回顧新聞?wù)侗本r間2015年2月16日對于中國籃壇來說是一個不幸的日子，八一隊對外公布消息，25歲的八一女籃隊員王凡在2月15日這一天因肺梗塞離開人世。 王凡在1月24日八一女籃對陣北京女籃之前的訓(xùn)練中突然暈倒的。據(jù)隊友敘述，“當(dāng)時球隊剛開始熱身，并沒有太大的運動量，王凡就突然暈倒了。”經(jīng)過緊急救護，王凡醒過來了。但進(jìn)了醫(yī)院，王凡只是去了一次衛(wèi)生間，就陷入昏迷。一直到2月15日，王凡離開人世》這樣的報道彼彼皆是 運動員身體素質(zhì)往往優(yōu)于普通人 但是為什么會社這樣呢 這則報道里面的肺栓塞就是兇手 號稱沉默的殺手 是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。栓子常來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或心臟產(chǎn)生的血栓。長期臥床，手術(shù)后臥床，產(chǎn)后和創(chuàng)傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落導(dǎo)致肺梗死。本病屬重危癥，?？砂l(fā)生猝死，本病并非少見，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實。 肺栓塞死亡率臨床緊次于心源性猝死 常見原因是 1.血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥.栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈,通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞.但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈. 2.心臟病為我國肺栓塞的最常見原因,占40%.幾遍及各類心臟病,合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高.以右心腔血栓最多見,少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng). 3.妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對的非孕婦,產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高.妊娠時腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢,改變血液流變學(xué)特性,加重靜脈血栓形成. 4.其他其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞.沒有明顯的促發(fā)因素時,還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加 肺栓塞患者其血栓來自下肢靜脈，2/3肺栓塞患者的死亡在2小時內(nèi)發(fā)生。 大多數(shù)的肺栓塞是因為下肢深靜脈血栓形成之后，血栓脫落，經(jīng)過靜脈回流進(jìn)入肺動脈后引起的。 深靜脈血栓形成之后導(dǎo)致的危害巨大，尤其是當(dāng)肺栓塞發(fā)生的時候，不僅能讓患者直接死亡，還會大大增加醫(yī)療成本。 老年、肥胖、妊娠、吸煙，各種原因?qū)е麻L時間制動，有心肺基礎(chǔ)疾病，下肢靜脈疾患，手術(shù)操作史，腫瘤疾病，先天或繼發(fā)高凝狀態(tài)等都是誘發(fā)肺栓塞的高危因素。 肺栓塞可出現(xiàn)這些癥狀 肺栓塞患者常見有「肺栓塞三聯(lián)征」，即氣急、胸痛、咯血。不過有這三聯(lián)征的病人大約僅占全部病人的三成。 病情較重的患者，大多會有呼吸急促、心悸、煩躁不安，甚至?xí)炟?、血壓下降等癥狀。 日常生活中，如果一位病人突然呼吸困難，它的癥狀和常見疾病有所不同，要考慮是否患有肺栓塞。 由于許多病人的血栓來自下肢的深靜脈，若是發(fā)現(xiàn)病人單側(cè)下肢腫脹，患上肺栓塞的可能性大?？梢酝ㄟ^胸部CT或磁共振進(jìn)行檢查明確診斷。 久坐不動人群要當(dāng)心！ 肺栓塞曾被稱之為經(jīng)濟艙綜合征，這主要是因為經(jīng)濟艙中空間狹小，旅行者久坐不動，導(dǎo)致下肢靜脈淤血形成血栓，血栓脫落后阻塞肺動脈引起肺栓塞。 其實久坐不動、多日臥床不起的人都容易患上肺栓塞。 心房顫動者、孕婦、服避孕藥者、腫瘤患者、下肢手術(shù)者及家族遺傳性高凝血癥患者更容易被肺栓塞盯上。 所以，這類人應(yīng)當(dāng)避免久坐、久臥，必要時可考慮服用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，心房顫動者更應(yīng)堅持服用華法林等抗凝藥。 一些因病無法起身患者，家屬和護理人員應(yīng)定時幫助病人翻身，協(xié)助做一些下肢活動，避免血栓形成。 普通人乘坐飛機的時候，在飛行平穩(wěn)的前提下可以起身走動走動，經(jīng)常在辦公室久坐的人群，每小時可稍作活動，防止血栓形成。

2017-12-24Lyu, Ping友情提示：拜托別忘鳥最后de漫畫和MV: 張藝興《圣誕又至 (Goodbye Christmas)》官方版!為了診斷肺栓塞，推薦在確定檢測的必要性時要回顧臨床標(biāo)準(zhǔn)。那些低風(fēng)險、年齡小于五十、心率低于每分鐘一百次、吸入室內(nèi)空氣時氧飽和程度高于百分之九十四，并且無腿部腫脹、無咳血、近四周無手術(shù)或創(chuàng)傷、無既往血栓、未使用雌激素，一般無需進(jìn)一步的檢測。如需要，要檢測以確定通過影像學(xué)能夠確診的可能性，如果其他檢測表明有診斷肺栓塞的可能性，要接著行影像學(xué)檢查。肺栓塞的診斷主要是基于被確認(rèn)的臨床標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合選擇性檢測，因為典型的臨床表現(xiàn)（氣促、胸痛）不能與其他導(dǎo)致胸痛和氣促的病因區(qū)別開。決定行醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查是基于臨床推理，即病史、癥狀和體檢時的發(fā)現(xiàn)，以及接著的臨床可能性評估?？赡苄詸z測最常用的預(yù)測肺栓塞臨床可能性的方法是塞韋爾斯（Wells）評分，是一個臨床預(yù)測規(guī)則，有多種版本，最初始于一九九五年。還有附加的肺栓塞預(yù)測規(guī)則，如日內(nèi)瓦（Geneva）規(guī)則。Wells評分：@臨床上可疑的深靜脈血栓——3.0分@其他診斷的可能性小于肺栓塞—— 3.0分@心動過速（心率大于一百次）——1.5分@制動（大于等于三天/近四周接受過手術(shù)）—— 1.5分@有深靜脈血栓或肺栓塞的病史——1.5分@咳血—— 1.0分@惡性疾?。鶄€月內(nèi)治療過）或緩解—— 1.0分傳統(tǒng)解讀@評分高于6.0——高（基于合并數(shù)據(jù)可能性為百分之五十九）@評分在2.0至6.0之間——中（基于合并數(shù)據(jù)可能性為百分之二十九）@評分低2.0——低（基于合并數(shù)據(jù)可能性為百分之十五）其他的解讀@評分高于4——肺栓塞可能?？