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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 中國(guó)目前仍是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，我國(guó)的結(jié)核病人數(shù)僅次于印度居全球第二位。抗結(jié)核藥物在臨床上使用多年，每種藥物都發(fā)現(xiàn)了耐藥菌株，其耐藥率呈上升趨勢(shì)，阿米卡星由于其較低的耐藥發(fā)生率，在結(jié)核病中的使用量逐漸增多。隨著使用人數(shù)的增加，其耳毒性的問(wèn)題不容忽視。 阿米卡星在患者內(nèi)耳淋巴液中濃度很高，而且蓄積時(shí)間很長(zhǎng)，這是造成其耳毒性的重要原因之一。阿米卡星的耳毒性包括前庭神經(jīng)和耳蝸聽(tīng)神經(jīng)損傷。前庭神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)為頭昏、視力減退、眼球震顫、眩暈、惡心、嘔吐等。耳蝸聽(tīng)神經(jīng)功能損傷表現(xiàn)為耳鳴、聽(tīng)力減退和永久性耳聾。 為了預(yù)防阿米卡星的耳毒性，使用前一定要對(duì)患者全面評(píng)估。該藥在兒童和老人中更易引起耳毒性，應(yīng)該盡量避免用于老人和兒童。有相關(guān)家族史者盡量不用。存在聽(tīng)力障礙者應(yīng)該避免使用。患者正在使用萬(wàn)古霉素、強(qiáng)效利尿劑、鎮(zhèn)吐藥、甘露醇等藥物時(shí)，盡量避免再使用阿米卡星。鎮(zhèn)靜催眠藥、有鎮(zhèn)靜作用的其他類藥物可以抑制患者對(duì)阿米卡星不良反應(yīng)的敏感性，合用時(shí)也要慎重。 為了減少和防止阿米卡星耳毒性的發(fā)生，用藥中應(yīng)該經(jīng)常詢問(wèn)患者是否有眩暈、耳鳴、耳部飽脹感等先兆癥狀。有些患者自覺(jué)癥狀不明顯，應(yīng)該定期頻繁做聽(tīng)力儀器檢查，有證據(jù)表明“亞臨床耳毒性”發(fā)生率為10%—20%，表現(xiàn)為先是高頻聽(tīng)力受影響，然后波及低頻聽(tīng)力。該藥耳毒性的發(fā)生與用藥劑量和療程密切相關(guān)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者的年齡、體重、腎功能等情況確定恰當(dāng)?shù)膭┝亢童煶?，成年?.5毫克/公斤，每12小時(shí)一次，療程一般不超過(guò)10天。如果使用200毫升輸液靜脈滴注，速度宜慢，不少于60分鐘。用藥期間囑咐患者多飲水，勤排尿，可以加速藥物的排泄，減少耳毒性的發(fā)生。 確有極少數(shù)的患者在停藥后，也可能出現(xiàn)耳毒性。應(yīng)當(dāng)提醒患者停藥后的一段時(shí)間內(nèi)，仍要警惕延遲發(fā)生的耳毒性，及時(shí)就醫(yī)，將其危害降至最低。2011年10月16日
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胡春梅副主任醫(yī)師 南京市第二醫(yī)院 結(jié)核病科 患者：病情描述（發(fā)病時(shí)間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 結(jié)合菌素試驗(yàn)強(qiáng)陽(yáng) 剛發(fā)現(xiàn)，未治療 該如何？南京市胸科醫(yī)院結(jié)核科胡春梅：建議行全胸片或CT檢查，明確有無(wú)肺結(jié)核。如果全胸片或CT檢查正常，只是結(jié)核感染，不必太緊張。有以下幾種選擇：1.繼續(xù)觀察，增強(qiáng)體質(zhì)，定期復(fù)查。2.服用異煙肼+利福平抗結(jié)核治療3個(gè)月，但需要定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能。3.可以注射微卡、胸腺肽等免疫制劑提高免疫力，減少患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。2011年09月27日4139
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吳鴻念主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-福建 線上診療科 09年查出來(lái)的雙肺結(jié)核，陰影比較多！ 在家治療失敗過(guò)，因?yàn)槟退?！后?lái)又到福州肺科醫(yī)院治療！ 治療時(shí)間短。效果好福州肺科醫(yī)院胸外科吳鴻念：你好，結(jié)核病是一種生長(zhǎng)比較慢的致病菌，所以治療時(shí)間也要長(zhǎng)。你現(xiàn)在已經(jīng)耐藥，具體哪種藥？可能要用二線藥治療。不要相信有“仙丹"。沒(méi)有時(shí)間短的藥。沒(méi)有任何中藥或偏方對(duì)結(jié)核是有效的。只有規(guī)范、全程抗結(jié)核治療，才能治愈?；颊撸核幬锩Q 藥物濃度（ug/ml) 敏感度 利福平 1.0 R 鏈霉素 1.0 R 乙胺丁醇 0.5 S 異煙肼 0.1 R福州肺科醫(yī)院胸外科吳鴻念：你好，你的耐藥比較嚴(yán)重。三種藥都耐藥。你現(xiàn)在只吃一種藥嗎？建議利福布丁也不要吃了，因?yàn)榕c利福平是同類藥?？梢愿某啥€藥治療?？菇Y(jié)核藥一定要聯(lián)合治療才不會(huì)耐藥。最起碼同時(shí)吃5種可能有效的藥。希望有兩種藥敏感。這樣才能殺死結(jié)核菌，恢復(fù)健康。2011年08月18日11410
