我們?cè)陟o脈滴注藥物的時(shí)候經(jīng)常碰到少許空氣從皮條進(jìn)入血管的情況，很多朋友會(huì)被嚇得魂不附體，認(rèn)為空氣進(jìn)入體內(nèi)會(huì)導(dǎo)致身體產(chǎn)生病變甚至導(dǎo)致死亡，其實(shí)少量空氣是不會(huì)引起不適的，因?yàn)槲覀兊难罕旧砭涂梢匀芙饪諝?，尤其是氧氣，少量的氧氣進(jìn)入血液基本上會(huì)“一秒消失”，而空氣中的氮?dú)獬煞忠矔?huì)被快速流動(dòng)的血液沖散，形成微小的氣泡，在血管內(nèi)行進(jìn)的過(guò)程中也會(huì)被溶解吸收，但如果是大量的空氣就要當(dāng)心了，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。這里有一個(gè)真實(shí)病例。前兩天一個(gè)患者家屬在網(wǎng)上電話咨詢(xún)我，她的家人，一個(gè)男性患者，34歲，自己給自己靜脈里注射了300ml空氣，當(dāng)場(chǎng)暈厥，所幸送醫(yī)及時(shí)，后面搶救回來(lái)了，但患者肺部留下了損傷，雙肺呈現(xiàn)出間質(zhì)性改變，看上去形似感染，但我覺(jué)得是雙肺血管被微小空氣氣泡堵塞后的表現(xiàn)，心臟做了心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌梗死的征象，我認(rèn)為和空氣不一定有相關(guān)性，有可能是身體受到嚴(yán)重?fù)p傷打擊后的表現(xiàn)，是一種心肌應(yīng)急反應(yīng)。那么一次性大量注射空氣為什么會(huì)導(dǎo)致昏厥引起死亡呢？這個(gè)患者為什么幸運(yùn)地活了下來(lái)，少量注射會(huì)不會(huì)威脅生命。大量空氣是如何導(dǎo)致人死亡的呢？短時(shí)間大量注射空氣會(huì)在血管里形成一長(zhǎng)段空氣栓子，這個(gè)栓子會(huì)和血液截然分開(kāi)，血液無(wú)法和其混合，也就沒(méi)有辦法溶解吸收空氣，這一長(zhǎng)段空氣會(huì)被血液推著向心臟流動(dòng)，先流到右心房接著流入右心室，最后聚集成一個(gè)大的空氣氣泡，這個(gè)空泡占據(jù)心臟導(dǎo)致血液無(wú)法進(jìn)入肺去攝取氧氣，左心也逐漸接收不到肺里回流回來(lái)的血液，整個(gè)血液循環(huán)就中斷了，由于血液流速很快，空氣從注射到體內(nèi)到流進(jìn)心臟只需要幾秒鐘的時(shí)間，所以注射空氣產(chǎn)生癥狀幾乎是立竿見(jiàn)影，瞬間導(dǎo)致大腦供血不足而昏厥。多少空氣會(huì)導(dǎo)致死亡每個(gè)醫(yī)學(xué)生都會(huì)進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其中處死兔子的方法就是從耳靜脈注射空氣，一般50ml空氣注射進(jìn)去基本立即斃命，人體沒(méi)有人做過(guò)實(shí)驗(yàn)，所以并不太清楚，之前有說(shuō)100ml，但很難說(shuō)，因?yàn)樽⑸涞氖址ㄋ俣雀鱾€(gè)人不一樣，所以不能確定，也不想確定。注射空氣會(huì)造成哪些危害上面說(shuō)過(guò)，空氣損傷主要是因?yàn)槲锢碜璧K血液流動(dòng)引起的，由于我們身體的外周靜脈到中心靜脈到心臟這個(gè)路是越走越寬的，所以在心臟之前都不會(huì)阻斷空氣流通，但從心臟進(jìn)入肺血管都會(huì)越來(lái)越細(xì)，所以從靜脈進(jìn)入人體的空氣一般阻塞在右心室或者肺內(nèi)血管，最主要的是導(dǎo)致肺栓塞，這個(gè)會(huì)引起肺壞死，小的栓塞一般不要緊，大氣泡栓塞就會(huì)導(dǎo)致血液流動(dòng)受阻，心臟功能由于阻力增加而功能下降導(dǎo)致急性衰竭。所以治療都是面向這兩方面的。

D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（不同試劑正常值范圍不同，通常＜0.5mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些？一、靜脈血栓栓塞靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。2018年《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》推薦：臨床評(píng)估低度可能患者，如D-二聚體檢測(cè)陰性，可基本除外急性PE；對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的PE疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進(jìn)行CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）或超聲心動(dòng)圖檢查。但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時(shí)萌生顧慮，2019年來(lái)自麥克馬斯特大學(xué)的研究者創(chuàng)造了一個(gè)新方法，使D-二聚體的診斷特異性大大提高。