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梁莉主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 結(jié)核科 我在門診看到一個(gè)68歲的男病人，聽到了他講的故事，很典型。對于我這個(gè)結(jié)核科醫(yī)生，也對于其他跟他類似病情的病人，非常有教育意義，所以我寫出來跟大家分享，希望能挽救一些病人，避免重蹈覆轍。佛教說“救人一命，勝造七級浮屠”。我無法親自看非常多的病人，希望我的文章能幫助更多的病人。1年前他發(fā)現(xiàn)右上肺有一個(gè)團(tuán)塊，外院手術(shù)切除，術(shù)后病理診斷為“肺結(jié)核”。外科醫(yī)生建議他到我院來治療結(jié)核病?；颊咝南耄骸拔疫@肺里的結(jié)核病已經(jīng)做手術(shù)切掉了，而且我現(xiàn)在又沒有什么不舒服，哪里還需要再治療呢？”于是就沒再去醫(yī)院。半年后患者開始咳嗽，到我院門診，一拍胸部CT發(fā)現(xiàn)右下肺新出現(xiàn)肺結(jié)核的病灶了，醫(yī)生讓他馬上開始吃抗結(jié)核的藥。吃藥之前需要病人先到護(hù)士臺，看一份抗結(jié)核藥的副作用告知書并簽字同意，醫(yī)生才能開藥。這個(gè)病人一看副作用就嚇著了，都沒問一下醫(yī)生，就自己悄悄跑回家了。還是沒治療。又過了半年，病人咳嗽越來越嚴(yán)重，還出現(xiàn)了發(fā)燒、痰里帶血、胸悶氣喘，只好再到我院看病。這次是我接診的。拍胸部CT發(fā)現(xiàn)：右下肺新出現(xiàn)空洞了，左上肺新出現(xiàn)肺結(jié)核病灶，右側(cè)胸腔新出現(xiàn)胸水了。我告訴病人和他女兒，病情越來越嚴(yán)重，再不治療就來不及了。這次就不僅僅是門診吃藥，而是必須住院了，因?yàn)檫@胸水得住院引流出來。他們還在糾結(jié)：這抗結(jié)核藥物的副作用很大，我怎么敢吃？我耐心解釋：抗結(jié)核藥物的確有副作用，但不是每個(gè)人都會(huì)發(fā)生，一般來說，只有15%左右的病人發(fā)生副作用比較明顯，即使發(fā)生了，經(jīng)過醫(yī)生的妥善處理，大部分能解決，引起嚴(yán)重后果的微乎其微。但若不用抗結(jié)核藥，肺結(jié)核必然會(huì)要了他的命。權(quán)衡利弊，毫無疑問，唯一正確的決策就是：接受抗結(jié)核治療。聽到我這樣說，病人和他女兒才終于下決心接受抗結(jié)核治療了。我開了抗結(jié)核藥，讓他當(dāng)天馬上就開始吃，然后住院引流掉胸水。之后他一直在我門診隨訪，吃了一年的藥，沒有發(fā)生明顯的藥物不良反應(yīng)，總算把命撿回來了，但有一些后遺癥：有時(shí)右胸隱痛、咳嗽，活動(dòng)較多時(shí)感覺呼吸困難。這是因?yàn)榉喂δ苁軗p害了。如果他手術(shù)后就開始抗結(jié)核治療，不需要再住院，只需要吃藥6個(gè)月，而且基本上沒有這些后遺癥。病人和他女兒說：要是早點(diǎn)遇到你就好了，你講得這么清楚，我們就早點(diǎn)開始治療了。我笑笑：你們對醫(yī)生缺乏必需的最起碼的信任，才是造成這個(gè)結(jié)果的根本原因。當(dāng)初外科醫(yī)生建議來我院治療，你沒來；半年后病情已經(jīng)嚴(yán)重了，我院醫(yī)生要給你抗結(jié)核治療，你根本沒有給醫(yī)生解釋的機(jī)會(huì)，就自己跑掉了。你們對醫(yī)學(xué)一竅不通，但是寧愿相信自己的判斷，卻不相信醫(yī)生的專業(yè)判斷。如果一直固執(zhí)己見，那么唯一的結(jié)局就只有死亡了。結(jié)論：肺結(jié)核手術(shù)切除后，還必須吃抗結(jié)核的藥，不然結(jié)核菌會(huì)在沒切除的部位再長出來。（注：其它部位的結(jié)核也是同樣的道理）2014年07月20日
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謝冬主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 患者提問：疾病:肺結(jié)核病情描述:以前沒有得過肺結(jié)核，就是蓋被子睡覺的時(shí)候盜汗，一晚上被汗水熱醒好幾次，醒了沒一會(huì)汗水就消失了，還有就是胸口做大動(dòng)作會(huì)有點(diǎn)疼痛感，比如兩只肩旁向后拉伸會(huì)聽到吧嗒一聲，沒拉響會(huì)難受，拉響了就感覺舒服多了，昨天去照胸片了，上面這樣寫的：檢查所見：右上肺野可見斑片狀密度增高影,境界清楚.余肺野未見異常表現(xiàn),雙側(cè)助隔角銳利,心影無殊.影像診斷：提示右上肺陳舊性肺結(jié)核，請結(jié)合臨床.目前大致就是這個(gè)情況希望提供的幫助:很擔(dān)心肺結(jié)核復(fù)發(fā)，希望各位專家?guī)蛶臀宜驮\醫(yī)院科室:義烏市中心醫(yī)院 結(jié)核科上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬回復(fù)：不用特別擔(dān)心，不放心可以做個(gè)胸部CT平掃，很多中國人都有陳舊性結(jié)核，感染過，不知道的情況下，又好了?；颊咛釂枺横t(yī)生我做了CT了，醫(yī)生說看起來好像有個(gè)疤一樣，血檢他說沒問題，還要等痰檢結(jié)果上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬回復(fù)：可以把CT上傳上來，等等痰檢報(bào)告，如果陰性，可能是很久以前的問題了患者提問：醫(yī)生 我的痰檢出來了，是陰性，醫(yī)生說不能確診是不是肺結(jié)核，又說有百分之八九十的可能，希望你給個(gè)建議上海市肺科醫(yī)院胸外科謝冬回復(fù)：陳舊性的結(jié)核，痰檢陰性，目前不需要進(jìn)一步處理。建議今后每年隨訪胸片即可。2014年06月21日30301
