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楊澄清副主任醫(yī)師 武漢市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 本文首發(fā)丁香園呼吸時(shí)間（此為轉(zhuǎn)載）肺結(jié)核如何診斷？從胸部CT到實(shí)驗(yàn)室檢查，這篇文章講清楚了|世界防治結(jié)核病日據(jù)WHO報(bào)道，2021年全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬，而我國新發(fā)結(jié)核病患者84.2萬。結(jié)核病看似遙遠(yuǎn)，其實(shí)就在身邊。2022年3月24日是第27個(gè)世界防治結(jié)核病日，今年WHO的宣傳主題是：InvesttoEndTB.Savelives（生命至上，全力投入終結(jié)結(jié)核），而我國的宣傳口號(hào)為：生命至上，全民行動(dòng)，共享健康，終結(jié)結(jié)核。那么如何早期診斷肺結(jié)核？結(jié)核病相關(guān)化驗(yàn)檢查的區(qū)別和意義是什么？早期發(fā)現(xiàn)，規(guī)范治療，治愈結(jié)核病患者是結(jié)核病防治工作最重要的環(huán)節(jié)。那么肺結(jié)核到底如何發(fā)現(xiàn)的？1.因癥就診：肺結(jié)核可疑癥狀者：咳嗽、咳痰≥2周，咯血或血痰是肺結(jié)核的主要局部癥狀，具有以上任何一項(xiàng)癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者。此外，胸悶，胸痛、低熱、盜汗、乏力、食欲減退和體重減輕等為肺結(jié)核患者常見的全身癥狀。2.主動(dòng)篩查：結(jié)核病發(fā)病高危人群（如病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者密切接觸者、HIV感染者和AIDS患者）可開展結(jié)核病主動(dòng)篩查；有條件地方可根據(jù)實(shí)際情況因地制宜對(duì)學(xué)生、監(jiān)管人員、集中居住的農(nóng)民工、廠礦企業(yè)工人和疫情高發(fā)區(qū)域的特定人群開展主動(dòng)篩查。3.健康體檢：各種健康體檢發(fā)現(xiàn)（主要通過胸片或胸部CT體檢發(fā)現(xiàn)）那么，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核疑似病例后又該如何確診呢？對(duì)于肺結(jié)核可疑癥狀者或需主動(dòng)篩查者或健康體檢者，我們主要通過胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核可疑患者。新的結(jié)核病診斷標(biāo)準(zhǔn)將肺結(jié)核分為：1.原發(fā)性肺結(jié)核；2.血行播散性肺結(jié)核；3.繼發(fā)性肺結(jié)核；4.氣管、支氣管結(jié)核；5.結(jié)核性胸膜炎。一、胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核首先需通過影像學(xué)檢查方法發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)異常，如肺內(nèi)無異常則基本上可排除肺結(jié)核。而常見的胸部影像學(xué)檢查方法包括胸部X線（胸片）、胸部CT等胸片與胸部CT優(yōu)缺點(diǎn)：胸片：費(fèi)用低，輻射劑量低，便捷（可床邊），但空間分辨率與組織分辨率等遠(yuǎn)不如胸部CT胸部CT：相對(duì)于胸片費(fèi)用稍高，輻射劑量稍高（但屬于安全劑量），其空間分辨率與組織分辨率遠(yuǎn)高于胸片，尤其是高分辨率CT可檢出微小病變，且病變形態(tài)特點(diǎn)、密度以及與肺組織血管關(guān)系等特征顯示非常清晰，使胸部CT影像學(xué)診斷更精準(zhǔn)。有研究顯示通過胸片對(duì)涂陰肺結(jié)核過診率高達(dá)21.2%-45%，說明胸片影像學(xué)診斷對(duì)菌陰肺結(jié)核診斷準(zhǔn)確率較低，而且受診斷醫(yī)生主觀影響大，國際防癆聯(lián)合會(huì)曾組織一次由9個(gè)國家90位具有豐富影像學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的專家對(duì)1100份胸片進(jìn)行讀片，關(guān)于閱片的6個(gè)問題（肺上有鈣化嗎？需要治療嗎？有空洞嗎？可能有結(jié)核嗎？淋巴結(jié)異常嗎？胸片有異常嗎？）回答的結(jié)果不一致率為42%、31%、28%、37%、60%、34%，令人吃驚。由此可以看出胸片診斷肺結(jié)核的主觀性非常強(qiáng)以及特異性相對(duì)較低，胸部CT較好的空間分辨率及組織分辨率大大提高了診斷的準(zhǔn)確性，但仍然與診斷醫(yī)師閱片水平有關(guān)。1.原發(fā)性肺結(jié)核：主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純的胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。胸內(nèi)淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化為胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核相對(duì)特征性影像學(xué)表現(xiàn)。胸部CT可發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，但需與腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病等相鑒別。