紤]行診斷性影像學(xué)檢查@評分等于或小于4——不太可能是肺栓塞?？紤]檢測D-二聚體以排除肺栓塞由“肺栓塞診斷前瞻性研究”的研究者們發(fā)布了推薦規(guī)范，然而這些推薦規(guī)范沒有反映使用六十四排螺旋CT的研究。這些研究者推薦如下：@臨床可能性低。如果D-二聚體陰性，肺栓塞可排除。如果D-二聚體陽性，行多排螺旋CT并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行基礎(chǔ)治療。@臨床可能性中。如果D-二聚體陰性，肺栓塞可排除。然而，需要注意的是在這種情況下，陰性的CT結(jié)果加上陰性的D-二聚體，有百分之五的假陰性的可能，當(dāng)六十四排螺旋CT更普遍使用后，此百分之五的錯誤率會降低。如果D-二聚體陽性，行多排螺旋CT并依據(jù)結(jié)果進(jìn)行基礎(chǔ)治療。@臨床可能性高。進(jìn)行多排螺旋CT檢查。如果陽性要治療，如果陰性需要更多的檢測以排除肺栓塞。對于高風(fēng)險的人，低于750微克每升的D-二聚體不能排除肺栓塞。肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)該標(biāo)準(zhǔn)有助于評估被疑似有肺栓塞但可能性不大的患者。不像Wells和Geneva評分是臨床預(yù)測規(guī)則用來對疑似肺栓塞患者進(jìn)行風(fēng)險分層，肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)是用來排除那些已被醫(yī)師分到低風(fēng)險類的患者的肺栓塞風(fēng)險。如果低風(fēng)險組內(nèi)的患者無任何排除標(biāo)準(zhǔn)可進(jìn)行非進(jìn)一步的PE診斷性檢測：低氧-氧飽和度<95%、單側(cè)腿腫、咳血、既往有dvt或pe、近期有手術(shù)或創(chuàng)傷、年齡>50、激素應(yīng)用、心動過速。這種決策的原理是進(jìn)一步的檢測（特別是CT胸部血管造影）可導(dǎo)致比PE風(fēng)險更大的傷害（由于輻射和造影劑）。肺栓塞排除標(biāo)準(zhǔn)規(guī)則的敏感性為百分之九十七點四、特異性為百分之二十一點九，假陰性率為百分之一點零。血液檢測在低或中等度疑似肺栓塞的患者，正常的D-二聚體水平足以排除血栓性肺栓塞的可能性，三個月的血栓栓塞性事件的風(fēng)險為百分之零點一四。D-二聚體高度敏感但不特異（特異性約百分之五十）。換句話說，陽性D-二聚體不是肺栓塞的代名詞，但陰性D-二聚體的確定性好，表示肺栓塞不存在。典型的標(biāo)準(zhǔn)是五百微克/每升，盡管根據(jù)檢測會有變化。然而在那些超過五十歲的患者，推薦將標(biāo)準(zhǔn)值調(diào)整為患者的年齡乘以10微克/每升（取決于使用的檢測方法），因為這可降低假陽性檢測的數(shù)量而不錯過任何額外的肺栓塞病因。當(dāng)懷疑有肺栓塞，可做數(shù)種血液檢測以排除肺栓塞的重要繼發(fā)病因。這包括全血計數(shù)、凝血狀態(tài)和一些篩查（紅細(xì)胞沉降率、腎功能、肝臟酶學(xué)、電解質(zhì)），如其中一個有異常，需要更進(jìn)一步的檢查。肌鈣蛋白在百分之十六至百分之四十七的肺栓塞患者中會升高。影像學(xué)對于那些不清楚存在肺栓塞高風(fēng)險的人，在用簡單的一線檢測之后，影像學(xué)有助于確定或排除肺栓塞診斷。醫(yī)學(xué)會推薦的檢測諸如D-二聚體最初提供需要影像學(xué)檢查的支持性證據(jù)，如果其他檢測確認(rèn)有發(fā)現(xiàn)證據(jù)支持肺栓塞診斷的中等或高度可能性，可行影像學(xué)檢查。CT肺血管成像對大多數(shù)患者是推薦的一線診斷性影像學(xué)檢查。從歷史觀點而言，肺栓塞診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺動脈造影，但隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展該金標(biāo)準(zhǔn)已漸被淘汰。腿部超聲檢查可證實肺栓塞的存在，但不能排除肺栓塞。CT肺動脈成像是用顯影劑通過CT獲得的肺動脈影像，而不是經(jīng)右心插管注射造影劑獲得的肺動脈影像。 CT肺動脈成像的優(yōu)勢有臨床等效性、微創(chuàng)性、對患者更大的實用性，以及在無肺栓塞時從鑒別診斷中識別其他肺疾病的可能性。CT掃描時，根據(jù)沿動脈樹的水平可將肺栓子進(jìn)行分類。CT肺動脈成像并不次于肺通氣-灌注閃爍掃描(VQ掃描)，與后者相比，CT肺動脈成像可識別出更多栓子。通氣-灌注閃爍掃描通氣-灌注閃爍掃描（VQ掃描或肺閃爍掃描）顯示肺的一些區(qū)域有通氣但無血流（血栓阻塞血流），此型檢查與多層CT一樣精確，但較少應(yīng)用，因為CT技術(shù)實用性更大。通氣-灌注閃爍掃描對于那些對碘化造影劑過敏、腎功能受損或孕婦尤其有益（與CT相比具有較低的輻射暴露）。這種檢查可完成平面二維影像，或單光子發(fā)射斷層成像(SPECT)，后者可實現(xiàn)三維影像。將SPECT和CT結(jié)合的雜交雜交設(shè)備能更進(jìn)一步顯示任何異常的解剖特征。低概率診斷性測試/非診斷性測試這些測試被頻繁采用，對肺栓塞不敏感，但可有診斷價值。@胸部X線檢查常被采用對于氣促的患者有助于排除其他病因，諸如充血性心力衰竭及肋骨骨折。肺栓塞的胸部X線檢查鮮有正常，但通常缺乏提示肺栓塞診斷的征象。@腿部超聲用于尋找深靜脈血栓。如存在深靜脈血栓，這本身足以要求抗凝治療，無需行VQ掃描或螺旋CT掃描（因為深靜脈血栓與肺栓塞之間的強相關(guān)性）。這對孕婦是適當(dāng)?shù)姆椒?，其他方法會增加未出生嬰兒先天畸型的風(fēng)險。然而陰性的超聲掃描不能排除肺栓塞 ，如果母親被認(rèn)為出現(xiàn)肺栓塞的風(fēng)險性高，需要行低輻射劑量掃描。心電圖肺栓塞患者的心電圖顯示竇性心動過速，每分鐘心率約一百次，I導(dǎo)聯(lián)的大S波，III導(dǎo)聯(lián)的中等Q波，III導(dǎo)聯(lián)的倒置T波，以及導(dǎo)聯(lián)V1和V3的倒置T波。主要應(yīng)用心電圖來排除胸痛的其他病因。對胸痛患者常規(guī)行心電圖檢查以快速診斷心梗，對于胸痛患者是一個重要的鑒別診斷。隨肺栓塞可發(fā)生某些心電圖改變，沒有一個改變特異性足以確定診斷，或敏感性足以排除診斷。在大肺栓塞的病例，心電圖可顯示右心張力或急性肺心病的跡象，即I導(dǎo)聯(lián)大S波、III導(dǎo)聯(lián)大Q波、以及III導(dǎo)聯(lián)倒置T波(S1Q3T3)。這種心電圖表現(xiàn)偶爾出現(xiàn)（發(fā)生于多達(dá)百分之二十的患者），但也可發(fā)生于其他急性肺疾病，并因此診斷價值有限。最常見的心電圖表現(xiàn)是竇性心動過速、電軸右偏、右束支傳導(dǎo)阻滯。然而竇性心動過速僅發(fā)現(xiàn)于百分之八至百分之六十九的肺栓塞患者。