肺栓塞是下肢深靜脈血栓的嚴重并發(fā)癥之一，嚴重的可導(dǎo)致死亡。通過在下腔靜脈內(nèi)放置腔靜脈濾器攔截下肢脫落血栓，避免進入肺動脈導(dǎo)致肺栓塞，從而預(yù)防肺栓塞發(fā)生，因此濾器植入是預(yù)防下肢深靜脈血栓導(dǎo)致嚴重肺栓塞的有效治療方法。下肢深靜脈血栓的基本治療方法是抗凝治療，對于存在抗凝治療禁忌癥如：大手術(shù)后，存在出血等，另外在行靜脈切開取栓，機械取栓，導(dǎo)管溶栓前，或者是病人已經(jīng)發(fā)生了肺栓塞為防止進一步發(fā)生加重可以防止下腔靜脈濾器。濾器植入后無排斥反應(yīng)，但是有報道稱永久濾器放置后會增加下肢靜脈血栓復(fù)發(fā)，腔靜脈血栓的發(fā)生幾率，這主要是由于濾器植入后可以導(dǎo)致濾器下血栓形成。對于濾器植入后是否需要長期抗凝治療如口服華法林目前存在較大的爭論，至今沒有統(tǒng)一的說法。我們主張濾器植入術(shù)后如果病人條件允許，如：不存在長期抗凝的禁忌癥，依從性好，在定期復(fù)查凝血功能的前提下長期服用華法林抗凝治療以預(yù)防濾器下血栓形成。吸煙對腔靜脈濾器植入后有無不良影響目前沒有這方面的研究，但是其對循環(huán)系統(tǒng)有較大危害，建議戒煙。在飲食及運動鍛煉上沒有特殊的要求。濾器植入后如果感覺下肢腫脹有加重，或者腰部疼痛等不適反應(yīng)可至?？齐S診，查下腔靜脈的超聲甚至是CT，明確下腔靜脈有無血栓，及濾器位置和形態(tài)有無異常。

圍術(shù)期急性肺栓塞一、 概念 肺栓塞(PE)是指血栓性或者其它性質(zhì)的栓子（如氣體、羊水、脂肪），順血流堵塞肺動脈。絕大多數(shù)肺栓塞的栓子來源于下肢深靜脈血栓形成（DVT），可將兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。 不可將肺栓塞稱為肺梗塞或者肺梗死，因為肺梗死是肺組織因缺血發(fā)生壞死的結(jié)果。肺組織存在雙重血液供應(yīng)，除肺動脈外，還有支氣管動脈供血，如果病人原來不存在心、肺疾病，單純肺栓塞很少發(fā)生肺梗死。二、 肺栓塞的發(fā)病率 肺栓塞的發(fā)病率和死亡率非常高，美國每年新發(fā)生肺栓塞 65萬人。占心血管疾病第三位，僅次于冠心病、高血壓，國內(nèi)尚缺少這方面的資料，過去一直認為我國PE少見，這種觀點長期束縛著我國PE的防治和研究，但愈來愈多的資料顯示PE在我國并不少見，可以肯定的是其患病情況遠遠高于目前的診斷水平。國內(nèi)尸檢資料表明，PE占尸檢總數(shù)的4％-11％。北京阜外醫(yī)院的資料顯示，我國肺栓塞的發(fā)病率同樣很高。三、 誤診率 據(jù)Moser 1992年報告PE的誤診率為70％，美國報告的材料顯示誤診率為67％～73％，國內(nèi)阜外醫(yī)院和中日友好醫(yī)院報告分別為79％和82．9％。四、 誤診病種主要是冠心病、心肌梗死、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、轉(zhuǎn)移瘤五、 病死率 國外報告為20％，僅次于惡性腫瘤和心肌梗死，死因排序第三位。美國報告為32％。但如能及時診斷和治療者病死率則大大降低。死亡多突然發(fā)生，即發(fā)病后1小時內(nèi)，或尚未作出診斷時即死亡（11％），占醫(yī)院死亡總數(shù) 10％～20％，占術(shù)后死亡總例數(shù)15％。六、 基礎(chǔ)疾病與誘因 深靜脈血栓（DVT）主要是下肢、骨盆部位的DVT（74．3％），北大醫(yī)院麻醉科術(shù)后3~8天用加壓超聲方法調(diào)查普通外科、泌尿外科、胸外科、骨科及神經(jīng)外科高危術(shù)后DVT發(fā)生率40%~50%左右。 病人術(shù)后DVT發(fā)生PE的機率高達44．7％ ～62．9％，致死性肺栓塞0.2%。故可以認為DVT是發(fā)生PE的高危因素。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后，髓、膝部矯形術(shù)后PE發(fā)生率可達5%～10％。創(chuàng)傷（骨折）、慢性心臟?。盒牧λソ?、惡性腫瘤、長期臥床突然起床、口服避孕藥、肥胖、高脂血血、腎病綜合征、糖尿病、高血壓、妊娠，特別是分娩、剖腹產(chǎn)后等均是主要誘因。七、 肺栓塞的危險和結(jié)局 肺栓塞通過栓子直接阻塞肺動脈和神經(jīng)體液因素導(dǎo)致的血管痙攣，導(dǎo)致肺血管床面積減小，引起肺血管阻力增加和肺動脈高壓，嚴重導(dǎo)致右心功能不全，甚至休克、死亡。如短期內(nèi)大面積肺栓塞可以導(dǎo)致病人猝死，有11%死亡發(fā)生在1小時以內(nèi)。一次肺栓塞，如果病人存活，則很少形成慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，這是因為肺血管床面積非常大，肺組織的纖溶系統(tǒng)非常活躍，這些栓子將最終被清除和機化。只有反復(fù)發(fā)生肺栓塞才會導(dǎo)致慢性血栓栓塞性肺動脈高壓。八、 肺栓塞的診斷 要想診斷肺栓塞，首先應(yīng)提高對肺栓塞的認識和警惕性，如果不能想到肺栓塞，則診斷和治療無從談起。 1．肺栓塞的診斷體檢遠不如臨床表現(xiàn)和病史重要。肺栓塞多發(fā)生在外傷、手術(shù)、長期臥床、妊娠與分娩、惡性腫瘤、慢性感染性疾病或者心力衰竭基礎(chǔ)上。 肺栓塞最重要最先出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是“突然出現(xiàn)的不明原因的呼吸困難或同時伴循環(huán)不穩(wěn)定，或原來呼吸困難的患者突然不明原因加重、或者在心功能穩(wěn)定的病人，突然心功能不全加重”。 2．超聲心動圖：床旁經(jīng)胸壁，最好經(jīng)食道超聲心動圖可以發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)血栓（PE直接征象）、肺動脈高壓（PE的間接征象）。 