D-二聚體升高的 9 點(diǎn)解讀，別只想到肺栓塞！中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭寒輕梅瘦腫瘤時(shí)間5月1日D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（不同試劑正常值范圍不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些呢？本文將為你解答～ 一、靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦： 臨床評(píng)估低度可能患者，如 D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性 PE； 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進(jìn)行 CT 肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖檢查。 但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時(shí)萌生顧慮，2019 年來(lái)自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個(gè)新方法，使 D-二聚體的診斷特異性大大提高。 該方法利用 C-PTP 將癥狀、心率、制動(dòng)、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評(píng)分，累加判斷 PE 風(fēng)險(xiǎn)。 與既往排除標(biāo)準(zhǔn)不同（低危且D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L），該研究認(rèn)為，低?；颊?D-二聚體 ＜ 1 mg/L、中?；颊?D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 可作為排除 PE 的標(biāo)準(zhǔn)。 此外，對(duì)于 > 50 歲的疑似 PE 患者，推薦增高 D-二聚體診斷閾值（年齡 * 0.01 mg/L），以提高疾病鑒別有效性。 二、主動(dòng)脈夾層 2017 年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動(dòng)脈夾層（AD）可能性增大。 發(fā)病 24 小時(shí)內(nèi)，當(dāng) D-二聚體達(dá) 0.5 mg/L 時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標(biāo)。三、心梗 在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預(yù)示著更高的 AMI 風(fēng)險(xiǎn)。 但其不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療 在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足； D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機(jī)化的血栓。 急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 1～6 小時(shí)，24 小時(shí)降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在 24 小時(shí)或以后五、彌漫性血管內(nèi)凝血 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。 在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，正常則除外 DIC。 此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到 91%、94% 與 95%，故兩者在國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的 DIC 診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為高價(jià)值指標(biāo)計(jì)分項(xiàng)。 六、惡性腫瘤 腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。 姜烜星等對(duì) 150 例晚期結(jié)直腸癌患者及 150 例健康體檢者進(jìn)行了 D-二聚體檢測(cè)，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者 D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后 D-二聚體較化療前明顯降低，化療無(wú)效者化療后 D-二聚體較化療前明顯升高。 研究結(jié)果于 2019 年發(fā)表在《中國(guó)肛腸病雜志》，顯示化療前后 D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測(cè)晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。 推測(cè)腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。 如急性早幼粒白血病，腫瘤細(xì)胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。 七、腎功能不全 腎功能異?；颊叨喟橛?D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯： 估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高； eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常； eGFR < 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長(zhǎng)，水平升高顯著。八、肝病 D-二聚體的濃度可作為一個(gè)判斷肝臟受損程度的標(biāo)志： 肝功不全時(shí)，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動(dòng)凝血-纖溶的正反饋過(guò)程，D-二聚體繼發(fā)升高； 肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時(shí)纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體明顯升高； 肝癌時(shí)，通過(guò)分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和 D-二聚體升高。 九、妊娠 在妊娠期各個(gè)階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張，在妊娠 3 個(gè)月后更為明顯。 此時(shí)很難使用 D-二聚體來(lái)判斷血栓形成，更多強(qiáng)調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。 此外，某些疾病，也會(huì)引起 D-二聚體增高。 妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。 先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達(dá)正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與 D-二聚體增高。掌握了 D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到 D-二聚體升高，我們?cè)撊绾畏治觯?目前臨床 D-二聚體檢測(cè)常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等的診療。 1. 