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2019年02月28日
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孔冬青主任醫(yī)師 京煤集團總醫(yī)院 結核病科 結核病是人類有文明記載時就存在的一種古老疾病。歷史上許多名人死于該病，如肖邦、魯迅、瞿秋白等等。結核病在中醫(yī)上又叫“癆病”，曾經(jīng)無藥可治，“十癆九死”、“談癆色變”就是對結核病的真實寫照。由于艾滋病、人口流動、耐藥結核等因素，全球結核病發(fā)病出現(xiàn)第三次回升。全球結核潛伏感染人群約為17億，潛伏感染率為23%，全球新發(fā)結核病患者約為1000萬，結核病發(fā)病率為133/10萬，我國結核病新發(fā)患者約為90萬，結核病發(fā)病率為63/10萬。全球每秒鐘有1人受到結核菌感染，每4秒鐘有1人發(fā)病，每10秒鐘就有1人死于結核病，死亡人數(shù)超過其他所有傳染病的總和。肺結核是國家法定乙類傳染病，國家十分重視該病的防治，為了加強大家對結核病的了解，我來跟大家說說結核病的相關知識。什么是結核??？結核病分多少類型？結核病是由結核分枝桿菌復合群引起的人體器官病理改變的疾?。ǚ谓Y核85%，其它器官結核占15%）。今天以“肺結核”為重點講述結核病，肺結核是結核分支桿菌感染引起的慢性呼吸道傳染病。 結核病分為如下五類：1、原發(fā)性肺結核 （原發(fā)綜合征，胸內淋巴結核 ）；2、血行播散性肺結核 （急性、亞急性、慢性）； 3、繼發(fā)性肺結核 （浸潤性、空洞、干酪性）；4、結核性胸膜炎 （干性、滲出性、膿胸 ）；5、肺外結核 （骨、關節(jié)、腦、腎、腸、皮膚等）。人體除毛發(fā)、指甲外都可以發(fā)生結核病。 二、結核病是如何傳染和發(fā)病的呢?結核菌是導致結核病的罪魁禍首，它無處不在，每個人都會接觸到。雖然，這種病菌小到只有在顯微鏡下才能看到，但是危害卻很大。得病的人都是在自己不知不覺的情況下受到感染。不過,必須存在傳染源、傳播途徑、易感人群三個環(huán)節(jié)或條件，才能構成結核病的傳染或發(fā)病。三、那么，結核病的傳染源是什么呢？結核病的傳染源是有咳嗽、咳痰癥狀，病灶具有活動性的肺結核病人，只有傳染源才有傳染性，才能構成傳染流行，傳染源是肺結核傳染流行的主要環(huán)節(jié)，是肺結核病例的發(fā)現(xiàn)、化療與防治的主要對象或目標。而穩(wěn)定期肺結核、結核性胸膜炎、肺外結核病人，都不是傳染源。四、結核菌又是通過什么途徑傳播出去的呢？肺結核經(jīng)呼吸道傳播，是通過帶有結核菌的微細顆粒，即傳染性微粒(飛沫或飛沫核或痰沫星)、氣溶膠、塵埃，傳染給健康人群。排菌病人咳嗽、噴嚏、大聲說話、大笑、喊叫、唱歌時都是一種深呼吸動作，每次深呼吸動作都可呼出大量傳染性微粒，能長時間漂浮在空氣中，被健康人群吸入肺泡而受感染。肺結核病人多有咳嗽癥狀,使傳染的機會增多,稱為咳嗽傳播，是肺結核最主要的傳播途徑；排菌肺結核病人的痰如果吐在地上，水分蒸發(fā)后會成為帶菌的塵埃，隨風飄揚，健康人群吸入而受感染，稱塵埃傳播；墜落于地面、衣被、物品上的結核菌，隨塵埃飛揚，健康人群吸入肺泡也可感染，稱再生氣溶膠傳播；先天性肺結核或胎兒肺結核則是妊娠母親患有結核病，胎兒經(jīng)臍靜脈、羊水或產(chǎn)道分泌物而被感染，稱為宮內傳染。五、那么又有哪些人容易得結核病呢？這就是易感人群了，易感人群包括:1、沒有被結核菌自然感染與未接種卡介苗(BCG)，對結核病沒有產(chǎn)生特異性免疫力的人群，如學齡前兒童、邊遠偏僻地區(qū)的少數(shù)成年人；2、免疫受損與免疫缺陷的人群,如長期使用免疫抑制劑治療、放射治療的病人，糖尿病、胃切除術后、HIV感染者和AIDS患者，使免疫力下降或缺失；3、存在易感基因的健康人，也是易感人群。易感人群最容易感染結核菌,感染后也容易發(fā)生結核病。六、如果感染了結核菌就會發(fā)病嗎？感染結核菌和得結核病不是一回事。