與肺栓子相關(guān)的心電圖發(fā)現(xiàn)可預(yù)示著更壞的和預(yù)后，因為與右心室張力（負(fù)荷）一致的心電圖上這六個發(fā)現(xiàn)與增加的循環(huán)性休克和死亡的風(fēng)險相關(guān)，前述六個發(fā)現(xiàn)有心率超過一百次每分鐘、S1Q3T3、V1-V4導(dǎo)聯(lián)倒置T波、aVR ST升高、完全右束支傳導(dǎo)阻滯、及房顫。超聲心動圖在大面積和次大面積肺栓塞，超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)右心功能異常，表明肺動脈嚴(yán)重阻塞以及作為低壓泵的右心無法與肺動脈阻塞導(dǎo)致的高壓相匹配，有研究表明這是溶栓的指征。并非每位疑似有肺栓塞的患者都要行超聲心動圖檢查，但心肌肌鈣蛋白或腦利鈉肽升高可預(yù)示著心肌損傷和心室張力增加,要行超聲心動圖檢查，對預(yù)后也很重要。超聲心動圖檢查時右心室的特異性表現(xiàn)被稱為麥康奈爾（McConnell）征：右室壁心尖部運動相對正常，右室游離壁運動明顯減低。此征在右心功能失常情況下對急性肺栓塞診斷的敏感性為百分之七十七，特異性為百分之九十四。下腔靜脈濾器（可阻止脫落血栓進(jìn)入右心導(dǎo)致肺栓塞）點擊上面漫畫可單獨清晰放大~張藝興《圣誕又至 (Goodbye Christmas)》官方版武漢協(xié)和醫(yī)院西院病區(qū)（崔丹丹）武漢協(xié)和醫(yī)院西院病區(qū)（Lyu, Ping）武漢協(xié)和醫(yī)院西院病區(qū)（金煦）

2017-12-16Lyu, Ping（武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 呂平）友情提示：拜托別忘鳥最后de漫畫和經(jīng)典再來，MV:陳慧嫻《飄雪》對有肺栓塞風(fēng)險因子的患者可以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。入院的患者可接受預(yù)防性的藥物治療，包括普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝素，使用抗血栓的醫(yī)用彈力襪來減少腿部深靜脈血栓風(fēng)險，后者可崩解脫落移至肺部。前面肺栓塞在完成華法林治療后，長期服用阿司匹林對預(yù)防復(fù)發(fā)有用。肺栓塞de治療抗凝是主要的治療。還需要支持性治療，如給氧或鎮(zhèn)痛?；颊叱Ｔ谥委熢缙陔A段住院，對于選擇服用華法林的患者，INR要達(dá)到治療性水平?？鼓ǔ？鼓侵饕委?。首先應(yīng)用普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝素，然后開始華法林、醋硝香豆素或苯丙香豆素治療。根據(jù)隨機對照的試驗結(jié)果，相對于普通肝素，低分子肝素可以減少肺動脈栓塞患者的出血，而且與普通肝素比較，低分子肝素可減少復(fù)發(fā)血栓并發(fā)癥的發(fā)生率并降低血栓大小。使用低分子肝素與普通肝素治療，在整體死亡率上無差異。華法林治療常需要頻繁地調(diào)整劑量并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。在肺動脈栓塞，INR值位于2.0和3.0之間一般被認(rèn)為是理想的。如果在華法林治療下發(fā)生另一次肺栓塞，可將INR窗口增至像2.5至3.5之間（除非有禁忌癥），或者改為另一種抗凝劑，如低分子肝素。在有潛在惡性疾病的患者，低分子肝素療程要優(yōu)于華法林，低分子肝素治療持續(xù)六個月，此時再決定是否需要持續(xù)治療。同樣，孕婦常用低分子肝素維持直至分娩后至少六周時間，可避免華法林的致畸作用，尤其是在懷孕早期。華法林常持續(xù)三至六個月，或終身使用，后者是對于那些既往有深靜脈血栓或肺栓塞的患者，或?qū)τ谀切o一般風(fēng)險因子的患者（導(dǎo)致深靜脈血栓形成的病因不明）。在不明原因首次發(fā)生肺動脈栓塞的患者中，在治療結(jié)束時一個異常的D-二聚體水平可能傳遞了需要繼續(xù)治療的訊號。對于那些小肺栓塞（亞段肺栓塞），抗凝治療的效果不明（缺乏合適的研究數(shù)據(jù)）。溶栓治療大規(guī)模肺栓塞（肺動脈栓塞范圍廣）導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克和/或低血壓，如收縮壓低于90毫米汞柱或血壓下降40毫米汞柱超過十五分鐘，不是由新發(fā)心律失常、低血容量或膿毒癥導(dǎo)致）是溶栓治療的適應(yīng)癥，溶栓治療即用藥物對血栓行酶促摧毀。在這種情況下，對于那些無禁忌癥的患者，溶栓治療是可提供的最佳治療，有臨床指南支持。 對于已明確肺栓塞的心搏停止患者，也推薦行溶栓治療。對于大規(guī)模的肺栓塞患者，導(dǎo)管溶栓相對安全有效。該技術(shù)涉及經(jīng)腹股溝部位的靜脈將溶栓導(dǎo)管插入，在熒光影像引導(dǎo)下將導(dǎo)管導(dǎo)入至肺循環(huán)內(nèi)緊挨著肺栓塞血栓。溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管輸入，在肺栓子局部形成最高濃度的溶栓藥物，溶栓效果較好且副作用較輕。 在合適的病例，經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓可用作一線治療方案，經(jīng)導(dǎo)管超聲溶栓也在研究進(jìn)行中。對于栓塞范圍不大的肺動脈栓塞是否要進(jìn)行溶栓治療，仍存在爭議。有研究發(fā)現(xiàn)溶栓治療降低死亡風(fēng)險并增加含顱內(nèi)出血的出血風(fēng)險，但也有研究發(fā)現(xiàn)未降低死亡風(fēng)險。下腔靜脈濾器在兩種情況下，腔靜脈濾器被認(rèn)為是有益的：1）存在抗凝禁忌（例如大手術(shù)之后不久）；或2）盡管在接受抗凝治療卻發(fā)生肺栓塞。在這些情況下，可置入腔靜脈濾器以防止新的或現(xiàn)有深靜脈血栓發(fā)生脫落導(dǎo)致肺動脈栓塞并或與現(xiàn)有的肺栓子結(jié)合。盡管濾器在理論有防止肺栓塞的優(yōu)勢，但仍需進(jìn)一步研究其有效性。一旦抗凝治療可以安全開始，應(yīng)盡早移除下腔靜脈濾器。盡管現(xiàn)代化濾器可被回收，一些并發(fā)癥可妨礙濾器的移除。永久性濾器的長期安全性有待觀察研究。外科手術(shù)用手術(shù)方法治療急性肺栓塞（肺血栓切除）罕見，并且很大程度上已被擯棄，這是由于該方法長期療效不佳。然而，最近又出現(xiàn)用改進(jìn)的手術(shù)技術(shù)來治療，并被認(rèn)為對特定的患者有益。慢性肺栓塞導(dǎo)致肺動脈高壓，可用外科手術(shù)——肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)來治療。預(yù)后在癥狀出現(xiàn)后第一個小時，少于百分之五至十的有癥狀的肺栓塞是致命的。有數(shù)種標(biāo)志用于風(fēng)險分層，并且還是不良預(yù)后的獨立預(yù)測因子，包括低血壓、心源性休克、暈厥、右心功能不全的證據(jù)、升高的心肌酶。一些心電圖改變包括S1Q3T3也與更壞的短期預(yù)后相關(guān)。