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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 患上肺結(jié)核是一件不幸的事情，治療所需的藥物多，療程長(zhǎng)，副反應(yīng)大，治療過(guò)程中各種曲折，各種艱辛只有親身經(jīng)歷的人才會(huì)懂，今天要說(shuō)的是另外一種更加讓人痛苦的情況，那就是如果查出來(lái)結(jié)核菌是藥耐藥結(jié)核，初始方案效果不好該怎么辦，是不是就無(wú)藥可救了。 肺結(jié)核查出耐藥結(jié)核菌，是不是無(wú)藥可救了，告訴你藥物還很多 關(guān)于耐藥結(jié)核菌的幾個(gè)概念 根據(jù)耐藥種類分為以下四種： 1、單耐藥：結(jié)核病患者感染的結(jié)核桿菌體外被證實(shí)對(duì)一種一線抗結(jié)核藥物耐藥。 2、多耐藥：…… 抗結(jié)核藥物到底有幾線…… 抗結(jié)核藥物分幾組…… 抗耐藥結(jié)核藥物的選擇…… 抗耐藥肺結(jié)核治療的療程2017年12月19日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺結(jié)核是一種傳染性很強(qiáng)的肺部疾病，該病對(duì)肺的破壞性大，治療療程長(zhǎng)，用藥通常超過(guò)半年，那么為什么一般的感染用藥只需要最多2-3周的時(shí)間，而肺結(jié)核要那么久的療程呢，這個(gè)主要和結(jié)核菌的特點(diǎn)有關(guān)。結(jié)核菌雖然生長(zhǎng)緩慢，但進(jìn)入體內(nèi)后可以到達(dá)很多其他細(xì)菌到不了的部位，甚至可以在免疫系統(tǒng)內(nèi)最強(qiáng)細(xì)胞——巨噬細(xì)胞內(nèi)生長(zhǎng)，而且殺滅起來(lái)也很緩慢，因此需要長(zhǎng)達(dá)至少6-9個(gè)月的時(shí)間才能完全治愈。抗結(jié)核藥物主要是四種一線藥物聯(lián)合使用，療程分為強(qiáng)化期和鞏固期。強(qiáng)化期口服異煙肼，利福平，乙胺丁醇，吡嗪酰胺四個(gè)藥2-4個(gè)月時(shí)間，鞏固期何以口服前兩種藥4-6個(gè)月時(shí)間。 異煙肼是抗結(jié)核的急先鋒 利福平是治療肺結(jié)核的主力軍 乙胺丁醇是抗結(jié)核方案中的阻擊部隊(duì) 吡嗪酰胺是抗結(jié)核藥物中的清道夫2017年12月14日23529
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 1.哪些疾病的患者術(shù)后需要口服結(jié)核藥物？一句話，結(jié)核患者術(shù)后都需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物，無(wú)論什么結(jié)核，包括但不限于肺結(jié)核（毀損肺、空洞、結(jié)核球、咳血、耐多藥等）、結(jié)核性膿胸、胸壁結(jié)核、脊柱結(jié)核等。2.術(shù)后為什么需要繼續(xù)口服結(jié)核藥物？結(jié)核病的治療原則是全程、規(guī)律、聯(lián)合、早期、適量。外科治療結(jié)核病的目的是切除結(jié)核病灶：進(jìn)而提高藥物治療效果、防治其引起的并發(fā)癥（如咯血、感染、支氣管胸膜瘺）、去除殘留病灶減少其復(fù)發(fā)可能、促進(jìn)健康組織恢復(fù)功能、縮短病程等，故手術(shù)治療結(jié)核病僅是其中之一個(gè)環(huán)節(jié)，而不是所有，結(jié)核病的治愈需要全程使用抗結(jié)核藥物。3.目前有哪些抗結(jié)核藥物，術(shù)后一般需要使用哪些？幾乎所有抗結(jié)核藥物如下：術(shù)后一般使用HRZE四種經(jīng)典抗結(jié)核藥物，即異煙肼（H，也會(huì)使用帕司煙肼）、利福平（R、有時(shí)會(huì)使用利福噴丁、利福布汀等類似物）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）。具體藥物會(huì)根據(jù)藥敏及患者狀況有所調(diào)整。4.術(shù)后結(jié)核藥物如何服用？具體劑量依據(jù)不同病情、不同體重等調(diào)整，一般異煙肼0.3g一天一次（帕司煙肼1g一天一次）、利福平0.45g一天一次、吡嗪酰胺1.5g一天一次、乙胺丁醇0.75g一天一次。5.結(jié)核藥物為什么需要頓服（即一次服完）？抗結(jié)核藥物發(fā)揮作用不在于維持一定的血藥濃度，而是在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到較高的峰濃度，藥品峰濃度越高，藥品接觸結(jié)核菌的時(shí)間越長(zhǎng)，其殺菌（抑菌）效果越好。當(dāng)然對(duì)于一次難以口服太多藥物的部分患者也可適當(dāng)分次服用。6.結(jié)核藥物為什么需要晚上空腹（我們的建議）？我們一般建議患者睡前口服抗結(jié)核藥物，主要因?yàn)榭菇Y(jié)核藥物在空腹時(shí)吸收效果較好，而空腹抗結(jié)核藥物后（特別是早餐后空腹）會(huì)有部分病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、胃腸道不適甚至腹瀉等胃腸道不適反應(yīng)，但睡前服用這種反應(yīng)會(huì)明顯減輕。7.結(jié)核藥物有哪些不良反應(yīng)？抗結(jié)核藥物在服用過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率大概在10%左右。