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郭新美主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核內(nèi)科 一、病灶中結(jié)核菌的代謝狀態(tài)1978年Mitchison通過實(shí)驗(yàn)，觀察到結(jié)核病灶中有四種結(jié)核菌菌群。A群是正處于生長(zhǎng)繁殖、代謝旺盛的菌群，INH、SM、RFP等抗結(jié)核藥物都能迅速將之殺滅。B群是大部分時(shí)間處于代謝低下、呈半靜止?fàn)顟B(tài)，但可在較短時(shí)間內(nèi)（約1小時(shí)）發(fā)生突然生長(zhǎng)繁殖的菌群。當(dāng)其處于靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)，抗結(jié)核藥物幾乎沒有作用，只有當(dāng)它在生長(zhǎng)繁殖時(shí)，藥物才能將之殺滅。由于RFP在接觸結(jié)核茵l小時(shí)后就有殺滅作用，這種可短暫生長(zhǎng)繁殖的菌群只能被RFP殺滅，其他抗結(jié)核藥物對(duì)它均無殺滅作用。C群是存在于巨噬細(xì)胞內(nèi)或空洞內(nèi)偏酸環(huán)境中、生長(zhǎng)繁殖緩慢、代謝低下的菌群，只有PZA能殺滅這種菌群。D群是完全處于靜止休眠狀態(tài)的菌群，任何藥物對(duì)其都不起作用。這種菌群數(shù)量很少，人體免疫力已足以消滅。B、C菌群不易被一級(jí)藥物殺滅，稱為“頑固菌”或“持續(xù)存活菌”。結(jié)核病經(jīng)化療痊愈后的病變復(fù)發(fā)，就可能是這些細(xì)菌所引起。消滅“頑固菌”的辦法有二：一是采用既有殺菌作用（能殺滅正在生長(zhǎng)繁殖的菌群的藥物，如INH、RFP、SM）又有滅菌作用（能殺滅生長(zhǎng)代謝低下的菌群的藥物，如RFP、PZA）的藥物組合方案；二是將治療時(shí)間延長(zhǎng)到1年或更長(zhǎng)，以期達(dá)到使“頑固菌”被殺滅、病變不致復(fù)發(fā)的目的；三是若病變局限又無禁忌癥，可考慮手術(shù)切除病灶，然后再行抗結(jié)核化療。二、耐藥性結(jié)核菌對(duì)抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性后，耐藥菌不受藥物的影響， 仍然繼續(xù)繁殖，數(shù)量不斷增多，最終可取代全部敏感菌，使病變不斷發(fā)展，導(dǎo)致化療失敗。結(jié)核菌的耐藥性分為原發(fā)、繼發(fā)兩種。繼發(fā)耐藥性是因?yàn)榛煵缓侠?，如單一用藥或不?guī)律用藥而產(chǎn)生的。原發(fā)耐藥性是以往從未應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療過的病人排出的耐藥菌引起的，其發(fā)生原因有二：一是被有繼發(fā)耐藥菌病人排出的耐藥菌傳染所致；二是感染的結(jié)核菌發(fā)生自然突變所致。前者是主要原因，因此原發(fā)耐藥病例的多少也在一定程度上反映了該地區(qū)繼發(fā)耐藥病例的多少，合理化療和嚴(yán)格管理好排菌病人，可以減少原發(fā)耐藥病例的發(fā)生。我國(guó)的原發(fā)耐藥病例約占結(jié)核病人的10%左右。由于結(jié)核菌群中存在一定數(shù)量的自然變異耐藥菌，故病變中菌量越大，存在的變異耐藥菌也越多。藥物對(duì)之不敏感，勢(shì)必影響化療效果。預(yù)防細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的措施是：①足量用藥，使藥物在血中達(dá)到有效的劑量濃度，迅速減少菌量。②聯(lián)合用藥，不同藥物對(duì)結(jié)核菌的作用不同，在體內(nèi)的分布不同，聯(lián)合用藥就可有效地殺滅或抑制結(jié)核菌。三、環(huán)境因素1.解剖學(xué)方面：由于結(jié)核病變的部位、性質(zhì)不同，病灶中結(jié)核菌的數(shù)量也不同，這也影響藥物的作用和效果。早期病變的肺泡內(nèi)， 有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)和纖維滲出，細(xì)菌在這種環(huán)境下代謝活躍，藥物對(duì)之最能發(fā)揮殺滅或抑制作用。病變進(jìn)展為干酪壞死、干涸硬化或被纖維組織包繞，或因不與支氣管相通而缺氧、環(huán)境偏酸性，細(xì)菌在這些環(huán)境中，代謝多不活躍而處于靜止、半靜止?fàn)顟B(tài)， 有些藥物對(duì)之就不能發(fā)揮作用。在新形成的空洞內(nèi)，細(xì)菌大量存在且代謝活躍，如無強(qiáng)有力的藥物加以殺滅，極易變?yōu)槟退幘绊懟熜Ч?。此外，不同藥物在各組織中分布及穿透各種生物膜的能力不同，這也是藥物效果受解剖學(xué)影響的生物因素。2.生物化學(xué)方面：環(huán)境的酸堿度和氧分壓的高低，是影響藥物抗菌作用的主要生化因素。一般藥物在中性環(huán)境中的制菌效果最好；SM在偏堿、PZA在偏酸的條件下效果最好。藥物對(duì)在氧分壓高處的細(xì)菌比在氧分壓低處的細(xì)菌更有效。四、藥物因素1.劑量：藥物的劑量必須足夠，使血中的藥物濃度足以殺菌或抑菌， 但不一定保持不變的濃度，關(guān)鍵在于能使藥物在血中達(dá)到高峰濃度，以達(dá)到最高有效的殺菌或抑菌效果。這也是抗結(jié)核藥物日劑量頓服的效果優(yōu)于分服的理論根據(jù)。2.藥物濃度：如前所述，在藥物常規(guī)劑量下，血中或細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度達(dá)到試管內(nèi)最低抑菌濃度（MIC）至少10倍以上，才有殺滅結(jié)核菌的作用。如在10倍以下，僅有抑菌作用。INH、RFP、SM、PZA是殺菌藥，其余均為抑菌藥。抑菌藥在聯(lián)合化療中， 可達(dá)到增強(qiáng)其他藥物療效及延緩耐藥菌產(chǎn)生的作用。3.藥物作用于細(xì)胞內(nèi)外的效應(yīng)：結(jié)核菌侵入人體后，為巨噬細(xì)胞所吞噬，并可在細(xì)胞內(nèi)繁殖。有些細(xì)胞內(nèi)的細(xì)菌可被釋放到細(xì)胞外繁殖。INH和RFP有較高的滲透力，能進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。它們?cè)诩?xì)胞內(nèi)外的藥物濃度都可達(dá)到最低抑菌濃度的10倍以上，以殺滅結(jié)核菌，故為“全殺菌藥”。SM不能穿過細(xì)胞壁進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，又不適于細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)境，只有在細(xì)胞外偏堿性的環(huán)境中，藥物濃度才可達(dá)到最低抑菌濃度10倍以上。PZA雖可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，藥物濃度能達(dá)到其最抵抑菌濃度的10倍以上，但在細(xì)胞外中性及偏堿性環(huán)境下不能發(fā)揮作用，故SM、PZA是“半殺菌藥”。肺結(jié)核排菌病人一般在開始化療不久， (0.5～2.3月內(nèi))痰菌就陰轉(zhuǎn)。這是因?yàn)榧?xì)胞外代謝旺盛的結(jié)核菌很快被抗結(jié)核藥物所殺滅，菌量迅速減少。因此，痰菌陰轉(zhuǎn)是細(xì)胞外細(xì)菌被殺滅的標(biāo)志，也是化療近期療效的考核指標(biāo)。如果化療方案不盡合理或過早停藥，存在于細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌還不能完全被殺滅而可能再重新繁殖，痰菌又可轉(zhuǎn)為陽性，亦即細(xì)菌復(fù)發(fā)。因此，可以認(rèn)為復(fù)發(fā)率的高低是衡量細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌殺滅程度的標(biāo)志，也是化療遠(yuǎn)期療效的考核指標(biāo)。但有空洞的病人雖經(jīng)正規(guī)治療，有時(shí)需3個(gè)月或以上才能轉(zhuǎn)陰。實(shí)踐資料證明：包括INH、SM和PAS(或EMB或TB1)的標(biāo)準(zhǔn)化療方案中，含有1.5個(gè)殺菌藥，殺滅細(xì)胞外的結(jié)核菌需3～6個(gè)月，較完全地殺滅細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌需12個(gè)月。為此，標(biāo)準(zhǔn)化療方案至少用12個(gè)月，含INH、RFP等二個(gè)以上殺菌藥的方案，殺滅細(xì)胞內(nèi)的結(jié)核菌至少需6個(gè)月，亦即短程化療至少需6個(gè)月。五、機(jī)體因素年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、情緒和體力、內(nèi)分泌變化、遺傳因素、異煙肼乙?；愋?、機(jī)體免疫狀態(tài)以及其他疾病等，都對(duì)結(jié)核病的發(fā)生具有臨床和流行病學(xué)的重要性，這些因素在一定程度上也影響化療的效果。臨床工作中仍須給予一定的重視，以進(jìn)一步提高化療效果。2013年01月05日