其他患者相關(guān)的因子諸如慢性阻塞性肺疾病和慢性心衰被認(rèn)為也與預(yù)后有關(guān)。預(yù)后取決于受累的的肺量以及合并存在的其他醫(yī)療情況。慢性肺栓塞導(dǎo)致肺高壓。在較大規(guī)模（范圍）的肺栓塞發(fā)生后，必須要用某種方法將栓子溶解掉患者才可能生存。在血栓性肺栓塞，血栓可被纖溶崩解，或可被組織并再通形成一個穿過血栓的新的通道。肺栓塞后第一或二天血流恢復(fù)最快看，這之后改善緩慢并會永久留下缺陷。對于小的亞段的肺栓塞是否需要治療存在爭論，有些證據(jù)表明亞段肺栓塞患者不治療也表現(xiàn)可以。一旦抗凝終止，發(fā)生致命肺栓塞的風(fēng)險是每年百分之零點五。點擊上面漫畫可單獨清晰放大wo~經(jīng)典再來！MV：陳慧嫻《飄雪》武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū) 攝影師：崔丹丹武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū) 攝影：Lyu, Ping武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū) 攝影師：金煦

我們都知道，在胸外科術(shù)前，談話必不可少，醫(yī)生會與患者家屬談及手術(shù)所涉及的風(fēng)險和并發(fā)癥。不少人會認(rèn)為這里所說的“風(fēng)險”僅僅指手術(shù)過程中這段時間，其實不然！手術(shù)成功，確實可喜，這時患者的治療已經(jīng)完成了難度最高的一個階段。然而，此時患者和家屬萬萬不可松懈，因為接下來的術(shù)后階段同樣重要！ 在這里劉主任要向大家普及“圍手術(shù)期”的概念：圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個全過程，從病人決定接受手術(shù)治療開始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時間，具體是指從確定手術(shù)治療時起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時間約在術(shù)前一周至術(shù)后一到兩周。 那么今天我們就一起來看一個看似不起眼，卻可能很危險的術(shù)后并發(fā)癥—— 先看一下它的定義，肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥是最常見的類型，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，在肺栓塞基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)生肺組織壞死者，即稱為肺梗死。 肺栓塞危害如此多，那么它的高危因素有哪些？ 1.靜脈血栓形成靜脈血栓形成的危險因素，在很大程度上也是肺栓塞的危險因素。術(shù)后臥床制動、休克或組織灌注不良等，都是引起靜脈血栓的誘因。栓子多發(fā)生在靜脈瓣的袋形瓣窩內(nèi)，在靜脈壁的囊狀擴張或靜脈分叉處也易于形成。下肢深靜脈血栓形成后脫落，尤其是髂－股靜脈脫落的血栓，體積較大，可以堵塞肺動脈和其主要分支。 2.心臟病在兒童和成人中，心臟病是導(dǎo)致肺栓塞的主要危險因素。常發(fā)生于心房顫動、充血性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、動脈粥樣硬化心臟病以及高血壓性心臟病等。 3.腫瘤惡性腫瘤患肺栓塞的危險性增加。一方面，來源于腫瘤的栓子可直接導(dǎo)致肺栓塞，例如，腎細(xì)胞癌較早直接轉(zhuǎn)移或侵犯至腎靜脈和下腔靜脈，導(dǎo)致10％～54％患者罹患肺栓塞。原發(fā)性肺腫瘤、心臟腫瘤也可產(chǎn)生肺栓塞。另一方面，惡性腫瘤患者循環(huán)中存在組織凝血活酶，而且腫瘤細(xì)胞可能產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)，如組蛋白、組蛋白酶和蛋白酶、黏蛋白等，促發(fā)血液凝固機制。 4.妊娠和產(chǎn)后妊娠婦女肺栓塞的發(fā)生率，約為相應(yīng)年齡非妊娠婦女的７倍。妊娠時多種凝血因子和血小板數(shù)增加，而纖溶活性和蛋白溶酶減少，生理性凝血抑制劑，如ATⅢ減少，使血液處于血栓前狀態(tài)。妊娠子宮易壓迫下腔靜脈和雙側(cè)髂靜脈，導(dǎo)致下肢血流緩慢，下肢深靜脈血栓形成可能增加。 5.其他肥胖、高齡、長期口服避孕藥等，都是肺栓塞危險因素。此外，血液病、代謝病、腎病綜合征等疾病，均易伴發(fā)血栓栓塞性疾病。 通過以上分析，相信大家可以看出，不僅肺癌術(shù)后需要注意肺栓塞，妊娠以及一些不良的生活習(xí)慣，都有可能誘發(fā)肺栓塞，可見其預(yù)防的重要性。那么究竟怎樣預(yù)防術(shù)后肺栓塞呢？ 1.加強術(shù)后護理，鼓勵患者早期活動患者全麻清醒后即可開始手指、手腕、腳趾和腳腕等的主動活動，4小時后患者即可在護理人員指導(dǎo)下進(jìn)行雙下肢屈伸等運動，每2小時做一次。術(shù)后24-48小時，護理人員會鼓勵患者下床活動，隨時間推移逐漸增加活動量。 2.疼痛護理術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個重要表現(xiàn)，疼痛使免疫功能下降，凝血功能異常，易導(dǎo)致血栓形成，也不利于早期活動。大手術(shù)的病人可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑或使用自控鎮(zhèn)痛泵以緩解疼痛，達(dá)到早期活動的目的。 3.早期干預(yù)高危因素，降低肺栓塞發(fā)生率(1)用力排便易使已形成的栓子在未溶解時脫落，導(dǎo)致肺栓塞。故保持大便通暢，防止便秘在預(yù)防肺栓塞中非常重要。(2)而對于高齡、吸煙史長和血液黏滯性高等易發(fā)靜脈血栓患者，可在病情允許的情況下預(yù)防性應(yīng)用小劑量抗凝劑，防止血栓形成。 防患于未然，需要患者與醫(yī)護人員的共同努力，而當(dāng)肺栓塞由于一些意料之外的原因真的發(fā)生了，醫(yī)生會在充分評估患者情況的條件下果斷采取治療措施，溶栓是最常用的治療手段。 如果說抗凝是“消極地”預(yù)防血栓形成，那么溶栓就是“積極地”分解血栓，因而比單純抗凝治療有以下潛在的優(yōu)越性： 1.溶栓治療能迅速溶解血栓并盡快改善肺循環(huán)灌注，使血流動力學(xué)和氣體交換得以改 善； 2.溶栓治療也能夠溶解深靜脈血栓，故能明顯減少肺栓塞的復(fù)發(fā)； 3.由于能迅速和完全使血栓溶解，因而可防止慢性血管阻塞的發(fā)生并降低肺動脈高壓的發(fā)生率； 4.溶栓治療能降低肺栓塞病人的死亡率。 常用的溶栓藥物有鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）和重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）等。 然而，同時，我們也必須認(rèn)識到，溶栓療法不是萬能的，它也是有風(fēng)險的，所謂物極必反，促進(jìn)栓子溶解，無形中增加了出血的風(fēng)險，包括致命的顱內(nèi)出血，這也相應(yīng)地提高了輸血的可能性，導(dǎo)致治療費用上升和住院時間延長。所以，溶栓治療有它的禁忌癥，包括： 1.絕對禁忌證：患有活動性出血及顱內(nèi)新生物；近二個月內(nèi)有過腦卒中或顱內(nèi)手術(shù)史。對大面積肺栓塞和休克病人則無絕對禁忌證。 2.相對禁忌證：近二周內(nèi)有大手術(shù)、分娩或創(chuàng)傷；近 10 日內(nèi)作過活檢或創(chuàng)傷檢查，如腰穿、胸腔穿刺等；妊娠、心房纖顫、近期內(nèi)鏈球菌感染、胃腸道潰瘍病、出血體質(zhì)等。

