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白璽主治醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 肺結(jié)核的治療需要聯(lián)合，長療程服藥。藥物種類經(jīng)常得四種甚至以上，療程至少六個(gè)月，1年，長的需要兩年甚至更長，這就帶來了一個(gè)問題---抗癆藥物的副反應(yīng)。在臨床上，副反應(yīng)的發(fā)生率是相當(dāng)?shù)母叩?，這就需要我們很好的去認(rèn)識它，處理它。下面我先就常見的藥物副作用分類說明。 出現(xiàn)以下的副作用的時(shí)候，必須停藥。如：過敏性休克，紫癜，流感癥候群，高熱，黃疸，急性尿閉，精神障礙，剝脫性皮炎，皮疹。除輕度的可自行消退的皮疹可考慮加用抗過敏藥同時(shí)觀察。其它反應(yīng)不能再試用藥物，以防出現(xiàn)其它嚴(yán)重的不可預(yù)測的副作用。肝功能損傷：最常見的副作用，常表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，如惡心，嘔吐，或者黃疸，或無反應(yīng)。除了乙胺丁醇，阿米卡星基本不損傷肝功能以外，其余藥物均可造成肝功能損傷。嚴(yán)重程度（從重到輕）依次為：利福平，吡嗪酰胺，異煙肼，對氨基水楊酸鈉，勞亭，左氧氟沙星，克拉霉素等等。肝功能轉(zhuǎn)氨酶高出兩倍（谷丙，谷草正常為40）利福類藥物及吡嗪酰胺必須停用，大于3倍或者出現(xiàn)黃疸所有抗結(jié)核藥物必須停用，同時(shí)加強(qiáng)保肝治療。 過敏：也很常見，包括藥物熱，皮疹，皮膚瘙癢，流感癥候群。較嚴(yán)重過敏必須停藥，過敏狀態(tài)消除后需逐個(gè)藥物小劑量試用，輕度過敏可服用抗過敏藥物觀察。出現(xiàn)過敏情況的時(shí)候，不論輕重，絕大部分的時(shí)候，需要到醫(yī)院，聽從醫(yī)師的指揮，很多時(shí)候需要住院治療觀察。胃腸道反應(yīng)：可導(dǎo)致的藥物基本同肝功能損傷。但復(fù)查肝功能正常，這個(gè)時(shí)候需要加強(qiáng)止吐保胃治療，嚴(yán)重需考慮停藥或換藥，謹(jǐn)遵醫(yī)囑行事，切莫自作主張。 周圍末梢神經(jīng)炎：表現(xiàn)為四肢末端麻木，針刺感等等。這個(gè)主要是異煙肼所致，出現(xiàn)時(shí)候考慮加用維生素B6對抗。一般5-10mg/日。大劑量異煙肼時(shí)，可以加至30-100mg。 視神經(jīng)損傷：表現(xiàn)為視力下降，視物疲勞，眼干澀，異物，酸脹，視物模糊，近讀力差，視野變小，視色差等等。主要由乙胺丁醇導(dǎo)致，可造成不可逆的損傷，甚至失明。出現(xiàn)后可立即停用乙胺丁醇，加用維生素B6，煙酰胺，血管擴(kuò)張藥物，一般可在2-6個(gè)月，逐漸恢復(fù)。 聽力下降，前庭功能損傷，腎功能損傷：表現(xiàn)為眩暈，共濟(jì)失調(diào)，腎功能指標(biāo)上升等，主要由于鏈霉素，阿米卡星，卷曲霉素類藥物導(dǎo)致，一旦出現(xiàn)必須停用此類藥物。 關(guān)節(jié)酸困：多由于吡嗪酰胺所致的高尿酸血癥所致，沙星類藥物亦可導(dǎo)致此類表現(xiàn)，多喝水加快排泄可減輕。 血常規(guī)白細(xì)胞降低：嚴(yán)重可導(dǎo)致骨髓抑制，常見有利福類藥物，鏈霉素，左氧氟沙星等等，給予升白細(xì)胞對癥治療。 以上是一些比較常見的藥物副作用，還有一些不太常見就不在這一一贅述，寫這些是讓大家有一些簡單的認(rèn)識，出現(xiàn)副作用的時(shí)候很多的情況下還是需要到正規(guī)醫(yī)院治療和處理。重點(diǎn)是，在抗癆治療過程中，要定期復(fù)查，如每個(gè)月復(fù)查血常規(guī)，肝腎功能，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)處理，把副作用的傷害降到最低。2012年06月10日
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商素亮主治醫(yī)師 河北省老年病醫(yī)院 呼吸科 近年來，耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病(multi-drug resistant tuberculosis，MDR-TB)和廣泛耐藥結(jié)核病(extensively drug resistant tuberculosis，XDR-TB)的流行與傳播引起了全球各國學(xué)者的極大關(guān)注。耐藥結(jié)核病的治療已成為結(jié)核病控制工作中亟待解決的難題。目前，耐藥結(jié)核病的綜合性治療包括化學(xué)治療、免疫治療、萎陷療法、介入治療、外科手術(shù)、中醫(yī)藥治療和營養(yǎng)支持等已取得了突破性進(jìn)展，極大地提高了耐藥結(jié)核病的治療成功率。一、耐藥結(jié)核病的定義1. 單一耐藥結(jié)核病：是指結(jié)核病患者排出的結(jié)核分枝桿菌(MTB)對一種抗結(jié)核藥物耐藥。2. 多耐藥結(jié)核病：是指結(jié)核病患者排出的MTB對至少兩種抗結(jié)核藥物耐藥，但不包括同時(shí)對異煙肼和利福平耐藥者。3. MDR-TB：是指結(jié)核病患者排出的MTB至少對包括異煙肼和利福平同時(shí)耐藥者。