1.什么是華法林（warfarin）？ 華法林是一種口服抗凝藥物，它能抑制維生素K依賴的凝血因子合成，改變血液高凝狀態(tài)，預(yù)防血栓形成，限制已有血栓的進(jìn)一步擴(kuò)大和延展。 2.為什么要服用華法林以及療程？ 華法林被廣泛用于人工瓣膜置換術(shù)后、房顫、深靜脈血栓、肺栓塞等血栓高危疾病的長(zhǎng)期抗凝治療和預(yù)防。機(jī)械瓣置換術(shù)后患者需要終身抗凝，生物瓣置換或單獨(dú)置入成形環(huán)的患者需要抗凝3~6個(gè)月；房顫患者長(zhǎng)期口服華法林，可降低房顫患者腦卒中發(fā)生率；深靜脈血栓形成和肺栓塞患者應(yīng)用華法林可抑制新的血栓形成，急性期過后仍需維持應(yīng)用一段時(shí)間，減少血栓的復(fù)發(fā)。 3. 如何服用華法林？ 每天服用一次，最好在下午或晚上同一時(shí)間服藥，飯前飯后均可，不可漏服；您應(yīng)該按醫(yī)生或藥師建議的劑量來服用，不能隨便停藥或進(jìn)行劑量調(diào)整；忘記服藥之后4小時(shí)內(nèi)請(qǐng)當(dāng)時(shí)補(bǔ)上，超過4小時(shí)請(qǐng)勿補(bǔ)服，第2天繼續(xù)正常用藥，不能因?yàn)橥浄幎诘?天加倍用藥。為了方便監(jiān)測(cè)，每次檢測(cè)INR、調(diào)整華法林劑量、增減藥物時(shí)，請(qǐng)?jiān)谌A法林抗凝記錄表中進(jìn)行記錄，就診時(shí)請(qǐng)攜帶抗凝記錄表。 4. 服用華法林為何需要抽血以及何時(shí)抽血？ 服用華法林的患者，需要定期抽血檢查凝血指標(biāo)，即凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。INR值受多種因素影響，容易波動(dòng)，如果您的INR值太低，說明抗凝不達(dá)標(biāo)，有形成血栓的危險(xiǎn)；而INR過高，說明抗凝過度，有發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要規(guī)律監(jiān)測(cè)INR值，從而保證您應(yīng)用華法林的安全性和有效性。 您可在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院抽血檢查INR值，無需空腹；初期應(yīng)用華法林一般根據(jù)醫(yī)生或藥師的建議決定查血的頻率，不建議自行調(diào)量；INR值連續(xù)穩(wěn)定在目標(biāo)范圍后可延長(zhǎng)查血間隔，建議最長(zhǎng)間隔時(shí)間不要超過1個(gè)月；在您長(zhǎng)期服用華法林的過程中，若有加用其他藥物、新發(fā)疾病、華法林劑量調(diào)整的情況需要增加查血頻率，有出血或栓塞征象時(shí)需要及時(shí)到醫(yī)院復(fù)查INR值。 5. 什么因素可以影響華法林化驗(yàn)結(jié)果以及如何處理？ 食物： 當(dāng)您口服華法林時(shí)，應(yīng)盡量保持飲食結(jié)構(gòu)的平衡，不要盲目地改變食物結(jié)構(gòu)、添加營養(yǎng)品，并定期監(jiān)測(cè)INR值。含有大量維生素K的食物（綠色蔬菜、動(dòng)物肝臟、豆油等）會(huì)降低華法林的療效，某些食物如芒果、葡萄柚、大蒜、生姜等可增強(qiáng)華法林療效，如果偶爾大量食用這些食物，可能會(huì)導(dǎo)致您的INR值波動(dòng)，應(yīng)注意均衡食用，不要刻意的偏食或禁食某種食物。 藥物： 很多藥物對(duì)華法林的療效有增強(qiáng)/減弱作用，如果您有身體不適，盡量避免自行用藥。到醫(yī)院就診時(shí)告訴醫(yī)生您正在服用華法林，如有加用或停用其他藥物時(shí)，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下注意密切監(jiān)測(cè)INR值，必要時(shí)調(diào)整華法林的用量。常見增強(qiáng)華法林藥效的藥物有甲硝唑、氟康唑、左氧氟沙星、胺碘酮、辛伐他汀、對(duì)乙酰氨基酚、西酞普蘭、奧美拉唑等；常見減弱華法林藥效的藥物有利巴韋林、卡馬西平、波生坦、替米沙坦等。 中成藥： 中成藥和中草藥有可能影響華法林的藥效。例如丹參、當(dāng)歸、枸杞可能會(huì)增強(qiáng)華法林的藥效，人參制品可能會(huì)降低華法林的藥效。如果必須服用中藥，也要讓開中藥的醫(yī)生了解您在服用華法林。開始服用后應(yīng)縮短監(jiān)測(cè)INR的時(shí)間（開始服用后3~5天），以便了解是否發(fā)生藥物相互作用，必要時(shí)調(diào)整華法林用量。 