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胡春梅副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結(jié)核病科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 我得肺結(jié)核病已現(xiàn)三年了，剛開始發(fā)現(xiàn)后，防疫站讓吃政府的免費藥，利福平，異煙肼，吡嗪?；蓿野范〈?。服藥七個月后停藥，過了二個月到醫(yī)院復檢，結(jié)果不但沒有減輕，且加重了，此時肺部有明顯空洞，在當?shù)蒯t(yī)院住院治遼了幾個月后仍不見好轉(zhuǎn)，接著轉(zhuǎn)到省結(jié)核病醫(yī)院。住院治了三個月后，由于費用昂貴不得不出院服藥治遼，在出院的前一天，大夫做的藥敏試驗結(jié)果出來了，說對利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，異煙肼耐藥了。結(jié)果開了現(xiàn)在服用的藥物，左氧氟沙星，對氨基水楊酸異煙肼片，丙硫先胺，硫普羅寧腸溶片和結(jié)核丸。現(xiàn)已服用十一個月了，每二個月都上省結(jié)核病醫(yī)院復查，到現(xiàn)還為止還是保持現(xiàn)壯，啖檢還是陽性+3，在家還是咳的不停，醫(yī)生說這種醫(yī)只能這樣維持了，我想問一下大夫，我吃藥都這么長時間了，啖檢還是陽性，咳的不停，難道只能這樣一天一天的熬著了嗎？ 到省級醫(yī)院就診后，沒有再發(fā)熱，病情唯持現(xiàn)壯，啖檢還是陽性+3，在家還是咳的不停，肺部有明顯空洞，肝功能良好，肺部沒有積水。 有沒有更好一點的方案對這種耐藥性結(jié)核有幫助的啊，怎么樣才能止咳，是否可能多口服幾種抗結(jié)核藥物，現(xiàn)在口服的藥物是否比較輕。如果到您們醫(yī)院治療能控制住病情能好轉(zhuǎn)嗎？謝謝大夫。期待你的幫助，謝謝?；颊撸何壹毙鑾椭?，非讓期望得到您的幫助指導，謝謝。南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科胡春梅：你左上肺毀損，右肺代償性肺氣腫，可以選用對氨基水楊酸、利福布汀、莫西沙星、卷曲霉素、丙硫異煙胺抗結(jié)核治療6個月以上，爭取手術(shù)治療。患者：這二天在醫(yī)院底熱38度，會不會有其它的病證。謝謝胡大夫。患者：如果在您們醫(yī)院手術(shù)，大概需要多少費用，謝謝胡大夫。南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科胡春梅：如果能手術(shù)，需要2次胸改手術(shù)，至少得5萬以上，具體建議咨詢胸外科醫(yī)生?；颊撸汉蠓?，非常感謝你在我們最需要幫助的時侯為我們送上了一份貼心的溫暖，我及時采用了您的方案后，現(xiàn)在比以前咳的少了很多，現(xiàn)在按照您給的方案治療已有三個多月了，在這期間沒有一次發(fā)熱癥狀，而且飲食方面也良好，在此我再次表達對你的感激，希望在每位你幫助過病人的祝福下，愿你和你的家人合家興旺，幸福長久。最后再咨詢您一下，莫西沙星我可以長期服用嗎？謝謝。南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科胡春梅：看到你的漸漸康復，替你感到由衷的高興!希望能早日治愈莫西沙星是世界衛(wèi)生組織推薦的耐藥肺結(jié)核治療方案中的第3組藥物，需要長療程治療18個月以上。2011年12月10日
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張秀峰主任醫(yī)師 海南醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會 結(jié)核病嚴重影響人民健康,是我國重點防治疾病之一。對肺結(jié)核病及時、準確的診斷和徹底治愈患者,不僅在于恢復患者健康,而且是消除傳染源、控制結(jié)核病流行的最重要措施。隨著細菌學、影像學、免疫學等診斷技術(shù)的進展,短程化學療法的廣泛應(yīng)用和老年患者、耐藥患者、合并糖尿病、免疫損害等肺結(jié)核患者的增多,使肺結(jié)核的診斷和治療日趨復雜,需要建立規(guī)范的診斷程序和治療指導原則,以便結(jié)核病專業(yè)醫(yī)師及其它有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)師取得共識,正確掌握診斷技術(shù),合理使用化療方案,提高肺結(jié)核病的診斷和處理水平。一、肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)有下列表現(xiàn)應(yīng)考慮肺結(jié)核的可能,應(yīng)進一步做痰和胸部Ｘ線檢查。應(yīng)注意約有20%活動肺結(jié)核患者也可以無癥狀或僅有輕微癥狀。1 咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困難等癥狀。2 發(fā)熱(常午后低熱),可伴盜汗、乏力、食欲降低、體重減輕、月經(jīng)失調(diào)。3 結(jié)核變態(tài)反應(yīng)引起的過敏表現(xiàn):結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風濕癥(Ｐｏｎｃｅｔ病)等。4 結(jié)核菌素(ＰＰＤ Ｃ5ＴＵ)皮膚試驗:我國是結(jié)核病高流行國家,兒童普種卡介苗,陽性對診斷結(jié)核病意義不大,但對未種卡介苗兒童則提示已受結(jié)核分支桿菌(簡稱結(jié)核菌)感染或體內(nèi)有活動性結(jié)核病。當呈現(xiàn)強陽性時表示機體處于超過敏狀態(tài),發(fā)病機率高,可做為臨床診斷結(jié)核病的參考指征。5 患肺結(jié)核時,肺部體征常不明顯。肺部病變較廣泛時可有相應(yīng)體征,有明顯空洞或并發(fā)支氣管擴張時可聞及中小水泡音。康尼峽縮小提示肺尖有病變。