排除診斷 根據(jù)上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及 DIC 等疾病。 2. 結(jié)合臨床及其他檢測(cè)結(jié)果 若 D-二聚體陽(yáng)性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。 1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測(cè)僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過(guò) 10 天，D-二聚體可逐漸回落。 對(duì)于血栓時(shí)間較長(zhǎng)、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評(píng)估時(shí)須結(jié)合血栓形成的危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、臨床癥狀以及其他輔助檢查。 2）主動(dòng)脈夾層 對(duì)于 AD 臨床評(píng)估可能性大的患者來(lái)說(shuō)，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對(duì)于疑診 AD 患者，影像學(xué)檢查必不可少。 同樣根據(jù) 2017 共識(shí)，推薦全主動(dòng)脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過(guò)敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動(dòng)脈 CTA 時(shí)，可行 MRI 明確診斷。 3）DIC 根據(jù) 2017 年 DIC 診斷中國(guó)專家共識(shí)，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）的動(dòng)態(tài)評(píng)分。 4）妊娠 通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內(nèi)可被視為無(wú)明顯異常，做好出凝血監(jiān)測(cè)即可； 如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。（▲▼上下滑動(dòng)查看全部?jī)?nèi)容） 3. 不能解釋的 D-二聚體升高 對(duì)于對(duì)于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。

一、阿哌沙班是一種新型口服抗凝藥用于預(yù)防成人深靜脈血栓形成，降低急性深靜脈血栓形成后深靜脈血栓復(fù)發(fā)和肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；還用于下肢髖膝關(guān)節(jié)擇期置換術(shù)的成年患者，預(yù)防靜脈血栓栓塞事件VTE。 二、阿哌沙班抗凝藥有哪些優(yōu)點(diǎn)？1.口服吸收快，而華法林至少需要調(diào)整3天以上，每周門診復(fù)查凝血功能； 2.半衰期短，停藥后抗凝作用消失快； 3.不受食物影響； 4.肝腎功能影響較小； 5.除特殊情況（腎功能不良、高齡，低體重等），一般不需要調(diào)整劑量。 三、阿哌沙班抗凝藥漏服、誤服，怎么處理？1.漏服：阿哌沙班一般每天服用二次，如果漏服1次，漏服后6 h內(nèi)可補(bǔ)充漏服的劑量；如果已超過(guò)6 h，無(wú)需補(bǔ)服，按原計(jì)劃服下一次藥。 如果您阿哌沙班每天服1次，漏服后12 h內(nèi)可補(bǔ)充漏服的劑量，如果已超過(guò)12 h，無(wú)需補(bǔ)服，按原計(jì)劃服下一次藥 2.過(guò)量誤服 ：誤服雙倍的量，原每天1次的可按原計(jì)劃在24 h后繼續(xù)服用原劑量；原每日2次的停服當(dāng)日第2次劑量，在24 h后開(kāi)始按原劑量服用。 四、服用抗凝藥物期間，要特別注意些什么？1.使用軟毛牙刷、棉的牙線； 2.剃須刀盡量使用電動(dòng)的，而不是刀片； 3.避免一些可能會(huì)引起損傷的激烈運(yùn)動(dòng)（如可能會(huì)發(fā)生碰撞的運(yùn)動(dòng)）； 4.在長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥物期間，如需進(jìn)行手術(shù)、拔牙、針灸等治療，請(qǐng)?zhí)崆案嬖V醫(yī)生； 5.要注意觀察有沒(méi)有牙齦出血、小便血、大便出血、皮膚瘀斑、血腫等，如果出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系您的醫(yī)生。 五、定時(shí)服藥有那么重要嗎？最好定時(shí)服藥。由于抗凝藥有半衰期，過(guò)了半衰期抗凝作用衰減，需要開(kāi)始服用下一次藥物。另外，有些抗凝藥物（尤其是華法林）與許多食物和藥物相互作用，因此，抗凝藥物最好在晚上固定時(shí)間服用（如早上7點(diǎn)、晚上8點(diǎn)）。 六、服用阿哌沙班要忌口嗎？1.忌抽煙、忌飲酒：服用阿哌沙班、華法林的患者應(yīng)避免飲酒，酒精會(huì)影響相關(guān)藥物的代謝，會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)； 2.飲食：阿哌沙班抗凝藥與飲食沒(méi)什么影響。 如果服用華法林抗凝藥的影響較大，如菠菜、西蘭花、動(dòng)物肝臟、茶葉等富含維生素K，會(huì)影響華法林的代謝，但正常食用基本固定量沒(méi)關(guān)系。不建議大量食用。 七、如果我同時(shí)需要服用其它藥物，會(huì)不會(huì)影響抗凝作用或易出血？如果服用華法林抗凝藥與同時(shí)服用其它藥物影響較大，阿哌沙班影響較小。 您如果改服華法林等其它抗凝藥時(shí)，應(yīng)先咨詢醫(yī)生。 八、抗凝治療為什么一定要堅(jiān)持足療程？病人在遇到一些特殊情況（如要拔牙、手術(shù)、不能及時(shí)配藥等），擅自停藥，這是萬(wàn)萬(wàn)不可取的，這可能導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)或者病情加重，造成不可彌補(bǔ)的后果。請(qǐng)您與醫(yī)生進(jìn)行聯(lián)系，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。尤其是對(duì)于老年患者，家屬一定要起到監(jiān)督的作用。 九、想改服華法林，需要注意哪些問(wèn)題？1.如果您要改服華法林等其它抗凝藥時(shí)，必須先咨詢醫(yī)生，醫(yī)生需要評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格在醫(yī)生指導(dǎo)下更換。 2.口服華法林的療效個(gè)體差異甚大。因此醫(yī)生需根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整用藥華法林劑量，阿哌沙班不需要調(diào)整。 3.其它藥物與華法林的相互影響：乙酰水楊酸、保泰松、四環(huán)素類、磺胺類等，能增強(qiáng)其抗凝血作用，從而增加出血傾向。 另一方面，苯巴比妥、格魯米特和苯妥英鈉能加速本品的代謝，減弱其抗凝血作用。

