長途乘車需注意預(yù)防肺栓塞安徽省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科 胡代菊 胡曉文羊年春節(jié)前半月，55歲的孫大姐乘火車從外地趕回安徽老家準(zhǔn)備過年。下車后忽然覺得胸悶不適，在當(dāng)?shù)卦\所考慮“支氣管炎”予靜脈輸液治療，感覺不重，未再理會。不料春節(jié)期間，胸悶突然加重，不能平臥，大汗淋漓，家人趕緊把她送醫(yī)急診，到達醫(yī)院時人已經(jīng)休克，好在大夫經(jīng)驗豐富，緊急做了胸部增強CT等檢查，迅速判斷為肺栓塞。經(jīng)過緊急溶栓、抗凝等治療，把她從死亡線上奪了回來，近日康復(fù)出院。 為什么孫大姐會發(fā)生嚴(yán)重的肺栓塞呢？，醫(yī)生經(jīng)過全面檢查并沒有發(fā)現(xiàn)孫大姐有任何導(dǎo)致血栓形成的基礎(chǔ)疾病。經(jīng)過詳細(xì)的發(fā)病前病史的詢問，得知孫大姐發(fā)病前連續(xù)乘火車超過20小時，期間幾乎未做任何活動。原來，孫大姐是因為長時間坐車，發(fā)生了下肢靜脈血栓，栓子脫落，被回心血液帶到肺內(nèi)，發(fā)生了嚴(yán)重的肺栓塞。這樣的事情，其實并不是頭一回發(fā)生。早在1954年，有學(xué)者就發(fā)現(xiàn)并報道了長時間坐飛機發(fā)生下肢靜脈血栓的病例。1988年“經(jīng)濟艙綜合征”這一名詞開始專門用于描述這一現(xiàn)象。后來發(fā)現(xiàn)，它不僅僅發(fā)生在長時間飛行，還包括長時間坐車（火車、汽車等等）。原來，人體在長時間坐位情況下會發(fā)生靜脈血淤滯，下肢靜脈血流速度及血流量可減少2/3，因此容易導(dǎo)致血栓形成。 專家提醒：長途旅行久坐會增加發(fā)生下肢血栓的風(fēng)險。為了預(yù)防血栓形成，應(yīng)采取以下措施：長途飛行中要每隔1小時起來走動。如果駕車出行，應(yīng)每隔1小時停車并走動數(shù)次。適當(dāng)活動：上下抬高腳尖。屈伸和旋轉(zhuǎn)腳踝或者朝前排座位方向用力擠壓小腿。屈伸大腿肌肉。出行前和旅途中飲用充足水分。脫水會促進血栓形成。根據(jù)醫(yī)師建議，必要時穿戴醫(yī)用彈力襪改善血液循環(huán)。肺栓塞小知識肺栓塞是外來栓子堵塞肺動脈所引起肺循環(huán)障礙的一組疾病的統(tǒng)稱，最主要種類是肺血栓栓塞癥。造成肺血栓栓塞癥的原因主要是深靜脈血栓形成。肺栓塞通常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難，其發(fā)病率高、病死率高但診斷困難。未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率為25%-30%，而得到及時診斷與治療后，死亡率可以顯著減低。高危人群應(yīng)注意預(yù)防。比如骨折或外科術(shù)后、因各種原因長期臥床、惡性腫瘤患者以及長時間久坐的人群。

抗凝藥是通過作用于人體凝血系統(tǒng)而治療或預(yù)防血栓的藥物。它可以用于治療腿部血栓（稱為深靜脈血栓或DVT），肺部血栓（肺栓塞或PE），其他動靜脈血栓，心律紊亂（心房顫動或房顫）卒中風(fēng)險增加時，以及機械心臟瓣膜等。幾十年來，華法林一直是最常用的抗凝藥。近年來，一些新型口服抗凝藥（NOACs）上市作為華法林的替代品。因此目前需要抗凝的患者有了選擇，在選擇時應(yīng)該考慮獲益、風(fēng)險、副作用和便利性。新型口服抗凝藥和華法林有何不同？華法林治療和預(yù)防血栓的作用是通過降低依賴維生素K的凝血因子的合成。華法林應(yīng)用時每日口服一次，服用的劑量隨遺傳因素、用藥原因和飲食因素而不同。因為每個患者用藥劑量都不同，所以需要頻繁監(jiān)測血液指標(biāo)并調(diào)整劑量以達到合適的水平（這個指標(biāo)叫國際標(biāo)準(zhǔn)化比值或INR）。如果沒有達到目標(biāo)水平，患者血栓的風(fēng)險增加；而超過目標(biāo)水平，出血風(fēng)險增加。所有的抗凝藥物都會增加出血風(fēng)險，華法林導(dǎo)致出血風(fēng)險增加時，可以應(yīng)用維生素K或血制品來補充凝血因子。新型口服抗凝藥通過作用于不同的凝血蛋白發(fā)揮作用。它們應(yīng)用時效果可預(yù)測，所以不需要監(jiān)測血液指標(biāo)，也不需要調(diào)整劑量。它們的作用時間比華法林短。華法林的作用可以持續(xù)幾天，如果漏服一次華法林，抗凝作用不受明顯影響。而漏服一次新型口服抗凝藥，抗凝作用會迅速下降。如果患者出血，華法林有解救藥物，而新型口服抗凝藥沒有特異解救藥物（目前其解救藥物正在進行臨床試驗，尚未上市）。應(yīng)用華法林的患者如果需要手術(shù)或有創(chuàng)操作，需要停用華法林好幾天，在停用的時候，可能需要應(yīng)用短效注射抗凝藥或住院靜脈注射抗凝藥來防止血栓（稱為橋接）。新型口服抗凝藥物因為作用時間短，很少需要橋接，術(shù)前停用1到兩天即可。新型口服抗凝藥每日服用1至兩次（不同藥物，不同疾病而不同）。新型口服抗凝藥對于房顫卒中預(yù)防和深靜脈血栓及肺栓塞的治療和預(yù)防作用已經(jīng)得到證實，但不應(yīng)該用于機械心臟瓣膜患者。華法林華法林用于房顫、深靜脈血栓、肺栓塞、機械心臟瓣膜患者治療已經(jīng)幾十年。其最常用的目標(biāo)INR水平是2到3。它的價格便宜。華法林應(yīng)用有一些問題。首先，它需要用藥好幾天才可能達標(biāo)。因此，在起效之前，常需要注射抗凝藥物。常常因INR波動，而需要調(diào)整劑量及頻繁監(jiān)測血液指標(biāo)。有時候，即使INR沒有超標(biāo)，也會出現(xiàn)腦出血。維生素K含量高的食物（深綠葉菜，例如菠菜）可以降低INR，有些藥物（包括一些抗生素）可以升高INR。有幾百種藥物可以和華法林發(fā)生相互作用，因此患者調(diào)整藥物必須告訴醫(yī)生。達比加群對于房顫患者，達比加群預(yù)防中風(fēng)的效果比華法林更好，并降低了腦出血的風(fēng)險。對于治療深靜脈血栓和肺栓塞，達比加群和華法林效果近似。達比加群的劑量是150毫克，每天兩次。對于腎功能不全的，可能需要減量至75毫克，每天兩次。利伐沙班對于房顫的卒中預(yù)防，利伐沙班和華法林效果類似，而腦出血風(fēng)險降低。對于深靜脈血栓和肺栓塞的治療和預(yù)防，利伐沙班和華法林效果相當(dāng)，而嚴(yán)重出血并發(fā)癥低。用藥方法是每天口服1至兩次。對于慢性腎病患者可能需要減量。阿派沙班對于房顫卒中預(yù)防，阿派沙班每日兩次優(yōu)于華法林。對于深靜脈血栓和肺栓塞的治療和長期預(yù)防，兩者效果相當(dāng)。阿派沙班比華法林嚴(yán)重出血并發(fā)癥少。在所有的新型口服抗凝藥中，阿派沙班腎臟清除最少，大多啥經(jīng)肝臟代謝。依度沙班（艾朵沙班）對于房顫卒中預(yù)防以及深靜脈血栓和肺栓塞的治療來說，依度沙班每日一次與華法林作用類似，而嚴(yán)重出血并發(fā)癥低于華法林。新型口服抗凝藥和機械心臟瓣膜機械瓣血栓風(fēng)險增加，必須應(yīng)用抗凝藥（常用華法林）防止瓣膜上形成血栓。新型口服抗凝藥對于這種適應(yīng)征的研究不多，一項研究顯示達比加群對于機械瓣效果不如華法林，并且出血更多見。如何選擇？現(xiàn)在，對于深靜脈血栓和肺栓塞的治療和長期預(yù)防以及房顫的卒中預(yù)防有了很多藥物可選擇。對于某些病人來說，可能會中意于新型口服抗凝藥的近似甚至更好的效果和更好的安全性。另一些病人可能更中意經(jīng)典的藥物（華法林）。歐洲各醫(yī)學(xué)會的指南推薦對于房顫卒中預(yù)防的最佳選擇是新型口服抗凝藥。美國指南推薦對于INR難以維持在目標(biāo)水平的患者首選新型口服抗凝藥。華法林有特異解救藥物，而新型口服抗凝藥的特異解救藥物尚未上市。藥物依從性也很重要。有時會忘記服藥的患者或許應(yīng)用華法林更合適，因為華法林作用時間較長，而且INR監(jiān)測可以提醒患者。從便利性而言，新型口服抗凝藥不需要監(jiān)測血液指標(biāo)，不需要調(diào)整劑量，基本和食物及其他藥物無相互作用。另外，還需要考慮費用問題。

肺動脈栓塞，掀起你的“蓋頭”來——談避免肺動脈栓塞誤診、漏診的診斷技巧 252600山東省臨清市人民醫(yī)院心內(nèi)科 賈衛(wèi)濱肺動脈栓塞(PE，下文簡稱肺栓塞)是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。在美國，肺栓塞發(fā)病率占心血管疾病的第三位，僅次于冠心病和高血壓。自1819年Laennec報告首例肺栓塞至今，其就一直在被誤診、漏診中“偷生”。國內(nèi)外既往報告的肺栓塞誤診率在70%左右，提示肺栓塞誤診的狀況應(yīng)引起警覺。肺栓塞患者大多數(shù)首先來源于廣大基層醫(yī)院，本專題就基層醫(yī)生如何在力所能及的范圍內(nèi)識別肺栓塞，避免誤診、漏診作出介紹，以讓這個“蒙著蓋頭”的疾病現(xiàn)出原形。誤診原因五項注意 ① 肺栓塞臨床表現(xiàn)及輔助檢查的多樣性、對診斷缺乏特異性是易造成誤診客觀存在的因素。臨床醫(yī)生要注意把握肺栓塞的常見臨床表現(xiàn)及輔助檢查特征。② 首診醫(yī)師要注意詢問病史及查體要細(xì)致，診斷思路不要過于局限。如活動時氣喘不要僅想到心力衰竭、支氣管哮喘等，胸痛、心悸、心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、心肌酶升高不要僅想到冠心病，發(fā)熱、白細(xì)胞升高、肺部X線陰影也不要僅想到肺炎等。要知道這些都是肺栓塞常見的臨床特征。③ 要注意分析輔助檢查的異常結(jié)果的意義，如血D-二聚體升高、心電圖提示右心室肥大、超聲心動圖肺高壓的征象等。這些表現(xiàn)是否與肺栓塞有一定的關(guān)聯(lián)。 ④ 診斷思路狹窄，臨床基本功差，滿足于“慣性思維”，不注重鑒別診斷。所以要注意提升自己的醫(yī)療水平。 ⑤還要注意多征求上級醫(yī)師、心內(nèi)科及呼吸科醫(yī)師的會診意見，要具備跨學(xué)科的基本知識。臨床表現(xiàn)：識別肺栓塞的第一道“關(guān)卡” 由于肺栓塞缺乏特異的臨床表現(xiàn)，容易誤診、漏診，所以熟練掌握肺栓塞的常見臨床表現(xiàn)至關(guān)重要。臨床研究結(jié)果表明：肺栓塞的癥狀主要以呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸為主，其他癥狀尚有咯血、焦慮、恐懼、出汗、暈厥等，體征主要表現(xiàn)為呼吸加快、肺動脈瓣第二心音亢進、心率加快、心前區(qū)雜音，尚可見到紫紺、下肢水腫、發(fā)熱、肝腫大、肺啰音、低血壓、頸靜脈怒張以及胸膜摩擦音等。需要提醒的是：臨床上出現(xiàn)暈厥、咯血多提示大面積或次大面積肺栓塞，出現(xiàn)低血壓、休克狀態(tài)，提示大面積肺栓塞，宜引起高度警覺。有關(guān)內(nèi)、外、婦、兒科肺栓塞臨床表現(xiàn)的核心提示○在癥狀中特別要認(rèn)真詢問和辨別患者“胸憋悶”的主訴是呼吸困難還是心絞痛，暈厥是心源性的還是肺源性的，抑或神經(jīng)源性的，胸痛是胸膜痛還是心絞痛。 ○需特別指出的是，臨床有典型肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3，多數(shù)僅有一兩個癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見?！鹱⒁饣颊呤欠翊嬖诜从秤倚氖邑?fù)荷加重的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫等。下肢深靜脈血栓形成伴患肢淺靜脈擴張、腫脹時，患側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)大1 cm，即有診斷意義。○外科術(shù)后數(shù)日至十幾日為肺栓塞高發(fā)時間窗，因局部組織的損傷、手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)，需凝血功能增強，術(shù)后長期臥床下肢肌肉泵功能作用消失，血流緩慢，均可繼發(fā)血栓形成。故當(dāng)出現(xiàn)突然胸痛、氣急或胸悶，繼而又出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓及血氧分壓急劇下降、休克，應(yīng)立即想到大塊肺栓塞的可能?！鹑焉锲谥练置浜?周，為高凝狀態(tài)，易發(fā)生肺栓塞?；加新孕呐K病(如先天性心臟病及感染性心內(nèi)膜炎等)的兒童易發(fā)生肺栓塞，但體征不多，早期易于忽略，故要做仔細(xì)觀察及查體。○我們的臨床研究結(jié)果表明：下肢深靜脈血栓形成（有23.4%的患者存在），創(chuàng)傷及外科術(shù)后（16.2%），長期臥床（14.3%），各類器質(zhì)性心臟?。?.6%），為發(fā)生肺栓塞的4大危險因素。慢性心房纖顫（3.8%）、妊娠及分娩（3.8% ）、糖尿病（1.4%），發(fā)生肺栓塞的幾率雖然不高，但近年來已引起足夠的重視。 