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段國(guó)平主任醫(yī)師 湖南省人民醫(yī)院 眼科 乙胺丁醇為結(jié)核菌抑菌藥,對(duì)結(jié)核分支桿菌有效。常用于肺結(jié)核、骨結(jié)核及結(jié)核性胸膜炎等患者。但乙胺丁醇可能引起眼部不良反應(yīng)，甚至雙目失明，這一點(diǎn)常常易被醫(yī)生及患者忽視。一般來(lái)說(shuō)，乙胺丁醇的副作用與劑量有關(guān)，每日用量≥25mg/kg時(shí)，眼部不良反應(yīng)發(fā)生率1%～2%，≤15mg/kg時(shí)則較少（0.8%）。主要表現(xiàn)為視力下降；視野縮?。簧X(jué)減弱，尤其是綠色色覺(jué)；眼底可能有球后視神經(jīng)炎或視神經(jīng)乳頭炎或視神經(jīng)萎縮表現(xiàn)。上述眼部副作用大多是突然發(fā)生，偶爾有潛隱性。視神經(jīng)炎的癥狀一般在用藥后3---6個(gè)月開(kāi)始發(fā)生。由于使用乙胺丁醇后，有致雙目失明的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在使用乙胺丁醇前后應(yīng)慎重。1） 治療前應(yīng)先做眼科檢查，若有視神經(jīng)萎縮或視神經(jīng)炎史，則需取得病人書面同意。2） 腎病，糖尿病患者，發(fā)生視神經(jīng)中毒的機(jī)率將會(huì)增加。3） 使用乙胺丁醇治療時(shí)，應(yīng)囑患者在家中測(cè)試視力和色覺(jué)，尤其是紅、綠色覺(jué)的測(cè)試。每日劑量大于15mg/kg時(shí)，應(yīng)每隔2至4周進(jìn)行一次眼科檢查。包括視力、視野及色覺(jué)檢查。4） 發(fā)現(xiàn)有眼部不良反應(yīng)，應(yīng)立即停用乙胺丁醇，并作相關(guān)眼科檢查。一般來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)及時(shí)，停藥后多會(huì)恢復(fù)一定視力，通常在停藥3～12個(gè)月之內(nèi)視力得到不同程度的恢復(fù)，少數(shù)病情較重者不能恢復(fù)。5） 視神經(jīng)中毒者每天3次口服硫酸鋅100～250mg；每天不經(jīng)胃腸道給予維生素B12等治療，為期10～28周，也有一定療效。2011年08月12日4997
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趙愛(ài)斌主任醫(yī)師 太原市第四人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 患者：今天去醫(yī)院體檢，醫(yī)生說(shuō)我胸部有兩處有陰影，懷疑可能是肺結(jié)核，非常擔(dān)心，想問(wèn)下，這肺結(jié)核能治愈嗎？需要多久能治愈？ 我這肺結(jié)核癥狀已經(jīng)有一個(gè)多星期了，在檢查出來(lái)之前因?yàn)椴恢?，跟家里人都沒(méi)有做一些預(yù)防傳染的措施，那不知道家里人會(huì)不會(huì)在這段時(shí)間內(nèi)被我感染了呀？太原市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科趙愛(ài)斌：你好：確診肺結(jié)核后只要認(rèn)真配合治療，往往能達(dá)到比較滿意的療效，初次治療很重要，一定要足療程。家人建議去醫(yī)院檢查，以除外感染的可能。患者：您好，剛剛又去疾控中心檢查了，CT單上顯示有空洞，醫(yī)生建議做了一個(gè)痰的化驗(yàn)，檢驗(yàn)出來(lái)是好的，那還容易傳染嗎？太原市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科趙愛(ài)斌：你好，一般來(lái)說(shuō)只要確診結(jié)核病，都會(huì)有一定的傳染性，菌陽(yáng)則傳染性會(huì)更強(qiáng)一些，正規(guī)抗癆治療之后傳染性會(huì)很快下降。建議積極治療，適當(dāng)隔離即可?；颊撸号?，還有這個(gè)肺結(jié)核有沒(méi)有遺傳性的啊，我爺爺以前也有肺結(jié)核，但我爸爸沒(méi)有的，我會(huì)不會(huì)是隔代遺傳？