骨科大手術(shù)，如髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，骨折手術(shù)，以及任何涉及肢體長(zhǎng)時(shí)間固定的手術(shù)都會(huì)引起血液流動(dòng)緩慢，以及術(shù)后早期機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)等都會(huì)引起極高的靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)。有些新形成的栓子脫落了，就會(huì)順著血管流向心臟，肺部，最終會(huì)阻塞在肺動(dòng)脈某一分支，此時(shí)在醫(yī)學(xué)上稱作肺栓塞（PE），肺栓塞可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)致命，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)搶救的機(jī)會(huì)甚至都很少。在全球的研究結(jié)果顯示平均每四個(gè)死亡人中就會(huì)有一個(gè)人是因血栓性疾病引起， 因此。骨科大手術(shù)后的抗凝預(yù)防變得尤為重要。而據(jù)統(tǒng)計(jì)約75%的血栓發(fā)生患者離院后的居家生活中。 發(fā)生血栓栓塞癥的主要癥狀是：手術(shù)后中遠(yuǎn)期肢體本已消退腫脹，逐漸不怎么疼痛，但又突然腫脹，肢體疼痛劇烈，局部皮膚發(fā)熱等等為最典型。而如果出現(xiàn)合并心慌，呼吸困難則是肺栓塞的早期表現(xiàn)，需要立即就醫(yī)，刻不容緩。 根據(jù)《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》中指出，預(yù)防血栓的開(kāi)始時(shí)間和時(shí)限：高發(fā)期為術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，所以我們的患者的初次抗凝藥注射時(shí)間不晚于術(shù)后24小時(shí)。而患者凝血過(guò)程持續(xù)激活的時(shí)間可達(dá)到4周，術(shù)后危險(xiǎn)性可持續(xù)到3個(gè)月。與膝關(guān)節(jié)手術(shù)相比，髖關(guān)節(jié)手術(shù)所需要的抗凝時(shí)間更長(zhǎng)。所以我們推薦進(jìn)行下肢手術(shù)血栓預(yù)防的藥物時(shí)間最短為10-14天，根據(jù)情況需要延長(zhǎng)至35天，同時(shí)進(jìn)行物理預(yù)防，功能鍛煉。藥物的選擇上根據(jù)指南中新型靶點(diǎn)式抗凝藥物，推薦磺達(dá)肝癸鈉注射劑或各類沙班類口服藥。 在此，劉寧醫(yī)生鄭重提示各位患者朋友： 1：重視術(shù)后血栓問(wèn)題，盡可能做到足程藥物抗凝治療（最短為10天-14天，以術(shù)后35天為目標(biāo)）。藥物的選擇上：如患者是合并其他內(nèi)科疾病并長(zhǎng)期服用多種他類藥物的老年人建議選擇皮下注射的磺達(dá)肝癸鈉（不通過(guò)肝臟代謝，不需要根據(jù)體重調(diào)整劑量，副作用?。?。如注射有困難也可以選擇口服藥物。 2：重視功能鍛煉，提倡早期下地行走與物理加壓預(yù)防（如穿戴壓力襪等）。 3：重視觀察血栓癥狀，如感覺(jué)肢體突然出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行下肢血管彩超等檢查，或聯(lián)系您的醫(yī)生。 4：改善作息，煙酒要遠(yuǎn)離，健康飲食，心血管原發(fā)?。ㄈ绶款澋龋┮侠砜刂?。 5：重視術(shù)后定期復(fù)查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理，做到心中有數(shù)。 最后，衷心的祝您早日康復(fù)，遠(yuǎn)離血栓性疾病。

肺栓塞Carlos A. Puyo, MD——奚豐(譯),張曉慶(審校)基礎(chǔ)知識(shí)概述l 肺栓塞（PE）表現(xiàn)為繼發(fā)于機(jī)械性梗阻和肺動(dòng)脈系統(tǒng)炎癥介質(zhì)釋放的一種心血管急癥。l 大多數(shù)PE是由于存在于盆腔或下肢深靜脈的血栓脫落所致，但也有因羊水、脂肪、空氣和膿毒性栓子引起。l 術(shù)中和術(shù)后發(fā)生PE可能是由于靜脈血流淤滯和手術(shù)相關(guān)的炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的。此外，麻醉方法的選擇（全麻vs區(qū)域阻滯）可能對(duì)圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)產(chǎn)生影響。硬膜外麻醉和腰麻已被證明能降低深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率。l DVT / PE被認(rèn)為是可以避免和預(yù)防的。因此，麻醉醫(yī)師在其中發(fā)揮重要作用。流行病學(xué)發(fā)病率每年DVT的發(fā)生率在外科病人中約為23～69/100000?；疾÷蔿 患病率因研究的對(duì)象不同及患者合并疾病存在差異。l 尸檢（因各種原因死亡的患者）發(fā)現(xiàn)約15%～55%的病例存在PE。疾病相關(guān)DVT患者發(fā)生PE可能性超過(guò)50%。死亡率l 在美國(guó)：每年有30000人死于該病。l 如果1小時(shí)內(nèi)未能作出診斷并給予治療，10%的患者會(huì)死亡。病因/危險(xiǎn)因素l 后天因素：–肥胖–妊娠和產(chǎn)后期–使用雌激素–手術(shù)：整形手術(shù)（髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)）、胃腸手術(shù)（GI）、婦科手術(shù)、癌癥手術(shù)。–年齡在40歲以上–創(chuàng)傷：骨折（髖關(guān)節(jié)或下肢）。–脊柱損傷–惡性腫瘤：繼發(fā)于化療、激素治療。–長(zhǎng)期固定不動(dòng)：旅行，手術(shù)–中心靜脈置管–抗磷脂抗體綜合征–真性紅細(xì)胞增多癥l 遺傳因素：–蛋白C和S缺乏癥–抗凝血酶III缺乏–凝血因子V Leiden–凝血酶原基因突變–異常纖維蛋白原血癥–纖溶酶原缺乏癥l 其他因素：–DVT病史、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）、靜脈曲張。–健康狀況如：充血性心力衰竭（CHF）、心律失常、呼吸衰竭和炎癥性疾病（腸炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。生理學(xué)/病理生理l 機(jī)械性梗阻：PE可因栓子的數(shù)量和大小不同，引起肺循環(huán)不同程度的梗阻。導(dǎo)致：–死腔通氣（無(wú)灌注通氣）–增加右心室后負(fù)荷–肺梗塞l 炎癥介質(zhì)：此外，阻塞物可引起血管活性物質(zhì)和5-羥色胺釋放的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。產(chǎn)生如下一系列的作用：–肺水腫–肺內(nèi)分流和低氧血癥–氣道阻力增加（哮鳴音）–分鐘通氣量增加–肺活量下降–彌散功能下降–心動(dòng)過(guò)速和低血壓l 病情嚴(yán)重患者，繼發(fā)于室壁張力增高、心室擴(kuò)張和缺血，可能出現(xiàn)右心室功能障礙和呼吸功能衰竭。心源性休克和心肌缺血可能發(fā)生。預(yù)防措施l 避免長(zhǎng)期的固定不動(dòng)。l 術(shù)前/術(shù)后可給予肝素/低分子肝素（LMWH）。由于大多數(shù)抗血栓藥物經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)患者存在腎功能不全時(shí)，應(yīng)特別警惕。相比普通肝素（UFH），LMWH是一種更好的治療方案，可較好地預(yù)防高危手術(shù)（外傷、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換）術(shù)中DVT的發(fā)生。l 圍術(shù)期使用間歇充氣加壓裝置和彈力襪已被證明對(duì)有中等DVT風(fēng)險(xiǎn)或已知抗栓治療禁忌癥的患者有益。l 如果患者近期被診斷有DVT/PE或不能接受抗凝治療，則可安裝下腔靜脈（IVC）過(guò)濾器。l 有效的疼痛管理有助于輔助治療，例如靜脈鎮(zhèn)痛（PCA）或區(qū)域阻滯技術(shù)（神經(jīng)阻滯，硬膜外麻醉，腰麻和傷口浸潤(rùn)）。依靠麻醉技術(shù)的運(yùn)用，區(qū)域阻滯可以按小時(shí)乃至天來(lái)控制急性疼痛。硬膜外麻醉與腰麻可降低DVT的發(fā)生率，這可能是由于交感神經(jīng)阻滯加速循環(huán)流速同時(shí)降低血液高凝狀態(tài)。l 早期對(duì)潛在因素的治療可以大大降低脂肪栓塞的發(fā)生：如長(zhǎng)骨骨折修復(fù)手術(shù)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)密切監(jiān)測(cè)脂肪含量和心壁缺損修補(bǔ)手術(shù)（卵圓孔未閉）。l 持續(xù)發(fā)熱和血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者必須排出膿毒性栓子。