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王生偉主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 急救中心 患者：檢查及化驗(yàn)：右上肺繼發(fā)型肺結(jié)核 治療情況：沒有吃藥。。。。。。。。。。病史：1天去哪治療好南京市胸科醫(yī)院急診科王生偉：肺結(jié)核分為五型，繼發(fā)型肺結(jié)核是成人最常見的肺結(jié)核，抗結(jié)核治療建議到當(dāng)?shù)氐慕Y(jié)核病專科醫(yī)院診治，國(guó)家也提供了相應(yīng)的免費(fèi)藥物和一些免費(fèi)政策，堅(jiān)持正規(guī)治療，定期復(fù)查，大多數(shù)的初治肺結(jié)核預(yù)后良好，不要過多的因?yàn)閾?dān)心所謂的抗結(jié)核藥物的各種副反應(yīng)而拒絕應(yīng)該的正規(guī)治療，在醫(yī)生的指導(dǎo)下服用抗結(jié)核藥物，定期復(fù)查，總的來說是安全有效的，至于極少數(shù)患者的出現(xiàn)的特殊情況，總歸發(fā)生率很低，就像公路上每天都有交通事故發(fā)生，但是，也不可能因此大家就都選擇步行，而拒絕交通工具一樣。2012年12月28日9648
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郭新美主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核內(nèi)科 患者：檢查及化驗(yàn)： 血沉70.血紅蛋白10.1.肌酐140，尿酸408，尿素氮9.6.痰檢陽性。 治療情況： 目前；免疫抑制劑：小溪早晚各一粒，fk506早晚0.5，停用激素每天0.5毫克。結(jié)核治療：利福噴丁3粒（每周兩次）。每天乙胺丁醇3粒，吡嗪酰胺6粒，丙硫異煙胺6粒，結(jié)核丸兩次，護(hù)肝寧3次。消炎寧。 病史： 2002年底腎移植手術(shù)。2011年10月底，確診為浸潤(rùn)性性肺結(jié)核。X光表現(xiàn)（大致意思）：左上肺結(jié)核明顯。有兩個(gè)空洞形成，最大直徑2.2厘米。右面有幾個(gè)斑點(diǎn)。 10月24當(dāng)?shù)囟?jí)醫(yī)院住院26天后因?yàn)榧◆麖?24上升到168，出院時(shí)痰檢為陽性。出院后吃異煙肼和乙胺丁醇兩種，每天頓服一次。免疫抑制劑：驍悉早晚各2，F(xiàn)K506早晚各0.5毫克，潑尼松1片。 2月初感冒引起肺結(jié)核復(fù)發(fā)并合并肺感染，再次住院治療，ct檢查比十月空洞擴(kuò)大，直徑3厘米。初始頭孢西丁和硫普，早不發(fā)燒，過下午不超37.5c，十天后早37.5度下午38.2-38.5度，pas0.6和異煙肼0.4注射?，F(xiàn)免疫抑制劑：小溪早晚各1粒，fk506早晚各0.5毫克，停用激素?，F(xiàn)肌酐180，尿酸390尿素氮4.9都正常。血紅蛋白從11克減到9.6。今年3月做藥敏，5月結(jié)果出來：異煙肼，利福平，鏈霉素低濃度都耐藥。改方案為注射PAS和左氧氟沙星兩個(gè)月出院。6月咯血再次住院，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院3個(gè)月后于本月出院。出院時(shí)痰檢陽性 每天下午晚上低燒，需要消炎疼降溫。想問：藥量，藥物是否正確？一年多一直乏力，出虛汗咋辦？山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科郭新美：你好：對(duì)耐多藥（MDR）病人來說，適合的方案、規(guī)范的療程和有效的藥物（量）是保證治療有效的砝碼。WHO建議耐藥病人最好選擇合適的藥物5種組成的治療方案。至于你，我認(rèn)為可以選擇全程大劑量的異煙肼（或?qū)Π被畻钏岙悷熾拢?、利福平（或利福布丁），然后加左氧（或莫西沙星）以?個(gè)月的阿米卡星注射，最后再加丙硫異煙胺（或吡嗪酰胺）。盡量不隨便停藥換藥，堅(jiān)持治療2年左右，治愈則問題不大了。乏力、出虛汗都是活動(dòng)性結(jié)核病的典型癥狀，控制好了癥狀自然消失。2012年12月25日5205
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郭新美主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核內(nèi)科 患者：檢查及化驗(yàn)：左肺見散在結(jié)節(jié)，斑片及索條狀密度增高影，部分病灶與胸膜粘連，兩肺門無增大，胸膜腔內(nèi)無游離液體，縱膈內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)。治療情況：你好大夫，我是今天7月份在大慶醫(yī)院檢查出肺結(jié)核，大了一個(gè)半月利福平點(diǎn)滴，打完點(diǎn)滴服用的結(jié)核藥有，利福平，比嗪酰胺，乙胺丁醇，異煙肼，護(hù)肝片，每個(gè)月檢查肝功一次，前幾次都正常，上個(gè)月檢查肝功轉(zhuǎn)氨酶高到126，醫(yī)生讓我把結(jié)核藥停了，打了十天降酶的點(diǎn)滴，說讓我轉(zhuǎn)氨酶降到正常就可以繼續(xù)服藥，我打完點(diǎn)滴以后就去了呼蘭結(jié)核醫(yī)院，呼蘭的大夫說不讓我在吃利福平了，給我換了結(jié)核藥說能對(duì)肝臟損傷小點(diǎn)有，每日比嗪酰胺2次6片，乙胺丁醇1次3片，對(duì)氨基水楊酸異煙肼片3次3片，丙硫異煙胺腸溶片3次2片，西利賓安水飛薊賓葡甲胺片3次3片，抗?jié)衬z囊3粒3次，全歸膠囊2粒3次，大夫讓我吃半個(gè)月這些藥檢查一次肝功，這次檢查肝功高的太嚇人了，谷丙轉(zhuǎn)氨酶468，谷草轉(zhuǎn)氨酶389，谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶144，總膽紅素34.1，直接膽紅素16.6，間接膽紅素17.5，堿性磷酸酶123，我現(xiàn)在又把這些結(jié)核藥都停了，打降酶的點(diǎn)滴，大夫我接下來該怎么治療啊，總是這樣反復(fù)的治療也不行啊，我怕總是停藥會(huì)對(duì)結(jié)核病治療有影響，有沒有什么不損害肝臟的治療方案啊，藥效還能好點(diǎn)的，麻煩李大夫了給我指點(diǎn)一下吧，辛苦您了。病史：無結(jié)核病史，無遺傳因素，無肝臟病史。大夫有沒有不損害肝臟的治療，藥效還能好些的。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科郭新美：你好：肝功能損害是抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)的最常見的副作用之一。事實(shí)上幾乎所有抗結(jié)核藥藥物都有不同程度的肝損害，只是因?yàn)槿说捏w質(zhì)不同、對(duì)藥物的耐受力不同而不同。轉(zhuǎn)氨酶100以上的確應(yīng)該停藥保肝了。我們的處理辦法是待肝功基本正常后依據(jù)乙胺丁醇--異煙肼--利福平--吡嗪酰胺的順序逐漸加藥，邊檢測(cè)肝功邊加藥（大夫的經(jīng)驗(yàn)判斷也很重要），利福平也可換為利福噴丁（迪克菲）。丙硫異煙胺是二線抑菌藥，肝損害的副作用也不小，初治病人不建議因?yàn)楦喂Φ脑驌Q它，因?yàn)槔Ｃ顾仡悾ɡＦ剑┰诜桨钢械淖饔门e足輕重。2012年12月13日6176
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王生偉主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 急救中心 患者：檢查及化驗(yàn)：增強(qiáng)ct做完結(jié)論是肺結(jié)核復(fù)發(fā)治療情況：在醫(yī)院住院二十天止住了血，回家后又發(fā)現(xiàn)有血絲。用的是治療結(jié)核的藥和增強(qiáng)免疫力的藥。出院前做肝功能一切正常?？删褪巧ぷ右恢焙芨桑攘撕芏嗨矝]用。病史：二十年前有過肺結(jié)核用藥四年后慢慢好了依您的經(jīng)驗(yàn)，像他這個(gè)病治療的好嗎，會(huì)很長(zhǎng)嗎南京市胸科醫(yī)院急診科王生偉：肺結(jié)核咯血的原因很多，出現(xiàn)咯血，如果結(jié)核是活動(dòng)的話，首先是抗結(jié)核治療，咯血多的話，用一些止血的藥物，注意休息，日常生活避免過多的運(yùn)動(dòng)，咯血期間以臥床休息為主，少量咯血、痰中帶血不是一定要用多少的止血藥物的，主要是休息，飲食清淡，保證營(yíng)養(yǎng)即可，不宜進(jìn)食易上火的食物、如人參、桂圓、辣椒等等，戒煙酒，不要洗熱水澡，特別是不能蒸裕，夫妻生活也要注意，一句話，既要靠藥物，自身注意也是很重要的。2012年11月24日6449