二、肺結(jié)核的影像診斷細菌學檢查是肺結(jié)核診斷的確切依據(jù),但不是所有的肺結(jié)核都可得到細菌學證實。胸部Ｘ線檢查也常是重要的。但是肺結(jié)核的胸部Ｘ線表現(xiàn)并無特征性改變,需注意與其它肺部疾病鑒別。一般而言,肺結(jié)核胸部Ｘ線表現(xiàn)可有如下特點:1 多發(fā)生在肺上葉尖后段、肺下葉背段、后基底段。2 病變可局限也可多肺段侵犯。3 Ｘ線影像可呈多形態(tài)表現(xiàn)(即同時呈現(xiàn)滲出、增殖、纖維和干酪性病變),也可伴有鈣化。4 易合并空洞。5 可伴有支氣管播散灶。6 可伴胸腔積液、胸膜增厚與粘連。7 呈球形病灶時(結(jié)核球)直徑多在3ｃｍ以內(nèi),周圍可有衛(wèi)星病灶,內(nèi)側(cè)端可有引流支氣管征。8 病變吸收慢(一個月以內(nèi)變化較小)。胸部ＣＴ掃描對如下情況有補充性診斷價值:1 發(fā)現(xiàn)胸內(nèi)隱匿部位病變,包括氣管、支氣管內(nèi)的病變。2 早期發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)粟粒陰影。3 診斷有困難的腫塊陰影、空洞、孤立結(jié)節(jié)和浸潤陰影的鑒別診斷。4 了解肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大情況,鑒別縱隔淋巴結(jié)結(jié)核與腫瘤。5 少量胸腔積液、包裹積液、葉間積液和其它胸膜病變的檢出。6 囊腫與實體腫塊的鑒別。三、肺結(jié)核的病原學診斷1 標本采集和結(jié)核菌的檢測:標本來源:痰液、超聲霧化導痰、下呼吸道采樣、支氣管沖洗液、支氣管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支氣管活檢標本。痰標本質(zhì)量好壞,是否停抗結(jié)核藥直接影響結(jié)核菌檢出陽性結(jié)果和培養(yǎng)分離率。晨痰涂片陽性率比較高,當患者痰少時,可采用高滲鹽水超聲霧化導痰。涂片檢查采用萋－尼抗酸染色和熒光染色法。集菌法陽性率高于直接涂片法。涂片染色陽性只能說明抗酸桿菌存在,不能區(qū)分是結(jié)核菌還是非結(jié)核分支桿菌。由于我國非結(jié)核分支桿菌病發(fā)病較少,故檢出抗酸桿菌對診斷結(jié)核病有極重要的意義。直接涂片方法簡單、快速,但敏感性不高,應(yīng)作為常規(guī)檢查方法。涂片陰性不能排除肺結(jié)核,連續(xù)檢查≥3次,可提高其檢出率。分離培養(yǎng)法靈敏度高于涂片鏡檢法,可直接獲得菌落,便于與非結(jié)核分支桿菌鑒別,是結(jié)核病診斷金標準。未進行抗結(jié)核治療或停藥48～72ｈ的肺結(jié)核患者可獲得比較高的分離率。分離培養(yǎng)法采用改良羅氏和ＢＡＣＴＥＣ法,ＢＡＣＴＥＣ法較常規(guī)改良羅氏培養(yǎng)法提高初代分離率10%左右,又可鑒別非結(jié)核分支桿菌,檢測時間也明顯縮短。2 結(jié)核菌藥物敏感性檢測:對肺結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)后復陽、化學治療3～6個月痰菌仍持續(xù)陽性、經(jīng)治療痰菌減少后又持續(xù)增加及復治患者應(yīng)進行藥物敏感性檢測。原發(fā)耐藥率較高地區(qū),有條件時初治肺結(jié)核也可行藥物敏感性檢測。目前國內(nèi)采用絕對濃度間接法,也可采用比例法,常用的抗結(jié)核藥物耐藥界限見表1。表1 絕對濃度法常用抗結(jié)核藥物的耐藥界限 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――― 培養(yǎng)基內(nèi)含藥濃度(μｇ/ｍｌ)藥 物 ――――――――――――― 耐藥界限(μｇ/ｍｌ)高濃度 低濃度 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――異煙肼(ＩＮＨ,Ｈ) 10 1 1鏈霉素(ＳＭ,Ｓ) 100 10 10對氨基水楊酸鈉(ＰＡＳ,Ｐ) 10 1 1乙胺丁醇(ＥＭＢ,Ｅ) 50 5 5利福平(ＲＦＰ,Ｒ) 250 50 50氨硫脲(ＴＢ1) 100 10 1丙硫乙煙胺(1321ＴＨ,ＰＴＨ,ＴＨ) 100 25 25卡那霉素(ＫＭ) 100 10 10卷曲霉素(ＣＰＭ) 100 10 10環(huán)絲氨酸(ＣＳ) 40 20 20 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――注:一般認為ＩＮＨ1、ＲＦＰ50、ＳＭ20、ＥＭＢ5、ＫＭ100、ＣＰＭ100、1321ＴＨ25、ＰＡＳ1、ＣＳ40μｇ/ｍｌ完全耐藥時,臨床已無效。ＩＮＨ0 1、ＥＭＢ2 5μｇ/ｍｌ濃度完全耐藥時治療效果顯著降低;ＰＺＡ臨床尚未確立公認的有意義的檢查耐藥性方法 應(yīng)用ＢＡＣＴＥＣ法進行結(jié)核菌藥物敏感試驗,由于采用液體培養(yǎng)基、Ｃ14同位素測定結(jié)核菌代謝產(chǎn)物判斷生長情況,明顯縮短了檢測時間,其結(jié)果與常規(guī)的改良羅氏培養(yǎng)基的結(jié)果有明顯的一致性,在國內(nèi)也常被應(yīng)用。近來為克服放射污染采用了熒光和比色等技術(shù),同樣收到了良好效果。3 痰、ＢＡＬＦ、胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)(ＰＣＲ)+探針檢查:由于結(jié)核菌生長緩慢,分離培養(yǎng)陽性率不高,需要快速、靈敏和特異的病原學檢查和鑒定技術(shù)。核酸探針和ＰＣＲ為結(jié)核病細菌學基因診斷提供了可能。ＰＣＲ是選用一對特定的寡核苷酸引物介導的結(jié)核菌某特定核酸序列的ＤＮＡ體外擴增技術(shù)。它可以在短時間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍,在此基礎(chǔ)上進行探針雜交,提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液ＰＣＲ+探針檢測可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率,且省時快速,成為結(jié)核病病原學診斷重要參考,但是尚有一些技術(shù)問題需進一步解決。