疾病/身體情況的影響： 某些疾病和身體情況的變化對(duì)華法林的抗凝效果有一定影響。如長(zhǎng)期腹瀉或嘔吐、甲狀腺功能亢進(jìn)、長(zhǎng)期發(fā)熱、肝功能受損、充血性心衰可增強(qiáng)華法林藥效，甲狀腺功能減退可減弱華法林藥效。吸煙與飲酒會(huì)加快華法林的代謝，患者應(yīng)盡量戒煙并避免酗酒。 6．學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的調(diào)整華法林劑量 請(qǐng)?jiān)卺t(yī)生和藥師的協(xié)助下調(diào)整華法林劑量。INR在目標(biāo)范圍內(nèi)不需要調(diào)整劑量；INR連續(xù)測(cè)得結(jié)果在目標(biāo)范圍之外再開始調(diào)劑量，一次升高或降低不必急于改變劑量，而應(yīng)尋找INR波動(dòng)原因；調(diào)整劑量時(shí)，一般情況下每次增減劑量1/4片，調(diào)整劑量后注意加強(qiáng)監(jiān)測(cè)；INR異常升高和出血密切相關(guān)，INR＞3時(shí)應(yīng)停用華法林，并到醫(yī)院由醫(yī)生進(jìn)行處理。 7．華法林的不良反應(yīng)有哪些？ 華法林常見的并發(fā)癥是出血。輕微出血癥狀有牙齦出血、鼻出血、月經(jīng)出血量多、皮膚出現(xiàn)瘀斑等，可根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整華法林劑量；嚴(yán)重出血癥狀有血尿、血便、咯血、嘔血、顱內(nèi)出血等，應(yīng)立即停用華法林，并立即到醫(yī)院就診。應(yīng)用華法林后，若月經(jīng)量明顯增多，可將華法林劑量減少1/4片或更多，經(jīng)期結(jié)束后再恢復(fù)至原來的劑量。 8．服用華法林需要注意什么？ 口服抗凝治療不影響您的正常生活習(xí)慣，您可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、游泳等。應(yīng)注意安全，避免參加易受傷的活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)。服用華法林期間需要拔牙、做胃鏡檢查、接受外科手術(shù)等，您應(yīng)該跟經(jīng)治醫(yī)生說明您正在服用華法林，按照醫(yī)生的醫(yī)囑決定是否停藥或者是否需要應(yīng)用其他藥物替代。 不同廠家因制劑工藝不同，華法林溶出度也會(huì)有差異，所以盡量服用同一廠家的藥品，并在購買時(shí)予以注意；如果更改藥物廠家，也要多監(jiān)測(cè)INR值。 9．華法林的基因檢測(cè) 另外，高度懷疑有華法林抵抗或敏感的患者建議進(jìn)行華法林相關(guān)藥物基因組學(xué)檢測(cè)，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果、參照FDA的推薦劑量制定個(gè)體化給藥方案。

肺栓塞作為靜脈系統(tǒng)血栓栓塞性疾病，其危害性正逐漸被醫(yī)生及病人重視。臨床上，其發(fā)病率似有增加趨勢(shì)。實(shí)際上，這種增加，可能更多是因?yàn)閷?duì)該疾病認(rèn)識(shí)的普及所帶來的檢出率的增加。在沒有充分認(rèn)識(shí)其危害之前，許多患者可能發(fā)生兩種極端情況但都錯(cuò)過了肺栓塞的診斷。一種情況，重癥患者，可能因?yàn)殁纴聿患白鞒龇嗡ㄈ脑\斷，或者因?yàn)闆]有針對(duì)重癥肺栓塞的有效治療，錯(cuò)過了復(fù)蘇的機(jī)會(huì)，最終死亡；另一種情況，輕癥患者，可能因?yàn)榘Y狀輕微，而歸因于其它疾病，比方，肺炎，肺不張等，而忽略了肺栓塞的診斷及治療。而中度危險(xiǎn)患者，可能更多機(jī)會(huì)在臨床診斷為肺栓塞，并進(jìn)行有效治療。從疾病危害程度，最重要的，當(dāng)然是重癥患者的快速診斷及即刻有效治療，以挽救生命。重癥肺栓塞的危害到底有多大呢？在重癥肺栓塞患者中，死亡率可以高達(dá)15%，這是一個(gè)非常驚人的數(shù)字。首先，如何迅速判斷重癥肺栓塞？肺栓塞重癥與否的判斷首先應(yīng)該關(guān)注的指標(biāo)是什么？按一般的思維習(xí)慣，從疾病的名稱看，很自然的，我們會(huì)想到關(guān)注肺，關(guān)注血栓；會(huì)想到影像學(xué)檢查，去發(fā)現(xiàn)血栓，去關(guān)注血栓的去向。但對(duì)重癥肺栓塞來講，首先關(guān)注的不應(yīng)該是這些，而應(yīng)該是一些非常容易觀察的指標(biāo)，甚至不在都可能得到的指標(biāo)。這就是患者的生命體征，包括血壓，脈搏，呼吸情況。