尋找和判斷栓子的來(lái)源（例如心臟瓣膜）對(duì)指導(dǎo)治療決策非常重要。妊娠注意事項(xiàng)l 產(chǎn)后發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)是妊娠時(shí)的15倍左右，可能與靜脈淤血、循環(huán)凝血因子（I、II、VII、VIII、IV和X）的改變、蛋白S的降低、血小板活化增加和纖維蛋白產(chǎn)量的升高有關(guān)。妊娠患者的治療方法與非妊娠患者相同。l 預(yù)防羊水栓塞的方法是避免子宮損傷（無(wú)論手術(shù)或非手術(shù)）或者子宮自發(fā)性破裂。診斷l(xiāng) 臨床表現(xiàn)有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、小腿疼痛或腫脹、咳嗽、咯血、胸痛或胸膜摩擦音、頸靜脈壓升高或暈厥（缺乏敏感性和特異性）l 栓塞部位：中心血管區(qū)包括肺主動(dòng)脈、左右肺主動(dòng)脈、前干、左右葉間肺動(dòng)脈、左肺上葉、右肺中葉動(dòng)脈和右左肺下葉動(dòng)脈。外周血管區(qū)包括右肺上葉段和亞段、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、舌葉和左肺下葉。l 栓塞程度：如果栓塞涉及到兩個(gè)肺動(dòng)脈或者引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，則病情嚴(yán)重。l 危險(xiǎn)性分層對(duì)診斷和治療十分重要。對(duì)危險(xiǎn)因素和臨床結(jié)果的Wells（2）和Geneva（3）評(píng)分有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的診斷性檢查。l 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描。胸部螺旋CT掃描通過(guò)對(duì)患者軀體螺旋掃描產(chǎn)生一個(gè)3-D圖像，與普通CT成像（2-D）相比敏感度更高（更快）。輸注造影劑可以使肺臟脈管系統(tǒng)顯影，令非脈管結(jié)構(gòu)更清晰（CT血管造影）。但是，造影劑對(duì)腎臟有一定損害。l 肺動(dòng)脈造影是供需要介入治療的患者使用的。l 如果擔(dān)心造影劑的危害，肺通氣灌注（V/Q）掃描可作為一種替代CT血管造影的方法。l 在20%患有PE的患者中，加壓超聲成像可以檢測(cè)到近端DVT；它對(duì)下肢的近端DVT有高度敏感性和特異性（證據(jù)等級(jí)A）。l 胸部X線平片對(duì)排除急性疾病如血胸和氣胸是有用的。l 超聲心動(dòng)圖在患者不能搬運(yùn)時(shí)是一種有效的替代方法。經(jīng)食道超聲TEE的敏感性為60%～80%，特異性為95%～100%。TTE有助于診斷右室功能障礙。檢測(cè)到的結(jié)果包括室壁運(yùn)動(dòng)異常、心室擴(kuò)張、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈壓力升高與下腔靜脈阻塞。l PA導(dǎo)管可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)管理和鑒別診斷。l PE時(shí)ECG可出現(xiàn)與肺源性心臟病一致的S1、Q3和T3波形。也可表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）和心電軸右偏。PE的心電圖結(jié)果缺乏特異性和敏感性。ECG對(duì)急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)排除心肌梗死有幫助。l 動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谠u(píng)估低氧血癥、高碳酸血癥，還有助于PE的鑒別診斷。l D-二聚體水平：陰性結(jié)果可用于排除PE（強(qiáng)陰性預(yù)測(cè)值）。鑒別診斷l(xiāng) 充血性心力衰竭l 肺動(dòng)脈高壓l 急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療l 靜脈抗凝治療：–肝素增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性，抗凝血酶Ⅲ抑制了凝血酶原和其它一些凝血因子如Xa、IXa、XIa和XIIa。凝血酶原同時(shí)也抑制了凝血因子V和Ⅷ，還有凝血酶原誘導(dǎo)的血小板的活性。PE和DVT的早期治療包括肝素推注（80u/kg）以及維持劑量（18u/kg）；aPTT水平應(yīng)控制在正常水平的1.5-2.5倍，或24小時(shí)內(nèi)血漿濃度為0.3～0.7IU/L。最新的證據(jù)建議靜脈與口服聯(lián)合治療5-6天（證據(jù)等級(jí)A）。–LMWH來(lái)源于肝素經(jīng)化學(xué)和酶作用降解后產(chǎn)生的更短效的復(fù)合物，它與其它分子的結(jié)合力較肝素低。在治療PE和DVT時(shí)，依諾肝素鈉用量為每12小時(shí)皮下注射1mg/kg或者每天皮下注射1.5mg/kg（該法已被證明與用肝素治療PE效果相似，而用于治療DVT更加有效）。LMWHs用于皮下注射好處在于HIT的發(fā)生率更低，也不需要常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。如果監(jiān)測(cè)是必要的（肥胖、妊娠、腎功能衰竭），需檢查抗凝血因子X(jué)a的水平。l 口服抗凝治療：–華法林抑制了使維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)換成還原性維生素K的酶。PE和DVT的初始治療劑量是每天5-10mg，可根據(jù)患者個(gè)體因素調(diào)整劑量。在肝素停藥前，INR水平至少應(yīng)連續(xù)兩天用滴定法測(cè)量為靜脈血栓栓塞（VTE）的2.0-3.0倍。由于該治療可逆，因此推薦PE治療需要3個(gè)月（證據(jù)等級(jí)A）。l 溶栓治療（尿激酶、鏈激酶、阿替普酶）可用于已被證實(shí)患有PE合并心源性休克的患者?？裳杆偃芙庋?，但具有顯著的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)該法治療效果最好。l 凝血酶抑制劑：當(dāng)懷疑有HIT時(shí)，考慮使用阿加曲班、重組水蛭素或比伐盧定治療。l 導(dǎo)管介入取栓術(shù)和局部?jī)?nèi)抗凝溶栓治療能夠拯救生命。手術(shù)取栓術(shù)僅用于患有右心房游離血栓的患者。隨訪l 任何術(shù)前既往史強(qiáng)烈提示DVT的患者應(yīng)懷疑術(shù)中急性PE發(fā)生的可能。l 術(shù)中TEE（經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）有助于PE的診斷。參考文獻(xiàn)1. Konstantinides S. Clinical practice. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;359:2804–2813.2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients suspected of pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-Dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98–107.3. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: The revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165–171.4. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358:1037–1052.5. Hirsch J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Executive Summary. Chest. 2008;133:71S–105S.