醫(yī)生說(shuō)我是被傳染的，但我身邊沒(méi)有人患有肺結(jié)核，懷疑是不是遺傳的？我在網(wǎng)上查找資料，說(shuō)有的人雖然被傳染了肺結(jié)核的病菌，但終身不會(huì)發(fā)作，只有免疫力低下的人傳染了才會(huì)發(fā)作，這是不是真的?。课沂遣皇切r(shí)候就被我爺爺傳染了病菌，這幾天免疫力低下才發(fā)作了？太原市第四人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科趙愛(ài)斌：你好：結(jié)核病為傳染性疾病，沒(méi)有遺傳性。你爺爺有結(jié)核病，如你幼時(shí)有接觸，可能為你感染結(jié)核的傳染源。你所查網(wǎng)上的資料所說(shuō)是正確的。點(diǎn)擊這里查看我的門診時(shí)間患者：謝謝你！我知道了。2011年07月05日358829
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張麗主任醫(yī)師 武漢市金銀潭醫(yī)院 結(jié)核病科 中國(guó)是肝病大國(guó)，肺結(jié)核又是我國(guó)的高發(fā)病。聯(lián)合短程化療方案是治療結(jié)核病患者和控制結(jié)核病流行的首要措施。2HRZE /4HR 方案(前2個(gè)月用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇,每日一次;后4個(gè)月繼續(xù)用異煙肼及利福平,每日一次)是對(duì)初治痰陽(yáng)肺結(jié)核患者的常用方案?？菇Y(jié)核藥物多數(shù)有不同程度的肝損害,特別是肺結(jié)核伴有慢性肝病者更多,而肝病患者可無(wú)任何臨床癥狀。但是臨床上一定要警惕抗結(jié)核化療對(duì)同時(shí)患有慢性肝病的肺結(jié)核患者肝功能的影響，否則，可能導(dǎo)致很嚴(yán)重的后果。 聯(lián)合化療是治療肺結(jié)核的最佳方案,藥物性肝損害是抗結(jié)核藥物最常見(jiàn)而嚴(yán)重的毒副作用。這種損害會(huì)影響治療的進(jìn)行,甚至使化療中斷而影響結(jié)核病的治療，導(dǎo)致結(jié)核病惡化。很多資料結(jié)果顯示肺結(jié)核合并肝病患者化療所致肝損害發(fā)生率可達(dá)40%以上,高于一般人群抗結(jié)核藥肝損的發(fā)生率(10% 左右) ,且肝損害更嚴(yán)重?？菇Y(jié)核藥物所致肝功能損害發(fā)生機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜,可能有以下2個(gè)方面: (1)干擾肝細(xì)胞代謝過(guò)程,導(dǎo)致膽汁淤積,脂肪變性壞死; (2)通過(guò)毒害肝細(xì)胞基本結(jié)構(gòu)破壞肝細(xì)胞,最終導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。 各種肝病患者的肝功能異?？赡芘c肝臟原有病理改變有關(guān)。合并肝病的肺結(jié)核患者肝功能損害往往較嚴(yán)重。 慢性肝病患者抗結(jié)核后肝功能恢復(fù)正常的時(shí)間較長(zhǎng),且癥狀較重,而且大多數(shù)患者需停藥,肝功能恢復(fù)正常后常需調(diào)整治療方案,尤其是肝硬化者。這說(shuō)明肝損害發(fā)生的時(shí)間、程度及恢復(fù)的速度與原有的基礎(chǔ)肝病密切相關(guān)。 藥物性肝損害常發(fā)生于用藥最初2個(gè)月內(nèi),但有部分患者可發(fā)生于用藥3個(gè)月后。用藥前需常規(guī)檢測(cè)肝功能,用藥后3個(gè)月內(nèi)須半月復(fù)查1次肝功能,若有肝損害疑似癥狀者須每周復(fù)查肝功能。以后每月復(fù)查肝功能仍十分重要,以利早期及時(shí)地發(fā)現(xiàn)肝損害,特別是出現(xiàn)惡心、厭油、乏力等癥狀更要警惕肝損害的發(fā)生，及時(shí)停用抗結(jié)核藥，以免出現(xiàn)快速肝壞死，危及生命。 抗結(jié)核化療前還應(yīng)進(jìn)行其它肝病的相關(guān)檢查,如B超、肝炎病毒學(xué)檢查等,以發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀表現(xiàn)的潛在肝病。既往或入院就發(fā)現(xiàn)患有慢性肝病,尤其是肝硬化者,更應(yīng)積極復(fù)查肝功能,必要時(shí)還需進(jìn)行肝病的針對(duì)性治療和積極的護(hù)肝治療。2011年06月14日10071