懷疑肺栓塞的患者，如果出現(xiàn)休克表現(xiàn)，指持續(xù)低血壓，或曾有血壓降低大于40mmHg，并持續(xù)15分鐘以上，就可毫無疑問作出重癥肺栓塞的診斷。如果患者在醫(yī)院內(nèi)，比方術(shù)后發(fā)生肺栓塞，可以同時(shí)檢查到有關(guān)心肌受損及右心功能不全相關(guān)指標(biāo)的異常。在重癥肺栓塞發(fā)生時(shí)，如何自救？特別在醫(yī)院外發(fā)生時(shí)，應(yīng)該怎么作？第一時(shí)間通知急救中心是毫無疑問的，容易被忽視的，是立刻讓患者靜臥，以避免栓子的繼續(xù)脫落，加重病情。松解上衣，減少呼吸阻力，有條件的，立刻吸氧。急救車到后，應(yīng)該平臥搬運(yùn)。如果自行轉(zhuǎn)運(yùn)，也應(yīng)該盡量平臥轉(zhuǎn)送。絕對(duì)避免不必要的搬動(dòng)，以減少靜脈血栓繼續(xù)脫落的風(fēng)險(xiǎn)。肺栓塞患者栓子絕大多數(shù)來自下肢靜脈，可能同時(shí)會(huì)有下肢腫，不要好心去按摩雙腿，“促使”血栓脫落，致再次肺栓塞，致患者失去最后生還機(jī)會(huì)。在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的重癥肺栓塞，主要見于術(shù)后患者。往往有下肢制動(dòng)病史，在首次下床活動(dòng)時(shí)，突然暈倒，嚴(yán)重呼吸困難，生命體征極度不穩(wěn)定。在緊急進(jìn)行心肺復(fù)蘇的同時(shí)，可以嘗試床旁予抗凝及溶栓藥物，以暫時(shí)穩(wěn)定生命體征，爭(zhēng)取進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。對(duì)于重癥肺栓塞，腔內(nèi)介入治療是迅速、有效的治療手段。對(duì)于重癥患者，在生命體征初步穩(wěn)定后，迅速轉(zhuǎn)送導(dǎo)管室，行肺動(dòng)脈造影，可以迅速明確診斷；確診后，快速放置下腔靜脈濾器，經(jīng)肺動(dòng)脈置管，進(jìn)行機(jī)械取栓及藥物溶栓可以迅速降低肺動(dòng)脈壓力，穩(wěn)定生命體征，挽救生命。肺栓塞，特別是重病肺栓塞，一旦發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重危害患者生命。重在預(yù)防及發(fā)生后的迅速診斷及治療。但在醫(yī)院外及基層醫(yī)院，客觀條件限制，搶救條件很難到位，因此預(yù)防非常重要。本文系王昌明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

1、監(jiān)測(cè)指標(biāo)：國際化比值（INR）和凝血酶原時(shí)間（PT）。以INR為主。2、監(jiān)測(cè)頻率：以病人實(shí)際結(jié)果和看病難易程度靈活掌握。建議如下：出院后第一月，每周查2次； 出院后第二月，每周查1次；出院后第三月，每2周查1次；出院后第四月，每四周查1次，并長(zhǎng)期維持不變。3、監(jiān)測(cè)要求：國人術(shù)后抗凝比西方要求偏低，建議如下。單獨(dú)主動(dòng)脈瓣替換術(shù)后抗凝維持INR在1.5-2.0；單獨(dú)二尖瓣替換術(shù)后抗凝維持INR在1.8-2.5；聯(lián)合二尖瓣和主動(dòng)脈瓣和（或）三尖瓣手術(shù)術(shù)后抗凝維持INR在2.0-2.5；合并房顫或左房血栓的術(shù)后抗凝維持INR在2.0-3.0。4、調(diào)整方法：如果INR結(jié)果在要求范圍，無需調(diào)整。如果INR低于要求，則增大華法林劑量，根據(jù)實(shí)際情況增加四分之一片或二分之一片，三天后復(fù)查INR。如果INR高于要求，則減低或停用華法林劑量，有嚴(yán)重出血危險(xiǎn)的患者則用維生素K治療。5、其他藥物對(duì)華法林的影響：如果臨時(shí)服用以下藥物一種或多種，需要重新、嚴(yán)格的復(fù)查INR來重新調(diào)整劑量。1）增強(qiáng)華法林抗凝的藥物有：阿司匹林、保泰松、羥基保泰松、甲芬那酸、水合氯醛、氯貝丁酯、磺胺類藥、丙磺舒等； 氯霉素、別嘌醇、單胺氧化酶抑制藥、甲硝唑、西咪替丁等； 廣譜抗生素、長(zhǎng)期服用液狀石蠟或考來烯胺等； 奎尼丁、甲狀腺素、同化激素、苯乙雙胍； 氯丙嗪、苯海拉明等； 丙硫氧嘧啶、二氮嗪、丙吡胺、口服降糖藥、磺吡酮等。2）減弱華法林抗凝作用的藥物：制酸藥、輕瀉藥、灰黃霉素、利福平、格魯米特、甲丙氨酯等；維生素K、口服避孕藥和雌激素等。6、飲食習(xí)慣對(duì)華法林的影響：1）含有維生素K的食物會(huì)減弱華法林抗凝，如菠菜、大白菜，還有海帶等，這些食物含有很多維生素K。但這并等于這些東西就不能吃了。服用華法林的患者要保持生活習(xí)慣的一致，每天或每周進(jìn)食某一類東西的量固定。最忌諱一天吃，一天不吃；或者一天吃得多，一天吃得少。2）酒精可以降低人體的凝血功能，所以使用華法林的患者應(yīng)該避免飲酒，或者每1-2周限制在1杯啤酒的量。7、其他注意事項(xiàng)：不要隨意更換華法林廠家或品牌。需要做手術(shù)或拔牙要及時(shí)和醫(yī)生溝通。