常見不良反應(yīng)有：① 胃腸道反應(yīng)（惡性、嘔吐、厭食、反酸、腹痛、腹瀉等）；② 肝腎功能損傷（轉(zhuǎn)氨酶升高、蛋白尿等）；③ 全身反應(yīng)（即多為過(guò)敏反應(yīng)，包括皮膚瘙癢、皮疹、發(fā)熱等）；④ 神經(jīng)精神反應(yīng)（興奮、失眠、抑郁、記憶力減退、耳鳴、頭昏、四肢末端麻木等）；⑤ 關(guān)節(jié)、肌肉痛（關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙、肌肉酸痛、影響骨骼發(fā)育等）；⑥ 血液系統(tǒng)（白細(xì)胞、血小板降低等）；8.口服抗結(jié)核藥物期間常見問(wèn)題的簡(jiǎn)單處理？口服抗結(jié)核藥物期間患者常見有以下問(wèn)題：① 出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)：出現(xiàn)皮疹時(shí)可以加用抗過(guò)敏藥物（撲爾敏等），如效果不好需停止使用，找出致敏藥物。出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)時(shí)需停止使用抗結(jié)核藥物，待發(fā)熱緩解后，逐漸增加藥物，找出致敏藥物；② 胃腸道反應(yīng)較重：可以口服些嗎丁啉、莫沙必利、雷尼替丁等緩解胃部不適藥物，效果不好可以適當(dāng)將藥物分次服用，減輕胃腸道反應(yīng)；③ 肝功能異常：發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整保肝藥物（升級(jí)或聯(lián)合），或減少肝損傷藥物（如利福平、吡嗪酰胺等）；④ 尿酸增高：出現(xiàn)尿酸增高時(shí)一般不需要驚慌，尿酸只有增高到一定程度、一定時(shí)間才會(huì)引起相應(yīng)的癥狀（如關(guān)節(jié)疼痛），多數(shù)患者通過(guò)及時(shí)停止使用吡嗪酰胺就可很快緩解，服用吡嗪酰胺時(shí)應(yīng)多喝水，少吃海鮮豆制品啤酒等。出現(xiàn)關(guān)節(jié)不適時(shí)及時(shí)查尿酸，必要時(shí)服用降尿酸藥物如別嘌醇片等。⑤ 白細(xì)胞降低：少數(shù)患者在化驗(yàn)血常規(guī)時(shí)發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞會(huì)低于4×109，如果在3×109以上一般只需要口服些是升白藥物即可（地榆升白片、利可君等），低于3×109以下應(yīng)肌注升白針（重組人粒細(xì)胞刺激因子），必要時(shí)停止抗結(jié)核藥物；當(dāng)然出現(xiàn)不適反應(yīng)時(shí)第一時(shí)間應(yīng)咨詢主治醫(yī)師，以主治醫(yī)師的處理為準(zhǔn)，一般情況不要自己調(diào)整藥物！9.口服結(jié)核藥物能否妊娠（要孩子）？目前的建議是：① 懷孕三個(gè)月內(nèi)不應(yīng)使用利福霉素類（利福平）藥物，3個(gè)月后使用；② 避免使用鏈霉素、卡那霉素、卷曲霉素、丙硫異煙胺等。③ 懷孕期及哺乳期禁止使用左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類藥物；④ 對(duì)于耐藥結(jié)核、身體差、病情重的患者應(yīng)停止妊娠；以上供參考，一般使用結(jié)核藥物期間盡可能避開妊娠，具體情況需參考主治醫(yī)師建議。10. 暫時(shí)保留，歡迎留言，說(shuō)出你的困惑和疑問(wèn)，我將整理后回答！就診咨詢：請(qǐng)于下午3點(diǎn)到5點(diǎn)電話咨詢，不著急請(qǐng)?jiān)诤么蠓蛄粞员疚南祻埿l(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月18日12537
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 由醫(yī)生為你判斷和處理近年來(lái)，隨著影像學(xué)技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，尤其是多層螺旋CT的普及，肺結(jié)節(jié)的檢出率明顯增高。因此，肺結(jié)節(jié)的臨床處理與決策逐漸成為困擾臨床醫(yī)生的問(wèn)題之一。患者也為檢查出肺結(jié)節(jié)而糾結(jié)。除了初診時(shí)根據(jù)影像特征判斷良、惡風(fēng)險(xiǎn)并選擇進(jìn)一步檢查外，隨訪是常用的方法。用什么工具隨訪、隨訪頻率如何以及隨訪監(jiān)測(cè)到多長(zhǎng)時(shí)間為止，是臨床工作中非常重要的實(shí)際問(wèn)題。 目前公認(rèn)的肺結(jié)節(jié)（pulmonary nodule）的定義是：邊界清楚的、影像學(xué)不透明的、直徑≤3 cm、周圍完全被含氣肺組織包繞的單發(fā)或多發(fā)的肺部結(jié)節(jié)，不伴肺不張、肺門腫大和胸腔積液。依據(jù)在CT下肺結(jié)節(jié)能否完全遮蓋肺實(shí)質(zhì)可將肺結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)和亞實(shí)性結(jié)節(jié)，而后者又可細(xì)分為純磨玻璃結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。依據(jù)結(jié)節(jié)的大小以8 mm為界，將≤8 mm的肺結(jié)節(jié)定義為亞厘米結(jié)節(jié)（subcentimeter nodules）。