大量研究已經(jīng)證實，絕大多數(shù)受過結核菌感染的人都不會發(fā)病，受過結核菌感染的人發(fā)病概率約為10%。七、感染后到發(fā)生結核病受哪些因素影響呢？感染結核菌后到發(fā)生結核病受下列因素影響1、感染結核菌的數(shù)量與毒力；感染結核菌的數(shù)量越多,毒力越強，發(fā)病機會越多。2、吸人空氣中的結核菌大部分被呼吸道防御系統(tǒng)清除出體外，只有少部分結核菌進入肺內好發(fā)部位，形成感染而發(fā)病。3、結核菌在肺內生長繁殖不受影響（比如未用藥物）。4、患者免疫力強弱；感染結核菌后，免疫力強時，結核菌可被殺死，或呈休眠狀態(tài)，形成潛伏感染；免疫力弱時，結核菌生長繁殖不受抑制，從而發(fā)生繼發(fā)性肺結核。八、肺結核有什么主要表現(xiàn)？怎么樣才能知道自己患有肺結核呢？肺結核患者主要癥狀有：咳嗽、咳痰，一般時間較長（大于2周），咯血或痰中帶血，呼吸困難，發(fā)熱（多數(shù)為午后低熱）、乏力、盜汗、食欲不振、體重下降、月經(jīng)不調，個別患者出現(xiàn)結節(jié)性紅斑、結核風濕癥。一部分患者沒有癥狀，只是在體檢時才被發(fā)現(xiàn)。九、做哪些檢查才能發(fā)現(xiàn)結核病呢？做出結核病診斷是需要經(jīng)過具有一定臨床專業(yè)知識的醫(yī)生，通過對患者病情分析和必要檢查才能確定的。其中最主要是PPD試驗、X線檢查、痰結核菌和血相關化驗。（目前,有一種基因檢測技術(Gene Xpert MTB/RIF),是一種新型的分子檢測技術，該技術可在2小時內同時檢測出是否有結核分枝桿菌和利福平耐藥）十、目前治療結核病困難嗎？能治愈嗎？結核病是可防可治的疾病，但是由于得病初期癥狀不明顯，很容易被誤診誤治。只要診斷明確，確定好正確治療方案，結核病是完全可以治愈的。結核病是慢性疾病，療程至少半年，肺外結核療程更長，耐多藥結核病的療程甚至需要2年以上。十一、結核病會復發(fā)嗎？經(jīng)過系統(tǒng)治療一般是不會復發(fā)的。治療期間患者一定要按照醫(yī)生的治療方案，堅持全程、規(guī)律用藥，不能因自己感覺癥狀消失就自行停藥，治療結核病是多藥聯(lián)合使用，不能自行調整用藥品種和用藥時間，不然會出現(xiàn)結核復發(fā)、耐藥、甚至不能治愈。十二、治療過程中還需要注意什么嗎？下面幾點需要注意：1、治療肺結核的藥品有很多副作用，對肝、腎、消化、神經(jīng)等器官和系統(tǒng)有損傷，所以在服用抗結核藥物時要觀察和預防，嚴格按醫(yī)生的處方服用，定期去醫(yī)院做相關檢查，尤其是肝、腎功能。 2、在飲食方面，多吃些有營養(yǎng)的食品，增加自己的抵抗力，因為肺結核本身就是消耗性疾病。同時需要戒煙、戒酒，不然情況會更糟。3、一定要注意休息，治療期間千萬不要過度勞累和熬夜，每天必須保持充足的睡眠，適度鍛煉，恢復和提高抵抗力。4、肺結核病人還要注意心理調養(yǎng)，不要因為自己得了傳染性疾病而自卑。也許會遇到外界歧視的情況，不要過于在意，及時調整好心態(tài)。十三、平時個人怎樣才能做好預防結核病呢？對于肺結核患者，在治療初期，尤其是痰里查出結核菌的階段，盡量不要去公共場所，不要隨地吐痰，不要對著別人咳嗽、打噴嚏，外出時最好戴口罩，這樣對人、對己都有好處。衣物、被褥等用品要經(jīng)常晾曬；經(jīng)常開窗通風，保持室內空氣新鮮。對于我們健康人群，其實我們大部分人都感染過結核菌的，只是因為身體健康時免疫力較強而不會發(fā)病，一旦身體機能下降或有其他疾病時，免疫功能降低就有可能發(fā)生結核病。因此，要加強自身體質，出現(xiàn)癥狀要及時就診。2019年02月21日10012