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王生偉主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 急救中心 患者： 我現(xiàn)在是肺結(jié)核期間,吃藥20多天,這幾天腿部過敏癢,去皮膚科看診斷是藥疹,而就這幾天又感冒有低燒37.3,今天下午去找我的主治醫(yī)生,他的治療方法是停藥3天,給我開的地雷氯他定吃,然后第4 天那幾種結(jié)核藥,一天吃一種,看那藥吃了癢,再說?至于感冒他叫我買甘和茶加蔥頭褒喝,以上方法行不行?我擔(dān)心停結(jié)核藥,會(huì)不會(huì)賴藥性? 第一次 ,以上方法行不行?我擔(dān)心停結(jié)核藥,會(huì)不會(huì)賴藥性?南京市胸科醫(yī)院急診科王生偉：通常遇到藥物過敏是需要逐步排查的，時(shí)間會(huì)比較長(zhǎng)，一般是從單藥，小劑量開始試，建議你找有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生或者住院試藥，自己在家試是不安全的，時(shí)間會(huì)比這位醫(yī)生講的要長(zhǎng)很多，要有耐心，不能急，至于是否會(huì)導(dǎo)致耐藥，和藥物過敏所引起的不良反應(yīng)相比，這個(gè)并不是目前主要的問題，因?yàn)?，誘發(fā)耐藥只是可能，而藥物過敏，嚴(yán)重的是會(huì)致命的。2012年10月02日4350
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雷建平主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 結(jié)核病臨床診斷治療中心 1.第一次治療失敗的原因可能是什么，失眠導(dǎo)致免疫力下降后，即使按時(shí)服藥也可能導(dǎo)致耐藥菌出現(xiàn)嗎？ 2、復(fù)治又因失眠開始出現(xiàn)了胸痛、乏力、咳嗽等癥狀，是不是病情又開始反復(fù)了，我能做些什么抑制這些？ 3.治療過程中失眠有哪些較好的改進(jìn)方法？ 4.背痛的地方經(jīng)常會(huì)長(zhǎng)出像青春痘一樣的膿包是為什么？江西省胸科醫(yī)院結(jié)核病臨床診斷治療中心雷建平：（1）第一次規(guī)范治療失敗，要考慮非結(jié)核分枝桿菌病或初始耐藥結(jié)核病的可能性。（2）復(fù)治后出現(xiàn)的癥狀是否病情反復(fù)，需要結(jié)合CT檢查的動(dòng)態(tài)對(duì)比進(jìn)行判斷。（3）如能獲取病變局部標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和病理學(xué)檢查，特別是分枝桿菌培養(yǎng)、鑒定、藥物敏感性試驗(yàn)，有助于分枝桿菌病的診斷和鑒別診斷。（4）也可考慮診斷性抗非結(jié)核分枝桿菌治療，對(duì)非結(jié)核分枝桿菌效果較好的藥物有氯法齊明、大環(huán)內(nèi)酯類如克拉霉素、阿米卡星、卷曲霉素、莫西沙星、阿莫西林克拉維酸等，可酌情選用。（5）抗結(jié)核藥物中，異煙肼、利福平、利福噴丁、左氧氟沙星等都可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)的副反應(yīng)，對(duì)于出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)者應(yīng)盡量避免或減少這些藥物的同時(shí)使用，還可同時(shí)使用維生素B6和安定劑改善減輕副反應(yīng)。（6）治療中出現(xiàn)的青春痘一樣的膿包，不一定與抗結(jié)核藥物的副反應(yīng)有關(guān)。也有可能由于抗結(jié)核藥增加了肝臟負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致肝臟對(duì)雌激素的滅活能力下降有關(guān)，可通過雌激素水平測(cè)定作出判斷。2012年09月22日51062
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吳鴻念主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-福建 線上診療科 肺結(jié)核門診診療規(guī)范（2012年版）本規(guī)范適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診對(duì)肺結(jié)核可疑者或患者的診斷及治療管理工作。一、肺結(jié)核診斷（一）肺結(jié)核可疑者的篩查。肺結(jié)核可疑者指具有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗等）或伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血）；或通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》。（三）診斷流程。1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)肺結(jié)核可疑者應(yīng)進(jìn)行如下檢查：（1）痰抗酸桿菌涂片鏡檢3次；（2）痰分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定；（3）胸片；必要時(shí)肺CT。2.根據(jù)病史、檢查可將肺結(jié)核患者分為疑似病例、臨床診斷病例以及確診病例。（1）疑似病例。凡符合下列條件之一者為疑似病例：①有肺結(jié)核可疑癥狀的5歲以下兒童，同時(shí)伴有與涂陽肺結(jié)核患者密切接觸史或結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；②僅胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變。（2）臨床診斷病例。凡符合下列條件之一者為臨床診斷病例：①痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺結(jié)核可疑癥狀；②痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且結(jié)核菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽性；③痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且抗結(jié)核抗體檢查陽性；④痰涂片3次陰性，胸部影像學(xué)檢查顯示與活動(dòng)性肺結(jié)核相符的病變，且肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變；⑤痰涂片3次陰性的疑似肺結(jié)核病例，經(jīng)診斷性治療或隨訪觀察可排除其他肺部疾病者。（3）確診病例①痰涂片陽性肺結(jié)核。凡符合下列3項(xiàng)之一者為痰涂片陽性肺結(jié)核病例：2份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)；1份痰標(biāo)本直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性，加1分痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。②僅培陽肺結(jié)核。同時(shí)符合下列兩項(xiàng)者為僅培陽肺結(jié)核：痰涂片陰性；肺部影像學(xué)檢查符合活動(dòng)性肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)，加1份痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性。③肺部病變標(biāo)本病理學(xué)診斷為結(jié)核病變者。3.通過以上檢查仍無法確診者，可進(jìn)行以下檢查以協(xié)助診斷及鑒別診斷：（1）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)（PPD）；（2）結(jié)核抗原、抗體檢測(cè);（3）胸部CT（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）;（4）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤者）;（5）痰結(jié)核桿菌定量PCR;（6）肺組織活檢。4.不具備診斷條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)及時(shí)將肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行診斷。二、肺結(jié)核治療（一）治療地點(diǎn)的選擇。1.在非結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診或住院治療。2.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，可在確診機(jī)構(gòu)治療，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診到其居住地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療。