將直徑＞3 cm的病灶定義為肺部腫物（lung mass）而非結(jié)節(jié)，根據(jù)既往研究，這種直徑＞3 cm的肺部腫物通常為惡性。 也就是說(shuō)，根據(jù)結(jié)節(jié)密度不同，結(jié)節(jié)分為實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)及磨玻璃密度結(jié)節(jié)，密度不同，結(jié)節(jié)的惡性可能也不同。 評(píng)估肺結(jié)節(jié)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)，首先明確肺結(jié)節(jié)是哪種密度的結(jié)節(jié)。 1、肺實(shí)性結(jié)節(jié)：直徑≥15mm或直徑在8-15mm之間表現(xiàn)為惡性的CT表現(xiàn)則為高危結(jié)節(jié)，需由呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診，決定是否需要臨床治療，如果結(jié)節(jié)縮小可以在2年內(nèi)進(jìn)行隨訪；直徑在5-15mm且沒(méi)有明顯惡性CT表現(xiàn)的為中危結(jié)節(jié)，3個(gè)月后隨訪觀察結(jié)節(jié)，如果沒(méi)有進(jìn)一步長(zhǎng)大就繼續(xù)隨訪2年；直徑＜5mm的為低危結(jié)節(jié)，建議1年后隨訪，如果沒(méi)有生長(zhǎng)繼續(xù)每年隨訪。 2、肺部分實(shí)性結(jié)節(jié)：其惡性概率在三種結(jié)節(jié)中最高，直徑＞8mm即為高危結(jié)節(jié)，需由呼吸內(nèi)科、胸外科、腫瘤內(nèi)科多學(xué)科會(huì)診，決定是否需要臨床治療，復(fù)查時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月，如果沒(méi)有縮小或增大了，建議手術(shù)，如果縮小了建議6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月隨訪，但不超過(guò)3年；直徑≤8mm的為中危結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月、6個(gè)月、24個(gè)月隨訪，如果結(jié)節(jié)生長(zhǎng)建議手術(shù)，如果沒(méi)有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年。 3、肺磨玻璃密度結(jié)節(jié)：直接＞5mm的為中危結(jié)節(jié)，建議3個(gè)月、6個(gè)月、24個(gè)月隨訪，如果結(jié)節(jié)生長(zhǎng)建議手術(shù)，如果沒(méi)有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年；直徑＜5mm的為低危結(jié)節(jié)，建議年度復(fù)查，如果結(jié)節(jié)生長(zhǎng)建議手術(shù)，如果沒(méi)有變化或縮小了，建議隨訪不小于3年。 4、多發(fā)肺結(jié)節(jié)主要看危險(xiǎn)度最高的結(jié)節(jié)。對(duì)于確診或高度疑診肺癌的患者，CT掃描通常會(huì)發(fā)現(xiàn)多個(gè)肺結(jié)節(jié)。大量的臨床研究發(fā)現(xiàn)，惡性結(jié)節(jié)的周圍常有數(shù)個(gè)良性的小結(jié)節(jié)，并且這些小結(jié)節(jié)直徑通常＜4 mm，提示很低的惡性概率。對(duì)于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎對(duì)待每個(gè)單獨(dú)的結(jié)節(jié)，可行PET掃描進(jìn)一步評(píng)估，而不是武斷地假定額外的結(jié)節(jié)是轉(zhuǎn)移灶或良性病變。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的處理具有一定難度，需綜合考慮多個(gè)系統(tǒng)，除非證實(shí)是腫瘤轉(zhuǎn)移灶，否則應(yīng)當(dāng)積極對(duì)待及處理。 肺結(jié)節(jié)的病因尚不清楚，可能與炎癥、遺傳、免疫功能紊亂有關(guān)系，早期常常沒(méi)有明顯的癥狀或體征，有時(shí)有咳嗽、咳痰，偶有咯血等。肺結(jié)節(jié)廣泛侵犯肺時(shí)，可出現(xiàn)胸悶、氣急，如果是晚期肺癌則會(huì)有晚期肺癌的表現(xiàn)，如消瘦、轉(zhuǎn)移等。 那么哪些因素使得肺結(jié)節(jié)危險(xiǎn)度高呢？以下做出一些總結(jié)：年齡越大，腫瘤的可能性越大；有吸煙史的病人肺內(nèi)的結(jié)節(jié)腫瘤的可能性增大；以往有過(guò)胸部腫瘤病史的病人，其肺部結(jié)節(jié)可能為腫瘤復(fù)發(fā)；結(jié)節(jié)越大，腫瘤的可能性越大；結(jié)節(jié)周邊有毛刺提示肺癌可能；肺上葉的結(jié)節(jié)比下葉的結(jié)節(jié)更可能是肺癌。 外科手術(shù)是診斷肺小結(jié)節(jié)良惡性的“終極手段”，而且可以同期對(duì)早期非小小細(xì)胞肺癌進(jìn)行根治性手術(shù)治療。胸腔鏡下微創(chuàng)切除是目前較常用的外科手術(shù)方式。目前微創(chuàng)胸外科手術(shù)是治療肺部小結(jié)節(jié)、早期肺癌的主要方法，胸部微創(chuàng)手術(shù)主要包括胸腔鏡手術(shù)。