老年人是肺栓塞的高發(fā)人群，并且經(jīng)常合并高血壓，糖尿病，冠心病等慢性病。但患過肺栓塞后，好多藥物都會(huì)與華法林相互作用，吃藥需特別謹(jǐn)慎。這個(gè)藥讓INR上升？那個(gè)藥吃了INR值就下降？可這些都是必須服用的治病藥，停了哪個(gè)都不行，到底要怎么吃呢？第一點(diǎn)：看懂說明書。任何一種藥物都會(huì)配有說明書。服用前一定要認(rèn)真看是否與抗凝藥（華法林）相互作用，如果有，吃之前就需要詢問自己的主治醫(yī)生，權(quán)衡利弊，看看是調(diào)整劑量還是換一種藥。如果沒寫，患者就可以安心服用了。在沒有說明書的情況下，可以上網(wǎng)查詢或者先放一放，到醫(yī)院來問問主治醫(yī)生，切不可自己盲目服藥。很多患者覺得感冒是小事兒，吃點(diǎn)抗生素，消消炎，不礙事，誰知道復(fù)查INR時(shí)嚇了一跳?？股匾矔?huì)影響抗凝藥效啊。下面我會(huì)列舉出影響華法林藥效的常見藥物，讓患者在服用多種藥物時(shí)，心里有點(diǎn)譜兒。增強(qiáng)華法林抗凝效果的藥物抗生素類：1.頭孢類抗生素；2、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素（紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素等）；3、喹諾酮類抗生素，就是平時(shí)常用的xx沙星類藥物。抗真菌類藥物：唑類如氟康唑、伊曲康唑等等，這些藥物與華法林相互作用可引起嚴(yán)重的出血。胃酸患者常服用的抗酸藥：西咪替丁、雷尼替丁、奧美拉唑等；常見的抗心律失常的藥物：胺碘酮、普羅帕酮、奎尼丁、丙吡胺等；阿司匹林、氯吡格雷、布洛芬等部分活血化瘀的中藥也會(huì)增強(qiáng)華法林的作用。降低華法林效果的藥物維生素K類的藥物、苯妥英鈉、巴比妥類藥物（苯巴比妥等）、卡馬西平、撲米酮、皮質(zhì)激素抑制劑（氨魯米特、米托坦、波生坦）、糖皮質(zhì)激素、雌激素、口服避孕藥、利福平、利福噴汀、螺內(nèi)酯、氯噻酮等。如此多的藥物怎么記得住呢？所以還是認(rèn)真咨詢醫(yī)生，將自己的疾病情況如實(shí)闡述，讓醫(yī)生了解你的用藥情況，幫助你合理使用藥品。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

前面文章中有提到，華法林是維生素k拮抗劑，如果服用華法林期間同時(shí)補(bǔ)充維生素K，藥效就會(huì)降低。很多患者有疑問，難道吃藥期間，所有含維生素K的食物都不能吃了嗎？我們?nèi)粘Ｉ钪杏泻芏嗍澄锒几缓S生素K，尤其是綠葉蔬菜。到底能不能吃，這里先賣個(gè)關(guān)子，先帶大家認(rèn)識(shí)一下富含維生素K的食物。維生素K含量：綠葉蔬菜＞肉類和蛋奶類＞水果和谷類根據(jù)維生素K含量的多少，以下分類供大家參考：No.1菠菜、甘藍(lán)、甜菜、綠豆、萵筍、花椰菜、芥菜、香菜、藕、綠色豌豆、海藻類。雖然胡蘿卜、西紅柿醬不是綠色的，但它們也含有很多維生素k。（菠菜） （甘藍(lán)）No.2牛肝、豬肝、魚卵、魚肝油、黃油、大豆油、蛋黃、優(yōu)格酸奶、乳酪、優(yōu)酸乳、堅(jiān)果等No.3水果中的梨、草莓、木瓜含有少量的維生素K。谷物中的含量也不多。可以看出，維生素K的覆蓋面太廣泛，做到完全不吃不太現(xiàn)實(shí)。對(duì)于已經(jīng)生病、特別需要營養(yǎng)的患者就更不能完全不吃了。到底該怎么吃呢？用八個(gè)字概括就是：“葷素搭配、少量為宜”。每天三餐，營養(yǎng)均衡，有點(diǎn)肉有點(diǎn)菜（上面提到的這些食物，少吃但不是不吃），這樣對(duì)INR的值影響不太大。切忌不可采取“大魚大肉葷一天，清湯綠葉素一天”的飲食模式。建議患者掌握好飲食規(guī)律，定期復(fù)查并且記錄INR數(shù)值，當(dāng)INR數(shù)值波動(dòng)較大時(shí)也可以追蹤是否是飲食引起的。另外有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)：富含維生素K的營養(yǎng)品不可以吃。補(bǔ)充營養(yǎng)時(shí)一定要查看營養(yǎng)元素配料表。平時(shí)注意不要飲酒即可。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