該方法利用C-PTP將癥狀、心率、制動(dòng)、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評(píng)分，累加判斷PE風(fēng)險(xiǎn)。與既往排除標(biāo)準(zhǔn)不同（低危且D-二聚體＜0.5mg/L），該研究認(rèn)為，低?；颊逥-二聚體＜1mg/L、中?；颊逥-二聚體＜0.5mg/L可作為排除PE的標(biāo)準(zhǔn)。此外，對(duì)于＞50歲的疑似PE患者，推薦增高D-二聚體診斷閾值（年齡0.01mg/L），以提高疾病鑒別有效性。二、主動(dòng)脈夾層2017年《主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動(dòng)脈夾層（AD）可能性增大。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)，當(dāng)D-二聚體達(dá)0.5mg/L時(shí)，其診斷急性主動(dòng)脈夾層（AAD）的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為AAD診斷的排除指標(biāo)。三、心梗在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的D-二聚體可能預(yù)示著更高的AMI風(fēng)險(xiǎn)。但其不是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子，在AMI診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與AMI預(yù)后也存在矛盾，暫不能指導(dǎo)治療。四、溶栓治療在溶栓治療后，D-二聚體短期內(nèi)明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效；D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足；D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機(jī)化的血栓。急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在1～6小時(shí)，24小時(shí)降至溶栓前水平；DVT溶栓治療時(shí)，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24小時(shí)或以后。五、彌漫性血管內(nèi)凝血彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC），特征是微循環(huán)內(nèi)發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導(dǎo)致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。在DIC早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高10倍甚至100倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)，正常則除外DIC。此外，纖溶標(biāo)記物纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）與D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達(dá)到91%、94%與95%，故兩者在國(guó)際血栓與止血協(xié)會(huì)的DIC診斷標(biāo)準(zhǔn)中，作為高價(jià)值指標(biāo)計(jì)分項(xiàng)。六、惡性腫瘤腫瘤可引起D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預(yù)后等判斷標(biāo)準(zhǔn)。姜烜星等對(duì)150例晚期結(jié)直腸癌患者及150例健康體檢者進(jìn)行了D-二聚體檢測(cè)，比較發(fā)現(xiàn)化療前患者D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后D-二聚體較化療前明顯降低，化療無(wú)效者化療后D-二聚體較化療前明顯升高。研究結(jié)果于2019年發(fā)表在《中國(guó)肛腸病雜志》，顯示化療前后D-二聚體水平變化可作為初步預(yù)測(cè)晚期結(jié)直腸癌患者預(yù)后的指標(biāo)。推測(cè)腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴(lài)的外源性途徑以及非組織因子相關(guān)的腫瘤促凝作用有關(guān)。如急性早幼粒白血病，腫瘤細(xì)胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進(jìn)纖溶，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現(xiàn)出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。