胸腔鏡手術(shù)具有應(yīng)用廣泛，手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、痛苦輕、并發(fā)癥發(fā)生少、符合美容要求等優(yōu)點(diǎn)。 隨著醫(yī)學(xué)知識(shí)的普及，人們對(duì)健康也越來(lái)越重視，越來(lái)越多的肺小結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)。對(duì)此，我們建議一旦發(fā)現(xiàn)有肺小結(jié)節(jié)不要驚慌，及時(shí)就醫(yī)，對(duì)于需要治療的結(jié)節(jié)及時(shí)治療。大家只要知道肺結(jié)節(jié)的處理策略，基于肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級(jí)（很低度：＜5％；低～中度：5％～65％；高度：＞65％）、肺癌危險(xiǎn)因素和潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（包括術(shù)前心血管及肺功能評(píng)估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者有3個(gè)基本的處理策略：（1）外科手術(shù)治療；（2）非手術(shù)活檢；（3）連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察。 當(dāng)然，如何正確拿出對(duì)待處理肺結(jié)節(jié)的策略，目前還是有不同觀點(diǎn)。 比如有觀點(diǎn)認(rèn)為，“1厘米以下的結(jié)節(jié)，即便它是腫瘤性病變，也屬于惰性腫瘤，發(fā)展很慢，惡性程度低，生物學(xué)行為弱。往往好幾年沒(méi)有變化，或者輕微增大。我們只要嚴(yán)密觀察隨訪，在它出現(xiàn)增大、密度變高的時(shí)候及時(shí)處理，手術(shù)切除，這就足夠了。因此沒(méi)必要在它很小的時(shí)候就采取手術(shù)治療。手術(shù)還是有各種風(fēng)險(xiǎn)的，切除的肺組織不可再生，手術(shù)后的肺功能會(huì)降低……所以我們的觀點(diǎn)堅(jiān)持如上，對(duì)小于1厘米結(jié)節(jié)隨訪觀察，斟酌處理?！? 另外一種觀點(diǎn)，“對(duì)于腫瘤性的肺結(jié)節(jié)而言，對(duì)于一些生物特性惡性的肺結(jié)節(jié)，但就算它小于1厘米，也不能完全排除轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的可能。如果它變大或者密度變高，再去斟酌處理，有可能會(huì)耽誤病情。因?yàn)檫@個(gè)過(guò)程往往是癌細(xì)胞向四周浸潤(rùn)生長(zhǎng)的結(jié)果，只有癌細(xì)胞浸潤(rùn)周邊的組織到一定程度，才可以在CT上顯示出增大或者密度變高、變實(shí)；這個(gè)浸潤(rùn)的過(guò)程會(huì)導(dǎo)致潛在的淋巴管、血管轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)加大，導(dǎo)致鮮活的生命減短。每一個(gè)惡性的肺癌，都不是從亞厘米長(zhǎng)大的？我們一定要坐等CT上有特征出現(xiàn)才干預(yù)，與我們之前坐等肺癌臨床有特征才干預(yù)，如出一轍。這也是為什么CT很難發(fā)現(xiàn)早期小細(xì)胞肺癌的原因與邏輯，隨訪坐等CT出現(xiàn)變化才行動(dòng)?！? 還有一個(gè)觀點(diǎn)，可能臨床上大家非常熟悉，經(jīng)常會(huì)聽到說(shuō)「那是個(gè)惰性的」。什么叫惰性的？即上皮來(lái)源的惰性病變，指這個(gè)病變是一個(gè)是癌前病變或者是腫瘤病變，它在相當(dāng)一段時(shí)間里，不給予任何干預(yù)，也不會(huì)造成一個(gè)確切性的損害。因此這個(gè)結(jié)節(jié)如果長(zhǎng)期不變，就是所謂「惰性的」。對(duì)于這部分惰性的肺癌，生物學(xué)行為無(wú)法激發(fā)腫瘤免疫應(yīng)答，自然無(wú)法產(chǎn)生肺癌自身抗體。所有小結(jié)節(jié)必查生物學(xué)特性指標(biāo)——肺癌七種自身抗體。在我們臨床實(shí)際當(dāng)中，雖然我們都知道英格蘭的篩查項(xiàng)目90%以上肺結(jié)節(jié)是良性的，但具體到一個(gè)具體病例中的病變，你敢說(shuō)它就是良性病變嗎？你如何能有這么大的把握？你能夠知道它是惰性的嗎？這個(gè)病灶它會(huì)數(shù)年不變？所以，結(jié)節(jié)的生物學(xué)特性，僅從一張CT片子上，臨床大夫恐怕是難以評(píng)估的。臨床大夫必須擁抱一個(gè)變化，CT與生物學(xué)特性指標(biāo)雙向評(píng)估結(jié)節(jié)。也就是說(shuō)，結(jié)節(jié)惡變趨勢(shì)：根在生物活性。癌癥的本質(zhì)是由于致癌因素的刺激造成正常細(xì)胞病變，身體中的免疫系統(tǒng)紊亂，無(wú)法及時(shí)識(shí)別并殺死癌細(xì)胞，癌細(xì)胞不斷地繁殖生長(zhǎng)，形成了癌癥。癌癥的本質(zhì)是人體腫瘤細(xì)胞的生物行為。從邏輯上來(lái)講，結(jié)節(jié)的影像學(xué)特征，更多是“果”，而不是“因”。 結(jié)節(jié)惡變趨勢(shì)：根在生物活性。當(dāng)肺結(jié)節(jié)人群 “肺癌七種自身抗體”檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性，表明：結(jié)節(jié)進(jìn)一步增殖、惡變趨勢(shì)明顯；當(dāng)肺結(jié)節(jié)人群 “肺癌七種自身抗體”檢測(cè)結(jié)果陰性，表明：結(jié)節(jié)保持穩(wěn)定的可能性大，生物學(xué)惰性傾向。肺結(jié)節(jié)的生物學(xué)特征對(duì)臨床醫(yī)生評(píng)估結(jié)節(jié)意義重大。 所以，歸根結(jié)底，肺結(jié)節(jié)具體如何處理，由醫(yī)生為你決定。 本文系王智剛醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年11月07日36833
