華法林是心血管科最常用的抗凝藥物之一，用于預(yù)防和治療血栓性疾病，如房顫、肺栓塞、心臟瓣膜置換術(shù)后、血管移植術(shù)后等等。 而醫(yī)生在處方華法林時(shí)，都會(huì)跟患者說(shuō)，該藥抗凝效果佳、很經(jīng)濟(jì)，但“安全窗”窄，說(shuō)白了，如果不恰當(dāng)?shù)姆萌A法林，藥量過(guò)少，藥效難以發(fā)揮，藥量過(guò)大，就可能會(huì)誘發(fā)出血，而這個(gè)“量”因人而異，較難把握，所以一定抽血化驗(yàn)，監(jiān)測(cè)凝血功能的INR值，以便在最小劑量、最小副作用的前提下，得到最佳的抗凝效果。比如說(shuō)房顫的抗凝治療，就需要控制INR在2-3之間。 但穩(wěn)定控制INR并非易事，一些藥物、飲食等因素，都會(huì)引起INR波動(dòng)。今天，暫跟大家分享和總結(jié)一下哪些飲食因素能影響華法林的抗凝效果，影響INR值，講講華法林和食物相生相克。 增加華法林抗凝作用（相生） 食物：芒果、大蒜 保健品：魚(yú)油、葡萄柚 中草藥：丹參、當(dāng)歸、銀杏、黃連、黃柏 減弱華法林作用（相克） 食物：綠葉蔬菜（如菠菜、油菜、韭菜）、花菜、甘藍(lán)、胡蘿卜、蛋黃、動(dòng)物肝臟、綠茶、鱷梨、豆奶、海藻、大量飲酒 中草藥：人參、西洋參、圣約翰草 看到這里，可能有人會(huì)問(wèn)，難道服用華法林后，不能再吃以上食物嗎？回答是否定的。這篇文章告訴您，一定要知道這些食物對(duì)華法林的效果有所影響，以便于更好的管理自己的健康狀況。 總結(jié)下來(lái)，有三點(diǎn)： 1、如正在服用華法林，盡量少食用影響INR的一些食物； 2、請(qǐng)相對(duì)穩(wěn)定自己的飲食習(xí)慣，勿在服藥期間，突然大量增加以上食物的攝??； 3、請(qǐng)定期監(jiān)測(cè)INR，門(mén)診隨診。

華法林是一個(gè)廣譜的抗凝藥物，因?yàn)橹饕獜母闻K代謝，會(huì)受到飲食、藥物、患者身體狀況甚至氣候的影響，所以服用后必須定期監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)，并進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整，才能達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)，并避免出現(xiàn)出血等不良反應(yīng)。 華法林多為2.5mg或3mg一粒，每天晚上服用一粒，服用3天后抽血化驗(yàn)?zāi)δ?，根?jù)其中的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（英文是INR）進(jìn)行調(diào)整，多數(shù)患者，比如顱內(nèi)靜脈竇血栓形成、非瓣膜性房顫的患者進(jìn)行卒中一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的病人，其目標(biāo)INR是2.0-3.0之間。如果沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)，加量1/4粒，仍然是晚上服用一次，3天后復(fù)查INR，以此類推。在達(dá)到目標(biāo)以后，三天后再?gòu)?fù)查一次，如果維持在目標(biāo)范圍之內(nèi)，改為一周后復(fù)查，如果仍然在目標(biāo)范圍內(nèi)，改為2周后復(fù)查，仍達(dá)標(biāo)，改為3周后復(fù)查。穩(wěn)定之后，最長(zhǎng)的復(fù)查間期為3周。即每3周復(fù)查一次。 如果在監(jiān)測(cè)期間不到2.0則每次加量1/4粒，如果超過(guò)3.0，減量，每次也是1/4粒。在不穩(wěn)定的時(shí)候都是3天檢測(cè)一次血液。 多數(shù)國(guó)人服用華法林1.5-2粒左右可以維持INR在2.0-3.0之間。 服用華法林如果沒(méi)有監(jiān)測(cè)血液指標(biāo)，一是可能INR低于2.0，則抗凝力度不足，缺血性疾病容易復(fù)發(fā)。另外則是INR超過(guò)3.0，容易出現(xiàn)出血性的并發(fā)癥。所以定期監(jiān)測(cè)是非常必要的。 當(dāng)然，如前所述，華法林容易受到外界干擾，所以即使INR達(dá)標(biāo)以后，也不可能每一次監(jiān)測(cè)都在要求的目標(biāo)范圍之內(nèi)，但是總體達(dá)標(biāo)率應(yīng)該達(dá)到80%以上才是比較好的管理。本文系丁宏巖醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