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 5個月前患者晴女士（化名）開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰量不多，當時并未在意，但咳嗽癥狀確逐漸加重，在當?shù)蒯t(yī)院，大夫給她開了一般的止咳藥物，咳嗽癥狀時有緩解！1個月前患者偶然發(fā)現(xiàn)咳嗽的痰里帶有血絲，一下子開始恐慌，去當?shù)蒯t(yī)院治療，查胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺上葉大片陰影，肺門增大?；颊弑救耸侵R分子，對一些疾病有基本的認識，有自己的判斷，對于這個胸部CT的結果頓感嚴重，隨后趕緊來省會城市鄭州看病，當然她首次選擇了當?shù)刈畲竽翅t(yī)院，醫(yī)院大夫一看，考慮肺癌，經(jīng)過各種高級大型檢查（PET-CT、EBUS-TBNA（一種高級的支氣管鏡檢查）、胸部增強CT等），花費2萬多元后檢查結果提示未發(fā)現(xiàn)癌細胞，即未發(fā)現(xiàn)肺癌的證據(jù)，就建議患者手術治療，切除病灶來明確診斷?；颊咭幌伦印般隆绷耍瑥摹翱人浴钡健笆中g”，不敢相信，抱著一絲絲懷疑，一絲絲希望，拿著各種檢查資料經(jīng)過多方打聽慕名來我院咨詢。這是我第一次看到這位患者，能看到她身上充滿“焦躁、懷疑、期待”的復雜心理。自己對疾病有一定的認識，有一點點的醫(yī)學知識，感覺自己可能得了“肺癌”，感到極度焦躁；已經(jīng)在我省“最大最好”的醫(yī)院診治，大夫已經(jīng)告訴她考慮“肺癌”，對其他醫(yī)院醫(yī)生的看法充斥著種種懷疑；但自己內心中又有一絲不甘心，期待著大夫能給她說出一些“其他內容”，一些“不一樣的診斷考慮”，最好不是肺癌！此患者找到我們后，我們針對她的“特殊心理”在科內組織了一個小型會診，經(jīng)過認真仔細的斟酌思考后，我們最后不約而同的得出一致結論：此患者診斷不能僅考慮肺癌，還有肺結核可能，而且，優(yōu)先考慮肺結核，肺癌診斷只能是其次。建議患者暫不行手術治療，完善結核檢查，并給予診斷性抗結核治療！患者將信將疑，經(jīng)過家庭會議再三考慮商討后決定立即轉入我院治療。該患者入我科后，完善結核檢查后并未發(fā)現(xiàn)強有力的結核感染客觀證據(jù)，僅有少部分檢查有提示，不過，經(jīng)過對患者的各種影像學資料再次會診后，我們的“直覺、經(jīng)驗”仍然告訴我們考慮結核，不考慮或最后才考慮肺癌。患者雖然充滿疑慮，但還是配合我們進行抗結核治療，在治療近1周時，突發(fā)意外，患者對某藥物出現(xiàn)及其嚴重的藥物反應：“胸悶氣促、頭昏頭痛、頸部麻木、喉頭發(fā)緊”，一度拒絕進一步抗結核治療，要求直接手術治療，經(jīng)過我們積極的調整抗結核藥物來減輕患者藥物反應并極力勸說患者繼續(xù)抗結核治療，并講明厲害關系（具體詳見下訴）。經(jīng)過艱難的抗結核治療半月余，患者抱著試試看的心態(tài)，復查胸部CT，結果發(fā)現(xiàn)“意外驚喜”！患者左肺上葉陰影幾乎完全消失，當將此消息告知她時，仍將信將疑，直到看到片子對比后（如圖）才完全相信，并大呼感激！感謝！感恩！目前患者肺結核已診斷明確，不需手術治療，只需要繼續(xù)抗結核治療即可，現(xiàn)患者正抗結核治療中……患友們常常關心的一些“為什么”：1、 肺部陰影除了肺癌、肺腫瘤還會有什么，為什么看到肺部陰影后，一般醫(yī)生?？紤]肺癌？肺部陰影不只是肺癌，還有肺結核可能，肺結核相對來講少見，但是對于我們兼顧結核外科的胸外科醫(yī)師（還有結核科醫(yī)師）來說，很常見！很多沒有接觸過肺結核病的胸外科醫(yī)師僅認識肺癌、肺部腫瘤，對肺結核缺乏認識，不能及時考慮或不能有效診斷出肺結核。而我們是兼顧結核外科的胸外科醫(yī)生，平時常常見到肺結核患者，被誤診為肺癌。2、 肺結核患者為什么不能直接手術，而是一定要經(jīng)過正規(guī)的抗結核治療才能手術治療？肺結核患者體內常存在活躍的結核菌，手術不是治療肺結核病的直接單一途徑，不經(jīng)過抗結核治療直接手術會增加患者術后并發(fā)癥，比如術后肺部感染、術后支氣管胸膜瘺、術后切口愈合困難等，上訴情況一旦發(fā)生手術治療大打折扣，甚至前功盡棄。