-
溫雪萍主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 何為空洞性病變？空洞為肺內(nèi)病變組織發(fā)生壞死、液化，然后經(jīng)引流的支氣管排出而形成，是肺部常見的影像學(xué)改變之一。肺部空洞性病變主要見于以下疾病。 1.肺結(jié)核肺結(jié)核病是結(jié)核分支桿菌入侵機體后在一定條件下引起發(fā)病的肺部慢性感染性疾病，其中痰排菌者為傳染性肺結(jié)核病。臨床上多見于年輕人，多數(shù)患者往往有低熱、盜汗、乏力、食欲減退等全身結(jié)核中毒癥狀，可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣急等呼吸道癥狀。部分患者血沉快，痰檢結(jié)核菌和或支氣管鏡刷檢結(jié)核菌陽性。肺部病變多位于上葉尖后段或下葉背段。肺結(jié)核的空洞可為蠶食性空洞表現(xiàn)為大片實變區(qū)出現(xiàn)多發(fā)的裂隙狀透亮區(qū)，形態(tài)不規(guī)則呈蟲蝕狀，見于干酪性肺炎；薄壁空洞表現(xiàn)為邊界清楚，內(nèi)壁光滑的圓形透亮區(qū)，一般無氣液平面，見于浸潤型肺結(jié)核，有時可見支氣管播散灶；厚壁空洞表現(xiàn)為空洞形態(tài)不規(guī)則，周圍病變較多，內(nèi)壁可以光滑或凹凸不平，可見于慢性纖維空洞性肺結(jié)核，中下葉可見新舊不同的支氣管播散病灶?？拱A治療有效。 2.支氣管肺癌原發(fā)于支氣管-肺的癌，簡稱為肺癌，為當(dāng)前世界各地最常見的惡性腫瘤之一。肺癌在男性常見惡性腫瘤中占首位，在女性常見惡性腫瘤中占第二、三位。肺癌多見于中老年人，患者可有長期吸煙或者被動吸煙史或粉塵接觸史等危險因素；可有家族腫瘤病史；或既往有慢性支氣管肺部疾病史等；臨床上患者可有長期干咳或有粘液痰，尤其是痰中帶血，甚至咯血，胸痛、氣急、消瘦等癥狀。胸部影像學(xué)癌性空洞表現(xiàn)為肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊內(nèi)不規(guī)則亮區(qū)，壁厚薄不均，內(nèi)表面呈凹凸不平的結(jié)節(jié)狀，多見于周圍性肺鱗癌。通過肺穿刺、支氣管鏡等檢查可以明確病理診斷。根據(jù)病理類型、臨床分期決定治療方案，予以手術(shù)、化療、放療、靶向治療、中醫(yī)中藥以及對癥治療等。 3.肺膿腫肺膿腫是由于各種病原菌感染產(chǎn)生肺部化膿性炎癥、組織壞死、破壞、液化而形成?；颊呒毙园l(fā)病，臨床主要表現(xiàn)為高熱、畏寒、咳嗽，繼而膿腫破潰入支氣管咳出大量膿性臭痰，個別患者可有咯血甚至胸痛。血常規(guī)提示周圍白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例明顯升高。肺部病灶多位于右上葉后段或下葉尖段，少數(shù)亦可位于基底段。病灶多緊貼胸膜或葉間裂。表現(xiàn)為帶有液平的空洞，其周圍有炎性浸潤陰影。抗炎治療有效。 4.肺部真菌感染真菌感染是指由真菌及放線菌引起的疾病，不但侵犯皮膚、粘膜、而且可侵犯內(nèi)臟、肌肉和骨骼。其中呼吸系統(tǒng)占首位。真菌感染途徑一般可分為: 呼吸道感染吸入真菌孢子如曲菌、新型隱球菌、組織胞漿菌和球孢子菌等；經(jīng)皮膚、粘膜入侵如放線菌、念珠菌、毛霉菌和孢子絲菌等；條件致病菌如有長期大量使用廣譜抗生素、腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、代謝拮抗劑、抗癌藥物、放射治療、各種基礎(chǔ)疾病及外界因素如肺結(jié)核、支氣管擴張癥、惡性腫瘤、糖尿病、尿毒癥等。個別也可以見于免疫功能正常者。臨床可無癥狀，亦可有刺激性咳嗽、咯血為主要表現(xiàn)者。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為半月形或新月形透明區(qū)，可隨體位改變而移動，好發(fā)部位為上葉，多為單個，而很少呈多個者，主要見于肺曲菌球感染，多發(fā)生在支氣管囊狀支擴、肺結(jié)核空洞、肺膿腫等的腔內(nèi)。通過血清學(xué)試驗、痰真菌培養(yǎng)、G試驗、M試驗、肺穿刺、支氣管鏡檢查、組織病理學(xué)等檢查可明確診斷?？拐婢委熆勺嘈?。 本文系溫雪萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年07月17日
31209
0
0
-
溫雪萍主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 肺結(jié)核是國家法定的一種呼吸道傳染性疾病，具有一定的傳染性。一旦明確診斷，肺結(jié)核病人要堅持合理化療，規(guī)律用藥，定期復(fù)查。加強肺結(jié)核病人的管理，著重于消毒、隔離。要求病人不要對人咳嗽、打噴嚏、隨地吐痰，咳嗽時要用手帕掩住口鼻。病人食具要單獨使用，室內(nèi)通風(fēng)換氣，保持空氣清新潔凈，被褥要常曬。家庭內(nèi)成員要每半年到醫(yī)院做胸片檢查。 本文系溫雪萍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月22日10334
0
0
-
盧水華主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 肺病科 盧水華2014年世界衛(wèi)生組織（WHO）結(jié)核病年度報告顯示，2013年全球有900萬例新發(fā)結(jié)核病患者，兒童結(jié)核病患兒約55萬例，其中有8萬例人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陰性兒童死于結(jié)核病，2015年WHO年度報告更是顯示全球兒童結(jié)核病患兒約100萬例，其中有13.6萬例兒童死于結(jié)核病，兒童結(jié)核病形勢嚴(yán)峻。2014年WHO出版了《國家結(jié)核病規(guī)劃關(guān)于兒童結(jié)核病處理指南（第2版）》（以下簡稱“《處理指南》”），同時從戰(zhàn)略上提出了“全球兒童結(jié)核病零死亡率藍圖”，并且編寫了針對全世界的兒童結(jié)核病培訓(xùn)教材?？