七、腎功能不全腎功能異?；颊叨喟橛蠨-二聚體水平的升高，且隨eGFR的下降，升高明顯：估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）30～60mL/min，有很高比例伴有D-二聚體升高；eGFR15～30mL/min，基本均存在D-二聚體異常；eGFR＜15mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長(zhǎng)，水平升高顯著。八、肝病D-二聚體的濃度可作為一個(gè)判斷肝臟受損程度的標(biāo)志：肝功不全時(shí)，由于凝血因子合成不足，導(dǎo)致出血和啟動(dòng)凝血-纖溶的正反饋過(guò)程，D-二聚體繼發(fā)升高；肝衰時(shí)，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內(nèi)皮激活凝血，同時(shí)纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進(jìn)和D-二聚體明顯升高；肝癌時(shí)，通過(guò)分泌促凝因子，導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)和D-二聚體升高。九、妊娠在妊娠期各個(gè)階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關(guān)的病理因素；生理改變則可導(dǎo)致靜脈內(nèi)血容量增加、靜脈血管擴(kuò)張，在妊娠3個(gè)月后更為明顯。此時(shí)很難使用D-二聚體來(lái)判斷血栓形成，更多強(qiáng)調(diào)的是超聲等影像學(xué)檢查。此外，某些疾病，也會(huì)引起D-二聚體增高。妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、胎盤(pán)缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。先兆子癇：先兆子癇患者D-二聚體可達(dá)正常孕婦的4倍，尤以妊娠Ⅲ期變化最為明顯，分娩后D-二聚體不降反升，至4～6周才恢復(fù)正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強(qiáng)，導(dǎo)致微血管血栓與D-二聚體增高。問(wèn)：掌握了D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到D-二聚體升高，我們?cè)撊绾畏治?？目前臨床D-二聚體檢測(cè)常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動(dòng)脈夾層及DIC等的診療。1.排除診斷根據(jù)上文，若D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動(dòng)脈夾層及DIC等疾病。2.結(jié)合臨床及其他檢測(cè)結(jié)果若D-二聚體陽(yáng)性，則需要結(jié)合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測(cè)僅適用于急性VTE患者，癥狀超過(guò)10天，D-二聚體可逐漸回落。對(duì)于血栓時(shí)間較長(zhǎng)、下肢肌間靜脈血栓、遠(yuǎn)端PE患者，D-二聚體可不升高，評(píng)估時(shí)須結(jié)合血栓形成的危險(xiǎn)因素、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、臨床癥狀以及其他輔助檢查。2）主動(dòng)脈夾層對(duì)于AD臨床評(píng)估可能性大的患者來(lái)說(shuō)，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對(duì)于疑診AD患者，影像學(xué)檢查必不可少。同樣根據(jù)2017共識(shí)，推薦全主動(dòng)脈CTA作為首選確診手段，因碘過(guò)敏、嚴(yán)重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動(dòng)脈CTA時(shí)，可行MRI明確診斷。3）DIC根據(jù)2017年DIC診斷中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)，D-二聚體升高不能直接診斷為DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進(jìn)行原發(fā)病、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原及部分活化凝血活酶時(shí)間、纖維蛋白原）的動(dòng)態(tài)評(píng)分。4）妊娠通常孕晚期D-二聚體在5mg/L以?xún)?nèi)可被視為無(wú)明顯異常，做好出凝血監(jiān)測(cè)即可；如果D-二聚體大于5mg/L，且確定無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)，為預(yù)防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。3.不能解釋的D-二聚體升高對(duì)于不能解釋的D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現(xiàn)，也應(yīng)考慮VTE可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應(yīng)高度懷疑惡性腫瘤可能。