服用一段時(shí)間的華法林，患者需要到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查。上面提到的INR就是最重要的指標(biāo)。肺栓塞的患者需要將INR的值調(diào)整到2~3之間。當(dāng)INR值超過3時(shí)，患者的出血風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加；當(dāng)INR值低于2時(shí)，患者又處于高凝狀態(tài)，容易發(fā)生血栓。所以不高不低才合適。但不是要求患者將INR恒定到一個(gè)值，只要在規(guī)定范圍內(nèi)就可以。一般情況下，患者治療三個(gè)月后需要到醫(yī)院進(jìn)行一次全面檢查，評(píng)估血栓的溶解情況，用藥期間的不良反應(yīng)情況，判斷是否有因血栓引起的肺動(dòng)脈高壓。除了檢查凝血功能，患者還需要做下肢B超、心臟超聲、核素肺通氣灌注掃描等檢查，了解下肢血栓的溶解情況，心臟是否有問題，以及肺部血栓是否完全溶解。通過評(píng)估，醫(yī)生會(huì)決定患者是否需要繼續(xù)服藥。如果患者是由于骨折，手術(shù)后臥床時(shí)間過長(zhǎng)引起的血栓，經(jīng)過三個(gè)月抗凝后，患者的血栓基本溶解了，就有可能停藥；對(duì)于不明原因引起的血栓，患者會(huì)先服用3個(gè)月的抗凝藥，如果3個(gè)月內(nèi)患者發(fā)生了出血，就會(huì)停藥；如果沒有出血，就有可能終生服藥。因腫瘤引起的高凝狀態(tài)形成的肺栓塞，這類患者也需要終生服藥。華法林服用多久，患者就要復(fù)查多久。如果患者在服藥期間有出血現(xiàn)象一定要到醫(yī)院復(fù)查。服用抗凝藥最常引起的副作用就是出血。有些出血不必驚慌，有些則需要立即到醫(yī)院來檢查。哪些出血不要驚慌呢？牙齦出血、皮膚出血點(diǎn)、痰中帶血絲等，出現(xiàn)這些現(xiàn)象時(shí)先檢查一下INR值，如果高了，不要停藥，稍微減一點(diǎn)劑量，定期復(fù)查。如果出現(xiàn)了小便顏色發(fā)紅，大便上帶血或者黑色大便，甚至出現(xiàn)嘔血等消化道出血，則需要立即到醫(yī)院進(jìn)行檢查，并且告訴急診醫(yī)生你在服用華法林，以便他及時(shí)采取有效的治療措施。華法林引起的出血可以通過注射維生素K來對(duì)抗治療。但是不建議患者擅自停藥。平時(shí)有高血壓的肺栓塞患者，一定要勤監(jiān)測(cè)血壓，防止顱內(nèi)出血的發(fā)生。服藥期間還有一些檢查和治療盡量不做，如果必須做，需要向醫(yī)生說明自己的服藥情況，讓醫(yī)生采取相應(yīng)的處理后再進(jìn)行：1、服藥期間患者盡量不拔牙。2、如果患者要進(jìn)行手術(shù)，不論手術(shù)大小，華法林都至少要停藥一周，如果擔(dān)心停藥期間血栓復(fù)發(fā)，可以更換成注射低分子肝素，在手術(shù)前12小時(shí)停用低分子肝素即可。3、患者盡量不要做胃鏡或者腸鏡等有創(chuàng)性檢查，如果檢查中需要取下一些組織進(jìn)行活檢，就會(huì)造成出血。口服華法林還有很多飲食和用藥禁忌，欲知詳情，請(qǐng)看下文。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

肺栓塞患者入院后根據(jù)病情嚴(yán)重程度可以采用溶栓治療，后續(xù)抗凝治療，也可以不溶栓而直接抗凝治療。溶栓顧名思義就是將已經(jīng)形成的血栓溶解掉，讓血管再通。堵住血管的栓子溶解了，患者的急性癥狀就會(huì)得到緩解。新鮮的血栓（形成時(shí)間不超過14天）經(jīng)過溶栓治療后，效果較好，一周到兩周內(nèi)血栓可能會(huì)被完全溶解；陳舊的血栓效果就會(huì)差一點(diǎn)。當(dāng)然溶栓只是治療肺栓塞的第一步，后續(xù)的抗凝治療才是患者治療的“持久戰(zhàn)”。對(duì)于大部分肺栓塞患者，單純抗凝治療就可以達(dá)到治療作用。不同原因引起的肺栓塞，后續(xù)的抗凝用藥時(shí)間也不相同，從3個(gè)月到終生用藥不等。下面我們先了解一下常見的兩種抗凝藥，華法林和低分子肝素。這兩種藥物的用法不同，作用機(jī)制不同，起效和藥效的維持時(shí)間也不相同。 1.血栓附著在血管壁 2.血栓脫落，隨著血流飄動(dòng)口服藥抗凝藥“華法林”因?yàn)槿A法林是口服藥，服用方便，所以患者出院回家后最常用到的是這種藥。它是如何抑制血栓形成的呢？先來了解一下血栓形成的原料。凝血因子是形成血栓的一個(gè)重要因素，而維生素K是形成凝血因子的原料。