下腔靜脈濾器工作兩周后順利回收，患者因“肺栓塞”就診，發(fā)現(xiàn)下肢仍有數(shù)條血栓，植入一枚濾器避免血栓脫落以后進(jìn)一步完成肺栓塞。現(xiàn)在兩周抗凝治療后，基本順利完成任務(wù)，是該收回來(lái)了。

今天剛出院不久的一位肺栓塞患者給我發(fā)來(lái)了問(wèn)候。這是個(gè)59歲的阿姨，胸悶一個(gè)月，托了朋友到我們醫(yī)院中醫(yī)科住院治療，中醫(yī)治療的過(guò)程中行了全身徹底檢查，偶然發(fā)現(xiàn)了“肺栓塞”，我去會(huì)診并把她轉(zhuǎn)到了心內(nèi)科自己分管的床位上。這個(gè)阿姨肺栓塞本身癥狀不重，屬于“中低?！?，一般化血栓藥服用一段時(shí)間即可。但是比較棘手的是腿上還有兩根比較長(zhǎng)的靜脈都是血栓，不排除繼續(xù)掉落可能，尤其在開(kāi)始服用化血栓藥物后（這次已經(jīng)造成的“肺栓塞”，就是一條長(zhǎng)長(zhǎng)的條索狀血栓，懷疑也是從腿上掉下來(lái)的）。后來(lái)告知病人和家屬后，家屬反復(fù)無(wú)法決定治療方案，病人因此制動(dòng)（腿躺在床上不動(dòng)）了數(shù)天。后來(lái)也同意安全起見(jiàn)植入下腔靜脈濾器，在愚人節(jié)當(dāng)天我們順利放置了一枚濾器，解除了血栓掉落后加重肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。 回顧這個(gè)病例，我們發(fā)現(xiàn)還有比較棘手的是，這個(gè)阿姨平素健康，飲食及正?；顒?dòng)，并沒(méi)有造成容易形成血栓的原因，比如外科手術(shù)后需要制動(dòng)、腫瘤造成血液高凝、吸煙糖尿病等血管損傷、服用某些損傷血管的藥物等等，也許是疫情造成宅在家里不活動(dòng)時(shí)間太長(zhǎng)吧

李大叔前不久不小心把右腿摔骨折了，到醫(yī)院打了石膏后，醫(yī)生說(shuō)骨折不重，回家靜養(yǎng)就行。原本忙忙碌碌的李大叔這下徹底歇著了，每天就是躺在床上，吃、睡、看電視，她覺(jué)得兒女們伺候得還真不錯(cuò)。幾天后，右腿漸漸不疼了，可李大叔發(fā)現(xiàn)左腿卻腫了起來(lái)，足比以前粗了好幾圈，腿肚子還一陣陣地脹痛。這是怎么回事啊？回到醫(yī)院一查，左下肢深靜脈血栓，醫(yī)生還說(shuō)有生命危險(xiǎn)呢。將信將疑的李大叔住進(jìn)了血管外科，真巧，隔壁床也是同樣的病，而且真是從死亡線上搶救回來(lái)的！更讓李大叔不明白的是，隔壁床的病人平時(shí)好好的，居然是因?yàn)樽舜物w機(jī)，就得了這么個(gè)病。深靜脈血栓形成的英文簡(jiǎn)稱叫DVT，多發(fā)生于下肢，可發(fā)生于髂靜脈、股靜脈、腘靜脈、脛靜脈及小腿肌肉靜脈叢等各級(jí)深靜脈（圖1）。此病在中老年朋友中并不少見(jiàn)，特別是有血栓形成高危因素的人群中更是多見(jiàn)。那么，靜脈血栓因何產(chǎn)生？為什么好發(fā)于下肢深靜脈？如何發(fā)展？有何危害？遇到這種情況，我們又該如何應(yīng)對(duì)呢？圖1 下肢各級(jí)深靜脈及其與淺靜脈的關(guān)系一、血栓是怎樣“煉”成的？什么是血栓呢？簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是心臟和血管內(nèi)血液凝結(jié)而成的血凝塊。當(dāng)我們的血管壁受到各種原因的損傷后，內(nèi)膜下的膠原暴露于血液當(dāng)中，激活了凝血系統(tǒng)，引起了血小板的聚集、黏附在受損的血管壁上，并吸引更多的血小板和白細(xì)胞聚集和黏附，和纖維蛋白一起形成珊瑚狀的固體“骨架”?！肮羌堋遍g的血液變得緩慢甚至停滯，血小板、白細(xì)胞、紅細(xì)胞凝集在一起，形成完整的血栓（圖2）。由于血流被血栓阻斷，如果得不到及時(shí)治療，血栓就會(huì)向血管的近遠(yuǎn)端蔓延，癥狀加重。血栓形成以后，在機(jī)體自身的各種溶栓機(jī)制的作用下，很小一部分血栓會(huì)完全溶解消失，血管恢復(fù)通暢，大部分血栓會(huì)發(fā)生機(jī)化收縮，損傷血管的瓣膜和內(nèi)壁，加重血管壁的損傷。圖2 電鏡下形成血栓的纖維骨架和血細(xì)胞二、血液為什么會(huì)結(jié)塊血液在血管內(nèi)不停流動(dòng)，為什么會(huì)凝固成栓呢？血栓的形成是多種因素作用的結(jié)果，國(guó)外專家歸納了一下，主要有三方面因素（圖3），第一個(gè)是血管內(nèi)膜的損傷，第二個(gè)是血液的高凝狀態(tài)，第三個(gè)是血液的流速變慢。這三個(gè)原因相輔相成，共同形成血栓。圖3 血栓形成三因素上面三個(gè)因素，說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單，理解起來(lái)可能有點(diǎn)困難。什么是血管內(nèi)膜的損傷？什么又是血液的髙凝狀態(tài)呢？打個(gè)比方吧，血管就好比是下水道，如果管道內(nèi)壁很光滑，沖下去的水流很快，并且水很淸，那這個(gè)下水道就不容易堵塞。