3．肺灌注-通氣掃描：需要分別在兩個工作日完成，不利于早期診斷和治療 4．肺動脈造影只適合溶栓禁忌癥或血流動力學(xué)不穩(wěn)定需介入治療的患者九、 肺栓塞治療 麻醉醫(yī)師在診斷及治療PE時，需具備多學(xué)科知識、技能及配合，例如心內(nèi)科、超聲診斷科、核醫(yī)學(xué)、放射科呼吸科等，并需要這些學(xué)科之間密切協(xié)作。另外對于有PE誘因及高危的手術(shù)病人應(yīng)加強預(yù)防。 （1） 一般治療 PE伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)收入監(jiān)護病房,監(jiān)測血壓、心率、呼吸、心電圖及血氣分析?；颊邞?yīng)絕對臥床,避免血栓脫落再栓塞。胸痛嚴重者對癥給予鎮(zhèn)痛藥物。 （2） 呼吸及循環(huán)支持 對于高度懷疑大塊肺栓塞史在進行積極呼吸支持同時，即使暫時血壓正常也應(yīng)備好腎上腺素多巴胺等血管活性藥物，在第一時間防止猝死。如果需要機械通氣,由于巨大的潮氣量和分鐘通氣量可使大塊肺栓塞患者靜脈回流減少、右心衰惡化，應(yīng)用肌松劑可減少循環(huán)影響。對容量不足患者積極擴容，以每小時300ml/h維持。 （3） 溶栓治療 溶栓治療的指征 如果沒有絕對禁忌證,所有大塊肺栓塞的患者都應(yīng)接受溶栓治療。溶栓治療時間窗為癥狀發(fā)作后2周內(nèi)，2周以上者也可能有效。國內(nèi)常用的溶栓方案 尿激酶2萬IU/kg,2h靜脈滴入。 （4） 抗凝治療 抗凝治療可防止肺栓塞發(fā)展和再發(fā),靠自身纖溶機制溶解已存在血栓。如果手術(shù)部位仍有出血,肝素治療應(yīng)延遲。 （5） 經(jīng)導(dǎo)管介入治療 用導(dǎo)管破碎血栓或抽吸取栓,也可同時在肺動脈局部實施溶栓。適用于溶栓及抗凝有禁忌證者。 （6）外科肺動脈取栓 適用于大塊肺栓塞患者經(jīng)溶栓治療失敗,或?qū)θ芩ㄖ委熡薪烧?。在行肺動脈取栓術(shù)前,應(yīng)進行肺動脈造影。以證實肺動脈堵塞的部位和范圍,確保診斷正確。急性期手術(shù)風(fēng)險高,死亡率接近40%。 （7）下腔靜脈濾器 反復(fù)肺栓塞與下肢DVT有密切聯(lián)系并對有抗凝禁忌。 總之對圍術(shù)期出現(xiàn)“不明原因的呼吸困難或同時伴有低血壓休克患者”應(yīng)高度懷疑肺栓塞，及時應(yīng)用血管活性藥物腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺或聯(lián)合應(yīng)用、氣管內(nèi)插管、防止猝死，如無禁忌癥應(yīng)積極溶栓或抗凝治療。未經(jīng)治療者病死率高達25-30％，合理治療能使病死率降至2％-8％。因此，PE防治形勢十分嚴峻，加強PE意識，提高PE的診斷水平是降低病死率，改善預(yù)后的關(guān)鍵。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：一年前經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)肺栓塞,肺主動脈嚴重堵塞,小腿根部也發(fā)現(xiàn)血栓,就診湖南益陽中心醫(yī)院一直服用華法林片,一年后發(fā)現(xiàn)肺主動脈血栓消失,小腿根部也沒發(fā)現(xiàn)血栓,可主治醫(yī)生和副院長后部治療意見不統(tǒng)一,主治醫(yī)生建議停止繼續(xù)服用華法林片,可副院長建議繼續(xù)服用華法林片,怕新生血栓.患者已經(jīng)62歲了,不知道該怎么辦,不知道華法林可以持續(xù)吃多久,有些什么副作用,可以終生服用嗎? 北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心許俊堂：服用華法林的時間要看肺栓塞發(fā)生在什么情況下：如果是大手術(shù)或者外傷后發(fā)生，華法林抗凝3-6個月就可以了；如果是內(nèi)科疾病導(dǎo)致的，如心衰、慢性阻塞肺部疾病合并感染、風(fēng)濕免疫病等，需要抗凝6-12個月；如果沒有任何原因發(fā)生，抗凝應(yīng)在1年以上；如果抗凝過程中仍然發(fā)生肺栓塞或者停藥后復(fù)發(fā)，應(yīng)長期或者終生抗凝。具體時間由醫(yī)生視病人具體情況而定。華法林主要副作用就是出血，與醫(yī)生用藥水平有關(guān)。如果可能，可以來北大人民醫(yī)院就診。 患者：沒有動手術(shù)，采取的是保守治療，已經(jīng)服用一年了，做了造影，顯示的是血栓已沒有了，?，F(xiàn)在是主治醫(yī)生和副院長意見不統(tǒng)一，我們也不是很清楚這些，所以就請您幫忙分析一下 北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心許俊堂：我已經(jīng)明確回答了，如果檢查沒有血栓，服華法林INR達標超過1年，你的情況可以停用華法林了。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）：2011年7月10號早6點30起床時突然感覺胸悶,氣短,前胸后背難受,雙上肢麻木無力,嘴唇發(fā)紺.現(xiàn)在黃驊市醫(yī)院治療.現(xiàn)在心率,脈搏,呼吸,血壓,體溫都正常.大小便.和情緒波動時還不穩(wěn)定.1肺栓塞最好的治療方法;2肺栓塞危險性和注意事項極飲食;3肺栓塞治療時間和愈后情況.感謝解答期待佳音. 北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心許俊堂：如果肺栓塞已經(jīng)過CT肺動脈造影確診，并且血壓、心率等正常，不需要溶栓治療。初始治療應(yīng)同時使用低分子肝素和華法林，監(jiān)測華法林用藥的指標INR連續(xù)兩天或者兩次在2-3之間，停用低分子肝素，繼續(xù)使用華法林。如果沒有任何原因發(fā)生的肺栓塞，華法林用藥的療程應(yīng)該達到1年。嚴重肺栓塞死亡率很高（20-30%），及時診斷和有效治療對挽救危重患者的生命很重要。抗凝是肺栓塞最重要和有效的治療手段?？诜A法林什么都可以吃，但應(yīng)保持食物綠葉蔬菜的比例相對恒定。肺栓塞容易復(fù)發(fā)，所以需要長時間口服華法林。如果同時合并下肢血栓，應(yīng)該穿彈力襪兩年。 北京大學(xué)人民醫(yī)院心臟中心許俊堂：滄州離北京很近，你可以掛我的專家門診。