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唐神結(jié)主任醫(yī)師 北京胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 （1）注意藥物的副作用：大凡藥物或多或少都有一些副作用，抗結(jié)核藥物也是一樣。其中，一些藥物可發(fā)生過敏反應(yīng)如發(fā)熱、皮疹等。另一些藥物可引起肝功能損害。還有些藥物可出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)如厭食、惡心、腹痛、腹瀉等。鏈霉素還可導(dǎo)致第八對腦神經(jīng)損害，表現(xiàn)為平衡失調(diào)、眩暈、惡心、嘔吐和眼球震顫等，少數(shù)病人可出現(xiàn)聽力減退，嚴(yán)重者可致永久性耳聾。異煙肼可致周圍神經(jīng)炎如四肢麻木、感覺異常、輕癱等。乙胺丁醇可引起視力的減退。若發(fā)現(xiàn)以上問題，應(yīng)及時(shí)找?？漆t(yī)生就治。（2）注意服藥時(shí)間：利福平早晨空服效果好，且不宜與米湯、牛奶、豆?jié){等同時(shí)服用以免藥物的吸收受到影響；此外，服用利福平后病人小便的顏色發(fā)紅，鼻涕、眼淚也可發(fā)紅，這是利福平的代謝產(chǎn)物，屬正常現(xiàn)象。大多數(shù)藥物可以不用空腹。（3）注意定期復(fù)查：由于不少藥物對肝臟、腎臟等都有一定的損害，因此，要注意定期檢查肝腎功能、血常規(guī)等。有些藥物對視力和聽力有影響，也應(yīng)注意監(jiān)測。（4）注意堅(jiān)持用藥：嚴(yán)格按照醫(yī)生的囑咐，規(guī)范用藥，定期到結(jié)核病專科定點(diǎn)醫(yī)院復(fù)查。（5）注意休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免受涼，愉快心情，不嗜煙、酒。本文系唐神結(jié)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2014年03月18日31817
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宋言崢主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 在下列情況下，請慎用二線抗結(jié)核藥物：1，您還沒確定您患的結(jié)核病是否耐藥---耐多藥肺結(jié)核患者可使用二線抗結(jié)核藥物！2，您已經(jīng)是復(fù)治的結(jié)核病了---可以考慮使用二線抗結(jié)核藥物！3，如果您是初治病人，沒有或無法確定是否耐藥時(shí)，千萬別急著上二線藥物，興許是因病變過于巨大而使藥物不能進(jìn)入病灶，而發(fā)揮作用!此時(shí)配合手術(shù)治療，再加上一線藥物，也許會(huì)好！4，即使您不愿意嘗試手術(shù)或者微小的手術(shù)治療，盡量別上二線藥物，除非您確實(shí)有急癥結(jié)核病，或者您不能經(jīng)口進(jìn)食結(jié)核藥物，而需要運(yùn)用二線藥物靜脈針劑時(shí)！5，沒有依據(jù)的亂上二線藥物，可能會(huì)使你成為耐多藥或廣泛耐多藥患者6，結(jié)核病的綜合療法包括手術(shù)治療，總比二線藥物的濫用預(yù)后好7，初治病人第一個(gè)療程結(jié)束了，但是仍遺留病變，別輕易停藥或使用二線藥物！2013年10月14日14517
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雷建平主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 結(jié)核病臨床診斷治療中心 患者：97年得過結(jié)核，04年10年12年都查過沒事，這次又咳嗽，拍CT片去北京結(jié)研所看，大夫說沒有復(fù)發(fā)，也沒有看到有新病灶，建議我喝點(diǎn)止咳嗽的藥，磷酸可待因，甘草口服液，和養(yǎng)陰清肺丸，不管用啊。怎么得過結(jié)核的人，一咳嗽就是反復(fù)長時(shí)間啊，到底吃什么藥？江西省胸科醫(yī)院結(jié)核病臨床診斷治療中心雷建平：1、沒有看到你停藥時(shí)和當(dāng)前的胸部CT片，無法判斷是否肺結(jié)核復(fù)發(fā)。2、部分肺結(jié)核病人經(jīng)過抗結(jié)核治療并且已治愈，但肺部仍留有疤痕，疤痕的牽拉作用可對氣道形成慢性刺激，還有的病人會(huì)遺留有結(jié)核后支氣管擴(kuò)張，這些情況可使結(jié)核病已治愈者對氣道不良刺激更敏感或反應(yīng)更嚴(yán)重。3、治療上主要是止咳對癥處理，合并感染時(shí)應(yīng)酌情合理使用抗生素。4、更應(yīng)采取呼道的保護(hù)措施，如保證吸入氣的溫度和濕度，防止呼吸道的感染。5、對反復(fù)發(fā)生咳嗽者也應(yīng)注意監(jiān)測（包括影像和痰菌），警惕結(jié)核病復(fù)發(fā)的可能性。2013年05月12日23182
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朱長庚主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 胸心外科 肺結(jié)核的外科治療在我國開展已有近70年的歷史，歸納起來主要是萎縮療法和切除療法兩類，以停止排菌，空洞閉合為目的；隨著肺結(jié)核治療的進(jìn)步，肺結(jié)核手術(shù)治療趨于慎重；手術(shù)方法改進(jìn)和創(chuàng)新以及醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)代化，肺結(jié)核手術(shù)的適應(yīng)癥發(fā)生了巨大變化。1.空洞性肺結(jié)核：空洞性肺結(jié)核是結(jié)核病的重要傳染源。 手術(shù)適應(yīng)癥 1、初治和復(fù)治空洞性肺結(jié)核患者經(jīng)內(nèi)科規(guī)范抗結(jié)核治療18個(gè)月，空洞無明顯變化或增厚、增大,痰結(jié)核菌持續(xù)陽性，尤其是對多種抗結(jié)核藥物耐藥者。 2、空洞性肺結(jié)核特別是厚壁空洞，合并反復(fù)咯血或繼發(fā)感染等，臨床癥狀明顯，藥物治療無效者。或者有支氣管病變而引流不暢造成的張力性空洞且直徑大于３ｃｍ的巨大空洞， 3、不能除外癌性空洞者。2. 結(jié)核球和大塊干酪灶：其病理改變主要是包裹性干酪樣壞死組織或結(jié)核性肉芽組織。有效的藥物不能達(dá)到病灶或僅有少許藥物滲入病灶，無法達(dá)到治療目的，并對不同藥物產(chǎn)生不同程度的耐藥。手術(shù)適應(yīng)癥 1、結(jié)核瘤規(guī)范抗結(jié)核治療12月以上，痰菌陽性，合并咯血者。 2、結(jié)核瘤不能排除惡性病變者。 3、結(jié)核瘤直徑大于3cm，經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療無效，或規(guī)范抗結(jié)核治療期間結(jié)核瘤短期內(nèi)增大，可作為手術(shù)相對適應(yīng)證。3.