所以具有上述疾病的表現(xiàn)為易發(fā)生肺栓塞的患者群體。○肺栓塞涉及多學(xué)科及多臨床科室，包括內(nèi)、外、婦、兒科、急診、腫瘤、影像等科室?；鶎俞t(yī)師要做一名合格的全科醫(yī)師，縱向了解多學(xué)科的知識，熟練掌握肺栓塞的臨床表現(xiàn)。 輔助檢查：診斷肺栓塞的第二道“關(guān)卡”心電圖 肺栓塞的心電圖表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，我們的調(diào)查結(jié)果顯示其表現(xiàn)可達30余種，以竇性心動過速發(fā)生率最高，為55.4%～80%，特異性不高。其典型表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ為25.9%～37.1%，在臨床上呈現(xiàn)的多是SⅠ、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的1種或幾種表現(xiàn)，多伴有動態(tài)改變。但更常見的是常常不被發(fā)現(xiàn)的右心室勞損的征象，如V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、新出現(xiàn)的不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，連同SⅠQⅢTⅢ及各組合表現(xiàn)是提示肺栓塞存在的有意義心電圖指標(biāo)，應(yīng)列為診斷肺栓塞的重點心電圖參考指標(biāo)。雖然心電圖改變在肺栓塞中是常見的表現(xiàn)，但單獨的心電圖對于病情的診斷或排除并無充分的敏感性與特異性，因為臨床上存在右心室負(fù)荷過重的其他疾病，如肺心病、特發(fā)性肺動脈高壓等，均可均可出現(xiàn)這些心電圖改變。故心電圖診斷肺栓塞的價值在于密切結(jié)合臨床。胸部X線 胸部X線可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加，栓塞部位肺血減少(Westermark征)，未受累部分呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多(肺血分布不勻)。肺野血管稀疏、肺動脈段突出、右下肺動脈增寬、膈肌抬高等對于診斷具有重要提示價值（圖1）。多中心調(diào)查結(jié)果顯示，以肺紋理增重(46.4%)及肺部陰影(36.1%)多見，但不是肺栓塞的特征性改變。 圖1：肺栓塞患者胸部X線：左側(cè)箭頭提示右下肺動脈增寬；右側(cè)箭頭提示肺動脈段突出；同時顯示右側(cè)膈肌抬高應(yīng)把區(qū)域性肺野血管稀疏、肺動脈段突出、右下肺動脈增寬、膈肌抬高、肺不張等X線指標(biāo)列為診斷肺栓塞的較重要參考指標(biāo)。心臟超聲 資料顯示66.7%的患者超聲提示有肺動脈高壓。對于左、右肺動脈主干內(nèi)較大血栓，超聲心動圖可直接顯示(6.8%)，對于右心附壁血栓亦可顯示。國內(nèi)外肺栓塞診治指南中均特別強調(diào)超聲心動圖對診斷肺栓塞的使用價值，它是劃分次大面積肺栓塞的依據(jù)。心臟超聲心動圖是基層醫(yī)院診斷肺栓塞的重要手段，應(yīng)把肺動脈內(nèi)血栓、肺高壓、右心室擴張等右心負(fù)荷加重表現(xiàn)列為心臟超聲診斷肺栓塞的主要參考指標(biāo)。實驗室檢查 血白細(xì)胞計數(shù)、血清酶均可升高，動脈血氧分壓及動脈血二氧化碳分壓下降，兩項調(diào)查研究結(jié)果均顯示陽性率＞50%，故應(yīng)重點參考。調(diào)查結(jié)果還顯示血清ALT、AST、LDH、CPK、GGT、ALP水平升高，CK-MB升高少見。若CK-MB升高應(yīng)考慮有急性心肌梗死的可能。D－二聚體(D-Dimer)測定 多中心調(diào)查結(jié)果顯示25.4%的患者D-Dimer不高，有文獻報道大面積、次大面積肺栓塞組D-Dimer明顯高于非大面積組(P＜0.05)。D-Dimer對于急性肺栓塞診斷的敏感性達95%以上，但特異性不足50%。故D-Dimer對于急性肺栓塞具有重要排除價值，但慢性肺栓塞D-Dimer可以不高。以上結(jié)果說明遇有胸部X線肺部陰影同時伴有血白細(xì)胞計數(shù)的患者，不一定是肺炎患者，應(yīng)注意排除肺栓塞的患病可能；D-Dimer對于判斷肺栓塞不是一個恒定指標(biāo)，僅限于對急性肺栓塞的排除。故對于D-Dimer正常的可疑患者應(yīng)進一步做其他相應(yīng)檢查進行篩查。多排螺旋CT血管造影(CTPA) 增強CT在我國三級醫(yī)院被廣泛用于診斷肺栓塞，其診斷敏感性和特異性都＞90%，但基層醫(yī)院較少使用。有專家建議，將螺旋CT作為一線確診手段，但有兩個重要因素限制了其合理使用的空間，一是閱片醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗對其結(jié)果判斷有重要影響；二是大多數(shù)基層醫(yī)院僅能進行一代CT檢查，仍不具備做三代CT或增強CT的條件。第一代掃描器分辨率為5 mm，有1/3的肺栓塞很難探測到，尤其是亞段肺動脈。CTPA可以顯示肺動脈內(nèi)單個或多個低密度充盈缺損影、兩側(cè)肺血管影不對稱、肺動脈段增寬等征象（圖2）。圖2：肺栓塞患者CTPA影像，可見肺動脈主干內(nèi)充盈缺損影應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞是基層醫(yī)院診斷肺栓塞簡便可行的準(zhǔn)確方法，值得推薦。有關(guān)輔助檢查應(yīng)用的核心提示：重視輔助檢查的應(yīng)用，恰當(dāng)執(zhí)行相應(yīng)的輔助檢查，并正確解讀輔助檢查結(jié)果，對于基層醫(yī)師識別肺栓塞具有不可估量的重要作用。為診斷肺栓塞的第二道“關(guān)卡”。但確診肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍為肺動脈造影。診斷肺栓塞：患病可能的臨床評估 肺栓塞常用的臨床評估標(biāo)準(zhǔn)有加拿大Wells評分和修正的Geneva評分。這兩種評分標(biāo)準(zhǔn)都簡單易懂，所需臨床資料也容易獲得，適合在基層醫(yī)院應(yīng)用。其中，低度積分提示臨床上肺栓塞的發(fā)生率＜10%的可能性大，中度積分提示發(fā)生率在30%左右的可能性大，高度度積分提示發(fā)生率＞65%的可能性大。Dutch研究量表采用臨床診斷評價評分表對臨床疑診肺栓塞患者進行分層，該評價具有便捷、準(zhǔn)確的特點，其中低度可疑組中僅有5%患者最終診斷為肺栓塞。見表1。

下肢深靜脈血栓和肺栓塞當(dāng)靜脈中出現(xiàn)血凝塊時就會發(fā)生靜脈血栓。血凝塊附著在靜脈血管壁上，可以導(dǎo)致周圍區(qū)域的疼痛和紅腫（炎癥），稱為“血栓性靜脈炎”。 出現(xiàn)于深靜脈的血凝塊，即深靜脈血栓(DVT)，是一種類型的血栓性靜脈炎。血凝塊可以導(dǎo)致深靜脈全部或部分阻塞。如果深靜脈血栓中的栓子部分或全部脫落下來并隨血管運送到心臟，可以被泵入肺循環(huán)，從而阻塞肺動脈血流，就形成了肺栓塞。這將阻止血液流向肺部及身體其它部位。深靜脈血栓和肺栓塞是一種嚴(yán)重的情況?？梢杂绊懭魏文挲g和種族的人。幸運的是，DVT和肺栓塞很大程度上是可以預(yù)防的。醫(yī)學(xué)的進展改善了這一情況的診斷和治療。靜脈是如何工作的？身體有2套血管：動脈和靜脈。心臟的左側(cè)用來將含氧豐富的血液通過動脈運送到全身。靜脈攜帶者含氧稀少的血液從全身回到了心臟右側(cè)并泵入肺循環(huán)，進行再次氧氣交換。含氧豐富的血液然后穿過左心再次開始的新一輪的循環(huán)。身體有3種類型的靜脈淺靜脈緊貼在皮膚的下面。深靜脈位于四肢肌肉的中間，攜帶了大部分血液回到心臟。下肢的深靜脈包括髂靜脈、股靜脈、腘靜脈等。交通靜脈將淺靜脈的血液運送到深靜脈。上肢和下肢的靜脈都有瓣膜，當(dāng)血液流向心臟時開放，然后為避免血液返流回足部或雙手，靜脈瓣膜將關(guān)閉。下肢肌肉促進血液回到心臟中。當(dāng)靜脈血管壁變得薄弱、或瓣膜功能出現(xiàn)異常，將出現(xiàn)血流問題。靜脈中的血流速度下降將導(dǎo)致水腫和血栓形成。血栓性靜脈炎有2中形式的血栓性靜脈炎——淺靜脈血栓性靜脈炎和深靜脈血栓(DVT)淺靜脈血栓性靜脈炎淺靜脈血栓性靜脈炎發(fā)生在皮膚淺層的靜脈（淺靜脈）中。當(dāng)淺靜脈收到影響時，皮膚表面會發(fā)紅，變硬，壓痛或出現(xiàn)腫塊。這種情況常常能及時發(fā)現(xiàn)并得到快速改善而不出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。這種血栓一般不會被輸送到身體其他部位。一些患有淺靜脈血栓性靜脈炎的患者同時也有深靜脈血栓。因此，如果你出現(xiàn)了淺靜脈血栓的癥狀，應(yīng)該找醫(yī)生就診。深靜脈血栓當(dāng)深靜脈中出現(xiàn)血栓時就會發(fā)生深靜脈血栓。深靜脈血栓是一種嚴(yán)重的情況。血栓可以部分或全部阻塞靜脈血液流動。部分或全部的DVT可以通過靜脈運送到心臟，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括肺栓塞。DVT或肺栓塞的危險因素如果你有以下情況，就帶有DVT或肺栓塞的危險因素：使用口服避孕藥或性激素治療患有癌癥有導(dǎo)致限制活動的創(chuàng)傷或手術(shù)有某一種免疫系統(tǒng)疾病有遺傳或獲得的凝血功能異常有靜脈內(nèi)導(dǎo)管，中心靜脈置管或起搏器等靜脈損傷的歷史，將導(dǎo)致血流變慢在汽車或飛機艙中長時間不活動（不活動將導(dǎo)致血流變慢）由于疾病或醫(yī)療問題（如手術(shù)、中風(fēng)、心臟梗塞或髖關(guān)節(jié)及下肢骨折）導(dǎo)致長時間臥床肢體由于中風(fēng)而癱瘓體重超重懷孕或生產(chǎn)將增加盆腔和下肢靜脈的壓力深靜脈血栓DVT的癥狀典型的上肢或下肢的DVT將出現(xiàn)：壓痛或疼痛水腫皮溫增高顏色變紅紫由于DVT是潛在致命的疾病，一旦出現(xiàn)上述癥狀，您需要立即看?。∪绾卧\斷DVT如果您的醫(yī)生認(rèn)為您患有DVT，他/她將詢問您DVT的危險因素并進行體格檢查。他/她可能會給您開以下檢查：下肢靜脈血管彩色超聲下肢靜脈血管彩色超聲是最常用的DVT診斷技術(shù)，可以用來顯示靜脈和血流。在這一檢查中，一個操作桿（超聲探頭）放在您的檢測肢體上，發(fā)出超聲波到您組織中，并接收其回聲。計算機接收回聲信號并轉(zhuǎn)換成運動的圖像顯示在熒光屏上。血栓可以在圖像中被顯示出來。下肢靜脈血管彩色超聲是無痛且無創(chuàng)傷的操作。靜脈造影靜脈造影時，造影劑被注射到您的足部或肘部的大靜脈中。使用X線將下肢和足部的靜脈顯影，將能發(fā)現(xiàn)血栓。這是一種有創(chuàng)傷的檢查，由醫(yī)院的放射科醫(yī)生操作。血液檢查絕大多數(shù)DVT的患者血液中的D-二聚體升高，這是血液中的一種纖維蛋白降解產(chǎn)物。然而D-二聚體升高也見于其他臨床情況。在診斷DVT的過程中，血液的D-二聚體檢查常常與其他檢查同時進行?；驒z測如果您有血栓的家族史，需要排除遺傳性血栓疾病的可能，將會進行基因檢測。您需要將這一情況主動報告給您的醫(yī)生，以便他/她來安排相應(yīng)的檢查。DVT的治療DVT的治療包括：抬高患肢壓迫抗凝藥物以阻止血栓進一步形成（靜脈或皮下注射的肝素，或華法令等口服）更積極的治療時使用導(dǎo)管將溶栓藥物（溶栓酶）注射到血栓局部融化血栓或球囊血管成形術(shù)有時聯(lián)合治療會獲得最好的療效。治療可能維持一段時間，也有可能需要終身。治療的類型取決于許多因素，包括栓子的部位、大小和您的病史。需要與您的醫(yī)生討論適合您的方案。治療后堅持隨訪很重要，包括制定您的隨訪時間，推薦按您的醫(yī)生所建議的進行長期隨訪。壓迫您的醫(yī)生可能建議您購買加壓彈力襪。這種特制的襪子能嚴(yán)密地將腿部包裹起來，從而防止水腫，減少DVT的并發(fā)癥，例如靜脈炎后綜合征?？鼓赡苄枰鼓幬铮ㄑ合♂專﹣矸乐惯M一步的血栓形成。最常見的抗凝藥物是華法令和肝素。絕大多數(shù)患有DVT的患者需要使用注釋的低分子量肝素來治療。這一治療可以在門診完成。少數(shù)情況下，患者需要住院進行低分子量肝素或肝素的靜脈注射。華法令是口服片劑。您的醫(yī)生可能會給您使用數(shù)月甚至更長時間的華法林來治療和隨訪DVT。取栓或側(cè)枝建立導(dǎo)管直接溶栓術(shù)是通過一根細(xì)長的塑料導(dǎo)管將溶栓藥物直接注射到血栓局部。導(dǎo)管由下肢靜脈插入血管內(nèi)。取栓術(shù)可以將發(fā)生血栓的血管用一種精細(xì)鉆切開。取栓術(shù)也可以通過插入下肢靜脈的導(dǎo)管完成。有時候，球囊血管成型術(shù)用于擴張已經(jīng)再通了的血管。一個網(wǎng)狀的導(dǎo)管（支架）插入靜脈可以用來使靜脈開放。這3種方法僅在需要時進行。很少的情況下需要外科取栓來將血栓阻塞的深靜脈血管再通。肺栓塞DVT可以導(dǎo)致嚴(yán)重的問題。最常見的是肺栓塞。