患者：病情描述（發(fā)病時間、主要癥狀、就診醫(yī)院等）： 80歲老人突發(fā)肺栓塞，有什么辦法能治愈呢？泰安市中心醫(yī)院心血管內(nèi)一科張煥軼：肺栓塞主要是進行抗凝治療，采用肝素和華法林等治療，依據(jù)凝血酶原時間化驗，調(diào)整口服華法林用量。在有指證的病人，可以進行溶栓或介入治療（置入下腔靜脈濾器等）。80歲病人需密切注意有無出血并發(fā)癥，兼顧安全性。

肺栓塞臨床癥狀 肺栓塞缺乏特異性的臨床癥狀，臨床表現(xiàn)呈多樣化，輕者可無明顯表現(xiàn)或輕微不適；重者可有心源性休克或者甚至可致患者猝死，變化范圍非常大。其表現(xiàn)主要取決于肺血管堵塞的程度與范圍及患者栓塞前心肺功能狀態(tài)。 據(jù)一些大的臨床研究資料顯示，最常見的臨床表現(xiàn)有：“不明原因”的呼吸困難；與胸片和心電圖“不相符”的胸痛；“難以解釋”的咳嗽、咯血。然而上述典型表現(xiàn)臨床所見不足三分之一，多數(shù)患者僅有1-2項主訴。其它疾病如心肌梗死、左心衰、心包炎、主動脈夾層、氣胸、胸膜炎、肺炎等也會出現(xiàn)類似臨床表現(xiàn)，故極易誤診，常需鑒別診斷。肺栓塞的形成 肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其首發(fā)病因的一組疾病或者臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。 肺血栓栓塞癥定義為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，占肺栓塞的絕大多數(shù)，是最常見的肺栓塞類型，通常所稱的肺栓塞或者肺血栓栓塞癥。 肺梗死定義為肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。 深靜脈血栓形成是引起肺栓塞的主要血栓來源，深靜脈血栓形成多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進入肺動脈及其分支，肺血栓栓塞癥常為深靜脈血栓的合并癥。 肺血栓栓塞癥與深靜脈血栓在發(fā)病機制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此將他們統(tǒng)稱為靜脈血栓栓塞癥。肺栓塞診斷 肺栓塞的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，嚴重程度亦有很大差別，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。若較大的栓子栓塞左、右主肺動脈及其分支，可以引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定甚至急性右心衰竭，臨床主要表現(xiàn)為紫紺、昏厥、猝死等。其中，昏厥可主要作為肺栓塞的唯一或首發(fā)癥狀。 肺栓塞的體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征，特別是呼吸頻率增加(超過20 次/分)、心率加快(超過90次/分)、血壓下降及發(fā)紺。頸靜脈充盈或異常搏動提示右心負荷增加；下肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對側(cè)增加超過1 cm，或下肢靜脈曲張，應(yīng)高度懷疑肺血栓栓塞癥。其他呼吸系統(tǒng)體征有肺部聽診濕啰音及哮鳴音，胸腔積液陽性等。肺動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)第2心音亢進或分裂，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音。肺栓塞致急性右心負荷加重，可出現(xiàn)肝臟增大、肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。 肺栓塞的輔助檢查 1.動脈血氣分析：是診斷APTE的篩選性指標。值得注意的是，血氣分析的檢測指標不具有特異性，據(jù)統(tǒng)計，約20%確診為APTE的患者血氣分析結(jié)果正常。 2.血漿D-二聚體：主要價值在于能排除肺栓塞，低度可疑的APTE患者首選用ELISA法定量測定血漿D-二聚體，若低于500μg/L可排除APTE；對于影像學(xué)證據(jù)不足的中度懷疑APTE的患者，若血漿D-二聚體低于500μg/L也可排除APTE，高度懷疑APTE的患者不主張做此檢查，因為對于該類患者，無論血漿D-二聚體檢測結(jié)果如何，都不能排除APTE，均需進行CT肺動脈造影等重要評價檢查。 3.X線胸部正位攝片對肺栓塞的診斷雖無特異性，但有助于提供疑似PTE線索和排除其他肺部疾患。 4.CT具有無創(chuàng)、掃描速度快、圖像清晰、較經(jīng)濟的特點，可直觀判斷肺動脈栓塞累及的部位及范圍，肺動脈栓塞的程度及形態(tài)，PTE的直接征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血流之內(nèi)(軌道征)，或者呈完全充盈缺損，遠端血管不顯影；間接征象包括肺野楔形密度增高影條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動脈擴張及遠端血管分布減少或消失等。診斷的特異度和敏感度均高，對高度懷疑肺栓塞的患者應(yīng)首選此檢查以明確診斷。