4 血清抗結(jié)核抗體檢查:血清學診斷可成為結(jié)核病的快速輔助診斷手段,但由于特異性欠強,敏感性較低,尚需進一步研究。四、菌陰肺結(jié)核的診斷定義:菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核,其診斷標準為:1 典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部Ｘ線表現(xiàn)。2 抗結(jié)核治療有效。3 臨床可排除其它非結(jié)核性肺部疾患。4 ＰＰＤ(5ＴＵ)強陽性;血清抗結(jié)核抗體陽性。5 痰結(jié)核菌ＰＣＲ+探針檢測呈陽性。6 肺外組織病理證實結(jié)核病變。7 ＢＡＬＦ檢出抗酸分支桿菌。8 支氣管或肺部組織病理證實結(jié)核病變。具備1～6中3項或7～8條中任何1項可確診。五、特殊人群和不典型肺結(jié)核某些特殊人群患肺結(jié)核可在癥狀、體征和胸部Ｘ線表現(xiàn)及臨床經(jīng)過等諸多方面與一般肺結(jié)核患者有許多不同特點,即所謂“不典型肺結(jié)核”,較易延誤診斷。為引起臨床重視,概括有如下情況。1 免疫損害者(指原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者),由于皮質(zhì)激素或其它免疫抑制藥物和因素的干擾或掩蓋,肺結(jié)核的癥狀隱匿或輕微,可缺乏呼吸道癥狀,也可由于免疫防御機制受損以突發(fā)高熱起病,病變進展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。2 免疫損害患者的肺結(jié)核,以血行播散肺結(jié)核居多,合并胸膜炎或肺外結(jié)核多。Ｘ線上“多形性”不明顯,以均質(zhì)性片絮狀陰影表現(xiàn)多,可在結(jié)核病非好發(fā)部位、中下肺葉及上葉前段發(fā)生,需和急性肺炎鑒別。3 極度免疫功能低下患者可首先出現(xiàn)高熱、侵犯肝、脾和淋巴結(jié)等全身癥狀,而肺部Ｘ線陰影出現(xiàn)時間明顯延長或長時間表現(xiàn)為無典型粟粒樣病變的無反應(yīng)性結(jié)核病(暴發(fā)性結(jié)核性敗血癥)。4 艾滋病合并肺結(jié)核時可表現(xiàn)肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大、中下肺野浸潤病變多,類似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn),且有合并胸膜炎與肺外結(jié)核多、ＰＰＤ試驗(-)等特點。5 糖尿病合并肺結(jié)核時Ｘ線特點以滲出干酪為主,可呈大片狀、巨塊狀,易形成空洞,好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野,病變進展快,應(yīng)注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。6 支氣管結(jié)核所致肺結(jié)核多在中下肺野或鄰近肺段,由于有支氣管狹窄因素存在,?？珊喜⒓毦腥局虏∽儽憩F(xiàn)不典型,易與肺炎混淆,肺不張也常是支氣管結(jié)核的并發(fā)癥。六、結(jié)核病分類(1999年結(jié)核病分類標準)1 原發(fā)型肺結(jié)核:為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2 血行播散型肺結(jié)核:包括急性血行播散型肺結(jié)核(急性粟粒型肺結(jié)核)及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。3 繼發(fā)型肺結(jié)核:是肺結(jié)核中的一個主要類型,包括浸潤性、纖維空洞及干酪性肺炎等。4 結(jié)核性胸膜炎:臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。5 其它肺外結(jié)核:按部位及臟器命名,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。在診斷肺結(jié)核時,可按上述分類名稱書寫診斷,并應(yīng)注明范圍(左、右側(cè)、雙側(cè))、痰菌和初、復治情況。七、肺結(jié)核常見并發(fā)癥及處理1 咯血:絕大多數(shù)情況表明病情活動、進展,但少數(shù)也可在肺結(jié)核已好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定時發(fā)生。肺結(jié)核咯血原因多為滲出和空洞病變存在或支氣管結(jié)核及局部結(jié)核病變引起支氣管變形、扭曲和擴張。肺結(jié)核患者咯血可引起窒息、失血性休克、肺不張、結(jié)核支氣管播散和吸入性肺炎等嚴重合并癥?？┭邞?yīng)進行抗結(jié)核治療,中、大量咯血應(yīng)積極止血,保持氣道通暢,注意防止窒息和出血性休克發(fā)生。一般改善凝血機制的止血藥對肺結(jié)核大咯血療效不理想。腦垂體后葉素仍是治療肺結(jié)核大咯血最有效的止血藥,可用5～10Ｕ加入25%葡萄糖40ｍｌ緩慢靜注,持續(xù)10～15ｍｉｎ。非緊急狀態(tài)也可用10～20Ｕ加入5%葡萄糖500ｍｌ緩慢靜滴。對腦垂體后葉素有禁忌的患者可采用酚妥拉明10～20ｍｇ加入25%葡萄糖40ｍｌ靜注,持續(xù)10～15ｍｉｎ或10～20ｍｇ加入5%葡萄糖250ｍｌ靜滴(注意觀察血壓)。以中下肺野病變?yōu)橹?引起大咯血的肺結(jié)核,無膈肌粘連者也可采用人工氣腹萎陷療法止血。近年支氣管動脈拴塞術(shù)介入療法治療肺結(jié)核大咯血收到了近期良好的效果。2 自發(fā)性氣胸:肺結(jié)核為氣胸常見病因。多種肺結(jié)核病變可引起氣胸:胸膜下病灶或空洞破入胸腔;結(jié)核病灶纖維化或瘢痕化導致肺氣腫或肺大皰破裂;粟粒型肺結(jié)核的病變在肺間質(zhì)也可引起間質(zhì)性肺氣腫性肺大皰破裂。