4. XDR-TB：2006年10月在日內(nèi)瓦會議上WHO將XDR-TB定義為：在MDR-TB的基礎(chǔ)上，還對氟喹諾酮類藥物中的一種以及至少對以下三種注射藥物：卷曲霉素(Cm)、卡那霉素(Km)和丁胺卡那霉素(Amk)中的一種產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病。XDR-TB是目前最為嚴(yán)重的一種結(jié)核病，治愈率很低，病死率極高。二、耐藥結(jié)核病產(chǎn)生的原因1. 治療方案不合理：(1)藥物聯(lián)合的不合理、不恰當(dāng)；(2)用藥劑量不足，服藥方法不當(dāng)；(3)療程不足或間斷用藥；(4)對失敗和復(fù)發(fā)的病例處理不當(dāng)。2. 結(jié)核病控制措施的薄弱和不足：是耐藥結(jié)核病發(fā)生的重要因素，麻痹和盲目樂觀的思想以及治療管理不到位造成了大量結(jié)核病患者不能被發(fā)現(xiàn)，被發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病患者中仍有相當(dāng)一部分得不到治療，延遲治療和不規(guī)則治療。3. 二線抗結(jié)核藥物的使用不當(dāng)以及不能很好地實(shí)施嚴(yán)格監(jiān)測和督導(dǎo)：是耐藥結(jié)核病尤其是MDR-TB和XDR-TB形成的重要原因。4. HIV感染以及艾滋病的流行與傳播：是耐藥結(jié)核病產(chǎn)生與傳播的加速劑。5. 新的抗結(jié)核藥物開發(fā)和研制的嚴(yán)重滯后：也是耐藥結(jié)核病形成的一個(gè)原因，由于耐藥結(jié)核病不能得到及時(shí)治愈，久而久之耐藥程度越來越嚴(yán)重，最終也就產(chǎn)生了XDR-TB。6. 其他：經(jīng)濟(jì)困難或藥物不良反應(yīng)造成間斷、不規(guī)則用藥，藥物吸收差(胃腸功能差)，藥物不能充分進(jìn)入病灶組織等。三、耐藥結(jié)核病的流行情況 WHO 2008年報(bào)道顯示，全球結(jié)核病總耐藥率為20.0%，耐多藥率為5.3%，估計(jì)全球MDR-TB為50萬例，其中，被WHO認(rèn)定的27個(gè)MDR-TB/XDR-TB高負(fù)擔(dān)國家占了病例總數(shù)的85%。我國是27個(gè)MDR-TB/XDR-TB高負(fù)擔(dān)國家之一，耐藥結(jié)核病的流行情況較為嚴(yán)重。2007～2008年開展的全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果顯示，我國肺結(jié)核患者中耐多藥率為8.3%，據(jù)此估算，我國每年新發(fā)MDR-TB患者12萬例，占全球每年新發(fā)總數(shù)(51萬)的24.0%，位列全球第二位，XDR-TB占0.68%。四、耐藥結(jié)核病的綜合治療(一)耐藥結(jié)核病化學(xué)治療1. 耐藥結(jié)核病化學(xué)治療藥物：在耐藥結(jié)核病的化學(xué)治療中，WHO在原有傳統(tǒng)分類的基礎(chǔ)上主要根據(jù)療效、使用經(jīng)驗(yàn)和藥物分類將抗結(jié)核藥物分為5組，這種分組法對耐藥結(jié)核病化學(xué)治療方案的設(shè)計(jì)十分有用。第1組即一線口服抗結(jié)核藥物：異煙肼(H)、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、吡嗪酰胺(Z)、利福布汀(Rfb)；第2組即注射用抗結(jié)核藥物：Km、Amk、Cm、鏈霉素(S)；第3組即氟喹諾酮類藥物：莫西沙星(Mfx)、左氧氟沙星(Lfx)、氧氟沙星(Ofx)；第4組即口服抑菌二線抗結(jié)核藥物：乙硫異煙胺(Eto)、丙硫異煙胺(Pto)、環(huán)絲氨酸(Cs)、特立齊酮(Trd)、對氨基水楊酸(PAS)；第5組即療效尚不確切的抗結(jié)核藥物：氯法齊明(Cfz)、利奈唑胺(Lzd)、阿莫西林/克拉維酸(Amx/Clv)、氨硫脲(Thz)、亞胺培南/西司他汀(Ipm/Cln)、大劑量H、克拉霉素(Clr)。最新的研究結(jié)果顯示，利奈唑胺對MTB具有強(qiáng)大的殺菌作用，臨床用于治療MDR-TB也取得了令人滿意的結(jié)果。二芳基喹啉類藥物、硝基咪唑吡喃類藥物、二胺類藥物、吡咯類化合物以及甲硫達(dá)嗪等對MTB均顯示了良好的殺菌活性，部分藥物正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)中。2. 耐藥結(jié)核病化療的基本原則：(1)對耐藥結(jié)核病患者應(yīng)進(jìn)行早期診斷和及時(shí)治療。(2)根據(jù)患者的用藥史、耐藥MTB菌株的流行情況，以及可供選用的藥物設(shè)計(jì)化療方案。(3)化療方案中至少應(yīng)含有4種確定有效或幾乎確定有效的核心藥物(1～4組中的敏感藥物或從未使用過的藥物)。(4)藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來前應(yīng)根據(jù)國家有關(guān)規(guī)范，按照患者的結(jié)核病類型(Ⅰ～Ⅳ)給予相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)性治療，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來后再根據(jù)病情調(diào)整用藥。