如果部分或全部的DVT脫落，可能通過靜脈系統(tǒng)掉落到右心（圖6）。一旦出現(xiàn)，可能隨著血流被泵入肺血管從而阻塞肺動脈（即肺栓塞）。這將阻塞部分肺部血流。有威脅生命的情況需要住院治療。肺栓塞的癥狀胸痛呼吸困難或疼痛咳嗽（可能導(dǎo)致血性痰）心率增快頭暈?zāi)垦Ｆつw變紫四肢濕冷，出汗或發(fā)熱少數(shù)情況下，患者會出現(xiàn)意識喪失或猝死。肺栓塞的診斷肺栓塞的診斷有一定困難，特別是患者存在基礎(chǔ)心肺問題時。您的醫(yī)生可能給您進行以下一種或多種檢查來發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致您癥狀的原因。CT掃描CT是最常用于肺栓塞診斷的手段。CT掃描對于肺栓塞的發(fā)現(xiàn)幾乎和肺血管造影一樣敏感。CT掃描使得您的醫(yī)生能夠在2個維度上用非常薄的“切面”上發(fā)現(xiàn)您身體的異常。肺灌注顯像這一檢查也被成為通氣/灌注（VQ）顯像，這是采用一種具有放射性活性的示蹤劑來研究肺部氣流（通氣）和血流（灌注）情況的檢查。您將吸入一種細(xì)小的放射性示蹤劑，靜脈中也注射另一種放射性示蹤劑。這些小顆粒的放射性示蹤劑并不會導(dǎo)致任何副作用或并發(fā)癥。這一檢查常常需要1小時左右。肺血管造影在這一過程中，從大靜脈（常常從腹股溝）插入一根導(dǎo)管，穿過心臟進入肺動脈。一種特殊的造影劑注射入導(dǎo)管，然后循著造影劑在肺動脈的分布進行X線掃描。這一檢查常常需要1小時，但是您在檢查結(jié)束后需要再臥床幾個小時。這一檢查是診斷肺栓塞最準(zhǔn)確的手段。胸部X線這是無創(chuàng)傷的檢查，可以顯示您的心臟和肺。胸部X線不能診斷肺栓塞，但是可以排除一些類似癥狀的其它情況。肺栓塞的快速診斷和治療非常重要，因為大約30%的肺栓塞患者未經(jīng)治療就死亡了。然而，經(jīng)過及時診斷和治療的肺栓塞患者預(yù)后良好。肺栓塞的治療抗凝（血液稀釋）藥物可以使血栓不再變大。藥物也可以避免新的血栓形成。其它藥物（溶栓藥物）可以用來溶解血栓。很少見的情況下需要外科取栓。其他DVT的并發(fā)癥其他DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥包括受累靜脈的瓣膜損傷（靜脈淤滯?。?，心源性猝死或中風(fēng)。靜脈淤滯病DVT可能損傷受到影響的瓣膜，特別是下肢的深靜脈。在站立時瓣膜通常能阻止血液倒流。當(dāng)瓣膜功能異常時，會出現(xiàn)以下情況：靜脈曲張。血液的淤滯將導(dǎo)致靜脈形成球樣擴張，從而出現(xiàn)靜脈曲張。下肢水腫皮膚色素沉著。慢性下肢水腫和皮膚壓力升高將導(dǎo)致皮膚色素沉著。一些患者甚至?xí)霈F(xiàn)皮膚潰瘍。靜脈回流受阻。多次出現(xiàn)深靜脈血栓將導(dǎo)致永久的靜脈受阻。靜脈炎后綜合征。受累的肢體反復(fù)出現(xiàn)疼痛或不適及水腫。這一癥狀可長可短。心臟病發(fā)作或中風(fēng)心臟上面有個洞，使得血液可以從右心直接流向左心——可以在心臟的上部（心房），也可以在心臟的下部（心室）——交通性的血栓可以導(dǎo)致心臟病發(fā)作或中風(fēng)。這一并發(fā)癥很罕見。DVT和肺栓塞的預(yù)防雖然每年美國大于200 000的患者出現(xiàn)靜脈血栓，絕大多數(shù)的DVT和肺栓塞可以通過一些簡單的辦法來預(yù)防。一些用于醫(yī)院，一些可以在旅行中采用。醫(yī)院內(nèi)的預(yù)防步驟肝素或華法林治療?？鼓幬锶绺嗡睾腿A法令可以用于外科手術(shù)前后、有心臟病發(fā)作或中風(fēng)的有血栓高危因素的患者。使用加壓。加壓包或彈力襪能持續(xù)擠壓腿部，使得靜脈和腿部肌肉更有效地運送血液。他們能在術(shù)后給血液流動提供一種安全、簡便且價廉的方式。手術(shù)后盡早并堅持活動。腓腸肌鍛煉。手術(shù)后活動腓腸肌能有效地促進血流。使用充氣加壓裝置。這一治療在腓腸肌部位使用自動加壓，數(shù)秒一次按摩下肢靜脈。旅行時的預(yù)防步驟在車內(nèi)或飛行中的久坐將增加腿部靜脈血栓發(fā)生的可能。預(yù)防的手段包括：每小時在機艙內(nèi)散步一小會兒。如果您是司機，每小時停車一次并在車周圍轉(zhuǎn)幾圈。收縮并旋轉(zhuǎn)您的腳踝或向前排座位上擠壓您的腿部?；蚴菍⒛拇竽_趾上下活動。收縮您的腓腸肌。上飛機前及飛機上盡可能多喝水。脫水可能導(dǎo)致血栓形成。按照醫(yī)生的建議穿彈力襪能促進血液循環(huán)。以上內(nèi)容來自Mayo Clinic的患者健康教育手冊 翻譯：田欣倫

你會看化驗單嗎（四）-D二聚體 很久沒寫看化驗單系列了，應(yīng)該說自己不是檢驗科醫(yī)生，有些原理也不是很懂，所以我不敢輕易寫，但每天工作卻經(jīng)常遇到這些問題，而化驗結(jié)果的意義不僅僅困擾著患者，也同樣影響著醫(yī)生的判斷，特別是當(dāng)臨床醫(yī)生對這樣的化驗結(jié)果缺乏認(rèn)識時。 這一天門診來了一個外地患者以及他的女兒，當(dāng)輪他們時，他們先是拿出兩張化驗單問我：“醫(yī)生，你看不化驗單是不是有問題啊？”我拿來一看是兩張本地另一家大醫(yī)院的報告，日期是當(dāng)天的，一張是免疫球蛋白E313IU/L（正常值0~100），一張是D二聚體980ug/L(正常0~500）。另外患者還帶來了一張肺功能報告和肺部CT平掃，肺功能報告上寫著肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗陰性；肺部CT平掃報告我看了未見異常。接著又看到一張肺部增強CT的申請單，我問患者這一張是怎么回事?；颊叩呐畠航o我說，患者胸悶有幾個星期了，這一次來到省城某大醫(yī)院向醫(yī)生介紹完情況后，醫(yī)生讓患者做了肺部CT未發(fā)現(xiàn)異常，又讓患者做了肺功能檢查，通氣功能正常且支氣管激發(fā)試驗陰性，查了D二聚體增高，所以就建議患者行肺部增強CT，說只有這樣才能明確有沒有肺血栓。但增強CT上的不良事件和簽字讓他們有些害怕，所以就到這里再咨詢一下。我認(rèn)真看了一下肺部CT，肺實質(zhì)沒有一點問題，血管也沒有擴張的表現(xiàn)。再詳細(xì)問一下患者癥狀的具體情況，患者說胸悶有點透不過氣，但不是氣急的感覺。沒有時間和持續(xù)時間等規(guī)律，我再看一眼肺功能的情況，發(fā)現(xiàn)患者的肺功能報告上所顯示的圖形重復(fù)性并不理想，峰流速的變異性過大。所以我說不需要做增強CT了，可能還是必要時再做一個支氣管激發(fā)試驗吧。隨著肺栓塞的診斷水平提高和臨床醫(yī)生的重視，肺栓塞的診斷率有了明顯增加，D二聚體這個名詞也越來越被大家所重視，但是這項檢查也是極容易被誤讀的指標(biāo)，我們必須客觀地認(rèn)識它。 D二聚體是如何形成的呢？讓我們從凝血機制說起，在凝血的最后階段，纖維蛋白原在凝血酶的作用下被切除A肽和B肽后轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白單體，隨著纖維蛋白單體濃度的增加，這些單體之間相互聚合形成多聚體。可溶性纖維蛋白多聚體作為輔因子，與凝血酶共同作用，激活凝血因子XIII?；罨蟮腦III因子促使相鄰的纖維蛋白分子的r鏈之間形成交聯(lián)，從而形成穩(wěn)定的纖維蛋白聚合體。有凝血就有纖溶機制，在血栓形成的同時，機體也會產(chǎn)生一些抗纖溶的物質(zhì)，將纖維蛋白聚合體降解，形成包括E片段和D片段的終產(chǎn)物。D二聚體其實是纖維蛋白聚合體有纖溶酶酶解作用下形成的交聯(lián)在一起的纖維蛋白分子D-D片斷的聚合體。因此它是纖維蛋白降解產(chǎn)物的特異性檢查，能較為可靠地反映凝血酶的生成及纖溶活性。D二聚體升高可以見于很多情況，例如肺栓塞、惡性腫瘤、炎癥、妊娠，因此它是一個特異性不高的指標(biāo)。在肺栓塞的診斷中我們經(jīng)常要檢測D二聚體，目的并不是為了明確這個診斷，而是為了排除這個疾病。這句話聽起來有點別扭，不太好理解，換一個說法，就是D二聚體這個指標(biāo)如果增高了，你不能說這個患者就患了肺栓塞，但是一旦它是正常范圍內(nèi)的，你通?？梢耘懦嗡ㄈ?。那么D二聚體升高的程度與肺栓塞呈正相關(guān)嗎？也就是說D二聚體升高的數(shù)值越高，是否患肺栓塞的可能性就越大呢？這倒也未必，在一定范圍內(nèi)當(dāng)然數(shù)值越高結(jié)合臨床表現(xiàn)，肺栓塞的可能性越大，但是并非越高就一定是肺栓塞。以前曾經(jīng)遇到過一個26歲的小伙子，因為胸痛入院，查D二聚體高達20多萬（正常500以下），做了肺增強CT也未發(fā)現(xiàn)異常，后來患者癥狀逐漸緩解且D二聚體也恢復(fù)正常。所以我們在運用D二聚體這個指標(biāo)時，要密切結(jié)合臨床情況，即肺栓塞的發(fā)生通常是要有高危因素和臨床表現(xiàn)，高危因素通常是長期臥床的術(shù)后患者、惡性腫瘤、分娩后的女性，臨床表現(xiàn)通常有突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、不明顯原因的暈厥和休克等。對于高度懷疑肺栓塞的患者，D二聚體的意義不大，不論水平高低，都需要進行肺部增強CT以排除肺栓塞。

肺栓塞是一種危及生命的病理狀況，大多數(shù)由下肢深靜脈血栓脫落所引起，其來勢兇猛，也有由胸肺部疾病如感染、腫瘤等引起，其起病多較隱匿，逐漸發(fā)展而來。隨著人們對這種疾病認(rèn)識的提高，影像學(xué)技術(shù)的進步，以及生活環(huán)境的變化，其診斷率和發(fā)病率逐年增高。 典型的臨床表現(xiàn)是，突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸急促、咳嗽，開始為干咳，以后咳粉紅色痰，口唇鼻尖手指青紫，嚴(yán)重時出現(xiàn)昏迷，體檢：心率增快，血壓下降，尤其收縮壓下降明顯，中心靜脈壓升高，大量輸液后收縮壓也不能回升，這表明病情非常嚴(yán)重，血氧飽和度常低于80%，高濃度吸氧也不能提升氧飽和度，嚴(yán)重者搶救不及時或沒有快速溶栓藥可很快死亡。但有些肺動脈栓塞由于涉及的肺動脈較細(xì)小，影響肺泡范圍不大，因此臨床表現(xiàn)并不明顯，只是在影像學(xué)檢查時才發(fā)現(xiàn)，如胸肺部原位感染和腫瘤等引起者，但如果不積極治療可以出現(xiàn)癥狀加重。 產(chǎn)生上述臨床表現(xiàn)的機理是，下肢深靜脈血栓松動脫落，可沿下腔靜脈到達心臟并堵塞與血栓口徑相當(dāng)?shù)姆蝿用}，造成右心的血液不能回流到左心，血液瘀滯在右心和肺動脈內(nèi)，造成肺泡死腔增多，呼吸進入肺泡內(nèi)的氧氣和血液中的CO2氣體不能進行有效交換，致使血中氧合血紅蛋白降低，還原型血紅蛋白升高，這樣就產(chǎn)生口唇鼻尖手指青紫，血氧飽和度明顯下降，腦組織對缺氧特別敏感，嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致腦細(xì)胞代謝功能失常，出現(xiàn)昏迷，若影響到生命中樞則可導(dǎo)致死亡。肺動脈栓塞后，受累肺泡和肺葉，以及支氣管產(chǎn)生炎癥，刺激產(chǎn)生胸痛、胸悶、咳嗽，如果有滲液或小血管破裂，就會出現(xiàn)粉紅色痰，肺泡內(nèi)積液、肺水腫。由于回心血量增加，肺動脈栓塞，右心收縮增強，則會出現(xiàn)肺動脈高壓，中心靜脈壓常高于20cmH2O，同時由于缺氧，很易造成右心功能衰竭。右心的血液流到左心減少，使左心舒張期充盈不良，導(dǎo)致收縮壓降低，這種血壓不同于一般休克血壓，大量輸液不能使血壓回升。 預(yù)防肺栓塞的發(fā)生首先要防止下肢深靜脈血栓形成（DVT ），盆腔手術(shù)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)手術(shù)發(fā)生DVT 的機率較大，還有腫瘤、創(chuàng)傷、感染時發(fā)生DVT 的機率也較大，這時可以適當(dāng)應(yīng)用抗凝藥物，如低分子肝素等。條件允許手術(shù)后應(yīng)盡早下床行走，促進血液循環(huán)防止DVT 發(fā)生。如果已經(jīng)DVT 出現(xiàn)，在下列情況下需在下腔靜脈內(nèi)放置濾器：1、髂股靜脈血栓時的股白腫或股青腫；2、彩超示血栓呈漂浮狀態(tài)，隨時可能脫落；3、下肢DVT 同時下肢需行骨科手術(shù)；4、已有肺栓塞或反復(fù)發(fā)生肺栓塞者；5、有DVT 又有血栓家族史者；6、手術(shù)取栓或?qū)Ч苋芩ǖ那捌诠ぷ鳌?治療肺栓塞的原則是：大量輸液抗休克，吸氧，保護肺泡，減輕炎癥反應(yīng)，應(yīng)用快速高效溶栓劑，保護中樞神經(jīng)系統(tǒng)。嚴(yán)重肺栓塞是一種危急狀況，只有及時發(fā)現(xiàn)及時治療才能挽救病人的生命，治療的中心環(huán)節(jié)是舒通肺動脈，具體的二個措施最為關(guān)鍵，一是提高中心靜脈壓或肺動脈楔壓，二是快速溶栓，溶栓的速度決定了挽救生命的成敗。肺栓塞治療前肺栓塞治療后專家門診：周一上午 網(wǎng)址：http://tanzui.haodf.com