1、什么是肺栓塞？肺栓塞，就是指肺血管被血栓堵塞了。肺的功能是呼吸，當(dāng)肺血管堵塞后，肺功能就會(huì)受到限制，那么就會(huì)出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)生猝死。2、如何確診肺栓塞？肺栓塞的時(shí)候，也會(huì)表現(xiàn)為胸痛，或者胸悶憋氣、呼吸困難、乏力、大汗淋漓。血壓下降、心率加快、血氧飽和度降低。這時(shí)候需要進(jìn)行心電圖檢查，肺栓塞的心電圖表現(xiàn)為：I導(dǎo)聯(lián)S波，III導(dǎo)聯(lián)Q波＋T波。同時(shí)需要通過(guò)增強(qiáng)CT來(lái)確診！3、如何搶救肺栓塞？當(dāng)確診肺栓塞后，需要根據(jù)肺栓塞的危險(xiǎn)程度，選擇溶栓治療，或抗凝治療。4、如何預(yù)防肺栓塞？對(duì)于沒(méi)有別的疾病的人，預(yù)防其實(shí)就是要活動(dòng)，因?yàn)榫米贿\(yùn)動(dòng)，血液循環(huán)減慢，就容易發(fā)生血栓，尤其是肺栓塞。長(zhǎng)期臥床的患者，主要翻身拍背，輔助活動(dòng)；有明確血栓的人，需要正規(guī)治療，預(yù)防血栓脫落。

肺栓塞（PE）是靜脈血栓栓塞癥（VTE）的一種，具有高誤診率和高病死率。對(duì)于肺栓塞，無(wú)論是否給予溶栓治療，在沒(méi)有禁忌證的情況下均應(yīng)常規(guī)給予抗凝。在特殊人群如肝腎功能不全、孕婦、哺乳期婦女、兒童、癌癥等患者中，因?yàn)樘厥獾淖陨項(xiàng)l件，藥物的藥效學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)等可能發(fā)生改變，抗凝藥物的選擇更應(yīng)慎重考慮。如何選擇呢？我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。1、腎功能不全合并肺栓塞腎功能不全患者的患者在抗凝治療的過(guò)程中，出血風(fēng)險(xiǎn)也較高，抗凝藥物擇要充分考慮的藥物的安全性和有效性。普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）需要皮下注射或靜脈注射，一般用于肺栓塞的初始抗凝。普通肝素主要經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)清除和降解。普通肝素半衰期短，甚至在嚴(yán)重腎功能不全患者中，停藥后其抗凝效果也能在1～4h內(nèi)快速消除。同時(shí)，普通肝素可以使用魚(yú)精蛋白快速拮抗?；谝陨蟽?yōu)點(diǎn)，腎功能不全可使用普通肝素。低分子肝素（LMWH）主要通過(guò)腎臟排泄，隨著腎功能下降，LMWH排泄減弱，可能在體內(nèi)蓄積。LMWH需根據(jù)腎功能水平調(diào)整劑量和用藥間隔，嚴(yán)重腎功能不全患者禁止使用。華法林幾乎完全通過(guò)肝臟代謝清除，不依賴(lài)腎臟，其代謝產(chǎn)物僅有微弱的抗凝作用。因此，華法林適用于幾乎所有的腎功能不全患者，尤其是終末期腎病者長(zhǎng)期服用抗凝藥物的首選。應(yīng)用華法林抗凝過(guò)程中，應(yīng)注意密切監(jiān)測(cè)INR（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值）。新型口服抗凝藥（NOAC）利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、達(dá)比加群等需根據(jù)腎臟清除不同而進(jìn)行劑量調(diào)整（圖1）。由于缺乏強(qiáng)力證據(jù)，不推薦嚴(yán)重腎功能不全患者使用，但是在輕中度腎功能不全患者中應(yīng)用的循證證據(jù)充分，是這些患者優(yōu)選的抗凝藥物。圖1腎功能不全患者NOAC的劑量調(diào)整表1根據(jù)腎功能水平和抗凝階段選擇抗凝藥物注:“+”表明可應(yīng)用，具體用量需參照說(shuō)明書(shū)和指南共識(shí)特別注意：透析患者中利伐沙班的有效性和安全性，還缺少大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)研究證據(jù)。高劑量利伐沙班（15mg及20mg）會(huì)導(dǎo)致透析患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加，利伐沙班10mg，1次/天，可能是透析患者較為合適的劑量。