需要指出的是，藥敏試驗(yàn)必須是實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量可以得到保證，且應(yīng)具有良好的可重復(fù)性和較高的可信度。異煙肼和利福平的準(zhǔn)確度最高；而E、Z、和S等準(zhǔn)確度較低，第4、5組藥物可靠性也未完全肯定，因此，這些藥物的藥敏試驗(yàn)結(jié)果不能完全預(yù)測該藥臨床治療是否有效或無效，在實(shí)際選藥時(shí)可不完全依賴其實(shí)驗(yàn)室結(jié)果。(5)按照5組抗結(jié)核藥物順序選藥，在1～4組抗結(jié)核藥物不足以組成有效的耐藥結(jié)核病化療方案時(shí)才考慮從第5組藥物中選擇用藥。(6)選用第4組藥物時(shí)應(yīng)首選Eto/Pto，因其成本較低且療效確切。如果不考慮成本，應(yīng)首先選用PAS，其腸衣制劑耐受性較好。如果需要從第4組藥物選用2種藥物，通常使用Cs加用Pto/Eto或PAS。Pto/Eto和PAS合用具有很高的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率，因此只有當(dāng)?shù)?組內(nèi)的藥物全部需要選用時(shí)，才考慮將這兩種藥物聯(lián)合使用。(7)同一類藥物不能聯(lián)合使用，例如注射用抗結(jié)核藥物、氟喹諾酮類藥物等。(8)單向耐藥時(shí)務(wù)必遵循階梯用藥原則，逐級使用。(9)具非完全性雙向交叉耐藥的抗結(jié)核藥物例如利福類中的R、利福噴汀和Rfb以及氟喹諾酮類中Ofx、Lfx和Mfx等，當(dāng)耐R或Ofx時(shí)可以從利福噴汀和Rfb或Lfx和Mfx中選用，但對后者耐藥時(shí)則不能再使用前者。(10)具完全性雙向交叉耐藥的抗結(jié)核藥物類如氨基糖苷類中的Km和Amk、硫胺類中的Eto和Pto以及Cs和Trd，當(dāng)其中任一藥物耐藥時(shí)，不能再選用同組中的另一藥物。(11)采用全程每日用藥法。(12)實(shí)施全程督導(dǎo)下化學(xué)治療管理(DOTS)。(13)及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)。3. 耐藥結(jié)核病化療方案的制訂：化療仍然是耐藥結(jié)核病的主要治療手段，其化療方案應(yīng)根據(jù)患者用藥史、耐藥情況以及本地區(qū)耐藥MTB菌株的流行情況等進(jìn)行綜合制定。單耐藥結(jié)核病往往為初始耐藥或原發(fā)性耐藥結(jié)核病，使用Ⅰ類結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療方案將仍然有效。但由于此時(shí)的Ⅰ類結(jié)核病標(biāo)準(zhǔn)化療方案缺乏4種核心藥物組合，存在著治愈率下降或增加復(fù)發(fā)的可能性。因此，對于單耐藥結(jié)核病尤其是單耐R，其化療方案應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以盡量避免可能存在的治療失敗和產(chǎn)生獲得性耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。多耐藥結(jié)核病的耐藥情況比單耐藥結(jié)核病要復(fù)雜許多，耐藥組合形式多樣，可分為2種藥耐藥、3種藥耐藥和4種藥耐藥3種基本類型，對于這些患者再采用標(biāo)準(zhǔn)化療方案治療會產(chǎn)生更大的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)針對各種耐藥組合的形式進(jìn)行相應(yīng)的藥物調(diào)整，以確保方案中有4種有效或幾乎有效的核心藥物。MDR-TB化學(xué)治療的基本策略，目前WHO推薦及國外學(xué)者廣泛研究的MDR-TB化學(xué)治療基本策略有3種：(1)標(biāo)準(zhǔn)化治療方案：該方案是指根據(jù)某國家或某地區(qū)有代表性的耐藥監(jiān)測資料和不同類別患者而設(shè)計(jì)的一組治療方案，同一國家(地區(qū))或同一類別的所有患者使用同一種治療方案。(2)個(gè)體化治療方案：該方案則是根據(jù)每個(gè)患者抗結(jié)核治療史和藥敏試驗(yàn)結(jié)果來確定的，不同患者的方案不同。(3)經(jīng)驗(yàn)性治療方案：該治療方案是根據(jù)每個(gè)患者既往用藥史和某國家(地區(qū))既往有代表性的耐藥監(jiān)測資料進(jìn)行確定，并可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，這類治療方案主要適合于不能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的地區(qū)。該基本策略也適用于其他類型耐藥結(jié)核病。目前尚缺乏治療XDR-TB的有效化療方案，往往以營養(yǎng)支持、緩解癥狀、改善呼吸功能、控制其他病原體感染等措施為主。對于低代氟喹諾酮類藥物耐藥而高代敏感以及注射用抗結(jié)核藥物中的Amk或Cm仍然敏感或可能敏感的話，可以再嘗試從第5組療效不確切藥物中選用2種以上藥物組成化療方案。(二)耐藥結(jié)核病免疫治療目前研究最為活躍且比較成熟的兩類免疫制劑有細(xì)胞因子制劑和分枝桿菌疫苗。近年來，不少學(xué)者應(yīng)用免疫制劑輔助治療結(jié)核病取得了一定的療效。對于單耐藥結(jié)核病、全身情況較好的患者不推薦應(yīng)用免疫制劑，而單耐藥結(jié)核病全身情況較差可采用1種免疫制劑治療。