在當(dāng)今社會，隨著醫(yī)療水平的提高，越來越多的疾病被診斷并確診，手術(shù)也成為部分疾病的首要治療方案，然后術(shù)后仍有部分患者突發(fā)呼吸困難導(dǎo)致死亡，而肺栓塞就是其中不得不說說的一項嚴(yán)重的并發(fā)癥。 肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。而肺血栓栓塞癥（PTE）為肺栓栓塞最常見的類型，是來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。而引起肺血栓栓塞的血栓主要來源于深靜脈血栓（DVT）形成，故深靜脈血栓與肺血栓栓塞實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞終合癥。危險因素：1、年齡因素：研究資料表明，肺栓塞的發(fā)生年齡多在50～65歲，而60歲以上可達(dá)20%。90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。在女性20～39歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍。2、活動減少因素：因下肢骨折、癱瘓、重癥心肺疾病、手術(shù)等原因，致使長期不適當(dāng)?shù)呐P床，或健康人平時肢體活動減少，降低了靜脈血流的驅(qū)動力，導(dǎo)致血流淤滯，深靜脈血栓形成。如髖部骨折（50%-75%）、脊髓損傷（50%-100%）、疝修補術(shù)（5%）、胸腹部大手術(shù)（15%-30%）、冠脈搭橋術(shù)（3%-9%）、腦卒中（30%-60%）、急性心肌梗死（5%-35%）、充血性心力衰竭（＞12%）等，術(shù)后長期臥床，導(dǎo)致下肢靜脈血栓形成。3、原發(fā)性因素：多40歲以下，無明顯誘因或反復(fù)出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥，有家族傾向者。如抗心磷脂抗體綜合征，V因子Leuden突變，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性異常纖維蛋白原血癥，血栓調(diào)節(jié)蛋白異常，高同型半胱氨酸血癥，XⅡ因子缺乏，纖溶酶原缺乏，纖溶酶原不良血癥等。4、繼發(fā)性因素：中心靜脈插管、慢性靜脈功能不全、血液粘滯度增高、高脂血癥、血小板異常、克羅恩病、惡性腫瘤（如肺癌、結(jié)腸癌、胃癌等）、腫瘤靜脈內(nèi)化療、植入人工假體（人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換）、真性紅細(xì)胞增多癥等。5、其它原因：肥胖、糖尿病、口服避孕藥等。臨床表現(xiàn)：（一）癥狀：肺血栓栓塞的癥狀多樣，缺乏特異性?？梢詮膮前Y狀、隱匿到血流動力學(xué)不穩(wěn)，甚至發(fā)生猝死。常見癥狀有： 1、不明原因的呼吸困難及氣促，尤以活動后明顯，為最多見的癥狀； 2、胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞痛樣疼痛； 3、暈厥，可為肺血栓栓塞的唯一或首發(fā)癥狀； 4、煩躁不安、驚恐甚至瀕死感； 5、咯血，常為小量咯血，大咯血少見； 6、咳嗽、心悸等。各病例可出現(xiàn)以上癥狀的不同組合。臨床上有時出現(xiàn)所謂的“三聯(lián)征”，即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20%的患者。（二）體征： 1、呼吸系統(tǒng)：以呼吸急促最為常見。；另有發(fā)紺、肺部哮鳴音和（或）細(xì)濕羅音、或胸腔積液的相應(yīng)體征。 2、循環(huán)系統(tǒng)：包括心動過速，血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克，頸靜脈充盈或搏動，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)（P2＞A2）或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。 3、其它：可伴發(fā)熱不適，多為地?zé)?，少?shù)患者可有中度（38℃）以上的發(fā)熱。（三）深靜脈血栓的癥狀及體征： 主要表現(xiàn)為患肢的腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重，但半數(shù)以上的下肢深靜脈血栓患者吳自覺癥狀和明顯體征。治療：1】一般處理：對高度懷疑或確診患者進(jìn)行嚴(yán)密的監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣的變化。臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免促進(jìn)深靜脈血栓脫落；可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛、鎮(zhèn)咳等相應(yīng)的對癥治療。采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，以糾正低氧血癥；對心功能不全并血壓下降者，可應(yīng)用多巴酚丁胺和多巴胺及去甲腎上腺素等。2】抗凝治療：可有效的防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，為機體發(fā)揮自身的纖溶機制溶解血栓創(chuàng)造條件?？鼓幬镏饕衅胀ǜ嗡亍⒌头肿痈嗡睾腿A法林等。3】溶栓治療：主要適用于高危病例（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）。對部分中危PTE，若無禁忌癥可考慮溶栓；對于血壓和右心室運動功能均正常的低危病例，不宜溶栓。溶栓時間一般定為14天以內(nèi)。溶栓的相對禁忌癥：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、有創(chuàng)檢查；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難于控制的重度高血壓；3個月內(nèi)的缺血性腦卒中；創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇；抗凝過程中；心包炎或心包積液；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重肝、腎功能不全；高齡（年齡＞75歲）等。對于致命性大面積肺血栓栓塞，上述絕對禁忌癥亦應(yīng)被視為相對禁忌癥。溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血，用藥前應(yīng)評估出血的危險性，必要時應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。肺血栓栓塞的預(yù)防： 1）機械預(yù)防措施，包括梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵和靜脈足泵等； 2）藥物預(yù)防措施，包括低分子肝素，磺達(dá)肝癸鈉、低劑量普通肝素、華法林等。根據(jù)重點高危人群，應(yīng)根據(jù)病情輕重、年齡、是否合并其它危險因素等來評估發(fā)生DVT-PTE的危險性以及出血的風(fēng)險，給予相應(yīng)的預(yù)防措施。

