，比如伴有干酪樣壞死的小葉實變、樹芽征、磨玻璃影、索條影、支氣管損傷等，而當經(jīng)過藥物治療、機體免疫修復等，病變逐漸吸收、局限，有些人的小葉實變就會形成球形病灶——結核球。 1.衛(wèi)星灶 在結核球的形成過程中，周圍的樹芽征、索條影、磨玻璃影等也會發(fā)生變化，有些完全吸收，有些殘留，就像小衛(wèi)星一樣，形成了球形病灶周圍的衛(wèi)星灶。 2.常見鈣化，增強CT無強化 結核桿菌常造成病變肺組織的干酪樣壞死、發(fā)生鈣化，并破壞病變區(qū)血管，增強CT掃描通常沒有強化（活動期結核灶可以見到強化，常見包膜樣環(huán)形強化），如下圖： 箭頭所示白色斑點狀影就是病灶內的鈣化，鈣化對鑒別肺癌有重要意義！一般認為，小于2cm的球形病灶內見到鈣化，基本就能排除肺癌，因為肺癌早期很少發(fā)生營養(yǎng)不良性鈣化。 注意：較大的肺癌腫塊內可以發(fā)生鈣化，一般比較淺淡，密度比較低。有研究統(tǒng)計，周圍型肺癌大約3%可見鈣化，而小細胞肺癌要更常見，比例甚至可達20%。 3.常見空洞 肺結核的病理演變多樣性，決定其CT表現(xiàn)的千變萬化。 在初期，結核病變的局灶性壞死為主，逐漸融合發(fā)生均質的干酪樣壞死，這是肺結核的病理過程?；颊咴谀骋粋€時間節(jié)點就診，臨床醫(yī)生可通過CT抓住這一階段的特點。當干酪樣壞死與支氣管相通，壞死物以膿痰形式通過咳嗽排出，就會在病灶內留下空洞;如果壞死徹底，支氣管引流通暢，會形成很光滑、很圓的空洞。 4.支氣管損傷 結核桿菌似乎很喜歡“吃”支氣管黏膜以及其深層組織，所以大約50%以上的肺結核伴有支氣管損傷，包括樹芽征、支氣管擴張、狹窄、扭曲、破潰甚至形成瘺管，結核桿菌還可以順著支氣管播散，這些細節(jié)也可以協(xié)助診斷結核球。 肺結核的治療 對不典型肺結核的診斷，常常需要考慮到臨床癥狀、生物學檢測、影像資料來綜合判斷，必要時甚至需要支氣管鏡和穿刺。 最后解答一個小疑問，前幾天有位年輕的肺結核朋友咨詢，明明已經(jīng)確診肺結核了，醫(yī)生為什么還要他做一下支氣管鏡？ 肺結核常伴有支氣管損傷，有些狹窄會影響氣流進入，造成肺不張，甚至發(fā)生不可逆的肺損傷，及時進行支氣管鏡擴張治療可以阻止或緩解支氣管損傷，保住更多的肺功能，提高晚期療效。 很多陳舊性肺結核，支氣管狹窄嚴重，再做支氣管鏡擴張治療可能會造成黏膜撕裂、出血、再狹窄等。2021年12月24日
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李軍友副主任醫(yī)師 蘭州大學第二醫(yī)院 皮膚科 非活動性肺結核的診斷不僅僅依靠胸部影像學檢查特征，還需要結合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查等進行綜合診斷。《非活動性肺結核診斷及預防發(fā)病專家共識》提出了非活動性肺結核的定義，診斷依據(jù)，分析了非活動性肺結核的發(fā)病風險，提出了非活動性肺結核預防發(fā)病的措施，為完善全國肺結核高危人群防治策略和疫苗的研究提供參考。 非活動性肺結核的診斷依據(jù) （一）結核病史：以下三類人群中任一類。 1.無明確結核病史，胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)相對穩(wěn)定的結核病相關影像改變者。 2.既往胸部影像學檢查發(fā)現(xiàn)有相對穩(wěn)定的結核病相關胸部影像改變，未規(guī)范進行抗結核治療或未進行治療者。 3.有明確的肺結核診斷和治療史，經(jīng)規(guī)律抗結核治療完成療程，治療轉歸判斷為治愈或者完成療程的患者。 （二）臨床表現(xiàn)：無咳嗽、咳痰、發(fā)熱、盜汗、胸痛、消瘦等肺結核可疑臨床表現(xiàn)。 （三）結核病病原學檢查：3份痰涂片抗酸染色顯微鏡檢查、分枝桿菌培養(yǎng)和核酸檢測結果均陰性。 （四）結核分枝桿菌（MTB）感染檢查符合結核分枝桿菌潛伏感染（LTBI）的診斷標準之一。 1. 在沒有卡介苗（BCG）接種或非結核分枝桿菌（NTM）干擾時，結核菌素純蛋白衍生物（PPD）皮膚試驗硬結平均直徑≥5mm視為已受到MTB感染。 2. 在BCG接種地區(qū)或非結核分枝桿菌（NTM）感染地區(qū)，PPD皮膚試驗硬結平均直徑≥10mm視為MTB感染標準。 3. 對HIV陽性或接受免疫抑制劑治療＞1個月，以及與活動性肺結核患者有密切接觸的未接種BCG的≤5歲兒童PPD皮膚試驗硬結平均直徑≥5mm視為MTB感染。 4.重組結核桿菌融合蛋白（EC）皮膚試驗又稱新型結核菌素皮膚試驗（creation tuberculin skin test，C-TST）陽性即表明受到MTB感染。 5.γ-干擾素釋放試驗（IGRA）檢測陽性視為MTB感染。 （五）胸部影像學檢查：具有一個或多個非活動性肺結核影像學特征。 1.肺部病灶影像特征：（1）鈣化病灶，結核病灶內大部分或完全鈣化，病灶密度接近肋骨密度，邊緣銳利清晰。（2）纖維性病灶，呈局限性星芒狀、細條狀或粗條狀影等，邊緣清楚。（3）硬結性病灶，結節(jié)狀，形態(tài)不規(guī)則，密度較高，邊緣清楚，或伴鈣化。（4）凈化空洞，壁厚在3mm以下的薄壁空洞，內壁光滑，洞內無內容物，空洞周圍有多少不等的纖維性病灶。（5）肺硬變，病灶表現(xiàn)為邊界相對清楚的段性或大葉性軟組織密度影，密度高于肌肉組織，或伴鈣化，可見擴張支氣管或纖維空洞，無局限液化壞死區(qū)，多數(shù)可見縱隔、氣管及肺門移位，其他部位可呈現(xiàn)纖維性及硬結性改變。 2.胸膜病灶影像特征：局限或廣泛胸膜增厚粘連，可伴有不同形態(tài)的鈣化。 3.淋巴結病灶影像特征：肺門及縱隔淋巴結完全鈣化或部分鈣化。 4.支氣管病灶影像特征：支氣管管腔狹窄、內壁光滑，或伴黏膜鈣化，肺內病灶完全吸收，纖維化或硬化改變。 ?非活動肺結核的診斷：需同時滿足非活動性肺結核的診斷依據(jù)中（一）至（四）項以及第（五）項中任意一條，排除其他肺部疾病。 預防非活動性肺結核發(fā)展為活動性肺結核 （一）化學預防 1.治療對象：符合非活動性肺結核診斷，既往未進行抗結核治療或者不規(guī)范抗結核治療者。 2.治療方案：非活動性肺結核預防性治療方案與其他人群LTBI預防性治療方案相同。在我國《中國結核病預防控制工作技術規(guī)范（2020年版）》推薦LTBI預防性治療方案包括：單用異煙肼、異煙肼聯(lián)合利福平、異煙肼聯(lián)合利福噴丁、單用利福平等方案（表1）。 （二）免疫預防 “注射用母牛分枝桿菌”是全球第一個用于LTBI免疫預防的生物制劑，也是WHO在“結核病研究與發(fā)展戰(zhàn)略”中推薦的唯一免疫制劑。非活動性肺結核發(fā)病主要基于體內LTBI，為此，“注射用母牛分枝桿菌”用于非活動性肺結核的免疫預防具有一定的價值。 1.用量及用法：推薦每次給藥1瓶，用1.0ml滅菌注射用水稀釋，搖勻后，臀部肌肉深部注射。間隔2周給藥1次，共給藥6次。 2.注意事項：（1）以下情況者慎用：家族或個人有驚厥、癲癇、腦病和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征病史者;有嚴重藥物過敏史者、過敏體質者;有并發(fā)癥的糖尿病患者、有癥狀的艾滋病患者、惡性腫瘤患者;肝腎功能異常者、患血小板減少癥或凝血障礙者。（2）有發(fā)熱癥狀者，患急性病或處于慢性病急性發(fā)作期者應暫緩給藥。（3）在溶解搖勻后使用。如有凝塊、異物、藥瓶有裂紋及超過有效期均不得使用。（4）注意肌肉注射的深度，注射過淺可能導致局部出現(xiàn)紅腫和硬結。不得進行皮內注射、皮下注射或靜脈注射。（5）如果發(fā)生過敏反應或類過敏反應，應及時采取適當?shù)闹委煷胧?，包括使用腎上腺素等藥物。2021年12月06日1068