對于多耐藥結(jié)核病、MDR-TB、XDR-TB患者可根據(jù)其全身情況及經(jīng)濟(jì)條件選用1～2種免疫制劑[1種細(xì)胞因子制劑和(或)1種分枝桿菌疫苗]。耐藥結(jié)核病患者尤其是MDR-TB應(yīng)用皮質(zhì)類固醇的治療一直是廣大結(jié)核病防治工作者爭論的焦點(diǎn)和敏感的話題。目前認(rèn)為，耐藥結(jié)核病出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸功能不全，中樞神經(jīng)系統(tǒng)耐藥結(jié)核病、漿膜耐藥結(jié)核病、血行播散性耐藥結(jié)核病以及耐藥結(jié)核病合并干酪性肺炎時(shí)可應(yīng)用皮質(zhì)類固醇治療，以降低死亡率，緩解病情。通常選用中效的潑尼松，開始劑量為1 mg/kg，在治療2～4周后逐漸減量，總療程8～12周。在情況緊急需要快速見效時(shí)，可靜脈使用皮質(zhì)類固醇，以后改為口服制劑并減量。(三)耐藥結(jié)核病介入治療隨著支氣管鏡在臨床上廣泛應(yīng)用，用支氣管鏡作引導(dǎo)，經(jīng)氣道介入治療已成為耐藥結(jié)核病特別是MDR-TB的有效治療方法。近年來，不少學(xué)者采用經(jīng)皮肺穿刺注藥治療MDR-TB也取得了較為滿意的效果。目前，介入治療正逐漸成為耐藥結(jié)核病尤其是MDR-TB可供選擇的輔助治療方法。我們建議，只要條件允許，對于耐藥結(jié)核病尤其是MDR-TB可盡早積極采用介入治療措施。(四)耐藥結(jié)核病萎陷療法MDR-TB的治療是當(dāng)今結(jié)核病防治工作者所面臨的一大難題。在內(nèi)科藥物治療不能取得良好效果的今天，盛行于20世紀(jì)40年代的萎陷療法又重新被人們所采用，包括胸腔內(nèi)充填法和人工氣腹療法。朱友生等[22]采用人工氣腹療法治療MDR-TB患者取得了較為滿意的臨床療效。人工氣腹療法特別適合于胸部X線片顯示空洞且膈肌無明顯黏連的耐藥肺結(jié)核患者。該方法易于掌握，操作簡單，不需特殊昂貴的設(shè)備，不良反應(yīng)少，值得借鑒與推廣應(yīng)用。(五)耐藥結(jié)核病外科治療近十余年來隨著MDR-TB的增多，需要外科手術(shù)治療的患者人數(shù)越來越多，外科手術(shù)在耐藥結(jié)核病尤其是MDR-TB治療中的地位受到了較大程度的重視。目前國內(nèi)外專家較為一致的觀點(diǎn)是，對于MDR-TB只要病灶或空洞局限在一側(cè)肺或一個(gè)肺葉應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)切除治療，目的是保證患者獲得最高的治愈率及最低的播散率?，F(xiàn)在已到了應(yīng)該改變我們有關(guān)手術(shù)治療肺結(jié)核某些傳統(tǒng)觀念與看法的時(shí)候了，手術(shù)治療不是MDR-TB最后的治療手段。一般情況下，在肺切除手術(shù)之前應(yīng)給予2個(gè)月以上的抗結(jié)核治療，以減少M(fèi)TB對周圍肺組織的感染機(jī)會，術(shù)后仍需進(jìn)行12～24個(gè)月抗結(jié)核治療。(六)耐藥結(jié)核病的中醫(yī)藥治療中醫(yī)藥通過辨證論治，對每個(gè)結(jié)核病患者進(jìn)行機(jī)體調(diào)節(jié)，來提高其免疫功能，改善患者的全身狀況及臨床癥狀，如咯血、咳嗽、飲食、低熱、盜汗等，從而達(dá)到輔助治療耐藥結(jié)核病的作用。在目前的情況下，建議以中成藥輔助治療為主，必要時(shí)可請有豐富經(jīng)驗(yàn)的中醫(yī)師開中藥方劑進(jìn)行調(diào)理。(七)耐藥結(jié)核病的營養(yǎng)支持治療耐藥結(jié)核病可導(dǎo)致營養(yǎng)不良，而耐藥結(jié)核病患者也可因營養(yǎng)不良而使病情進(jìn)一步惡化。因此，對耐藥結(jié)核病患者給予營養(yǎng)支持治療很有必要。如可添加維生素和礦物質(zhì)成分，有條件者可給予氨基酸、能量合劑等，對全身情況極差、重度營養(yǎng)不良者可補(bǔ)充脂肪乳劑、白蛋白等。總之，耐藥結(jié)核病的治療手段已有諸多更迭并可供臨床選擇，然而，對于耐藥結(jié)核病尤其是MDR-TB、XDR-TB單靠某一種治療方法很難獲得滿意的臨床效果，應(yīng)采取以化學(xué)治療為主的綜合性治療措施，才能取得最佳的療效。致謝：相關(guān)專家及機(jī)構(gòu)、個(gè)人。2012年06月01日6658
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郭新美主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核內(nèi)科 一、定義及發(fā)病機(jī)制咯血（hemoptysis）是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口排出者。在我國，咯血的主要原因，首推肺結(jié)核。引起咯血的肺結(jié)核病變，常見的是浸潤滲出、各種類型空洞和干酪性肺炎、急性血性播散型肺結(jié)核鮮少有咯血發(fā)生。其出血機(jī)制為結(jié)核病變使毛細(xì)血管通透性增高，血液滲出，表現(xiàn)為痰中帶血絲、血點(diǎn)或小血塊；如病變侵蝕小血管使其破裂，則引起中等量咯血；如空洞壁肺動(dòng)脈分支形成的小動(dòng)脈瘤破裂，或繼發(fā)的結(jié)核性支氣管擴(kuò)張形成的動(dòng)靜脈瘺破裂，則引起大量咯血，甚至危及生命。