病灶或空洞破入胸腔,胸腔常見滲出液體多,可形成液氣胸、膿氣胸。對閉合性氣胸,肺壓縮空洞(尤其纖維空洞),胸膜肥厚、結(jié)核纖維病變引起支氣管擴張、肺不張及支氣管結(jié)核所致氣道阻塞,是造成肺結(jié)核繼發(fā)其它細菌感染的病理基礎(chǔ)。診斷合并繼發(fā)感染時,應(yīng)全面分析體溫、局部的?音、痰的性狀和數(shù)量變化及末梢血象、痰細菌培養(yǎng)結(jié)果及其肺部的病理基礎(chǔ),并應(yīng)與肺結(jié)核急性期體溫和末梢血象偏高相鑒別。細菌感染常以Ｇ 桿菌為主且復合感染多。肺結(jié)核療程長,由于長期使用抗生素(如鏈霉素、阿米卡星、利福平等),部分病例年老、體弱及同時應(yīng)用免疫抑制劑,可以繼發(fā)真菌感染。常見在空洞、支氣管擴張囊腔中有曲菌球寄生,胸部Ｘ線呈現(xiàn)空腔中的菌球上方氣腔呈“新月形”改變,周圍有氣帶且隨體位移動,臨床表現(xiàn)可有反復大咯血,內(nèi)科治療效果不佳。也有少數(shù)患者可繼發(fā)白色念珠菌感染。繼發(fā)感染時應(yīng)針對病原不同,采用相應(yīng)抗生素或抗真菌治療。八、肺結(jié)核的治療原則:為早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合五項原則。整個化療方案分為強化和鞏固兩個階段。多數(shù)肺結(jié)核患者采用不住院治療,同樣收到良好效果。在不住院條件下要取得化學療法的成功,關(guān)鍵在于對肺結(jié)核患者實施有效治療管理,即目前推行的在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導化療(ｄｉｒｅｃｔｌｙｏｂｓｅｒｖｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｓｈｏｒｔ ｃｏｕｒｓｅ,簡稱ＤＯＴＳ),確保肺結(jié)核患者在全療程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實施規(guī)范化療,減少耐藥性的產(chǎn)生,最終獲得治愈。由于臨床上患者對抗結(jié)核藥物耐受性不一樣,肝腎功能情況不同(尤其是老年患者)和存在耐多藥結(jié)核(ＭＤＲ ＴＢ)患者,這時進行治療也要注意化療方案制定的個體化,以確保化療順利完成及提高耐藥結(jié)核痰菌陰轉(zhuǎn)率。1 初治肺結(jié)核的治療:定義:有下列情況之一者謂初治:①尚未開始抗結(jié)核治療的患者;②正進行標準化療方案用藥而未滿療程的患者;③不規(guī)則化療未滿1個月的患者。初治方案:強化期2個月/鞏固期4個月。藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù),藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。常用方案:2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4ＨＲ;2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4Ｈ3Ｒ3;2Ｓ3(Ｅ3)Ｈ3Ｒ3Ｚ3/4Ｈ3Ｒ3;2Ｓ(Ｅ)ＨＲＺ/4ＨＲＥ;2ＲＩＦＡＴＥＲ/4ＲＩＦＩＮＡＨ(ＲＩＦＡＴＥＲ:衛(wèi)非特,ＲＩＦＩＮＡＨ:衛(wèi)非寧)。初治強化期第2個月末痰涂片仍陽性,強化方案可延長1個月,總療程6個月不變(鞏固期縮短1個月)。若第5個月痰涂片仍陽性,第6個月陰性,鞏固期延長2個月,總療程為8個月。對粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者)上述方案療程可適當延長,不采用間歇治療方案,強化期為3個月,鞏固期為ＨＲ方案6～9個月,總療程為9～12個月。菌陰肺結(jié)核患者可在上述方案的強化期中刪除鏈霉素或乙胺丁醇。2 復治肺結(jié)核的治療:復治定義:有下列情況之一者為復治:①初治失敗的患者;②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復陽的患者;③不規(guī)律化療超過1個月的患者;④慢性排菌患者。復治方案:強化期3個月/鞏固期5個月。常用方案:2ＳＨＲＺＥ/1ＨＲＺＥ/5ＨＲＥ;2ＳＨＲＺＥ/1ＨＲＺＥ/5Ｈ3Ｒ3Ｅ3;2Ｓ3Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/1Ｈ3Ｒ3Ｚ3Ｅ3/5Ｈ3Ｒ3Ｅ3。復治患者應(yīng)做藥敏試驗,對于上述方案化療無效的復治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并根據(jù)藥敏試驗加以調(diào)整,慢性排菌者一般認為用上述方案療效不理想,具備手術(shù)條件時可行手術(shù)治療。對久治不愈的排菌者要警惕非結(jié)核分支桿菌感染的可能性。3 耐多藥肺結(jié)核的治療:對至少包括ＩＮＨ和ＲＦＰ兩種或兩種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核病為ＭＤＲ ＴＢ,所以耐多藥肺結(jié)核必須要有痰結(jié)核菌藥敏試驗結(jié)果才能確診。耐多藥肺結(jié)核化療方案:主張采用每日用藥,療程要延長至21個月為宜,ＷＨＯ推薦一線和二線抗結(jié)核藥物可以混合用于治療ＭＤＲ ＴＢ,一線藥物中除ＩＮＨ和ＲＦＰ已耐藥外,仍可根據(jù)敏感情況選用:①ＳＭ:標準化療方案中,只在強化期的2個月使用,兒童、老年人及因注射不方便常以ＥＭＢ替代,由于ＳＭ應(yīng)用減少,一些地區(qū)耐ＳＭ病例可能也減少。②ＰＺＡ:多在標準短程化療方案強化期中應(yīng)用,故對該藥可能耐藥頻率低,雖然藥敏試驗難以證實結(jié)核菌對ＰＺＡ的藥物敏感性(因無公認可靠的敏感性檢測方法),但目前國際上治療ＭＤＲ ＴＢ化療方案中常使用它。③ＥＭＢ:抗菌作用與ＳＭ相近,結(jié)核菌對其耐藥頻率低。二線抗結(jié)核藥物是耐多藥肺結(jié)核治療的主藥,包括①氨基糖苷類阿米卡星(ＡＭＫ)和多肽類卷曲霉素等。