梢哉雇?，兒童結(jié)核病的研究和控制將取得長足的進步。但是，我國在兒童結(jié)核病的研究方面相對滯后，2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查中兒童結(jié)核病的數(shù)據(jù)缺乏；2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，我國結(jié)核病患兒近30萬例，結(jié)核菌陽性患兒約3～4萬例。2014年國際防癆與肺部疾病聯(lián)合會（International Union Against Lung and Tuberculosis Disease，IUALTD）估算我國現(xiàn)有兒童結(jié)核病26萬例，但是每年登記的患兒只有5000～8000 例，IUALTD因此認(rèn)為我國兒童結(jié)核病控制千里之行剛剛邁出第一步；WHO認(rèn)為兒童結(jié)核病可反映某一地區(qū)或國家近期結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteria tuberculosis, Mtb）感染現(xiàn)狀，并可作為遠期結(jié)核病疫情的預(yù)測指標(biāo)，認(rèn)為中國兒童結(jié)核病疫情不容樂觀。我國兒童結(jié)核病尤其是重癥肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎并不少見，一些兒童結(jié)核病不能被早期診斷和治療，我國絕大多數(shù)兒童醫(yī)院均沒有開設(shè)結(jié)核科，結(jié)核病?？漆t(yī)院大多側(cè)重診治成人結(jié)核病；由于缺乏培訓(xùn)，尤其年輕醫(yī)生對兒童結(jié)核病的特點和治療認(rèn)識不足，值得關(guān)注。本文就我國兒童結(jié)核病診療工作中的一些需要注意的難點及熱點問題進行討論。 兒童結(jié)核病的特點與成人結(jié)核病完全不同，兒童Mtb感染多是第一次，一般年幼兒童感染來自家庭成員和鄰居，年長兒童感染來自公共場所（如學(xué)校、劇院、公共交通工具內(nèi)等）。感染Mtb后兒童較成人更易進展為結(jié)核病，有研究表明，如不進行化療，40%～50%的嬰兒和15%的年長兒在感染后的1～2年可能將進展為結(jié)核病。兒童初次感染Mtb時，機體對Mtb具有高度敏感性，淋巴系統(tǒng)廣泛受累，易發(fā)生全身播散，對于免疫低下或免疫功能有缺陷的兒童，全身播散更易發(fā)生。 一、兒童結(jié)核病的主要臨床類型及表現(xiàn)原發(fā)肺結(jié)核及其演變是兒童結(jié)核病的主要臨床類型，干酪性肺炎大多是肺內(nèi)原發(fā)結(jié)核病灶進展惡化的結(jié)果，隨著B超、CT、MRI技術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)胸片表現(xiàn)為原發(fā)綜合征的患兒常常同時出現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大、縱隔淋巴結(jié)腫大、淺表淋巴結(jié)腫大、腸系膜淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大等廣泛淋巴結(jié)病變；縱隔淋巴結(jié)及肺門淋巴結(jié)腫大隨病情進展容易出現(xiàn)支氣管受壓癥狀，如百日咳樣痙攣性咳嗽、氣促和喘息；且年齡越小癥狀越明顯，病情嚴(yán)重時出現(xiàn)氣管受壓、呼吸困難甚至窒息等表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)腸系膜淋巴結(jié)及腹膜后淋巴結(jié)腫大等廣泛淋巴結(jié)受侵病變時，患兒常常產(chǎn)生腹痛、腹脹癥狀，部分患兒出現(xiàn)結(jié)核性腹膜炎及腸結(jié)核。臨床工作中，尤其年輕醫(yī)生常常存在以下三點誤區(qū)：①以成人結(jié)核病的臨床特點來認(rèn)識兒童結(jié)核病，但是低熱、盜汗、痰中帶血這些成人常見的結(jié)核病癥狀在兒童結(jié)核病中并不常見；②機械地認(rèn)識原發(fā)肺結(jié)核，認(rèn)為原發(fā)肺結(jié)核就是典型的原發(fā)綜合征，即原發(fā)病灶-淋巴管炎-肺門淋巴結(jié)腫大，忽略了兒童結(jié)核病淋巴系統(tǒng)廣泛受累的特點，常常導(dǎo)致兒童結(jié)核病診斷的延誤；③對兒童肺外結(jié)核病認(rèn)識不足，認(rèn)為結(jié)核病是呼吸道傳染病，肺結(jié)核是兒童結(jié)核病的唯一表現(xiàn)形式，忽略了兒童結(jié)核病易發(fā)生全身播散的特點，使得不少病例診斷延誤，輾轉(zhuǎn)多個科室甚至多家醫(yī)院，常常成為全院甚至全市聯(lián)合會診的疑難病例。 二、兒童易患重癥結(jié)核病兒童易患嚴(yán)重肺疾病，如粟粒型肺結(jié)核和干酪性肺炎；更容易有肺外結(jié)核病的表現(xiàn)，如全身播散性結(jié)核病和結(jié)核性腦膜炎等。兒童重癥結(jié)核?。ㄈ缛聿ド⑿越Y(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎等）的發(fā)生與患兒年齡呈反比，年幼的患兒病情愈重、病死率愈高。0-12月內(nèi)兒童全身播散性結(jié)核病、血型播散性結(jié)核病、結(jié)核病腦膜炎等重癥結(jié)核病的比例為10%-20%，1-2歲兒童重癥結(jié)核病的比例為2%-5%，2-5歲下降為0.5%-2%，5-10歲下降為0.5%，10歲以上兒童低于0.5%。部分兒童由于先天性免疫功能低下，可引起全身播散性結(jié)核病，很多常見的兒童疾?。ㄈ缏檎睿?，可引起短暫的免疫抑制，可引起結(jié)核病的發(fā)病和進展。 提高兒童結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)與診斷一、充分認(rèn)識兒童結(jié)核病診斷難點臨床上通?