3.對(duì)具有以下指征的患者，可考慮在當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療：（1）存在較重合并癥或并發(fā)癥者；（2）出現(xiàn)較重不良反應(yīng)，需要住院進(jìn)一步處理者；（3）需要有創(chuàng)操作（如活檢）或手術(shù)者；（4）合并癥診斷不明確，需要住院繼續(xù)診療者；（5）其他情況需要住院者。（二）治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南》。（三）診療過程中的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。2.尿常規(guī)（使用注射劑者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。3.尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女在治療前檢查）；4.電解質(zhì)（使用卷曲霉素者）：治療開始前檢查1次，以后每1個(gè)月檢查1次；結(jié)果異常者檢查頻率可適當(dāng)增加。5.痰抗酸桿菌涂片鏡檢：治療開始前檢查1次，治療第2月、5月、6月（復(fù)治患者為第8月）各檢查1次；耐多藥結(jié)核患者注射期每1個(gè)月檢查1次，以后每2個(gè)月檢查1次。6.聽力（使用注射劑者，如鏈霉素、卡那霉素、阿米卡星）、視力、視野（使用乙胺丁醇者）：治療開始前檢查1次，治療開始后第2-4周檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次。7.胸片：治療開始前檢查1次，治療開始第4周檢查1次，以后每3-6個(gè)月檢查1次，治療結(jié)束時(shí)檢查1次。8.心電圖（使用喹諾酮類者）：治療開始前檢查1次，以后每1-2個(gè)月檢查1次。（四）治療方案。1.推薦藥物治療方案：（1）初治肺結(jié)核：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3。（2）復(fù)治肺結(jié)核：2HRZES/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE。有藥敏試驗(yàn)結(jié)果患者可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及既往用藥史制訂治療方案。如果患者為多次治療或治療失敗病例，可根據(jù)患者既往治療史制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案，獲得藥敏試驗(yàn)結(jié)果后及時(shí)調(diào)整治療方案。（3）耐多藥肺結(jié)核：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括號(hào)內(nèi)為替代藥物）。H:異煙肼，R:利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對(duì)氨基水楊酸，Cm：卷曲霉素，Cs:環(huán)絲氨酸。（4）對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.在進(jìn)行化療的同時(shí)，可針對(duì)患者的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行治療。（五）治療效果判斷標(biāo)準(zhǔn)。1.初、復(fù)治肺結(jié)核。（1）治愈：涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。（2）完成療程：涂陰肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；涂陽肺結(jié)核患者完成規(guī)定的療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時(shí)無痰檢結(jié)果。（3）結(jié)核死亡：活動(dòng)性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。（4）非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。（5）失?。和筷柗谓Y(jié)核患者治療至第5個(gè)月末或療程結(jié)束時(shí)痰涂片檢查陽性的患者。（6）丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過兩個(gè)月，或由結(jié)防機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個(gè)月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記治療。2.耐多藥肺結(jié)核（1）治愈：符合下列條件之一者：①患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，至少5次連續(xù)痰培養(yǎng)陰性，每次間隔至少30天；②患者完成了療程，在療程的后12個(gè)月，僅有一次痰培養(yǎng)陽性，而這次陽性培養(yǎng)結(jié)果之后最少連續(xù)3次的陰性培養(yǎng)結(jié)果，其間隔至少30天：且不伴有臨床癥狀的加重。（2）完成治療：患者完成了療程，但由于缺乏細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果（即在治療的最后12個(gè)月痰培養(yǎng)的次數(shù)少于5次），不符合治愈的標(biāo)準(zhǔn)。（3）失?。悍舷铝袟l件之一者：①治療的最后12個(gè)月5次痰培養(yǎng)中有兩次或兩次以上陽性；②治療最后的3次培養(yǎng)中有任何一次是陽性；③臨床決定提前中止治療者（因?yàn)椴涣挤磻?yīng)或治療無效）。（4）丟失：由于任何原因治療中斷連續(xù)2個(gè)月或以上。（5）遷出：病人轉(zhuǎn)診到另一個(gè)登記報(bào)告的機(jī)構(gòu)。（6）死亡：在治療過程中病人由于任何原因發(fā)生的死亡。（六）患者出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)要及時(shí)就診，并給予正確處置。（七）在結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成治療患者的治療轉(zhuǎn)歸結(jié)果應(yīng)及時(shí)通知當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治機(jī)構(gòu)。三、病例報(bào)告和登記（一）疫情報(bào)告。根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病法》規(guī)定，凡在各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷的肺結(jié)核患者（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結(jié)核患者均為病例報(bào)告對(duì)象。凡肺結(jié)核或疑似肺結(jié)核病例診斷后，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報(bào)告；未實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的責(zé)任報(bào)告單位，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)向?qū)俚丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)寄/送出“傳染病報(bào)告卡”。（二）結(jié)核病患者登記。1.登記單位。結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或衛(wèi)生行政部門指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本地區(qū)結(jié)核病患者的登記工作。2.登記對(duì)象?；顒?dòng)性肺結(jié)核、新發(fā)結(jié)核性胸膜炎和其他肺外結(jié)核患者均為登記對(duì)象。此外，下列患者也應(yīng)進(jìn)行重新登記：（1）結(jié)防機(jī)構(gòu)已登記，中斷治療≥2個(gè)月后重新返回治療的肺結(jié)核患者；（2）初治失敗的肺結(jié)核患者；（3）涂陰轉(zhuǎn)為涂陽的肺結(jié)核患者；（4）結(jié)防機(jī)構(gòu)登記的復(fù)發(fā)肺結(jié)核患者。四、醫(yī)院感染控制結(jié)核病定點(diǎn)診療機(jī)構(gòu)應(yīng)具備以下結(jié)核病醫(yī)院感染控制措施：（一）設(shè)立結(jié)核病醫(yī)院感染控制機(jī)構(gòu)，并配置相關(guān)人員；（二）制訂并有效實(shí)施醫(yī)院感染控制計(jì)劃；（三）采取多種途徑，對(duì)醫(yī)務(wù)人員、患者以及家屬進(jìn)行結(jié)核病醫(yī)院感染控制信息教育；（四）采取合理患者診療流程，確?