今天是世界血栓日，專做此文送給曾經(jīng)受到該病折磨的朋友們，也送給小兄弟--阿賤。全身血管分為動(dòng)脈血管、靜脈血管，動(dòng)脈負(fù)責(zé)給全身組織器官供血供氧，而靜脈負(fù)責(zé)這些血的回流，比如脾動(dòng)脈，負(fù)責(zé)給脾臟供血供氧，保證脾臟的存活，而脾靜脈則負(fù)責(zé)將這些被用過(guò)的血運(yùn)回來(lái)。靜脈血栓是說(shuō)在靜脈血管發(fā)生的血栓，初期為血凝塊，可溶，稱紅色血栓；后期變成陳舊血栓，固定在血管壁上，不可溶，稱白色血栓。血栓發(fā)生后會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)后果，一個(gè)后果為堵塞血管，影響組織供血，引發(fā)組織淤血壞死；另一個(gè)后果為血栓在某些情況下會(huì)從血管壁脫落，順靜脈系統(tǒng)回流入心臟，再?gòu)男呐K流入肺，引發(fā)肺栓塞。肺栓塞很殘忍，如果栓塞血管比較大的話，會(huì)瞬間引發(fā)雙側(cè)肺的免疫炎性反應(yīng)，導(dǎo)致雙肺彌漫浸潤(rùn)實(shí)變，引發(fā)猝死。當(dāng)然，如果栓塞范圍小點(diǎn)的話，危險(xiǎn)性明顯變小，但也會(huì)癥狀明顯，總體死亡率25-30%左右。靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)生原因是什么呢？總結(jié)起來(lái)就三點(diǎn)：1.血液流速變慢：久坐、久躺、失血后全身血流量變少等，比如黃河下游，水流減緩，泥沙容易沉積，形成懸河；2.血管內(nèi)皮受損：血管內(nèi)皮破損，容易吸附血小板產(chǎn)生凝固，是重要原因；3.高凝狀態(tài)：某些因素作用下血液極易凝固，比如用促進(jìn)凝血的藥物等，高血小板血癥等；下面舉幾個(gè)例子：例子一：患者劉**，男性32歲，10天前突然出現(xiàn)腹痛，持續(xù)性加重，反復(fù)檢查治療無(wú)結(jié)果，癥狀緩解不佳收入我科。3月前有肝硬化脾切除歷史。入院第二天查體腹部壓痛，有腹水體征，復(fù)查血管彩超發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈系統(tǒng)廣泛血栓形成。發(fā)現(xiàn)血栓后立刻抗凝、溶栓，雖癥狀明顯緩解，終因血栓范圍較大、家庭條件一般，放棄治療，隨訪半月后于家中去世。原因分析：1.脾切除后，門(mén)靜脈血流量明顯下降，血流明顯減緩，從而易發(fā)生血栓；2.脾切除后，血小板清除下降，血小板明顯數(shù)量提升，高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓；3.肝硬化患者，內(nèi)毒素血癥明顯，破壞血管內(nèi)皮，給血栓形成提供了基礎(chǔ)。例子二：阿芳，19歲，腹痛伴進(jìn)行性腹脹5天入院。入院后增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)廣泛門(mén)靜脈、下腔靜脈血栓，大量腹水生成。追問(wèn)病史，21天前，月經(jīng)過(guò)多，到小診所，醫(yī)生給開(kāi)了止血藥，考慮促進(jìn)凝血的藥物引發(fā)上述血栓形成。立即溶栓、抗凝，癥狀初步緩解，但腹痛仍明顯，轉(zhuǎn)普外科探查，切除小腸1米多。術(shù)后隨訪1年，仍存活，但間斷有腹痛。原因分析：不要亂用藥物，尤其促凝藥物，會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果。例子三：阿賤，35歲，急性胸痛1小時(shí)入院。急診CT報(bào)左下肺動(dòng)脈栓子栓塞，雙肺炎癥。既往大量吸煙飲酒史。曾有右側(cè)小腿疼痛歷史，并經(jīng)常自行揉搓。患者職業(yè)為司機(jī)，經(jīng)常長(zhǎng)途長(zhǎng)時(shí)間駕駛而不休息。遂考慮右側(cè)小腿靜脈血栓脫落引發(fā)肺栓塞。入院后監(jiān)護(hù)，抗凝、吸氧，預(yù)防感染并活血化瘀藥物治療，癥狀逐步緩解。1周后下肢靜脈血管，提示腓腸肌間深靜脈血栓形成。囑繼續(xù)抗凝制動(dòng)，逐步恢復(fù)。肺栓塞引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙的，則需溶栓，沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的，抗凝即可，并及時(shí)明確病因，對(duì)因治療。對(duì)于下肢血栓，逐步硬化固定后再栓塞風(fēng)險(xiǎn)逐步下降，但不要經(jīng)常按揉；對(duì)于肺部血栓，2周后會(huì)逐步恢復(fù)，大部分人會(huì)溶解，病情緩解。該患者原因分析：1.長(zhǎng)期吸煙，損失血管內(nèi)皮；2.長(zhǎng)期駕駛，中途不休息，下肢血管血液瘀滯，引發(fā)血栓形成。3.在小腿不適后，自行揉搓，導(dǎo)致血栓不穩(wěn)固掉落引發(fā)栓塞。故此建議阿賤戒煙限酒，駕駛途中每1-2小時(shí)休息一次，活動(dòng)下肢，避免類似悲劇再發(fā)。本文系張智高醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