原發(fā)性肺結(jié)核（胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核）：縱隔淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)環(huán)形強(qiáng)化為其特征。淋巴瘤：縱隔淋巴結(jié)腫大（「見縫插針」特征）肺結(jié)節(jié)?。嚎v隔及雙肺門對(duì)稱性淋巴結(jié)腫大，均勻強(qiáng)化2.血行播散性肺結(jié)核：急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶，多分布于兩肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。需與電焊工塵肺、肺轉(zhuǎn)移瘤等其他疾病鑒別。血行播散性肺結(jié)核：均勻分布的大小、密度一致的粟粒結(jié)節(jié)誤診為血播肺結(jié)核的電焊工塵肺，彌漫性肺病都必須詢問職業(yè)史，無發(fā)熱的血行播散性肺結(jié)核診斷需謹(jǐn)慎甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移：27歲女性，雙肺彌漫性粟粒影，誤診為血播，因無發(fā)熱，質(zhì)疑診斷，最后確診為甲狀腺癌肺轉(zhuǎn)移。3.繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散形成樹芽征等；反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。為肺結(jié)核最常見形式，容易與非結(jié)核分枝桿菌感染、肺炎、肺癌、肺部真菌感染以及其他肺部疾病混淆。典型繼發(fā)性肺結(jié)核：右上肺病變（上肺尖后段及下葉背段為結(jié)核好發(fā)部位），近心端空洞，可見引流支氣管，周圍可見播散灶（衛(wèi)星灶）雙上肺為主的多發(fā)空洞，痰抗酸染色陽性，實(shí)為非結(jié)核分枝桿菌肺?。ò麅?nèi)分枝桿菌肺病），誤診為肺結(jié)核典型右下葉背段沿支氣管播散的樹芽征，確診為肺結(jié)核（但仍然需與其他支原體肺炎以及非結(jié)核分枝桿菌肺病鑒別）左上肺病變，具有多態(tài)性多灶性，誤診為肺結(jié)核，實(shí)為支原體肺炎（樹霧征）表現(xiàn)為「反暈征」的肺結(jié)核，既往反暈征常描述為機(jī)化性肺炎、血管炎等特征性影像學(xué)表現(xiàn)，目前在肺結(jié)核中不少見。臨床中塵肺誤診為肺結(jié)核非常常見，對(duì)于彌漫性病變一定強(qiáng)調(diào)職業(yè)史的詢問空氣新月征常作為曲霉菌特征性影像學(xué)表現(xiàn)，但肺結(jié)核也可以表現(xiàn)。此例患者為肺結(jié)核。4.氣管、支氣管結(jié)核：氣管及支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶儭⒅夤軘U(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等。5.結(jié)核性胸膜炎：胸部影像學(xué)對(duì)結(jié)核性胸膜炎僅能發(fā)現(xiàn)胸腔積液，單純從影像學(xué)難以與其他胸腔積液如惡性胸腔積液等相鑒別，提示診斷意義有限。包裹性胸腔積液，胸膜肥厚、肺內(nèi)結(jié)核病灶有提示診斷意義。胸部CT提示右側(cè)大量胸腔積液，無法區(qū)分結(jié)核性胸腔積液與惡性胸腔積液或其他病因，需穿刺抽液送檢或胸膜活檢明確診斷。以上少許病例形象地展示了肺結(jié)核典型影像學(xué)表現(xiàn)以及同影異病、同病異影的客觀現(xiàn)象。影像學(xué)雖然非肺結(jié)核確診依據(jù)，但準(zhǔn)確分析肺結(jié)核的CT影像學(xué)表現(xiàn)、把握肺結(jié)核影像學(xué)特點(diǎn)、熟悉不典型肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)形式是我們提高肺結(jié)核影像學(xué)診斷水平的重要手段。二、病原學(xué)檢查我們通過胸片或胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)可疑結(jié)核病后如何確診？理論上查到結(jié)核菌即為確診肺結(jié)核，這也是我們所說的病原學(xué)檢查。病原學(xué)檢測首先需要對(duì)選擇合適的檢測標(biāo)本，對(duì)于肺結(jié)核來說，簡單易行的標(biāo)本即為痰標(biāo)本，可以為咳出的合格痰標(biāo)本，如無痰，可采用高滲鹽水霧化誘導(dǎo)痰。而對(duì)于嬰幼兒或兒童，鑒于無法采集痰標(biāo)本或支氣管灌洗液，推薦采集胃液標(biāo)本。對(duì)于確實(shí)無法留取痰標(biāo)本的患者，同時(shí)鑒于痰標(biāo)本陽性率相對(duì)偏低，對(duì)于痰標(biāo)本陰性的患者，可使用侵入性采集技術(shù)獲取標(biāo)本，如支氣管鏡檢查、細(xì)針穿刺、肺活檢組織標(biāo)本進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)檢測。對(duì)于肺結(jié)核之外結(jié)核病，均可獲取相應(yīng)部位的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測，如胸水、腹水、腦脊液、膿性分泌物，穿刺液，尿液、糞便、活檢組織等。獲取標(biāo)本后，結(jié)核病病原學(xué)實(shí)驗(yàn)室檢測方法主要有以下：1.痰涂片鏡檢：無論死菌、活菌、結(jié)核分支桿菌（Mtb）和非結(jié)核分枝桿菌（NTM）均可以檢出。靈敏度低，每毫升痰標(biāo)本中含至少5000~10000條抗酸菌方能檢出。2.