；谒^三聯(lián)征（即陽性結(jié)核菌素試驗、與結(jié)核病相符合的放射學(xué)和臨床表現(xiàn)，以及與懷疑或證實的成人結(jié)核病患者有接觸的流行病學(xué)證據(jù)）來進行兒童結(jié)核病的臨床診斷；其他免疫學(xué)診斷方法如干擾素γ釋放試驗（interferon gamma release assays,IGRAs）、結(jié)核抗體等有一定的輔助診斷價值，病原學(xué)檢查為確診依據(jù)。由于幼兒不會咯痰，痰涂片抗酸桿菌陽性率低；胃液Mtb檢測對于兒童結(jié)核病的診斷有一定意義，但目前這一診斷技術(shù)在很多醫(yī)院并沒有得到開展。由于臨床醫(yī)師對兒童結(jié)核病影像學(xué)的特點認(rèn)識不足、兒童痰或胃液培養(yǎng)陽性率低，以及結(jié)核菌素試驗在免疫抑制兒童和嚴(yán)重播散性結(jié)核病患兒中常常表現(xiàn)為假陰性，使得兒童結(jié)核病較成人更難于診斷，誤診、漏診率高，部分兒童結(jié)核病是在病重或尸檢時才發(fā)現(xiàn),導(dǎo)致本可以治愈的疾病出現(xiàn)預(yù)后不良甚至死亡。臨床醫(yī)師特別是兒科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分學(xué)習(xí)兒童結(jié)核病的特點，并將多種診斷方法聯(lián)合起來，從而提高兒童結(jié)核病的臨床確診率。 二、強調(diào)兒童結(jié)核病病原學(xué)診斷的重要性對于兒童結(jié)核病的病原學(xué)診斷，在強調(diào)胃液檢查重要性的同時，應(yīng)盡量采集多部位的臨床標(biāo)本進行結(jié)核菌檢測以提高確診率。比如常見的方法以及結(jié)核培養(yǎng)陽性率為：清晨空腹?fàn)顟B(tài)下胃液檢測陽性率最高（40%～92%），另外高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰（20%～30%），支氣管肺泡灌洗液（4%～43%），咽拭子（27%～63%），鼻咽部的吸取物（24%～30%）。 三、重視診斷新技術(shù)在兒童結(jié)核病診斷中的運用世界衛(wèi)生組織和不少國家推薦使用IGRAs進行結(jié)核感染的血清學(xué)檢測，這類試驗采用酶聯(lián)免疫吸附試驗或酶聯(lián)免疫斑點方法定量檢測檢測全血或外周血單核細胞在結(jié)核菌特異性抗原刺激下釋放干擾素γ的水平，用于診斷潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染以及結(jié)核病。目前這類干擾素γ釋放試驗中，國際上有兩種較為成熟的試劑盒,即QuantiFERON-TB GOLD In Tube 試驗 (QFT-GIT) (Qiagene，GER)和T-SPOT TB試驗(Oxford Immunotec, UK)，先后被美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。近年來我國也批準(zhǔn)了數(shù)項同類技術(shù)。IGRA作為新一代的免疫檢測技術(shù)，避免了傳統(tǒng)結(jié)核菌素皮試試驗( tuberculin skin test，TST)與卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin，BCG）交叉反應(yīng)導(dǎo)致的假陽性,且具有較高的靈敏性(76%-88%)和特異性(90%-97%),能區(qū)分結(jié)核分枝桿菌感染與大部分的非結(jié)核分枝桿菌感染, 但依然不能區(qū)分潛伏結(jié)核感染以及活動性結(jié)核病。 現(xiàn)行的兒童結(jié)核診斷方法上基于傳統(tǒng)手段進行革新，如痰液標(biāo)本采集和更加迅速的分子診斷技術(shù)等，Xpert MTB/RIF 檢測試劑盒為美國Cepheid公司開發(fā)的，適用于GeneXpert儀器，可以在2h內(nèi)直接時間從病人新鮮痰液或凍存痰液中檢測是否還有結(jié)核分枝桿菌及對利福平的耐藥性，整個過程都在一密閉環(huán)境中進行，該方法采用全自動實時熒光定量PCR原理，將樣品處理、核酸擴增、目標(biāo)序列的實時檢測整合于一體，通過對結(jié)核分枝桿菌特有的序列rpob基因上于利福平耐藥相關(guān)81bp的核心區(qū)域（RRDR）進行檢查。Boehme CC, Nabeta P等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表報道，對4個結(jié)核病高負擔(dān)國家1730例疑似患者進行診斷評估，對于細菌培養(yǎng)陽性、涂片陽性的標(biāo)本檢測時，MTB/RIF的檢出率為98.2%（551/561）；對于培養(yǎng)陽性、涂片陰性的標(biāo)本檢測時，MTB/RIF的一次檢出率為72.5%（12417/2），該檢測方法特異度達到99.2%（604/694）。與藥敏實驗相比，MTB/RIF檢測方法對利福平耐藥患者的檢出率高達97.6%（200/205），對利福平敏感患者的檢出率達到98.1%（504/514）。因此認(rèn)為Xpert MTB/RIF能快速、靈敏、特異的檢測成人肺結(jié)核以及利福平的藥敏。但最近的一項薈萃分析指出XpertMTB/RIF在兒童肺結(jié)核病診斷中的靈敏度卻不高。在疑似兒童結(jié)核病的病例中，Xpert MTB/RIF對咳出痰/誘導(dǎo)痰、胃液等標(biāo)本進行檢測，與培養(yǎng)相比，其靈敏度僅為66% 。 因此，依然需要對診斷方法進一步研究，來獲得突破性進展，未來研發(fā)方向主要集中在提高診斷靈敏度、發(fā)明兒童易接受的采樣方式以及資源匱乏地區(qū)推廣可行性。 2014年新英格蘭雜志發(fā)表一項多中心前瞻性隊列研究，發(fā)現(xiàn)宿主血液標(biāo)本中全基因組RNA表征數(shù)據(jù)有助于鑒別兒童結(jié)核病的患病情況，在培養(yǎng)陽性確診病例中該方法的靈敏度和特異度分別是82.9%和83.%,但該項基于風(fēng)險評分和轉(zhuǎn)錄表征的血液檢測診斷方法在用于臨床之前還需進一步研究。