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2017年09月20日7874
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 結(jié)核患者的治療原則： 當(dāng)你被診斷為結(jié)核時(shí)，你就需要開始抗結(jié)核的治療?？菇Y(jié)核治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程，往往需要半年以上，某些特殊類型的結(jié)核甚至需要1-2年。對(duì)于部分結(jié)核性胸膜炎、肺結(jié)核、胸壁結(jié)核、椎體結(jié)核等還需要手術(shù)治療，但手術(shù)治療的前提是總夠時(shí)間、足夠藥物的完善準(zhǔn)備前提下進(jìn)行。術(shù)后也需要長(zhǎng)期口服抗結(jié)核藥物治療，具體多久需要根部不同手術(shù)、不同病情及恢復(fù)情況來(lái)定，通常也需要半年至1年左右。 結(jié)核患者的藥物應(yīng)用：2017年08月12日5847
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劉萍主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核科 關(guān)于結(jié)核病化療原則的解釋結(jié)核病的治療目的是：殺滅結(jié)核菌、促進(jìn)病灶愈合、消除癥狀、防止復(fù)發(fā)。我國(guó)的結(jié)核病化療原則是“十字”原則：早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。這都怎么解釋呢？ 首先是早期，“早發(fā)現(xiàn)、早治療”其實(shí)適用于任何一種疾病，再小的病如果不治也可能拖成大病，比如我們的肺結(jié)核，早發(fā)現(xiàn)，早治療，96%以上的病人均可治愈，也沒(méi)什么后遺癥，而發(fā)現(xiàn)后自己拖著不治，就可能“病入膏肓”，再知名的專家也“無(wú)力回天”；現(xiàn)在人們都談“癌”色變，其實(shí)有些癌癥早期發(fā)現(xiàn)也是可以治愈的，這就強(qiáng)調(diào)一個(gè)“早”字！ 二是規(guī)律，服用結(jié)核藥期間最忌諱的就是“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”！按照醫(yī)囑規(guī)律用藥，可以保持相對(duì)穩(wěn)定的血藥濃度，有利于殺滅結(jié)核菌，而不規(guī)律用藥，使血藥濃度忽高忽低，不但不殺菌，反而會(huì)誘發(fā)結(jié)核菌的耐藥！ 三是全程，全程是指按照規(guī)定的療程完成治療，對(duì)于結(jié)核病患者，最短的療程也需六個(gè)月！為什么呢？因?yàn)榛熀蟮?-3周內(nèi)殺滅的是大部分的敏感菌！此時(shí)部分非敏感菌、細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌及休眠菌可能依然存活，只有堅(jiān)持服藥才能最終殺滅它們，減少?gòu)?fù)發(fā)！這就可以解釋為什么有的病人出院時(shí)挺好，但不遵醫(yī)囑自行停藥，很快就復(fù)發(fā)了。 四是適量，是醫(yī)生根據(jù)患者的病史、體重等制定的藥物劑量。既能發(fā)揮最大的殺菌作用又盡量避免藥物的毒副作用，進(jìn)一步提高患者的耐受性！所以最好不要隨意增減藥物，服藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)盡快于結(jié)核科的?？漆t(yī)生門診就診。 五是聯(lián)合，就是聯(lián)用多種結(jié)核藥物，目的就是利用多種藥物的交叉殺菌作用，提高殺菌作用減少或防止耐藥的產(chǎn)生，提高療效。 結(jié)核病是人類最古老的疾病之一，早在新石器時(shí)代人的頸椎骨化石中就發(fā)現(xiàn)有結(jié)核病變，所以說(shuō)，結(jié)核菌是很“聰明”的！而結(jié)核病的化療是對(duì)付結(jié)核菌的一把利劍，這不但需要醫(yī)護(hù)人員的努力，更重要的是患者的配合！讓我們大家一起努力，向“零結(jié)核”進(jìn)發(fā)！ 本文系劉萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年06月07日14238