每當(dāng)?shù)弥澄换颊叱鲈汉蟪霈F(xiàn)出血或者栓塞的時候，心里很不是滋味，一方面是同情，同情他們的遭遇，一方面是自責(zé)，自責(zé)沒有讓他們更熟練的掌握華法林抗凝治療。華法林對很多患者來說并不陌生，甚至可以說是“朋友”。每當(dāng)有換瓣的患者出院的時候，我都會把這位“朋友”詳細(xì)地介紹給他們，交給他們一張注意事項單，上面記載了華法林的作用、特性、以及如何根據(jù)PT-INR來調(diào)整劑量。 華法林使用是否得當(dāng)，與延長預(yù)期壽命及提高生活質(zhì)量有著極密切的關(guān)系。下面，根據(jù)本人現(xiàn)有的經(jīng)驗，試著談?wù)勅A法林的抗凝治療中常見的問題。1、華法林是什么？是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對抗維生素K的作用。可以抑制維生素K參與的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的在肝臟的合成。2、哪些患者需要華法林抗凝治療？在省立醫(yī)院心外科應(yīng)用華法林抗凝治療最多的就是心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，當(dāng)然還有一些患者，如房顫，深靜脈血栓，肺動脈栓塞，靜脈系統(tǒng)植入了人工血管（如全腔靜脈-肺動脈吻合術(shù)），周圍動脈植入人工血管，心肌梗死合并巨大室壁瘤有心室內(nèi)血栓形成可能，抗磷脂抗體綜合征也在接受華法林抗凝治療。3、我要服用華法林多久？對于換瓣術(shù)的患者，如果植入的是機械瓣，需終生抗凝；如植入的是生物瓣，一般要求抗凝3個月；若合并心房纖顫，則無論是機械瓣還是生物瓣都需要長期抗凝。4、我的抗凝強度多少才合適？美國心臟病協(xié)會在其瓣膜疾病的外科治療指南中建議，主動脈瓣位使用雙葉瓣或Medtronic-Hall傾碟瓣的病人，其INR應(yīng)保持在2.0-3.0；使用其他傾碟瓣或球籠瓣（第一代瓣膜，國內(nèi)早已不用）的病人，其INR應(yīng)保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用機械瓣的病人，無論瓣膜種類，INR應(yīng)保持在2.5-3.5。主動脈瓣位使用機械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房顫、高凝狀態(tài)或左心室功能不良等，INR亦應(yīng)達2.5-3.5。但國內(nèi)學(xué)者對中國人群做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)國人即使在稍低的抗凝條件下也不增加血栓栓塞的風(fēng)險，反而在抗凝過程中出現(xiàn)出血時間稍多。根據(jù)個人的經(jīng)驗，對心臟外科換瓣術(shù)后的抗凝治療建議如下：單純行主動脈瓣機械瓣置換的患者，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0；單純行二尖瓣或主動脈瓣加二尖瓣機械瓣，INR應(yīng)該保持在1.8-2.5；單純?nèi)獍隀C械瓣置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5。生物瓣置換但合并房顫，或者無瓣膜病單純房顫，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.3。沒有房顫的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后半年內(nèi)必須進行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0?？偟脕碚f主動脈瓣置換、二尖瓣置換、三尖瓣置換抗凝要求依次略增高；瓣膜成形換、生物瓣、機械瓣抗凝要求依次略增高；房顫的患者抗凝要求略高于非房顫患者。5、如何進行抗凝劑量調(diào)節(jié)？在患者住院期間，醫(yī)生都會隔天或者每日對患者進行抽血檢查，并根據(jù)凝血酶原時間/國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（PT/INR）為患者進行調(diào)整華法林劑量。對一些較大的單位，如我們省立醫(yī)院，還可以進行華法林基因監(jiān)測，這樣就可以更加個體化的進行華法林初始化的劑量選擇及指導(dǎo)之后的抗凝。大多數(shù)患者在出院前可以達到一個相對穩(wěn)定、合適的INR值。告知患者出院時口服華法林用量及當(dāng)前INR值。出院當(dāng)天患者即按照主管醫(yī)生交代的華法林劑量繼續(xù)抗凝，一般建議每日固定時間服藥，盡量避免與其他藥物、食物同食服用，我們建議每晚8點左右服用，這樣形成習(xí)慣不容易忘記，這里說的固定時間也不是說正好就必須8點服用，前后幾小時是不影響的。目前市面上的華法林基本上有兩種，一種是國產(chǎn)華法林，白色糖衣片劑，每片2.5mg。它的優(yōu)點是來源穩(wěn)定，價格低廉（每盒80片，20元），缺點是準(zhǔn)確分割困難，藥物均一度稍差。第二種是進口的芬蘭Orion公司生產(chǎn)的華法林 (Warfarin) 。這個品牌有多種劑量的片劑，中國市場上目前銷售的是藍(lán)色的3mg片劑。此藥的優(yōu)點是容易被準(zhǔn)確分割，藥物的均一性好，缺點是來源不穩(wěn)定，國內(nèi)很多城市無法買到，價格略高（每盒100片，50元）。建議長期口服其中一種，不要隨意的變換廠家，并且備好一定存量的藥物，以防斷貨，如確實需要變換廠家，一定要記住是“劑量”一致，而不是“片數(shù)”一致，并且在更換廠家之后的短期內(nèi)進行較多次的INR檢測（因為更換廠家之后發(fā)生出血意外的并不少見）。出院3個月內(nèi)建議每周至少進行一次INR檢測（因為這時候還不太穩(wěn)定），3-6月時改2周1次，6月-1年時1月1次，1年后1月1次至終生；對于那些3個月、半年甚至幾年都不進行INR檢測的患者，是要進行嚴(yán)肅的批評的，這是對生命的極度的不負(fù)責(zé)任，即使生命屬于你個人。INR監(jiān)測在大多數(shù)地區(qū)都是挺方便的，幾乎所有的縣醫(yī)院甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院都可以檢測，價格也不算昂貴，在我們省立醫(yī)院約12元。在拿到檢測結(jié)果后，報告單上會明確標(biāo)出INR的數(shù)值（如INR：1.90），這樣就可以根據(jù)它來調(diào)整華法林用量了。一般情況下以四分之一片為單位進行加量或者減量，比方說二尖瓣機械瓣置換術(shù)的INR要求為1.8~2.5，口服1片華法林的情況下，此次INR：1.9Z正好在這個范圍里面，那么就不需要調(diào)整劑量了，繼續(xù)按照原來的劑量抗凝；如此次INR為1.4，那么從當(dāng)天晚上開始口服1片+四分之一片=1.25片；如此次INR為2.8，那么當(dāng)天晚上開始口服1-四分之一片=0.75片；對于INR大于3.0的情況，當(dāng)天晚上停用華法林，第二天再次化驗，進行調(diào)整；對于INR大于4.0的情況，因為有自發(fā)性出血的風(fēng)險，最好在醫(yī)院注射5-10mg維生素K進行拮抗，第二天再次化驗，進行調(diào)整。以上是比較客觀的根據(jù)數(shù)值調(diào)整。稍有經(jīng)驗的醫(yī)生及患者就知道，調(diào)整華法林劑量常常還要結(jié)合INR的變化趨勢，如果INR在持續(xù)的上升或者下降趨勢，雖然INR在正常范圍內(nèi)也要調(diào)整劑量。這些學(xué)習(xí)起來并不難，幾次化驗下來就會掌握了。當(dāng)然，當(dāng)你無法判斷時別忘了可以咨詢你的醫(yī)生。6、出現(xiàn)哪些情況要警惕華法林過量或不足？華法林過量或不足無外呼就是出血或者栓塞。以下情況提示華法林可能過量：新出現(xiàn)的刷牙時出血或牙齦自發(fā)出血；新出現(xiàn)的鼻出血；新出現(xiàn)的小便出血；新出現(xiàn)的大便出血；皮膚輕碰后出現(xiàn)瘀斑；突發(fā)的四肢活動、言語障礙；平素月經(jīng)少而突然增多或延長。這些都只是個信號，這時候應(yīng)該去醫(yī)院檢查INR及相應(yīng)專科，分清是因為服用華法林過量引起的還是本身相應(yīng)泌尿系、消化道、牙科、神經(jīng)科等疾病引起。華法林不足引起的栓塞表現(xiàn)有：突發(fā)的胸悶、氣促、甚至咯血、暈厥（卡瓣），肢體活動、言語障礙（腦栓塞），肢體疼痛（肢體動脈栓塞），腹痛（腹腔動脈栓塞）。7、漏服了怎么辦？不要緊！偶爾漏了一天，一般不建議將漏服的劑量在后一天“補上”。如果漏服多日，應(yīng)立即重新開始抗凝治療，開頭1、2天可適當(dāng)加量，更重要的是要同時嚴(yán)密監(jiān)測（一周2、3次）INR變化直至達標(biāo)。8、華法林抗凝的影響因素？人的因素：作用于人體受很多因素的影響，如個人的體重、體質(zhì)、身體疾病狀況等。體重大華法林需要量一般較大；體質(zhì)就要提到人體的兩個重要的酶 (VKORC1和CYP29C)，不同的基因類型和類型組合，會導(dǎo)致病人對華法林的敏感性和代謝速度存在明顯的差異，繼而造成病人在華法林維持劑量和目標(biāo)抗凝強度上的差異；疾病狀況如肝功能不全的患者華法林代謝相對會變慢，可能需相應(yīng)減量。食物因素：大量進食富含維生素K的食物肯定是會對華法林產(chǎn)生影響的，切切的說是減弱它的作用；主要有蔬菜、水果啦，但是不可避免，也無需太在意；但是要避免一段時間瘋狂吃蔬菜、水果，過一段又每天魚呀、肉呀就可以啦。另外，芒果、魚油、葡萄柚、蔓越橘（小紅莓）、丹參、龜苓膏、葫蘆巴籽可以增強華法林的抗凝作用。藥物因素：藥物的相互影響非常復(fù)雜，總得分為兩類，一類增強華法林作用，一類減弱。在臨床工作中，增強華法林作用的藥物比較有多，也比價有體會，對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉等解熱鎮(zhèn)痛消炎藥，包括百服寧、泰諾林等，是常用的減輕感冒癥狀、止痛等藥物，很多感冒藥中都含有此類成分；抗心律失常藥物胺碘酮具有很明顯的增強華法林作用；廣譜抗生素也具有類似作用。第二類可以減弱華法林抗凝作用的藥物比較少，除了含有維生素K的制劑外，常用的有利巴韋林，利福平，消膽胺，卡馬西平，巴比妥類和美沙拉嗪。9、華法林抗凝期間要做其他部位手術(shù)怎么辦？首先，手術(shù)前評估該手術(shù)出現(xiàn)因口服華法林而出血的風(fēng)險有多大，再評估因停用華法林而出現(xiàn)栓塞的風(fēng)險有多大，相互比較，決定是否要停用華法林。如一些較淺表組織，血供不那么豐富、創(chuàng)面小的組織，如拔牙、淺表清創(chuàng)等，容易通過壓迫等止血，即使出血也危害不那么大的手術(shù)，就不一定要停用華法林了。那么對于那些大手術(shù)，如顱腦手術(shù)、胸、腹、盆等深部組織手術(shù)，有時出血就很不樂觀了。對于這些出血容許度低的手術(shù)，建議手術(shù)前3-5天開始停用華法林，改用低分子肝素替代，一般為3075U每12小時一次，手術(shù)前12小時停用，術(shù)后根據(jù)手術(shù)區(qū)出血停止后開始應(yīng)用低分子肝素3075U每12小時一次，同時開始服用華法林，監(jiān)測INR達到目標(biāo)值，再停用低分子肝素。當(dāng)然如果遇到急診手術(shù)的，就只能臨時用維生素K了。10、華法林抗凝期間懷孕、生孩子相關(guān)問題？目前還沒有權(quán)威的臨床試驗結(jié)果來知道妊娠期抗凝治療。無論采用華法林還是低分子肝素抗凝，都要監(jiān)測抗凝強度以防抗凝不足。由于妊娠期血容量和體重增加，抗凝藥的劑量也要適當(dāng)調(diào)整。一項對976例婦女1234次妊娠的回顧性研究表明，大出血并發(fā)率約2.5%，大多發(fā)生在分娩時。機械瓣術(shù)后妊娠期全程采用華法林抗凝治療對孕婦的保護租用最佳（血栓栓塞的危險為3.9%，死亡危險性為1.8%），但胎兒死亡率則高達30%（包括自然流產(chǎn)，死產(chǎn)及新生兒死亡）。胎兒華法林綜合征的發(fā)生率為6%（包括鼻發(fā)育不良和骨點彩），懷孕6-12周應(yīng)用華法林抗凝胎兒的死亡率比應(yīng)用低分子肝素抗凝要高2倍。妊娠前3個月采用肝素抗凝者，孕婦發(fā)生血栓栓塞及死亡的危險比華法林高兩倍以上（分別為9.2%和4.2%）。妊娠期采用滴定法將肝素劑量調(diào)整到治療性部分凝血活酶時間的孕婦發(fā)生血栓栓塞及死亡的危險性最高（25%和7%）。長期應(yīng)用肝素抗凝治療還可導(dǎo)致孕婦發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少和骨質(zhì)疏松癥。低分子肝素已被成功應(yīng)用于治療妊娠期深靜脈血栓形成。孕婦發(fā)生肝素相關(guān)性血小板減少和骨質(zhì)疏松癥的危險小于普通肝素，而且可能對胎兒比較安全。但人工瓣膜置換術(shù)后妊娠期全程使用低分子肝素抗凝的有效性的研究資料比較少，伴房顫的妊娠期瓣膜病患者應(yīng)用低分子肝素治療的臨床資料也較少。歐洲和北美指南強調(diào)妊娠期全程口服抗凝藥物INR達到2.0~3.0以對孕婦起到最佳的保護作用。妊娠前3月采用肝素抗凝對孕婦的保護不足。近來多數(shù)人推薦妊娠13周后可使用普通肝素或者低分子肝素抗凝，并監(jiān)測激活因子X的抗體水平以達到治療要求，以防不正規(guī)的使用肝素肝素造成抗凝不足或?qū)μ涸斐晌：?。（以上這段引自《心臟外科學(xué)》第849頁，朱曉東、張寶仁主編，人民衛(wèi)生出版社，2007年）本文系藍(lán)永榮醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。

肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。 其發(fā)病率、病死率及誤診率均頗高，是國內(nèi)外重要的醫(yī)療保健問題之一，倍受關(guān)注。近 年，深靜脈血栓形成一肺栓塞的病因?qū)W、診斷學(xué)和治療學(xué)的研究有了明顯的提高，其病殘 率和病死率可望會逐漸下降。不言而喻，這需各科醫(yī)師共同努力才會得以實現(xiàn)。一、病因靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態(tài)及血管壁損傷。常見的誘因是臥床少動、創(chuàng)傷、術(shù)后、慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊振、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏)等。深靜脈血栓形成一肺栓塞年發(fā)病數(shù)在美國約為630 000人(1)，是第三位常見的急性心血管病。其中250 000患者住院50 000人死亡，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死。主要死亡原因為右心衰竭、復(fù)發(fā)性肺栓塞及慢性肺動脈高壓。我國尚無確切的流行病學(xué)資料，但據(jù)部分調(diào)查資料估計，本病的患病率遠(yuǎn)比預(yù)料的為多。二、臨床類型及表現(xiàn)肺栓塞引起的病理生理學(xué)改變主要包括血流動力學(xué)和呼吸功能兩個方面。心肺功能改變的程度決定于肺功脈墻塞的范圍、速度、原心肺功能狀態(tài)及肺血管內(nèi)皮的纖溶活性等。輕者可無明顯改變；重者可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，急性右心功能不全及猝死。累及兩個肺葉或伴體動脈壓下降者為大塊肺栓塞；伴肺組織壞死者為肺梗死。肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，實際是一較廣的臨床譜，輕癥患者的2～3個到嚴(yán)重患者15～16個肺段不等，但基本包括以下幾種類型：(1)急性 肺原性心臟?。和话l(fā)呼吸困難、紫鉗、瀕死感、低血壓、休克、右心衰竭等，見于栓塞2個肺葉以上的患者；(2)肺梗死：突然氣短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液；(3)不能解釋的呼吸困難：栓塞面積相對較小，是提示死腔增加的唯一癥狀；(4)慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：發(fā)病隱匿、緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺功脈高壓和右心功能不全，是臨床進行性的一個類型。(一)癥狀和體征肺栓塞的癥狀和體征都是非特異性的。1.癥狀 最常見的有：(1)呼吸困難(90%)，尤以活動后明顯；(2)胸痛(88%)，有兩種性質(zhì)，多數(shù)為胸膜性疼痛，少數(shù)為心絞痛發(fā)作；(3)咯血(30%)；(4)驚恐(55%)；(5)咳嗽(50%)；暈厥(13%)等。值得指出的是臨床有典型肺梗死三聯(lián)癥患者(呼吸困難、胸痛及咯血)不足1/3。2.體征急性肺栓塞常見的一般體征有發(fā)熱，呼吸變快，心率增加，紫鉗等。呼吸系統(tǒng)常見的體征有氣管向患側(cè)移位，肺野可聞及哮鳴音和干濕羅音，也可有肺血管雜音并隨吸氣增強，此外胸膜摩擦音等。心臟方面的體征有肺動脈第2音亢進；胸骨左緣第二肋間聞及收縮期噴射音或收縮期噴射性雜音及三尖瓣區(qū)返流性雜音，后者易與二尖瓣關(guān)閉不全相混淆；也可有右心性第3及第4心音，分別為室性和房性奔馬律；以及心包摩擦音等。最有意義的體征是反映右心負(fù)荷增加的頸靜脈充盈、搏動及下肢深靜脈血栓形成所致 的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。(二)實驗室檢查1.胸部X線檢查(3)可見到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加；未受累部分呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多(即肺血分布不勻)。肺梗死時可發(fā)現(xiàn)肺周圍浸潤性陰影，形狀不一，常累及肋脯角，也可出現(xiàn)盤狀肺不張及Hampton駝峰征，系繼發(fā)性肺小葉血液填殼影，患側(cè)脯肌抬高及胸腔積液(少～中量)。栓塞部位肺血減少。上腔靜脈和奇靜脈影擴大，肺門動脈擴張，右肺下動脈橫徑可增寬，也可正?；蜃兗?xì)，后者也有診斷意義。X線胸片也可完全正常。2.心電圖改變多為一過性的，動態(tài)觀察有助于對本病的診斷。常見的心電圖改變是QRS電軸右偏，肺型P波，SⅠQⅢTⅢ型，右胸前導(dǎo)聯(lián)及Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置，完全性或不完全性右柬支傳導(dǎo)阻滯。有時心電圖改變不夠典型、輕微。急性肺栓塞心電圖改變是一把雙刃劍，用得好有助于肺栓塞的診斷，反之，將是誤診其他心臟病，如冠心病的依據(jù)，當(dāng)密切結(jié)合臨床加以判斷。3.動脈血氣檢查是肺栓塞重要的篩選方法。肺血管床栓塞15～20%時可出現(xiàn)低氧血癥，發(fā)生率約76%，pa02也可完全正常；93%有低碳酸血癥；86～95%P(A-a)烏增大后二者正常是診斷肺栓塞的反指征。4.放射性核素肺掃描是安全、無創(chuàng)及有價值的肺栓塞診斷方法。肺灌注掃描的典型所見是呈肺段分布的灌注缺損，不呈肺段性分布者診斷價值受限。肺灌注掃描的假陽性率較高，以下情況均可引起放射性灌注缺損：(1)血管腔外受壓(腫瘤、氣胸、胸腔積液)；(2)支氣管一肺動脈吻合(慢性肺部炎癥、支氣管擴張等)；(3)局部肺泡缺氧引起的肺血管收縮(慢性阻塞性肺疾病)；(4)肺血管阻力增加(左心充血性心力衰竭)；(5)肺組織纖維化(肺囊腫、陳舊性肺結(jié)核)；肺切除術(shù)后。為減少肺灌注掃描的假陽性率，可做肺通氣掃描以提高診斷的準(zhǔn)確性。肺通氣罐注掃描的常見結(jié)果：(1)肺通氣掃描正常，而灌注呈典型缺損，高度可能肺栓塞；(2)病變部位既無通氣，也無血流灌注，最可能的是肺實質(zhì)性疾病，不能診斷栓塞(肺梗死除外)；(3)肺通氣掃描異常，灌注無缺損，為肺實質(zhì)性疾病；(4)肺通氣與灌注掃描均正常，可除外癥狀性肺栓塞。5.超聲心動圖經(jīng)胸與經(jīng)食管二維超聲心動圖能直接和間接顯示肺栓塞征象，前者適用于肺動脈主干及其左右分支栓塞；后者為右室擴大，室間隔左移，左室變小，呈D字形，右室運動減弱，肺動脈增寬，三尖瓣返流等。近來有報道用血管內(nèi)超聲診斷外周肺動脈栓塞，并用于療效的評價。6.增強CT掃描有相當(dāng)好的診斷價值。常用的有增強的螺旋CT和電子束CT(超高速cr)檢查，其直接征象為半月形、環(huán)形充盈缺損(附壁)，完全梗阻及軌道征；間接征象為主肺功脈，左、右肺動脈主干擴張，血管斷面細(xì)小、缺支，墻塞區(qū)與正常血運區(qū)或?qū)嵶兘M織與非實變組織間于肺灌注期可呈瑪塞克征(mosaic perfusion)，肺梗死灶及胸膜改變等7.肺動脈造影是診斷肺栓塞最可靠的方法。有價值的征象是：(1)肺動脈內(nèi)充盈 缺損；(2)肺動脈分支完全阻塞(截斷現(xiàn)象)；(3)肺野無血流灌注；(4)肺動脈分支充盈和排空延遲。肺動脈造影檢查有一定危險性，特別是并發(fā)肺動脈高壓的患者，致殘率為1%，死亡率為0.01%～0.5%，因此，在決定實施肺功脈造影前，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重考慮。8.下肢深靜脈檢查：塞的栓子約70%～90%來自下股深靜脈。有下肢深靜脈血栓形成(DVT)的患者約半數(shù)可能發(fā)生肺栓塞，因此，DVT被認(rèn)為是肺栓塞的標(biāo)志，故下肢深靜脈的檢查對診斷和防治肺栓塞十分重要。一側(cè)小腿周徑比另一側(cè)大1厘米有診斷意義。由于近半數(shù)下肢靜脈病患者物理檢查正常，故常需借助其他檢查加以明確。1)靜脈造影可清楚地顯示靜脈堵塞的部位、性質(zhì)、程度、范圍和側(cè)枝循環(huán)以及靜脈功能狀態(tài)，但可致局部疼痛、過敏反應(yīng)及靜脈炎加重，甚或栓子脫落，再次發(fā)生肺栓塞，因此，傳統(tǒng)靜脈造影目前已較少應(yīng)用。(2)放射性核素靜脈造影與傳統(tǒng)靜脈造影符合率達90%。(3)血管超聲多普勒檢查準(zhǔn)確性為88%～93%。(4)股體阻抗容積圖與靜脈造影的符合率為77%～95%，診斷的敏感性為65～86%，特異性為95%～97%。9.血漿D一二聚體測定D一二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物，小于50Ong/ml強烈提示無肺栓塞，有排除診斷的價值。三、診斷首要的是提圖和胸部X線改變常是一過性的?；颊咄ǔH有一兩個提示可能有肺栓塞的癥狀，如突發(fā)原因不明的氣短，特別是勞力性呼吸困難，當(dāng)伴有一側(cè)下肢腫脹、疼痛者更需考慮有肺栓塞的可能。對存在肺栓塞易發(fā)因素，臨床疑有肺栓塞的患者應(yīng)按附圖所示進行診斷檢查。四、鑒別診斷肺栓塞的臨床類型不一，需與其鑒別的疾病各不相同，以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾??；以肺動脈高壓和肺心病為主者則易誤診為其他心臟疾病。其中最常被誤慘的疾病有冠狀動脈供血不足、急性心肌梗死、心肌炎、肺炎、胸膜炎、支氣管哮喘、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層及高通氣綜合征等。五、治療絕大多數(shù)的肺栓塞都是可以治療的。其治療隨臨床類型不同而不同。近年肺栓塞的治 療研究進展甚快，治療更趨規(guī)范化，接受治療的患者病死率為5%-8%，不治療者為25%一30%。(一)急性肺栓塞的治療1.治療的目的(1)搜過危急期；(2)縮小或消除血栓；(3)緩解栓塞引起的心肺功能紊亂；(4)防止再發(fā)。2.具體治療(1)一般處理密切監(jiān)測呼吸、心率、血壓、心電圖及血氣等變化。使患者安靜，絕對臥床。一3周)，吸氧，胸痛重者可給止痛劑，保持大便通暢，排便勿用力，應(yīng)用抗生素控制下股血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。(2)急救措施合并休克者給予多巴膠5-10周/kg/min、多巴酣丁膠3.5-10.0μg/kg/min或去甲腎上腺素。-2-2.0周/kg/min，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>10.7kPa(80mmHg)，心臟指數(shù)>2.50min/m2及尿量>50m14。同時積極進行榕栓、抗凝治療，爭取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2小時以內(nèi)。 (3)溶栓治療可迅速榕解血栓和恢復(fù)肺組織再灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，改善肺毛細(xì)血管容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。有效率在80%以上。溶栓主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓栓塞，愈早愈好。指征是：1)大塊肺栓塞；2)肺栓塞伴休克；3)原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起循環(huán)衰竭者。溶栓治療的具體方案，美國食品藥物管理局批準(zhǔn)的是：①鏈激酶負(fù)荷量250 000IUAOmin，繼100 000ILIA1，維持24小時靜脈滴注：②尿激酶負(fù)荷量2000IU/1b(磅)/10min，繼2000ILIAbA，維持24小時靜脈滴注：③rt一PA10OmgAh持續(xù)靜脈滴注。我院常用的成人溶栓方法是：①尿激酶20000IU/kgAh靜脈滴注；② rt-PA50-10OmgAh，靜脈滴注，效果滿意，安全。因肺栓塞溶栓治療不同時并用肝素，故一般不需做血凝檢查，目前多用固定劑量給藥，也不需做劑量判斷。