其他檢查還包括放射性核素肺通氣灌注掃描、磁共振肺動脈造影、肺動脈造影、下肢深靜脈檢查等。 5.心電圖隨著栓塞肺動脈管徑的大小和累及范圍不同而不同。輕者無異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動過速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 心電圖在肺栓塞診斷中可有較少的特異性和敏感性，正常心電圖不能排除肺栓塞。只有較大的肺栓塞患者中，心電圖可顯示出特征性異常，如S l、Q lll 、T lll，右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型P波和電軸右偏。借助心電圖可排除如心肌梗死等其他疾病。 肺栓塞的治療方法 有的患者適合溶栓或者是有的患者適合抗凝，急診手術(shù)我們國家開展的很少很少，也是大部分病人不需要急診手術(shù)，因為手術(shù)的風(fēng)險很大，死亡率比較高。溶栓的藥物一般使用尿激酶、rt-PA都可以。 肺栓塞反復(fù)發(fā)作怎么辦？ 有些內(nèi)在的因素比如說基因缺陷、凝血因子缺陷可以造成他反復(fù)的形成血栓。反復(fù)發(fā)作就要終身抗凝治療，預(yù)防形成栓塞性肺動脈高壓，如果形成了栓塞性肺動脈高壓理論是不能治好的。 肺栓塞患者植入濾網(wǎng)的指征有哪些？ 肺栓塞患者植入濾網(wǎng)首先要明確血栓是下肢靜脈來的，可以植入下腔靜脈濾網(wǎng)，防治大的血栓再脫落栓塞肺動脈。但是植入濾網(wǎng)是有指征的： 1.一般是認為不能抗凝，抗凝有禁忌的病人肯定是要放濾網(wǎng)來防止大的血栓脫落。 2.病人雖然是在抗凝，但是反復(fù)形成血栓、肺栓塞，那么還是要加一層保護裝置就是下腔靜脈濾網(wǎng)。 3.還有就是做外科手術(shù)肺動脈取栓，如果下肢有血栓，我們也是要加一個下腔靜脈濾網(wǎng)。 4.另外還有一些高危病人溶栓，比如說是近端的股靜脈，髂靜脈的血栓，溶栓前也建議最好放一個臨時濾網(wǎng)，溶完了栓就可以取出來了。濾網(wǎng)分類：濾網(wǎng)分為臨時的和永久的，永久的就植入到體內(nèi)不拿出來了，臨時的可以一段時間病情好轉(zhuǎn)后就取出來。濾網(wǎng)本身是個異物，本身有形成血栓的風(fēng)險存在，濾網(wǎng)脫落的風(fēng)險存在。

山東省胸科醫(yī)院 胸腔鏡室（胸部微創(chuàng)外科）金明華 王偉 王傳慶侯慶寶 關(guān)勤 黃慶（附3例報告） 胸外科病人在圍手術(shù)期往往存在多種導(dǎo)致靜脈血栓栓塞發(fā)生的危險因素，術(shù)后發(fā)生的肺血栓栓塞癥病例數(shù)呈增加趨勢，越來越引起胸外科醫(yī)師的重視〔1〕。未經(jīng)治療的肺栓塞，病死率為25%~30%，對于存在溶栓和手術(shù)禁忌證或溶栓效果較差的患者，介入溶栓治療是一替代方法[2]。我科對三例胸外科術(shù)后的肺栓塞病人行介入溶栓，效果良好，報告如下： 病例一:患者男性，65歲，因咳嗽、痰中帶血2月，2008年08月17日入院。胸部ＣＴ：左肺下葉見一類圓形高密度軟組織影，2*3厘米大小。支氣管鏡：背段一亞段開口腫物阻塞。刷檢找到鱗癌細胞。2009年03月21日在全麻下行左肺下葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后恢復(fù)順利，術(shù)后第7天的18：30下床排便后出現(xiàn)胸悶，指端及口唇發(fā)紺，體溫升至38℃，心電監(jiān)護：P112－140次/分，BP168/80mmHg，SPO262-80%。纖維蛋白原4.765g/L，氧分壓40mmHg，19：00床旁拍片示：右肺紋理稀疏；肌肝蛋白I正常，D二聚體458ug/L，心臟彩超：主肺動脈及分叉處未探及異常回聲區(qū)，射血分數(shù)62％。17：30行肺動脈介入造影檢查，右肺動脈主干遠側(cè)端充盈缺損，右下支可見少量造影劑通過。于右肺動脈主干遠側(cè)端旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管碎栓后通過導(dǎo)管緩慢注入尿激酶50萬單位，人類重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)12單位局部治療。復(fù)造影見右肺動脈部分血管恢復(fù)血流，置管于栓子近端，返回病房持續(xù)泵入rt-PA7單位/小時繼續(xù)溶栓?；颊咝貝灉p輕，P90次/分,BP112/75mmHg,SPO2 95%。第二天上午8：00再行肺動脈造影，患者右肺血栓消失，拔除造影導(dǎo)管，行華法林治療（ ）。 病例二:患者男性，54歲，因咳嗽、咳痰伴胸悶1月，2009年5月12日入院。胸部CT：左上肺葉可見一不均勻軟組織密度影，4*3厘米大小。支氣管鏡：左肺上葉粘膜紅腫，管腔狹窄。刷檢找到腺癌細胞，行左肺上葉切除+縱膈淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后第4天，20：30大便后出現(xiàn)呼吸困難憋喘，口唇、雙手紫紺，心率132－140次/分,血壓142-158/65-80mmHg,SPO262-70%。血D二聚體，634ug/L，血肌鈣蛋白、肌酸肌酶同工酶均可疑陽性。21：00局麻下行肺動脈造影檢查，右肺上葉尖段動脈、下葉背段動脈開口處均有血栓形成。通過導(dǎo)管碎栓后給予尿激酶40萬單位局部治療，復(fù)造影見右肺動脈栓塞血管恢復(fù)血流。心率降至100-105次/分，律齊，血壓130/80mmHg,氧飽和度升至90-93％。保留置于肺動脈處的導(dǎo)管，第二天上午8：00再行肺動脈造影，右肺血栓消失。局部應(yīng)用30萬單位尿激酶強化溶栓。監(jiān)測國際標準化比值0.952，給予華法林3.75mg口服。溶栓前后造影圖像見圖1、2。病例三：患者，男性，70歲，進食后胸骨后異物感兩個月，2009年11月03日入院。