大咯血：咯血臨床上將一次咯血量超過300ml，或24h咯血量超過600ml的咯血稱為大咯血。肺結(jié)核是咯血最為常見的病因。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)等技術(shù)的應(yīng)用，使許多大咯血患者獲得滿意療效。然而，咯血患者原發(fā)病因依然存在，許多患者在支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)后再次出現(xiàn)咯血，因此后續(xù)的外科根治性治療仍然是必要的。手術(shù)適應(yīng)癥1、一次咯血量超過300ml，或24h咯血量大于600ml，內(nèi)科保守治療無效者。 2、反復(fù)大咯血，曾出現(xiàn)窒息、窒息先兆或低血壓、休克者。 3、出血部位明確。 4、心肺功能和全身狀況能耐受手術(shù)。4.一葉或一側(cè)毀損肺: 肺內(nèi)常有有廣泛的纖維干酪樣病變，并且多伴有支氣管擴(kuò)張和散在多個(gè)小空洞，這樣的肺基本上已失去呼吸功能，且多痰、咯血。手術(shù)適應(yīng)癥1、初治或不規(guī)則治療超過半年，痰菌陽性或臨床癥狀明顯。2、對側(cè)肺無明顯活動(dòng)性結(jié)核病變，肺功能和全身狀況許可，應(yīng)根據(jù)病變范圍作肺葉或一側(cè)全肺切除。5.縱隔淋巴結(jié)結(jié)核： 縱隔淋巴結(jié)結(jié)核一經(jīng)確診首先應(yīng)采取有效的抗結(jié)核治療。手術(shù)適應(yīng)癥：1、壓迫或侵及鄰近器官、臟器并引起相應(yīng)不良反應(yīng)及癥狀，經(jīng)正規(guī)抗結(jié)核治療下，病灶不見吸收而繼續(xù)擴(kuò)大者。 2、與其它縱隔淋巴結(jié)疾患無法鑒別，不能做出明確診斷者。 3、病變淋巴結(jié)直徑大于3CM，且已形成結(jié)核性膿腫者。 4、伴有肺不張，干酪性肺炎，經(jīng)內(nèi)科治療無效者。6.結(jié)核性支氣管擴(kuò)張：是肺結(jié)核常見的并發(fā)癥，其發(fā)生部位多與結(jié)核病灶部位一致。多呈柱狀、囊狀擴(kuò)張。手術(shù)適應(yīng)癥 1、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張病變局限于一側(cè)肺葉或一側(cè)全肺。2、反復(fù)大咯血，癥狀明顯，內(nèi)科規(guī)范抗結(jié)核治療無效。3、心肺功能和全身狀況能耐受手術(shù)。4、當(dāng)雙側(cè)肺葉存在結(jié)核性支氣管擴(kuò)張病變，手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)從嚴(yán)掌握。7.耐多藥結(jié)核：內(nèi)科化療效果差，耐藥病人本身也成為耐藥菌的傳染源，感染人后，形成原發(fā)性耐藥患者。我們認(rèn)為多耐藥結(jié)核的外科治療應(yīng)趨積極。手術(shù)適應(yīng)癥 1、耐多藥的局限性肺結(jié)核，規(guī)則化療18個(gè)月以上，痰菌陽性者。 2、耐多藥的結(jié)核性慢性纖維空洞、膿胸、支氣管胸膜瘺或一側(cè)毀損肺，對側(cè)肺無活動(dòng)性病變者。 3、耐多藥的肺結(jié)核合并難以控制的咯血，反復(fù)肺部感染者。 4、心肺功能和全身狀況能耐受手術(shù)8.肺結(jié)核合并氣胸：手術(shù)適應(yīng)癥1、氣胸多次發(fā)作(2~3次以上)者；胸腔閉式引流1周以上，仍繼續(xù)漏氣者。2、液氣胸有早期感染跡象者。3、血?dú)庑亟?jīng)胸腔閉式引流后肺未復(fù)張或持續(xù)出血者。4、氣胸側(cè)合并明顯肺大皰者。5一例氣胸，且對側(cè)有氣胸史者應(yīng)及早手術(shù)。9.肺結(jié)核合并膿胸：早期應(yīng)及早引流，效果不明顯時(shí)，應(yīng)該行開胸談查或胸膜纖維板剝脫術(shù)。10.其它手術(shù)適應(yīng)證： ①久治不愈的慢性纖維干酪型肺結(jié)核，反復(fù)發(fā)作，病灶比較集中在某一肺葉內(nèi)；②胸廓成形術(shù)后仍有排菌，如有條件可考慮切除治療；③診斷不確定的肺部可疑塊狀陰影或原因不明的肺不張。11肺外結(jié)核手術(shù)治療：肺外結(jié)核種類較多，在規(guī)范化療基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況采取相應(yīng)手術(shù)治療。2013年03月31日10455
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胡建明主任醫(yī)師 蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 呼吸科 抗結(jié)核藥物的臨床應(yīng)用1.抗結(jié)核藥物的分類如何？2006年WHO將其分為五大類：第1類—一線抗結(jié)核藥，包括異煙肼(簡稱H，下同)、利福平(R)(9.2.9)、利福噴汀(L)、吡嗪酰胺(Z)及乙胺丁醇(E)；第2類—注射劑，包括鏈霉素、卡那霉素(K)、阿米卡星(A)及卷曲霉素(C)；第3類—氟喹諾酮類，包括環(huán)丙沙星(C)、氧氟沙星(O)(見9.2.14)、左氧氟沙星(V)(見9.2.14)、莫西沙星(MO)、加替沙星(G)；第4類—口服抑菌藥，包括乙硫異煙胺(Eth)、丙硫異煙胺(Pth)、對氨基水楊酸鈉(P)及環(huán)絲氨酸(Cs)；第5類—療效不肯定藥物，包括氨芐西林克拉維酸復(fù)合制劑)、氯法齊明、克拉霉素及利奈唑胺。2.抗結(jié)核藥物的臨床評價(jià)怎樣？對抗結(jié)核藥的下列三項(xiàng)作用的評價(jià)。①早期殺菌活性：在抗結(jié)核藥物中，異煙肼早期殺菌活性最強(qiáng)，其次為利福平、鏈霉素。②滅菌活性：在一線藥物中，吡嗪酰胺、利福平滅菌活性最強(qiáng)。③預(yù)防耐藥性：研究證明大量敏感菌群中同時(shí)常存有少量的基因突變的耐藥菌，在單一藥物治療過程中，敏感菌群被殺滅，而耐藥菌株就成為優(yōu)勢菌群，單一異煙肼治療發(fā)生耐藥菌株的概率為1/106(10-6)，利福平為1/108(10-8)，鏈霉素、乙胺丁醇為1/103(10-3)。因此異煙肼、利福平預(yù)防伍用藥物產(chǎn)生耐藥性的作用最強(qiáng)，其次為乙胺丁醇。3.抗結(jié)核藥物的適用原則是什么？