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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺部空洞是肺部疾病常見(jiàn)的影像學(xué)表現(xiàn)，平時(shí)當(dāng)聽(tīng)說(shuō)某某人肺部有空洞時(shí),很容易讓人想到是不是得了肺結(jié)核，實(shí)際上除了肺結(jié)核之外，很多疾病在發(fā)展過(guò)程中均可形成空洞。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺部空洞時(shí)應(yīng)盡快到醫(yī)院檢查盡早確定原因，以免導(dǎo)致誤診誤治。 臨床上可引起空洞的疾病最常見(jiàn)的是：肺癌、肺結(jié)核和肺膿腫。1.肺癌:肺癌可引起肺部空洞，以單發(fā)空洞為主，最常見(jiàn)的是鱗癌，肺癌引起的空洞，鱗癌占80%，腺癌和大細(xì)胞癌占20%。4cm以上的腫塊發(fā)生空洞多見(jiàn)于肺癌。癌性空洞一般洞壁較厚，形狀不規(guī)則，內(nèi)壁凹凸不平，其外緣可有較清楚的分葉。2019年07月17日2882
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雷豐豐主任醫(yī)師 甘肅省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 結(jié)核病是嚴(yán)重危害公眾健康的全球性公共問(wèn)題。我國(guó)是全球第二大結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。潛伏結(jié)核感染(LTBI)是結(jié)核感染的一種，發(fā)病率高，全世界近 1/3 的人口曾感染結(jié)核分枝桿菌（MTB），大多數(shù)分布在全球22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家。如果不治療,有5%-10%的LTBI者將會(huì)發(fā)展成結(jié)核病。傳統(tǒng)的結(jié)核病的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法主要有抗酸桿菌涂片、結(jié)核抗體及結(jié)核分枝桿菌DNA檢測(cè)。這些檢測(cè)方法在臨床中存在敏感度低、特異性差、操作復(fù)雜、檢測(cè)周期長(zhǎng)等缺點(diǎn)，常規(guī)結(jié)核病實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)陽(yáng)性率低于60%。結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，培養(yǎng)周期需２個(gè)月時(shí)間,陽(yáng)性率低,周期長(zhǎng),不利于結(jié)核病的早期診斷。因此,對(duì)結(jié)核分枝桿菌的快速檢測(cè)用于早期鑒別和治療將有助于控制結(jié)核病的發(fā)病率。傳統(tǒng)的臨床診斷結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室方法有限，極易誤診漏診。因此，發(fā)展快速敏感的檢測(cè)技術(shù)十分必要。 20世紀(jì)90年代，科學(xué)家們通過(guò)比較基因組學(xué)發(fā)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌具有而卡介苗、其他分枝桿菌沒(méi)有的基因區(qū)域，且位于此區(qū)域的兩個(gè)蛋白早期分泌抗原-６（ESAT-6）和培養(yǎng)基濾過(guò)蛋白-10（CFP-10），具有較強(qiáng)的特異性。在此基礎(chǔ)之上，國(guó)外學(xué)者結(jié)合Ｔ細(xì)胞免疫檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)展，建立了一種新型的結(jié)核特異性Ｔ細(xì)胞。免疫體外檢測(cè)方法采用結(jié)核特異性Ｔ細(xì)胞IFN-γ體外釋放試驗(yàn)（IGRAs）。IGRAs的原理為：加入結(jié)核抗原ESAT-6和CFP-10，經(jīng)過(guò)全血中的抗原遞呈細(xì)胞刺激特異性Ｔ細(xì)胞產(chǎn)生IFN-γ，于37°C體外培養(yǎng)18-24h后檢測(cè)培養(yǎng)液中IFN-γ含量判斷全血中是否存在結(jié)核特異性Ｔ細(xì)胞及其活力?；谏鲜鲈?，TSPOT-TB采用測(cè)定MTB特異性抗原刺激下，外周血單個(gè)核細(xì)胞中能夠釋放γ干擾素的效應(yīng)T細(xì)胞數(shù)量也有同樣的意義。由于結(jié)核特異抗原是卡介苗（BCG）和絕大多數(shù)環(huán)境細(xì)菌所沒(méi)有的，不受先前卡介苗接種的影響，較結(jié)核菌素皮下試驗(yàn)（TST）更具特異性。 