最近，碰到幾個(gè)服用華法林的患者，其中有一位患者也是醫(yī)務(wù)工作者，但說(shuō)起華法林，除了知道要定期驗(yàn)血，其他一無(wú)所知。有必要對(duì)華法林服用注意事項(xiàng)做一些科普。1.什么是華法林？華法林是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用?？梢砸种凭S生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成。對(duì)血液中已有的凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ并無(wú)抵抗作用。因此，不能作為體外抗凝藥使用，體內(nèi)抗凝也須有活性的凝血因子消耗后才能有效，起效后作用和維持時(shí)間亦較長(zhǎng)。主要用于防治血栓栓塞性疾病。2. 服用華法林的患者需要監(jiān)測(cè)哪項(xiàng)指標(biāo)？達(dá)標(biāo)值是多少？服用華法林的患者需要定期監(jiān)測(cè)凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），來(lái)判斷服用華法林的效果是否達(dá)標(biāo)或過(guò)量。對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者，INR 維持在 1.5-2.0 之間；肺栓塞患者則應(yīng)維持在 2.0-3.0 之間。注意：化驗(yàn)單上的正常值是0.8-1.1，很多患者拿著帶箭頭的化驗(yàn)單來(lái)問(wèn)，為何高了？是不是有問(wèn)題？大家要知道，我們肺栓塞患者服用華法林后就是希望INR增高，而不是希望它正常，肺栓塞治療INR目標(biāo)值：2.0-3.0，INR的值太低，抗凝起不到效果；INR的值過(guò)高，血液凝固所需的時(shí)間越長(zhǎng)，出血風(fēng)險(xiǎn)增大。3. 服用華法林的患者需要在生活上注意什么？1) 當(dāng)出現(xiàn)咯血、嘔血、月經(jīng)過(guò)多、便血、柏油樣便、創(chuàng)傷、外科手術(shù)等情況時(shí)需要立即停藥。對(duì)出現(xiàn)牙齦出血、痰中帶血、皮膚紫癜等輕微出血癥狀應(yīng)咨詢醫(yī)生是否需要停藥或減量。2) 維生素 K 能夠拮抗華法林的抗凝藥效，從而降低抗凝作用。為了維持華法林穩(wěn)定的抗凝強(qiáng)度，病人有必要保持飲食的相對(duì)平衡，尤其是富含維生素 K的綠色蔬菜的攝入量保持相對(duì)平衡。注意：富含維生素K的食物（綠葉蔬菜），降低華法林的療效；大劑量維生素E，增強(qiáng)華法林的療效。建議：保持飲食結(jié)構(gòu)的相對(duì)平衡，服藥期間不要隨意調(diào)換蔬菜的種類和數(shù)量，但并不是指服用華法林就不能吃蔬菜。3) 服藥期間沒(méi)有醫(yī)生的許可不要擅自服用其他藥物，包括阿司匹林和感冒藥。這些藥物會(huì)干擾華法林的作用，對(duì)健康造成危害。流感疫苗使抗凝的效果增加，在接種疫苗一個(gè)月內(nèi)要檢查是否有出血現(xiàn)象。4)肝功能不全使 VitK 依賴的凝血因子合成障礙，對(duì)華法林的反應(yīng)增強(qiáng)。高代謝狀態(tài)，如甲狀腺功能亢進(jìn)會(huì)增加凝血因子的代謝，增強(qiáng)華法林的療效。5)服用華法林期間，飲酒要節(jié)制，常飲酒可以加速華法林的代謝和縮短出血時(shí)間。6) 更改華法林生產(chǎn)廠家時(shí)應(yīng)注意劑量的不同，有2.5mg/片，也有3mg/片的不同規(guī)格。7) 盡可能避免創(chuàng)傷和出血，使用柔軟的牙刷，使用電剃須刀刮胡子，栽培花草時(shí)戴手套等。4. 忘記服用華法林后怎么辦？當(dāng)天漏服一次華法林，繼續(xù)服用即可。次日發(fā)現(xiàn)漏服，服用當(dāng)日劑量即可，切忌補(bǔ)服而服用雙倍劑量。5.服用華法林期間出血怎么辦？