支氣管結(jié)核引起咯血的機(jī)制主要是炎癥損傷支氣管粘膜或病灶處毛細(xì)血管，使其通透性增高或粘膜下血管破裂所致，常為痰中帶血或小量咯血。二、臨床表現(xiàn)1.年齡：肺結(jié)核咯血多見于青壯年，但也常見于肺結(jié)核繼發(fā)毀損肺及/或支氣管擴(kuò)張、空洞性肺結(jié)核的中老年人。2.咯血量每日咯血量在100mL以內(nèi)為小量，100～500mL為中等量，500mL以上（或一次咯血300～500mL）為大量（有人認(rèn)為一次咯血>100mL即為大咯血）。3.顏色和性狀：開始多咯出鮮紅色血，病情穩(wěn)定后可轉(zhuǎn)為粘稠暗紅色血痰。三、治療咯血急診治療的目的是：①制止出血；②預(yù)防氣道阻塞；③維持患者的生命功能。(一)一般療法1.鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療 少量咯血，如痰中帶血者，一般無需特殊處理，適當(dāng)減少活動(dòng)量，對癥治療即可；中等量的咯血應(yīng)臥床休息；大量咯血?jiǎng)t應(yīng)絕對臥床休息，以患側(cè)臥位為宜，盡量避免血液溢入健側(cè)肺，若不能明確出血部位，則暫取平臥位。對精神緊張，恐懼不安者，應(yīng)解除不必要的顧慮，必要時(shí)可給少量鎮(zhèn)靜藥，如安定10mg或苯巴比妥納0.1～0.2g肌注，或口服安定、魯米那、奮乃靜等?？人詣×业拇罂┭?，可適當(dāng)給予鎮(zhèn)咳藥，如口服或皮下注射可待因0.03g，或口服奧勃舒、復(fù)方甘草片、泰樂其等。禁用嗎啡，以免過度抑制咳嗽，使血液及分泌物淤積氣道，引起窒息。2.加強(qiáng)護(hù)理，密切觀察大、中量咯血者，應(yīng)定時(shí)測量血壓、脈搏、呼吸?；紓?cè)平臥位或患側(cè)半臥位，進(jìn)行有效的精神安慰，避免精神緊張。鼓勵(lì)患者輕微咳嗽，將血液咯出，以免滯留于呼吸道內(nèi)，并禁止屏氣、咽血等動(dòng)作，以免導(dǎo)致窒息。囑溫涼飲食，為防止患者用力大便，加重咯血，應(yīng)保持大便通暢。對大咯血伴有休克的患者，應(yīng)注意保溫。對有高熱患者，胸部或頭部可置冰袋，有利降溫止血。須注意患者早期窒息跡象的發(fā)現(xiàn)，做好搶救室息的準(zhǔn)備。(二)止血藥的應(yīng)用1.安絡(luò)血：能降低毛細(xì)血管滲透性，縮短出血時(shí)間。用法為肌注每次10mg，每日2次。口服每次2.5～10mg，每日3次。癲癇及精神病患者忌用。2.止血敏：能促使血小板循環(huán)量增加，增強(qiáng)血小板功能及血小板粘附性，增強(qiáng)毛細(xì)血管抵抗力，縮短凝血時(shí)間。用法為每次0.25～0.75g，肌注或靜注，每日2～3次。靜脈快時(shí)可發(fā)生休克，須密切觀察。3.巴曲亭：本藥 11.巴曲酶（巴曲亭、立止血） 是從巴西蝮蛇毒液中分離得到的一種酶性、廣譜止血?jiǎng)?，對血管無收縮作用，可直接作用于內(nèi)外源凝血系統(tǒng)，發(fā)揮類凝血激酶作用，且可促使血小板循環(huán)量增加，增加出血部位血小板的粘附力和凝聚力，同時(shí)還具有減少毛細(xì)血管通透性與防止血液滲透的作用，可同時(shí)起到促進(jìn)凝血和止血作用，達(dá)到局部止血的目的。在咯血時(shí)可給予靜推1—2KU，同時(shí)肌注1KU，隔24小時(shí)再次肌注1KU，至出血停止，3天為一療程，必要時(shí)可配合霧化吸人治療止血。4.氨已酸（6－氨基已酸）：能抑制纖維蛋白溶酶原的激活因子，使纖維蛋白溶酶原不能激活為纖維蛋白溶酶，大而抑制纖維蛋白的溶解，達(dá)到止血作用。用法為每次4～6g，以5%～10%葡萄糖液或生理鹽水100mL稀釋，15～30分鐘內(nèi)滴完，然后以1g/h維持12～24h或更長。5.維生素K：能促使肝臟合成凝血酶原，促進(jìn)血凝。用法為維生素K1每次10mg肌注或緩慢靜脈注射，每日1～2次；維生素K3每次4～8mg，每日2～3次，肌注或口服。6.垂體后葉素：本藥為腦垂體后葉的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素與加壓素，加壓素有強(qiáng)烈的血管收縮作用，可使肺小動(dòng)脈收縮，使血管破裂處血栓形成而止血，是治療大咯血最有效的常用藥。(1)靜脈給藥：突然大量咯血時(shí)可取該藥5～10u，用5%～25%葡萄糖液20～40mL稀釋后緩慢靜脈注射，5～20分鐘注完，作用可維持10小時(shí)左右，必要時(shí)隔6h以上重復(fù)注射。每次極量20u。大量咯血停止后仍有反覆咯血者，可將該藥10u溶于生理鹽水或5%葡萄糖100～500mL內(nèi)靜脈點(diǎn)滴，維持3～5日。(2)肌內(nèi)注射：每次5～10u。用藥后可有面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、便意及過敏等不良反應(yīng)，對高血壓、冠心病、肺原性心臟病、心力衰竭、孕婦原則上禁用，如非用不可，宜從小劑量開始，并應(yīng)在密切觀察下進(jìn)行。7.普魯卡因：用于大量咯血不能使用垂體后葉素者。用法為：0.5%普魯卡因10mL（50mg），用25%葡萄糖液40mL稀釋后緩慢靜脈注射，1～2次/d?；蛉≡撍?50～300mg溶于5%葡萄糖液500mL，靜脈點(diǎn)滴。