分枝桿菌培養(yǎng)：靈敏度較涂片高，每毫升痰標(biāo)本中含10~100條Mtb即可被檢出，為肺結(jié)核診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但耗時(shí)較長，一般需8周。培養(yǎng)陽性后可做菌種鑒定區(qū)分Mtb和NTM，并可進(jìn)一步行藥物敏感試驗(yàn)，以指導(dǎo)臨床用藥。3.結(jié)核分枝桿菌核酸檢測（分子生物學(xué)檢測）：以臨床標(biāo)本為檢測對(duì)象，Mtb相關(guān)基因作為診斷標(biāo)志物，完成對(duì)標(biāo)本是否含有Mtb核酸或耐藥基因的一系列檢測方法。常用的檢測技術(shù)包括：1）實(shí)時(shí)熒光定量PCR：包括GeneXpertMTB/RIF以及MTB復(fù)合群核酸檢測試劑盒等。2）等溫（恒溫）擴(kuò)增技術(shù)：包括環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)（LAMP）、交叉引物法檢測技術(shù)（CPA）以及實(shí)時(shí)熒光核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測技術(shù)（SAT），其中SAT檢測的是Mtb的RNA，在環(huán)境中極易降解，一般排除污染后可視為標(biāo)本中存在活菌。3）探針反向雜交技術(shù)：包括線性探針（HAIN）及基因芯片，主要用于異煙肼及利福平的耐藥基因檢測及菌種鑒定。4）探針溶解曲線技術(shù)：目前主要用于異煙肼、利福平、乙胺丁醇以及喹諾酮類藥物耐藥性的檢測。5）基因測序技術(shù)以上各種分子檢測方法檢測原理各不相同，所選擇靶基因有所區(qū)別（部分檢測的為結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群），其中GeneXpertMtb/RIF、HAIN、LAMP為WHO所推薦。理論上陽性即檢出結(jié)核分枝桿菌核酸，但實(shí)際中工作中尤其對(duì)檢出極低或低拷貝數(shù)的陽性結(jié)果仍然需結(jié)合臨床資料及免疫學(xué)檢查注意排除標(biāo)本污染以及其他因素所導(dǎo)致的假陽性。三、免疫學(xué)檢查主要用于檢測機(jī)體是否存在結(jié)核感染，均無法區(qū)分是否患病?？捎糜诮Y(jié)核潛伏感染診斷以及結(jié)核病鑒別診斷。1.結(jié)核病細(xì)胞免疫學(xué)檢查，主要包括：1）結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(TST，現(xiàn)用的PPD試驗(yàn))，具有簡單、價(jià)廉特點(diǎn)，但可受卡介苗接種以及非結(jié)核分枝桿菌感染影響導(dǎo)致假陽性。2）結(jié)核γ干擾素釋放試驗(yàn)（IGRA）：國際上常用的為QFT-G以及T-SPOT試劑盒。目前國內(nèi)已上市較多IGRA試劑盒。IGRA敏感性和特異性優(yōu)于PPD，不受卡介苗接種影響，僅與5種非結(jié)核分枝桿菌具有交叉抗原，但其價(jià)格較昂貴。不論何種試劑盒的IGRA，實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控非常重要，以避免結(jié)果的假陰性。3）重組結(jié)核桿菌融合蛋白（EC）皮膚試驗(yàn)：采用ESAT-6和CFP-10（與IGRA相同的特異性抗原）作為特異性抗原進(jìn)行皮膚試驗(yàn)，與T-SPOT具有較高的一致性。2.結(jié)核病體液免疫學(xué)檢查：結(jié)核抗體等整體來說，結(jié)核病免疫學(xué)檢查主要通過體外抗原抗體等檢測來判斷機(jī)體是否感染結(jié)核，無法區(qū)分是否患結(jié)核病。一般來說陽性表現(xiàn)感染結(jié)核，陰性表示無結(jié)核感染，但受機(jī)體免疫力影響以及試劑盒、實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控等影響，尤其是結(jié)核抗體臨床假陰性假陽性率較高，目前WHO并不推薦結(jié)核抗體作為結(jié)核感染及輔助診斷工作。而PPD及IGRA可作為結(jié)核感染及結(jié)核病輔助診斷工具，需注意其陽性并不代表患病，陰性排除結(jié)核價(jià)值大，但仍然需注意是否受患者免疫狀況以及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)控影響導(dǎo)致假陰性。四、病理檢查對(duì)于通過以上手段仍然未能明確診斷時(shí)，則需要通過經(jīng)皮肺穿刺活檢或經(jīng)支氣管鏡肺活檢或手術(shù)活檢獲取組織標(biāo)本，通過病理進(jìn)行診斷。一般來說，對(duì)于大部分疾病，病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，然而作為感染性疾病，病原學(xué)方為診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)核病典型的病理表現(xiàn)為肉芽腫伴干酪樣壞死。病理常常需要同其他肉芽腫性疾病相鑒別，如其他感染性肉芽腫非結(jié)核分枝桿菌感染、真菌?。[球菌、曲霉、毛霉、組織胞漿菌等）、寄生蟲病、麻風(fēng)病等；以及其他非感染性肉芽腫性疾病如結(jié)節(jié)病、肉芽腫性多血管炎、嗜酸性肉芽腫多血管炎、克隆恩病、異物性肉芽腫等相鑒別。特殊染色（需注意抗酸染色陽性仍然無法區(qū)分結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌），以及分子病理有助于鑒別診斷。五、其他：腺苷脫氫酶（ADA）胸水腺苷脫氫酶（ADA）升高（常用≥40U/L作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，不同文獻(xiàn)報(bào)道cutoff點(diǎn)有所區(qū)別）對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷敏感性和特異性均較高，可作為結(jié)核性胸膜炎臨床診斷指標(biāo)。六、診斷性抗結(jié)核治療由于結(jié)核病病原學(xué)陽性率不到50%（痰涂片陽性率更是不足30%），而侵襲性檢查如肺活檢等接受度不高，故臨床上更常見的為通過臨床癥狀+胸部影像學(xué)表現(xiàn)+結(jié)核免疫學(xué)檢查以及排除其他疾病綜合討論后給予臨床診斷，并通過診斷性抗結(jié)核治療得以明確肺結(jié)核診斷。本文作者：武漢市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科副主任醫(yī)師楊澄清排版：美超投稿：wangmeichao@dxy.cn圖片來源：作者提供題圖：站酷海洛2022年04月29日