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汪小軍主治醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 心血管內(nèi)科 肺結(jié)核，這是一個(gè)人們感覺(jué)很熟悉的疾病，事實(shí)上我們對(duì)它仍然很“陌生”，它的新變化及其帶來(lái)的危害很多人并不知曉。時(shí)值３月２４日“世界防治結(jié)核病日”到來(lái)之際，列舉幾個(gè)值得人們關(guān)注的事實(shí)。 事實(shí)一：肺結(jié)核疫情正漸卷土重來(lái) 過(guò)去的“癆病”，是一個(gè)讓人聞之色變的“白色瘟疫”。上世紀(jì)四五十年代，隨著鏈霉素、利福平、異煙肼等特效藥物的問(wèn)世，肺結(jié)核病人一度迅速下降。然而，到上世紀(jì)八九十年代，就在人們對(duì)這個(gè)“可治之癥”放松警惕時(shí)，病菌漸漸變異，耐多藥結(jié)核病開(kāi)始蔓延，肺結(jié)核疫情悄然卷土重來(lái)。 我國(guó)是全球２７個(gè)耐多藥肺結(jié)核高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，據(jù)估算，我國(guó)每年新發(fā)耐多藥結(jié)核患者１０萬(wàn)例左右，新發(fā)廣泛耐藥結(jié)核病患者９０００例，耐多藥結(jié)核病患者數(shù)位居全球第２位。 衛(wèi)生部疾控局一位負(fù)責(zé)人稱：“耐藥結(jié)核猛比‘超級(jí)細(xì)菌’?！比ツ陥?bào)道的“超級(jí)細(xì)菌”主要是大腸桿菌，這類耐藥細(xì)菌感染主要發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病人中，感染部位通常為血液、尿道、肺部和傷口等。而結(jié)核病是呼吸道傳染病，耐藥結(jié)核菌主要通過(guò)吸入肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏時(shí)噴出的飛沫傳播，人群普遍易感。 據(jù)介紹，目前全國(guó)感染結(jié)核桿菌的人約有５．５億，其中１０％－１５％的人可能發(fā)病。相關(guān)研究顯示，每個(gè)肺結(jié)核患者一生可以傳染１０－１５人?！敖Y(jié)核病的傳播特點(diǎn)決定了傳播途徑很難切斷，要在未來(lái)幾十年內(nèi)消滅非常困難?！敝袊?guó)疾控中心結(jié)核病防控中心綜合業(yè)務(wù)部主任呂青說(shuō)。 事實(shí)二：目前沒(méi)有特效新藥、沒(méi)有成人特效疫苗 肺結(jié)核是一個(gè)古老的疾病，目前針對(duì)這一疾病的檢查、治療和預(yù)防手段也同樣“古老”。 比爾及美琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)中國(guó)項(xiàng)目副主任錢秉中介紹說(shuō)，現(xiàn)在常用的肺結(jié)核涂痰檢查，已有約１３０年的歷史；現(xiàn)在應(yīng)用的專門治療肺結(jié)核的“新藥”是１９６５年問(wèn)世的利福平，氟喹諾酮類的二線治療藥物都不是針對(duì)肺結(jié)核研發(fā)的，只是在治療中發(fā)現(xiàn)它有較強(qiáng)抗結(jié)核桿菌作用才將其用于肺結(jié)核治療。 預(yù)防結(jié)核病的卡介苗也是８０多年前研制的。錢秉中說(shuō)：“目前沒(méi)有特效的成人疫苗，卡介苗只是用于兒童?！? 在人類研究放慢腳步時(shí)，疾病卻加快了侵襲。耐多藥結(jié)核菌和廣泛耐藥結(jié)核菌每年都在感染很多人。耐多藥結(jié)核病會(huì)直接傳播給健康人。世衛(wèi)組織總干事陳馮富珍曾提到，一半以上的耐多藥結(jié)核病患者是原發(fā)性的，而不是發(fā)病后治療不當(dāng)導(dǎo)致的。 如果耐多藥結(jié)核病和廣泛耐藥結(jié)核病患者的數(shù)量得不到有效控制，疾病的發(fā)病和死亡率將成倍增長(zhǎng)。有專家指出，廣泛耐藥結(jié)核病如果不能得到控制，面對(duì)結(jié)核病，人類將被帶回?zé)o藥可治的年代。 事實(shí)三：耐藥結(jié)核病不好治但可防 耐多藥／廣泛耐藥肺結(jié)核的治療需要二線抗結(jié)核藥物，治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)兩三年，治療費(fèi)用大約是普通肺結(jié)核的１００倍，治愈率最好在７０％左右，而普通肺結(jié)核治愈率在９０％以上。 耐藥結(jié)核病的檢測(cè)對(duì)實(shí)驗(yàn)室的生物安全要求較高，很多基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)無(wú)法開(kāi)展，即便在能夠檢測(cè)的部分地市或更高的衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，也需要至少２個(gè)月的時(shí)間才能確診一例病例?；鶎右膊荒苤委熌退幗Y(jié)核。 中國(guó)疾控中心結(jié)核病臨床中心主任許紹發(fā)則指出，耐多藥肺結(jié)核治療很困難，最好的辦法是減少耐多藥的發(fā)生。 “防治耐多藥肺結(jié)核，最好的辦法是盡早發(fā)現(xiàn)、盡早治療、規(guī)范管理結(jié)核病人，一旦發(fā)現(xiàn)耐多藥病人，要加強(qiáng)管理，切斷傳播源?！毙l(wèi)生部疾控局副局長(zhǎng)郝陽(yáng)說(shuō)。 肺結(jié)核患者治療時(shí)間長(zhǎng)，服藥多，很多病人不需要住院治療，因此管理病人規(guī)范服藥對(duì)于減少耐藥尤為重要。郝陽(yáng)表示，衛(wèi)生部制定的新防治規(guī)劃中，將強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病人的管理。 事實(shí)四：普通肺結(jié)核可免費(fèi)診療 按照規(guī)定，咳嗽、咳痰兩周以上就應(yīng)該就診，然而我國(guó)肺結(jié)核患者有癥狀后及時(shí)就診的比例不到一半?！斑@樣不僅會(huì)延誤自身病情，而且還會(huì)造成疾病傳播?！敝袊?guó)疾控中心結(jié)核病臨床中心主任許紹發(fā)說(shuō)。 患者不就診有的是因?yàn)榘Y狀輕嫌麻煩，有的是經(jīng)濟(jì)原因。但有一個(gè)政策很多人不知道：普通肺結(jié)核在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以免費(fèi)診療。呂青說(shuō)，接受免費(fèi)診療的肺結(jié)核患者不足三成。 據(jù)衛(wèi)生部疾控局結(jié)防處處長(zhǎng)劉霞介紹，肺結(jié)核患者在結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)就診可享受國(guó)家肺結(jié)核免費(fèi)政策，這些機(jī)構(gòu)包括疾病預(yù)防控制中心、結(jié)核病防治所和結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等。 可免費(fèi)的項(xiàng)目包括：國(guó)家為初診的肺結(jié)核可疑癥狀者免費(fèi)提供１次痰涂片（３份痰標(biāo)本）和普通Ｘ光胸片檢查；為活動(dòng)性肺結(jié)核患者免費(fèi)提供國(guó)家統(tǒng)一方案的抗結(jié)核藥物、治療期間的痰涂片檢查（３或４次，每次２份痰標(biāo)本）和治療結(jié)束時(shí)的１次普通Ｘ光胸片檢查（初、復(fù)治患者各提供１次免費(fèi)）。 此外，全球基金項(xiàng)目還在項(xiàng)目地區(qū)為耐多藥肺結(jié)核患者免費(fèi)提供二線抗結(jié)核藥物和相關(guān)檢查；在部分中國(guó)衛(wèi)生部－蓋茨基金會(huì)肺結(jié)核防治合作項(xiàng)目試點(diǎn)地區(qū)由醫(yī)療保險(xiǎn)和項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)支付耐多藥肺結(jié)核患者的大部分醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人承擔(dān)小部分醫(yī)療費(fèi)用。2011年04月05日4010
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李建行主任醫(yī)師 河北省胸科醫(yī)院 胸三科 患者：現(xiàn)年57歲 10多年前有肺結(jié)核病史 ，享受到國(guó)家免費(fèi)治療的政策，治療痊愈。當(dāng)在2010年12月有突發(fā)大咯血，并且出的很多。發(fā)病那幾天，經(jīng)了解天氣寒冷，父親在家烤柴火（家是湖北農(nóng)村）并且連續(xù)熬了幾個(gè)晚夜，幾乎到凌晨1多睡覺(jué)，另外父親愛(ài)抽旱煙，愛(ài)吃粗糧（花生、瓜子等），并愛(ài)喝濃茶，但不飲酒。發(fā)病送到當(dāng)?shù)劓?zhèn)衛(wèi)生院住院打了幾天消炎針就回家吃藥，但過(guò)了不到半個(gè)月，病情有犯了，有到鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行治療穩(wěn)定后，現(xiàn)送到宜昌中心人民醫(yī)院救治，查處肺部有個(gè)洞，咯血是從這個(gè)洞出來(lái)的，治療過(guò)，效果不好 請(qǐng)問(wèn)大夫，現(xiàn)在選擇用藥物治療還是手術(shù)治療？麻煩您看完肺部拍的片給個(gè)建議，謝謝？河北省胸科醫(yī)院李建行醫(yī)師：患者這種情況我們經(jīng)常遇到。經(jīng)我們治療都能取得好的療效。CT顯示右肺上葉后段有一偏心空洞，應(yīng)該是老病灶，10年前病灶為完全治愈；左肺上葉有肺大皰存在。此次咯血與右肺上葉后段病灶關(guān)系密切，并且病變比較局限，適合手術(shù)治療。就此患者而言最好的術(shù)式是行微創(chuàng)胸腔鏡下右肺上葉后段病灶楔形切除術(shù)，創(chuàng)傷輕、出血少、恢復(fù)快，不必切除正常肺葉肺組織，對(duì)肺功能影響小。這也是我們常用的術(shù)式。2011年02月17日7226