；颊咴卺t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)最短時(shí)間完成診療；（五）門診、病房、實(shí)驗(yàn)室以及檢查室配置必要環(huán)境控制措施（如通風(fēng)、紫外線消毒等）；（六）傳染性患者外出時(shí)佩戴外科口罩；醫(yī)務(wù)人員與傳染性患者接觸時(shí)佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩。五、健康教育（一）定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員開展健康宣教培訓(xùn)。1.確?；颊邷?zhǔn)確了解結(jié)核病作為傳染病，對(duì)自身、家庭以及周圍健康人的危害。2.確?；颊吡私鈬?guó)家結(jié)核病防治政策。3.確?；颊吡私饨Y(jié)核病治療療程、治療方案、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及按醫(yī)囑治療的重要性。4.醫(yī)務(wù)人員在工作中如何預(yù)防結(jié)核桿菌感染。（二）對(duì)肺結(jié)核患者開展健康教育。1.疾病傳播途徑：結(jié)核病是一種主要經(jīng)呼吸道傳播的傳染??；傳染期患者盡量減少外出，必須外出或與健康人密切接觸時(shí)應(yīng)當(dāng)佩戴外科口罩。2.疾病預(yù)后：經(jīng)過正確治療，大部分患者可以治愈，不規(guī)范治療可演變?yōu)槟退幗Y(jié)核病，有終身不能治愈的風(fēng)險(xiǎn)。3.規(guī)范治療的重要性：按時(shí)服藥、確保治療不中斷是治愈的重要保證。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。耐多藥肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）一、耐多藥肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程(一)適用對(duì)象。第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10：A15.0、A15.1）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《世界衛(wèi)生組織耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南（2008年緊急修訂版）》等。1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。4.痰液檢查：藥物敏感試驗(yàn)或分子生物學(xué)等檢查證實(shí)，至少對(duì)異煙肼和利福平耐藥。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》等。1.藥物治療：（1）根據(jù)以下原則選擇治療方案：①充分考慮患者既往用藥史以及當(dāng)?shù)啬退幗Y(jié)核病流行狀況；②應(yīng)當(dāng)至少包括4種有效或幾乎確定有效的藥物，其中包括1種氟喹諾酮類藥物，1種注射劑；③根據(jù)體重確定藥物的劑量；④每天服用抗結(jié)核藥物；⑤注射劑至少使用6個(gè)月，或痰菌陰轉(zhuǎn)后至少4月；⑥治療療程應(yīng)為痰培養(yǎng)陰轉(zhuǎn)后至少18個(gè)月。（2）推薦治療方案：6ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto/18ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案（Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，Lfx：左氧氟沙星，Mfx：莫西沙星，Am：阿米卡星，Km：卡那霉素，Cm：卷曲霉素，Pto:丙硫異煙胺，PAS：對(duì)氨基水楊酸，Cs:環(huán)絲氨酸）。注射期使用ZAm（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案6個(gè)月，非注射期使用ZLfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto方案18個(gè)月（括號(hào)內(nèi)為可替代藥品）。（3）療程一般24個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（4）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為42-56天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.0、A15.1耐多藥肺結(jié)核疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）促甲狀腺激素；（6）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）聽力、視力、視野檢測(cè)，腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)（懷疑耐藥譜發(fā)生改變）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（胸水、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸唬?）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。3.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4.需要手術(shù)治療。二、耐藥肺結(jié)核臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為耐多藥肺結(jié)核（ICD-10：A15.0、A15.1）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：42-56天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作□詢問病史及進(jìn)行體格檢查□完善必要檢查，初步評(píng)估病情□完成病歷書寫□根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療□上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃□確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療□病例討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃□處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療□根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案□觀察藥品不良反應(yīng)□住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)□二-三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□肝腎功能（含膽紅素）檢查、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）□痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)□心電圖、胸片□聽力、視力、視野（有條件時(shí)）□促甲狀腺激素□既往基礎(chǔ)用藥□對(duì)癥治療□其他相關(guān)檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)□二-三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□既往基礎(chǔ)用藥□對(duì)癥治療□抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血尿常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）；以后每月一次，指標(biāo)異?？