所以我們專業(yè)的結核外科醫(yī)生對于可疑肺結核患者一般需要半月到1月的抗結核治療才給予手術治療，對于明確診斷的肺結核患者需要3個月到6個月的抗結核治療時間才能安全的給予手術治療，當然部分特殊情況需要特殊面對。3、 什么情況下的肺結核病需要手術治療？a、 結核性空洞：經(jīng)正規(guī)抗結核治療半年至1年以上，空洞不閉合、或仍排菌、或結核菌耐藥、或伴有咯血、或伴有曲菌球等；b、一葉或一側毀損肺：經(jīng)正規(guī)抗結核治療后無好轉，病肺無功能，或排菌、或癥狀明顯、或伴咯血等；c、結核伴支氣管擴張或支氣管狹窄，經(jīng)正規(guī)抗結核治療后效果不佳需手術治療；d、結核球或大塊陰影：經(jīng)正規(guī)抗結核治療后無縮小，或不能排除肺癌可能時需手術治療；e、合并大咯血的肺結核，此類結核只要合并大咯血，藥物治療無效時又有明確靶區(qū)時需手術治療，甚至需急診手術治療；f、結核性膿胸、氣胸，經(jīng)正規(guī)抗結核治療后效果不佳需手術治療。4、 為什么部分肺結核不能直接明確的給予診斷，需要診斷性抗結核治療？對于部分肺結核的診斷及其困難，無法找到客觀的結核診斷證據(jù)（痰結核菌涂片陽性、PPD陽性、結核抗體陽性等），只能依靠有經(jīng)驗的醫(yī)師的“直覺、經(jīng)驗”（這種直覺經(jīng)驗有著復雜的根據(jù)，一般醫(yī)師（對結核疾病認識少的醫(yī)師）無法有效判斷）進行可疑臨床診斷，然后通過診斷性抗結核治療來驗證診斷，最后明確診斷。5、 什么是診斷性肺結核？會不會耽誤肺癌的治療？診斷性抗結核治療，不僅僅是實驗，它是結核病治療中常見的一種診斷治療方法，一般不能找到有意義的結核證據(jù)、確又高度懷疑肺結核時會常常使用，經(jīng)過半月左右的抗結核治療，如果結核診斷成立，患者肺結核病灶會明顯吸收，如果不是結核病，病灶會增大或無變化（即使是腫瘤疾病，半月時間不會對腫瘤有本質的影響，更不會“耽誤”腫瘤的治療）。6、 肺結核治療過程中的藥物反應有哪些，發(fā)生率大不大？結核藥物對胃腸道會有一定的刺激，但僅限于少部分患者，一般僅用藥初始幾天時間會有，經(jīng)過1周的適應后大多數(shù)患者無明顯感覺。其他反應包括藥物熱、肝損傷、過敏等少見反應。無論什么反應，我們有經(jīng)驗的醫(yī)生都會有考慮，提前做預防。至于本文中此患者為什么會出現(xiàn)如此嚴重的反應，我們考慮和患者一些個體特征有關：如中年女性、性情焦慮、處于更年期、遇事急躁等情緒類因素，后針對性的調整藥物后，用藥舒適度大大提高，特別是聽到病灶幾乎消失干凈后，一下子特開心，就再也沒有什么反應了！本文系張衛(wèi)東醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年11月24日8648
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裴寧主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 結核科 肺結核是一種慢性呼吸道傳染病，如果控制不好，將會對社會公共衛(wèi)生帶來很大影響。老年人由于免疫功能減退，所以近年來肺結核的發(fā)病人群中老年患者逐年增多。 目前抗結核治療一般采用標準一線抗結核治療方案，常用的一線抗結核藥物包括異煙肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，療程一般6-8個月，其中利福平，吡嗪酰胺胃腸刺激比較大，吡嗪酰胺的肝毒性也較為明顯，另外利福平與吡嗪酰胺聯(lián)合應用，肝臟不良反應明顯增加。大多數(shù)身體狀況較好，70以下的老年患者一般來講能夠耐受標準的治療方案，取得較好的治療效果。但對于高齡患者，由于本身身體各項機能就有所下降，另外部分老年人雖然70歲以下，但可能合并糖尿病，肝病，腎病，胃病等多種慢性疾病，對結核藥物的標準一線治療方案耐受性差，容易發(fā)生藥物不良反應，導致自行停藥，治療中斷以至治療失敗，成為慢性傳染源長期存在在社會上，對家人和社會都會帶來很大危害。 