②硫胺類:乙硫異煙胺(1314ＴＨ)、丙硫異煙胺。③氟喹諾酮類:氧氟沙星(ＯＦＬＸ)和左氟沙星(ＬＶＦＸ),與ＰＺＡ聯(lián)用對殺滅巨噬細胞內(nèi)結(jié)核菌有協(xié)同作用,長期應(yīng)用安全性和肝耐受性也較好。④環(huán)絲氨酸:對神經(jīng)系統(tǒng)毒性大,應(yīng)用范圍受到限制。⑤對氨基水楊酸鈉:為抑菌藥,用于預防其它藥物產(chǎn)生耐藥性。⑥利福布丁(ＲＢＴ):耐ＲＦＰ菌株中部分對它仍敏感。⑦異煙肼對氨基水楊酸鹽(帕星肼,ＰＳＮＺ):是老藥,但耐ＩＮＨ菌株中,部分對它敏感,國內(nèi)常用于治療ＭＤＲ.ＴＢ。ＷＨＯ推薦的未獲得(或缺乏)藥敏試驗結(jié)果但臨床考慮ＭＤＲ ＴＢ時,可使用的化療方案為強化期使用ＡＭＫ(或ＣＰＭ)+ＴＨ+ＰＺＡ+ＯＦＬＸ聯(lián)合,鞏固期使用ＴＨ+ＯＦＬＸ聯(lián)合。強化期至少3個月,鞏固期至少18個月,總療程21個月以上。若化療前或化療中已獲得了藥敏試驗結(jié)果,可在上述藥物的基礎(chǔ)上調(diào)整,保證敏感藥物在3種以上。對病變范圍較局限,化療4個月痰菌不陰轉(zhuǎn),或只對2～3種效果較差藥物敏感,對其它抗結(jié)核藥均已耐藥,有手術(shù)適應(yīng)證者可進行外科治療。常用抗結(jié)核藥物及抗結(jié)核固定復合劑的劑量、副作用見表2,3。表2 常用抗結(jié)核藥物劑量、副作用――――――――――――――――――――――――――――――――――――――― 每日劑量 間歇療法藥 名 成人(ｇ) 兒童 成人(ｇ) 主要毒副反應(yīng)用法50ｋｇ >50ｋｇ (ｍｇ/ｋｇ) 50ｋｇ >50ｋｇ ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――異煙肼(ＩＮＨ、Ｈ) 0.3 0.3 10～15 0.5 0.6 肝毒性每日1次頓服鏈霉素(ＳＭ、Ｓ) 0.75 0.75 15～30 0.75 0.75 聽力障礙、眩暈、腎功能障礙、過敏反應(yīng)每日1次利福平(ＲＦＰ、Ｒ) 0.45 0.6 10～20 0.6 0.6 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日1次飯前2ｈ頓服利福噴丁(ＲＦＴ、Ｌ) 0.45 0.6 同利福平每日1次,飯前或飯后頓服吡嗪酰胺(ＰＺＡ、Ｚ) 1.5 1.5 20～30 2.0 2.0 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)、高尿酸血癥每日1次頓服或分2～3次 服用乙胺丁醇(ＥＭＢ、Ｅ)0.75 1.0 15～25 1.0 1.2 視力障礙、視野縮小每日1次頓服丙硫異煙胺(ＰＴＨ、ＴＨ)0.75 1.0 10～20 胃腸反應(yīng)、口感金屬味每日分3次服用對氨基水楊酸鈉(ＰＡＳ、Ｐ)8.0 8.0 150～250 10 12 肝毒性、胃腸反應(yīng)、過敏反應(yīng)每日分3次服用阿米卡星(ＡＭＫ、丁胺 卡那霉素)0.4 0.4 10～20 0.4 0.4 同鏈霉素每日1次肌注卷曲霉素(ＣＰＭ) 0.75 0.75 0.75 0.75 同鏈霉素、電解質(zhì)紊亂每日1次肌注氧氟沙星(ＯＦＬＸ、Ｏ)0.4 0.6 肝腎毒性、胃腸反應(yīng)、過敏、光敏反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反 應(yīng)、肌腱反應(yīng)每日1次或分2～3次左氧氟沙星(ＬＶＦＸ、Ｖ)0.3 0.3 同氧氟沙星每日1次或分2～3次異煙肼對氨基水楊酸 鹽(帕星肼、ＰＳＮＺ)0.6 0.9 同異煙肼每日分2～3次 ―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――注: 每周2次, 間歇療法指用藥日表3 抗結(jié)核固定復合劑劑量和副作用―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――藥 名 各藥所含劑量(ｍｇ) 療程(月) 每日用量 用法 毒副反應(yīng)―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――異煙肼利福平吡嗪酰胺 Ｒ120,Ｈ80 2 體重50ｋｇ4片 1/日 同異煙肼、利福(衛(wèi)非特,ＲＩＦＡＴＥＲ) Z502 60ｋｇ5片 頓服 平、吡嗪酰胺異煙肼利福平 Ｒ150,Ｈ100 4 3片1/日,頓服 同異煙肼、利福平 (衛(wèi)非寧,ＲＩＦＩＮＡＨ)―――――――――――――――――――――――――――――――――――――――注:固定復合劑是由各種藥物按固定劑量的配比制成的復合制劑,如由異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和由異煙肼、利福平組成的復合制劑,名稱分別是衛(wèi)非特、衛(wèi)非寧,復合制劑的優(yōu)點是有利于保證患者聯(lián)合、足量的化療,并便于督導管理 九、肺結(jié)核患者的治療管理保證患者在治療過程中堅持規(guī)律用藥、完成規(guī)定療程是肺結(jié)核治療能否成功的關(guān)鍵,為此必須對治療中的患者采取有效管理措施,具體要求為:1 歸口管理:目前結(jié)核病治療管理已有較為完整的技術(shù)規(guī)范,結(jié)核病防治機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員必須接受系統(tǒng)培訓,并有專人管理負責到底,直至痊愈。按我國法規(guī)要求,各級醫(yī)療衛(wèi)生單位發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者或疑似肺結(jié)核患者時,應(yīng)及時向當?shù)匦l(wèi)生保健機構(gòu)報告,并將患者轉(zhuǎn)至結(jié)核病防治機構(gòu)進行統(tǒng)一檢查,督導化療與管理。2 督導化療:結(jié)核病防治機構(gòu)組織對痰菌陽性肺結(jié)核患者實施督導化療管理,每次用藥應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員面視下進行,監(jiān)控治療。對不能實施督導管理的菌陽患者和菌陰肺結(jié)核患者也要采用家庭訪視、家庭督導等方法,加強治療管理。3 住院與不住院治療:肺結(jié)核患者一般采用不住院化療,結(jié)核病?？漆t(yī)院負責急、危、重肺結(jié)核患者和有嚴重并發(fā)癥、合并癥、藥物毒副反應(yīng)和耐多藥等肺結(jié)核患者的住院治療,未愈出院患者轉(zhuǎn)到結(jié)防機構(gòu)繼續(xù)督導化療,完成規(guī)定療程。中華結(jié)核和呼吸雜志2001年2月第24卷第2期2011年12月04日27803