稍黾訖z查頻率□使用注射劑或乙胺丁醇者，2-4周復(fù)查聽力、視力、視野□使用卷曲霉素者，2-4周復(fù)查電解質(zhì)□治療強(qiáng)化期痰涂片和培養(yǎng)每月一次，以后1-2月一次□其他相關(guān)檢查復(fù)查□胸片檢查護(hù)理工作□病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹□入院護(hù)理評(píng)估（生命體征測(cè)量，病史詢問及體格檢查）□告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成□指導(dǎo)留痰□靜脈取血□入院健康宣教□心理護(hù)理□完成護(hù)理病歷書寫□執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)□觀察患者一般情況及病情變化□檢驗(yàn)、檢查前的宣教□做好住院期間的健康宣教□正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施□觀察治療效果及藥品反應(yīng)□護(hù)理安全措施到位□給予正確的飲食指導(dǎo)□了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估患者病情及治療效果□確定出院日期及治療方案□出院前一天開具出院醫(yī)囑□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病案首頁(yè)及出院小結(jié)□和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)□二-三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時(shí)）□胸片（必要時(shí)）□復(fù)查痰抗酸桿菌涂片及鏡檢□根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：□開具出院帶藥□定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等□注意藥品不良反應(yīng)□病情變化隨時(shí)就診主要護(hù)理工作□觀察患者一般情況□觀察療效、各種藥物不良反應(yīng)□恢復(fù)期生活和心理護(hù)理□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）一、初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》。1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5.既往未經(jīng)抗結(jié)核治療，或抗結(jié)核治療時(shí)間少于1個(gè)月。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》。1.藥物治療：（1）推薦治療方案：2HRZE/4HR或2H3R3Z3E3/4H3R3（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇）。強(qiáng)化期使用HRZE方案治療2個(gè)月，繼續(xù)期使用HR方案治療4個(gè)月。（2）療程一般6個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（3）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A15.001初治菌陽肺結(jié)核疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢、痰分枝桿菌培養(yǎng)；（5）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）視力及視野檢測(cè)、腹部超聲檢查；（2）抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)及菌種鑒定（痰分枝桿菌培養(yǎng)陽性者選做）；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸唬?）痰查癌細(xì)胞、血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)。2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需要轉(zhuǎn)入其他路徑。3.進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、初治菌陽肺結(jié)核臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為初治菌陽肺結(jié)核（ICD-10：A15.001）?；颊咝彰盒詣e：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：21-28天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作□詢問病史及進(jìn)行體格檢查□初步評(píng)估病情□完成病歷書寫□完善必要檢查□根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療□上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃□確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療□全科病案討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃□處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療□根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案□觀察藥品不良反應(yīng)□住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)□二-三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□肝腎功能檢查（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、血尿酸、相關(guān)感染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）□痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)□心電圖、胸片□既往基礎(chǔ)用藥□對(duì)癥治療□進(jìn)行其他相關(guān)檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)□二-三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□既往基礎(chǔ)用藥□對(duì)癥治療□抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）□胸片檢查（必要時(shí)）□異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作□病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹□入院護(hù)理評(píng)估□告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成□指導(dǎo)留痰□靜脈取血□入院健康宣教□心理護(hù)理□通知營(yíng)養(yǎng)科新患者飲食□完成護(hù)理記錄書寫□執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)□觀察患者一般情況及病情變化□檢驗(yàn)、檢查前的宣教□做好住院期間的健康宣教□正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施□觀察治療效果及藥品反應(yīng)□護(hù)理安全措施到位□給予正確的飲食指導(dǎo)□了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估患者病情及治療效果□確定出院日期及治療方案□出院前一天開具出院醫(yī)囑□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病歷首頁(yè)及出院小結(jié)□和患者或家屬協(xié)商出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)□二-三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查肝腎功能、血尿常規(guī)（必要時(shí)）□痰抗酸桿菌涂片檢查□胸片（必要時(shí)）□根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：□開具出院帶藥□定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌檢查、胸片等□注意藥品不良反應(yīng)□病情變化隨時(shí)就診主要護(hù)理工作□觀察患者一般情況□觀察療效及藥品不良反應(yīng)□恢復(fù)期生活和心理護(hù)理□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑（2012年版）一、復(fù)治肺結(jié)核臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)（WS288-2008）》，《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》。