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 有很多朋友在群里邊問，結(jié)核病治療到什么程度才能達(dá)到這個(gè)停藥標(biāo)準(zhǔn)？ 今天我就來給大家講一下提額標(biāo)準(zhǔn)，第一個(gè)是完成療程。 第二個(gè)治療的過程中，病情相對(duì)穩(wěn)定，沒有反復(fù)，逐漸的好轉(zhuǎn)。第三個(gè)病灶完全吸收或者是大部分吸收。 第四個(gè)最重要的那幾項(xiàng)炎癥化驗(yàn)指標(biāo)是在基本正常的范圍內(nèi)，比如說血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等等，如果你滿足以上的條件，我們就認(rèn)為是達(dá)到臨床治愈了，是可以停藥了。 學(xué)會(huì)了，點(diǎn)個(gè)贊吧。2022年03月18日636
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 目前四種一線抗結(jié)核藥異煙肼，利福霉素（利福平和利福布汀，利福噴丁不用于HIV病人），乙胺丁醇和吡嗪酰胺中，能夠與抗HIV藥相互作用的主要是利福霉素類，尤其利福平。核苷類抗HIV藥物與利福霉素相互影響小，非核苷類藥物（主要是依非韋倫和奈韋拉平）可以使用利福平，如果用利福布汀建議常規(guī)劑量每天兩片加量到每天三片。使用蛋白酶抑制劑和捷扶康不適合使用利福平，可以使用利福布汀，但減量并需要檢測血藥濃度。不能檢測血藥濃度情況下，兩周內(nèi)每天一片，如果肝損傷小，后續(xù)加量到兩片，并監(jiān)測肝功能。使用含多替拉韋等整合酶抑制劑，不建議使用利福平，而使用利福布汀。2022年02月06日1448
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張玉林主任醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 ?臨床常用的利福霉素類抗結(jié)核藥包括利福平、利福布汀、利福噴丁，是抗結(jié)核最重要藥物。除了肝臟毒性外，利福霉素是肝藥酶P450誘導(dǎo)劑，可以和多種經(jīng)過肝臟代謝藥物相互作用，促進(jìn)藥物代謝會(huì)降低藥物濃度，影響療效，抑制藥物代謝則增加藥物濃度，提高藥物毒性。因此，當(dāng)服用利福霉素類藥物，一定關(guān)注同時(shí)服用治療其它疾病藥物。??與利福霉素類相互作用藥物除了前面所說抗HIV藥物外，常用的還有：抗真菌藥伏立康唑、伊曲康唑，泊沙康唑，胃藥奧美拉唑等，部分抗癲癇藥物，部分抗心律失常藥物，部分抗血栓藥物，部分降糖藥物，器官移植抗排斥藥物等等。用藥之前切記仔細(xì)閱讀利福霉素類藥物和其它合并用藥說明書。2022年02月06日586
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塔娜主任醫(yī)師 內(nèi)蒙古第四醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 抗疫不忘防勞，自有健康呼吸。關(guān)于肺結(jié)核，那些你不知道的是2021年全球結(jié)核病報(bào)告。我國2021年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為84.2萬。在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中，我國估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第二位，低于印度。受新冠肺炎疫情影響，預(yù)計(jì)2020年結(jié)核病作為單一傳染病的死亡原因?qū)⒔抵恋诙弧Ｒ?、誰是結(jié)核病的傳染源？結(jié)核病的傳染源是排菌的肺結(jié)核患者及痰圖片和或痰培養(yǎng)陽性的肺結(jié)核患者。未經(jīng)治療的排菌肺結(jié)核患者的傳染性最大，正規(guī)治療后，傳染源的傳染性會(huì)很快降低。二。 哪些人容易得結(jié)核?。控毨?、營養(yǎng)不良人群聚集地?fù)頂D、通風(fēng)不好的人群，如建筑工地、積壓場所等。老人及兒童免疫低下人群如艾滋病移植術(shù)后長期使用免疫抑制劑人群。三、結(jié)核病患者都具有傳染性嗎？不是所有結(jié)核病患者都有傳染性，排菌的肺結(jié)核患者是主要傳染源，痰圖片和或培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核病患者傳染性很低，肺外結(jié)核病患者沒有傳染性。四。 結(jié)核病的傳染期一般多久？一旦開始正規(guī)治療，對(duì)藥物敏感的傳染性肺結(jié)核病患者，兩周后痰內(nèi)結(jié)核菌及迅速減少，傳染性大大降低，部分患者對(duì)治療方案療效差，可長期具有傳染性。五、肺結(jié)核有哪些癥狀？肺結(jié)核的常見癥狀有咳嗽、咳痰、低熱、盜2022年01月26日1205