但是如果情況恰恰相反呢，下水道坑坑洼洼，水流很慢，我們還往里面倒點(diǎn)稀飯，摻點(diǎn)垃圾，那這個(gè)下水道不堵塞才怪。同樣的道理，如果血管和血液也出現(xiàn)了這種情況，也就容易堵塞，導(dǎo)致血管內(nèi)血栓的形成。三、血栓為什么好發(fā)于下肢深靜脈，且多發(fā)于左側(cè)靜脈的血流速度遠(yuǎn)小于動(dòng)脈，因此，靜脈血栓的發(fā)病率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于動(dòng)脈。在靜脈系統(tǒng)中，血液回流的主要阻力是血液本身的重量，而下肢處于人體的最低處，向上回流時(shí)所需克服的重力就最大，血栓當(dāng)然就易發(fā)。之所以左下肢更多發(fā)，是由于左髂靜脈前面被右髂動(dòng)脈跨越、壓迫（圖4），后面又是堅(jiān)硬的脊柱，形成一個(gè)天然的狹窄，因此，左下肢的血液回流更難些，因此更易發(fā)生血栓。圖4 左髂靜脈被右髂動(dòng)脈跨越壓迫四、靜脈血栓的高發(fā)人群在臨床上，大多數(shù)下肢深靜脈血栓發(fā)生在手術(shù)、分娩、外傷、化療后的臥床病人，也就是多能發(fā)現(xiàn)明顯誘因。如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、直腸癌根治術(shù)、前列腺手術(shù)、婦產(chǎn)科手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)病率較高。而19%-30% 的深靜脈血栓發(fā)生于惡性腫瘤患者，以肺癌最常見(jiàn)?？诜茉兴幒蜕铎o脈血栓也關(guān)系密切，在發(fā)生深靜脈血栓的育齡期婦女中，有1/4與服用避孕藥有關(guān)。但近年來(lái)，醫(yī)生越來(lái)越多的遇到“正常生活”狀態(tài)中發(fā)病的下肢靜脈血栓病人，下面我們就說(shuō)說(shuō)現(xiàn)代社會(huì)和血栓之間的關(guān)聯(lián)。環(huán)境致病因素增多隨著全球工業(yè)化程度的提高，我們周圍環(huán)境中的致病因素也逐漸增多，比如吸煙、空氣污染、飲食中化學(xué)物質(zhì)等，都會(huì)對(duì)血管產(chǎn)生損傷，誘發(fā)血栓的形成。飲食結(jié)構(gòu)的改變眾所周知，我們現(xiàn)在的飲食結(jié)構(gòu)已經(jīng)比幾十年前發(fā)生了巨大的變化，用一句話說(shuō)，就是吃素的少了，吃葷的多了。貧窮時(shí)國(guó)人吃素吃得多，因此往往覺(jué)得吃葷就是吃得好，于是乎，天上飛的，水里游的，地上跑的，全部一網(wǎng)打盡，吃得肚胖腸肥。這樣一來(lái)，血管可受不了，因?yàn)檠豪锩娴臓I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，特別是脂質(zhì)增多后，血液就會(huì)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)，極易發(fā)生堵塞。試想一下，如果下水道里流得都是稀飯，那不堵才怪呢！生活模式的改變醫(yī)學(xué)研究表明：血液的回流主要靠?jī)煞N力量來(lái)對(duì)抗重力作用，一種是心臟的抽吸作用，另一種是肌肉收縮的擠壓作用，就像泵一樣，我們稱之為“肌泵”。在這兩種因素中，又以肌肉的擠壓作用為主。隨著現(xiàn)代社會(huì)生活模式的改變，越來(lái)越多的人終日端坐在狹小的辦公室里，血液在重力的作用下，淤積在下肢靜脈中，由于缺少腿部肌肉的收縮，易于形成血栓。前面說(shuō)的隔壁床病人坐飛機(jī)后發(fā)病也是這種情況，我們常稱之為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”（圖5）。此外，類似的還有長(zhǎng)時(shí)間打麻將、玩電子游戲等，都可見(jiàn)深靜脈血栓的形成。圖5飛機(jī)上長(zhǎng)時(shí)間靜坐易致“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”五、靜脈淤堵腿腫痛下肢深靜脈血栓形成后，腿會(huì)如何呢？我們知道，髂靜脈、股靜脈等深靜脈是下肢血液回流的主管道，如果深靜脈堵塞，血液就會(huì)瘀滯淤堵在下肢中，而動(dòng)脈還在不斷的供血，“進(jìn)多出少”，所以患側(cè)肢體會(huì)逐漸腫脹（圖6），一般在發(fā)病后第2、3天最明顯。腫脹嚴(yán)重者，甚至可能影響動(dòng)脈供血，導(dǎo)致下肢蒼白、發(fā)涼、急性缺血及壞死等表現(xiàn)。圖6靜脈血栓導(dǎo)致的嚴(yán)重腫脹中醫(yī)講“通則不痛，痛則不通”，深靜脈回流不通暢當(dāng)然會(huì)疼痛了。這主要是肢體血液淤滯，組織張力增高刺激神經(jīng)所致。而且，血栓形成的過(guò)程中局部會(huì)有無(wú)菌性的炎癥，也引起疼痛。小腿靜脈叢形成血栓時(shí)，小腿肌肉收縮或受壓時(shí)會(huì)疼痛；股靜脈血栓時(shí)，股三角區(qū)也就是大腿根那塊常有疼痛，甚至可以摸到條索狀物。