缺少維生素K，凝血因子不能合成，血栓也就無法形成。華法林就是抓住了這一點(diǎn)，它抑制人體內(nèi)的維生素K參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟的合成，從而減少凝血因子，阻止血栓形成。華法林該怎么吃呢？它沒有固定的服藥劑量，每個(gè)患者服用的劑量各不相同。住院期間，醫(yī)生會(huì)根據(jù)凝血功能中的“INR”值來調(diào)整用藥。一般復(fù)查凝血功能都是在早上，所以建議患者每天下午或者晚上服藥，且每天固定時(shí)間服用，如果藥量有調(diào)整，當(dāng)天就可以更改。有的患者會(huì)在服藥時(shí)出現(xiàn)漏服的現(xiàn)象，如果漏服當(dāng)天想起來，只是時(shí)間錯(cuò)后了點(diǎn)，按照原劑量吃就可以了；如果第二天才想起來，前一天的藥就不要補(bǔ)了。偶然間一次漏服對(duì)凝血功能影響不大，多次漏服就會(huì)造成INR值忽高忽低，可能增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。華法林不太適合需要緊急抗凝的患者，因?yàn)槠鹦?，通常服藥?天藥效才會(huì)發(fā)揮作用。當(dāng)患者從低分子肝素?fù)Q到口服華法林時(shí)，兩種藥物需要合用至少5天。等到華法林起效后，再停掉低分子肝素，防止更換藥物期間增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。但是一旦華法林起效，效果會(huì)持續(xù)近一周（5-7天），對(duì)于長(zhǎng)期抗凝治療很有效?！岸瞧め槨钡头肿痈嗡氐头肿痈嗡厥瞧は伦⑸溽槃?，需要注射到腹部等脂肪較厚的地方。它通過抑制凝血因子Ⅹa（一種凝血物質(zhì)）的活性起到抗凝作用。低分子肝素起效快，所以會(huì)先注射低分子肝素，將患者的高凝狀態(tài)控制住以后，再用華法林長(zhǎng)期維持。如果血栓患者近期有過出血，一般也會(huì)用低分子肝素治療。因?yàn)槊恐У头肿痈嗡仄鸬降男Ч枪潭ǖ模A法林需要根據(jù)INR值進(jìn)行調(diào)整，如果用藥劑量大了，會(huì)加重患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。不管是華法林還是低分子肝素，兩者的抗凝效果沒有太大差異，一般情況下都是單獨(dú)使用，只有低分子肝素過度到華法林用藥時(shí)需要重疊使用。總的來說，按時(shí)按量用藥是關(guān)鍵。本文系好大夫在線bdsjw.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

也許你見過這樣的報(bào)道：一中風(fēng)病人臥床休養(yǎng)，病情好轉(zhuǎn)后開始起床活動(dòng)了，結(jié)果起床上廁所時(shí)突然暈倒，然后再也沒有醒來。大家也許很奇怪，為什么好好的人會(huì)這樣呢？是因?yàn)橛种酗L(fēng)了？還是因?yàn)樾呐K病突發(fā)？其實(shí)以上可能性都不大，造成悲劇的最大可能性是肺栓塞。肺栓塞的正式名稱是肺動(dòng)脈栓塞。全身的靜脈血到達(dá)右心房和右心室后，被壓入肺動(dòng)脈，然后通過肺動(dòng)脈分支流遍肺泡再經(jīng)肺靜脈、左心房、左心室進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng)。因此肺動(dòng)脈是血液循環(huán)的必經(jīng)之路，一旦堵住，血也將無法從右心系統(tǒng)進(jìn)入肺循環(huán)，也就無法進(jìn)入左心和體循環(huán)，患者會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和缺氧，甚至心跳驟停。由于肺栓塞來得很突然，病人往往轉(zhuǎn)眼就沒了，搶救成功率也很低。由于沒有有效的急救方法，即使急性肺栓塞發(fā)生在醫(yī)院，搶救成功率也很低。根據(jù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，未經(jīng)及時(shí)治療的肺栓塞，死亡率高達(dá)30%以上，積極搶救的死亡率仍有2-8%。那么為什么好好的躺著也會(huì)中招呢？這其實(shí)和人體靜脈循環(huán)的特點(diǎn)有關(guān)。人體的靜脈循環(huán)壓力是很低的，靠心臟的吸力回到心臟其實(shí)很不容易，因此下肢的靜脈回流很大一部分是靠下肢肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生的壓力（也就是肌泵作用）。