結(jié)核分枝桿菌是一種“頑強(qiáng)”的致病菌，以富含脂質(zhì)的細(xì)胞壁為其天然屏障，侵入人體后具有持留性、潛伏性、冬眠性及突變性等特點(diǎn)，使結(jié)核病在臨床上成為慢性遷延、需較長程的聯(lián)合化療，即使當(dāng)前已被公認(rèn)的短程化療也需6個(gè)月的療程，否則易于復(fù)發(fā)，甚至發(fā)展為耐藥結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)、乃至嚴(yán)重耐多藥結(jié)核病(XDR-TB)、成為難治結(jié)核病。因此結(jié)核病的治療必須遵循“早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量”的原則。4.初治的菌陽肺結(jié)核怎么治療？初治菌陽肺結(jié)核可能病菌：結(jié)核分枝桿菌。首選：2HRZE/4HRE。即采用半年療程，前2個(gè)月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，后4個(gè)月用異煙肼、利福平和乙胺丁醇。次選：1）2HL2ZE/4HL2E；即采用半年療程，前2個(gè)月用異煙肼、利福噴丁、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，后4個(gè)月用異煙肼、利福噴丁和乙胺丁醇。2）2HRZE/4H3R3E3；即采用半年療程，前2個(gè)月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，后4個(gè)月用異煙肼、利福平和乙胺丁醇，且可使用一周3次服用。3）9HRE，采用9個(gè)月療程，使用異煙肼、利福平和乙胺丁醇。說明：初治指既往從未治療或規(guī)律治療<1個(gè)月。菌陽：包括痰涂片(+)及/或培養(yǎng)(+)。5.初治的菌陽肺結(jié)核怎么治療？初治菌陰肺結(jié)核可能病菌：結(jié)核分枝桿菌。首選：2HRZE/4HR。即采用半年療程，前2個(gè)月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，后4個(gè)月用異煙肼和利福平。次選：1）2HRZ/4HR；即采用半年療程，前2個(gè)月用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，后4個(gè)月用異煙肼和利福平。2）2H3R3Z3/4H3R3。即采用半年療程，前2個(gè)月用異煙肼、利福平和吡嗪酰胺，后4個(gè)月用異煙肼和利福平，前后均可使用一周3次服用。說明：無細(xì)菌學(xué)證實(shí)的(即痰涂片及培養(yǎng)均為陰性)活動(dòng)性肺結(jié)核。6.初次治療的復(fù)治肺結(jié)核采用什么方案？復(fù)治肺結(jié)核(初次)可能病菌：結(jié)核分枝桿菌。首選：2HRZES/6HRE，即采用8個(gè)月的療程，前2個(gè)月采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素，后6個(gè)月采用異煙肼、利福平和乙胺丁醇。次選：1）2H3R3Z3E3S3/5H3R3E3；即采用7個(gè)月療程，前2個(gè)月采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素，后5個(gè)月采用異煙肼、利福平和乙胺丁醇，前后均使用一周3次療法。2）2HRZES/5HRE，即即采用7個(gè)月療程，前2個(gè)月采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素，后5個(gè)月采用異煙肼、利福平和乙胺丁醇，前后均使用每天用藥療法。說明：復(fù)治指接受過>1個(gè)月的化學(xué)治療或初治失敗或治療后初次復(fù)發(fā)。7．反復(fù)發(fā)生的復(fù)治肺結(jié)核采用什么方案？復(fù)治肺結(jié)核(反復(fù))可能病菌：結(jié)核分枝桿菌(可能已對部分抗結(jié)核藥物耐藥)。首選：2HRZES/6HRE，即采用8個(gè)月療程，前2個(gè)月用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺和鏈霉素，后6個(gè)月用異煙肼、利福平和乙胺丁醇。次選：根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果及既往用藥史選用含3-4種敏感藥物的化療方案(包括阿米卡星，喹諾酮類等)。說明：需行藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。8.耐多藥肺結(jié)核的治療方案有哪些？耐多藥肺結(jié)核的治療比較復(fù)雜，需行藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)用藥。1）如致病菌至少耐異煙肼、利福平或以上的結(jié)核分枝桿菌，首選：3-6月強(qiáng)化期，含鏈霉素(或阿米卡星、環(huán)丙沙星)、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星(或莫西沙星)、丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c)及18月繼續(xù)期含吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星、丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c)。次選：根據(jù)藥敏結(jié)果、既往用藥史，患者的肝腎功能等進(jìn)行調(diào)整。2）如致病菌耐異煙肼和利福平，首選：6ZESVPTH(或P)/18ZEVPth(或P)，即采用24個(gè)月療程，前6個(gè)月強(qiáng)化期采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素、左氧氟沙星和丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c)。后18個(gè)月繼續(xù)期采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、鏈霉素和丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c)。