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 我國作為全球肺結核第二大國，每年新發(fā)肺結核患者均以數(shù)十萬計，15歲及以上人群活動性肺結核的患病率為459/10萬，涂陽肺結核患病率為66/10萬，現(xiàn)有活動性肺結核患者大約在500萬左右。 那么什么是肺結核呢？它是真的有這么可怕嗎？我們應當如何去認識它？工作生活中，我們難免會接觸到肺結核患者，甚至當中還有朝夕相處的親人，當我們身邊的TA確診了肺結核，我們該怎么辦？ 一、何為肺結核？肺結核，是發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變。這一貫穿人類歷史的病種，因為其曾經(jīng)給人類帶來的死亡率及病痛煎熬，一度讓人談“癆”色變。 二、肺結核有何癥狀？肺結核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學檢查時發(fā)現(xiàn)；患者小黑就是典型的沒有明顯咳嗽咳痰癥狀。隨著病變進展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復發(fā)作的上呼吸道感染癥狀。肺結核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。 三、肺結核是如何被傳染的？傳染病流行的三個關鍵環(huán)節(jié)是傳染源、傳播途徑和易感人群。 1、傳染源：結核分歧桿菌是引起肺結核的元兇，它具有很強的傳染性和致病性。痰中排出結核分歧桿菌的肺結核患者就是傳染源。 2、傳播途徑：肺結核主要通過呼吸道傳播。咳嗽、打噴嚏或大聲說話時，噴出的唾液飛沫可帶有大量的結核桿菌。健康人吸入這些飛沫后，就有可能受到感染。 3、易感人群：健康人群接觸到了結核桿菌，感染與否，取決于自身免疫力的高低及結核菌的毒力大小?？偟膩碚f，機體抵抗力低、獲得性免疫缺陷綜合征（HIV病毒引起）、老年體弱均是感染結核病的高危因素。在校學生學習壓力山大，體育鍛煉少，厭食挑食，睡眠不夠，作息不規(guī)律，身體抵抗力低；過度減肥的人群因長期營養(yǎng)攝入不足、工作加班族長期熬夜、過度勞累，得不到良好休息也會導致機體抵抗力降低（小黑就屬于這一類）。 以上人群感染結核菌的機會都也會增加。因幼兒因機體發(fā)育尚未完全，免疫系統(tǒng)不完善，所以出生后就需要接種卡介苗來預防結核感染。 四、密切接觸傳染性結核病患者后該怎么辦？與傳染性肺結核患者在同一環(huán)境生活、工作的密切接觸人群，受到結核分枝桿菌感染的危險性往往大于正常人群，是結核病發(fā)病高危人群之一。 曾經(jīng)與痰涂片陽性的患者一起用餐，或同一房間居住，或同一房間工作和學習６個月以上的人員即可定性為密切接觸。 痰涂片陽性患者痰結核分枝桿菌菌量越大接觸者感染率越高；與痰涂片陽性患者接觸越密切感染率越高。 一旦你發(fā)現(xiàn)與結核病患者有密切接觸史，或者說有長達2月以上的慢性咳嗽、咯血、午后低熱、盜汗等典型癥狀，則可以去當?shù)蒯t(yī)院完善以下化驗、檢查： 1、免疫學檢查：結核菌素(PPD) 試驗、γ-干擾素釋放試驗、結核分枝桿菌抗體檢測； 2、細菌學檢查：連續(xù)3次痰涂片找抗酸桿菌; 3、胸部影像學檢查：胸部X片、胸部CT平掃。 肺結核可防、可治，早期、聯(lián)合、足量、規(guī)律的用藥治療是治愈結核病的關鍵。 一旦確診肺結核，應積極接受規(guī)范的治療，并主動做好防護，避免傳播給他人。堅持正規(guī)的治療，大多數(shù)肺結核患者是可以治愈的。新發(fā)傳染性肺結核的治療療程一般需要半年到8個月，為了減少耐藥性結核的產(chǎn)生，應當禁忌漏服或間斷服藥。2021年11月04日1316