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林明貴主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 感染性疾病科 結(jié)核病系一種相對(duì)特殊的疾病，治療時(shí)間長(zhǎng)，即使充分有效的治療，仍然避免不了有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，還有就是結(jié)核桿菌耐藥問(wèn)題，而且現(xiàn)在有愈演愈烈之勢(shì)，成了全球嚴(yán)重影響公共衛(wèi)生問(wèn)題。早在上個(gè)世紀(jì)，由于有比較有效的治療藥物，且有比較有效的治療組合及方案，加上有所謂的“卡介苗”的預(yù)防接種，導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情迅速下降，這也導(dǎo)致人們對(duì)結(jié)核病重視程度的下降，特別是領(lǐng)導(dǎo)及專業(yè)部門，當(dāng)然也包括制藥企業(yè)，對(duì)新的抗結(jié)核藥開發(fā)明顯停滯，熱情降低。隨著HIV的傳播流行及人口的流動(dòng)加劇，結(jié)核病在上個(gè)世紀(jì)九十年代開始呈緩慢增加之勢(shì)，有時(shí)還呈爆發(fā)之勢(shì)，特別是在原疫情較低的歐美，導(dǎo)致全球又再次陷入所謂的結(jié)核病危機(jī)，人心慌慌，發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)不發(fā)達(dá)國(guó)家有恐懼，東方與西方之間有隔閡，例如人們現(xiàn)在最為常見的是，在出國(guó)時(shí)特別是去歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，一定要查結(jié)核病，如有結(jié)核病，一定要專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具沒(méi)有活動(dòng)與傳染的證明。盡管這是較為普遍的預(yù)防措施，實(shí)際上離疾病的防治還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。更為可怕的是結(jié)核病的耐藥問(wèn)題，由于長(zhǎng)期新藥開發(fā)的滯后，導(dǎo)致臨床上對(duì)新出現(xiàn)的耐藥結(jié)核病無(wú)藥可治，但臨床醫(yī)師職業(yè)不允許眼睜睜地看著患者，不去治療，這是良心與職業(yè)特別是一些特別有經(jīng)驗(yàn)的大夫所不能的，他們就在現(xiàn)有的藥物中篩找一些可能對(duì)結(jié)核有效的藥物，故爾首當(dāng)其沖抗菌素就是最重要的一類，因結(jié)核病本身就是一種細(xì)菌所導(dǎo)致的疾病，經(jīng)過(guò)臨床觀察，特別是一些基礎(chǔ)研究，確實(shí)發(fā)現(xiàn)有一些抗菌素對(duì)結(jié)核桿菌非常有效，例如喹諾酮類、氨基糖苷類等，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察，特別是一些先行者的具有突破性的研究，發(fā)現(xiàn)了許多對(duì)結(jié)核桿菌有效的藥物，有一些還非常有效，這就給臨床特別是耐藥患者帶來(lái)福音，現(xiàn)在臨床上常用的如左氧氟沙星、莫西沙星、硫酸阿米卡星、克拉霉素、利奈唑胺等等。所以希望患者在結(jié)核病的治療過(guò)程中，特別是耐藥結(jié)核病的治療中看到應(yīng)用這些藥物時(shí)多一些理解，對(duì)醫(yī)生的應(yīng)用也是無(wú)奈之舉，但絕不是亂用，這是在特定條件下針對(duì)特定疾病的特殊治療，其目的是更好地控制、更好地療效。本文系林明貴醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年05月13日7057
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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 經(jīng)常有病人問(wèn)我：我抗結(jié)核治療已經(jīng)幾個(gè)月了，為什么肺里的結(jié)核病灶還是沒(méi)有消失呀？什么時(shí)候才能消失？什么時(shí)候肺結(jié)核才能治好呀？或者問(wèn)：我剛開始治療的兩三個(gè)月，病灶有明顯吸收好轉(zhuǎn)，為什么后來(lái)病灶就沒(méi)有好轉(zhuǎn)了？是不是耐藥了、治不好了？大多數(shù)肺結(jié)核病人都有這個(gè)疑問(wèn)，我需要一遍又一遍地跟每一個(gè)病人解釋同樣的問(wèn)題?？磥?lái)，這是肺結(jié)核病人的普遍疑問(wèn)。所以，我想借這篇文章，給大家科普一下，由于時(shí)間充裕，我可以講得清楚一些、透徹一些。讓希望了解這個(gè)問(wèn)題的病人了解得清楚一點(diǎn)。要講得透徹，首先得從基礎(chǔ)知識(shí)-----結(jié)核病的病理學(xué)講起。結(jié)核病的基本病理變化是炎性滲出、增生、干酪樣壞死。結(jié)核病的病理過(guò)程特點(diǎn)是破壞與修復(fù)常常同時(shí)進(jìn)行，故這三種病理變化多同時(shí)存在。哪一種病理變化為主，主要取決于結(jié)核分枝桿菌的感染量、毒力大小以及人體的抵抗力和變態(tài)反應(yīng)狀態(tài)。滲出主要出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥初期階段，增生表現(xiàn)為典型的結(jié)核結(jié)節(jié)，發(fā)生在機(jī)體抵抗力較強(qiáng)、病變恢復(fù)階段。干酪樣壞死多發(fā)生在結(jié)核桿菌毒力強(qiáng)、感染菌量多、機(jī)體超敏反應(yīng)增強(qiáng)、抵抗力低下的情況下。病理變化的轉(zhuǎn)歸：如果不用化學(xué)治療（指抗結(jié)核的西藥），結(jié)核病的病理轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)是：吸收愈合十分緩慢、多反復(fù)惡化和播散,干酪樣壞死病變常發(fā)生液化或形成空洞。