在胸外科門診，可以說大部分患者都有胸痛的癥狀，有些通過檢查能夠明確病因，比如冠心病，肋軟骨炎，肋間神經(jīng)炎，胸膜炎，肺部腫瘤，食管癌，胸腺瘤等等。而有些通過一系列檢查卻不能發(fā)現(xiàn)身體明確的疾病特征。那么這些胸痛是怎么形成的呢，究竟我們怎么區(qū)分這一系列的胸痛癥狀，他們之間有沒有什么區(qū)別呢。按胸痛的危險程度可以分為高危胸痛和低危胸痛，按胸痛發(fā)作的時間又分為急性胸痛和慢性胸痛。以下將詳細(xì)介紹各類胸痛的主要特征和其病因。 高危胸痛和急性胸痛主要包括以下幾種情況1、心絞痛、心肌梗死：由于心肌缺血引起，是最為常見且兇險的高危胸痛通常表現(xiàn)為緊縮感、壓迫感、壓榨樣、刀絞樣伴窒息感的胸痛，體力活動、情緒激動、寒冷刺激等情況下加重，休息時消失或者減輕。2、急性主動脈夾層：胸痛呈撕裂樣疼痛，這種情況非常兇險，如果夾層破裂往往來不及搶救。3、急性肺栓塞：最典型的表現(xiàn)是“肺栓塞三聯(lián)征”，即突然出現(xiàn)的呼吸困難、胸痛和咯血，這類患者往往有下肢靜脈或其他深靜脈血栓形成的病史。4、自發(fā)性氣胸：主要突發(fā)性胸痛為針刺樣或刀割樣，有時伴有胸悶和呼吸困難。一般的自發(fā)性氣胸不至于危及生命，但最為嚴(yán)重的是張力性氣胸發(fā)病較急，如不及時救治往往危及生命，需立即行胸腔排氣。 低危胸痛和慢性胸痛主要包括以下幾種情況：1、肺部腫瘤：往往是腫瘤侵犯胸膜或者對胸膜刺激所致，呼吸、咳嗽時加重。部分病人會出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸悶氣短，甚至咯血等癥狀。2、肺炎胸膜炎：患者有上呼吸道感染的病史，胸痛以咳嗽或深吸氣時較明顯，急性感染期多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。3、無菌性肋軟骨炎：疼痛部位多發(fā)生在胸骨旁邊的肋軟骨，病變的肋軟骨局部可腫大隆起，局部有明顯觸痛，皮膚表面沒有紅腫，有時與前胸相對應(yīng)的后背部也出現(xiàn)疼痛。有些患者可因上肢活動或咳嗽等動作使胸痛加重。4、肋間神經(jīng)痛：這種胸痛表現(xiàn)為胸部或背部針刺樣痛，瞬間即逝，但反復(fù)發(fā)作，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分鐘。往往存在在精神緊張、情緒不穩(wěn)及睡眠差等誘因?；颊呓?jīng)充分休息、適當(dāng)鍛煉運動癥狀可消失。5、心臟神經(jīng)癥：胸痛部位常位于心尖區(qū)及左乳房下區(qū)，常為刺痛或隱痛，為時數(shù)秒或數(shù)小時，常伴有胸悶、氣短、心悸、失眠等癥狀。這種胸痛多見于女性，常在休息時出現(xiàn)，在情緒緊張、激動后誘發(fā)，活動或轉(zhuǎn)移注意力后減輕。6、癔癥：多于情緒劇烈波動時出現(xiàn)呼吸急促，繼而出現(xiàn)劇烈胸痛、雙手麻木、抽搐，伴有胸悶氣短等癥狀。而控制呼吸頻率并做深吸氣動作后胸痛可明顯減輕。7、反流性食管炎：胸痛呈胸骨后燒灼感，有時為胸部隱痛，伴有反酸、燒心等癥狀，在飽餐或睡前出現(xiàn)。8、膽囊炎、膽囊結(jié)石：典型的膽囊炎或者膽囊結(jié)石癥狀為右上腹劇痛或絞痛，疼痛常突然發(fā)作，十分劇烈，或呈現(xiàn)絞痛樣；但是某些老年人臨床表現(xiàn)不典型，可自己感覺為胸痛，并伴有右肩部和右肩胛骨下角的疼痛。通過腹部B超檢查可明確診斷。除以上疾病外還有些查不出原因的胸痛。這些胸痛經(jīng)過臨床觀察主要特點是：1、胸痛時間較長，從幾個月到幾年不等；2、疼痛呈間歇性，發(fā)作無任何規(guī)律與運動、情緒變化均無確切關(guān)系；3、患者常有焦慮感，有多次就診經(jīng)歷，反復(fù)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)。這種類型的胸痛主要原因可能是患者身體的一種報警信號，因經(jīng)常熬夜、作息不規(guī)律，工作壓力大等原因產(chǎn)生的一種亞健康狀態(tài)。還有一種情況是部分患者胸腔內(nèi)有局部粘連，即肺與胸壁之間有一條粘連帶，隨著呼吸、體位改變會對壁層胸膜產(chǎn)生牽拉刺激引起疼痛，常表現(xiàn)為隱痛或者胸悶不適。

肺栓塞引起肺栓塞的原因及我國的發(fā)病情況所謂肺栓塞(pulmonary embolism)，是因各種栓子阻塞肺動脈或其分之而發(fā)病的一組疾病的總稱，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞及空氣栓塞等。其中，肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型，是由于來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落，阻塞肺動脈或分之，導(dǎo)致以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理表現(xiàn)的疾病。肺栓塞的形成有一個過程，包括靜脈系統(tǒng)血栓形成、脫落并隨著血流到達(dá)肺動脈或其分之，阻塞該血管，進(jìn)而引起肺栓塞；若栓塞的范圍夠大，且未及時治療，可導(dǎo)致發(fā)生肺組織壞死者，稱為肺梗塞(或肺梗死)（pulmonary infarction）。深靜脈系統(tǒng)的血栓和肺栓塞發(fā)病率并不低，但由于人們、包括一些非?？漆t(yī)師在認(rèn)識上的不足，小范圍的肺栓塞所導(dǎo)致的臨床癥狀并不象冠狀動脈栓塞引起的心肌梗死那么明顯，且確診肺栓塞又需要特殊的檢查技術(shù)，故肺栓塞的臨床診斷率并不高。我國的一組資料顯示，住院患者肺栓塞的比例從1997年的0.26%上升到了2008年的1.45%，提示一方面人們對該病的認(rèn)識有了提高，也是因為肺栓塞的發(fā)病率在升高。哪些人群容易患上肺栓塞呢？引起靜脈血栓栓塞的原因可分為原發(fā)原因和繼發(fā)原因。原發(fā)因素主要是指病人體內(nèi)存在某些凝血機制障礙，如抗凝血酶缺乏、纖溶酶原缺乏、血栓調(diào)節(jié)蛋白缺乏等。