溶栓治療結(jié)束后常規(guī)繼以肝素和華法令治療。溶栓療法出血發(fā)生率為5一7%，致死者約1%。潛栓治療的絕對禁忌證有活動性胃腸道出血，兩個月內(nèi)的顱內(nèi)出血，顱、脊柱術(shù)后。相對禁忌證主要的有10天內(nèi)外科大手術(shù)、分娩，近期嚴(yán)重胃腸道出血，肝腎功能衰竭，嚴(yán)重創(chuàng)傷及高血壓患者收縮壓注26.7KPa(200mmHg)，舒張壓二二14.7kPa(110mmHg)；次要的有心肺復(fù)蘇，左房血栓，感染性心內(nèi)膜炎，肝腎疾病，出血性疾病，娃振及糖尿病出血性視網(wǎng)膜炎等。(4)抗凝治療(9)可防止栓塞發(fā)展和再發(fā)，使自身纖溶機制溶解己存在的血栓。但單純抗凝的療效及遠(yuǎn)期結(jié)果遠(yuǎn)不如溶栓并用抗凝療法好，抗凝治療1-4周，肺動脈血塊 完全溶解者為25%，4個月后為50%。常用的抗凝藥物有肝素和華法令。肝素常用持續(xù)靜脈滴注，負(fù)荷劑量為2000-3000IU/h，繼之750-1000IU/h或15-20IU/kg/h維持根據(jù)部分促凝血酶原激酶激活時間(PTT)，調(diào)整劑量。亦可應(yīng)用低分子量肝素。肝素一般用到臨床情況平穩(wěn)，通常7一10天。肝素開始應(yīng)用48小時后，加用口服抗凝劑，至少重疊4天，華法令成人首次劑量約為4.0噸，以后調(diào)整劑量，使凝血酶原時間延長到正常的1.5-2.5倍(約16-20秒)，凝血酶原活動度降到30%-40%，國際正?；嚷手?.o-3.0之間?？诜鼓幍寞煶虨?-6個月，并發(fā)肺動脈高壓和肺心病者，療程延長。j亞急性感染性心內(nèi)膜炎、惡性高血壓、腦血管病、近期手術(shù)及有潛在出血性疾病患者忌用。(5)外科治療1)肺動脈血栓摘除術(shù)：用于伴有休克的大塊肺栓塞，收縮壓低到13.3kPa(100mmHg)以下，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。手術(shù)死亡率較高。2)用豬尾旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎巨大肺栓塞，同時也可合用局部溶栓。48小時后肺功脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。多用于榕栓和抗凝治療禁忌患者。DVT的治療約70%-90%急性肺栓塞的栓子來源于DVT的血栓脫落，特別是下肢深靜脈尤為常見，因此，對急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理，以防肺栓塞的再發(fā)。DVT的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝(肝素和華法令)、榕栓(個體化)、消炎及使用抗血小板聚集藥等。這些在急性肺栓塞的治療中多巳兼顧，但具體用法仍有某些不同。為防止血栓脫落肺栓塞再發(fā)可于下腔靜脈安裝濾器，如抗凝治療禁忌或有并發(fā)癥或血栓栓塞復(fù)發(fā)，或有高危近端靜脈血栓形成或肺栓塞，或有肺動脈高壓的慢性復(fù)發(fā)性栓塞及肺栓塞外科手術(shù)患者。(二)慢性栓塞性肺動脈高壓的治療1.肺動脈血栓內(nèi)膜剝除術(shù)療效頗好，手術(shù)死亡率已降到10%以下。我國少數(shù)醫(yī)院業(yè)已開展。手術(shù)的指征是：(1)肺血管阻力大于30Odyn.s-m-5；(2)手術(shù)可及的較大 肺動脈的栓塞；(3)心功能E-凹級；(4)無明顯合并癥。2.抗凝治療常用的藥物為華法令，療程6個月以上或終生抗凝。

肺栓塞的診斷與治療指南 名詞與定義肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PTE)為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE。肺動脈發(fā)生栓塞后，若其支配區(qū)的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死，稱為肺梗死（PI）。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT）。PTE常為DVT的并發(fā)癥。PTE與DVT共屬于靜脈血栓栓塞癥（VTE)，為VTE的二種類別.臨床征象1.癥狀：PTE的臨床癥狀多種多樣，不同病例常有不同的癥狀組合，但均缺乏特異性。各病例所表現(xiàn)癥狀的嚴(yán)重程度亦有很大差別，可以從無癥狀到血流動力學(xué)不穩(wěn)定，甚或發(fā)生猝死。以下根據(jù)國內(nèi)外對PTE癥狀學(xué)的描述性研究，列出各臨床癥狀、體征及其出現(xiàn)的比率：(1)呼吸困難及氣促(80%～90%),是最常見的癥狀，尤以活動后明顯。(2)胸痛，包括胸膜炎性胸痛（40%～70%）或心絞痛樣疼痛(4%～12%)。(3)暈厥（11%～20%)，可為PTE的唯一或首發(fā)癥狀。(4)煩躁不安、驚恐甚至瀕死感（55%）。(5)咯血（11%～30%），常為小量咯血，大咯血少見。(6)咳嗽（20%～37%)。(7)心悸（10%～18%）。需注意臨床上出現(xiàn)所謂“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血〉者不足30%。2．體征：(1)呼吸急促（70%），呼吸頻率>20次／分，是最常見的體征。(2)心動過速（30%～40%）。(3)血壓變化，嚴(yán)重時可出現(xiàn)血壓下降甚至休克。(4)紫紺(11%～16%）。(5)發(fā)熱（43%），多為低熱，少數(shù)患者可有中度以上的發(fā)熱(7%)。(6)頸靜脈充盈或搏動（12%）。(7)肺部可聞及哮鳴音（5%）和（或）細(xì)濕羅音（18%～51%），偶可聞及血管雜音。(8)胸腔積液的相應(yīng)體征（24%～30%）。(9)肺動脈瓣區(qū)第二音亢進或分裂（23%），P2 > A2，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。3．深靜脈血栓的癥狀與體征：注意PTE的相關(guān)癥狀和體征，并考慮PTE診斷的同時，要注意發(fā)現(xiàn)是否存在DVT，特別是下肢DVT。下肢DVT主要表現(xiàn)為患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后患肢易疲勞或腫脹加重。約半數(shù)或以上的下肢深靜脈血栓患者無自覺臨床癥狀和明顯體征。4．動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡－動脈血氧分壓差[P（A－a）O2]增大。部分患者的結(jié)果可以正常。5．心電圖：大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現(xiàn)包括V1－V4的T波改變和ST段異常；部分病例可出現(xiàn)SIQⅢTⅢ征（即I導(dǎo)S波加深，IE導(dǎo)出現(xiàn)Q／q波及T波倒置）；其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯；肺型P波；電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現(xiàn)，以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義。6．胸部X線平片：多有異常表現(xiàn)，但缺乏特異性?？杀憩F(xiàn)為：區(qū)域性肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透亮度增加；肺野局部浸潤性陰影；尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨隆以及右心室擴大征；患側(cè)橫膈抬高；少至中量胸腔積液征等。僅憑X線胸片不能確診或排除PTE，但在提供疑似PTE線索和除外其他疾病方面，X線胸片具有重要作用。7．超聲心動圖：在提示診斷和除外其他心血管疾患方面有重要價值。對于嚴(yán)重的PTE病例，超聲心動圖檢查可以發(fā)現(xiàn)右室壁局部運動幅度降低；右心室和（或）右心房擴大；室間隔左移和運動異常；近端肺動脈擴張；三尖瓣反流速度增快；下腔靜脈擴張，吸氣時不萎陷。這些征象說明肺動脈高壓、右室高負(fù)荷和肺原性心臟病，提示或高度懷疑PTE，但尚不能作為PTE的確定診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲心動圖為劃分次大面積PTE的依據(jù)。檢查時應(yīng)同時注意右心室壁的厚度，如果增厚，提示慢性肺原性心臟病，對于明確該病例存在慢性栓塞過程有重要意義。若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓，同時患者臨床表現(xiàn)符合PTE，可以作出診斷。超聲檢查偶可因發(fā)現(xiàn)肺動脈近端的血栓而確定診斷。8．血漿D－二聚體（D－dimer）D－二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降解產(chǎn)物，為一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。在血栓栓塞時因血栓纖維蛋白溶解使其血中濃度升高。D－二聚體對PTE診斷的敏感性達92%～100%，但其特異性較低，僅為40%～43%左右。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等情況均可使D－二聚體升高。在臨床應(yīng)用中，D－二聚體對急性PTE有較大的排除診斷價值，若其含量低于500 μg／L，可基本除外急性PTE。酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）是較為可靠的檢測方法，建議采用。9．核素肺通氣／灌注掃描是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況，致使通氣／灌注掃描在結(jié)果判定上較為復(fù)雜，需密切結(jié)合臨床進行判讀。一般可將掃描結(jié)果分為三類：(1)高度可能：其征象為至少一個或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常；(2)正?；蚪咏?；(3)非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。10．螺旋CT和電子束CT造影：能夠發(fā)現(xiàn)段以上肺動脈內(nèi)的栓子，是PTE的確診手段之一。PTE的直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之間（軌道征），或者呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影（敏感性為53%～89%，特異性為78%～100%）；間接征象包括：肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠(yuǎn)端血管分支減少或消失等。CT對亞段PTE的診斷價值有限。CT掃描還可以同時顯示肺及肺外的其他胸部疾患。電子束CT掃描速度更快，可在很大程度上避免因心跳和呼吸的影響而產(chǎn)生的偽影。11．磁共振成像（MRI）對段以上肺動脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點，與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過敏的患者。MRI具有潛在的識別新舊血栓的能力，有可能為將來確定溶栓方案提供依據(jù)。12．肺動脈造影為PTE診斷的參比方法。其敏感性約為98%，特異性為95%～98%。PTE的直接征象有肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷；間接征象有肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲等。如缺乏PTE的直接征象，不能診斷PTE。肺動脈造影是一種有創(chuàng)性檢查，發(fā)生致命性或嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性分別為0.1%和1.5%，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。如果其他無創(chuàng)性檢查手段能夠確診PTE，而且臨床上擬僅采取內(nèi)科治療時，則不必進行此項檢查。13．深靜脈血栓的輔助檢查超聲技術(shù)：通過直接觀察血栓、探頭壓迫觀察或擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體試驗和多普勒血流探測等技術(shù)，可以發(fā)現(xiàn)95%以上的近端下肢靜脈內(nèi)的血栓。靜脈不能被壓陷或靜脈腔內(nèi)無血流信號為DVT的特定征象和診斷依據(jù)。