用藥需注意：①用藥前必須先作皮試；②用藥量不能過高，注入速度不宜過快，否則可引起顏面潮紅、譫妄、興奮、驚厥，對出現(xiàn)驚厥者可用異戊巴比妥或苯巴比妥鈉解救；③有該藥過敏史者禁用。8.酚妥拉明：為α腎上腺素能阻滯劑，有直接擴(kuò)張血管平滑肌作用，使肺血管阻力降低，肺動(dòng)靜脈壓降低，肺淤血減輕而使咯血停止。10～20mg加入5%葡萄糖或5%葡萄糖鹽水500mL，靜脈滴注，滴速每分鐘5～8mL，每日一次，連用5～7天，亦有報(bào)道對大咯血者治療有效。9.云南白藥：每次0.3～0.5g，每天3次，口服。止血粉每次0.5～1.0g，每日3次，口服。10.腎上腺皮質(zhì)激素：具有增加血管張力、降低毛細(xì)血管通透性、非特異性抗炎和抗過敏作用，且能抑制肥大細(xì)胞脫顆粒反應(yīng)，使肝素水平降低、凝血時(shí)間縮短而達(dá)到止血目的。氫化可的松100～300mg/日靜滴。有皮質(zhì)激素禁忌癥者禁用。肺結(jié)核病人應(yīng)在有效抗結(jié)核基礎(chǔ)上應(yīng)用。(三)選擇性支氣管動(dòng)脈造影及介入栓塞治療對藥物治療無效，又不宜行手術(shù)治療的大咯血者，是一個(gè)有效治療的途徑。部分病例可使大咯血長期緩解或使咯血減輕和暫時(shí)控制?？沙霈F(xiàn)嚴(yán)重脊髓損傷的并發(fā)癥，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，并需要熟練的技術(shù)。(四)支氣管鏡止血 用支氣管鏡插入出血側(cè)支氣管，將血液吸出，注入血管收縮劑、止血藥或作氣囊填塞，控制出血，或?qū)τ蟹稳~切除術(shù)適應(yīng)癥者作術(shù)前準(zhǔn)備。見相關(guān)章節(jié)。(五)原發(fā)病的治療根據(jù)咯血的不同原因，采取不同的治療方法。如二尖瓣狹窄、急性左心衰竭所致咯血，應(yīng)按急性左心衰竭處理；全身性出血性疾病者，可少量多次輸新鮮血；肺結(jié)核、肺炎等引起的咯血，針對不同病因，選用適當(dāng)?shù)目股乜刂聘腥尽?六)大咯血的緊急處理1.保證氣道開放取輕度側(cè)頭仰臥位或患側(cè)臥位；緊急氣管內(nèi)插管直達(dá)主支氣管（如出血在右側(cè)，用Forgarty或Foleg堵塞，然后撤回氣管內(nèi)管到隆突上2cm；如右側(cè)主支氣管無出血，然后行補(bǔ)助通氣），經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡補(bǔ)助通氣。2.安排實(shí)驗(yàn)室檢查：包括全血計(jì)數(shù)、分類及血小板計(jì)數(shù)；血細(xì)胞容積測定；動(dòng)脈血?dú)夥治?；凝血酶原時(shí)間和不完全促凝血激酶時(shí)間測定；X光胸片檢查。3.通知血庫：查血型及配血；在適當(dāng)時(shí)間用新鮮冰凍血漿糾正基礎(chǔ)凝血病。4.適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑：如用硫酸可待因，每次30mg，肌注，每3～6小時(shí)一次，以減少咳嗽。用安定以減少焦慮，每次10mg，肌注。5.及時(shí)通知內(nèi)、外科有關(guān)人員，如第一線內(nèi)科醫(yī)師、胸外科、支氣管鏡檢查者、血管造影者、麻醉師及手術(shù)室工作人員等。(七)緊急外科手術(shù)治療國外報(bào)道，大咯血內(nèi)科保守治療死亡率高達(dá)23.2%～64.5%，手術(shù)近期死亡率4.9%，認(rèn)為對有適應(yīng)癥的病例，宜盡早選用手術(shù)治療。手術(shù)治療的適應(yīng)癥為：①咯血量大，如24h內(nèi)超過600mL，或咯血過猛，如16小時(shí)內(nèi)達(dá)600mL，內(nèi)科治療無止血趨向者；②反復(fù)大量咯血，有發(fā)生窒息及休克者；③一葉肺或一側(cè)肺有慢性不可逆病變，如纖維空洞、肺不張、毀損肺、支氣管擴(kuò)張癥、慢性肺化膿癥，對側(cè)肺健全或病變已穩(wěn)定，適于手術(shù)治療者；④全身情況及主要器官可接受大手術(shù)者；⑤出血部位明確者。2012年05月01日5924
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雷建平主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 結(jié)核病臨床診斷治療中心 患者： 干咳兩年，加重一周。無發(fā)熱、乏力、盜汗等癥。就診于北京朝陽醫(yī)院。診斷：1、支氣管內(nèi)膜結(jié)核2、慢乙肝。 據(jù)說許多抗結(jié)核藥都有肝毒性。請主任結(jié)合我的情況給出一個(gè)對我肝臟損傷最小的抗結(jié)核藥物治療方案。還有這種情況多久復(fù)查一次肝功能為好，都復(fù)查什么項(xiàng)目。謝謝江西省胸科醫(yī)院結(jié)核病臨床診斷治療中心雷建平：肺結(jié)核合并乙肝病毒感染者，要警惕藥物性肝損害導(dǎo)致肝臟抗乙肝病毒免疫力損傷，導(dǎo)致乙肝病毒快速復(fù)制和乙肝暴發(fā)性肝損害。（1）抗結(jié)核方案中最好不要使用利福平?？菇Y(jié)核四聯(lián)方案中宜以利福噴丁代替利福平。（2）你雖然目前肝功能檢查正常，但肝臟超聲檢查顯示肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，提示肝內(nèi)已存在損害，抗結(jié)核治療的同時(shí)可酌情使用護(hù)肝藥，特別是對乙肝有一定治療作用的護(hù)肝藥。（3）如果乙肝病毒DNA復(fù)制指數(shù)高者，可酌情使用抗病毒藥物如拉米夫啶或恩替卡韋、阿德福韋酯等。（4）一般要求每月復(fù)查肝功能，酌情檢查乙肝DNA復(fù)制指數(shù)，如出現(xiàn)食欲減低、精神較差、乏力等表現(xiàn)者，應(yīng)及時(shí)復(fù)查肝功能和乙肝DNA復(fù)制指數(shù)。2012年03月26日11078