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院 胸腔外科 經(jīng)常有患者問我：“大夫，我CT結果顯示肺部有陰影，是得了肺癌嗎？” 并不一定。有很多種疾病會導致肺組織出現(xiàn)相應的陰影。肺就跟海綿一樣，由很多小的肺泡組合而成。肺泡是含有氣體的，影像學上檢測時，含有氣體的這一部分組織密度比較低，所以在影像學上顯示會偏黑、偏暗一些。當出現(xiàn)更多的實性物體以后，影像學上就會看到它的密度增加，也就形成了一個肺部的陰影。 所以，凡是導致肺組織密度增加，或者腫瘤細胞增多的病變，都會導致肺部陰影的出現(xiàn)，如以下3種情況： 1.肺炎細菌性感染，支原體、衣原體感染，只要是感染，就會有大量炎癥細胞的浸潤，炎癥細胞的數(shù)量多了以后，就會增加肺組織局部的密度。危害全球的新冠肺炎，也是肺部出現(xiàn)了大量的白色高密度影，只是出現(xiàn)的位置和普通的肺部炎癥不太一樣。 另外，炎癥會導致大量的纖維素和蛋白滲出，在這個過程中也會增加局部肺組織的密度，在影像學上表現(xiàn)為高密度影，也就是我們說的肺部陰影。 還有支氣管擴張、反復炎癥的一個刺激，肺泡組織周圍會有大量的纖維素沉積，在這種情況下也會表現(xiàn)為陰影的出現(xiàn)。 2.結核結核會有鈣化、感染性的一個損傷和修復過程。肺不擴張，肺部會出現(xiàn)一個塌陷，它的氣體相對就會比較少，所以在這種情況下密度也是增加的。 3.肺部腫瘤它是一類新生的細胞，或者說叫新生物。在生長的過程中，細胞會一個挨著一個、高密度的排列。腫瘤細胞不像正常的細胞，有組織、有纖維、有細胞交錯的形成，它一般是單純的細胞逐個排列，而且是高密度排列。 對于不同的高密度影，我們需要區(qū)別它的特征，比如新冠肺炎，它可能表現(xiàn)為對周邊的一些高密度磨玻璃樣片狀的改變；細菌性的肺炎，包括大葉性肺炎和小葉性肺炎，它是以一個肺葉為單位進行感染和改變；結核可能是雙肺相應的改變會更多一些；而支氣管擴張可能是從小就有長期慢性的咳嗽，從而導致支氣管的擴張，然后合并炎癥；腫瘤可能會有毛刺、密度不均勻，以及新生物不規(guī)則等相應的具體改變，這些變化都是需要專業(yè)醫(yī)生去具體識別的。 因此提醒大家，當我們發(fā)現(xiàn)肺內出現(xiàn)高密度陰影的時候，應該選擇胸外科就診。2021年10月19日5386
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 脊柱外科 進入秋冬季之后呢，很多大朋友小朋友都會出現(xiàn)咳嗽咳痰的癥狀。 很多時候是由于我們的上呼吸道感染引起的，很多肺結核的患者打來電話。 他近期出現(xiàn)了咳嗽、咳痰，是不是結核病復發(fā)了？這期我們專門講一下如何判斷肺結核到底有沒有復發(fā)。 當你再次出現(xiàn)咳嗽、咳痰的時候，如何判斷結核病是不是復發(fā)了？ 第一步，我們需要做一個胸部CT，來了解一下肺部的情況，和之前的胸部CT來對比，看原來的病灶有沒有變化，如果說病灶是穩(wěn)定的，它的復發(fā)的可能性就不大。還有就是我們要查一個血常規(guī)，看血常規(guī)當中有沒有有沒有白細胞和中性粒細胞的變化，如果這些檢查都一切正常，所以也不要太過擔心，我們的結核病應該是穩(wěn)定的。 定期復查即可。2021年10月01日683
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 T-SPOT即T細胞斑點檢測，是針對結核病的一項新檢查手段。當一個人接觸過結核菌后，體內的TH1型T淋巴細胞就記住了，并分泌一種特異的γ干擾素，通過酶聯(lián)免疫斑點技術(ELISOPT)進行檢測，來證明體內是否存在這種激活的T細胞。 它與傳統(tǒng)的檢查方法（PPD試驗）相比，具有靈敏度高，特異性高等特點，而且其檢測結果不受接種卡芥苗與否及免疫功能是否低下等因素影響。但是不能夠區(qū)分結核菌在體內是穩(wěn)定的還是活動的，所以(+)結果可能是患結核病，更可能是曾經(jīng)感染過結核，并沒有發(fā)病或者已痊愈。如果是(-)，則基本上可以排除結核病，年齡越小，準確性越高，所以T-SPOT(-)的意義更重要。 