注意，如出現(xiàn)皮膚青紫、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、嘔血或肢體麻木、乏力等都應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。少量出血：牙齦、瘀斑等，查INR，超量者，暫停華法林，待出血停止，INR恢復(fù)至目標(biāo)范圍后調(diào)整華法林用量。中等量出血：立即?？鼓帲芮杏^察變化，查INR，嚴(yán)重超標(biāo)者，予維生素K拮抗。嚴(yán)重的出血：一般為消化道出血或者顱內(nèi)出血，立即停藥，醫(yī)院就診，維生素K拮抗，必要時(shí)輸血。6.服用華法林期間需要手術(shù)或有創(chuàng)檢查該怎么辦？術(shù)前5-10天停用華法林，換用低分子量肝素或普通肝素代替；術(shù)前6小時(shí)停普通肝素，12-24小時(shí)停低分子量肝素。7.孕婦能吃華法林嗎？華法林容易通過(guò)胎盤(pán)導(dǎo)致畸胎，因此妊娠早期3個(gè)月和妊娠后期3個(gè)月禁用華法林。此外，服用華法林的育齡期婦女要避孕。8.聽(tīng)上去華法林好麻煩，有替代品嗎？華法林是個(gè)古老的明確有效的抗凝藥，但服用期間注意事項(xiàng)較多?，F(xiàn)在已經(jīng)有很多新型抗凝藥可供選擇。目前常用的口服抗凝藥：利伐沙班（商品名：拜瑞妥）和達(dá)比加群酯（商品名：泰畢全）。本文系趙勤華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

在下肢深靜脈血栓患者治療過(guò)程中，下腔靜脈濾器起到至關(guān)重要的作用。能夠有效預(yù)防血栓脫落導(dǎo)致的致死性肺動(dòng)脈栓塞，為下肢靜脈血栓治療保駕護(hù)航。 下腔靜脈濾器植入是通過(guò)介入微創(chuàng)治療，通過(guò)導(dǎo)絲導(dǎo)管，穿刺股靜脈途徑，植入濾器于下腔靜脈內(nèi)，能有效捕捉大塊脫落血栓，保證生命安全。而且可以在血栓治愈后，腔靜脈濾器可回收，保證體內(nèi)不殘留異物。在骨科手術(shù)，下肢靜脈血栓等患者應(yīng)用廣泛。 本文系楊錚醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

下肢深靜脈血栓，心房顫動(dòng)，心房有栓子，肺栓塞等等病人都需要服用華法林，是不是就像阿司匹林一樣每天吃一次就不管它了呢？千萬(wàn)不要這樣認(rèn)為！華法林作為抗凝用的，防止血栓堵塞腦血管，肺動(dòng)脈，甚至心血管等等，正規(guī)服藥，頻繁監(jiān)測(cè)INR，目標(biāo)值要求在2.0～3.0之間為最佳。如果達(dá)不到這目標(biāo)值，那么抗凝保護(hù)作用就很弱甚至沒(méi)有；相反如果明顯高于這值，又極容易造成消化道甚至腦出血等等。所以對(duì)于必須要服用華法林而又無(wú)法監(jiān)測(cè)INR的患者來(lái)講，只能退一步勉強(qiáng)選阿司匹林了，當(dāng)然在抗凝方面阿司匹林無(wú)法比擬華法林。 本文系張?jiān)聭?zhàn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

2000年10月，一名28歲的女性乘坐飛機(jī)從澳大利亞經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)20多個(gè)小時(shí)的旅行后，一到倫敦機(jī)場(chǎng)便昏倒在地不治死亡。這是由于乘坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙的乘客，長(zhǎng)時(shí)間在座位上不動(dòng)，下肢靜脈血液淤滯、凝固，形成血栓，下飛機(jī)活動(dòng)后血栓脫落，導(dǎo)致“肺栓塞”，引起猝死，人們形象地把這一現(xiàn)象稱為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”，也將“肺栓塞”這一殺人于無(wú)形的疾病稱為“沉默的殺手”。哪些人容易得肺栓塞？早在l856年，德國(guó)學(xué)者Virchow就描述過(guò)血栓形成的三大基本要素：血流瘀滯、高凝狀態(tài)和內(nèi)皮損傷。這三個(gè)要素也是肺栓塞發(fā)病的基本條件。那么日常生活中什么情況下會(huì)出現(xiàn)這三種情況呢？首先，血流瘀滯主要見(jiàn)于一些活動(dòng)減少甚至是無(wú)活動(dòng)的人群，比如久坐，正如前面提到的“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”，而現(xiàn)代生活中因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間使用計(jì)算機(jī)、打麻將、看電視而導(dǎo)致的肺栓塞是屢見(jiàn)不鮮的。