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王生偉主任醫(yī)師 南京市胸科醫(yī)院 急救中心 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 您好！ 我朋友今年26歲，女！ 在前不久我突然出現(xiàn)了咳血的癥狀，到醫(yī)院檢查確診為肺結(jié)核！ 到政府指定的肺結(jié)核防治中心藥物治療，現(xiàn)在我吃了一個月的藥后到醫(yī)院進行復查. 檢查肝功能的時候 轉(zhuǎn)氨酶升高了谷丙轉(zhuǎn)氨酶為：246.谷草轉(zhuǎn)氨酶為：150. 我現(xiàn)在該怎么辦？請問轉(zhuǎn)氨酶升高后我還能在繼續(xù)吃藥嗎 ? 轉(zhuǎn)氨酶還能在降下來嗎 ？南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科王生偉：目前的肝功能狀況是需要停藥的，加強保肝，絕大多數(shù)會恢復正常，注意休息。患者：停藥會對肺結(jié)核治療產(chǎn)生耐藥性嗎？南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科王生偉：這個理論上是有可能的，但是不停藥，造成肝功能的進一步損傷是現(xiàn)實的。南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科王生偉：你需要根據(jù)自己的肝功能狀況選擇適當?shù)目菇Y(jié)核治療方案，另外就是需要查一下是否存在乙肝、脂肪肝等問題，為什么一服藥，就會出現(xiàn)藥物性肝損，很多都是有原因的，也是需要相應(yīng)的治療的?；颊撸涸谥委熤白鲞^肝功能和兩對半檢查，肝功能正常、兩對半陰性有抗體。南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科王生偉：如果肝臟功能本身沒有問題，那就需要調(diào)整抗結(jié)核治療方案，不能完全按照免費的方案治療，那個方案是針對大多數(shù)患者的，但是個體差異是存在的，需要在專科醫(yī)生的指導下個體化治療，還有就是加用療效比較好的保肝藥物，費用會比較高，量力而行。患者：肺結(jié)核住院治療有醫(yī)保能報銷嗎？南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科王生偉：我們這里的醫(yī)保患者住院是沒有問題的，按醫(yī)保比例報銷，其他地區(qū)不太了解，應(yīng)該沒有問題吧，可以至當?shù)貙？漆t(yī)院了解。患者：這個肺結(jié)核有沒有中藥治療之法？南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科王生偉：有，但是抗結(jié)核治療以西藥為主，中藥往往是實在無法耐受西藥治療時采用?；颊撸恨D(zhuǎn)氨酶升高后，停藥一段時間吃護肝藥，轉(zhuǎn)氨酶降低后又繼續(xù)吃護肝藥和抗結(jié)核藥，抗結(jié)核藥有利福平膠、囊吡嗪酰胺片、鹽酸乙胺丁醇片、異煙肼片，吃了半個月再次檢查出轉(zhuǎn)氨酶升高，又一次停藥吃護肝藥，轉(zhuǎn)氨酶降低后又繼續(xù)吃護肝藥和抗結(jié)核藥，抗結(jié)核藥有囊吡嗪酰胺片、鹽酸乙胺丁醇片、異煙肼片，這次檢查轉(zhuǎn)氨酶又升高了。該怎么辦？有沒有別的抗結(jié)核藥??？南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科王生偉：建議你到更高一級的專科醫(yī)院治療，調(diào)整合適的治療方案。2011年11月22日13999
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黃文峰主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸外科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：患者：我就聽大夫說我的肺子左移 爛的像馬蜂窩一樣 經(jīng)常發(fā)燒喘氣有響聲 還有肺尖了期于都爛掉了河北省胸科醫(yī)院胸外科黃文峰：這是結(jié)核性毀損肺。治療第一控制結(jié)核強化用藥。如果身體條件可以及對側(cè)肺無病變，可以手術(shù)切除。這是能夠治愈的唯一途徑，單純用藥治愈的可能性很小。如果身體條件可以，對側(cè)有病變，手術(shù)就要謹慎，要根據(jù)病變的情況，用藥后的效果，有無多耐藥等情況謹慎選擇手術(shù)，如果條件允許，還是可以手術(shù)治愈如果沒手術(shù)機會，那么需要很長時間的抗結(jié)核保守治療。控制病變，延緩其進展。2011年11月14日5271