新近研究發(fā)現(xiàn)機體在活動性結(jié)核病期間，結(jié)核分枝桿菌特異性 CD4+ T細胞的表面標(biāo)志物CD27會消失,根據(jù)這一免疫學(xué)現(xiàn)象,通過流式細胞術(shù),發(fā)現(xiàn)了一種快速(僅耗時24 h)、準(zhǔn)確的首個用于檢測兒童活動性結(jié)核病的可靠免疫診斷技術(shù)，該方法稱TAM-TB ( T-cell activation marker-tuberculosis), 具有良好的靈敏度（83.3%）和特異度（96.8%），在兒童結(jié)核病診斷方面取得了巨大的進步。 如上所述，鑒于兒童結(jié)核病的特點，因此兒童結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)和診斷困難是一個國際共識的問題，盡管尚缺乏明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，WHO在2014版《處理指南》中主要對Xpert Mtb/RIF和IGRAs進行了不同程度的推薦：①懷疑耐多藥和HIV陽性的兒童結(jié)核病，推薦優(yōu)先運用Xpert Mtb/RIF（推薦等級：強；推薦證據(jù)：極低）。②所有懷疑結(jié)核病的兒童患者有條件使用Xpert Mtb/RIF時（推薦等級：限制性；推薦證據(jù)：極低）。③兒童肺外結(jié)核的非呼吸道標(biāo)本，作為傳統(tǒng)涂片和培養(yǎng)及病理檢查等方法的替代手段，Xpert Mtb/RIF可推薦使用（推薦等級：限制性；推薦證據(jù)：極低）。④懷疑結(jié)核性腦膜炎患兒的腦脊液標(biāo)本優(yōu)先運用Xpert Mtb/RIF（推薦等級：作為緊急的快速診斷方法強烈推薦；推薦證據(jù)：極低）。⑤在中低收入國家不推薦IGRAs替代TST；在兒童疑似結(jié)核病患兒中（HIV陽性者除外）作為Mtb潛伏感染和活動性結(jié)核病的診斷手段（推薦等級：強；推薦證據(jù)：低）。 目前，兒童結(jié)核病的診斷較傳統(tǒng)的“三聯(lián)征+流行病學(xué)依據(jù)”已經(jīng)有了長足的進步，更加重視病原學(xué)的檢測、新的免疫學(xué)診斷方法和新技術(shù)的應(yīng)用：①從檢測標(biāo)本的部位來看，在無痰患兒要充分強調(diào)胃液檢查重要性，應(yīng)盡量采集多部位的臨床標(biāo)本進行病原學(xué)檢測；②檢測方法上基于傳統(tǒng)手段進行革新，在繼續(xù)強調(diào)涂片鏡檢、固體培養(yǎng)及液體培養(yǎng)等技術(shù)的同時，合理使用更加迅速的分子診斷技術(shù)；③IGRAs在兒童結(jié)核感染和活動性結(jié)核病的診斷中應(yīng)用受到廣泛重視；④新技術(shù)的開發(fā)和應(yīng)用越來越受到關(guān)注。 要重視兒童結(jié)核病的抗結(jié)核治療一、兒童抗結(jié)核治療的藥物劑量由于大多數(shù)醫(yī)生對兒童結(jié)核病不熟悉，對兒童藥物代謝的特點不了解，常常在兒童結(jié)核病治療中采用錯誤的方案和錯誤的劑量。如由于兒童的藥代動力學(xué)與成人不同，服用INH后乙酰化較快，目前現(xiàn)有的固定劑量復(fù)合劑中含異煙肼(isoniazid ，INH) 4～6 mg/kg對兒童不合適，10 mg/kg的INH劑量在兒童更為合適。WHO在2014版《處理指南》中著重強調(diào)了兒童結(jié)核病抗結(jié)核藥物的推薦劑量（推薦等級：強；推薦證據(jù)：中）：INH（H）10 mg/kg（7～15 mg/kg），最大劑量300 mg/d；利福平(rifampin， RFP)（R）15 mg/kg（10～20 mg/kg），最大劑量600 mg/d；吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA）（Z）35 mg/kg（30～40 mg/kg）；乙胺丁醇（ethambutol，EMB）（E）20 mg/kg（15～25 mg/kg）。同時強調(diào)0～3個月的兒童在遵循上述推薦劑量的原則上，可以由兒童結(jié)核病專業(yè)人士根據(jù)藥物毒性原則進行劑量調(diào)整（推薦等級：強；推薦證據(jù)：低）。 二、兒童結(jié)核病的抗結(jié)核治療方案1.抗結(jié)核治療方案：（1） WHO在2014版《處理指南》中明確推薦了兒童初治肺結(jié)核和外周淋巴結(jié)結(jié)核的治療方案。①2HRZ/4HR（即2個月的強化期使用HRZ，4個月的鞏固期HR,下同）（低HIV流行區(qū)，低INH耐藥區(qū)）（推薦等級：強；推薦證據(jù)：中）：②2HRZE/4HR（肺部病灶廣泛，或高HIV流行區(qū)，或高INH耐藥區(qū)）（推薦等級：強；推薦證據(jù)：低）。（2）鏈霉素不推薦作為兒童結(jié)核病的一線用藥（推薦等級：強；推薦證據(jù)：中）。（3）兒童結(jié)核性腦膜炎或骨結(jié)核推薦治療方案：2HRZE/10HR（推薦等級：強；推薦證據(jù)：低）。治療模式：同時強調(diào)兒童結(jié)核病每日用藥，不推薦強化期的間歇治療，即使在貫徹直接督導(dǎo)短程化療（(directly observed treatment, short-course,DOTS）策略非常好的地區(qū)推薦鞏固期給予間歇治療的證據(jù)等級也極弱。 兒童耐多藥肺結(jié)核或結(jié)核性腦膜炎患兒治療難度大，WHO推薦使用含氟喹諾酮類藥物的抗結(jié)核方案治療兒童耐多藥結(jié)核病，指出應(yīng)在有兒童結(jié)核病治療經(jīng)驗的臨床專家指導(dǎo)下制定該方案（推薦等級：強；推薦證據(jù)：極低）。 感染HIV 12個月以上的兒童，如沒有結(jié)核病癥狀也沒有結(jié)核病患者接觸史，推薦如下處理方案：①在結(jié)核病高流行區(qū)，推薦“應(yīng)該使用6個月的異煙肼預(yù)防治療（IPT）”（每日10 mg/kg，范圍7～15 mg/kg，最大劑量300 mg/d）（推薦等級：強；推薦證據(jù)：低）；②在結(jié)核病低流行區(qū)，推薦“可以使用6個月的異煙肼預(yù)防治療（IPT）”（每日10 mg/kg，范圍7～15 mg/kg，最大劑量300 mg/d）（推薦等級：限制性；推薦證據(jù)：低）。 