臨床上更多見于某些特別的人群，如創(chuàng)傷或骨折、各種原因?qū)е碌拈L期臥床、吸煙、慢性阻塞性肺疾病患者、服用避孕藥、妊娠或產(chǎn)褥期、因整形而植入人工假體、血液粘度高，惡性腫瘤、腫瘤的靜脈內(nèi)化療以及肥胖、長途靜坐旅行等人群。另外，隨年齡的增加，患肺栓塞者也會增加，而女性20-39歲者深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍，提示女性人群較男性有更高的發(fā)生肺栓塞的危險。得了肺梗塞會有哪些表現(xiàn)呢？肺梗塞的癥狀多樣，缺乏特異性，取決于栓子的大小、數(shù)量、被堵塞血管的大小，可以從無癥狀、輕微癥狀到因為大的栓塞而引起的猝死。病人可有不明原因的呼吸困難、氣急；部分病人可有胸痛，有時疼痛可以很劇烈，類似于心絞痛；可有咯血，多為小量咯血；病人可以有煩躁不安、驚恐等；典型的肺栓塞癥狀可表現(xiàn)為所謂的“三聯(lián)征”，即有呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20%的肺栓塞病人。除了肺栓塞本身引起的呼吸系統(tǒng)癥狀外，如病人有深靜脈血栓形成，病人還可以有下肢疼痛、腫脹、變粗等改變，或走路后有病一側(cè)肢體容易疲勞或腫脹加重。如何診斷肺栓塞首先要提高對肺栓塞這一疾病認(rèn)識和意識，因為肺栓塞的發(fā)生率并不低。其次，可按照“懷疑、確診和追蹤根源”等三個步驟進(jìn)行判斷。1.如果病人出現(xiàn)以上所列癥狀或體征，加上病人有發(fā)生肺栓塞的基礎(chǔ)狀況，如服用藥物、久坐、長期臥床等，應(yīng)該高度懷疑肺栓塞的可能性，并進(jìn)行下列檢查：①血漿D-二聚體 急性肺栓塞時D-二聚體會升高，盡管該項目對診斷肺栓塞無特異性，但若低于500ug/L，則對排除肺栓塞有意義。②超聲心動圖 對提示肺栓塞和除外其他心血管疾病有重要價值，有時候甚至可發(fā)現(xiàn)肺動脈近段的血栓，從而確診肺栓塞。其他一些檢查還包括血氣分析、心電圖及胸部X光等。若有下肢腫脹者，還可以進(jìn)行下肢的超聲、靜脈造影以及放射性核素檢查以明確是否有血栓的存在。2. 對疑診肺栓塞病人則需要進(jìn)行相應(yīng)的確診性檢查，包括CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注顯影、磁共振成像和磁共振肺動脈造影及肺動脈造影等。這些檢查需要特殊的設(shè)備，病人多需住院檢查。3. 對于確診的肺栓塞病人，無論是否有下肢腫脹等情況均需要進(jìn)行下肢深靜脈加壓超聲等檢查，以明確是否存在深靜脈血栓以及栓子的來源，另外還需要尋找發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的誘發(fā)因素，如是否存在長期臥床、患有腫瘤、服用某些藥物等。在診斷肺栓塞時尚需要與類似肺栓塞臨床表現(xiàn)的一些疾病進(jìn)行鑒別，如急性心肌梗死、冠狀動脈供血不足、夾層動脈瘤、肺炎、胸膜炎、肺不張等。發(fā)生了肺栓塞該怎么治療呢？肺栓塞是需要專科醫(yī)師進(jìn)行診斷和治療的。由于肺栓塞的發(fā)生基礎(chǔ)是血管的堵塞，故“打通”堵塞的血管就成為治療的關(guān)鍵，血管再通的越早，則病人恢復(fù)的越快越好。一旦高度懷疑或確診了肺栓塞，則要讓病人臥床，盡可能減少活動，避免用力，以免栓子再脫落和再堵塞。對病人需進(jìn)行監(jiān)護、監(jiān)測。監(jiān)測的內(nèi)容包括呼吸、血壓、心率、心電圖等。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛鎮(zhèn)咳等措施。若有氣急等，可給予吸氧。給予抗凝治療?？鼓侵委煼嗡ㄈ幕局委煼椒?，可以有效防治血栓再形成和方法?？鼓幬镏饕衅胀ǜ嗡?、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和以及口服使用的華法林等。一般抗血小板藥物，如潘生丁等不能滿足肺栓塞的抗凝要求。需要注意的是，在使用上述抗凝藥物過程中一定要監(jiān)測血小板和血液的出凝血指標(biāo)，以免引起出血?？鼓幬锸褂闷谙抟蛉硕悾瑢τ谶^渡到口服華法林者至少服用3個月；對于栓子來源不明的病人，則服用華法林至少6個月；對于復(fù)發(fā)或危險因素長期存在者，抗凝治療時間更為延長，達(dá)12個月或以上，甚至終生抗凝。除上述抗凝藥物外，新近還有一些新型抗凝藥，如直接凝血酶抑制劑阿加曲班、達(dá)比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班。這些藥物的使用都需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行用藥。對于發(fā)生在2周之內(nèi)的大面積肺栓塞病人（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）或部分次大面積肺栓塞病人，還可以采用尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療需要由專科醫(yī)師進(jìn)行。哪些肺栓塞病人不能進(jìn)行溶栓治療？但對于下列病人是不能進(jìn)行溶栓治療的，包括出血性卒中、6個月內(nèi)缺血性卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤、近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷等；另外，6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作、口服抗凝藥應(yīng)用、妊娠或分娩后1周以及近期曾行心肺復(fù)蘇等病人也不能進(jìn)行溶栓治療。其他還有一些外科手段也用于肺栓塞的治療，包括肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、肺動脈血栓摘除術(shù)、放置腔靜脈濾器等。如何防止發(fā)生肺栓塞？早期識別危險因素把那個早期進(jìn)行預(yù)防是防治深靜脈血栓和肺栓塞的關(guān)鍵?？筛鶕?jù)相應(yīng)情況采用相應(yīng)的預(yù)防措施，包括梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵等，可 減少深靜脈血栓的形成和肺栓塞的發(fā)生。本文系石昭泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