3）致病菌耐異煙肼、利福平和鏈霉素時(shí)，首選： 6ZEA(或C)VPth(或P)/18ZEVPth(或P)即采用24個(gè)月療程，前6個(gè)月強(qiáng)化期采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星（或環(huán)丙沙星）、左氧氟沙星和丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c)，后18個(gè)月繼續(xù)期采用吡嗪酰胺、乙胺丁醇、左氧氟沙星和丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c)。4）致病菌耐異煙肼、利福平和乙胺丁醇時(shí)，首選：6ZCSSVPth(或P)/18CS(或P)VPt(或P)，即采用24個(gè)月療程，前6個(gè)月強(qiáng)化期采用吡嗪酰胺、環(huán)絲氨酸、鏈霉素、左氧氟沙星和丙硫異煙胺(或?qū)Π被畻钏徕c)，后18個(gè)月繼續(xù)期采用環(huán)絲氨酸、丙硫異煙胺（或?qū)Π被畻钏徕c）。5）致病菌耐異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素時(shí)，首選：6ZCS(或P)A(或C)VPth/18ZCSVPthP，即采用24個(gè)月療程，前6個(gè)月強(qiáng)化期采用吡嗪酰胺、環(huán)絲氨酸（或?qū)Π被畻钏徕c）、阿米卡星（或環(huán)丙沙星）、左氧氟沙星和丙硫異煙胺，后18個(gè)月繼續(xù)期采用吡嗪酰胺、環(huán)絲氨酸、左氧氟沙星、丙硫異煙胺和對氨基水楊酸鈉。9. 急性血行播散性肺結(jié)核采用何種治療方案？急性血型播散性肺結(jié)核采用12個(gè)月療程，首選：2-3HRZES/9-10HRE方案，即前2-3月強(qiáng)化期采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素五聯(lián)用藥，后9-10月采用異煙肼、利福平和乙胺丁醇三聯(lián)用藥。次選：2HRZE(或S)/10HRE方案，即前2個(gè)月強(qiáng)化期采用異煙肼、利福平吡嗪酰胺和乙胺丁醇或鏈霉素四聯(lián)用藥，后10個(gè)月采用異煙肼、利福平和乙胺丁醇三聯(lián)用藥。10. 結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腹膜炎、結(jié)核性心包炎采用何種治療方案？結(jié)核性多漿膜炎采用12個(gè)月療程，首選：2HRZE(或S))/10HRE方案，即前2個(gè)月強(qiáng)化期采用異煙肼、利福平吡嗪酰胺和乙胺丁醇或鏈霉素四聯(lián)用藥，后10個(gè)月采用異煙肼、利福平和乙胺丁醇三聯(lián)用藥。同時(shí)應(yīng)積極抽液。高熱、胸液增長迅速、難以控制者可并用糖皮質(zhì)激素。中、多量心包積液時(shí)應(yīng)穿刺排液，并用糖皮質(zhì)激素減少心包粘連、增厚。11.異煙肼的不良反應(yīng)及臨床應(yīng)注意什么？異煙肼與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合，用于各種類型結(jié)核病及部分非結(jié)核分支桿菌病。在臨床使用時(shí)應(yīng)注意：(1)精神病、癲癇、肝功能損害及嚴(yán)重腎功能損害者應(yīng)慎用本品或劑量酌減。（2）異煙肼與乙硫異煙胺、吡嗪酰胺、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)有關(guān)藥物存在交叉過敏。（3）大劑量應(yīng)用時(shí)，可使維生素B6大量隨尿排出，抑制腦內(nèi)谷氨酸脫羧變成γ-氨酪酸而導(dǎo)致驚厥，也可引起周圍神經(jīng)系統(tǒng)的多發(fā)性病變。因此成人一日同時(shí)口服維生素B650～100mg有助于防止或減輕周圍神經(jīng)炎及(或)維生素B6缺乏癥狀。如出現(xiàn)輕度手腳發(fā)麻、頭暈，可服用維生素B1或B6，若重度者或有嘔血現(xiàn)象，應(yīng)立即停藥。（4）腎功能減退但血肌酐值＜6mg/100ml者，異煙肼的用量勿需減少。如腎功能減退嚴(yán)重或患者系慢乙?；邉t需減量，以異煙肼服用后24小時(shí)的血藥濃度不超過1mg/L為宜。在無尿患者，異煙肼的劑量可減為常用量的一半。（5）肝功能減退者劑量應(yīng)酌減。（7）用藥前、療程中應(yīng)定期檢查肝功能，包括血清膽紅素、AST，ALT，療程中密切注意有無肝炎的前驅(qū)癥狀，一旦出現(xiàn)肝毒性的癥狀及體征時(shí)應(yīng)即停藥，必須待肝炎的癥狀、體征完全消失后方可重新用藥，此時(shí)必須從小劑量開始，逐步增加劑量，如有任何肝毒性表現(xiàn)應(yīng)即停藥。（8）如療程中出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀，需立即進(jìn)行眼部檢查，并定期復(fù)查。（9）慢乙?；颊咻^易產(chǎn)生不良反應(yīng)，故宜用較低劑量。（9）異煙肼可透過胎盤屏障，導(dǎo)致胎兒血藥濃度高于母體血藥濃度。孕婦應(yīng)避免應(yīng)用，如確有指征應(yīng)用時(shí)，必須充分權(quán)衡利弊。（10）異煙肼在乳汁中濃度可達(dá)12mg/L，與血藥濃度相近；如哺乳期間充分權(quán)衡利弊后決定用藥，則宜停止哺乳。（11）新生兒肝臟乙?；芰^差，以致消除半衰期延長，新生兒用藥時(shí)應(yīng)密切觀察不良反應(yīng)。（12）50歲以上患者用藥引起肝炎的發(fā)生率較高，治療時(shí)更需密切注意肝功能的變化，必要時(shí)減少劑量或同時(shí)酌情使用保護(hù)肝功能的制劑。其不良反應(yīng)有：常用劑量的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。劑量加大至6mg/kg時(shí)，不良反應(yīng)發(fā)生率顯著增加，主要為周圍神經(jīng)炎及肝臟毒性，加用維生素B6雖可減少毒性反應(yīng)，但也可影響療效。（1）肝臟：可引起輕度一過性肝損害如AST及ALT升高及黃疸等，發(fā)生率約為10%～20%。肝臟毒性與本品的代謝產(chǎn)物乙酰肼有關(guān)，快乙?；咭阴ｋ略诟闻K積聚增多，故易引起肝損害。服藥期間飲酒可使肝損害增加。毒性反應(yīng)表現(xiàn)為食欲不佳、異常乏力或軟弱、惡心或嘔吐(肝毒性的前驅(qū)癥狀)及深色尿、眼或皮膚黃染(肝毒性)。（2）神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)炎多見于慢乙?；?，并與劑量有明顯關(guān)系。較多患者表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、麻木針刺感、燒灼感或手腳疼痛。