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金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 電視胸腔鏡是利用現(xiàn)代電視攝影技術(shù)和微型胸腔鏡器械在20世紀(jì)90年代興起的一項(xiàng)微創(chuàng)胸部診治技術(shù)。電視胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快和對(duì)美容影響小的優(yōu)點(diǎn)，它的臨床應(yīng)用改變了一些胸部疾病的診療理念，在重新界定某些疾病的手術(shù)適應(yīng)證、禁忌證和手術(shù)入路方面有了很大進(jìn)展。近20年來(lái)，該技術(shù)在全世界得以迅速發(fā)展和普及，應(yīng)用范圍涉及呼吸系統(tǒng)疾病的大部分領(lǐng)域。由于我國(guó)結(jié)核病發(fā)病率較高，大量的肺內(nèi)結(jié)核性病變和結(jié)核性胸腔積液的病人存在診斷和鑒別診斷問(wèn)題。在電視胸腔鏡直視下發(fā)現(xiàn)病變，進(jìn)行活檢，或在可疑部位活檢，可取得病理診斷。因此電視胸腔鏡技術(shù)在我國(guó)胸部結(jié)核病的診治方面有廣泛的應(yīng)用前景。電視胸腔鏡可分為內(nèi)科胸腔鏡和外科胸腔鏡。內(nèi)科胸腔鏡（Medical thoracoscopy，又稱為Pleuroscopy），局麻下在胸壁做1～2個(gè)1㎝檢查切口。主要用于經(jīng)無(wú)創(chuàng)方法不能確診的胸腔積液、胸膜疾病患者的診治。能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并可進(jìn)行胸膜壁層和/或臟層活檢。外科胸腔鏡即電視胸腔鏡手術(shù)(Video-assisted Thoracoscopic Surgery，簡(jiǎn)稱VATS)，在雙腔支氣管插管全身麻醉下，于胸壁上作2～3個(gè)1～1.5㎝的小切口完成的胸部微創(chuàng)手術(shù)。主要用于胸膜活檢、肺活檢、縱隔淋巴結(jié)活檢；現(xiàn)已成為一門成熟的胸外科技術(shù)和臨床常用的取得胸部病理診斷的方法之一?！具m應(yīng)證】（一） 胸腔積液 不明原因胸腔積液的診斷一直是困擾內(nèi)科醫(yī)生的一個(gè)臨床問(wèn)題。胸膜穿刺活檢具有一定的盲目性，陽(yáng)性檢出率不高，胸液標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查也常因缺乏特異性而使診斷失敗。胸腔鏡手術(shù)可以在獲得大量胸液標(biāo)本的同時(shí)，直接觀察胸膜病變的性質(zhì)和范圍，可以切除部分胸膜送病理檢查。臨床上經(jīng)多種無(wú)創(chuàng)方法仍不能明確病因，包括結(jié)核性胸膜炎鑒別診斷的病人可行胸腔鏡檢查；（二）彌漫性肺部病變 肺彌漫性病變的患者，常常肺功能低下。對(duì)于可疑粟粒性結(jié)核無(wú)法與轉(zhuǎn)移性腫瘤或其他肺部間質(zhì)性病變鑒別者，通過(guò)胸腔鏡用切割縫合器，取得病理標(biāo)本，明確了診斷。能達(dá)到與常規(guī)開(kāi)胸一樣的診斷目的，但避免了常規(guī)開(kāi)胸活檢創(chuàng)傷大、并發(fā)癥高的風(fēng)險(xiǎn)。（三）孤立性肺外周型小病灶隨著CT等影像技術(shù)的發(fā)展，孤立性肺外周型小病灶的發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多，但確診不易。當(dāng)與腫瘤無(wú)法鑒別時(shí)，胸腔鏡可以直接觀察病灶相鄰的臟層胸膜情況，并且可以用切割縫合器切除結(jié)節(jié)送檢，獲得病理診斷；（四）肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大淋巴結(jié)核、淋巴腫瘤與結(jié)節(jié)病無(wú)法鑒別，可通過(guò)胸腔鏡檢查，可以很容易地切取腫大組織，獲得病理診斷?！窘勺C】 內(nèi)科胸腔鏡檢查，應(yīng)用局麻，對(duì)于患者的生理干擾較小；但外科胸腔鏡檢查需要用全身麻醉，對(duì)患者身體素質(zhì)的要求較高。以下為胸腔鏡檢查的禁忌證：（一） 全身情況差不能耐受手術(shù)者如病人一般情況較差，肝、腎功能不良，伴有出血性疾病等；（二） 肺功能差，術(shù)中不能耐受單肺通氣者外科胸腔鏡手術(shù)需要萎陷患側(cè)肺組織，進(jìn)行健側(cè)單肺通氣。