T-SPOT的結果判定：空白對照孔斑點數(shù)為0～5個且（抗原A或抗原B斑點數(shù))-（空白對照孔斑點數(shù)）≥6 空白對照孔斑點數(shù)6-10個時且（抗原A或抗原B斑點數(shù)）≥2倍空白對照孔斑點數(shù) 如果上述標準不符合且陽性質控對照孔正常時，檢測結果為“陰性”。 陰性結果提示患者體內不存在針對結核桿菌特異的效應T細胞。如出現(xiàn)以下情況 ，陰性結果不能排除結核桿菌感染的可能： 1、因感染階段不同（如標本是在細胞免疫發(fā)生前獲取的）引起的假陰性結果； 2、少數(shù)免疫系統(tǒng)功能不全的情況，如HIV感染者、腫瘤患者、兒童等； 3、以及其它免疫學、實驗非正常操作的差異。 陽性結果提示患者體內存在結核桿菌特異的效應T細胞，患者存在結核感染。但是否為活動性結核病，需結合臨床癥狀及其它檢測指標綜合判斷。 T-SPOT.TB結果不能作為單獨或是決定性的診斷結核病的依據(jù)。 診斷肺結核病的金標準還是結核菌的涂片鏡檢，和結核菌的培養(yǎng)加菌型鑒定。但前者陽性率低，不足三分之一，后者需要經(jīng)過2－8周時間才出結果，所以目前的結核病的診斷并不是件很容易的事情。希望上述敘述能夠幫助大家更加了解T-SPOT檢查。2021年08月05日2755
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王志新主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 兒科 肺結核的早期癥狀寶寶肺結核的早期表現(xiàn)最主要的就是低熱反應，因為對于結核感染來說，它的一個表現(xiàn)呢，就是主要癥狀就是低熱，一般是在下午和夜間相對來說比較多見一些，那么孩子的溫度呢，一般不超過38度，就是在38度左右出現(xiàn)一個低熱反應。第二個呢，就是它比較常見的一個早期癥狀呢，就是乏力。第一盜汗，就是這種孩子在早期的時候可能表現(xiàn)一個精神狀態(tài)反應不好，孩子可能容易出現(xiàn)盜汗，所謂的盜汗呢，就是夜間在睡眠的時候會出現(xiàn)大量出汗的現(xiàn)象，那么其次呢，就是孩子可能會出現(xiàn)一些呼吸道的反應，像有些孩子可能表現(xiàn)一些咳嗽啊，咳痰呀，或者有些孩子表現(xiàn)一些胸悶不適等等，因為小孩子的這種結合呢，不論是早期反應還是后期的癥狀。 也會有所差異，因為這種感染的情況不同呢，它的癥狀會有比較大的差異，因為有一些比較重癥的肺結核，它可能出現(xiàn)一些疏理性的反應，相對來說早期反應就會比較明顯，也有一些原發(fā)性的肺結核，相對來說癥狀就不是很典型，可能會有一些咳嗽癥狀，但是呢，它相對來說并不是很嚴重。所以我們如果懷疑孩子得了結核，主要的呢，我們還是要根據(jù)孩子的這種全身性的一些檢查，需要做X光片，同時呢，要做一些結合菌素的實驗，那么可以對孩子2021年08月03日805
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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 首先，小結節(jié)很多，肺結核相對較少。當然，目前結核在全球有蔓延的趨勢，肺小結節(jié)亦有可能是由結核性導致的。那么，肺結核導致的肺小結節(jié)有什么特點呢？1、一般都是實性的結節(jié)；2、一部分肺結核性的肺結節(jié)有小的空洞；3、位于下肺的病灶相對較多；4、有糖尿病的病人，肺結核相對比例更高，所以詢問病史非常重要；5、病灶邊緣往往比較清晰；6、可能有鈣化和衛(wèi)星病灶；考慮有可能是肺結核導致的肺小結節(jié)又該如何診斷呢？1、痰找抗酸桿菌（能夠找到的概率不高）；2、血沉；3、結核抗體；4、結核的皮試檢查：PPD或者OT實驗；5、T-sport試驗；6、纖維支氣管鏡肺泡灌洗液的PCR檢查。2021年07月24日2666
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