對于這部分患者來講，如何制定治療方案就顯得尤為重要，既要保證療效，還要講究安全，不良反應少，耐受性好。目前對這部分老年人的治療臨床已有較多研究。 目前大多數(shù)研究集中在應用利福噴丁，左氧氟沙星聯(lián)合異煙肼，乙胺丁醇治療老年肺結核患者。左氧氟沙星是一種廣譜、高效的氟喹諾酮類藥物，除有廣譜抗菌作用外，它還可以通過抑制結核菌DNA的復制轉錄達到較強的抗結核作用，與其它一線抗結核藥物無交叉耐藥性，作為二線抗結核藥物一直廣泛用于耐藥結核病及出現(xiàn)嚴重藥物不良反應不能耐受一線抗結核藥物治療的結核病患者的治療中，與吡嗪酰胺相比，肝毒性較小。利福噴丁為利福平的環(huán)戊基衍生物，是一種全效殺菌藥，且比利福平有更強的殺菌能力，與利福平相比，具有長效、高效、安全低毒的特性，目前在老年肺結核治療的應用上也常常成為首選藥物，用于替代利福平。目前很多研究都顯示此方案治療老年肺結核患者不良反應少，治療成功率高，目前在臨床上應用較為廣泛。 當然，老年人目前提倡個體化治療方案，選擇哪種治療方案還需要醫(yī)生根據(jù)患者自身情況來制定。建議您在抗結核治療過程中如果有任何不適或問題，要及時和醫(yī)生溝通交流，切記不要自作主張停用某種藥物，更不能隨便停藥，斷藥，那將會造成治療失敗，耐藥甚至病情惡化，不僅危害自身健康還會危害他人健康。 本文系裴寧醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年04月08日4938
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 普通肺結核（非耐藥的結核）只要堅持規(guī)則全程治療，治愈率在90%以上。不規(guī)則或不合理治療很容易導致治療失敗、產(chǎn)生耐藥，而耐藥結核病的治愈率會降低。如果是耐多藥結核病，那么治愈率只有50~60%。 耐藥結核病如何治療？ 一、利福平敏感、異煙肼耐藥結核病的治療方案 1、對于利福平敏感、異煙肼耐藥結核?。℉R-TB）患者，建議使用利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和左氧氟沙星治療，療程為6個月。 2、對于利福平敏感、異煙肼耐藥結核病患者，不建議在治療方案中加入鏈霉素或其他注射藥物。 3、對于HR-TB患者，指南建議加用左氧氟沙星，而不建議加用鏈霉素，這是因為研究表明，在（H）REZ方案中加用氟喹諾酮類藥物的治療成功率高于不加氟喹諾酮類藥物的方案（AOR 2.8，95%CL 1.1~7.3），死亡人數(shù)相對減少（AOR 0.4，95%CL 0.2-1.1）。 相反，在（H）REZ方案中加入鏈霉素則會降低治療成功率（AOR 0.4，95%CL 0.2-0.7），而且加入鏈霉素并不能降低死亡率。 4、至于其他注射劑（卡那霉素、阿米卡星和卷曲霉素），由于沒有用于治療HR-TB的相關數(shù)據(jù)，WHO指南便不予推薦。 二、耐多藥或耐利福平結核病的 較短療程治療方案（含貝達喹啉的全口服方案） 1、 建議MDR/RR-TB患者采用較短的含貝達喹啉的全口服治療方案，療程為9至12個月，此類患者已排除對氟喹諾酮類藥物的抗藥性，且未接觸過該方案所使用的二線結核病藥物治療超過1個月。 2、貝達喹啉（bedaquiline）是WHO推薦的MDR/RR-TB長程治療方案的首選藥物，2020年已經(jīng)被納入了我國醫(yī)保目錄。此次WHO指南建議使用較短的療程，旨在降低MDR/RR-TB患者的經(jīng)濟負擔，提高治療依從性。 3、推薦證據(jù)來自一項研究表明，在MDR/RR-TB患者中使用較短療程的含貝達喹啉的全口服方案與較高的治療成功率相關（AOR 2.1，95%CI 1.1-4.0），并且與含貝達喹啉的較長療程方案相比，結果沒有顯著差異。 