此種反應(yīng)在鉛中毒、動(dòng)脈硬化、甲亢、糖尿病、酒精中毒、營養(yǎng)不良及孕婦等較易發(fā)生。其他毒性反應(yīng)如興奮、欣快感、失眠、喪失自主力、中毒性腦病或中毒性精神病則均屬少見，視神經(jīng)炎及萎縮等嚴(yán)重毒性反應(yīng)偶有報(bào)道。（3）變態(tài)反應(yīng)：包括發(fā)熱、多形性皮疹、淋巴結(jié)病、脈管炎等。一旦發(fā)生，應(yīng)立即停藥，如需再用，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。（4）血液系統(tǒng)：可有粒細(xì)胞減少、嗜酸性粒細(xì)胞增多、血小板減少、高鐵血紅蛋白血癥等。（5）其他：口干、維生素B6缺乏癥、高血糖癥、代謝性酸中毒、內(nèi)分泌功能障礙等偶有報(bào)道。12.乙胺丁醇在臨床使用時(shí)應(yīng)注意什么？乙胺丁醇在臨床使用時(shí)應(yīng)注意：(1)痛風(fēng)、視神經(jīng)炎、腎功能減退慎用。（2）治療期間應(yīng)檢查：①眼部，視野、視力、紅綠鑒別力等，在用藥前、療程中一日檢查一次，尤其是療程長，一日劑量超過15mg/kg的患者。②乙胺丁醇可使血清尿酸濃度增高，引起痛風(fēng)發(fā)作。應(yīng)定期測定。（3）可與食物同服，一日劑量宜一次頓服。（4）單用時(shí)可迅速產(chǎn)生耐藥性，必須與其他抗結(jié)核藥聯(lián)合應(yīng)用。（5）劑量應(yīng)根據(jù)患者體重計(jì)算。（6）腎功能減退或老年患者應(yīng)用時(shí)需減量。（7）可透過胎盤屏障，胎兒血藥濃度約為母親血藥濃度的30%。孕婦應(yīng)慎用。（8）可在乳汁中分布，哺乳期婦女慎用。13.吡嗪酰胺在臨床使用時(shí)應(yīng)注意什么？吡嗪酰胺使用時(shí)應(yīng)注意：(1)交叉過敏，對乙硫異煙胺、異煙肼、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)相似的藥物過敏患者可能對吡嗪酰胺也過敏。(2)對診斷的干擾：可與硝基氰化鈉作用產(chǎn)生紅棕色，影響尿酮測定結(jié)果；可使AST及ALT、血尿酸濃度測定值增高。(3)糖尿病、痛風(fēng)或嚴(yán)重肝功能減退者慎用。(4)使血尿酸增高，可引起急性痛風(fēng)發(fā)作，須定時(shí)測定。(5)孕婦結(jié)核病患者可先用異煙肼、利福平和乙胺丁醇治療9個(gè)月，如對上述藥物中任一種耐藥而對吡嗪酰胺可能敏感者可考慮采用。14.利福噴丁臨床使用時(shí)應(yīng)注意什么？利福噴丁在臨床使用時(shí)應(yīng)注意：(1) 與其他利福霉素有交叉過敏性。（2）酒精中毒、肝功能損害者慎用。（3）服用后引起白細(xì)胞和血小板減少時(shí)，應(yīng)避免進(jìn)行拔牙等手術(shù)，并注意口腔衛(wèi)生，剔牙需謹(jǐn)慎，直至血象恢復(fù)正常。（4）應(yīng)用過程中，應(yīng)經(jīng)常檢查血象和肝功能的變化情況。（5）如曾間歇服用利福平因產(chǎn)生循環(huán)抗體而發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，如血壓下降或休克、急性溶血貧血、血小板減少或急性間質(zhì)性腎小管腎炎者，均不宜再用。（6）應(yīng)在空腹時(shí)(餐前1小時(shí))用水送服；服利福平出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀的患者可改服利福噴丁。（7）單獨(dú)用于治療結(jié)核病可能迅速產(chǎn)生細(xì)菌耐藥性，必須與其他抗結(jié)核藥合用。（8）患者服用后，大小便、唾液、痰液、淚液等可呈橙紅色。（9）哺乳期婦女用藥經(jīng)權(quán)衡利弊后決定用藥，應(yīng)暫停哺乳。（10）老年患者肝功能有所減退，用藥量應(yīng)酌減。（11）5歲以下小兒應(yīng)用的安全性尚未確定。15.對氨基水楊酸鈉臨床使用時(shí)應(yīng)注意什么？對氨基水楊酸鈉臨床使用時(shí)應(yīng)注意：(1)交叉過敏反應(yīng)：對其他水楊酸類包括水楊酸甲酯(冬青油)或其他含對氨基苯基團(tuán)(如某些磺胺藥和染料)過敏的患者本品亦可呈過敏。(2)對診斷的干擾：使硫酸銅法測定尿糖出現(xiàn)假陽性；使尿液中尿膽原測定呈假陽性反應(yīng)(氨基水楊酸類與Ehrlich試劑發(fā)生反應(yīng)，產(chǎn)生橘紅色混濁或黃色，某些根據(jù)上述原理做成的市售試驗(yàn)紙條的結(jié)果也可受影響)；使丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)和門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)的正常值增高。(3)充血性心力衰竭、胃潰瘍、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)缺乏癥、嚴(yán)重肝或腎功能損害患者慎用。(4)孕婦和哺乳期婦女須權(quán)衡利弊后使用。(5)兒童嚴(yán)格按用法用量服用。16.帕司煙肼在臨床使用時(shí)應(yīng)注意什么？帕司煙肼使用時(shí)應(yīng)注意：(1)至少應(yīng)連續(xù)服用3個(gè)月，如無不良反應(yīng)，中途不宜停藥，經(jīng)臨床確診痊愈后方可停藥。（2）孕婦、肝腎功能不良者和有精神病史、癲癇病史及腦外傷史者慎用。（3）用藥期間應(yīng)定期進(jìn)行肝功能檢查。少數(shù)患者在用藥的前兩個(gè)月可出現(xiàn)一過性氨基轉(zhuǎn)移酶升高。在保護(hù)肝功能治療下繼續(xù)用藥，AST及ALT可恢復(fù)正常。若繼續(xù)升高，則應(yīng)停藥。（4）如療程中出現(xiàn)視神經(jīng)炎癥狀，需立即進(jìn)行眼部檢查，并定期復(fù)查。（5）同服維生素B6可防治周圍神經(jīng)炎等神經(jīng)系統(tǒng)的不良反應(yīng)。（6）抗酸藥，尤其是氫氧化鋁，可抑制本品吸收，不宜同服。（7）本品可加強(qiáng)香豆素類抗凝血藥、某些抗癲癇藥、降壓藥、抗膽堿藥、三環(huán)抗抑郁藥的作用，合用時(shí)需注意。（8）孕婦及哺乳期婦女用藥慎用。17.丙硫異煙胺在臨床使用時(shí)應(yīng)注意什么？丙硫異煙胺使用時(shí)應(yīng)注意：(1)交叉過敏，患者對異煙肼、吡嗪酰胺、煙酸或其他化學(xué)結(jié)構(gòu)相近的藥物過敏者可能對丙硫異煙胺過敏。