我國兒童結(jié)核病的治療中存在一些不合理治療的問題，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①劑量偏低，對WHO推薦的兒童使用劑量不熟悉，習(xí)慣使用成人劑量推算兒童劑量；②藥物使用不合理，一方面仍有部分醫(yī)生使用WHO建議廢棄使用鏈霉素治療兒童結(jié)核病導(dǎo)致副作用增加，也有部分醫(yī)生使用WHO建議廢棄使用固定劑量復(fù)合劑（FDC）治療兒童結(jié)核病導(dǎo)致耐藥病人發(fā)生；另外一方面在耐藥兒童結(jié)核病人中不使用WHO推薦的含乙胺丁醇或含氟喹諾酮類藥物的抗結(jié)核方案治療，導(dǎo)致治療時機的延誤甚至導(dǎo)致兒童死亡；③療程不合理，存在療程過短或過度延長療程的問題。當(dāng)然還有對抗結(jié)核藥物副作用不熟悉，對兒童結(jié)核病治療督導(dǎo)不力等問題。需要大家共同關(guān)注、著力提高兒童結(jié)核病的治療水平。 構(gòu)建高水平快速、準(zhǔn)確診斷的困難依然是改善患兒預(yù)后的主要絆腳石，兒科醫(yī)師是兒童結(jié)核病患者的首診者，在結(jié)核病防治戰(zhàn)略中發(fā)揮著重要作用。因此臨床醫(yī)師特別是兒科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)充分學(xué)習(xí)兒童結(jié)核病的特點，與結(jié)核病?？漆t(yī)師共同努力，利用現(xiàn)有資源將多種診斷方法聯(lián)合起來做到兒童結(jié)核病早發(fā)現(xiàn)，提高臨床確診率，及時有效治療，最終改善兒童結(jié)核病的預(yù)后，是我們共同的追求。WHO制定了兒童結(jié)核病零死亡率的藍圖，無疑少不了中國的貢獻，風(fēng)險與機遇共存，一方面我們應(yīng)該很好地應(yīng)用我國兒童結(jié)核病的病歷資源進行設(shè)計科學(xué)的臨床研究和基礎(chǔ)研究，為全球兒童結(jié)核病控制工作做貢獻；另一方面我們應(yīng)該加強國際合作，共享國外研究成果和經(jīng)驗，促進我國兒童結(jié)核病控制工作扎實邁進。 本文系盧水華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月21日17448
4
7
-
張培澤副主任醫(yī)師 深圳市第三人民醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 1、 初治的肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、淋巴結(jié)核、腹腔結(jié)核等患者，在無明確結(jié)核桿菌耐藥的情況下，目前多數(shù)是按照國際標(biāo)準(zhǔn)服用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四種藥物。從目前國內(nèi)外的研究看，這四種結(jié)核藥空腹服用能起到協(xié)同增強抗結(jié)核作用且血藥濃度更高作用更無佳，所以，建議病友早上起床洗刷后空腹同時服用這四種藥物，過半小時至1小時進食。護肝藥物可于飯后1小時服用。 2、 部分患者因服藥無法耐受或肝功能異?；虮旧泶嬖诟闻K疾患及過敏等問題，無每日服用利福平，而是每周2次服用利福噴汀，該藥目前推薦高熱量高脂飲食后半小時至1小時服用，建議服用該藥的病友飯后服用該藥。 3、 部分患者服用左氧氟沙星、莫西沙星等喹諾酮類抗結(jié)核藥物，也可以與其他抗結(jié)核藥物一樣空腹服用。 4、 部分患者存在基礎(chǔ)胃病，空腹服藥無法耐受，可考慮飯后1-2小時服用結(jié)核藥物。 本文系張培澤醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月12日10447
1
1
-
李東方主任醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 結(jié)核科 結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌在人體引起的一種傳染病。迄今為止，結(jié)核菌在人體除了牙齒、毛發(fā)、指甲以外，所有組織器官都能引發(fā)疾病。例如：肝結(jié)核、腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等等，80%是肺結(jié)核。結(jié)核菌是微生物世界中一個細菌而已，與我們?nèi)祟愐恢毕喟槎?，對我們危害極大。我們熟悉的人物文化革命的先驅(qū)魯迅先生、著名建筑學(xué)家林徽因、小說《紅樓夢》中的林黛玉、小仲馬筆下的茶花女等等都死于“肺結(jié)核”病。全球結(jié)核病感染人數(shù)有20億，中國有5.5億。是世界結(jié)核病發(fā)病人數(shù)第三大國（直到去年底才從第二大國降至第三大國），結(jié)核病是全球傳染病中第一大殺手，每分鐘有3人死于結(jié)核病。結(jié)核菌與人類一樣，是達爾文進化論的成功實踐者，在千萬年的適應(yīng)性進化過程中獲得了獨特的生存能力。為什么要這樣說呢？科學(xué)家在古埃及公元前3200年木乃伊骨頭上發(fā)現(xiàn)結(jié)核樣病灶，將病灶組織進行分離、培養(yǎng)，結(jié)果怎么樣？居然生長出了結(jié)核菌，幾千年的時間演變，它居然還是活的，還能生長繁殖，是否可怕？ 2003年“非典”在全國爆發(fā)期間，記者曾問過“非典”病房的醫(yī)生，“非典”與“結(jié)核病”哪個厲害？醫(yī)生告訴他，“結(jié)核病”厲害，因為結(jié)核病的歷史可以綿延幾千年，至今,人類還沒有能力在世界范圍內(nèi)消滅它。而“非典”2003年“瘋狂”了一把，2004年“小發(fā)作”了一回，后來銷聲匿跡了吧，這十多年沒有動靜了吧。