4、WHO指南強調，在下列情況下，對于已排除對氟喹諾酮類藥物耐藥的MDR/RR-TB患者，上述較短療程方案可作為首選方案： （1）較短療程方案中沒有藥物耐藥（異煙肼耐藥除外）； （2）沒有接觸過該方案使用二線藥物治療超過1個月（除非證實對這些藥物敏感）； （3）沒有播散性結核，也沒有嚴重的肺外結核??； （4）沒有懷孕； （5）≥6歲的兒童。 三、耐多藥或耐利福平結核病的較長療程方案 1、MDR/RR-TB患者使用較長療程方案應包括全部三種A組藥物和至少一種B組藥物，以確保在治療開始時至少有四種可能有效的結核病藥物，如果停用貝達喹啉，剩余的治療方案中應至少包括三種藥物（A組和B組藥物不足以組成治療方案時，可加用C組藥物）。 A、B、C三組抗結核藥物如下： 2、關于使用較長療程方案MDR/RR-TB患者的具體療程，WHO指南進行了以下推薦： （1） 對于使用較長療程方案的MDR/RR-TB患者，建議總療程為18-20個月，可根據(jù)患者對治療的反應調整療程。 （2）對于使用較長療程方案的MDR/RR-TB患者，建議在結核培養(yǎng)轉歸后進行15-17個月的治療，持續(xù)時間可根據(jù)患者對治療的反應進行調整。 （3） 對于使用阿米卡星或鏈霉素的較長療程方案的MDR/RR-TB患者，建議6-7個月的強化治療期，持續(xù)時間可根據(jù)患者的治療反應而調整。 （4）WHO指南強調，如果不能使用較短療程的耐多藥結核病治療方案，則需要對患者進行重新評估，以啟動較長療程的耐多藥結核病治療方案。然而，接受較長療程至少四周的患者不能再切換到較短的療程。 四、BPaL方案治療氟喹諾酮類耐藥的耐多藥結核病 1、對于氟喹諾酮類耐藥的耐多藥結核病（MDR-TB）患者，建議使用為期6至9個月的貝達喹啉、普托馬尼和利奈唑胺（BPaL）組成的治療方案，此類患者從未接觸過貝達喹啉和利奈唑胺，或暴露時間不超過2周。 2、普托馬尼是一種治療耐多藥結核病的新藥，屬于亞硝基咪唑惡嗪類化合物，具有顯著的抗結核活性和獨特的作用機制。 3、對于具有廣泛耐藥性（包括氟喹諾酮耐藥性）的患者，迫切需要更有效的治療方案。為此，結核病聯(lián)盟進行了一項Nix-TB研究，針對BPaL治療方案的安全性、有效性、耐受性和藥代動力學特性，開展了為期6個月的評估。 4、研究結果顯示，BPaL方案治療成功的調整優(yōu)勢比為3.3（相對于失敗和復發(fā)的綜合結果；95%CI 0.8-13.7）。不過，與對照組相比，BPaL方案也與較高的不良事件發(fā)生率相關。因此，WHO指南強調，盡管在Nix-TB研究中觀察到有希望的治療成功率，但在產(chǎn)生更多有效性和安全性證據(jù)之前，BPaL方案的使用應該謹慎，并且需要嚴密監(jiān)測不良反應。 五、使用培養(yǎng)法監(jiān)測患者對耐多藥結核病的治療反應 1、對于使用較長療程的耐多藥或耐利福平結核?。∕DR/RR-TB）患者，建議除了痰涂片鏡檢外，還應進行痰培養(yǎng)以監(jiān)測治療反應，痰培養(yǎng)每隔一個月重復一次。 2、實現(xiàn)從陽性到陰性的持續(xù)細菌學轉歸被廣泛用于評估藥物敏感和耐藥結核病的治療反應。 3、WHO指南指出，與痰和其他生物標本的直接顯微鏡檢查相比，培養(yǎng)是一種更敏感的細菌學確認試驗。雖然分子技術可以提供快速和可靠的診斷，但它們不能取代培養(yǎng)或顯微鏡來監(jiān)測治療期間的細菌學狀態(tài)。 4、此外，WHO指南強調，治療耐多藥結核病患者的醫(yī)生不僅要參考細菌學結果，還要根據(jù)治療反應或疾病進展情況進行調整，例如患者的一般情況、體重變化、血液檢測和胸部影像學檢查等 六、接受二線抗結核方案的艾滋病患者盡早開始抗逆轉錄病毒治療 1、建議所有需要二線抗結核藥物的耐藥結核病合并艾滋病患者，無論CD4細胞數(shù)量如何，在開始抗結核治療后盡早（8周內）接受抗逆轉錄病毒治療（ART）。 2、艾滋病患者是結核感染高危人群，一項縱向隊列研究結果顯示，與不使用ART的患者相比，使用ART的患者死亡風險較低，治愈和緩解結核病癥狀的可能性較高。因此，WHO指南進一步建議，對于免疫功能嚴重抑制的HIV陽性結核病患者（例如CD4細胞數(shù)＜50個/mm3），在開始結核病治療的兩周內接受抗逆轉錄病毒治療。 