1.臨床癥狀：可出現(xiàn)發(fā)熱（多為低熱）、盜汗、咳嗽、咳痰、咯血或血痰、胸痛等。部分患者可無臨床癥狀。2.體征：可出現(xiàn)呼吸頻率增快、呼吸音減低或粗糙、肺部啰音等。輕者可無體征。3.影像學(xué)檢查：顯示活動(dòng)性肺結(jié)核病變特征。4.痰液檢查：痰抗酸桿菌涂片鏡檢或分枝桿菌培養(yǎng)陽性。5.既往抗結(jié)核治療時(shí)間大于1個(gè)月。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》，《臨床診療指南結(jié)核病分冊(cè)》，《耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南（2010年版）》。1.藥物治療方案：（1）推薦治療方案：2SHRZE/6HRE或2H3R3Z3E3S3/6H3R3E3或3HRZE/6HRE（H：異煙肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，S：鏈霉素）。強(qiáng)化期使用SHRZE方案治療2月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月；或強(qiáng)化期使用HRZE方案治療3月，繼續(xù)期使用HRE方案治療6月。（2）若患者既往多次抗結(jié)核治療或治療失敗，根據(jù)用藥史選擇二線抗結(jié)核藥物制訂經(jīng)驗(yàn)性治療方案。（3）獲得患者抗結(jié)核藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果后，耐多藥結(jié)核病患者應(yīng)轉(zhuǎn)為耐多藥結(jié)核病臨床路徑進(jìn)行治療；其他耐藥類型患者根據(jù)耐藥譜以及既往治療史選擇合理治療方案。（4）療程一般8個(gè)月。對(duì)于病情嚴(yán)重或存在影響預(yù)后的合并癥的患者，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。（5）特殊患者（如兒童、老年人、孕婦、使用免疫抑制以及發(fā)生藥物不良反應(yīng)等）可以在上述方案基礎(chǔ)上調(diào)整藥物劑量或藥物。2.根據(jù)患者存在的并發(fā)癥或合并癥進(jìn)行對(duì)癥治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為28-35天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：A16.2復(fù)治肺結(jié)核疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿液常規(guī)、糞便常規(guī)；（2）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血沉（或C反應(yīng)蛋白）、血尿酸；（4）痰抗酸桿菌涂片及鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）；（5）心電圖、胸片。2.根據(jù)患者病情可選擇檢查項(xiàng)目：（1）聽力、視力、視野檢測(cè)，腹部超聲檢查；（2）耐藥結(jié)核病檢查；（3）支氣管鏡檢查（懷疑存在支氣管結(jié)核或腫瘤患者）；（4）胸部CT檢查（需與其他疾病鑒別診斷或胸片顯示不良者）；（5）胸部超聲（懷疑胸腔積液、心包積液患者）；（6）尿妊娠試驗(yàn)（育齡期婦女）；（7）細(xì)胞免疫功能檢查（懷疑免疫異?；颊撸?；（8）痰查癌細(xì)胞，血液腫瘤標(biāo)志物（癌胚抗原等）（懷疑合并腫瘤患者）。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.臨床癥狀好轉(zhuǎn)。2.患者可耐受制定的抗結(jié)核治療方案。（八）變異及原因分析。1.出現(xiàn)嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng)。2.治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，如肺外結(jié)核、咯血、氣胸、呼吸衰竭等，需要進(jìn)一步診療，或需轉(zhuǎn)入其他路徑。3.進(jìn)一步診斷為耐多藥結(jié)核病，需要轉(zhuǎn)入其他路徑。4.原有病情明顯加重，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。二、復(fù)治肺結(jié)核路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為復(fù)治肺結(jié)核（ICD-10：A16.2）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：28-35天時(shí)間住院第1-3天住院期間主要診療工作□詢問病史及進(jìn)行體格檢查□完善必要檢查，初步評(píng)估病情□完成病歷書寫□根據(jù)病情對(duì)癥、支持治療□上級(jí)醫(yī)師查房，制定診療計(jì)劃□確定抗結(jié)核治療方案，簽署藥物治療知情同意書，開始抗結(jié)核治療□全科病案討論，上級(jí)醫(yī)師定期查房，完善診療計(jì)劃□處理基礎(chǔ)性疾病及對(duì)癥治療□根據(jù)患者病情調(diào)整、制定合理治療方案□觀察藥品不良反應(yīng)□住院醫(yī)師書寫病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)□二-三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)□肝腎功能（含膽紅素）、電解質(zhì)、血糖、傳染性疾病篩查、血沉（或C反應(yīng)蛋白）□痰抗酸桿菌涂片鏡檢，痰分枝桿菌培養(yǎng)和菌種鑒定（培養(yǎng)陽性者進(jìn)行藥物敏感試驗(yàn)）□心電圖、胸片□聽力、視力、視野檢查（有條件時(shí)）□既往基礎(chǔ)用藥□對(duì)癥治療□其他相關(guān)檢查（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)□二-三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□既往基礎(chǔ)用藥□對(duì)癥治療□抗結(jié)核治療14天后復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能（含膽紅素）□胸片檢查（必要時(shí)）□異常指標(biāo)復(fù)查護(hù)理工作□病房環(huán)境、醫(yī)院制度及醫(yī)護(hù)人員介紹□入院護(hù)理評(píng)估（生命體征測(cè)量，病史詢問及體格檢查）□告知各項(xiàng)檢查注意事項(xiàng)并協(xié)助患者完成□指導(dǎo)留痰□靜脈取血□入院健康宣教□心理護(hù)理□通知營(yíng)養(yǎng)科新患者飲食□完成護(hù)理病歷書寫□執(zhí)行醫(yī)囑，用藥指導(dǎo)□觀察患者一般情況及病情變化□檢查檢驗(yàn)前的宣教□做好住院期間的健康宣教□正確落實(shí)各項(xiàng)治療性護(hù)理措施□觀察治療效果及藥品反應(yīng)□護(hù)理安全措施到位□給予正確的飲食指導(dǎo)□了解患者心理需求和變化，做好心理護(hù)理病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作□上級(jí)醫(yī)師查房□評(píng)估患者病情及治療效果□確定出院日期及治療方案□出院前一天開具出院醫(yī)囑□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□完成常規(guī)病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、病歷首頁(yè)及出院小結(jié)□和患者或家屬確定出院后治療管理機(jī)構(gòu)（本院門診或患者所在地結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)）□向患者或家屬交待出院后服藥方法及注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□肺結(jié)核護(hù)理常規(guī)□二-三級(jí)護(hù)理□普食□抗結(jié)核藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)（必要時(shí)）□胸片（必要時(shí)）□復(fù)查痰抗酸桿菌涂片鏡檢□根據(jù)需要，復(fù)查相關(guān)檢查項(xiàng)目出院醫(yī)囑：□開具出院帶藥□定期復(fù)查肝腎功能、血、尿常規(guī)、痰菌、胸片等□注意藥品不良反應(yīng)□病情變化隨時(shí)就診主要護(hù)理工作□觀察患者一般情況□觀察療效、各種藥物不良反應(yīng)□恢復(fù)期生活和心理護(hù)理□出院準(zhǔn)備指導(dǎo)□協(xié)助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異記錄□無□有，原因：1.2.□無□有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名2012年08月16日19300