此外，因?yàn)橐恍┘膊《鴮?dǎo)致的制動(dòng)狀態(tài)，如下肢骨折、各種手術(shù)后的制動(dòng)，肥胖癥導(dǎo)致的制動(dòng)等情況，均是臨床常見(jiàn)的肺栓塞誘因。其次，高凝狀態(tài)主要是指某些病理或生理情況下，血液中的凝血成分增高，可見(jiàn)于：（1）惡性腫瘤：腫瘤合并肺栓塞并非少見(jiàn)，有些腫瘤患者甚至是以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)的；（2）懷孕與圍產(chǎn)期：孕期與圍產(chǎn)期女性體內(nèi)促凝因子生成增多，而纖溶、抗凝活性下降，因此呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；（3）雌激素替代治療：可能在更年期婦女或絕經(jīng)期婦女中運(yùn)用；（4）其他一些疾病狀態(tài)：如下肢/膝/腹部/骨盆損傷或手術(shù)、感染性腸道疾病、腎病綜合征、嚴(yán)重感染誘發(fā)的膿毒癥；（5）遺傳性易栓癥：由于基因突變導(dǎo)致有些抗凝、促凝因子缺陷，引起凝血/纖溶系統(tǒng)失衡。再次，內(nèi)皮損傷，指血管的最內(nèi)層——內(nèi)皮受損，從而使血液中的凝血成分在此聚集而形成血栓，可見(jiàn)于外傷，比如下肢的損傷可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，曾經(jīng)就有因?yàn)榇髲?qiáng)度健身導(dǎo)致下肢血管損傷而繼發(fā)血栓的病例，另外內(nèi)皮損傷也可見(jiàn)于靜脈內(nèi)的一些醫(yī)療操作，如介入手術(shù)、靜脈穿刺、化學(xué)藥物刺激、中心靜脈置管，還有心瓣膜疾病與置換等。以上介紹的是容易罹患肺栓塞的人群，這些特殊人群一旦出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、甚至?xí)炟?，建議及時(shí)就診，除外肺栓塞。有了肺栓塞的診斷意識(shí)，以目前的醫(yī)療水平，診斷、發(fā)現(xiàn)肺栓塞并非難事。肺栓塞的治療主要包括溶栓與抗凝治療兩大方面，而抗凝治療至少需要3至6個(gè)月，或更長(zhǎng)，有些患者甚至是終生抗凝，在日常生活中有些細(xì)節(jié)尤其需要注意。抗凝治療中我們要注意些什么？肺栓塞抗凝治療主要用藥有華法林、低分子肝素以及一些新型口服抗凝藥物，如利伐沙班、達(dá)比加群等。在抗凝過(guò)程中需要注意的是要適量，既要做到充分抗凝、又不能過(guò)度抗凝。首先，如何保證充分抗凝？我們要做到：（1）按醫(yī)囑用藥：抗凝藥物在體內(nèi)的有效時(shí)間一般不會(huì)超過(guò)一天，所以為了保證有效而充分地抗凝，必須每日規(guī)律用藥；（2）規(guī)律飲食：因?yàn)閮r(jià)廉而效果確切，華法林仍是目前大多數(shù)抗凝治療的首選，但華法林容易與其他食物、藥物相互作用而導(dǎo)致血藥濃度不穩(wěn)定，因些在使用過(guò)程中要做到規(guī)律飲食、不偏食，這樣才能最大程度地減少因?yàn)轱嬍硯?lái)的影響；（3）定期復(fù)查監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)：華法林使用過(guò)程中需要較為密切地監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），使之維持在2~3之間，檢查頻率大概每1-2周1次，從而能比較精確地調(diào)整其用藥；此外，各種抗凝治療的效果也需要定期評(píng)價(jià)，比如肺通氣/灌注掃描、CT肺血管造影、心臟彩超、雙下肢靜脈超聲、D-二聚體等；（4）注意自我觀察：應(yīng)該要觀察肺栓塞相關(guān)的一些癥狀變化，比如胸悶、胸痛、咯血、下肢水腫等，這些癥狀不緩解、或加重、或好轉(zhuǎn)后再次加重，均是需要再次就醫(yī)的信號(hào)。其次，如何警惕抗凝過(guò)度？