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雷建平主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 結(jié)核病臨床診斷治療中心 患者： 男 63 一月以前 肺結(jié)核病 后發(fā)現(xiàn)血小板下降 目前在醫(yī)治 效果不佳 在治療期間 鼻出血 血小板減少 經(jīng)過輸血小板后增高 后服用結(jié)核藥5天血小板又減少 血小板為何減少 望您能給以治療建議江西省胸科醫(yī)院結(jié)核病臨床診斷治療中心雷建平： 1.結(jié)核病治療中發(fā)現(xiàn)血小板減少，要考慮多種可能性：（1）有無慢性出血消耗血小板的疾??；（2）有無造血系統(tǒng)生成血小板的再生障礙；（3）有無脾功能亢進(jìn)（包括脾臟結(jié)核引起）造成血小板的破壞過多；（4）骨髓造血系統(tǒng)有無結(jié)核病灶影響血小板的生成；（5）結(jié)核病對造血系統(tǒng)的抑制作用；（6）某些藥物對血小板生成的抑制作用或抑制血小板進(jìn)入血液循環(huán)的作用；（7）藥物引起的抗血小板型變態(tài)反應(yīng)，這是最危險(xiǎn)的反應(yīng)之一。2.原因分析中首先必須判斷有無抗血小板型變態(tài)反應(yīng)，要通過人體免疫抗體和補(bǔ)體分析等檢查判別；需要通過骨髓穿刺判別有無血小板生成障礙。3.如果存在抗血小板型變態(tài)反應(yīng)，應(yīng)該立即停用引起過敏反應(yīng)的藥物，并給予有效的抗過敏反應(yīng)治療。在除外抗血小板過敏反應(yīng)的前提下，可酌情使用升血小板的藥物如氨肽素，當(dāng)血小板低于2000時(shí)可使用重組人血小板生成因子，臨床上使用芪參益氣滴丸也取得較好效果。咨詢不能代替就診，請與當(dāng)?shù)貙？漆t(yī)生商量，以上意見僅供參考。2012年03月21日11854
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胡春梅副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結(jié)核病科 患者： 患者男 54歲 2010年9月確診肺結(jié)核，左肺有大的空洞。在本縣吃藥治療一年，情況基本穩(wěn)定，2011年10月大口出血住院，在縣人民醫(yī)院治療19天后出院，近期回咳嗽帶血絲在醫(yī)院打點(diǎn)滴做保守治療， 在本縣吃藥治療一年，情況基本穩(wěn)定，2011年10月大口出血住院，在縣人民醫(yī)院治療19天后出院，近期回咳嗽帶血絲在醫(yī)院打點(diǎn)滴做保守治療， 請問可以做手術(shù)，切除肺葉嗎南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科胡春梅：結(jié)核性大咯血有三種治療方式：1、內(nèi)科保守治療，抗感染抗結(jié)核、止血治療，但仍有可能反復(fù)。2、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)，目標(biāo)堵住現(xiàn)階段引起出血的支氣管動(dòng)脈，有效率達(dá)90%以上，費(fèi)用2萬以內(nèi)，為內(nèi)科的微創(chuàng)手術(shù)，耐受性好，創(chuàng)傷少。但如果是肺動(dòng)脈出血，無介入指征，同時(shí)部分病人術(shù)后仍有可能會咯血。3、外科手術(shù)切除。該手術(shù)前提：明確是單側(cè)肺出血，能耐受手術(shù)，費(fèi)用高，創(chuàng)傷大，但對于咯血而言是根治治療。至于能否手術(shù)需要外科醫(yī)生決定。選擇何種方式治療，則由你來決定。2012年03月17日8581
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胡春梅副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結(jié)核病科 患者： 因?yàn)楹⒆颖容^瘦，所以查了ppt，結(jié)果是1.2*1.2，胸片什么的都正常 請問需要吃藥半年預(yù)防嗎？異煙肼對9歲孩子的副作用大嗎？會影響到她以后的生長發(fā)育嗎？謝謝南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科胡春梅：“ppt，結(jié)果是1.2*1.2，胸片什么的都正?！保\斷為結(jié)核感染，對于兒童而言，意義較大，以后患有肺結(jié)核的概率較高，大概是40%（成人是5-10%）。如果服用異煙肼半年預(yù)防治療治療后，再患肺結(jié)核的概率大大減少約80%。臨床觀察兒童服用異煙肼，一般比較安全，常見副反應(yīng)為：肝損傷、血白細(xì)胞減少，概率低于5%。因此，兒科建議預(yù)防治療。2012年03月17日2690