病人5年前行右肺上葉切除術(shù)（肺腺鱗癌）。2009年11月04日，胃鏡：距門齒40cm處見潰瘍面，活檢查見鱗狀細胞癌。肺功能：FEV12.13L，MVV6.5%。2009年11月6日全麻下行食道癌切除+食道胃弓下吻合術(shù)。術(shù)后第5天，下床活動后訴胸悶憋氣，無咯血，無發(fā)熱。心電監(jiān)護示：竇性心律，心率102-113次／分，SpO285%，血壓170/90mmHg。血氣分析：二氧化碳分壓45mmHg，氧分壓43mmHg，肺泡-動脈氧分壓差193mmHg，D二聚體1103ug/L。考慮肺栓塞可能較大，予低分子肝素、尿激酶溶栓抗凝治療，2小時后SpO288-91%，仍感胸悶。局麻下行肺動脈造影，右上肺動脈缺如，左下肺背段動脈、基底段動脈支明顯血栓。通過導(dǎo)管給予尿激酶40萬單位局部治療，rt-PA12單位局部治療。復(fù)造影見肺動脈栓塞血管恢復(fù)血流，心電監(jiān)護示：心率120次/分，血壓150/90mmHg，SPO295%。拔除介入導(dǎo)管，監(jiān)測國際標準化比值0.952，給予華法林3.75mg口服。討論：胸外科手術(shù)后急性肺栓塞的死亡率達45%，經(jīng)積極搶救死亡率降為11%。因此，了解肺栓塞的發(fā)病機理，臨床早診斷、早治療有積極意義胸外科病人在手術(shù)前、后存在產(chǎn)生肺栓塞的多種危險因素，且手術(shù)后的癥狀經(jīng)常會掩蓋肺栓塞的呼吸困難、胸痛、咯血和(或)循環(huán)衰竭癥狀和體征。所以病人術(shù)后出現(xiàn)以下幾種常見表現(xiàn)應(yīng)高度警惕肺栓塞的存在〔10〕:(1)自主呼吸時，低氧血癥和低碳酸血癥進行性加重；(2)鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受控制通氣的病人出現(xiàn)低氧血癥進一步加重，(3)具有慢性肺部病變和已知的二氧化碳潴留病人，出現(xiàn)呼吸困難和低氧血癥加重，動脈血二氧化碳分壓下降；(4)不明原因的發(fā)熱；(5)在血流動力學(xué)監(jiān)測過程中，突然出現(xiàn)肺動脈壓力和中心靜脈壓升高。臨床懷疑肺栓塞的病人需要行D-二聚體、心電圖、X線平片檢查，但主要用于鑒別診斷。由于病人術(shù)后轉(zhuǎn)運困難，使得床旁彩色多普勒超聲心動圖及下肢血管超聲檢查和經(jīng)食管心臟超聲常被用作首選檢查手段〔11〕。肺栓塞的超聲心動圖可表現(xiàn)為右心系統(tǒng)及肺動脈內(nèi)血栓直接征象和右心系統(tǒng)的解剖和血流動力學(xué)改變的間接征象[2]。多普勒超聲心動圖對治療效果的觀察更快捷有效，方法簡單無創(chuàng)，可作為療效觀察的主要檢查方法。另外，目前認為肺栓塞的栓子90%來源于下肢深靜脈血栓[1]，患者同時檢查下肢深靜脈，可發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。近年來，有學(xué)者提議用螺旋CT肺動脈造影(SCTPA)作為首選的診斷措施。超聲檢查高度提示肺栓塞的病人應(yīng)盡可能行SCTPA檢查，并認為如果SCTPA陰性可排除肺栓塞〔12,13〕。目前已經(jīng)可以替代常規(guī)肺動脈造影，作為一線檢查方法。另外，采用多層螺旋CT胸痛三聯(lián)檢查掃描，是指一次注射造影劑同時顯示肺動脈、主動脈及冠狀動脈，并且可以加做雙下肢CT靜脈造影。其優(yōu)點是協(xié)助尋找栓子來源，指導(dǎo)治療方案的制訂，并能準確判斷溶栓及手術(shù)治療效果，也是治療后隨訪的可靠手段?？裳杆倜鞔_是否由冠狀動脈狹窄所引起的心源性胸痛，排除由肺動脈栓塞和主動脈夾層等所引起的非心源性胸痛，從而決定合適的治療方案。磁共振(MR)動脈造影和靜脈造影對診斷肺栓塞也是非常敏感的方法，但費用較高。通氣/灌注顯像曾一直被作為首選的檢查措施,低度可疑或陰性可直接排除肺栓塞，對于可疑病人可進一步考慮肺動脈造影，但是這樣常常會延長確診時間甚至?xí)诱`診斷與治療。經(jīng)股靜脈插管作選擇性肺動脈造影一直作為診斷肺栓塞的“金標準”，如果臨床上高度疑診大面積肺栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌，可直接進行肺動脈造影檢查，并作好介入的準備，可大大節(jié)省檢查的時間和費用。肺栓塞一經(jīng)診斷應(yīng)盡早給予溶栓、抗凝治療。人類重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA)是第二代選擇性溶栓藥，是目前溶栓有效、快速的藥物之一，rt-PA選擇性地激活血栓部位的纖溶酶原，使其轉(zhuǎn)化為纖溶酶而溶解血栓，全身性纖溶狀的不良反應(yīng)小，出血并發(fā)癥發(fā)生率較低。常規(guī)推薦使用方法是50~100 mg的rt-PA2 h內(nèi)靜脈輸入。肝素抗凝是首選的治療措施〔13,18〕，術(shù)后推薦普通肝素持續(xù)靜脈泵入，可以方便地通過監(jiān)測APTT來判斷是否達到有效的抗凝水平(APTT延長至正常值1·5~2·0倍),并建議盡量在第1個24 h內(nèi)即達到治療范圍，這樣可以顯著降低血栓的發(fā)生率。在應(yīng)用肝素過程中，應(yīng)嚴密監(jiān)測血小板變化。溶栓是治療大面積肺栓塞的有效方法之一，但由于全身靜脈溶栓會增加系統(tǒng)性出血的危險性，對于近期外科手術(shù)的病人，除非出現(xiàn)致死性的肺栓塞，對選擇溶栓治療時應(yīng)采取慎重態(tài)度。臨床實踐證明，介入治療是術(shù)后肺栓塞的安全、有效的治療方法。可采取導(dǎo)管或溶栓導(dǎo)絲插入血栓及血栓附近直接給予溶栓藥物。局部應(yīng)用溶栓藥物劑量遠遠小于全身靜脈用藥，而且能夠保證治療的安全性和有效性。對急性肺栓塞介入治療適應(yīng)證，目前國內(nèi)尚未建立統(tǒng)一指標。