當(dāng)長(zhǎng)期臥床、久坐不動(dòng)時(shí)，很多血液就會(huì)留滯在下肢的靜脈里。不流動(dòng)的血液就容易長(zhǎng)出血栓。如果在這時(shí)血液又重新流動(dòng)，血栓就可能進(jìn)入肺動(dòng)脈造成肺栓塞。其實(shí)不光是中風(fēng)臥床病人，很多大手術(shù)術(shù)后臥床患者、骨科臥床病人都是高危人群。此外一些高凝狀態(tài)的病人，如腫瘤病人、產(chǎn)婦、口服避孕藥的病人等也容易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。此外還有一些久坐不動(dòng)的人同樣也有風(fēng)險(xiǎn)。比如洲際飛行的航班上久坐不動(dòng)，下肢也可能出現(xiàn)血栓，突然造成肺栓塞。我還遇到過在家庭作坊中長(zhǎng)時(shí)間坐著不動(dòng)干活造成肺栓塞的病例。那么如果預(yù)防肺栓塞呢？第一、盡量避免長(zhǎng)時(shí)間臥床或久坐不動(dòng)。如果確實(shí)需要長(zhǎng)時(shí)間臥床，應(yīng)該定期做一些能夠收縮下肢肌肉的動(dòng)作。如果連這個(gè)也沒法做，那么讓陪護(hù)人員經(jīng)常按摩壓迫下肢肌肉（由遠(yuǎn)到近）也可以改善下肢靜脈回流。第二、改善血壓高凝狀態(tài)。避免一些引起高凝的藥物，如口服避孕藥。部分患者應(yīng)該考慮使用一些抗凝藥物，如肝素、低分子肝素、華法林、達(dá)比加群、利伐沙班等。對(duì)于肺栓塞高危病人，如果出現(xiàn)突發(fā)胸悶胸痛氣促等情況，應(yīng)該及時(shí)就診，可以降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。本文作者：浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師 丁亞輝轉(zhuǎn)載請(qǐng)征求作者同意并注明出處

本文說的肺栓塞主要指的是肺血栓栓塞，如何預(yù)防，首先必須明確血栓形成的機(jī)制，才能避免危險(xiǎn)因素。肺栓塞的血栓來源于深靜脈系統(tǒng)，其共享的三大血栓形成機(jī)制主要包括：靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)和制動(dòng)。 首先是靜脈壁損傷，如果把深靜脈比喻成河道，那么正常的血管就是內(nèi)壁光滑的水泥河道，而損傷的血管就是年久失修的內(nèi)壁石塊暴露的河道，哪種泥沙即血栓容易沉積結(jié)果不言而喻。臨床上，外傷和手術(shù)，尤其是下肢的外傷和手術(shù)，例如股骨骨折、股骨頭關(guān)節(jié)置換手術(shù)是引起血管內(nèi)皮損傷的最常見危險(xiǎn)因素，因此骨質(zhì)疏松的老年人一旦發(fā)生骨折，出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀一定要注意是否發(fā)生肺栓塞，目前骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)后已經(jīng)常規(guī)用抗凝預(yù)防肺栓塞了。 其次是高凝狀態(tài)，這好比黃河水相比漓江水，凝血物質(zhì)多的黃河水泥沙容易沉積即血栓形成，那么臨床上那些情況可以出現(xiàn)高凝呢，一種是血細(xì)胞密度過高，就是血太稠了，比如紅細(xì)胞增多癥（慢性缺氧病人會(huì)代償性增多）；另一種是促凝組織增多，例如腫瘤、妊娠（包括產(chǎn)后6—8周）、避孕藥和雌激素替代治療、吸煙、外科手術(shù)（血管內(nèi)皮損傷后會(huì)激活凝血功能）以及先天性的凝血功能異常。腫瘤是非常重要的誘因，其中血液系統(tǒng)、肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤和肺栓塞最相關(guān)，有些肺癌病人首次就以肺栓塞和下肢深靜脈血栓起病，有些不明原因的肺栓塞可能在隨訪幾年后就發(fā)現(xiàn)隱藏在背后的黑手原來是腫瘤。因此，腫瘤的病人需要警惕肺栓塞的相應(yīng)癥狀，尤其化療藥物會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，化療期間需要尤其注意下肢有沒有不對(duì)稱水腫。初次發(fā)生肺栓塞的病人則需要篩查腫瘤，女性還需要篩查乳腺和婦科系統(tǒng)。 再次是制動(dòng)，臥床和久坐會(huì)導(dǎo)致下肢血流淤滯，好比泥沙總是在水流緩慢的河道下游沉積一個(gè)道理。我們常說：”生命在于運(yùn)動(dòng)“，運(yùn)動(dòng)會(huì)加速血液循環(huán)，另外規(guī)律收縮的下肢肌肉群可以不斷擠壓深靜脈，促進(jìn)血液回流。