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孫希文主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 影像科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 孫醫(yī)生您好，我于8月9日掛您的門診，您看了我的CT診斷為雙肺結(jié)核，建議一個月復診，我妹妹在好大夫網(wǎng)站上和您多次交流很是感謝，因我是外地的，昨天拍了CT，再次煩擾孫醫(yī)生了，請您看下6月29日的片子和9月16的片子，病情狀況變化如何，悉聽您的意見 吃結(jié)核丸已半個月 下一步該怎么辦，是否還需住院診治，結(jié)核丸的藥效是否可繼續(xù)？上海肺科醫(yī)院影像科孫希文：看不太清楚，感覺病灶沒有完全吸收，胸水還在?；颊撸簩O醫(yī)生，我姐姐已經(jīng)昨天住進肺科醫(yī)院了，結(jié)核科醫(yī)生計劃周四做氣管鏡說如果找不到結(jié)核菌，就要去外科手術(shù)，，我一直相信您的診斷，可是結(jié)核科醫(yī)生總是擔心肺部的腫塊，左肺腫塊已在上海腫瘤醫(yī)院陳海泉的建議下做了肺穿只見少量炎性細胞未見惡性證據(jù)，現(xiàn)在結(jié)核醫(yī)生說縱隔處有一腫塊需要排除，當時腫瘤醫(yī)院陳醫(yī)生也建議做穿刺的，可是介入科說危險性大，就只做了左肺穿刺。 孫醫(yī)生，我姐姐痰檢、結(jié)核菌素培養(yǎng)均陰性，怎么如此難以下個結(jié)論呢，如果去外科不僅花錢多（外地自費負擔較重），人也受罪。請問孫醫(yī)生，您從兩次的CT能否看到縱隔處病變？？ 是結(jié)核引起的嗎？會是縱隔腫瘤嗎？我姐姐目前沒有什么不適，只偶感胸疼，說鼻子里感覺有血要往外噴的那種感覺，這會是縱隔引起的嗎？ 跪求您的答復，好急?；颊撸何铱梢砸笞≡翰酷t(yī)生拿出所有的片子去看您的門診嗎？ 因為昨天住進去，今天又拍了X光片，說下午還要做彩超看胸水是否能抽出，孫醫(yī)生，我相信您的影像科獨善其身這一說法，我不僅怕外科醫(yī)生一套檢查程序擴大病情，增加痛苦，也怕因病返貧啊，其實區(qū)區(qū)幾萬塊就掏空了家當，還不知道能否給個確診，唉～～～～上海肺科醫(yī)院影像科孫希文：肺科醫(yī)院確診這點本事還是有的，醫(yī)生素質(zhì)還可以讓人放心?；颊撸褐x謝孫醫(yī)生，請問縱隔處的陰影有胸腺瘤的可能嗎？或是胸腺囊腫？ 在考慮穿刺，可危險性大，需要做開胸手術(shù)來確診嗎？上海肺科醫(yī)院影像科孫希文：縱隔處的陰影沒有胸腺瘤的可能，不是胸腺囊腫。 穿刺難度中等。暫時不開胸。患者：孫醫(yī)生有您的話就放心了，床位醫(yī)生這兩天給我姐姐做了氣管鏡、增強CT、還有肺部斷層掃描，氣管鏡做出來說沒東西，結(jié)核菌沒找到，但是血檢送去迪安檢驗中心說有反應(yīng)性，說明天開始用結(jié)核藥治療，但縱隔處的陰影不確定是什么，讓我姐姐去找您，今天早上拍的增強CT，她去辦公室找過您，您不在。 請問孫醫(yī)生您是不是要周一才上班？要怎么才能找您呢？我是想讓床位醫(yī)生找您會診的，可她讓我們自己找您，不知道該是什么流程。需要掛門診嗎？上海肺科醫(yī)院影像科孫希文：周一出ct報告，臨床會參考我們的診斷結(jié)果。患者：姐姐下午去找您看她的片子，出來就給我打電話說您說沒問題，會治好的，我能想到她那顆一直緊張的心釋放了很多，同時驗證我一直以來對她說的話“相信孫醫(yī)生—影像科專家，獨善其身，所以診斷更明確”這樣的安慰語。自她病灶被發(fā)現(xiàn)以來已有2個月，走了上海胸科、腫瘤、肺科，因為有您在好大夫上的簡潔回復，看了您的醫(yī)者仁心的文章，盡管未見過您，但我莫名的愿意去堅信您的話，呵呵，說了這么多，其實匯聚的就是“謝謝您，孫醫(yī)生，在治療的過程中讓我們一家能夠釋懷，能夠目標明確的對抗結(jié)核而沒有其他擔憂”。上海肺科醫(yī)院影像科孫希文：慚愧！2011年11月13日4512
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曹遠國副主任醫(yī)師 淄博市第一醫(yī)院（分院） 結(jié)核病科 初治肺結(jié)核是指初次發(fā)現(xiàn)，并未接受任何抗結(jié)核藥物治療，或發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核后雖經(jīng)不規(guī)則、不合理抗結(jié)核治療，但療程不超過1個月的病人。 初治排菌肺結(jié)核的病人在未治療時，對其家屬和周圍健康人群具有較強的傳染性，是造成結(jié)核病流行的傳染源，但是只要病人積極配合防癆醫(yī)生、堅持有效、合理、全程化療，傳染性可在2—4周內(nèi)很快消失，其治愈率可達95％以上。關(guān)鍵在于遵從醫(yī)囑、服從管理、完成療程，爭取一次徹底治愈。 復治肺結(jié)核是指初治失敗或治療的病人再次復發(fā)，或查出肺結(jié)核后接受不規(guī)則、不合理化療已經(jīng)超過1個月者。 在防治實踐中，復治肺結(jié)核的病情大多比較復雜，往往具有病情重，體質(zhì)差的特點,多是因為不規(guī)則或不合理化療（沒有按醫(yī)生的要求堅持治療或在非結(jié)核病專業(yè)機構(gòu)，甚至是野醫(yī)治療）引起的。此時結(jié)核病已經(jīng)形成耐藥性，因此治療起來較初治肺結(jié)核困難的多。復治肺結(jié)核治療的關(guān)鍵在于，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合醫(yī)生，根據(jù)藥敏試驗選用抗結(jié)核藥物組成的化療方案，堅持完成治療。2011年11月03日6623
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 肺結(jié)核一般要配合什么護肝藥品吃，能具體說一些藥品嗎，還有價格，謝謝 吃藥一周多了，可是胸口還有有些疼，這和我經(jīng)常趴著有關(guān)系嗎？我明年高考體檢能過嗎 吃治肺結(jié)核的要一般要和護肝藥一起吃，請介紹幾種護肝藥品，及價格。我肺結(jié)核吃藥已經(jīng)一周多啦，胸口還是有些疼，請問這和我經(jīng)常趴著有關(guān)系嗎？明年高考我體檢能過嗎上饒市第二人民醫(yī)院肝病科王春喜：使用抗癆藥物嚴重肝損傷的發(fā)生率是1%，出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高的大約20%，所以吃治肺結(jié)核的藥物80%的患者不需要和護肝藥一起吃。定期檢查肝功能很重要。如果確實要用保肝藥，建議使用天晴甘平或者水林佳，二選一即可，多種保肝藥只會加重肝臟負擔。胸口痛的情況，建議您再觀察一下。藥物性肝炎的發(fā)生一般在服用抗癆藥物的頭三個月，一般不會影響您高考體檢。只要規(guī)律服藥，定期檢查，結(jié)核病是完全可以治愈的，祝你早日康復！2011年10月26日18660