1998年召開的國際肺栓塞研討會上Fava[3]提出適合采用介入方法治療的急性肺栓塞適應(yīng)證為：①急性廣泛型肺栓塞；②血流動力學(xué)不穩(wěn)定；③溶栓療法失敗或存在禁忌證；④經(jīng)皮心肺支持禁忌或不能實施者；⑤具有訓(xùn)練有素的導(dǎo)管實施人員；⑥尤其對于心源性休克或右心功能不全者，介入治療應(yīng)是首選的緊急救治方法。目前應(yīng)用于臨床的介入療法主要有:經(jīng)導(dǎo)管溶栓;經(jīng)導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓和除栓;肺動脈支架及球囊血管成型術(shù)等。這一結(jié)果表明急性大面積肺栓塞采用介入治療的有效性和重要性。國內(nèi)先后有數(shù)家醫(yī)院報告了小樣本急性肺栓塞介入治療的病例[4-5]，均取得了滿意的臨床效果，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。我們對患者的治療，是經(jīng)肺動脈造影確定阻塞部位，超硬導(dǎo)絲支撐導(dǎo)管穿刺血栓并抽拉、旋轉(zhuǎn),使血栓松動破碎。臨床上多數(shù)情況并不能完全清除栓子，而是將栓子變成碎塊使其進入遠端肺動脈，以迅速解除肺循環(huán)的中心阻塞，從而開放主、肺動脈,改善肺灌注。一旦主、肺動脈或肺動脈干的血流恢復(fù)，游離到肺動脈末梢的小血栓，可通過自溶使血流再通。并且我們在血栓的局部緩慢注入尿激酶，使血栓盡快有效溶解，進一步改善肺動脈血流灌注，提升血氧分壓，從而使患者治療后臨床癥狀和體征明顯好轉(zhuǎn)。因此,我們的體會是，只要確診為急性肺栓塞、病情危重且就診的醫(yī)院具備介入條件，那么早期采用普通導(dǎo)管介入治療對盡快改善患者的臨床表現(xiàn)和維持血流動力學(xué)穩(wěn)定具有積極意義，而且有指征者介入治療愈早，預(yù)后愈佳，可最大程度的降低患者致殘及致死率。這種方法省時、快捷、經(jīng)濟，適合于不同直徑的肺動脈。急性肺栓塞介入治療最嚴重的并發(fā)癥為患者在介入治療過程中死亡，其他常見并發(fā)癥有右心室和肺動脈穿孔、心律失常、造影劑過敏等。為減少并發(fā)癥發(fā)生，臨床在保證技術(shù)條件前提下，應(yīng)嚴格掌握介入治療指征，如果患者出現(xiàn)嚴重的肺動脈高壓；左束支傳導(dǎo)阻滯、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；危及生命的急性心肌梗死、嚴重心絞痛；充血性心力衰竭等，應(yīng)慎重選擇介入治療。但對循環(huán)衰竭患者，在有效抗休克治療的同時盡快進行肺動脈造影很有意義，該方法既可明確肺栓塞的診斷又可立即對局部血栓進行碎栓、溶栓治療，這對盡快改善肺循環(huán)狀態(tài),提高療效有重要意義。目前，肺栓塞介入治療的趨勢多為機械碎栓、去栓與局部溶栓聯(lián)合應(yīng)用。對于合并深靜脈血栓形成的開胸術(shù)后病人應(yīng)用靜脈濾器可以減少致命性肺栓塞的發(fā)生。置入濾器后如無禁忌證，宜長期口服華法林抗凝，應(yīng)根據(jù)國際標準化比率(INR)或凝血酶原時間(PT)調(diào)節(jié)華法林劑量，參考標準為INR達到2·5(2·0~3·0)或PT延長1·5~2·5倍。外科手術(shù)治療肺栓塞是以改善急性期血流動力學(xué)而采取的肺動脈血栓切除術(shù)，這是一種搶救生命的手術(shù)，如果術(shù)后早期恢復(fù)好則預(yù)后良好〔3〕。但由于目前手術(shù)死亡率仍較高，外科手術(shù)只能在介入或溶栓治療無效時采用。對肺栓塞最好的治療措施就是積極預(yù)防,包括:(1)早期積極活動、受壓肢體經(jīng)常局部按摩、定時變換體位、肢體抬高、加壓彈力襪、間歇序貫充氣泵等促進血液循環(huán),防止血栓形成；(2)下肢活動要循序漸進,避免突然下蹲或起立；(3)對于長期臥床病人,避免長期大劑量使用止血藥物；(4)術(shù)后出血停止后,給予低分子右旋糖酐或小劑量肝素預(yù)防治療。綜上所述，胸外科術(shù)后肺栓塞具有較高的發(fā)生率，會成為術(shù)后致死的原因，積極給予預(yù)防性抗凝或同時使用機械性預(yù)防措施可明顯降低其發(fā)生率。我們亟需提高對胸外科手術(shù)病人肺栓塞發(fā)生的防治意識。

對于患肺栓塞的病人，抗凝治療是最重要的治療方法。一般的抗凝治療首先使用肝素靜脈注射或低分子肝素皮下注射，重疊使用口服的抗凝藥物，通常為華法林。在抗凝治療期間，特別要注意兩個方面的問題，一個是要定期復(fù)查，另一個是不要中途自行停藥。醫(yī)生為什么要強調(diào)您定期復(fù)查呢？當您口服華法林后，一定要將體內(nèi)的凝血酶原時間（PT）延長到一定的水平才能發(fā)揮抗凝作用，治療效果才會好?，F(xiàn)在通常使用國際標準化比值（INR）來表示。一般情況下，應(yīng)將INR值延長到2.0-3.0。如果INR值達不到2.0，則不能發(fā)揮有效的抗凝作用，而當INR值超過3.0后，抗凝作用不但不能再增強，反而出血的危險性增加了，這就是華法林這種藥的副作用。所以在口服華法林期間一定要定期復(fù)查INR的水平，讓藥物達到最佳的抗凝效果。華法林是一種維生素K的拮抗劑，而維生素K是一種止血的物質(zhì)。華法林是靠消耗人體內(nèi)的維生素K而發(fā)揮抗凝作用的。因此，許多影響維生素K吸收和代謝的因素包括某些藥物、食物和一些生活習(xí)慣都會影響華法林的抗凝效果。在臨床上經(jīng)常碰到口服華法林的同時又服用治療胃病的藥物如奧美拉唑等，出現(xiàn)咯血、尿血等情況到醫(yī)院就診者。所以，在口服華法林期間，如果需要加用其他藥物時，應(yīng)及時去醫(yī)院就診，向醫(yī)生咨詢相關(guān)問題。肺栓塞病人抗凝治療時間的長短因人而異，如果是由于手術(shù)、創(chuàng)傷等因素引起的肺栓塞，需要治療3-6個月；而對于栓子來源不明的病人，需要治療6個月以上；對于復(fù)發(fā)的病人、或合并肺心病及危險因素長期存在者，如癌癥，易栓癥或植入了下腔靜脈濾網(wǎng)等，療程至少達12個月，甚至需要終生抗凝治療。