所以肺功能第1秒通氣量FEV<1L者，胸腔鏡手術(shù)需慎重；（三）嚴(yán)重的循環(huán)系統(tǒng)疾病 由于麻醉對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較大，對(duì)有嚴(yán)重心臟疾患的病人如近期頻繁心絞痛發(fā)作者、有嚴(yán)重的心律紊亂者、全心衰竭伴心臟明顯擴(kuò)大者，需經(jīng)內(nèi)科控制病情后，再慎重考慮手術(shù)；（四）胸膜廣泛粘連，胸膜腔閉鎖由于胸膜腔閉鎖，無(wú)法造成人工氣胸，故一向認(rèn)為是胸腔鏡檢查的禁忌證。對(duì)于彌漫性纖維素膜狀粘連多為結(jié)核性胸膜炎的后遺癥表現(xiàn)，粘連較疏松不含較大血管，可以通過(guò)鈍性分離的辦法，游離出操作腔隙，行胸腔鏡檢查。但對(duì)于粘連較重，無(wú)法游離出操作間隙的，仍列為禁忌證。（五）持續(xù)的不能控制的咳嗽 局麻下的內(nèi)科胸腔鏡檢查，病人有自主呼吸，咳嗽容易導(dǎo)致肺的膨脹，使操作器械損傷到肺，故如果藥物無(wú)法控制病人劇烈咳嗽的話，應(yīng)列為內(nèi)科胸腔鏡檢查的禁忌證。【操作要點(diǎn)】（一） 內(nèi)科胸腔鏡檢查術(shù) 胸腔鏡操作的前提條件是有至少6～10 cm的胸腔空間。若B超檢查顯示空間小,需行人工氣胸,經(jīng)胸穿或已有的胸腔閉式引流管注入過(guò)濾空氣400～800 ml并行胸透檢查,明確胸腔內(nèi)氣體量,選擇切口部位,確保胸腔鏡手術(shù)安全空間。通常取健側(cè)臥位,切口選擇在患側(cè)胸壁腋中線第6～7肋間。但包裹性積液者應(yīng)根據(jù)胸腔B超及胸部X線選擇合適部位。沿肋間行約1.0 cm切口,分離皮下組織至壁層胸膜后置入胸腔穿刺套管(Trocar)。經(jīng)Trocar插入胸腔鏡,依次觀察胸腔、壁層、臟層胸膜、橫膈、肺表面等。對(duì)可疑組織在直視下鉗取數(shù)塊送驗(yàn)病理學(xué)檢查，盡可能多點(diǎn)、多處取活檢。（二）外科胸腔鏡檢查術(shù) 雙腔管氣管插管全身麻醉后，病人健側(cè)臥位，手術(shù)床擺成30°折刀位。胸腔鏡手術(shù)常規(guī)切口：腋中線第7、8肋間為觀察孔；腋后線第6、7肋間，腋前線第4、5肋間兩個(gè)切口為操作孔。三個(gè)切口的連線呈倒立三角形。觀察孔是在預(yù)定肋間作一與肋骨平行，長(zhǎng)約1.5㎝切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織。然后用彎止血鉗鈍性分離胸壁及肋間肌肉，直至胸膜，健側(cè)單肺通氣，致肺萎陷，用止血鉗小心地劃開(kāi)胸膜進(jìn)入胸腔。用手指伸入切口探查胸腔，如無(wú)粘連，置入胸腔鏡。在胸腔鏡引導(dǎo)下做第2、3切口作為操作孔。調(diào)整胸腔鏡位置，保持良好視野，圖像端正。動(dòng)態(tài)調(diào)整胸腔鏡指向，使胸腔內(nèi)所有器械的操作和運(yùn)動(dòng)均在胸腔鏡監(jiān)視下；借助于胸腔內(nèi)器官的依附關(guān)系和重力作用，通過(guò)調(diào)整體位，顯露特定手術(shù)部位；并通過(guò)操作孔牽引肺組織顯露病灶。首先在腔鏡下觀察整個(gè)胸膜腔，再通過(guò)胸腔鏡直接觀察肺內(nèi)腫物的臟層胸膜和器械在肺表面的滑動(dòng)探查肺內(nèi)腫物，必要時(shí)用手指探查肺內(nèi)腫物。手術(shù)者根據(jù)探查結(jié)果，用胸腔鏡專用的器械進(jìn)行胸膜活檢或肺活檢，作病理檢查?！咀⒁馐马?xiàng)】電視胸腔鏡用于胸部病變的診斷，是一種有創(chuàng)的診斷方法，適用于通過(guò)各種無(wú)創(chuàng)診斷和創(chuàng)傷較少的診斷方法仍未能得到確診的病例。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（一）對(duì)僅以診斷為目的者，盡可能應(yīng)用內(nèi)科胸腔鏡取胸膜活檢；在取胸膜活檢過(guò)程中，如果損傷到肋間血管及其分支，可用內(nèi)鏡下鈦夾鉗處理?yè)p傷的血管；（二）應(yīng)避免在心包、膈神經(jīng)走行部位活檢，如果活檢時(shí)損傷心包，應(yīng)同時(shí)行心包開(kāi)窗術(shù)；（三）術(shù)中應(yīng)通過(guò)快速冰凍切片病理檢查盡可能得到確診，否則應(yīng)連續(xù)多點(diǎn)取活檢；肺雙側(cè)彌漫性病變，通常行右側(cè)肺活檢，因?yàn)橛曳畏瘟讯?，取肺?biāo)本比較容易；（四）肺組織內(nèi)部小于1㎝的結(jié)節(jié)，術(shù)前應(yīng)有較精確的影像學(xué)定位，術(shù)中可通過(guò)觀察臟層胸膜的變化、用器械在可疑部位的滑動(dòng)來(lái)探查，必要時(shí)可經(jīng)切口插入手指觸摸探查，防止漏診；（五）術(shù)后應(yīng)保持引流管的通暢，盡快促使肺復(fù)張?！境Ｒ?jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防和處理】（一） 漏氣肺和臟層胸膜活檢后，一般有漏氣。