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胡旭副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 結(jié)核病的治療需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用、長期應(yīng)用，可能匯出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，抗結(jié)核藥物引起的不良反應(yīng)合計(jì)發(fā)生率為12%左右，多發(fā)生在抗結(jié)核藥物治療的前2個(gè)月內(nèi)。然而，通過嚴(yán)格明確的診斷、科學(xué)的制定抗結(jié)核方案、嚴(yán)密的隨訪監(jiān)測，抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)是可防可控的。 1、哪些情況下容易出現(xiàn)不良反應(yīng)？ 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)影響因素很多，如年齡、種族、低蛋白血癥、肝炎病史、嗜酒、吸煙、糖尿病、艾滋病毒感染等。 老年患者比青壯年患者更容易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，可能與機(jī)體肝腎功能下降有關(guān)。 飲酒和吸煙可增加結(jié)核病患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。 低蛋白血癥和乙型肝炎病毒感染的患者，抗結(jié)核藥物應(yīng)用后可能導(dǎo)致肝功能損害。 合并糖尿病的結(jié)核病患者，發(fā)生肝功能損害和胃腸道不良反應(yīng)率較高。 2、抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)有哪些？怎么處理？ （1）肝臟損害（最常見）：主要表現(xiàn)為右上腹肝區(qū)不適，厭油膩，食欲差，化驗(yàn)可見轉(zhuǎn)氨酶升高。 處理方法：休息、營養(yǎng)支持，保肝藥物應(yīng)用，一般不影響正?？菇Y(jié)核治療。 （2）腎臟損害：主要表現(xiàn)為少尿、無尿，化驗(yàn)可見血尿酸升高； 處理方法：降低尿酸應(yīng)用、堿化尿液，一般不影響正?？菇Y(jié)核治療。 （3）過敏反應(yīng)：主要表現(xiàn)為皮疹； 處理方法：抗過敏藥物、激素類藥物。 （4）神經(jīng)肌肉損害：主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)炎； 處理方法：營養(yǎng)神經(jīng)類藥物。 （5）血液系統(tǒng)損害：主要表現(xiàn)為貧血、白細(xì)胞減少； 處理方法：改善貧血藥物，升白細(xì)胞藥物。 （6）胃腸道反應(yīng)：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹部不適、食欲減退等； 處理方法：一般無需特殊處理，多可自行消退，或給與抑酸、止吐等藥物。 3、抗結(jié)核不良反應(yīng)如何預(yù)防？ （1）健康宣教：充分了解結(jié)核病基礎(chǔ)相關(guān)知識(shí)，明確抗結(jié)核治療的重要性和緊迫性，了解不良反應(yīng)的可控性，增加治療信心、依從性及識(shí)別不良反應(yīng)的能力； （2）規(guī)范治療：就診于專業(yè)的結(jié)核病醫(yī)院，如胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院等，根據(jù)醫(yī)生的專業(yè)意見，制定科學(xué)合理的診療方案，并根據(jù)個(gè)體病情行個(gè)體化調(diào)整； （3）定時(shí)監(jiān)測：根據(jù)醫(yī)生意見，制定合理復(fù)查計(jì)劃，定時(shí)抽血化驗(yàn)等。2022年01月19日434
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胡旭副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 結(jié)核內(nèi)科 1、什么是結(jié)核?。?（1）結(jié)核病是由“結(jié)核分枝桿菌”引起的一種嚴(yán)重危害健康的感染性疾病，俗稱“癆病”。 （2）該病多侵犯人體的肺部，引發(fā)“肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎”等呼吸系統(tǒng)結(jié)核病，具有傳染性，可通過咳嗽、打噴嚏、高聲喧嘩等呼吸道飛沫進(jìn)行傳播。此外，該病也可以侵犯全身其他組織和器官，如腦、骨、腎、淋巴結(jié)、皮膚等，引發(fā)“結(jié)核性腦膜炎、骨結(jié)核、腎結(jié)核、淋巴結(jié)核、皮膚結(jié)核”等。 （3）結(jié)核病是一種頑固的慢性消耗性疾病，需要及時(shí)治療和長期治療。若治療不及時(shí)、不規(guī)范、不徹底，可導(dǎo)致病情惡化、復(fù)發(fā)，甚至產(chǎn)生耐藥，引發(fā)難治性結(jié)核病，可能導(dǎo)致病人慢性死亡，危害患者個(gè)人及家庭，甚至造成疾病傳播，危害社會(huì)。 （4）據(jù)世界衛(wèi)生組織的報(bào)告，結(jié)核病是全球感染性疾病的頭號(hào)死因，每年3月24日是世界防治結(jié)核病日，倡導(dǎo)公眾加強(qiáng)對(duì)結(jié)核病的認(rèn)識(shí)和重視。一旦確診為結(jié)核病，一定要及時(shí)就醫(yī)，正規(guī)就醫(yī)，規(guī)律用藥，堅(jiān)持治療。 2、肺結(jié)核病有那些癥狀？ （1）三大主要癥狀：咳嗽、咳痰超過3周；發(fā)熱或胸痛超過3周；咯血。 （2）伴隨癥狀：盜汗、疲勞、食欲不振、體重減輕、女性月經(jīng)不調(diào)等。 ?。?！重要提醒！??！ 出現(xiàn)上述癥狀者，應(yīng)及時(shí)到結(jié)核病?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院等。條件無法滿足時(shí)，可先到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病防治所、疾病預(yù)防控制中心結(jié)防科等進(jìn)行初步排查。 3、怎樣發(fā)現(xiàn)和診斷結(jié)核??？ （1）專業(yè)醫(yī)療人員詳細(xì)詢問病史及體格檢查； （2）胸部X線或胸部CT檢查：可觀察病灶典型特征變化； （3）痰的化驗(yàn)檢查：深咳后的痰或支氣管鏡下灌洗后的痰，做涂片染色顯微鏡化驗(yàn)，細(xì)菌培養(yǎng)及耐藥檢測等； （4）抽血化驗(yàn)：包括γ-干擾素釋放試驗(yàn)（T-SPOT）、PCR份子診斷試驗(yàn)（Xpert）、宏基因組測序（mNGS）等，目前是結(jié)核病診斷和耐藥檢測的最可靠手段； （5）支氣管鏡檢查：可直觀觀察病灶，留取病灶標(biāo)本及局部治療等。 ！?。≈匾嵝眩。?！ 結(jié)核病的明確診斷和耐藥檢測至關(guān)重要，由于檢測試劑及設(shè)備參差不齊，為避免漏診、誤診，請(qǐng)一定到結(jié)核病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，如胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院等。 4、結(jié)核病如何治療？ （1）藥物治療：結(jié)核病的主要治療手段。 一般遵循“五原則”：早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程。 即診斷結(jié)核病后應(yīng)盡早開始治療，需要多種藥物聯(lián)合治療，藥物的劑量要科學(xué)合理，患者要按時(shí)服藥，避免漏服，堅(jiān)持用藥，定期復(fù)查，完成足夠的用藥療程。 局部介入治療：包括支氣管鏡下局部用藥、局部病灶清理，以及局部穿刺藥物注射，如硬膜囊穿刺打藥等。 手術(shù)治療：適用于嚴(yán)重的肺結(jié)核，或者其他特殊部位的結(jié)核病，如骨結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核等。 ?。?！重要提醒！?。?隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，新的結(jié)核病的藥物或者新的藥物配伍方案，已開始應(yīng)用于臨床，效果更佳，療程更短，副作用更小。因此，請(qǐng)患者一定到結(jié)核病專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診（如胸科醫(yī)院、肺科醫(yī)院等），在充分明確診斷和耐藥情況后，進(jìn)行科學(xué)的用藥。避免不專業(yè)的“經(jīng)驗(yàn)性”、“嘗試性”用藥，可能導(dǎo)致病情延誤甚至加重。 5、結(jié)核病治療期間要注意什么？ （1）要按照醫(yī)囑規(guī)律服藥，完成療程，按規(guī)定的時(shí)間復(fù)查，以了解病情變化，有利于治療方案的調(diào)整，以徹底治愈結(jié)核病。 （2）服藥期間如發(fā)生食欲差、耳鳴、眩暈、皮疹、眼視物不清等癥狀一定要及時(shí)就診。 （3）根據(jù)醫(yī)生的意見，部分活動(dòng)性肺結(jié)核的患者需與家人分室或分床就寢，經(jīng)常開窗保持室內(nèi)空氣新鮮，陽光充足。 （4）注意營養(yǎng)與適當(dāng)休息，忌煙酒和辛辣食物，避免過勞和受涼。 （5）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不隨地吐痰，結(jié)核病人的痰應(yīng)吐在紙上并燒掉；結(jié)核病人接觸物可直接在陽光下暴曬數(shù)小時(shí)可滅菌。 6、如何預(yù)防結(jié)核?。?（1）盡早發(fā)現(xiàn)具有傳染性的肺結(jié)核病人，及時(shí)給予藥物治療，徹底治愈，是消滅傳染源、預(yù)防和控制結(jié)核病的最佳手段。 （2）養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，不要隨地吐痰，咳嗽、打噴嚏、大聲談笑應(yīng)將手捂住口鼻，以免細(xì)菌通過飛沫、痰液傳給健康人，以切斷傳染途徑。 （3）新生嬰幼兒應(yīng)及時(shí)接種卡介苗?？ń槊缡穷A(yù)防兒童結(jié)核病，特別是預(yù)防粟粒結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎的最好措施。? （4）病人要注意消毒隔離，勤曬衣被，注意室內(nèi)通風(fēng)。病人住房可用石灰、84消毒劑等進(jìn)行消毒。 7、接觸過結(jié)核病人就一定會(huì)得結(jié)核病嗎？ （1）不是所有類型的結(jié)核病都具有傳染性，也不是任何一個(gè)結(jié)核病人在其患病期間的任何時(shí)候都具有傳染性。 （2）“肺結(jié)核”病人由于肺臟與外界相通，在疾病發(fā)展、惡化或形成空洞時(shí)，病變中的結(jié)核菌大量繁殖，通過氣管排出體外，具有傳染性。 （3）肺外結(jié)核?。ㄈ绻墙Y(jié)核、腦膜結(jié)核、淋巴結(jié)核等）通常不具有傳染性。 （4）健康人在接觸過肺結(jié)核病人，也不一定發(fā)生結(jié)核病。是否發(fā)生結(jié)核病，和接觸感染結(jié)核菌的數(shù)量毒力，以及自身抵抗力的高低密切相關(guān)?！袄先跤撞∝殹笔墙Y(jié)核病的高危人群。2022年01月18日1601