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馮秀嶺主任醫(yī)師 河南省傳染病醫(yī)院 普外科 結(jié)核包裹性膿胸是結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科積極的抗結(jié)核治療、反復(fù)胸穿或置管引流后不能完全吸收的轉(zhuǎn)歸局限病灶，多在治療半年后形成，胸部CT檢查可明確診斷，部分病人可同時(shí)伴有相應(yīng)部位的胸壁結(jié)核和發(fā)生外穿性膿胸，病灶難以徹底吸收或鈣化痊愈，遷延不愈、復(fù)發(fā)率高。對(duì)內(nèi)科積極治療后不能徹底吸收或鈣化的結(jié)核轉(zhuǎn)歸病灶外科適時(shí)手術(shù)干預(yù)行結(jié)核病灶清除及纖維板剝除術(shù)應(yīng)為最佳的治療選擇，手術(shù)時(shí)機(jī)多在有效抗結(jié)核治療半年以上，慢性膿胸已經(jīng)得到基本控制，每天膿液量在50ml以內(nèi)，但膿腔依然存在，膿液持續(xù)不斷；胸廓塌陷,肺內(nèi)無廣泛病變，無大的支氣管胸膜瘺的慢性膿胸均可行胸膜纖維板剝脫術(shù)。我們?cè)诓骞苋橄缕市匦欣w維板剝除及病灶清除，不僅能使術(shù)后抗結(jié)核治療更加有效，縮短療程，最終使病人獲得痊愈，且能改善患肺功能和在一定程度上糾正胸廓塌陷畸形。術(shù)前準(zhǔn)備：評(píng)估全身情況如肝腎及心臟等重要臟器功能，血常規(guī)、凝血四項(xiàng)及傳染五項(xiàng)等，必要時(shí)作深入檢查，手術(shù)臟器及本病的評(píng)估如結(jié)核中毒癥狀、血沉變化、抗結(jié)核治療情況、肺功能等了解手術(shù)時(shí)機(jī)，據(jù)病人的影像學(xué)檢查、癥狀體征及術(shù)前氣管鏡和美藍(lán)造影判斷膿胸同時(shí)有無支氣管胸膜瘺及肺空洞等已決定手術(shù)方式和術(shù)中需解決的問題，如肺有炎癥和支氣管有炎癥等仍未局限或轉(zhuǎn)歸，切除后易致瘺，預(yù)防性應(yīng)用抗生素，繼續(xù)抗結(jié)核治療，胸部CT檢查確定膿腔的大小、范圍及了解肺部情況，術(shù)前行彩超定位，術(shù)中定位沿皮下向上摸能摸到為第二肋，備懸浮紅細(xì)胞4--6U毫升，血漿有賀斯代替，術(shù)前一天選好手術(shù)所用器械。麻醉方式：采用氣管內(nèi)插管全麻，必要時(shí)采用雙腔支氣管插管單肺隔離。手術(shù)過程：1、側(cè)臥位：麻醉后擺體位，腋窩下墊小方枕以免腋靜脈受壓，髖部墊一小方枕，兩側(cè)各墊一長(zhǎng)園枕并用床單布固定，腹部和臀部分別用固定架固定，后外側(cè)切口，電刀切開相應(yīng)部位肋床及壁層胸膜纖維板。 2、上下分離壁層纖維板，用肋骨牽開器撐開肋床及壁層胸膜纖維板切口，穿刺后進(jìn)入膿腔內(nèi)。 3、迅速吸凈膿液，用電刀或刀片先在臟層纖維板中央小心地作一小“+”字形切口，直至能見到黑褐色的肺組織為止。4、用組織鉗夾住纖維板切口緣，小心地用剝離子貼緊纖維板剝離，剝離子著力方向應(yīng)對(duì)向纖維板，不可向肺臟用力，以免戳破肺組織。當(dāng)剝離開一部分肺組織后，也可用食指作鈍性分離。邊剝離邊剪開臟層纖維板。不同病人描述膿腔部位及大小。5、如遇纖維板與肺粘連過緊不能剝離時(shí)，可在其邊緣處切開，繞過該粘連區(qū)進(jìn)行剝離，使該粘連區(qū)孤立地留在肺表面。6、膿腔邊緣反折移行處的纖維板往往較厚，肺縱膈面及肺裂間的粘連，也應(yīng)剝離，使肺臟得以最大限度的膨脹。肺表面如有支氣管胸膜瘺，應(yīng)將瘺口邊緣切除，并作縫合。 7、被覆在膈肌表面、心膈角和肋膈角的纖維板，也應(yīng)剝除，以利膈肌功能的恢復(fù)。膈肌表面出血較多，應(yīng)作縫合結(jié)扎止血。術(shù)中小潮氣量通氣不僅有空間，且在肺膨脹時(shí)剝離有一定的對(duì)抗易于剝離比單肺通氣好，囑漸漸麻醉膨肺有漏氣或撕裂時(shí)給于修補(bǔ)縫合，沖洗，溫鹽水止血，切口上下各置引流管，按豁口隧道方向放置，上面向上貼前胸壁，下面膈肌上面。切口嚴(yán)密縫合，先將兩端肋骨斷端上下肋間肌縫合以免術(shù)后刺破肋間血管出血。術(shù)后處理：1、術(shù)后取斜坡臥位。 2、術(shù)后保持胸腔閉式引流通暢，密切觀察引流量及液注波動(dòng)情況，一般在術(shù)后5-7天引流量少于50ml拔管。 3、拔管后，如胸腔內(nèi)仍有積液、積氣，應(yīng)及時(shí)穿刺抽除。 4、鼓勵(lì)傷、病員作深呼吸、咳嗽及吹氣球，早期下床活動(dòng)，促進(jìn)肺膨脹。5、全身應(yīng)用抗菌素，防治感染。2012年06月19日5207
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郭新美主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性，即注射48-72小時(shí)后局部紅腫硬結(jié)直徑20mm以上，或局部有水泡、破潰、壞死、淋巴管炎者，可確診為結(jié)核感染。至于是否并發(fā)活動(dòng)性結(jié)核病則需要依據(jù)臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)輔檢而確定。門診上最常遇到的結(jié)核感染患者是自各個(gè)綜合性醫(yī)院婦產(chǎn)科或生殖中心轉(zhuǎn)去的病人，她們因?yàn)椴辉邪Y而就診，大夫?yàn)榱伺懦Y(jié)核病所致不孕而讓病人做了PPD試驗(yàn)，一旦強(qiáng)陽性便會(huì)轉(zhuǎn)到結(jié)核病?？漆t(yī)院診治。而我們會(huì)建議病人排除其它器官結(jié)核病，比如：胸透（或X-ray或胸部CT）排除肺結(jié)核、婦科B超或造影排除生殖器結(jié)核，另外可能還會(huì)建議做血清結(jié)核抗體、血沉、血常規(guī)等檢查，以期確定接下來的治療方案以及治療療程。 如果在做了相關(guān)檢查后明確了僅僅只是結(jié)核感染，面對(duì)焦慮的不孕癥病人，我會(huì)說：理論上“結(jié)核感染”是應(yīng)該預(yù)防性抗結(jié)核治療三個(gè)月的，異煙肼、利福平頓服三個(gè)月即可，然后停藥3-6個(gè)月方可考慮懷孕的事情，自然或試管。但一般情況下治療結(jié)核感染與能否懷孕關(guān)系不大。回頭還要求助于婦科。當(dāng)然，如果婦產(chǎn)大夫那邊不做強(qiáng)烈要求，而自己又有強(qiáng)烈抵觸，也可以選擇不抗結(jié)核治療，因?yàn)榻Y(jié)核感染并不代表活動(dòng)性結(jié)核病！一般情況下，在己感染結(jié)核菌的人群中僅約有10%的人會(huì)在其一生中的某個(gè)時(shí)期發(fā)生結(jié)核病。結(jié)核菌侵入人體造成感染后，大多數(shù)人不會(huì)發(fā)生結(jié)核病，也就是說，感染后結(jié)核菌可在人體繼續(xù)存活，細(xì)菌與宿主處于共生狀態(tài)，只有當(dāng)人體抵抗力降低或細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)增高時(shí)，或一次大量被結(jié)核菌感染且結(jié)核菌毒力強(qiáng)時(shí)，才可能引起結(jié)核病。絕大部分初次感染者依靠自身的免疫功能可以自愈，在原發(fā)感染部位形成鈣化灶。但是如果第一次受結(jié)核菌侵襲時(shí)的菌量大，毒力強(qiáng)時(shí)，則可能發(fā)生重癥結(jié)核病，如結(jié)核性腦膜炎、急性血行播散型結(jié)核病等。發(fā)生在成年時(shí)期的結(jié)核感染多為繼發(fā)感染，如果發(fā)病，稱為繼發(fā)性結(jié)核病。繼發(fā)感染分為內(nèi)源性復(fù)燃和外源性再感染兩種，多數(shù)專家認(rèn)為：導(dǎo)致成年人發(fā)病的主要原因?yàn)閮?nèi)源性復(fù)燃，即原本在宿主體內(nèi)處于休眠狀態(tài)的結(jié)核桿菌，在宿主免疫力下降或因患有其他疾病時(shí)，它們開始生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致器官病變，以至出現(xiàn)臨床癥狀，稱為發(fā)病。發(fā)病后則需要正規(guī)抗結(jié)核治療了，其治療方案及治療療程與結(jié)核感染是完全不同的。 所以，結(jié)核感染是否治療目前并沒有嚴(yán)格的界定，但若是以下情況，我們還是強(qiáng)烈建議患者治療的：老年人，年幼兒，青春期女性，合并急性傳染病如麻疹、百日咳等，人類免疫缺陷病毒（HIV）、惡性腫瘤、塵肺、糖尿病及全身消耗性疾病、長(zhǎng)期應(yīng)用激素或免疫抑制劑使全身抵抗力降低者，身體瘦弱明顯營(yíng)養(yǎng)不良者，居住條件差如監(jiān)獄服刑者。。。2012年06月11日8885
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