（1）按醫(yī)囑用藥、定期監(jiān)測(cè)、規(guī)律飲食也是預(yù)防抗凝過(guò)度的基本保障；（2）注意出血：日常生活中要注意各種出血情況，比如皮膚出血、口腔粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、肢體腫脹瘀青等，這些出血情況是容易被發(fā)現(xiàn)的，而其他一些出血可能更嚴(yán)重而不易被發(fā)現(xiàn)，比如腦出血多表現(xiàn)為頭暈、惡心、頭痛、意識(shí)模糊甚至昏迷等，眼底出血多表現(xiàn)為視物模糊、視野內(nèi)黑影、甚至失明，腹腔出血?jiǎng)t多表現(xiàn)為面色蒼白、腹痛、腹脹、腹壁青斑等，胃腸道出血?jiǎng)t多表現(xiàn)為面色蒼白、惡心、腹痛、黑便，一旦出現(xiàn)上述癥狀，均應(yīng)立即就醫(yī)，甚至急診就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物調(diào)整及相應(yīng)處理。肺栓塞的發(fā)生與日常生活密切相關(guān)，我們只有增強(qiáng)對(duì)這一疾病的警惕性，盡量回避其好發(fā)因素，或針對(duì)其好發(fā)因素進(jìn)行預(yù)防才可能從源頭減少肺栓塞的發(fā)生；其治療時(shí)程較長(zhǎng)，在其長(zhǎng)期治療過(guò)程中也需要進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)觀察，才可能在達(dá)到充分抗凝療效的同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生。肺栓塞是一危及生命的常見(jiàn)病，我們只有“防”與“治”并舉，沉著應(yīng)對(duì)，才能有效、安全地終結(jié)這一“沉默的殺手”。本文系萬(wàn)鈞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

腦出血合并肺栓塞臨床并不少見(jiàn)，最近幾個(gè)月我們團(tuán)隊(duì)包括收治和院內(nèi)外會(huì)診急性腦出血合并急性肺栓塞近10余例，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，醫(yī)生的處理方案也是捉襟見(jiàn)肘，更多的是不知從何處下手。盡管每一例患者處理頗費(fèi)周折，但結(jié)局都還不錯(cuò)，希望大家不要過(guò)多擔(dān)憂不知如何處理，全方位分析患者的具體情況，能夠做到知己知彼，大多數(shù)能夠取得好的臨床效果。。。 肺栓塞合并活動(dòng)性出血是臨床實(shí)踐中經(jīng)常遇到的困惑。尤其是腦出血。針對(duì)存在活動(dòng)性出血的肺栓塞，建議處理原則： （1）尋找出血原因及誘因，積極去除出血原因； （2）積極處理活動(dòng)性出血； （3）一旦活動(dòng)性出血停止，盡快啟動(dòng)抗凝治療，可考慮小劑量低分子肝素起始抗凝，根據(jù)出血風(fēng)險(xiǎn)程度逐漸恢復(fù)治療劑量和亞治療劑量的抗凝； （4）活動(dòng)性出血發(fā)生后的1-3個(gè)月不建議加用口服抗凝藥物； （5）何時(shí)加用或切換至口服抗凝藥物應(yīng)該動(dòng)態(tài)評(píng)估。 需要提出的是，一旦出現(xiàn)血栓栓塞事件，往往提示出血風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)降低，而血栓風(fēng)險(xiǎn)已成為優(yōu)勢(shì)，可以起始抗凝，建議從患者能夠耐受的最低劑量起始，逐漸增加劑量，待出血風(fēng)險(xiǎn)完全消失，可以逐漸恢復(fù)至治療劑量。 另一方面，起始抗凝前，不要忽視潛在的出血風(fēng)險(xiǎn)，如潛在的腦血管瘤和腦血管畸形，沒(méi)有控制的高血壓，凝血功能障礙，血小板減少，心功能不全，肝腎功能不全等等，大部分出血風(fēng)險(xiǎn)經(jīng)過(guò)積極處理可以控制，此后，權(quán)衡利弊，往往能夠取得出奇制勝的效果。 本文系翟振國(guó)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

血栓栓塞性疾病的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢(shì)，是一種較難處理而且危害很大的一種疾病，它包括下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞和其他器官組織的靜脈血栓形成，它分為急性期（15天以內(nèi)）亞急性期（15~30天）和慢性期（30天以上），其中下肢深靜脈血栓形成最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為下次突發(fā)性腫脹、疼痛、沉重感和行走困難，檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈部位條索狀硬塊并有壓痛，如果不及時(shí)的治療任其發(fā)展，可以發(fā)展為致死性肺動(dòng)脈栓塞，預(yù)后與治療的及時(shí)與否，病情的分期程度密切相關(guān)，治療得越早越及時(shí)越正規(guī)療效越好。 