上海市胸科醫(yī)院呼吸內(nèi)科 沈胤晨 李鋒肺栓塞是以各種栓子（如血栓，空氣，脂肪，羊水等）阻塞肺動脈系統(tǒng)導(dǎo)致的臨床疾病，最常見的原因是來自靜脈的血栓，多為下肢深靜脈及盆腔靜脈。栓塞發(fā)生后會出現(xiàn)肺組織嚴(yán)重供血障礙，發(fā)生壞死即出現(xiàn)肺梗死。急性發(fā)作時病情兇險，經(jīng)國外資料統(tǒng)計，未經(jīng)治療的肺血栓栓塞病死率高達(dá)25%-30%，而肺栓塞由于發(fā)病過程和臨床表現(xiàn)多樣且缺乏一定的特征，因此容易出現(xiàn)漏診，導(dǎo)致疾病不能及時治療，導(dǎo)致患者死亡。很多疾病和狀態(tài)都容易引起肺栓塞，如主要部位的骨折（髖部骨折發(fā)病率50%-70%），外科手術(shù)后，腹部大手術(shù)（15%-30%），腦卒中（30%-60%），充血性心力衰竭（12%），腎病綜合征，吸煙，妊娠，惡性腫瘤，靜脈化療，肥胖，長期航空或乘車，口服避孕藥等。急性肺栓塞出現(xiàn)時，輕度患者可能沒有明顯癥狀，重型患者往往會有呼吸困難及憋悶氣促感，常見于活動后加重，大部分患者會有胸痛，特點為深呼吸或咳嗽時疼痛明顯，少部分胸痛為胸骨后劇烈擠壓痛較難忍受，約1/3患者還可出現(xiàn)咯血，干咳，煩躁不安有瀕死感，少數(shù)患者以暈厥為首先出現(xiàn)的癥狀，需要引起足夠重視。肺栓塞的診斷，首選的診斷方法是CT肺動脈造影（CTPA），不僅可以直接觀察到栓子，而且可以看到血管的形態(tài)和外周的變化。對于碘造影劑過敏的患者，可以考慮采用磁共振肺動脈造影（MRPA）或者核素通氣/灌注（V/Q）顯像，這兩種方法的缺點是敏感性和特異性相對較差。還有一種檢查方法是介入下肺動脈造影，是一種有創(chuàng)的方法，目前該使用方法受到限制。一旦肺栓塞確診，可以采取以下的治療方法。對于高度疑似或確診的肺栓塞患者，要進(jìn)行生命體征的監(jiān)測，臥床休息，保持大便通暢，同時要吸氧，以防治低氧血癥。要積極抗凝，常用的藥物有普通肝素，低分子肝素和華法林，目前還出現(xiàn)了新型的抗凝藥物比如達(dá)比加群、利伐沙班。對于危及生命的大面積肺栓塞，要采用溶栓治療，溶栓治療時間窗為14天，溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血，最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血。對于一些經(jīng)積極治療無效的大面積肺栓塞，可以采用一些介入治療方法，比如肺動脈血栓摘除術(shù)、肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓。對于下肢有深靜脈血栓的，可以放置腔靜脈濾器。對于一些有肺栓塞高危因素的患者，建議提前做好預(yù)防措施，比如使用加壓彈力襪、注射小劑量肝素或低分子肝素、口服華法林等。

猝死是指平時健康或者貌似健康的人，由于心腦肺等重要臟器的嚴(yán)重疾病在短時間內(nèi)突然死亡的現(xiàn)象，這個短時間內(nèi)具體為多長目前尚無定論，學(xué)術(shù)界也有爭議，從1小時到48小時不等，目前多數(shù)人認(rèn)可48小時。急診室最多見引起猝死的原因多來自于心腦肺三大臟器的突發(fā)性嚴(yán)重疾病，躲過這五種疾病，就相當(dāng)于躲過了死神發(fā)射的一半暗箭。這五種疾病是哪幾種，都有哪些征兆，下面介紹一下。 心肌梗塞 無論是發(fā)病率還是致死人數(shù)，心肌梗塞在引起猝死的疾病當(dāng)中無疑是佼佼者，尤其是隨著人們生活水平的不斷提高，心肌梗塞的發(fā)病率還在不斷的上升。心臟本身雖然是泵血的空腔器官，但它并不能從腔內(nèi)路過的血液中獲得能量及氧氣，心臟的血液供應(yīng)完全依靠走行在其表面的冠狀動脈，而冠狀動脈起源于主動脈根部，其中的血壓和主動脈內(nèi)壓力幾乎持平，常年維持在高位，湍急的血流沖擊血管壁很容易造成損傷并結(jié)痂形成粥樣硬化，所結(jié)的痂越來越厚慢慢的阻塞了冠狀動脈的管腔導(dǎo)致血流中斷，最要命的是心臟只有這一根血管，一旦阻塞并沒有其他血管來代替救急，人的臟器尤其是肌肉型臟器一旦缺氧馬上壞死，更加嚴(yán)重的是壞死很容易引起心臟跳動節(jié)律異常，最嚴(yán)重的就是引起致死性心動過速以及心跳驟停，是引起猝死的最直接原因。 心肌梗塞通常都有先兆，很多時候是由心絞痛過度而來，心肌梗塞本身也有嚴(yán)重的胸前區(qū)疼痛，這種疼痛是持續(xù)性的悶痛，像是石頭壓在胸口，患者常常有已經(jīng)到了死亡邊緣的感覺，疼痛的范圍有時候會向脖頸，左上肢放射，甚至引起小手指疼痛，老年人如果出現(xiàn)這樣的疼痛需要當(dāng)心該病。 腦梗塞及腦出血 如果心肌梗塞在發(fā)作前患者還有捂著胸口慢慢倒下來的過程，腦梗塞特別是腦出血發(fā)做起來則是直接癱倒在地。腦子是人體的中央處理器，功能障礙立即導(dǎo)致全身機能癱瘓，尤其是負(fù)責(zé)控制心跳呼吸的延髓部分，一旦出血壓迫，很容易引起死亡。腦子對缺氧的耐受性是全身臟器中最差的，一旦缺血缺氧，馬上出現(xiàn)軟化性壞死。腦梗塞和腦出血發(fā)作前也普遍存在著一些先兆，比如頭暈，頭痛，心情煩躁，人乏力，注意力不集中，血壓會持續(xù)升高，平時很有效果的降壓藥也失卻作用。 肺動脈栓塞 肺動脈栓塞相對于上述兩種疾病，發(fā)病率低一些，因此大家平時聽到的機會不是很多，這個疾病發(fā)作機理也是血管的阻塞，大家知道，血液從全身靜脈回流最終歸于右心房，右心室，流到這里后并不是直接流入左心，而是通過右心室流入肺動脈進(jìn)入肺臟，吸收氧氣后再流入左心，如果肺動脈突然被血液中的血栓栓塞住，右心室泵血受阻，全身血液循環(huán)馬上停止，人往往立即死亡。造成阻塞的血栓往往來自于下肢大靜脈，因此如果出現(xiàn)下肢腫脹疼痛，特別是雙側(cè)不一樣粗時，是需要特別當(dāng)心該病的。 致死性心律失常 心臟如果想維持正常的血液循環(huán)，讓血液朝著一個方向流動，必須保持一分鐘60-100次的頻率和規(guī)律的節(jié)奏，心臟分左右兩心，兩邊又分為房室兩腔，四個心腔都受到竇房結(jié)的控制不急不慢的協(xié)調(diào)跳動，如果疾病打破這個協(xié)調(diào)跳動，就有可能導(dǎo)致心臟泵血效率的下降，這個節(jié)奏的紊亂稱為心律失常，最嚴(yán)重的心律失常稱為致死性心律失常，通常是心室節(jié)奏的紊亂，叫做室性心律失常，發(fā)作的時候心臟一分鐘泵出來的血液還不夠充滿主動脈，更不用說腦子等重要臟器了。發(fā)作的時候也是一下子倒地失去意識。發(fā)作之前通常有心慌，胸悶，血壓不穩(wěn)定等先兆，以前就有心律失常的患者需要當(dāng)心。 支氣管哮喘 支氣管哮喘是現(xiàn)代社會常見疾病，主要表現(xiàn)為發(fā)作性氣喘，發(fā)作時患者會感受到嚴(yán)重的缺氧，需要拼命的氣喘來吸入足夠的空氣，肺中常常發(fā)出哮鳴聲，而發(fā)作性的含義是指在不發(fā)作的時候可以和正常人一樣無任何異常，正是這樣的情況導(dǎo)致在院外有些突然嚴(yán)重的支氣管哮喘發(fā)作來不及搶救而導(dǎo)致死亡，著名歌星鄧麗君就是因為哮喘去世。支氣管哮喘嚴(yán)重程度可以通過肺中發(fā)出的喘息聲來判斷，通常聲音越大表示病情越重，但嚴(yán)重的時候反而沒有任何聲音，叫做靜默肺，是一點氣都吸不進(jìn)去的表現(xiàn)。 還有一些可能引起猝死的疾病，比如消化道大出血，梗阻性黃疸，壞死性胰腺炎等，都有可能導(dǎo)致突然死亡，再此不一一詳述，總體來說，在這些疾病發(fā)作之前都或多或少的有一些先兆，及時的發(fā)現(xiàn)，快速就醫(yī)是避免猝死的重要措施，另外，家人學(xué)習(xí)一些正確的心肺復(fù)蘇的方法也很重要，通常在重疾發(fā)作后4分鐘內(nèi)進(jìn)行搶救，死亡率會降低一半，但醫(yī)務(wù)人員在此時間內(nèi)很難趕到。