六、小小肺栓可致命下肢深靜脈血栓的急性期并發(fā)癥，血栓在腿部形成后，如果發(fā)生破碎，從下肢靜脈脫落下來(lái)成為栓子（圖7），順著靜脈血流回流到心臟，就像河里的融冰順著血流流入大海一樣。這些栓子并不會(huì)止步于心臟，而是被心臟排入肺動(dòng)脈，形成肺栓塞，也稱肺梗（圖8）。圖7深靜脈血栓脫落后隨血液回流 圖8栓子經(jīng)過(guò)心臟，最終栓塞于肺動(dòng)脈如果栓子的體積比較小，那它就會(huì)卡在遠(yuǎn)端的肺動(dòng)脈分支上，引起相應(yīng)肺臟區(qū)域的缺血和壞死，這個(gè)區(qū)域相對(duì)較小，病人無(wú)明顯異常或只有咳嗽、胸部不適等輕微癥狀。但是如果栓子的體積較大，卡在肺動(dòng)脈較大的分支甚至主干上，或者栓子雖小但數(shù)量很多，就會(huì)造成大面積的肺臟梗死，導(dǎo)致胸悶、胸痛、氣急、咯血、呼吸衰竭等嚴(yán)重癥狀，甚至因?yàn)榇髩K栓子猛然間堵塞了人體血液循環(huán)的核心主干道，而導(dǎo)致猝死。每年，國(guó)內(nèi)外都會(huì)發(fā)生大量肺栓塞導(dǎo)致的猝死，比如，產(chǎn)婦發(fā)生下肢深靜脈血栓和肺栓塞發(fā)生猝死，遽然永別嗷嗷待哺的初生幼兒，喜劇瞬間變悲劇。因此，肺栓塞是一種極為危重的并發(fā)癥，必須做好高危人群的防治工作。七、天長(zhǎng)日久會(huì)爛腳深靜脈血栓的慢性期并發(fā)癥，稱為“血栓后綜合征”，英文簡(jiǎn)稱為PTS。深靜脈血栓急性期過(guò)后有兩種結(jié)果，一種是靜脈主干長(zhǎng)期不通，但會(huì)形成一些側(cè)枝循環(huán)，另一種是靜脈主干雖然全部或部分再通，但其中的靜脈瓣膜已破壞殆盡。側(cè)枝循環(huán)的血液回流不足，或因靜脈瓣膜功能不全，都可造成下肢淤血、靜脈高壓，如無(wú)有效治療，天長(zhǎng)日久必然使患者出現(xiàn)下肢腫脹、代償性淺靜脈曲張（注意需與前一章節(jié) 原發(fā)性靜脈曲張 相區(qū)別）、足靴區(qū)色素沉著、瘙癢硬結(jié)、濕疹潰瘍等癥狀（圖9），最后稱為老百姓所講的“老爛腳”。這些癥狀雖不如肺栓塞危重，但會(huì)長(zhǎng)時(shí)間影響病人的日常生活和工作。圖9下肢深靜脈血栓后綜合征八、保守療法是治療之基所有下肢深靜脈血栓的病人都必須接受物理治療和藥物治療，接受手術(shù)者也概莫能外，甚至需要終生治療。一旦診斷深靜脈血栓，首先應(yīng)該臥床制動(dòng)、抬高患肢，以避免血栓脫落，改善血流回流?？鼓叭芩ㄋ幬锏闹委熓庆o脈血栓的主要治療方法，越早開(kāi)始效果越好?？鼓委熤饕侵缸屟旱哪绦越档停乐寡ǖ穆?，所用藥物有低分子肝素（如依諾肝素等）、華法林、新型口服抗凝藥（如利伐沙班等）等；而溶栓治療是試圖用藥物將剛形成的新鮮血栓溶解消化，常用的藥物有尿激酶、阿替普酶等。此外，還有邁之靈（馬栗樹(shù)籽提取物）、地奧司明（微?；S酮）、消脫止-M(草木犀流浸液片)等藥物，可以促進(jìn)靜脈回流、降低血管滲透性，減輕肢體腫脹。小腿靜脈叢血栓，以及較輕的、堵塞不完全的股腘靜脈血栓，經(jīng)過(guò)及時(shí)有效的保守治療，癥狀常能緩解。在癥狀緩解后，為防止病情的反復(fù)，專家推薦繼續(xù)使用3個(gè)月至半年左右的抗凝治療，并使用一些外壓性的裝置如醫(yī)用型彈力襪，這種彈力襪具有循序漸進(jìn)的壓力梯度，肢體遠(yuǎn)端壓力高，近端壓力低，可以通過(guò)壓力的梯度變化來(lái)促進(jìn)血液的回流。九、適當(dāng)手術(shù) 預(yù)后更佳血栓完全堵塞、下肢腫脹嚴(yán)重的病人，常需接受手術(shù)治療，才能獲得較好的預(yù)后。以前的手術(shù)方法是采用Fogarty導(dǎo)管取栓，它需要切開(kāi)靜脈，以球囊導(dǎo)管通過(guò)血栓，再充漲起球囊并回撤，將血栓取出，從而恢復(fù)靜脈血流的通暢。這種手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是取栓徹底，快速恢復(fù)血流，但缺點(diǎn)是加重了靜脈壁的損傷，手術(shù)后再形成血栓的幾率很大，因此很多專家對(duì)這種方法持謹(jǐn)慎態(tài)度。微創(chuàng)腔內(nèi)介入技術(shù)對(duì)血栓當(dāng)然大有可為。目前主要包括導(dǎo)管接觸性溶栓方法（英文簡(jiǎn)稱CDT）和經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù)（英文簡(jiǎn)稱PMT）這兩種方法，有的時(shí)候兩種方法經(jīng)常聯(lián)合使用。CDT是將帶有很多側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管，通過(guò)靜脈穿刺的方法插入血栓中，將溶栓藥物通過(guò)側(cè)孔持續(xù)推注到血栓中，可獲得很好的溶栓效果（圖10-12）。這種方法對(duì)靜脈壁損傷輕微，而且能較好地保護(hù)靜脈瓣的功能。