從壁層胸膜活檢或肺活檢應(yīng)用切割縫合器可避免漏氣。術(shù)后通過(guò)持續(xù)胸腔閉式引流或胸腔負(fù)壓吸引，一般可解決活檢后的漏氣問(wèn)題。（二）胸腔出血 常因術(shù)中止血不徹底，或電凝結(jié)痂脫落所致，多發(fā)生在切口處的肋間血管分支。少量出血，可用使用止血藥，密切觀察。如果出血量每小時(shí)超過(guò)150毫升，連續(xù)3小時(shí)以上，應(yīng)積極補(bǔ)充血容量，盡早行胸腔鏡探查止血。（三）術(shù)后呼吸功能衰竭 多見(jiàn)于肺間質(zhì)性病變肺功能較差者。術(shù)前應(yīng)作精心的呼吸道準(zhǔn)備，術(shù)中減少麻醉時(shí)間，術(shù)后應(yīng)用吸氧等；常規(guī)處理不能糾正者，可用呼吸機(jī)輔助呼吸。【方法學(xué)評(píng)價(jià)】在胸部結(jié)核病的診斷技術(shù)中，內(nèi)科胸腔鏡是簡(jiǎn)單、微創(chuàng)的檢查技術(shù)。使用胸腔鏡可以讓我們發(fā)現(xiàn)不同種類、形態(tài)各異的胸膜、膈肌、肺和縱隔的病變，在直視下發(fā)現(xiàn)病變，病理確診。對(duì)于胸腔積液的定性、胸膜疾病的診斷、鑒別診斷，內(nèi)科胸腔鏡顯示出簡(jiǎn)單和高效的優(yōu)勢(shì)。隨著臨床CT設(shè)備的不斷升級(jí)和CT檢查的普及，周圍型肺結(jié)節(jié)的檢出率增高。這些直徑通常小于3cm（尤其是1cm左右）的肺結(jié)節(jié)可能是結(jié)核球、早期肺癌、肺良性腫瘤，或者是肺內(nèi)的炎性腫物；臨床鑒別診斷十分困難，但不同性質(zhì)的病變，處理上有原則性的不同。電視胸腔鏡手術(shù)能在微小創(chuàng)傷下完成同開(kāi)胸手術(shù)效果相同的肺楔形切除手術(shù)。良性病變，可以達(dá)到診斷和治療的目的；對(duì)于惡性病變，確診后可繼續(xù)行肺癌根治術(shù)。電視胸腔鏡在粟粒性肺結(jié)核與肺間質(zhì)纖維化、肺淀粉樣變性、特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥及彌漫性肺泡細(xì)胞癌等疾病的鑒別診斷上具有無(wú)可替代的作用，顯著提高了粟粒性肺結(jié)核的診斷水平。參考文獻(xiàn)1． 陳正賢.內(nèi)科胸腔鏡.北京:人民衛(wèi)生出版社,20082． 王 俊.胸部疾病胸腔鏡全真手術(shù).南京: 江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,20073． 何建行.微創(chuàng)胸外科手術(shù)與圖譜.廣州:廣東科技出版社,20052011年01月22日4376
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金明華主任醫(yī)師 山東省公共衛(wèi)生臨床中心 胸外科 結(jié)核病人大多有胸膜炎病史，胸腔內(nèi)粘連較重，甚至閉鎖。臨床上接觸到許多年輕病人，有手術(shù)適應(yīng)癥，但拒絕常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)，要求行微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)。但胸膜腔閉鎖一直被列為現(xiàn)代胸腔鏡手術(shù)的禁忌癥，有時(shí)需要輔助小切口手術(shù)。如何突破這一瓶頸，更好地為病人服務(wù)？在前期胸腔鏡手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，經(jīng)過(guò)認(rèn)真準(zhǔn)備，我們成功進(jìn)行了胸膜腔閉鎖的全胸腔鏡下胸膜結(jié)核球切除術(shù)。病人，女，22歲。1年前出現(xiàn)咳嗽，低熱伴盜汗、胸悶、憋氣。檢查顯示肺內(nèi)陰影、右側(cè)少量胸腔積液，診斷考慮“肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎”，隨至當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所服用HRZE板式組合藥物2個(gè)月，改為HR組合藥物4個(gè)月，復(fù)查病灶吸收停藥。1年來(lái)患者反復(fù)出現(xiàn)咳嗽，行胸部CT顯示右肺下葉結(jié)節(jié)狀密度增高影，繼續(xù)給予HRZE抗結(jié)核治療，多家醫(yī)院建議行外科手術(shù)治療，病人及家屬均拒絕，慕名來(lái)到我院要求行胸腔鏡手術(shù)。我們先用一個(gè)1.5厘米切口，探查胸膜腔閉鎖，游離后，置入胸腔鏡，鏡下仔細(xì)游離肺與胸壁粘連，暴露出胸膜結(jié)核球，用另一2厘米切口完整切除結(jié)核球。病人痊愈出院。2011年01月22日4366
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