對腓靜脈和無癥狀的下肢深靜脈血栓，其檢查陽性率較低。MRI：對有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達90%～100%，部分研究提示，MRI可用于檢測無癥狀的下肢DVT。MRI在檢出盆腔和上肢深靜脈血栓方面有優(yōu)勢，但對腓靜脈血栓其敏感性不如靜脈造影。肢體阻抗容積圖（IPG）：可間接提示靜脈血栓形成。對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，對無癥狀的下肢靜脈血栓敏感性低。放射性核素靜脈造影：屬無創(chuàng)性DVT檢測方法，常與肺灌注掃描聯(lián)合進行。另適用于對造影劑過敏者。靜脈造影：是診斷DVT的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可顯示靜脈堵塞的部位、范圍、程度及側(cè)支循環(huán)和靜脈功能狀態(tài)，其診斷敏感性和特異性均接近100%治療1、 急性PTE的治療一般處理 對高度可疑或確診PTE的患者，應(yīng)進行嚴(yán)密監(jiān)護，監(jiān)測呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血氣的變化，對大面積PTE可收入重癥監(jiān)護治療病房（ICU）。為防止栓子再次脫落，要求絕對臥床，保持大便通暢，避免用力；對于有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)予安慰并可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；胸痛者可予止痛劑；對于發(fā)熱、咳嗽等癥狀可給予相應(yīng)的對癥治療。呼吸循環(huán)支持治療 對有低氧血癥的患者，采用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。當(dāng)合并嚴(yán)重的呼吸衰竭時，可使用經(jīng)鼻或面罩無創(chuàng)性機械通氣、或經(jīng)氣管插管行機械通氣。應(yīng)避免做氣管切開，以免在抗凝或溶栓過程中局部大量出血。應(yīng)用機械通氣中需注意盡量減少正壓通氣對循環(huán)的不利影響。對于出現(xiàn)右心功能不全，心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可予具有一定肺血管擴張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；若出現(xiàn)血壓下降，可增大劑量或使用其他血管加壓藥物，如間羥胺、腎上腺素等。對于液體負(fù)荷療法需持審慎態(tài)度，因過大的液體負(fù)荷可能會加重右室擴張并進而影響心排出量，一般所予負(fù)荷量限于500 ml之內(nèi)。溶栓治療 溶栓治療可迅速溶解部分或全部血栓，恢復(fù)肺組織再灌注，減小肺動脈阻力，降低肺動脈壓，改善右室功能，減少嚴(yán)重PTE患者的病死率和復(fù)發(fā)率。溶栓治療主要適用于大面積PTE病例，即出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例；對于次大面積PTE，即血壓正常，但超聲心動圖顯示右室運動功能減退，或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無禁忌證，可以進行溶栓；對于血壓和右室運動均正常的病例不推薦進行溶栓。溶栓治療宜高度個體化。溶栓的時間窗一般定為14天以內(nèi)，但鑒于可能存在血栓的動態(tài)形成過程，對溶栓的時間窗不作嚴(yán)格規(guī)定。溶栓應(yīng)盡可能在PTE確診的前提下慎重進行。對有溶栓指征的病例宜盡早開始溶栓。溶栓治療的主要并發(fā)癥為出血。用藥前應(yīng)充分評估出血的危險與后果，必要時應(yīng)配血，做好輸血準(zhǔn)備。溶栓前宜留置外周靜脈套管針，以方便溶栓中取血監(jiān)測，避免反復(fù)穿刺血管。溶栓治療的絕對禁忌證有：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相對禁忌證有：2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺、2個月內(nèi)的缺血性卒中、10天內(nèi)的胃腸道出血、15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷、1個月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)、難于控制的重度高血壓（收縮壓> 180 mmHg，舒張壓> 110 mmHg）、近期曾接受心肺復(fù)蘇、血小板計數(shù)< 10萬／mm3、妊娠、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變、出血性疾病等。對于大面積PTE，因其對生命的威脅極大，上述絕對禁忌證亦應(yīng)被視為相對禁忌證。常用的溶栓藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。三者溶栓效果相仿，臨床上可根據(jù)條件選用。rtPA可能對血栓有較快的溶解作用。目前尚未確定完全適用于國人的溶栓藥物劑量。以下方案與劑量主要參照歐美的推薦方案，供參考使用：（1）尿激酶負(fù)荷量4400 IU／kg，靜注10分鐘，隨后以2200 IU／kg/h持續(xù)靜滴12小時;另可考慮2小時溶栓方案：2萬 IU/kg持續(xù)靜滴2小時。（2）鏈激酶負(fù)荷量25萬IU，靜注30分鐘，隨后以10萬IU／h持續(xù)靜滴24小時。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯海拉明或地塞米松，以防止過敏反應(yīng)。 （3）rtPA50～l00mg持續(xù)靜滴2小時。使用尿激酶、鏈激酶溶栓期間勿同用肝素。對以rtPA溶栓時是否需停用肝素?zé)o特殊要求。溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)每24小時測定一次凝血酶原時間（PT）或活化部分凝血激酶時間（APTT），當(dāng)其水平低于正常值的2倍，即應(yīng)重新開始規(guī)范的肝素治療。溶栓后應(yīng)注意對臨床及相關(guān)輔助檢查情況進行動態(tài)觀察，評估溶栓療效?？鼓委?為PTE和DVT的基本治療方法，可以有效地防止血栓再形成和復(fù)發(fā)，同時，機體自身纖溶機制溶解已形成的血栓。目前臨床上應(yīng)用的抗凝藥物主要有普通肝素(以下簡稱肝素)、低分子量肝素和華法林。一般認(rèn)為，抗血小板藥物的抗凝作用尚不能滿足PTE或DVT的抗凝要求。臨床疑診PTE時，即可安排使用肝素或低分子量肝素進行有效的抗凝治療。應(yīng)用肝素／低分子量肝素前，應(yīng)測定基礎(chǔ)APTT、PT及血常規(guī)(含血小板計數(shù)、血紅蛋白），注意是否存在抗凝的禁忌證，如活動性出血、凝血功能障礙、血小板減少、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。對于確診的PTE病例，大部分禁忌證屬相對禁忌證。肝素的推薦用法（供參考)：予2000～5000 IU或按80IU／kg靜注，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。在開始治療后的最初24小時內(nèi)每4～6小時測定APTT，根據(jù)APTT調(diào)整劑量，盡快使APTT達到并維持于正常值的1.5～2.5倍。達穩(wěn)定治療水平后，改每天上午測定1次APTT。使用肝素抗凝務(wù)求達到有效水平。若抗凝不充分，將嚴(yán)重影響療效并可導(dǎo)致血栓復(fù)發(fā)率的顯著增高。肝素亦可用皮下注射方式給藥。一般先予靜注負(fù)荷量2000～5000 IU，然后按250 IU／kg劑量，每12小時皮下注射1次。調(diào)整注射劑量使注射后6～8小時的APTT達到治療水平。肝素治療前常用的監(jiān)測指標(biāo)是APTT。APTT為一種普通凝血狀況的檢查，并不是總能可靠地反映血漿肝素水平或抗栓活性。對這一情況需加注意。若有條件測定血漿肝素水平，使之維持在0.2～0.4 IU／ml（魚精蛋白硫酸鹽測定法）或0.3～0.6 IU/m l（酰胺分解測定法），可能為一種更好的調(diào)整肝素治療的方法。各單位實驗室亦可預(yù)先測定在本實驗室中與血漿肝素的上述治療水平相對應(yīng)的APTT值，作為調(diào)整肝素劑量的依據(jù)。因可能出現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT），故在使用肝素的第3～5天必須復(fù)查血小板計數(shù)。若較長時間使用肝素，尚應(yīng)在第7～10天和14天復(fù)查。HIT很少于肝素治療的2周后出現(xiàn)。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達30%以上，或血小板計數(shù)< 10萬／mm3，應(yīng)停用肝素。一般在停用肝素后10天內(nèi)血小板開始逐漸恢復(fù)。需注意HIT可能會伴發(fā)PTE和DVT的進展或復(fù)發(fā)。當(dāng)血栓復(fù)發(fā)的風(fēng)險很大而又必須停用肝素時，可考慮放置下腔靜脈濾器，但需警惕濾器處合并腔靜脈血栓。 低分子量肝素（LMWH）的推薦用法：根據(jù)體重給藥（anti－Xa IU／kg或mg/kg。不同低分子量肝素的劑量不同，詳見下文），每日1～2次，皮下注射。對于大多數(shù)病例，按體重給藥是有效的，不需監(jiān)測APTT和調(diào)整劑量，但對過度肥胖者或妊娠婦女，宜監(jiān)測血漿抗Xa因子活性，并據(jù)以調(diào)整劑量。各種低分子量肝素的具體用法：達肝素鈉：200 anti－Xa IU／kg皮下注射，每日1次。單次劑量不超過1.8萬IU。依諾肝素鈉：l mg／kg皮下注射，q12h，或1.5mg/kg皮下注射，每日1次，單次總量不超過180 mg。那屈肝素鈣：86 anti－Xa IU／kg皮下注射，q12h，連用10天，或171 anti－Xa IU/kg皮下注射，每日1次。單次總量不超過17100 IU。亭扎肝素鈉：175 anti－Xa IU／kg皮下注射，每日1次。不同廠家制劑需參照其產(chǎn)品使用說明。由于不需要監(jiān)測和出血的發(fā)生率較低，低分子量肝素尚可用于在院外治療PTE和DVT。低分子量肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子量肝素引起出血和HIT的發(fā)生率低。除無需常規(guī)監(jiān)測APTT外，在應(yīng)用低分子量肝素的前5～7天內(nèi)亦無需監(jiān)測血小板數(shù)量。當(dāng)療程長于7天時，需開始每隔2～3天檢查血小板計數(shù)。低分子量肝素由腎臟清除，對于腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30 ml/min的病例須慎用。若應(yīng)用，需減量并監(jiān)測血漿抗Xa因子活性。建議肝素或低分子量肝素須至少應(yīng)用5天，直到臨床情況平穩(wěn)。對大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素約需用至10天或更長。重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑：重組水蛭素較肝素抗凝作用更為有效。對合并有血小板減少的PTE和HIT的病例，可使用重組水蛭素和其他小分子血栓抑制劑抗凝。一般先予重組水蛭素抗凝，直到血小板數(shù)升至10萬／mm3時再予華法林治療。華法林：在肝素和(或)低分子量肝素開始應(yīng)用后的第1～3天內(nèi)加用口服抗凝劑華法林，初始劑量為3.0～50 mg／d。由于華法林需要數(shù)天方能發(fā)揮全部作用，因此,與肝素需至少重疊應(yīng)用4～5天，當(dāng)連續(xù)2天測定的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR)達到2.5(2.0～3.0)時，或PT延長至1.5～2.5倍時，即可停止使用肝素和(或)低分子量肝素，單獨口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。在達到治療水平前，應(yīng)每日測定INR，其后2周每周監(jiān)測2～3次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測1次或更少。若行長期治療，約每4周測定INR并調(diào)整華法林劑量1次。抗凝治療的持續(xù)時間因人而異。一般口服華法林的療程至少為3～6個月。