相反，近一百多年來，人類與結(jié)核病進行了艱苦卓絕的斗爭。早在19世紀(jì)初，結(jié)核病在全世界肆虐，中國的古代醫(yī)書上也有“癆蟲，肺癆”的記載。直到1951年抗結(jié)核藥物異煙肼，1963年利福平問世，結(jié)核病的治療取得了劃時代的進步，全球結(jié)核病疫情迅速得到控制。然而好景不長，到上世紀(jì)八十年代末，九十年代初，由于國際間交流增多，大量的人口流動及工業(yè)化進程的加速，使結(jié)核病卷土重來，疫情呈逐年上升。1985-1992年期間西班牙發(fā)病率上升了28%，意大利上升了27%，美國上升了20%。1993年世界衛(wèi)生組織宣布“全球結(jié)核病處于緊急狀態(tài)”。1995年世界衛(wèi)生組織把3月24日定為：“世界防治結(jié)核病日”，其目的是提醒各國政府重視結(jié)核病危害，加大預(yù)防控制力度，提高民眾注意自身健康，防止結(jié)核病傳播的意識。世界衛(wèi)生組織為什么把3月24日定為“世界防治結(jié)核病日”呢？因為1882年3月24日德國科學(xué)家羅伯特·科赫在柏林生理學(xué)大會上宣布發(fā)現(xiàn)了“結(jié)核分枝桿菌”，為了紀(jì)念這位偉大的科學(xué)家，所以定下了這個紀(jì)念日。聯(lián)合國千年規(guī)劃中，要求到2050年在世界范圍內(nèi)消滅結(jié)核病。這對我們從事結(jié)核病防治工作的專業(yè)人員來說，是一個極大的挑戰(zhàn)。結(jié)核菌這個小小的細菌，藏在肺結(jié)核病人的痰液中，跟著病人咳嗽、噴嚏、大聲說話時噴到體外，小小的飛沫核漂浮在空氣中，可能被人吸入身體，如果這群細菌毒力夠強，活力夠大，亦或人體抵抗力弱，或人體處于一種特別時期（青春期、妊娠期、糖尿病、矽肺等等）結(jié)核菌就會隨著空氣進入在人體肺臟。肺組織里有豐富的氧氣和充沛血液，為結(jié)核菌的生長提供了良好環(huán)境，因此，結(jié)核菌就在肺臟“安營扎寨”、“繁殖生息”，就像“蠶吃桑葉一樣”，不斷“咬噬”肺組織，逐漸形成空洞。如果病人不去看醫(yī)師，或看過醫(yī)生也不正規(guī)治療；這時肺結(jié)核病就不易治好，也容易變成“耐藥結(jié)核病”，治療難度就會大大增加。言歸正傳。人們應(yīng)該怎樣早期發(fā)現(xiàn)、早期治療肺結(jié)核呢？首先，對于反復(fù)發(fā)生的“。其次，接觸結(jié)核病人后，出現(xiàn)上述不適癥狀時，也應(yīng)盡快到醫(yī)院去做檢查。感冒”，或咳嗽、咳痰，時間持續(xù)兩周以上，用一些抗“感冒”藥效果不好，常伴有乏力、盜汗、食欲下降，或有午后全身不適（最好每天測體溫，若體溫超過37.4℃，則要高度重視），最好到醫(yī)院去做相關(guān)檢查，如攝胸片、查痰、做結(jié)核菌素試驗等，以求早期明確診斷結(jié)核病的治療講究“正規(guī)”。即：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律、全程。早期：任何疾病都要爭取早期診斷、早期治療，對結(jié)核病來說尤其重要。在這一階段治療，炎癥滲出病變可迅速吸收、消散，達到事半功倍的效果。聯(lián)用：采用兩種及兩種以上藥物聯(lián)合使用，可增加藥物的協(xié)同作用，增強療效，延緩或防止耐藥菌的產(chǎn)生。適量：適當(dāng)?shù)乃幬飫┝靠杀苊庖騽┝窟^大而引起的各種毒副作用，過小劑量造成療效不好及細菌易產(chǎn)生耐藥性。規(guī)律：按化療方案規(guī)則用藥，切不可隨意中斷或減少服藥次數(shù)。全程：堅持化療全程用藥的目的是保證化療質(zhì)量，減少疾病復(fù)發(fā)。2016.3.24最新公布結(jié)核病防治核心知識：1.肺結(jié)核是長期嚴(yán)重危害人民健康的慢性傳染??；2.肺結(jié)核主要通過呼吸道傳播，人人都有可能被傳染；3.咳嗽、咳痰2周以上，應(yīng)懷疑得了肺結(jié)核，要及時就診；4.不隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏時掩口鼻，戴口罩可以減少肺結(jié)核的傳播；5.規(guī)范全程治療，絕大多數(shù)患者可以治愈，還可避免傳染他人。結(jié)核病是一種防有辦法，治有措施，能完全治愈的疾病。在過去的一百多年中，人類在抗結(jié)核病戰(zhàn)爭中，已經(jīng)取得了階段性的勝利，絕大多數(shù)肺結(jié)核病人經(jīng)過規(guī)范全程治療都能治愈，而耐藥肺結(jié)核（尤其是耐多藥肺結(jié)核）是目前結(jié)核病防治的難點，為在2050年徹底消除結(jié)核病，我們共同努力。本文系李東方醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年05月10日12021
3
2
-
2016年04月10日5456
0
0
-
陳巍主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 結(jié)核科 在羊年即將結(jié)束之際，向支持信任我的各位朋友道一聲春節(jié)好。 歷史上結(jié)核病曾經(jīng)奪去全球數(shù)億人的生命，遠超戰(zhàn)爭帶給人類的危害。直到1943年第一個抗結(jié)核藥物鏈霉素的發(fā)明問世，人類才有了戰(zhàn)勝結(jié)核病的有效武器。70余年過去了，雖然經(jīng)過幾代防癆醫(yī)務(wù)工作者不斷努力，結(jié)核病疫情有所下降，經(jīng)常聽到人們說結(jié)核病已經(jīng)攻克了，沒啥難的，能治。但是實際上在我國結(jié)核病并不像許多人認(rèn)為“可以治愈不成問題”。相反它目前仍是威脅國人健康的主要疾病。 首先，如果早期及時診斷發(fā)現(xiàn)結(jié)核病，經(jīng)過正確抗結(jié)核方案、規(guī)律、足量、全程的治療，大多數(shù)初治結(jié)核病患者會得到臨床治愈。這就需要人們提高對結(jié)核病的認(rèn)識，特別是綜合醫(yī)院的醫(yī)生能否及時認(rèn)真查痰，診斷鑒別，提高結(jié)核病意識很重要。 