(2)糖尿病、嚴(yán)重肝功能減退患者慎用。(3)治療期間須進(jìn)行：①用藥前和療程中每2～4周測定丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶，但上述試驗(yàn)值增高不一定預(yù)示發(fā)生臨床肝炎，并可能在繼續(xù)治療過程中恢復(fù)；②眼部檢查，如治療過程中出現(xiàn)視力減退或其他視神經(jīng)炎癥狀時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行眼部檢查，并定期復(fù)查。(4)12歲以下兒童不宜服用。其不良反應(yīng)有：(1)發(fā)生率較高者有：精神憂郁(中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性)。(2)發(fā)生率較少者有：步態(tài)不穩(wěn)或麻木、針刺感、燒灼感、手足疼痛(周圍神經(jīng)炎)、精神錯(cuò)亂或其他精神改變(中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性)、眼或皮膚黃染(黃疸、肝炎)。(3)發(fā)生率極少者有：視力模糊或視力減退、合并或不合并眼痛(視神經(jīng)炎)、月經(jīng)失調(diào)或怕冷、性欲減退(男子)、皮膚干而粗糙、甲狀腺功能減退、關(guān)節(jié)疼痛、僵直腫脹。(4)如持續(xù)發(fā)生以下情況者應(yīng)予注意：腹瀉、唾液增多、流口水、食欲減退、口中金屬味、惡心、口痛、胃痛、胃部不適、嘔吐(胃腸道紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性)、眩暈(包括從臥位或坐位起身時(shí))、嗜睡、軟弱(中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性)。2013年03月28日28630
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宋言崢主任醫(yī)師 上海市公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 結(jié)核病手術(shù)可以用微創(chuàng)嗎？----少部分可以！如胸腔鏡下肺結(jié)核結(jié)節(jié)或結(jié)核球楔形切除或肺葉切除術(shù)！急性膿胸或胸腔積液等！大部分結(jié)核病手術(shù)與微創(chuàng)無緣！一味強(qiáng)調(diào)結(jié)核病的微創(chuàng)手術(shù)等于嘩眾取寵！別用“微創(chuàng)”二字忽悠結(jié)核病患者?。〗Y(jié)核病灶的處理得當(dāng)才是最關(guān)鍵的??！無論肺結(jié)核還是肺外結(jié)核！結(jié)核病患者不要盲目追求所謂的“微創(chuàng)技術(shù)”！別讓它迷惑了你的眼睛！2013年03月07日1940
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劉顯濤副主任醫(yī)師 山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 肺病科 1.抗結(jié)核化學(xué)藥物治療 (1)合理化療是指對活動(dòng)性結(jié)核病堅(jiān)持早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。異煙肼與利福平稱全殺菌劑。鏈霉素及吡嗪酰胺作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑（2）化療方法 ①“標(biāo)準(zhǔn)”化療與短程化療過去采用12~18個(gè)月療法，稱“標(biāo)準(zhǔn)”化療，現(xiàn)在采用6~9個(gè)月療法(短程化療)。短程化療方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平②間歇用藥、兩階段用藥，在開始化療的1~3個(gè)月內(nèi)，每天用藥(強(qiáng)化階段)，以后每周3次間歇用藥(鞏固階段)，效果并無明顯差異。 ③督導(dǎo)用藥醫(yī)護(hù)人員按時(shí)督促用藥，加強(qiáng)訪問，取得患者合作尤為必要。 (3)抗結(jié)核藥物 ①異煙肼(isoniazid,H)殺菌力強(qiáng)抑制結(jié)核菌DNA合成，阻礙細(xì)胞壁合成?？诜?，吸收快，滲入組織，通過血腦屏障，殺滅細(xì)胞內(nèi)外的代謝活躍或靜止的結(jié)核菌。胸水、干酪樣病灶及腦脊液中的藥物濃度亦相當(dāng)高。 ②利福平(rifampin,R)對細(xì)胞內(nèi)、外代謝旺盛及偶爾繁殖的結(jié)核菌均有作用，抑制結(jié)核菌體RNA聚合酶，阻礙mRNA合成。常與異煙肼聯(lián)合應(yīng)用。 ③鏈霉素(streptomycin,S)鏈霉素能干擾菌酶活性，阻礙蛋白質(zhì)合成。主要不良反應(yīng)為第8對顱神經(jīng)損害，嚴(yán)重者應(yīng)及時(shí)停藥，腎功能嚴(yán)重減損者不宜使用。 ④吡嗪酰胺(Pyrazinamide,Z)能殺滅吞噬細(xì)胞內(nèi)、酸性環(huán)境中的結(jié)核菌。 ⑤乙胺丁醇(ethambutol,E)對結(jié)核菌有抑菌作用，結(jié)合其他抗結(jié)核藥物時(shí)，可延緩細(xì)菌對其他藥物產(chǎn)生耐藥性。劑量過大可引起球后視神經(jīng)炎，中心盲點(diǎn)紅綠色盲等。 ⑥對氨基水楊酸鈉(sodium Para?aminosalicylate,P)抑菌藥，與鏈霉素、異煙肼或其他抗結(jié)核藥聯(lián)用，可延緩對其他藥物發(fā)生耐藥性與對氨苯甲酸競爭，影響結(jié)核菌代謝。 (4)化療方案 1）初治方案初治涂陽病例均可用以異煙肼(H)利福平(R)及吡嗪酰胺(z)組合為基礎(chǔ)的6個(gè)月短程化療方案。 I 前2個(gè)月強(qiáng)化期用鏈霉素(或乙胺丁醇)、異煙肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4個(gè)月繼續(xù)用異煙肼及利福平，每日1次，以2S(E)HRZ／4HR。 Ⅱ 亦可在鞏固期隔日用藥(即每周用藥3次)，以2S(E)HRZ／4H3R3。 Ⅲ 亦可全程間歇用藥，以2S３(E3)H3R3Z3／4H3R3表示。 Ⅳ 強(qiáng)化期用異煙肼、鏈霉素及對氨基水楊酸鈉(或乙胺丁醇)，鞏固期用2種藥10個(gè)月，以2HSP(E)／10Hp(E)表示。 