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雷建平主任醫(yī)師 江西省胸科醫(yī)院 結(jié)核病臨床診斷治療中心 患者： 2008年肺結(jié)核咯血，經(jīng)抗結(jié)核治療咯血很快得到控制，治療6個(gè)血痊愈。該次于2011年10月23日肺結(jié)核復(fù)發(fā)，主要是咳血，已經(jīng)治療5個(gè)月了，仍反復(fù)咯血，怎么辦？江西省胸科醫(yī)院結(jié)核病臨床診斷治療中心雷建平：肺結(jié)核病咯血最常見的有三種情況：（1）結(jié)核性空洞排空的過程中，隨著干酪性壞死物的排空，空洞壁炎性滲出的毛細(xì)血管和小血管暴露，滲出的血液從呼吸道排出。也可能咳嗽引起空壁小血管損傷出血。（2）結(jié)核病灶存在滲出、變性壞死和增殖病灶，其中纖維病變的形成，造成對組織的牽拉，形成支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張支氣管壁血管的破裂可引起咯血，出血量可能較大。（3）炎性病變損傷病灶內(nèi)血管，引起咯血。你治療了5個(gè)月，仍然咯血，并且肺內(nèi)有空洞，應(yīng)該是結(jié)核性空洞出血的可能性較大。其原因可能是：（1）服藥是否不夠規(guī)范，以致療效不好。（2）你是肺結(jié)核病復(fù)發(fā)病人，治療方案和藥物劑量不是很合適或療程還不夠，結(jié)核病未能得到有效控制。（3）是否有耐藥菌致病的可能性。復(fù)發(fā)病人更要考慮這種可能性。應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持規(guī)范用藥。如果屬于耐藥菌感染，則需要調(diào)整方案。治療中還需要注意保護(hù)自身免疫力。建議：點(diǎn)擊此處參考我的文章 《結(jié)核病人治療期間要注意的基本問題》2012年03月17日9318
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左曉霞主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 這個(gè)星期二在你那兒看病的老病號，x片懷疑是結(jié)核，ct已經(jīng)確診！有一點(diǎn)痰，無其他癥狀！現(xiàn)在吃激素三片每天，氯奎兩片每天，鈣片！ 該如何用藥？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科左曉霞：馬上用三聯(lián)抗癆，利福平雷米封乙胺丁醇，激素用4片半每天，不要著急，我在美國開會，1O號回國患者：謝謝！左教授，三聯(lián)怎么個(gè)吃法？等你回來再去復(fù)診嗎？請問我去的時(shí)候首先要做哪些檢查？中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科左曉霞：三種抗結(jié)核一起吃，馬上開始，來復(fù)查主要做肝功能和血尿常規(guī)和補(bǔ)體。我要十號以后回來，你先吃一個(gè)月的藥再來復(fù)查吧?；颊撸汉玫闹x謝左教授，無限感激！中南大學(xué)湘雅醫(yī)院風(fēng)濕免疫科左曉霞：要注意黨2012年02月08日7316
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胡春梅副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結(jié)核病科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 1歲，無癥狀，胸片好的，皮試陽性，但母親查出患結(jié)核 無 ，請問需要預(yù)防治療嗎？吃異煙肼？南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科胡春梅：可以吃異煙肼預(yù)防治療，具體建議咨詢兒科醫(yī)生。患者：但我看到吃這個(gè)藥會產(chǎn)生耐藥反應(yīng)？這個(gè)怎么辦??？南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科胡春梅：請問“皮試陽性”是多少？如果超過10mm，全胸片正常，1歲小孩則診斷為“潛伏結(jié)核感染”，且有活動(dòng)性肺結(jié)核接觸史。因?yàn)樾『⒚庖吡^低下，發(fā)生原發(fā)性肺結(jié)核或血行播散型肺結(jié)核的概率是15-40%，如果預(yù)防治療，則能預(yù)防80%以上，因此建議預(yù)防治療。至于是否預(yù)防治療會產(chǎn)生耐藥性，如果規(guī)則治療，可能性較小。2011年12月14日3904
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肺結(jié)核相關(guān)科普號
王波醫(yī)生的科普號
王波 副主任醫(yī)師
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莊宏達(dá)醫(yī)生的科普號
莊宏達(dá) 副主任醫(yī)師
吉林省結(jié)核病醫(yī)院
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唐神結(jié)醫(yī)生的科普號
唐神結(jié) 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院
結(jié)核內(nèi)科
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