目前對(duì)于血栓栓塞性疾病的治療原則，包括抗凝溶栓、祛聚和抗炎等一系列措施，這些大多是靜脈內(nèi)用藥，目前主要的口服抗凝藥包括華法林和利伐沙班，華法林是一種老藥，其安全范圍較狹窄，需要半個(gè)月查一次凝血象，并進(jìn)行藥物調(diào)整，否則容易引起出血或療效較差，它的優(yōu)勢(shì)是價(jià)格便宜，口服給藥。而利伐沙班治療安全性較大，不需要每隔半個(gè)月查一次血，治療效果確切，并且口服給藥，其缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴，因?yàn)樗鼓挥绊懼寡?，因此，特別適用于手術(shù)后容易形成血栓的病例，但術(shù)后要6個(gè)小時(shí)以后再服藥。javascript:

北大醫(yī)院成功救治高齡肺栓塞患者，向抗戰(zhàn)老兵致敬 2015-12-04 北京大學(xué)第一醫(yī)院 2015年11月30日，一輛救護(hù)車疾馳到位于北京市東城區(qū)車輦店胡同的北京大學(xué)第一醫(yī)院第三住院部。今年90歲的劉爺爺是抗戰(zhàn)老兵，當(dāng)天上午突然出現(xiàn)胸悶、憋氣。家屬發(fā)現(xiàn)他胸部起伏不定，喘氣費(fèi)力，送到了當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院經(jīng)CTPA檢查，確診劉爺爺是急性肺栓塞、呼吸功能衰竭，這種情況是危及生命的重癥——大面積肺栓塞死亡率極高，特別是對(duì)劉爺爺這樣過(guò)了80歲的高齡患者而言，治療難度非常高，而且必須爭(zhēng)分奪秒的搶救！考慮到病情危重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院立即向北京大學(xué)第一醫(yī)院轉(zhuǎn)診，劉爺爺被救護(hù)車送來(lái)了。 【老人昏迷，床旁急救】 在轉(zhuǎn)運(yùn)途中，999急救車的醫(yī)護(hù)人員提前通知了病房準(zhǔn)備搶救，下午13：30，正在查房的張憲生主任醫(yī)師、尹杰主治醫(yī)師、佘康住院總醫(yī)師和楊文平主管護(hù)師等醫(yī)護(hù)人員，立即放下手中的工作，迅速到樓下，去救護(hù)車上去接劉爺爺。張憲生主任醫(yī)師見(jiàn)到劉爺爺后，熟練地檢查了他的雙腿，發(fā)現(xiàn)重度浮腫，他說(shuō)：“肺栓塞的血栓來(lái)源考慮是下肢深靜脈血栓脫落造成的，注意搬運(yùn)時(shí)避免擠壓抬高雙腿，防止血栓繼續(xù)脫落引起更大面積肺栓塞?！?老人被緊急送入位于7樓的介入血管外科病房。從救護(hù)車上接下的時(shí)候，老人已經(jīng)昏迷，完全沒(méi)有了意識(shí)，血壓70/40 mmHg，心率125次/分，處于嚴(yán)重的休克狀態(tài)，生命垂危。介入血管外科團(tuán)隊(duì)立即啟動(dòng)搶救綠色通道，大家各司其職、通力合作，迅速展開(kāi)搶救：立即讓患者取平臥位，將頭偏向一側(cè)，予以高流量吸氧，保持鼻黏膜濕潤(rùn)，改善組織缺氧；保持呼吸道通暢，迅速建立2條靜脈通道，及時(shí)補(bǔ)液，給予升壓藥物、呼吸興奮劑。之后有條有序地開(kāi)展了抗凝、抗休克等一系列精準(zhǔn)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膿尵却胧? 【休克好轉(zhuǎn)，呼吸受阻】 搶救過(guò)了40分鐘，時(shí)鐘走到了14：10，此時(shí)劉爺爺?shù)牟∏榉€(wěn)定了下來(lái)，休克狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)。他的生命體征基本平穩(wěn)，血壓穩(wěn)定在100/60mmHg以上，心率降到100次/分以下，此時(shí)，醫(yī)護(hù)人員們對(duì)劉爺爺?shù)牟∏闃?lè)觀了起來(lái)?？墒?，肺功能受損的問(wèn)題卻又成了醫(yī)護(hù)人員們心上的陰影——即使改成了面罩吸氧，劉爺爺?shù)难躏柡投热匀皇冀K在85%以下，呼吸障礙還一直沒(méi)有糾正。專家們認(rèn)為，這是因?yàn)榘l(fā)生肺栓塞后，大量的血栓堵塞了肺動(dòng)脈，造成肺功能嚴(yán)重受損。如果劉爺爺?shù)暮粑系K不能解除的話，他會(huì)很快窒息死亡，此時(shí)挽救肺功能成為首要任務(wù)。通開(kāi)血栓的治療方法是溶栓治療，換言之，需要用藥把已經(jīng)形成并進(jìn)入肺循環(huán)的血栓清除。 