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張衛(wèi)東副主任醫(yī)師 河南省胸科醫(yī)院 胸外科 呃，這位患者朋友問的是，請(qǐng)問張醫(yī)生肺結(jié)核和氣管結(jié)核吃什么藥？ 哎，你這個(gè)問的就有點(diǎn)奇怪了，你如果是有肺結(jié)核，氣管結(jié)核的話，你肯定是在治療啊，其實(shí)現(xiàn)在吃的藥物的話，應(yīng)該都都知道啊，你不可能不，嗯，不清楚的，我們一般常用的就是四聯(lián)抗結(jié)核，什么利膚品吶，乙煙肼吶，乙煙滴醇啊，基酰胺啊，這是一腺的抗結(jié)核常用藥物。 嗯，還有一些二線的三線的啊，具體的根據(jù)你的病情的調(diào)節(jié)好吧，但是總之的話，得了結(jié)核一定要正規(guī)的治療啊，一定要正規(guī)治療，不能就是說馬虎大意，結(jié)核病本身是一個(gè)良性疾病，但是很多人呢，引起了一個(gè)非常惡性的一個(gè)事件，就是因?yàn)樗恢匾暟?，?duì)自己的吃藥不重視，疾病不重視，生活中也不重視，會(huì)造成就是很嚴(yán)重的事件啊，我們就是見了非常多的年輕患者啊，二三十歲。 因?yàn)橐粋€(gè)結(jié)核病，把自己折磨死了啊，很多，但是呢，絕大多數(shù)都是通過正規(guī)的治療都能治好的啊，好吧。 好，大家，呃。2022年01月15日381
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 近年來，我們已經(jīng)很少能聽說有身邊的人患結(jié)核病了。但結(jié)核病是否已經(jīng)基本被人類消滅了呢？結(jié)核不但沒有被消滅，近些年來還有著上升趨勢。全球約1/3的人曾被或正被結(jié)核桿菌感染；肺結(jié)核在我國法定報(bào)告甲乙類傳染病中發(fā)病和死亡數(shù)排在第2位。消滅結(jié)核病，離不開每一個(gè)人的努力。 一、什么是肺結(jié)核 肺結(jié)核俗稱“肺癆”，是由結(jié)核分枝桿菌引起的一種慢性呼吸道傳染病。結(jié)核分枝桿菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結(jié)核病。結(jié)核菌侵犯什么臟器叫什么臟器的結(jié)核，如侵犯腦膜叫腦膜結(jié)核，侵犯骨骼叫骨結(jié)核，侵犯腎叫腎結(jié)核等。肺結(jié)核病占各種類型結(jié)核病的80%以上，且肺結(jié)核是結(jié)核病傳染的主要類型。 二、肺結(jié)核是怎么傳播的？它的傳播途徑主要是通過呼吸道，少數(shù)經(jīng)消化道傳播。當(dāng)結(jié)核病患者咳嗽或者打噴嚏時(shí)，將帶有結(jié)核菌的飛沫散播空氣中，易感者吸入攜帶結(jié)核菌的飛沫就可能會(huì)被傳染。艾滋病毒感染者、免疫力低下者、糖尿病病人、塵肺病人、老年人等都是容易發(fā)病的人群，應(yīng)每年定期進(jìn)行結(jié)核病檢查。 三、并不是所有的肺結(jié)核都具有傳染性當(dāng)痰涂片結(jié)核桿菌陽性，才說明有較強(qiáng)傳染性；痰涂片結(jié)核桿菌陰性但痰培養(yǎng)陽性，有微量傳染性；而痰涂片結(jié)核桿菌陰性且痰培養(yǎng)陰性，一般情況下不具有傳染。但并不是說，不具有傳染性的結(jié)核病患者就可以隨意活動(dòng)了，比如，按照相關(guān)規(guī)定，學(xué)校里老師或同學(xué)患肺結(jié)核，即使痰涂片陰性，需要治療4個(gè)月后到定點(diǎn)醫(yī)院開證明辦理復(fù)學(xué)、復(fù)工。 四、不是所有感染了結(jié)核病菌的人都會(huì)發(fā)展為結(jié)核病被結(jié)核桿菌感染后頭2年發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高，5～10%的概率發(fā)展為結(jié)核病，也有人抵抗力好，終身都不發(fā)病，也一直都沒有結(jié)核病的癥狀。一般結(jié)核潛伏者沒有癥狀，即使有也就是表現(xiàn)為皮膚的紅斑,還有關(guān)節(jié)痛這些過敏樣反應(yīng),這些人是不會(huì)傳染他人的。除了看癥狀之外，還有一種就是去醫(yī)院作PPD皮試或抽血查血伽馬干擾素釋放試驗(yàn)。不過，普通人真不用這么緊張，做好相關(guān)預(yù)防措施，定期體檢更重要。 五、結(jié)核病有哪些癥狀？咳嗽、咳痰超過2周，咳血或痰里帶血絲，應(yīng)高度懷疑得了肺結(jié)核。如果還有午后發(fā)熱（一般不超過38℃）、夜間出汗、胸痛、疲乏無力、體重減輕、女性月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)等癥狀，那離肺結(jié)核就更近了，要及時(shí)去就診，去地方結(jié)核?？漆t(yī)院去篩查和就診。 六、結(jié)核病如何診斷？大多數(shù)的肺結(jié)核需要靠臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來診斷：結(jié)合患者的癥狀、CT或胸片、支氣管鏡檢查、血常規(guī)、血沉、PCR基因檢測、PDD或干擾素釋放試驗(yàn)等等，綜合分析，得出初步診斷，抗結(jié)核治療進(jìn)一步驗(yàn)證。 七、結(jié)核病的治療1 治療地點(diǎn) 肺結(jié)核患者要在所在地結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院或結(jié)核病防治所接受規(guī)范檢查和治療。有咯血的肺結(jié)核可疑癥狀者，還可以免費(fèi)提供痰涂片及痰培養(yǎng)檢查。另外，已經(jīng)登記的肺結(jié)核患者在治療期間可以免費(fèi)獲得X線胸片、痰涂片、痰培養(yǎng)及肝腎功能檢查，并免費(fèi)獲得標(biāo)準(zhǔn)方案中的抗結(jié)核藥物。 2 治療周期 肺結(jié)核治療全程一般為6～8個(gè)月，耐藥肺結(jié)核治療要久一點(diǎn)，全程為18～24個(gè)月。 