七、耐多藥結核病患者的手術治療 1、 對于MDR/RR-TB患者，選擇性肺部分切除術（肺葉切除術或楔形切除術）可與推薦的MDR-TB治療方案聯(lián)用。其實，早在化療出現(xiàn)之前，外科手術就被用于治療結核病患者。在許多國家，它仍然是結核病的治療選擇之一，可以幫助減少難治病灶、降低細菌負荷從而改善預后。 2、一項薈萃分析表明，接受部分肺切除的患者和接受全肺切除的患者與未接受手術的患者相比，接受部分肺切除的患者的治療成功率更高。不過，接受手術治療和接受內科治療的患者死亡率并沒有顯著差異。 八、對耐多藥或利福平結核病患者的關懷和支持 1、應向接受結核病治療的患者提供有關該病和治療依從性的健康教育和咨詢。加強健康宣教，提供必要的支持是提高結核治療依從性的關鍵，干預措施包括社會支持，如物質支持（如食品、財政獎勵或交通費）、心理支持、隨訪，如家訪、短信或電話、用藥監(jiān)測和教育等。 2、WHO指南強調，干預措施的選擇應基于對患者需求、醫(yī)療資源和實施條件的評估結果。 以上摘自2020版WHO耐藥結核病治療綜合指南。2018年03月24日7791
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裴寧主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 結核科 患了結核病，需要到結核病專業(yè)機構進行診治，由于結核菌本身較為特殊的生長特性，結核病的治療用藥多，療程長，只有這樣才能達到徹底消滅結核菌，治愈疾病的目的。下面我就給大家簡單介紹一下常用的四種一線抗結核藥物以及每種藥物的常見不良反應。 異煙肼，又名雷米封，它能早期殺滅生長活躍的結核菌，是一種很重要的一線抗結核藥物，成人常用量為:每次0.3，每日一次。它常見的不良反應包括藥物過敏，肝功能損害，長期大量應用還可引起末梢神經(jīng)炎，另外少見的不良反應可有引起男性乳房發(fā)育等。 利福平，是非常關鍵的一種抗結核藥，有殺菌，滅菌和預防耐藥的作用，成人常用量為每次0.45-0.6，空腹口服，每日一次。利福平常見的不良反應有胃腸刺激，藥物過敏，肝功能損害，有些患者還可見血液系統(tǒng)的不良反應，例如引起白細胞，血小板減少等，有時還可引起藥物熱。 吡嗪酰胺，一般用于抗結核治療的強化期，成人常用量為每次0.5，口服，每日三次。常見的不良反應有關節(jié)痛，肝功能損害，高尿酸血癥等。 乙胺丁醇，成人常用量為每次0.75，口服，每日一次。乙胺丁醇長期大量應用時可能引起視力損害，有時還可出現(xiàn)藥物過敏，關節(jié)痛以及血液系統(tǒng)的不良反應。 雖然結核藥物不良反應看似很多，實際在臨床治療過程中，大多數(shù)患者的不良反應比較輕微，多能耐受或經(jīng)過對癥處理緩解，另外專業(yè)的結核醫(yī)生在您用藥之初也會對您的身體狀況包括肝腎功能情況，有無其他合并癥等進行評估，如果您的身體狀況不適宜應用標準方案，專業(yè)的醫(yī)生會為您制定個體化治療方案，以最大限度的保證您能較好的完成治療，治愈疾病。 各位結核病患友，得了結核病并不可怕，只要您積極配合醫(yī)生的檢查治療，大多數(shù)都會痊愈。如果您在抗結核治療和不良反應方面有什么困惑，歡迎您和我交流。 本文系裴寧醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年03月23日11038