生活中，長(zhǎng)途旅行，例如乘坐飛機(jī)的經(jīng)濟(jì)艙綜合癥（economy class syndrome,ECS)就指的是做飛機(jī)導(dǎo)致下肢深靜脈和/或肺栓塞的綜合征，另外汽車、火車也會(huì)增加下肢深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。還有釣魚、打牌等休閑活動(dòng)也有肺栓塞的危險(xiǎn)。筆者就曾經(jīng)診斷過一例釣魚愛好者的老先生為肺栓塞。 綜上所訴，肺栓塞的發(fā)病通常是以上三大機(jī)制共同存在，例如我們?cè)\斷的一例產(chǎn)褥期的肺栓塞患者，產(chǎn)后4周，被強(qiáng)迫”坐“月子，半個(gè)月不下床，加上食欲差，大量出汗導(dǎo)致血液濃縮高凝等多種因素，最后導(dǎo)致發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，還被一度誤診為肺炎的。因此，高危的患者，例如老年人、腫瘤、孕產(chǎn)婦、骨科手術(shù)的患者，避免久坐和臥床，建議坐1個(gè)小時(shí)后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，如果需要臥床可以在醫(yī)院內(nèi)行下肢驅(qū)動(dòng)泵治療，或者在床上運(yùn)動(dòng)下肢。如果一旦出現(xiàn)下肢不對(duì)稱水腫，則提示血栓已經(jīng)形成，這時(shí)候則需要患者制動(dòng)，更不能對(duì)患肢進(jìn)行按摩等理療，否則一運(yùn)動(dòng)下肢血栓可脫落導(dǎo)致肺栓塞。 根據(jù)病因，肺栓塞的預(yù)防分三級(jí)。一級(jí)預(yù)防是正常人的預(yù)防，防止長(zhǎng)時(shí)間肢體不活動(dòng)，乘飛機(jī)、火車時(shí)間隔1個(gè)小時(shí)要注意活動(dòng)下肢；防止外傷，按摩不能粗暴。二級(jí)預(yù)防是指高危人群的預(yù)防，對(duì)下肢靜脈炎、靜脈曲張及時(shí)治療；手術(shù)后的病人要早下床活動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后藥物抗凝預(yù)防。三級(jí)預(yù)防是指發(fā)生肺栓塞，要及時(shí)抗凝甚至溶栓。肺栓塞復(fù)發(fā)者要長(zhǎng)期抗凝治療，必要時(shí)安裝下腔靜脈濾器。

肺栓塞，顧名思義，就是栓子堵塞肺動(dòng)脈引起的一系列病理生理改變。而我們常說的栓子大部分指的是血栓，因此本文主要探討的是肺血栓栓塞。和冠心病冠狀動(dòng)脈的原位血栓不同，肺血栓基本都是從體循環(huán)來源的，其中常見的是下肢以及腹腔深靜脈系統(tǒng)，因此下肢不對(duì)稱水腫的患者如果突發(fā)憋氣，咯血，胸痛一定要注意下肢血栓脫落引起肺栓塞。肺栓塞有哪些癥狀，這主要取決于患者栓塞的面積以及基礎(chǔ)的心肺功能，肺栓塞對(duì)生理的影響主要包括對(duì)循環(huán)，肺臟氧合的影響。如果肺動(dòng)脈栓塞面積過大，血液不能回到左心室這個(gè)發(fā)動(dòng)機(jī)，就會(huì)被淤至在右心室，導(dǎo)致右心室短期內(nèi)極度擴(kuò)張，從而壓迫一墻之隔的左心室，左心室的血流會(huì)更加少，病人血壓會(huì)降低，甚至休克，猝死。血壓降低會(huì)影響冠狀動(dòng)脈的血流，再加上右心室壁壓力過高壓迫冠脈，有些病人會(huì)出現(xiàn)心絞痛樣的心肌缺血癥狀。另外靜脈系統(tǒng)的血液被栓子堵塞不能流經(jīng)肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，無法進(jìn)行氣血交換，就會(huì)導(dǎo)致缺氧，病人會(huì)反射性的呼吸急促，活動(dòng)后更加明顯。還有部分小血栓堵塞后，肺臟的支氣管動(dòng)脈來不及代償?shù)脑挘瑫?huì)引起肺臟缺血壞死，即肺梗死，病人會(huì)有胸痛，發(fā)熱等類似肺炎的癥狀。肺栓塞的治療分為溶栓和抗凝，對(duì)于危機(jī)生命的大面積血栓，需要立刻溶栓。而臨床上超過90%的病人都是非大面積的肺栓塞，因此抗凝治療以防進(jìn)一步血栓形成，依靠患者自身的溶栓機(jī)制都可以好轉(zhuǎn)?？傊嗡ㄈ⒎鞘巧僖娂膊?，如果有下肢不對(duì)稱水腫，或者長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)途旅行，近期大手術(shù)，癌癥，孕產(chǎn)婦這些高危人群，一旦出現(xiàn)了呼吸困難，咯血，胸痛等癥狀需要及時(shí)醫(yī)院就診。