IGRAs檢出陽(yáng)性結(jié)果的臨床意義： 1、對(duì)既往有結(jié)核病史(治療或未經(jīng)治療)或明確的結(jié)核病證據(jù)者(鈣化淋巴結(jié)、肺內(nèi)典型的鈣化或陳舊結(jié)核病灶)，無(wú)結(jié)核病中毒癥狀，但I(xiàn)GRAs陽(yáng)性，表明機(jī)體曾經(jīng)患過(guò)結(jié)核病，不能代表目前為活動(dòng)性結(jié)核病，亦不能根據(jù)陽(yáng)性檢測(cè)值的高低判斷結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸。 2、臨床有典型的結(jié)核病中毒癥狀，影像學(xué)等檢查結(jié)果支持結(jié)核病的診斷且臨床排除了其他疾病者，IGRAs陽(yáng)性支持活動(dòng)性結(jié)核病的診斷。 3、臨床有典型結(jié)核病中毒癥狀，但以目前臨床檢查手段未發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患病證據(jù)，且臨床排除了其他疾病者，IGRAs陽(yáng)性支持MTB感染狀態(tài)的診斷，建議試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，既作為治療手段，也是診斷方法之一。治療過(guò)程中需要嚴(yán)密觀察療效(臨床癥狀)，再作出最終診斷，但I(xiàn)GRAs檢測(cè)不能作為其療效判斷的指標(biāo)。 4、臨床無(wú)結(jié)核病中毒癥狀及其他結(jié)核病患病證據(jù)者，IGRAs陽(yáng)性時(shí)，臨床診斷為L(zhǎng)TBI。LTBI人群數(shù)量巨大，是發(fā)展為結(jié)核病的“定時(shí)炸彈”。若想控制活動(dòng)性TB，必須先控制潛伏性結(jié)核感染，因此干預(yù)治療LTBI是控制和消除結(jié)核病的關(guān)鍵。臨床需根據(jù)其發(fā)展成為活動(dòng)性結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)程度決定是否進(jìn)行預(yù)防性抗結(jié)核治療。 5．NTM感染:由于IGRAs檢測(cè)方法所用的抗原亦存在于堪薩斯分枝桿菌、海分枝桿菌、蘇爾加分枝桿菌、轉(zhuǎn)黃分枝桿菌和胃分枝桿菌中，因此當(dāng)感染這幾種NTM時(shí)，IGRAs亦為陽(yáng)性，臨床上需要迸一步鑒別診斷。 第1和第4種情況時(shí)提示體內(nèi)均有處于持留狀態(tài)的MTB，前者為結(jié)核發(fā)病后機(jī)體處于痊愈狀態(tài)，后者為MTB感染但未發(fā)病，兩種情況均為穩(wěn)定狀態(tài)，需要隨訪觀察，對(duì)結(jié)核病發(fā)病高風(fēng)險(xiǎn)人群，根據(jù)具體情況可以進(jìn)行預(yù)防性化療。第2和第3種情況代表體內(nèi)感染了MTB且呈活動(dòng)狀態(tài)，需要積極治療。 IGRAs陰性結(jié)果的臨床意義： IGRAs所用抗原為MTB特異性抗原，陰性檢測(cè)結(jié)果代表目前機(jī)體沒(méi)有MTB特異抗原致敏的T淋巴細(xì)胞，即受檢者目前未感染MTB。Dai等檢索了中文和英文的數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)檢索到的36篇英文和25篇中文文獻(xiàn)進(jìn)行了薈萃分析，結(jié)果顯示IGRAs的總體敏感度和特異度分別為85％和84％。Menzies等對(duì)1966--2006年的相關(guān)文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)進(jìn)行的薈萃分析結(jié)果顯示，結(jié)核感染T細(xì)胞免疫檢測(cè)和結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)的總體特異度分別為97．7％和92．5％?；谖墨I(xiàn)資料提示的IGRAs良好的敏感性和特異性，在得到IGRAs陰性結(jié)果時(shí)，臨床診斷上首選排除結(jié)核病的診斷，尤其是在結(jié)核病高發(fā)地區(qū)、免疫功能正常人群及無(wú)可靠依據(jù)診斷結(jié)核病時(shí)，在可能的診斷排序上，結(jié)核病應(yīng)列在其他疾病之后。 IGRAs的假陽(yáng)性或假陰性結(jié)果： IGRAs方法作為結(jié)核病體外診斷方法，盡管在技術(shù)原理上盡可能避免了卡介苗接種和NTM感染對(duì)其檢測(cè)結(jié)果的影響，但仍不能完全排除假陽(yáng)性及假陰性的可能，上述討論的IGRAs結(jié)果的臨床意義剔除了假陰性或假陽(yáng)性的情況。