其次，導(dǎo)致結(jié)核病患者治愈率不高，經(jīng)常反復(fù)的常見原因有： 1、用藥方案不合理，聯(lián)合用藥不足，隨意減量。 2、服藥不規(guī)律，漏服太多，依從性差。 3、出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)后處理不當(dāng)，私自減藥、停藥，導(dǎo)致治療中斷。 4、合并糖尿病等其他疾病控制不良。 5、沒有保持良好的飲食、休息、睡眠、情緒 6、結(jié)核菌產(chǎn)生耐藥性。 7、沒有堅持到療程結(jié)束，中途停藥，導(dǎo)致復(fù)發(fā)。 再次，一旦治療失敗或反復(fù)復(fù)發(fā)，形成耐藥結(jié)核病，不但療程會加倍延長，治愈率會明顯下降，治療費用上百倍增加。 結(jié)核病是一種經(jīng)過呼吸道傳播（咳嗽、飛沫、痰）的傳染病。為了自己的健康也為了社會責(zé)任，請及時接收治療，爭取一次徹底治愈。本文系陳巍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月06日29242
2
3
-
高官聚主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 耐多藥結(jié)核病可供選擇有哪些化學(xué)藥物？1.首選藥物：①氧氟沙星（Ofloxacin，OFLX）：OFLX對結(jié)核菌的MIC約0.5～2 ug／ml，MBC為1～2ug/ml，在下呼吸道的組織濃度高于血清濃度。OFLX在巨噬細胞內(nèi)有較高的藥物濃度，具有與細胞外十分相近的MIC，在巨噬細胞中與吡嗪酰胺有協(xié)同作用。OFLX與其他抗結(jié)核藥物之間可能為相加作用。已有若干報道證明，OFLX對小鼠實驗性結(jié)核患者的治療均有肯定療效。②左氧氟沙星（Levofloxacin，LVFX）是OFLX的光學(xué)活性L型異構(gòu)體，抗菌活性要比D型異構(gòu)體大8～128倍。對結(jié)核菌的MIC0.25～0.5ug/mL，MIC0.5～1ug/ml，比OFLX強1倍，巨噬細胞內(nèi)藥物濃度較高。LVFX口服吸收迅速，服藥后1小時血藥濃度達3.27ug／ml，平均達峰時間為1.05±0.17小時。服用LVFX4小時后痰中藥物濃度平均4ug/mL，高于同期平均血液藥物濃度1.89mg/ml。③丙硫異煙胺（Protionamide，PTH，Pt）：PTH為弱殺菌劑，化學(xué)結(jié)構(gòu)類似于氨硫脲（TB1）。在復(fù)治或耐多藥結(jié)核患者的治療方案中．PTH常為一個基本組成部分。④對氨基水楊酸（Para-aminosalicyli：acid，PAS）：PAS是一種抑菌劑，它的主要價值在于它可以預(yù)防耐異煙肼（INH）菌群的產(chǎn)生，是INH的有效聯(lián)用藥物，部分耐多藥結(jié)核患者對此藥仍可能敏感。⑤對氨基水楊酸異煙肼（Pasiniazide，Pa）：Pa的化學(xué)名為4-吡啶甲酰肼4-氨基水楊酸，對部分耐INH或PAS菌株仍敏感。⑥阿米卡星（Amikacin，AK）：AK與卡那霉素（KM）同屬，但其殺菌活性高，而毒副反應(yīng)稍低于KM。本藥采用肌肉注射時，疼痛較甚，是造成患者不規(guī)則用藥的因素之一。⑦卷曲霉素（Capreomycin，CPM）：CPM是從卷曲鏈霉菌屬中獲得的一種殺菌劑耐SM、KM或AK的細菌仍然敏感。2.次選藥物：①環(huán)丙沙星（Ciprofloxacin，CPFX）：CPFX對MTB的MIC約0.5～2Llg/ml，UEC為1～2ug／ml，與OFLX相似，具有很好的抗菌活性。但CPFX胃腸吸收差，生物利用度只有50％～70％，體內(nèi)抗結(jié)核活性弱于OFLX。有研究證明，該藥在試管內(nèi)和RFP有拮抗作用，與茶堿類藥物同時使用時，易使后者在體內(nèi)蓄積。②環(huán)絲氨酸（Cycloserine，CYC）：在RFP問世以前，CYC是復(fù)治化療方案中的主要成分之一。雖然CYC的抗結(jié)核作用遠弱于INH，但不易產(chǎn)生耐藥性，而且還可以防止細菌對PTH產(chǎn)生耐藥性。由于本藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)，使其使用范圍受到了限制。3.正在研究開發(fā)的藥物：①利福布?。≧ifabutin，RFB）：RFB的親脂性、透過細胞壁和干擾DNA生物合成的能力優(yōu)于RFP，使之能夠集中分布在巨噬細胞內(nèi)而具有較強的活性。RFB的優(yōu)點還在于其血漿半衰期明顯長于RFP，前者20～25小時，后者2～4小時，從而增加了藥物和細菌接觸的時間。②司帕沙星（Sparfloxacin，SPFX）：有研究表明，SPFX是現(xiàn)行氟喹諾酮類中抗耐多藥結(jié)核病活性較高的品種，MIC為0.12～0.25ug/ml，MIC0.5ug/ml，較OFLX和CPFX強2～4倍，亦優(yōu)于LVFX。采用SPFX50mg/kg（僅相當(dāng)于OFLX的1/6）就完全能夠控制小鼠實驗性結(jié)核病。但SPFX對腦脊液的滲透有限，腦膜炎單次口服200mg后腦脊液中的藥物濃度分別低于0.1或0.4mg。光敏反應(yīng)限制了本品的應(yīng)用。用藥期間不宜使用具有延長Q-T間期作用的藥物。本品市場上供貨為口服制劑，成年人一般每日用量300～400mg，頓服或分次服用。③莫西沙星（Moxifloxacin，MXFX）：MXFX因附加的甲基側(cè)鏈而增加抗菌活性，對耐多藥結(jié)核的MIC為0.25ug/ml。雖然MXFX的體外活性大致與SPFX和克林沙星（C1inafloxacin）相當(dāng)，但對小鼠實驗性結(jié)核病的研究結(jié)果表明，MXFX的體內(nèi)活性較SPFX更高，而克林沙星并無殺菌活性。市場上已有本品供應(yīng)，口服制劑，成年人一般每日用量400mg，頓服。④克拉霉素（Clarithromycin，CTM）：本品是一種大環(huán)內(nèi)酯類藥物，系半合成紅霉素衍生物。試管內(nèi)研究證明，CTM對敏感結(jié)核菌菌株具有殺菌作用。其胃腸道反應(yīng)遠低于紅霉素，可有口感金屬味。