采用化學(xué)治療后，早期滲出性病變可完全吸收消失或僅留下少許纖維條索。一些增生病變或較小的干酪樣壞死也可吸收縮小、逐漸纖維化，或纖維組織增生將病變包圍，形成散在的小硬結(jié)灶，或形成鈣化灶。但總體來(lái)說(shuō)，干酪樣壞死、空洞、增生性病變，這幾種病灶都吸收得很慢（四、五個(gè)月甚至更久才吸收一些）、吸收得比較少，甚至可以無(wú)明顯吸收變化。幾乎所有的肺結(jié)核病人，即使經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療后，肺部病灶都會(huì)不同程度地遺留，也就是說(shuō)：肺部結(jié)核病灶不可能完全消失，多多少少都會(huì)留下。有的病人95%的病灶消失，留下5%的很少一點(diǎn)點(diǎn)條索影、或斑點(diǎn)影、或鈣化點(diǎn)；但有的病人遺留下很多病灶，甚至病灶一點(diǎn)都不吸收。這主要取決于發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核并開始抗結(jié)核治療時(shí)，肺部病灶的嚴(yán)重程度及病理類型，特別是以什么病理變化為主。如果發(fā)現(xiàn)得早，主要是滲出性病灶，那么會(huì)吸收得很好；如果發(fā)現(xiàn)得晚，主要是干酪樣壞死或增生性病灶，則吸收得少。前文中提到：滲出、增生、壞死三種病理變化多同時(shí)存在。比如如果70%是滲出病灶，30%是增生病灶，那么可能就會(huì)吸收80%，遺留下20%的病灶。（注：數(shù)據(jù)是為了便于大家理解，并不是準(zhǔn)確的。）一般在抗結(jié)核治療的頭兩三個(gè)月，滲出病灶就會(huì)大部分吸收消散，所以這段時(shí)間病灶會(huì)好得比較明顯。（當(dāng)然這是針對(duì)滲出病灶較多的病人，否則變化不大。）到后面幾個(gè)月，能吸收的病灶已經(jīng)吸收掉了，剩下的病灶是無(wú)法吸收的，所以CT就會(huì)顯示病灶沒(méi)有變化。只要病灶不增多就行，不變并不代表病情不好。因?yàn)榉谓Y(jié)核的規(guī)律就是這樣的。以上是從醫(yī)學(xué)的專業(yè)角度來(lái)解釋。下面打個(gè)比方讓人們更容易理解：如果皮膚被中度或重度燒傷，潰爛、化膿、發(fā)炎，醫(yī)生采用抗生素等各種治療措施之后，皮膚的潰爛、化膿、發(fā)炎都好了，創(chuàng)面愈合了，但是會(huì)留下疤痕。而這些疤痕通常會(huì)一輩子都在，不會(huì)消失。肺結(jié)核就類似于這種情況，肺結(jié)核治好后肺里留下的病灶，就好比皮膚燒傷治好后留下的疤痕，不會(huì)消失,但也不用管它。所以，肺結(jié)核病人需要明白：對(duì)于幾乎所有的肺結(jié)核病人來(lái)說(shuō)，肺部病灶都是不可能完全消失的。經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療后，肺結(jié)核病灶的普遍規(guī)律就是：頭兩三個(gè)月病灶可能吸收得比較明顯，后幾個(gè)月就無(wú)變化；或者至始至終病灶完全沒(méi)有變化。不是以肺部病灶消失作為肺結(jié)核治愈、停藥的標(biāo)準(zhǔn)，而是以療程夠了、痰菌陰性、病灶有吸收或不變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)。病人常常會(huì)質(zhì)疑“停藥時(shí)肺結(jié)核是否已經(jīng)完全徹底治愈？”，嚴(yán)格地說(shuō)，的確不算完全徹底治愈，因?yàn)椤爸斡蓖Ｋ帟r(shí)肺部病灶內(nèi)仍然可能有“休眠菌”，這種結(jié)核菌處于休眠狀態(tài)，用抗結(jié)核藥無(wú)法殺死，即使不停藥，吃2年、5年、10年也是殺不死的，主要靠人體自身的免疫力來(lái)逐漸消滅它們，或者至少抑制它們。但在人體抵抗力下降的情況下，休眠菌可以蘇醒導(dǎo)致結(jié)核復(fù)發(fā)。所以大家可以看出，該停藥時(shí)還是停藥，總不可能吃一輩子。另外也不必太過(guò)擔(dān)憂，因?yàn)榻?jīng)過(guò)正規(guī)抗結(jié)核治療后，90%的病人一生中結(jié)核病都不會(huì)復(fù)發(fā)。有的病人以為病灶一定要鈣化才是好了，這也是誤解。鈣化是結(jié)核病灶好的一種類型，但不是唯一的。纖維化、硬結(jié)灶都是好的表現(xiàn)，甚至有些好了也還是斑點(diǎn)影。由于肺結(jié)核治愈后肺部病灶不會(huì)完全消失，所以一生中任何時(shí)候拍胸片或胸部CT都會(huì)發(fā)現(xiàn)肺部有肺結(jié)核病灶，而且有些陳舊性肺結(jié)核病灶跟活動(dòng)性的表現(xiàn)很像、難以區(qū)分。所以要特別注意：如果看片的醫(yī)生不了解你曾患過(guò)肺結(jié)核的病史，或者不了解肺結(jié)核要“留下疤痕”的特點(diǎn)，可能會(huì)告訴你“你患肺結(jié)核了”或者“你的肺結(jié)核復(fù)發(fā)了”。這時(shí)候不要過(guò)分緊張，不要馬上吃抗結(jié)核藥，必須盡快找到專業(yè)的結(jié)核科醫(yī)生看，而且盡可能帶上剛拍的片和上一次的片。醫(yī)生要通過(guò)對(duì)比片子上的病灶有沒(méi)有增多來(lái)判定肺結(jié)核有沒(méi)有復(fù)發(fā)，如果病灶完全沒(méi)有變化，那基本不會(huì)是復(fù)發(fā)；如果病灶增多，還需要查痰等進(jìn)一步檢查，看是肺結(jié)核復(fù)發(fā)還是其它疾病。2017年01月25日81099