至于什么時間停止抗凝治療，應(yīng)由醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況，結(jié)合檢查的結(jié)果綜合分析決定。在臨床上，常見某些病人在遇到一些情況后擅自停藥，這是萬萬不可取的，有時甚至?xí)霈F(xiàn)危險。國外的一項研究表明，經(jīng)過正規(guī)抗凝治療的患者，肺栓塞復(fù)發(fā)的危險性為16%，而未經(jīng)過正規(guī)抗凝治療的患者，肺栓塞復(fù)發(fā)的危險性成倍數(shù)增加。對于那些不正規(guī)停藥又必須再進行抗凝治療的患者，不能僅簡單地再次自行口服抗凝藥物，而是需要像初始抗凝治療一樣，首先使用肝素或低分子肝素，然后再口服華法林。這是由華法林這種藥物的作用特點所決定的。否則藥物與體內(nèi)的凝血機制的復(fù)雜作用可再次形成血栓。這樣不僅會加重治療上的負擔(dān)，而且再次給機體造成一次打擊。所以，醫(yī)生在此告誡肺栓塞患者，抗凝治療一定要堅持足療程，如果治療中出現(xiàn)需要停藥的情況，如要拔牙、手術(shù)等，要與您的醫(yī)生進行聯(lián)系，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行。如果出現(xiàn)了出血，如咯血、尿血、牙齦出血、皮膚出血等，要及時到醫(yī)院就診，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行藥物的調(diào)整。

肺血栓栓塞癥（Pulmonary thromboembolism, PTE ，常稱為肺栓塞）是一種發(fā)病兇險的致死性心肺疾病。這些年來我國PTE的防治研究發(fā)展迅速，醫(yī)生的診治意識和水平有了很大提高。由于缺乏特征性臨床表現(xiàn)診斷困難【1】，然而仍有誤診、漏診和過度診斷的問題。PTE的發(fā)生絕大多數(shù)與靜脈血栓栓塞癥（VTE）\深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis,DVT），導(dǎo)致血栓脫落有關(guān)。其發(fā)病機制與遺傳因素和后天獲得性因素相關(guān)【2】。例如，凝血和抗凝兩個系統(tǒng)的先天性缺陷可使靜脈血栓形成增加10倍以上，其中蛋白C缺陷，引起的血栓形成占發(fā)病率的2%～5%，年輕患者中可達10%～15%，有蛋白C缺陷者100%發(fā)生DVT，表明二者關(guān)系的密切。蛋白S缺陷，占人群DVT的0.1%，占DVT總發(fā)病率的5%～6%。在西方國家VTE患者中蛋白C、S和/或抗凝血酶缺乏的檢出率為10%～15%，而在我國漢族VTE患者中的檢出率明顯增高，為30%～55%，其中尤以蛋白S缺乏為常見，這與西方以蛋白C缺乏為主不同，還有待于進一步細致研究。另外，患者的后天因素也不容忽視，例如：年齡、VTE史、惡性腫瘤、外科手術(shù)后制動、下肢麻痹的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期臥床、激素替代治療及服用避孕藥等【3】。《心肺血管病雜志》近期刊登了王秀榮等的文章，分析了56例肺栓塞發(fā)生在不同的臨床科室。例如骨科、普外科、神經(jīng)外科、婦產(chǎn)科等手術(shù)科室24例，內(nèi)科主要集中在心內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科等。特別值得重視的是，術(shù)后DVT的發(fā)生率與手術(shù)類型有關(guān)。有報道普通外科術(shù)后發(fā)生PTE為19%，選擇性神經(jīng)外科為24%，髖關(guān)節(jié)矯形術(shù)為51%，膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)為61%，術(shù)后DVT的發(fā)生也與患者的年齡、創(chuàng)傷程度、手術(shù)及術(shù)后制動的時間有關(guān)【4】。該篇文章強調(diào)患者的臨床癥狀不典型，易發(fā)生誤診和漏診。在疑似和確診病例中20例死亡，占總病例的35.6%。充分證明該病的兇險性，提示該病是一種跨學(xué)科的疾病，各科醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)對該病提高警惕，并遵循ACCP預(yù)防深靜脈血栓形成的指南預(yù)防應(yīng)用抗凝治療，避免發(fā)生猝死的悲劇。在這里還需強調(diào)的是另外一個誤區(qū)。即：錯誤地將呼吸困難或猝死病人一概認為是“肺栓塞”。筆者曾多次參與緊急會診發(fā)現(xiàn)，某些因液體負荷過重出現(xiàn)肺水腫、藥物過敏發(fā)生呼吸困難、本身患有心臟疾病出現(xiàn)心功能不全等情況，被當做“肺栓塞”，有些基層醫(yī)務(wù)人員在遇到類似情況時，由于條件限制無法做相關(guān)檢查和進一步的鑒別，給予溶栓或抗凝，導(dǎo)致大出血甚至危及生命，應(yīng)引起要高度重視。必要時一定要向家屬或當事人講明病情，權(quán)衡利弊。PE診斷的同時應(yīng)進行危險分層及制定治療決策。2008年10月30日，歐洲心臟病協(xié)會（ESC）公布了新的急性肺栓塞（PE）的診斷和治療指南【1】，新指南建議對可疑靜脈血栓的患者應(yīng)對其PE的可能性進行評估。日內(nèi)瓦（Geneva）和韋爾斯（Wells）兩種評分系統(tǒng)對PE或深靜脈血栓有較好的預(yù)測價值。這兩項評分系統(tǒng)通過對患者的臨床表現(xiàn)和危險因素進行評估，將PE或深靜脈血栓的可能性分為低、中、高三個等級。當出現(xiàn)休克或低血壓臨床表現(xiàn)的患者，無論是否伴有右室功能不全表現(xiàn)的超聲心動圖（UCG）證據(jù)或肌鈣蛋白增高，均屬于高危患者；如果患者無休克或低血壓臨床表現(xiàn)，但UCG提示右室功能不全和（或）肌鈣蛋白水平升高，屬于中?