V 強(qiáng)化期1個(gè)月用異煙肼、鏈霉素，鞏固期11個(gè)月每周用藥2次，以IHS／11H2S2表示。I、Ⅱ、Ⅲ為短程化療方案，Ⅳ、V為“標(biāo)準(zhǔn)方案”。若條件許可，盡量使用短程化療方案。初治涂陰培陰患者，除粟粒性肺結(jié)核或有明顯空洞患者可采用初治涂陽的方案外，可用以下化療方案：①2SHRZ／2H2R2；②3H2R2Z2／2H2R2(全程隔日應(yīng)用)；③1SH／11H2S2(或E)。 2）復(fù)治方案復(fù)治病例應(yīng)選擇聯(lián)用敏感藥物。 Ⅰ 2S(E)HRZ／4HR，督促化療，保證規(guī)律用藥。6個(gè)月療程結(jié)束時(shí)，若痰菌仍未轉(zhuǎn)陰，鞏固期可延長2個(gè)月。如延長治療仍痰菌持續(xù)陽性，可采用下列復(fù)治方案。 Ⅱ 初治規(guī)則治療失敗的患者，可用2S3H3Z3E3／6H3R3E3。 Ⅲ 慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯(lián)用，如卡那霉素卷曲霉素等，療程以6~12個(gè)月為宜。 2.對癥治療 (1)毒性癥狀結(jié)核病的毒性癥狀在有效抗結(jié)核治療1~2周內(nèi)多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎有高熱等嚴(yán)重結(jié)核毒性癥狀，或結(jié)核性胸膜炎伴大量胸腔積液液者，均應(yīng)臥床休息及盡早使用抗結(jié)核藥物。皮質(zhì)激素應(yīng)在有效的抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上慎用。如癥狀很重，在加用有效抗結(jié)核藥物同時(shí)，加用皮質(zhì)激素，如潑尼松。可以減輕過敏反應(yīng)。 (2)咯血中等或大量咯血時(shí)應(yīng)嚴(yán)格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。可用垂體后葉素緩慢靜脈注入。 若咯血量過多，可酌情適量輸血?？┭舷⑹强┭滤赖闹饕?，搶救措施中應(yīng)特別注意保持呼吸道通暢， 采取頭低腳高45°的俯臥位，輕拍背部，迅速排出積血，并盡快挖出或吸出口、咽、喉、鼻部血塊。必要用硬質(zhì)氣管鏡吸引、氣管插管或氣管切開，以解除呼吸道阻塞。大量咯血不止，可纖支鏡確定出血部位后，用腎上腺素海綿壓迫或填塞出血部位止血。 3.手術(shù)治療可做肺葉或全肺切除。手術(shù)治療禁忌證有：支氣管粘膜活動(dòng)性結(jié)核病變，而又不在切除范圍之內(nèi)者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者。2013年02月11日14855
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許華林主治醫(yī)師 荊門市人民醫(yī)院 感染性疾病科 耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因是什么？是結(jié)核桿菌在藥物和人體免疫系統(tǒng)的幫助下的進(jìn)化。如欲阻止，必要改變非常落后的治療方案，別指望那個(gè)找到更有效的殺滅結(jié)核桿菌的化學(xué)藥物，現(xiàn)有的化學(xué)藥物就足夠好了，只是使用方案的錯(cuò)誤。所謂現(xiàn)代結(jié)核病化療方案是一種噩夢。導(dǎo)致人類走不出防治結(jié)核病怪圈的主要原因，是人類在結(jié)核病防治領(lǐng)域中存在的一系列理論誤區(qū)。誤區(qū)一：結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的傳染病，是全世界由單一致病菌導(dǎo)致死亡最多的疾病，而臨床實(shí)踐證明結(jié)核病是多種微生物交叉混合感染的結(jié)果。誤區(qū)二：以全身應(yīng)用抗結(jié)核藥物為主的化學(xué)治療是人類控制結(jié)核病的主要手段。在結(jié)核菌多耐藥、耐多藥和廣泛耐藥日益嚴(yán)重的今天，我們更要轉(zhuǎn)變思維，重新思考。誤區(qū)三：只要堅(jiān)持長期、足量、聯(lián)合、全程服用抗結(jié)核藥物，就能治愈肺結(jié)核。事實(shí)證明，這種傳統(tǒng)的化療方法有難以堅(jiān)持，毒副作用明顯，對病人肝腎損害嚴(yán)重，導(dǎo)致其免疫力下降等諸多弊端。單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物會(huì)破壞固有菌群平衡結(jié)核病患者的病灶中不僅有結(jié)核桿菌的存在，同時(shí)伴有多種致病微生物的寄生。因此，結(jié)核病灶是多種致病微生物混合感染的結(jié)果，單純應(yīng)用抗結(jié)核藥物，常常不能有效地控制結(jié)核病。相反，會(huì)人為地破壞結(jié)核病灶內(nèi)固有的菌群平衡，助長結(jié)核桿菌的抗藥性和耐藥性。其次，常規(guī)化療全身給藥的方法，不能保證結(jié)核病灶內(nèi)的有效濃度，當(dāng)常規(guī)化療的臨床效果不佳時(shí)，不能簡單的歸結(jié)為細(xì)菌的耐藥性，其實(shí)，恰恰是我們藥物濃度的不足才導(dǎo)致了細(xì)菌的耐藥，這一點(diǎn)尤其應(yīng)當(dāng)引起我們的重視。另外，結(jié)核病常規(guī)藥物治療過程中，只考慮了破壞、殺滅，沒有考慮修復(fù)、重建，更沒有考慮動(dòng)態(tài)平衡。單純靠全身用藥能夠徹底殺滅結(jié)核桿菌嗎？當(dāng)我們?nèi)泶髣┝俊㈤L期化療的時(shí)候，殺滅的不僅僅是結(jié)核桿菌，同時(shí)破壞的是菌群平衡，破壞的是機(jī)體自然免疫功能和保護(hù)屏障，不僅效果不佳，而且得不償失。人體是非常精密的生命體，有人稱之為“小宇宙”，包羅萬象，用“神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)”學(xué)說可以基本解釋其內(nèi)環(huán)境的平衡原理。中醫(yī)藥重視結(jié)核病等慢性疾病存在的免疫缺陷，調(diào)節(jié)這個(gè)網(wǎng)絡(luò)可以很好地解決結(jié)核病的治療并獲得滿意療效，其人文關(guān)懷充分體現(xiàn)了以人為本的終極治療原則。2013年01月15日9941
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