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林明貴主任醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 感染性疾病科 結(jié)核病與一般其他疾病不一樣，一旦確診，即需要長(zhǎng)期治療，例如最常見的肺治療，目前有效的最短治療時(shí)間也有半年之久，與其他一般感染性疾病相比，時(shí)間明顯較長(zhǎng)，故確需注意堅(jiān)持，通過(guò)我在臨床中長(zhǎng)期觀察的現(xiàn)象，現(xiàn)就患者最常關(guān)心的問(wèn)題總結(jié)如下，供閱讀者在治療過(guò)程中參考！第一，治療到底是多長(zhǎng)時(shí)間，是不是越短越好！還是越長(zhǎng)越好！其實(shí)這個(gè)問(wèn)題有時(shí)真的很難回答，因?yàn)閺膬?nèi)心來(lái)說(shuō)，我也希望治療時(shí)間短一些，療效顯著些，病人的痛苦少一些，但為了達(dá)到真正的治療目的，就目前的臨床經(jīng)驗(yàn)及世界范圍的臨床實(shí)驗(yàn)，均證明治療結(jié)核病最短時(shí)間至少半年，這僅僅是最簡(jiǎn)單的沒(méi)有空洞及胸水的單純初治肺結(jié)核，而對(duì)于臨床相對(duì)常見的如空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎及淋巴結(jié)核均不適合，因?yàn)檫@些疾病經(jīng)過(guò)多年的研究及臨床實(shí)踐均證明半年的時(shí)間是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，其如果這么做了，復(fù)發(fā)率非常之高，故一旦患了結(jié)核病，治療起來(lái)必須有長(zhǎng)期作戰(zhàn)的準(zhǔn)備，不能有病一有點(diǎn)好，就不想吃藥的想法，要么不治，要治則必須徹底，否則前功盡棄。第二，治療中要用多少種藥物，是不是越少越好，還是越多越好！結(jié)核病的治療通常分為兩個(gè)階段，即強(qiáng)化期和鞏固期，在強(qiáng)化期通常至少三種藥物，一般其中至少兩種為全殺菌藥，以求到達(dá)快速殺滅細(xì)菌的目的，鞏固期至少兩種藥物，當(dāng)然這樣的要求是對(duì)初治敏感的沒(méi)有空洞的肺結(jié)核，如有空洞或病變較多重、或?yàn)閺?fù)治患者，上述的要求是不合適的，強(qiáng)化期至少四種藥物，鞏固期至少三種藥物是相對(duì)合適的。第三，在治療過(guò)程中是否必須定期復(fù)查，復(fù)查的頻度到底怎樣最好？結(jié)核病治療時(shí)間長(zhǎng)，藥物副作用發(fā)生率高，故復(fù)查是必須的，至少多長(zhǎng)時(shí)間最好？可以說(shuō)因人而異，但對(duì)絕大多數(shù)人來(lái)說(shuō)，一月一次是相對(duì)合適的，但對(duì)身體體質(zhì)較弱、合并癥較多或年紀(jì)較大的患者，其復(fù)查時(shí)間估計(jì)還得縮短，以免到了出現(xiàn)非常嚴(yán)重副作用時(shí)才被發(fā)現(xiàn)，后果有時(shí)不堪設(shè)想。第四，在治療過(guò)程中患者本人在飲食方面要注意什么？結(jié)核病屬消耗性疾病，故在治療過(guò)程中加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)是必須的，但也不是什么都可以吃，例如魚蝦海鮮就因?yàn)槠潴w內(nèi)含有大量的組胺類物質(zhì)，如在服用結(jié)核藥期間食用，就可能導(dǎo)致藥物過(guò)敏，輕則影響治療，重則甚至有生命危險(xiǎn)，其次，因抗結(jié)核藥有損肝副作用，故應(yīng)禁酒，不管是白酒、黃酒還是啤酒，均不能服用，第三，應(yīng)食低嘌呤食物，特別是豆制品，應(yīng)盡量少食，因部分抗結(jié)核藥物會(huì)影響尿酸排泄，如不注意此方面，則會(huì)導(dǎo)致血尿酸升高，甚至?xí)T發(fā)痛風(fēng)。第四，如有條件可多喝蘇打水，堿化體液，有助于減少藥物的不良反應(yīng)。第五，在治療過(guò)程中如何鍛練及加強(qiáng)體質(zhì)？因結(jié)核病治療時(shí)間長(zhǎng)，特別是開始階段，一般來(lái)說(shuō)，不適宜鍛練，應(yīng)以治療為主，加強(qiáng)休息，隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，往往患者的癥狀減輕，體力增加，這時(shí)則可以適當(dāng)?shù)腻懢?，但不宜劇烈運(yùn)動(dòng)，最適合患者的運(yùn)動(dòng)如散步、太極、慢跑等。本文系林明貴醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月22日28264
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肺結(jié)核相關(guān)科普號(hào)
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北京市豐臺(tái)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
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趙海金醫(yī)生的科普號(hào)
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