【果斷溶栓，通開(kāi)血栓堵塞的肺動(dòng)脈】 然而，此時(shí)，對(duì)于劉爺爺?shù)膿尵葋?lái)說(shuō)，溶栓治療成為一個(gè)兩難的抉擇。因?yàn)槿芩ㄖ委熓且话央p刃劍，在溶開(kāi)血栓的同時(shí)伴有出血風(fēng)險(xiǎn)，特別是對(duì)于一個(gè)90歲高齡的老人，輕則可能胃腸道出血，重則腦出血導(dǎo)致死亡。上不上溶栓藥，這是一個(gè)難題：不溶栓，大面積的肺栓塞危及生命；溶栓，出血風(fēng)險(xiǎn)如鯁在喉。 時(shí)間不等人，如果不及時(shí)溶栓治療，劉爺爺已經(jīng)穩(wěn)定下來(lái)的狀態(tài)隨時(shí)可能惡化；如果治療不得當(dāng)，發(fā)生大出血后后果同樣不堪設(shè)想。張憲生主任醫(yī)師的團(tuán)隊(duì)藝高人膽大，當(dāng)即果斷決定采取嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下的精準(zhǔn)溶栓治療，14：15開(kāi)始持續(xù)泵點(diǎn)靜脈溶栓藥物。同時(shí)決定此后每隔一個(gè)小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，動(dòng)態(tài)觀察凝血功能，以便精確地調(diào)整溶栓藥物劑量。這樣既能有效抗凝溶栓，也使出血并發(fā)癥的危險(xiǎn)降至最低。 檢驗(yàn)科的醫(yī)生密切配合，頻繁的監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）和纖維蛋白原（FIB），根據(jù)回報(bào)的結(jié)果，醫(yī)生們一點(diǎn)點(diǎn)地調(diào)整著溶栓藥的劑量，每次調(diào)整都是幾個(gè)mg，幾個(gè)mg的進(jìn)行。用藥75分鐘后，在15：30，床旁一直觀察病情的醫(yī)護(hù)人員們發(fā)現(xiàn)，劉爺爺?shù)难躏柡投戎饾u回升，他的面色也逐漸紅潤(rùn)起來(lái)，呼吸頻率逐漸恢復(fù)正常。一直因用力呼吸而起伏不定的胸部也逐漸的平靜下來(lái)，呼吸逐漸平穩(wěn)下來(lái)，溶栓成功了！ 晚上21：15，劉爺爺從昏迷中醒來(lái)，他恢復(fù)了意識(shí)，微笑著向醫(yī)護(hù)人員點(diǎn)頭，眼神里充滿了感激！ 【脫離危險(xiǎn)，家屬感激不盡】 12月1日，在送來(lái)北大醫(yī)院的17個(gè)小時(shí)后，早上8點(diǎn)，醫(yī)生們查房時(shí)，劉爺爺?shù)纳w征已經(jīng)恢復(fù)正常，血壓110/80 mmHg，心率95次/分，氧飽和度99%，搶救成功了！整個(gè)搶救、溶栓、抗凝治療歷時(shí)17小時(shí)，在場(chǎng)的所有專家、醫(yī)護(hù)人員精疲力盡，徹夜未眠，但沒(méi)有一個(gè)人喊累。 家屬激動(dòng)的說(shuō)：“老人今年90歲了，是一位身經(jīng)百戰(zhàn)的八路軍戰(zhàn)士，我們知道肺栓塞的兇險(xiǎn)，何況是90歲高齡的老人，是你們精湛的醫(yī)術(shù)讓一個(gè)抗戰(zhàn)老兵重獲新生，感謝北大醫(yī)院！感謝你們的果敢擔(dān)當(dāng)！”張憲生主任醫(yī)師微笑著回答：“我們不僅是盡醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)，更是用我們的行動(dòng)向抗日英雄致敬！” 【肺栓塞，排名第三的生命殺手】 肺栓塞發(fā)病兇險(xiǎn)，臨床死亡率高，美國(guó)每年約有50000～200000人死于肺栓塞，居全部死因的第三位。凡能及時(shí)做出診斷及治療的肺栓塞患者只有7％死亡，而沒(méi)有被診斷的患者60％死亡，其中33％在發(fā)病后第1小時(shí)內(nèi)迅速死亡，迅速得力的搶救則可以在很大程度上避免悲劇的發(fā)生。 介入血管外科是專業(yè)治療血栓、血管疾病的科室，我院介入血管外科在張憲生主任醫(yī)師的帶領(lǐng)下，已成功搶救多例肺栓塞患者。張憲生說(shuō)，“患者的大面積肺栓塞與長(zhǎng)期不活動(dòng)有關(guān)系。長(zhǎng)期不活動(dòng)的人，腿部血流會(huì)緩慢、瘀滯，容易形成下肢深靜脈血栓。而血栓脫落后，會(huì)隨靜脈血跑到了肺里引起肺栓塞，搶救不及時(shí)極易死亡?！狈嗡ㄈ穆┱`診率高達(dá)80%，因?yàn)槠浔憩F(xiàn)癥狀是呼吸困難、胸痛、咯血和暈厥，容易與其他疾病的癥狀弄混。因此，若出現(xiàn)不明原因的胸痛氣促、腿部浮腫，要及時(shí)就診，避免肺栓塞奪命。 介入血管外科 尹杰