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，臨床應(yīng)用過(guò)程中如下情況可能導(dǎo)致IGRAs出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果：妊娠、衣原體感染、克隆病、老年癡呆及操作過(guò)程中內(nèi)毒素污染，可增加于擾素的分泌，出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，下列情況可能會(huì)出現(xiàn)假陰性結(jié)果：服用三環(huán)類抗抑郁癥藥物、非甾體類抗炎藥物、T細(xì)胞活化抑制劑或NTM感染、過(guò)敏狀態(tài)、糖尿病、嚴(yán)重細(xì)菌感染、燒傷及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致的粒細(xì)胞升高，IGRAs可呈現(xiàn)假陰性。 IGRAs是臨床診斷、鑒別診斷結(jié)核病的重要輔助手段，但其不是確診和排除結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”。作為臨床醫(yī)生，對(duì)于基于免疫原理的體外診斷方法IGRAs檢測(cè)結(jié)果的解釋一定要根據(jù)患者的具體情況綜合分析，如年齡、結(jié)核病接觸史、合并癥、特殊生理狀態(tài)及合并用藥等情況，還要考慮檢測(cè)方法及實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)質(zhì)量等外部因素對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響。正確理解IGRAs檢測(cè)結(jié)果，為臨床結(jié)核病的診斷和鑒別診斷提供幫助。2019年07月12日25332
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李秋鈺副主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 各位患者大家好，我是李大夫今天呢跟大家分享一下就是有些病人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)我在體檢的過(guò)程中發(fā)現(xiàn)我的呃，胸部CT或者胸片上發(fā)現(xiàn)有這種纖維硬結(jié)灶或者有所調(diào)養(yǎng)，這個(gè)時(shí)候呢，有些病人就非常擔(dān)心會(huì)不會(huì)自己得了腫瘤或者得了結(jié)核，想跟大家說(shuō)的是，大家首先不用擔(dān)心我們一般來(lái)講呢，如果說(shuō)你的胸片出現(xiàn)陳舊的這種索條影或者是纖維硬結(jié)灶考慮有幾種情況，第一世你要回憶一下自己過(guò)去是否得過(guò)結(jié)核，因?yàn)槲覀冎袊?guó)是結(jié)核大國(guó)，很多病人得了結(jié)核之后，自己可能不知道，但是呢，或者說(shuō)自己的免疫力比較強(qiáng)，把他這個(gè)結(jié)合群已經(jīng)蓋掉了，但是呢，它在你的肺上面留了一個(gè)纖維索條影，這個(gè)時(shí)候呢，有可能會(huì)出現(xiàn)這樣的情況還有呢，就是有沒(méi)有可能過(guò)去得過(guò)肺炎，也就相當(dāng)于在肺上留了一個(gè)疤，因此呢，我們這樣的病人不用特別擔(dān)心，只要關(guān)注自己有沒(méi)有咳嗽，咳痰的癥狀即可。2019年07月10日49764
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張亞蘭醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 急傳科（一病區(qū)） PPD試驗(yàn)本質(zhì)上是結(jié)核的蛋白衍生物與機(jī)體發(fā)生的IV型超敏反應(yīng)，所以注射結(jié)核桿菌純蛋白衍生物后要注意一下幾點(diǎn)： 1.PPD試驗(yàn)后，在醫(yī)院觀察至少三十分鐘，特別是過(guò)敏體質(zhì)，留觀時(shí)間延長(zhǎng)。 2.注射部位在注射后8小時(shí)內(nèi)不沾水，避免在注射部位使用沐浴露、肥皂、潤(rùn)膚乳等。 3.出現(xiàn)硬結(jié)或者瘙癢，亦不能搔抓注射部位皮膚，禁止在注射部位涂抹藥膏，特別是刺激性強(qiáng)或激素類藥物。 4.避免使用激素類藥物，有基礎(chǔ)疾病必須服用激素者，提前和醫(yī)生溝通。 5.盡量不要服用生冷、辛辣刺激的食物，不飲酒。 6.72小時(shí)后，給醫(yī)生觀察皮試結(jié)果。 7.期間出現(xiàn)任何不適，及時(shí)就診。2019年07月06日10221
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