3治療方法 化學(xué)藥物治療（簡稱化療）是治療結(jié)核病最基本的方法，抗結(jié)核藥物有20余種之多，目前常用的抗結(jié)核藥物包括異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、鏈霉素，這也是國家免費(fèi)提供的治療藥物，這些藥物抗結(jié)核作用最強(qiáng)，不良反應(yīng)相對(duì)少。 4治療原則 結(jié)核病的治療必須遵循“早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量”十字原則。 5遵照醫(yī)囑 不要擅自減藥或停藥，出現(xiàn)不良作用不要私自停藥或換藥，及時(shí)門診隨訪，根據(jù)醫(yī)生的建議調(diào)整方案。 八、普通人怎么預(yù)防？1. 咳嗽時(shí)用紙巾捂住口鼻，并及時(shí)洗手，不隨地吐痰，不近距離大聲說話。 2. 少去湊熱鬧打堆堆，做好個(gè)人衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生。 3. 良好的飲食、生活習(xí)慣。 4. 保持室內(nèi)通風(fēng)。 5. 新生兒要及時(shí)打一針卡介苗。 6. 家里有結(jié)核病患者的，需要注意日用品、餐具的經(jīng)常消毒。2022年12月30日982
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 肺結(jié)核，是一種慢性的傳染性疾病，由肺結(jié)核桿菌引起。與感冒的癥狀很相似，在秋冬時(shí)節(jié)容易高發(fā)。 據(jù)世界衛(wèi)生組織《2021年全球結(jié)核病報(bào)告》顯示：全球新發(fā)結(jié)核病患者987萬，發(fā)病率為127/10萬，估算發(fā)病數(shù)和發(fā)病率持續(xù)呈現(xiàn)下降趨勢，較往年有所減緩。我國2020年估算的結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為84.2萬（2019年83.3萬），估算結(jié)核病發(fā)病率為59/10萬（2019年58/10萬），在30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中我國估算結(jié)核病發(fā)病數(shù)排第2位，低于印度（259萬）。我國的艾滋病病毒陰性結(jié)核病死亡數(shù)估算為3萬，結(jié)核病死亡率為2.1/10萬。 那么，患了肺結(jié)核到底要不要治療呢？能不能徹底根治呢？ 其實(shí)，肺結(jié)核是可以治好的,由于其是慢性病，因此治療的時(shí)間會(huì)較長。一般來說，結(jié)核主要以藥物治療為主，但是保守治療無效，形成結(jié)核球，或者伴隨嚴(yán)重咯血或著沒有規(guī)范治療最終肺組織完全損毀的患者需接受手術(shù)治療。 結(jié)核病患者只要抓住早期的治療時(shí)機(jī)，規(guī)律、規(guī)范、長時(shí)間的治療，就能夠得到很好的治愈效果。臨床上有很多的肺結(jié)核患者，經(jīng)歷了一年甚至一年半的、完全遵照醫(yī)生指示進(jìn)行不間斷的規(guī)律治療后，病情得到了明顯控制。 耐藥結(jié)核菌治療困難 現(xiàn)在有很多的耐藥結(jié)核菌，尤其是多重耐藥的結(jié)核菌，治療非常困難。造成這種局面的主要原因是：有很多人出現(xiàn)結(jié)核時(shí)，治療幾天就放棄了，覺得用藥很痛苦，吃藥也很麻煩，吃幾天藥自認(rèn)為沒癥狀就不吃了。 殊不知，結(jié)核桿菌在藥物的短時(shí)間刺激下，不但沒有被殺滅，反而增加了很多防護(hù)武裝。由于短期的治療難以徹底消滅它們，因此就形成了這種復(fù)雜的耐藥結(jié)核菌。 久病不治易造成危害 結(jié)核病在西方國家的發(fā)病率較低，而在中國的發(fā)病率相對(duì)較高。再加上我國人口眾多，如果沒有進(jìn)行徹底、規(guī)范的治療，可能就會(huì)傳染更多人，釀成非常嚴(yán)重的后果。 其次，結(jié)核本身具有傳染性，若治療不規(guī)律，極有可能把此類病播散到多個(gè)器官中。 比如痰里的結(jié)核，會(huì)通過吞咽進(jìn)入腸道，出現(xiàn)腸道類結(jié)核；結(jié)核桿菌進(jìn)入骨頭，會(huì)形成骨結(jié)核；進(jìn)入女性的生殖器官，也會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的結(jié)核，從而對(duì)生育狀況造成影響。 無論是哪個(gè)器官受到結(jié)核的影響，都需要徹底治愈，不然會(huì)有死灰復(fù)燃的可能性。 總而言之，在日常的生活中，大家應(yīng)該注意做好肺結(jié)核的預(yù)防工作。不幸患上結(jié)核病時(shí)，應(yīng)該第一時(shí)間去?？漆t(yī)院，進(jìn)行全程規(guī)范的治療，以防擴(kuò)散至身體其他部位。2022年12月29日1062
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肺結(jié)核相關(guān)科普號(hào)
鐘旭醫(yī)生的科普號(hào)
鐘旭 副主任醫(yī)師
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胡鳳山醫(yī)生的科普號(hào)
胡鳳山 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
腫瘤科
7508粉絲154.2萬閱讀
李一詩醫(yī)生的科普號(hào)
李一詩 副主任醫(yī)師
重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院
呼吸內(nèi)科
305粉絲2.8萬閱讀