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齊鳳鳴主任醫(yī)師 太原市第四人民醫(yī)院 外科 長期排菌及耐藥的肺結(jié)核空洞行內(nèi)科抗癆治療往往以失敗告終，使一部分患者兩肺廣泛播散失去手術(shù)機會，且成為終身排菌者，對周圍人群及社會危害極大，空洞型肺結(jié)核單純內(nèi)科治療效果不好，手術(shù)切除局部病灶是治療空洞性肺結(jié)核的有效方法。我科自2003年7月—2006年6月收治空洞性肺結(jié)核患者28例，現(xiàn)報告如下：1、臨床資料1.1、一般資料：2003年7月—2006年6月我科收治肺結(jié)核空洞患者28例，男性20例，女性16例，年齡19歲—63歲，平均41歲，病程3個月—11年。就診時主要癥狀為低熱，咳嗽，咳痰，間斷反復咯血，胸痛。本組28例術(shù)前均診斷明確，為繼發(fā)性肺結(jié)核，其中四聯(lián)或五聯(lián)正規(guī)用藥12例，非正規(guī)用藥16例，耐藥9例，用藥療程為18個月—7年。影像檢查薄壁空洞8例，纖維厚壁空洞5例，干酪空洞3例，其中2例空洞中有典型球狀影，球體與空洞內(nèi)壁間有新月形透亮區(qū)，痰菌陽性7例。本組28例術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后繼續(xù)給予正規(guī)抗結(jié)核治療9—12個月，隨訪28例患者痰菌均轉(zhuǎn)陰性。1.2、手術(shù)適應(yīng)癥：空洞型肺結(jié)核經(jīng)內(nèi)科治療效果不好且有下列情形之一者①痰菌陽性的空洞性肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療1年以上，且空洞不能閉合者，或經(jīng)6個月正規(guī)抗結(jié)核治療痰菌持續(xù)陽性者，且對抗結(jié)核治療耐藥者；②空洞局限于一側(cè)肺葉者；③空洞性肺結(jié)核反復咯血及化膿性感染，痰菌持續(xù)陽性1年以上者；④余肺病灶穩(wěn)定能耐受氣管插管全麻者。1.3、手術(shù)方式：全部采用雙腔氣管內(nèi)插管，上葉尖后段加下葉背段切除1例，肺段切除2例，單肺葉切除20例，中下葉切除2例，左全肺切除1例，單肺葉切除加局部胸廓成形術(shù)2例。1.4、術(shù)后病理： 16例空洞中纖維空洞8例，多發(fā)空洞2例，空洞內(nèi)有干酪樣壞死物6例，其中2例空洞內(nèi)有曲菌球形成。肺結(jié)核球均病理證實。3、討論 對于空洞性肺結(jié)核經(jīng)內(nèi)科治療痰菌仍為陽性的患者，不僅對周圍人群造成威脅，同時還可引起自身結(jié)核病灶的播散而失去手術(shù)時機，外科手術(shù)作為肺結(jié)核治療的一部分，目前仍然是我國消滅傳染源和解決部分肺結(jié)核病人用藥治療失敗以及嚴重后遺癥的一種有效的治療手段。經(jīng)長期或不規(guī)則化療治療失敗的病例，結(jié)核菌耐藥率高，手術(shù)并發(fā)癥高，故肺結(jié)核病人經(jīng)過一定療程治療仍無痊愈，且病情適合于手術(shù)治療的應(yīng)說服患者不失時機的轉(zhuǎn)入外科進行手術(shù)治療，以免失去有力時機。有些結(jié)核空洞往往繼發(fā)霉菌感染，形成肺曲菌球，而出現(xiàn)反復咯血，此類病變繼續(xù)抗結(jié)核用藥治療已無價值，應(yīng)以手術(shù)治療。空洞肺結(jié)核與癌性空洞難以鑒別時，亦應(yīng)及早手術(shù)探查，以免延誤病情。本組28例空洞性肺結(jié)核患者，治愈率100%，從流行病學角度來看，外科治療空洞性肺結(jié)核，對消滅此類患者的傳染源具有重要意義。2011年10月20日13770
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郭新美主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 結(jié)核內(nèi)科 患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 大夫您好：我是患者劉某，今年38歲，我已患空洞性結(jié)核有14年了。至今還吃著結(jié)核藥。每次痰菌化驗都是陰性，但至今還是老咳嗽，有時還喘的厲害，勞累后更嚴重，并且吃藥輸水效果都不太好?？催^好多醫(yī)院大夫都說是耐藥了，沒什么好的辦法。我想請問一下郭大夫，看有沒有什么好的建議可以幫幫我。在此謝謝您了。山東省胸科醫(yī)院結(jié)核內(nèi)科郭新美：你好：很同情你這種境遇，臨床上也不時會遇到你這種情況的病人，我不知道造成目前這種狀態(tài)的最初的原因是什么（大多是不規(guī)律用藥造成的），但耐藥是要有病原學依據(jù)的，不知道你現(xiàn)在在服用什么藥物，如果在我這里，我肯定會跟你講明：如果想治好病，必須按我給的方案，規(guī)律服藥！定期復查！完成療程！結(jié)核病是慢性病，急不得，也沒有任何捷徑可走，唯有堅持治療。堅持！堅持！再堅持！許多人因為種種原因以各種借口早停藥、不規(guī)律服藥，最終只會造成更大的麻煩。另外，你目前的癥狀，當然我還沒看到你的片子，也許與肺結(jié)核所致肺毀損、肺大皰、支氣管擴張、肺感染有關(guān)，長此以往，肺功能進行性下降，最終累及心臟導致肺心病、心功能不全，嚴重時會成為呼吸衰竭和心力衰竭。所以，我的建議還是選擇一家正規(guī)醫(yī)院一位負責的大夫，客觀地評判你現(xiàn)在的病情，然后幫你制定一個切實可行的治療方案。總之，衷心祝你早日康復！??！2011年10月18日4218
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