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 近些年肺結核的發(fā)病率有逐漸增多的趨勢，肺結核的治療方法也需要大家關注，特別是對于自己或親友患有結核的患者。使用外科手術治療肺結核早在19世紀初期既已開始，當時占據(jù)主要地位，隨著利福平、異煙肼等有效抗結核藥物的出現(xiàn)，結核的藥物治療達到了新的高度，內科藥物治療效果得到明顯的提升，而外科手術治療結核逐漸減少，變?yōu)榇我匚?，但仍有部分病人需要外科手術方能控制病情，恢復健康。而哪些肺結核患者需要手術治療呢？大致有以下幾種常見情況：1、空洞型肺結核：經(jīng)抗結核藥物規(guī)則治療（多在1年以上）后，空洞無明顯變化或增大、痰菌持續(xù)陽性者（特別是耐藥結核菌）、伴有反復咯血癥狀、繼發(fā)真菌感染（如形成曲菌球等）、不能排除癌性空洞者、非典型抗酸菌空洞（化療效果不佳或高度耐藥者）。2、肺部結核性球形病灶（結核瘤）：結核瘤經(jīng)規(guī)則抗結核治療（多在1年以上）后，痰菌仍陽性者、伴有咯血者；病灶不能除外肺癌者、持續(xù)抗結核治療后結核瘤無明顯變化直徑仍大于3厘米者（可依據(jù)病情行切除治療）。3、結核性毀損肺：經(jīng)規(guī)則抗結核治療后，一葉肺或一側肺組織毀損，可伴有廣泛的干酪樣病變、空洞、支氣管狹窄擴張等導致肺功能喪失的情況?；虿糠植±耘沤Y核菌，至反復咯血、反復繼發(fā)感染者。4、結核性膿胸：結核性膿胸患者經(jīng)胸腔引流和抗結核治療后，多數(shù)可逐漸吸收，很少殘留，但是部分患者會形成包裹性膿胸、胸膜纖維板增厚影響患者肺功能，造成患者胸廓塌陷，且胸腔內存在膿胸也是再次感染的來源所在，這類患者在抗結核藥物治療的保護下也應積極行手術治療（胸膜纖維板剝脫術）。5、結核性支氣管狹窄：支氣管內膜結核患者治愈后可形成疤痕性狹窄甚至閉塞引起遠端肺不張，可伴有遠端肺組織反復感染、咳血等癥狀，此類患者也應積極行手術治療。6、縱隔淋巴結結核：經(jīng)規(guī)則抗結核治療后縱隔淋巴結結核病灶擴大，壓迫氣管、支氣管引起呼吸障礙者；病灶穿破氣管、支氣管引起肺不張、干酪性肺炎，經(jīng)內科治療無效者；不能排除縱隔腫瘤者。7、肺結核合并反復咯血或大咯血：肺結核患者（包括肺結核患者）24小時咯血量大于600ml或一次咯血大于200ml，如果出血部位明確、心肺功能及全身情況可耐受手術治療，均應盡早手術治療；對于反復咳血，量不大者經(jīng)抗結核治療咳血癥狀無明顯好轉，應積極行支氣管動脈栓塞控制咳血，避免大咯血引起窒息死亡，必要時也應外科手術治療。以下是我院收治的常見典型病例：1、肺結核型空洞：男性，20歲，發(fā)現(xiàn)左肺下葉空洞病史近兩年，持續(xù)使用抗結核藥物治療，肺結核空洞反復不愈，且逐漸增大，空洞內持續(xù)排菌，為耐多藥結核菌。入我科后給予左肺下葉切除術手術治療。2、結核性膿胸：男性，21歲，左側胸腔內見弧形積液影、胸廓塌陷、肋間隙變窄。患者經(jīng)抗結核治療近1年，效果不好（包裹性膿胸未見縮?。?，左側胸腔已形成增厚纖維板，并壓縮左肺肺組織，已影響患者呼吸功能，且已造成胸壁畸形。入我科后給予行左側胸膜纖維板剝脫術手術治療。3、毀損肺：男性，22歲，患有雙肺結核，經(jīng)抗結核治療1年半余，左肺上葉形成毀損肺，查胸部CT雙肺病灶已逐漸吸收，近半年未見明顯變化，左肺上葉形成多發(fā)大泡，并已毀損，無肺功能。入我科后給予行左肺上葉切除術手術治療。4、縱膈淋巴結結核：患者男性，21歲，1年前診斷為血行播散型肺結核，后縱膈內淋巴結逐漸增大，并出現(xiàn)胸悶、氣促，咳嗽、咳痰癥狀，呈逐漸加重趨勢。胸部CT提示：縱隔內有腫大淋巴結融合成團塊影，壓迫氣管及周圍血管。支氣管鏡提示：氣管下段右前壁粘膜外壓性隆起，致管腔嚴重狹窄，隆起處表面粘膜見厚白苔，考慮支氣管內膜破潰可能。入我院后給予縱膈內淋巴結結核病灶清除術手術治療。以上情況是肺結核的常見手術適應癥，但不是所有，具體情況需要你的醫(yī)生依據(jù)病情判斷！參考：結核病治療學李亮主編。外科學（八年制）第2版陳孝平。就診咨詢：請于下午3點到5點電話咨詢，不著急請在好大夫留言如需面診請?zhí)崆邦A約，并至7號樓5樓胸外科二病區(qū)找我即可！本文系張衛(wèi)東醫(yī)生授權好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2017年12月22日9973
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