；颊?；若患者無休克或低血壓臨床表現(xiàn)，并且同時無右室功能不全的UCG證據(jù)或肌鈣蛋白水平升高，屬于低危患者。下肢超聲檢查可以作為確診DVT的手段。對于高危和中危的患者，UCG有重要的診斷和鑒別診斷價值【5】。特別是在急診、危重癥和心肺復(fù)蘇過程中具有重要的應(yīng)用價值。指南中指出，對于高危PE患者，如果UCG提示右室功能不全，應(yīng)當立即進行CT掃描。假如患者病情重，條件不允許進行CT掃描，可以立即開始經(jīng)驗治療。對于臨床懷疑PE并且CT掃描陽性的高危患者，應(yīng)立即給予包括溶栓在內(nèi)的相關(guān)治療措施；當臨床評估懷疑PE并且多排CT掃描陽性的患者，應(yīng)啟動PE的治療；而多排CT陰性者則不需要進一步檢查與治療。對于低度和中度臨床懷疑PE的患者，應(yīng)先行D-二聚體檢查，陰性者則不必進行PE的治療，陽性者需進一步行多排CT掃描，CT掃描陽性者，則需要開始PE相關(guān)治療，陰性者無需治療。關(guān)于VTE的防治，需要全方位、立體化的方案，建立以“防”為主的觀念。強調(diào)要加強預(yù)防的人群。他們包括：1）具有高危因素并接受外科手術(shù)的病人，尤其是骨科關(guān)節(jié)相關(guān)的手術(shù)；2）某些內(nèi)科疾病急性期，如充血性心力衰竭、嚴重的呼吸系統(tǒng)疾病、腦血管病并需要長期臥床的患者；3）在ICU中的高危因素患者。根據(jù)ACCP指南【6】，針對外科手術(shù)的病人，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、手術(shù)的規(guī)模及危險因素，進行分等級預(yù)防：年齡60歲的高?；颊?，推薦小劑量UFH（5000Ｕbid）或LMWH＞3400Ｕ／日。而極高?；颊?，包括多重危險因素或進行髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷等，推薦藥物抗凝聯(lián)合機械性預(yù)防措施，即間歇充氣加壓裝置（IPC）或逐級加壓彈力襪（GCS）。對于內(nèi)科能夠活動并且住院時間短的患者，無須預(yù)防用藥，保持活動。具有中危因素的病人，如臥床和病重者盡早開始應(yīng)用低劑量未區(qū)分肝素（LDUH）或LMWH，直至出院；因基礎(chǔ)心肺疾患（慢性充血性心力衰竭、嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤）而需臥床的患者，如合并其他危險因素，建議預(yù)防性使用LDUH或LMWH。重癥監(jiān)護病房的大多數(shù)患者需要接受預(yù)防。對于長途旅行者，飛行或久坐時間超過６小時，應(yīng)該避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進行腓腸肌伸縮等活動。有VTE危險因素者應(yīng)該考慮GCS或行程前應(yīng)用LMWH或戊聚糖鈉。機械性預(yù)防方法如腔靜脈濾器應(yīng)謹慎應(yīng)用，必要時建議使用臨時濾器，并保證正確的使用方法和最佳的依從性，主要適用于高出血危險患者、致命性復(fù)發(fā)性肺栓塞風(fēng)險患者或作為抗凝的輔助措施。參考文獻：（略）

在社會上一提起心肌梗塞，普通民眾都能知道，而對于肺栓塞，恐怕知曉程度就很低了，這在過去是一個嚴重的事實。在我們的項目研究中，我們通過舉辦學(xué)術(shù)會議，開辦學(xué)習(xí)班等方式，首先使醫(yī)務(wù)人員更新觀念，提高對本病的認識水平。其次在社會上，通過各種科普宣傳活動，使公眾像了解心肌梗死一樣，知曉肺栓塞發(fā)生的危險因素、臨床表現(xiàn)、危害與防治方法，知道了胸悶氣短也可能是肺栓塞。參加全國肺栓塞防治協(xié)作組的200余家醫(yī)院中絕大部分醫(yī)院所診斷的肺栓塞病例數(shù)呈3－10倍以上的增長；使公眾對肺栓塞發(fā)病情況與危害已有所認識，醫(yī)務(wù)界的診斷意識有了很大程度的提高。肺栓塞分為急性和慢性兩種。急性肺栓塞的時限目前臨床上尚無定論。急性肺栓塞實際上不是一種“靜止”的概念，而是一個動態(tài)、復(fù)雜的病理生理過程。栓塞后出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)以及所致病情的嚴重程度取決于栓子的大小和數(shù)量、多個栓子的遞次栓塞間隔時間、是否同時存在其他心肺疾病、個體反應(yīng)的差異及血栓溶解的快慢等，以上各個環(huán)節(jié)對發(fā)病過程有重要影響。因此，急性與慢性肺栓塞PTE的時限和概念在臨床上不好界定，一般將癥狀發(fā)生在一個月以內(nèi)稱為急性肺栓塞。深靜脈血栓形成脫落阻塞肺動脈形成肺栓塞，如果沒有經(jīng)過正確的治療，血栓不能及時溶解可逐漸慢性化甚至機化，另外血栓可能會反復(fù)脫落到肺動脈會進一步加重這種情況，而形成嚴重的肺動脈高壓和右心功能不全。我們稱之為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，簡稱慢性肺栓塞。慢性肺栓塞發(fā)生后會逐漸發(fā)展，肺動脈血管樹被堵塞，血液攜帶的氧氣就會減少。機體為了代償而過度呼吸，導(dǎo)致氣短。機體需要的氧越多，氣短就越明顯。由于部分動脈被堵塞，右心必須加強泵血。右心由于額外做功而變得越來越大，越來越厚。在運動時右心泵血需要再加強，超出右心的代償能力時，就會導(dǎo)致眩暈和暈厥。如果心臟壓力負荷過大，就會發(fā)展成心力衰竭。心衰時，血液淤滯在全身各處的靜脈中，例如會出現(xiàn)胃脹，納差、下肢腫脹等。這些情況都提示發(fā)生了慢性肺栓塞。如果不能規(guī)范治療，慢性肺栓塞的發(fā)生機會顯著增加。因此，亟需加強教育，要讓公眾像了解心肌梗死一樣，知曉肺栓塞。