部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素或臨時制動，療程可能為3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需至少給予6個月的抗凝；對復(fù)發(fā)性VTE、合并肺心病或危險因素長期存在者，如癌癥患者、抗心脂抗體綜合征、抗凝血酶Ⅲ缺乏、易栓癥等，抗凝治療的時間應(yīng)更為延長，達12個月或以上，甚至終生抗凝。妊娠的前3個月和最后6周禁用華法林，可用肝素或低分子量肝素治療。產(chǎn)后和哺乳期婦女可以服用華法林。育齡婦女服用華法林者需注意避孕。華法林的主要并發(fā)癥是出血。INR高于3.0 一般無助于提高療效，但出血的機會增加。華法林所致出血可以用維生素K拮抗。華法林有可能引起血管性紫癜，導(dǎo)致皮膚壞死，多發(fā)生于治療的前幾周。肺動脈血栓摘除術(shù) 適用于經(jīng)積極的保守治療無效的緊急情況，要求醫(yī)療單位有施行手術(shù)的條件和經(jīng)驗?；颊邞?yīng)符合以下標(biāo)準(zhǔn)：(1)大面積PTE，肺動脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動脈高壓者（盡可能通過血管造影確診）。(2)有溶栓禁忌證者。(3)經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無效者。經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成形，同時還可進行局部小劑量溶栓。適應(yīng)證有肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：有溶栓和抗凝治療禁忌、經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效、缺乏手術(shù)條件。靜脈濾器 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動脈，可于下腔靜脈安裝濾器。適用于下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE伴血流動力學(xué)變化的大面積PTE；近端大塊血栓溶栓治療前；伴有肺動脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；行肺動脈血栓切除術(shù)或肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。對于上肢DVT病例還可應(yīng)用上腔靜脈濾器。置入濾器后，如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝，定期復(fù)查有無濾器上血栓形成。2、慢性栓塞性肺動脈高壓的治療(1)嚴(yán)重的慢性栓塞性肺動脈高壓病例，若阻塞部位處于手術(shù)可及的肺動脈近端，可考慮行肺動脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)。(2)介入治療：球囊擴張肺動脈成形術(shù)。已有報道，但經(jīng)驗尚少。(3)口服華法林可以防止肺動脈血栓再形成和抑制肺動脈高壓進一步發(fā)展。使用方法為：3．0～5．0mg／d，根據(jù)INR調(diào)整劑量，保持INR為2．0～3．0。(4)存在反復(fù)下肢深靜脈血栓脫落者，可放置下腔靜脈濾器。(5)使用血管擴張劑降低肺動脈壓力。治療心力衰竭。預(yù)防對存在發(fā)生DVT－PTE危險因素的病例，宜根據(jù)臨床情況采用相應(yīng)預(yù)防措施。采用的主要方法：機械預(yù)防措施，包括加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵和下腔靜脈濾器；藥物預(yù)防措施，包括小劑量肝素皮下注射、低分子量肝素和華法林。對重點高危人群，包括普通外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、骨科（人工股骨頭置換術(shù)、人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、髖部骨折等）、神經(jīng)外科、創(chuàng)傷、急性脊髓損傷、急性心肌梗死、缺血性卒中、腫瘤、長期臥床、嚴(yán)重肺部疾?。宰枞苑渭膊?、肺間質(zhì)疾病、原發(fā)性肺動脈高壓等）的患者，根據(jù)病情輕重、年齡、是否復(fù)合其他危險因素等，來評估發(fā)生DVT－PTE的危險，制訂相應(yīng)的預(yù)防方案。建議各醫(yī)院制訂對上述病例的DVT－PTE預(yù)防常規(guī)并切實付諸實施。

患者張老先生，長期患有高血壓、冠心病，二年前曾患有肺動脈血栓栓塞，當(dāng)時經(jīng)溶栓治療后，長期口服氯吡格雷和腸溶阿司匹林片治療，同時堅持口服降壓藥物和調(diào)節(jié)血脂藥物。張老先生家住在二樓，最近數(shù)日他感覺上樓時自感氣短、呼吸不暢，但未發(fā)展到有明顯喘息、胸痛，為了進一步明確診治，遂赴我院呼吸科門診求治。呼吸科醫(yī)師在完成體格檢查后建議張老先生行心臟多普勒超聲和肺血管CT造影(CTA)，次日肺血管CTA顯示雙側(cè)肺動脈主干均有栓子栓塞。住院治療后再次予以尿激酶溶栓治療，隨后接受長期抗凝治療。請問，（1）肺栓塞的發(fā)病率高嗎？哪些人是發(fā)生肺栓塞的高危人群？（2）急性肺栓塞危險嗎？有必要需住院治療嗎？（3）哪些肺栓塞患者需要溶栓治療？為什么還要接受長期抗凝治療？（4）口服抗凝藥物只有華法林嗎？華法林能與腸溶阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用嗎？【點評】肺栓塞是指各種栓子進入肺動脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的一組疾病或臨床綜合征。栓塞后若肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，稱為肺梗死。最常見的栓子是血栓，通常所稱的肺栓塞即指肺血栓栓塞，其余較為少見的包括新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒，長期深靜脈留置導(dǎo)管其頭端也能引起肺血管阻斷。大量研究表明，引起肺血栓栓塞癥的血栓主要來源于下肢及盆腔深靜脈血栓形成，深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞實質(zhì)上是一種疾病在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，二者合稱為靜脈血栓栓塞癥。歐美等國的靜脈血栓栓塞發(fā)病率很高，據(jù)2006年美國IUA國際會議公布的資料，靜脈血栓栓塞已成為第3位最常見的血管類疾病，其發(fā)生率與腦卒中相當(dāng)。美國每年發(fā)生急性下肢深靜脈栓塞的患者約達48萬人，肺栓塞患者達21萬人。肺栓塞在急性心血管疾病死因中排列第3位，是猝死率極高的疾病。尸檢發(fā)現(xiàn)肺栓塞的發(fā)病率5%～14%。老年人可達25%，心臟病患者高達30%～45%。我國目前尚無確切的流行病學(xué)資料，但北京阜外醫(yī)院曾報告在900余例心肺血管疾病的尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達100例(11%)，占風(fēng)濕性心臟病尸檢的29%，心肌病的26%，肺源性心臟病的19%，說明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。肺栓塞的主要形成原因有三：(1)血液淤滯：如長期肢體制動、長時間臥床、偏癱等因素使靜脈血淤滯。(2)血管內(nèi)膜損傷：可以繼發(fā)于局部損傷如創(chuàng)傷，也可是血管直接損傷，感染和其他組織損傷等；(3)血液高凝狀態(tài)。因此，在臨床上靜脈血栓栓塞性疾病一般常見于接受大手術(shù)后的患者(如骨科手術(shù)/婦產(chǎn)科手術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、腹腔手術(shù)）、創(chuàng)傷患者(如重度創(chuàng)傷、多發(fā)骨折、骨盆骨折、脊柱損傷、嚴(yán)重顱骨損傷等)、腦卒中患者(尤其是缺血性腦卒中重度偏癱的患者)。其它如長時間端坐、長時間上網(wǎng)、長途乘車及飛機旅行等也是發(fā)生靜脈血栓栓塞的高危因素。深靜脈血栓的發(fā)生與患者的年齡、創(chuàng)傷程度、手術(shù)及術(shù)后制動時間有關(guān)：年齡越大，創(chuàng)傷程度越重，手術(shù)時間越長，術(shù)后臥床時間越長越易發(fā)生血栓形成?！緦Σ摺繉τ诜嗡ㄈ紫纫鞔_診斷。雖然其臨床表現(xiàn)包括活動后出現(xiàn)或加重的呼吸困難及氣促、胸痛、咯血、咳嗽等，但典型的“肺梗死三聯(lián)征”(即同時出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及咯血)僅見于約30%的患者。目前診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)是肺動脈造影，但此項檢查為有創(chuàng)性操作，有一定的危險性，需在平臥位下實施，不適合有明顯呼吸困難而無法平臥的患者；且僅在肺動脈主干內(nèi)注入造影劑，對較小或較遠(yuǎn)端的栓子，有時難以發(fā)現(xiàn)；造影檢查所耗費的時間也較長。螺旋CT血管造影和MRI超快速成像/血管造影技術(shù)，能夠迅速完成肺動脈三維血管造影，目前已成為診斷肺栓塞的常用方法。其中螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時間內(nèi)完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動脈和葉肺動脈中的栓子，對一部分段或亞段肺動脈也可較好地顯示。其他的診斷技術(shù)還包括放射性核素顯像、心電圖、血管多普勒超聲等，但這些檢查多作為補充診斷手段。血漿D-二聚體測定是一項較好的快速篩查指標(biāo)。D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度＞500g/L作為診斷血管栓塞的陽性界限值，對判斷肺栓塞有很好的敏感性(98%)，且3天和7天后仍保持較高的敏感性(96%和93%)，但其特異性不高，許多與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)的疾病(如惡性腫瘤、感染或炎癥性疾病)也會使D-二聚體增高。目前，肺栓塞急性期的藥物治療策略主要為抗凝和溶栓，只有少數(shù)急危且不適合藥物治療的患者才采用微創(chuàng)介入或外科手術(shù)治療。溶栓治療可迅速溶解部分或全部肺動脈分支內(nèi)的血栓，恢復(fù)肺組織的血液供應(yīng)，降低肺動脈壓力，減少嚴(yán)重肺栓塞患者的病死率和復(fù)發(fā)率，因而是治療嚴(yán)重肺栓塞最重要的方法。溶栓治療的時間窗一般定義為起病后14天之內(nèi)，應(yīng)盡可能在確診的前提下盡早慎重實施。溶栓藥物(經(jīng)FDA批準(zhǔn))包括：鏈激酶，尿激酶和rt-PA。但溶栓治療也存在一定的風(fēng)險，尤其出現(xiàn)顱內(nèi)出血十分危險。因此對肺栓塞患者伴有以下情況時進行溶栓治療要慎重：活動性內(nèi)出血、近期自發(fā)性腦出血、高齡、難以控制的重癥高血壓、近期手術(shù)或外傷或消化道出血、妊娠等?？鼓委熓欠嗡ㄈ幕A(chǔ)性治療，能明顯降低肺栓塞患者的死亡率和復(fù)發(fā)率。抗凝藥物雖然不能溶解血栓，但能夠防止血栓進一步形成。近年來國外數(shù)項有關(guān)急性肺栓塞的臨床試驗分析顯示，與抗凝治療比較，溶栓治療雖然能更迅速地改善影像學(xué)和血流動力學(xué)異常，但這些獲益是短暫的，僅在最初24小時內(nèi)具有顯著優(yōu)勢，24小時后患者血栓溶解的差異明顯減少，在7天后直至1年后差異消失，死亡率和復(fù)發(fā)率也沒有明顯差異。溶栓和抗凝治療患者的臨床預(yù)后如死亡率或癥狀緩解沒有差異?？鼓委煶掷m(xù)的時間主要取決于靜脈血栓復(fù)發(fā)的可能性大小。若有短暫危險因素(如外傷與手術(shù))的患者，建議抗凝治療為3至6個月；而對于反復(fù)發(fā)作深靜脈血栓的患者，多數(shù)臨床醫(yī)師會建議患者持續(xù)抗凝治療大于12個月，甚至終身。【提示】傳統(tǒng)的口服抗凝藥物主要是華法林，但其易發(fā)生出血并發(fā)癥，因而長期服用期間須定期監(jiān)測凝血功能；同時許多常用藥物也會增強或減弱華法林的藥效。近年來隨著兩類口服抗凝藥物--凝血酶抑制劑(如達比加群酯)和Xa因子抑制劑[如利伐沙班和艾比沙班(Apixaban)]的應(yīng)用將可能改變這一局面。目前達比加群酯(dabigatran)和利伐沙班(Rivaroxaban)對于成人骨科手術(shù)后預(yù)防深靜脈血栓事件的發(fā)生已在歐美國家廣泛應(yīng)用，安全性及有效性均較滿意，且無須定期監(jiān)測凝血指標(biāo)。