圖10帶有側(cè)孔的溶栓導(dǎo)管圖11左：髂靜脈內(nèi)的血栓（白色）。右：置管溶栓后髂靜脈恢復(fù)通暢通過(guò)適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療，腫脹能有效緩解，而且預(yù)后較保守治療好，一般不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的血栓后綜合征。當(dāng)然，手術(shù)后也需要堅(jiān)持抗凝治療和彈力襪壓力輔助治療。圖12微創(chuàng)CDT手術(shù)溶栓治療前（左）、后（右）PMT是經(jīng)皮機(jī)械血栓清除術(shù),目前國(guó)內(nèi)臨床使用的主要是AngioJet Ultra 血栓清除系統(tǒng)，其原理是運(yùn)用了流變學(xué)伯努利原理，能夠有效清除血栓，迅速減輕血栓負(fù)荷，使癥狀快速獲得緩解；快速開(kāi)通血管，恢復(fù)血流，改善遠(yuǎn)端血供；減少平均住院時(shí)間，節(jié)省整體治療費(fèi)用。（圖13-14）圖13血栓被噴射水流擊碎、被吸進(jìn)導(dǎo)管并排出體外圖14 PMT手術(shù)治療前后即刻效果十、預(yù)防肺栓塞必須合理肺栓塞是一種非常危險(xiǎn)、猝死率很高的疾病，其預(yù)防的重要性不言而喻。臥床靜養(yǎng)、抗凝治療是最基本的預(yù)防，而最有效的預(yù)防措施是在血栓遠(yuǎn)端的下腔靜脈值入濾器。濾器有多重形狀（圖15），它允許血液自由通過(guò)，而如果脫落的血栓流經(jīng)此處，則被濾器攔住，不會(huì)繼續(xù)前行發(fā)生肺栓塞（圖16）。圖15各種不同形狀的濾器圖16濾器植入下腔靜脈后血液仍能通過(guò)濾器有臨時(shí)濾器、永久濾器和可回收濾器三種。臨時(shí)濾器是幾天到幾周后必須取出的，永久濾器是不能取出、永遠(yuǎn)留在體內(nèi)的，而可回收濾器介于二者之間，它可以在一段時(shí)間內(nèi)取出，也可以轉(zhuǎn)為永久濾器而永遠(yuǎn)留于體內(nèi)。雖然濾器預(yù)防肺栓塞非常有效，但也有一定的負(fù)面作用，那就是濾器內(nèi)可能會(huì)形成血栓甚至導(dǎo)致下腔靜脈發(fā)生完全堵塞，殃及整個(gè)下半身的血液回流。另一方面，雖然深靜脈血栓并發(fā)肺栓塞的幾率非常高，但多為較小的少量栓子，只導(dǎo)致肺動(dòng)脈小分支的栓塞，病人甚至沒(méi)有明顯癥狀。只有少數(shù)肺栓塞是由較大塊的、大量的栓子引起，會(huì)引起嚴(yán)重癥狀甚至致死。因此，決不是所有下肢深靜脈血栓都要植入濾器，更不能輕易使用永久濾器。我們主張，對(duì)已經(jīng)發(fā)生肺栓塞者；對(duì)彩超或造影明確觀察到血栓在管腔中飄浮易于脫落者；對(duì)取栓、溶栓手術(shù)中血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)增加者等，合理使用臨時(shí)濾器或可回收濾器，并在血栓控制、肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)過(guò)去后，及時(shí)將濾器取出。

患者朋友們，你們好！我是徐州市中心醫(yī)院胸外科的陳偉鋼醫(yī)生。在臨床工作中，經(jīng)常會(huì)碰到病人問(wèn)：大夫，我覺(jué)得胸痛不舒服，怎么辦？我沒(méi)有受過(guò)外傷，無(wú)緣無(wú)故就胸痛，怎么辦？我胸痛了一段時(shí)間了，一直沒(méi)好，怎么辦？有的患者甚至多次就診，造成很大的心理負(fù)擔(dān)。下面我就把胸痛的知識(shí)簡(jiǎn)單歸納一下，給大家做個(gè)介紹。 胸痛是臨床上最常見(jiàn)的癥狀之一，但是引起胸痛的原因卻是多種多樣，主要?dú)w納有以下幾種原因： 1、心血管系統(tǒng)疾?。汗谛牟　⑿慕g痛、主動(dòng)脈夾層及急性非特異性心包炎等。 2. 肺臟疾病：肺癌、氣胸、肺栓塞以及有些肺部炎癥等。 3. 胸膜胸壁疾?。盒啬ぱ?、肋軟骨炎、胸壁神經(jīng)性疼痛等。 4.肌肉骨骼疾?。捍蟛糠钟忻鞔_的外傷或扭傷病史。 5. 消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎?、返流性胃炎、消化道潰瘍、食管痙攣等。 6.精神方面原因：焦慮、抑郁、驚恐 及癔癥等。 要明確是什么原因引起的胸痛，我們還需要進(jìn)一步的了解胸痛的性質(zhì)、胸痛的位置、胸痛的發(fā)作時(shí)間，發(fā)作頻率、胸痛的伴隨癥狀等情況。結(jié)合這些情況，我們還需進(jìn)一步完善心電圖、胸片、胸部CT以及查血等必要的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，才能更好的確診。 胸痛中最危險(xiǎn)的是冠心病、肺栓塞以及張力性氣胸，我們要尤其引起重視，一定要盡早排除。而最最常見(jiàn)的胸痛，往往是胸壁神經(jīng)性疼痛，對(duì)這類胸痛，往往是可以自愈的，治療上大部分僅僅需要對(duì)癥止疼或局部理療即可。