本品為口服制劑，成年人一般每日用量500～1000mg，分次服用。⑤氯法齊明（氯苯吩嗪，Clofazimine，CFM）：是一種用于麻風(fēng)病的藥物，近年來開始試用于耐藥結(jié)核病。CFM是一種吩嗪染料，通過與分枝桿菌的DNA結(jié)合抑制轉(zhuǎn)錄而產(chǎn)生抑制分枝桿菌生長的效果。⑥阿莫西林/克拉維酸鉀（Amoxycillin/Clavulanate Potassium，Augmentin，AU）：具有β-內(nèi)酰胺酶抑制作用的克拉維酸擴大了阿莫西林的抗菌范圍，包括對其他β-內(nèi)酰胺抗菌素有耐藥性的細菌。但本品不能進入哺乳動物的細胞內(nèi)，其抗結(jié)核作用尚待進一步研究。成年人靜脈用藥量3200～4800mg/日，分次滴注，多在強化期使用：口服用藥可考慮使用配方更為合理、不良反應(yīng)更小的力百?。科⒛髁?00mg和克拉錐酸鉀125mg），成人用量1250～2500mg/日，多在鞏固期使用。2016年01月15日6045
1
0
-
耿書軍主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核病患者可能會發(fā)現(xiàn)，用藥治療期間，尿液是紅色的，甚至大便、唾液、眼淚、痰、汗液等也可以是紅色，這是什么原因呢?這是因為利福平的服用。利福平是一種具有顏色的抗生素，其產(chǎn)色基因是化學(xué)結(jié)構(gòu)上的醌式或氫醌芳香核。我們先簡單了解一下利福平的吸收、分布和排泄?；颊叻美Ｆ胶?，藥物很快被吸收入血，廣泛的分布在肝臟、膽汁、腎、肺、腦脊液及軟組織等處，而且具有較高的濃度。利福平主要由膽道和腸道排泄，有60%-85%由糞便排出。大約1/3的利福平由尿排出。還有小部分利福平由唾液、眼淚、痰和汗液排出。利福平及其代謝產(chǎn)物均呈現(xiàn)橘紅色，因而大便、尿、唾液、眼淚、痰和汗液也都有呈現(xiàn)紅色。另外利福平為脂溶性的藥物，復(fù)合利福平膠囊中加入了脂肪性物質(zhì)，其溶解度大為提高，服后能被小腸迅速吸收，血藥濃度提高了，故尿呈紅色。2015年03月26日20798
1
1
-
梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 我曾在門診看到一個女病人，56歲。她告訴我：1年前發(fā)現(xiàn)腹部長了一個包塊，外院醫(yī)生懷疑是結(jié)腸癌，手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷是腸結(jié)核。外科醫(yī)生建議她要治療結(jié)核，但她不知道該去哪里治療結(jié)核，于是就去了一家醫(yī)院看中醫(yī)。中藥吃了一年，但感覺還是不大好，胃口不好、消瘦，最近幾個月感覺腰部越來越痛了。 我告訴她只吃中藥是治不好結(jié)核病的，必須用抗結(jié)核的西藥治療。我把她收住院治療，因為腰痛，給她做了腰椎磁共振檢查。真是不做不知道，一做嚇一跳。發(fā)現(xiàn)她有三節(jié)腰椎骨質(zhì)破壞伴椎旁冷膿腫形成，簡單地說就是腰椎骨頭化膿爛掉了三塊，膿液流到腰椎旁邊形成了膿包。因為她1年前有手術(shù)病理證實是腸結(jié)核，而且腰椎磁共振也符合腰椎結(jié)核的表現(xiàn)，所以診斷腰椎結(jié)核。我們請了長征醫(yī)院脊柱外科的專家會診，需要手術(shù)。在抗結(jié)核治療1個月后，她轉(zhuǎn)院去做了腰椎的手術(shù)。這是一個大手術(shù)，需要把壞死破壞的碎骨頭清理取出，把膿液清除干凈，放入金屬支架，代替腰椎骨的支撐和保護功能。花費10萬元左右?？偣部菇Y(jié)核治療1年半，最后恢復(fù)得還比較好。如果這個病人在腸結(jié)核手術(shù)后就開始西藥抗結(jié)核治療，很大的可能性是她不會再患腰椎結(jié)核，可以免受腰椎手術(shù)之苦，也可節(jié)省腰椎手術(shù)的10萬元費用。 結(jié)論：第一：手術(shù)切除結(jié)核病灶后，必須抗結(jié)核治療。第二：只吃中藥治不好結(jié)核病。中藥可以作為輔助治療，但不能單獨治療結(jié)核病。 還有一個類似的病例：一個60歲的男病人，患腰椎結(jié)核。到我院門診，醫(yī)生要給他用西藥抗結(jié)核治療，他說抗結(jié)核的西藥有副作用，不愿吃。然后又去別的醫(yī)院看中醫(yī)，中醫(yī)的老專家說可以吃中藥。于是他就對我院醫(yī)生的話“選擇性失聰”了，就吃中藥。過了幾個月，腰椎結(jié)核更嚴(yán)重了，形成很大的膿腫，而且腰痛劇烈，無法站立和行走，臥床不起。又來到我院，我收他住院，給他靜脈用抗結(jié)核藥，但因為病情太嚴(yán)重了，效果不大好。如果再嚴(yán)重下去，很快就會癱瘓了。他老婆一直責(zé)怪他，說他很犟，當(dāng)時叫他聽我院醫(yī)生的話，吃西藥，他一直不肯。后來去做脊柱手術(shù)，聽說手術(shù)前需插導(dǎo)尿管，卻插不進去，發(fā)現(xiàn)尿道也患結(jié)核，狹窄了。再后來就不知道怎樣了，他沒來我門診隨訪。面對這樣的病人，我常有“哀其不幸，怒其不爭”的感慨。一方面同情病人患病這么嚴(yán)重很可憐，另一方面怒他自以為是、自作主張，把自己的健康甚至生命斷送在自己手里。 在人類歷史上，在發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核的西藥之前，患結(jié)核病的人大多結(jié)局不好。想想解放前，我國很少有西醫(yī)，那時主要就靠中醫(yī)治病的，那時候的中醫(yī)水平可能比現(xiàn)在還高，但結(jié)核病人大多最后死亡（約四分之三）。只要知道了這個事實，就應(yīng)該知道該選擇中藥還是西藥來治療結(jié)核病了。2014年07月20日52619
10
3
肺結(jié)核相關(guān)科普號
唐巍峰醫(yī)生的科普號
唐巍峰 主任醫(yī)師
南京鼓樓醫(yī)院
胸外科-食管外科
642粉絲16.9萬閱讀
蘇菲菲醫(yī)生的科普號
蘇菲菲 主任醫(yī)師
溫州市中心醫(yī)院
感染科
1972粉絲12.9萬閱讀
劉賽朵醫(yī)生的科普號
劉賽朵 主治醫(yī)師
溫州市第六人民醫(yī)院
感染內(nèi)科
83粉絲1.2萬閱讀