2、肝功能不全合并肺栓塞肝功能不全患者的抗凝治療可根據(jù)Child-Pugh評(píng)分來(lái)進(jìn)行調(diào)整藥物劑量和種類(lèi)調(diào)整，具體劑量調(diào)整情況如下表：NOACs在輕度肝損傷時(shí)（Child-PughA級(jí)）無(wú)需調(diào)整劑量，重度肝損傷時(shí)（Child-PughC級(jí)）全部禁用，中度肝損傷時(shí)（Child-PughB級(jí)），禁用利伐沙班，其他藥物謹(jǐn)慎使用?？诜鼓帒?yīng)依照說(shuō)明書(shū)使用,并注意監(jiān)測(cè)肝功能和凝血指標(biāo)。表2肝功能不全患者口服抗凝藥物的選擇3、妊娠期肺栓塞由于靜脈血流停滯、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、高凝狀態(tài)等妊娠特點(diǎn)，妊娠期和產(chǎn)褥期為靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的危險(xiǎn)因素[3]。在妊娠期，抗凝藥物的選擇不僅僅需要考慮治療效果，還要考慮藥物對(duì)胎兒的安全性，以及在圍分娩期適時(shí)停止抗凝劑的使用，以防止不必要的出血。LMWH和UFH均不能通過(guò)胎盤(pán)，都為妊娠期B類(lèi)藥物。華法林為妊娠期D類(lèi)藥物，禁止使用。華法林可以穿過(guò)胎盤(pán)，對(duì)胎兒產(chǎn)生不良影響。如果在6～12周應(yīng)用，會(huì)導(dǎo)致華法林相關(guān)的畸形，包括鼻骨發(fā)育不良等。孕晚期還會(huì)引起其他一些并發(fā)癥，例如引起胎兒出血導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常等。NOAC為妊娠期C類(lèi)藥物，能夠通過(guò)胎盤(pán)，不建議使用。目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估其對(duì)孕婦、胎兒的安全性，其與先天畸形的關(guān)系很大程度上仍屬未知。圖2妊娠期急性肺栓塞的用藥[4]4、哺乳期肺栓塞哺乳期應(yīng)根據(jù)藥物性質(zhì)選擇安全的抗凝藥物。根據(jù)目前的研究結(jié)果，低分子肝素、普通肝素和華法林在哺乳期使用對(duì)新生兒是安全的。低分子肝素和普通肝素藥物分子量高，一般不易進(jìn)入母乳，即使進(jìn)入母乳的肝素，原則上不經(jīng)胃腸道吸收。華法林藥蛋白結(jié)合率高達(dá)99%，不經(jīng)過(guò)乳汁代謝，乳汁分泌量極少，嬰兒攝入量也很小。NOACs通過(guò)乳汁分泌，可在乳汁中檢測(cè)到相應(yīng)的含量，目前尚無(wú)對(duì)哺乳期嬰兒影響的臨床數(shù)據(jù)，因此禁用于哺乳期婦女。若必須使用應(yīng)停止哺乳。?圖3產(chǎn)后急性肺栓塞的用藥[4]5、兒童肺栓塞雖然兒童從生理角度來(lái)看處于相對(duì)低凝狀態(tài)，其肺栓塞發(fā)生率遠(yuǎn)低于成人，但近些年來(lái)呈現(xiàn)明顯上升趨勢(shì)。由于兒童抗凝治療相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)較少，目前國(guó)內(nèi)無(wú)指南可借鑒，國(guó)外指南中很多的推薦意見(jiàn)主要來(lái)自成人的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)以及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。從現(xiàn)有的治療指南來(lái)看，推薦藥物包括：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）、華法林。目前新型口服抗凝藥兒童抗凝研發(fā)已取得很大成就，臨床試驗(yàn)有些已經(jīng)完成，有些正在進(jìn)行。歐洲藥品管理局（EMA）、日本厚生勞動(dòng)省已批準(zhǔn)利伐沙班用于兒童靜脈栓塞性疾病的治療和預(yù)防。6、癌癥患者合并肺栓塞惡性腫瘤是引發(fā)肺栓塞最重要的危險(xiǎn)因素，合并癌癥的患者肺栓塞復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著增高，大出血及早期抗凝藥停藥率高。2018年中國(guó)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》建議：活動(dòng)期惡性腫瘤合并肺栓塞，建議給予LMWH抗凝治療至少3-6個(gè)月。在抗凝治療3個(gè)月后，若出血風(fēng)險(xiǎn)不高，推薦延長(zhǎng)抗凝時(shí)間，甚至終生抗凝。美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）腫瘤相關(guān)VTE指南（2020）推薦:非胃部或胃食管腫瘤患者首選：利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班胃部或胃食管腫瘤患者首選：LMWH如以上治療不適用或無(wú)法獲得藥物，可選用達(dá)比加群、華法林、磺達(dá)肝素鈉等。

心電圖是肺栓塞最基本的篩查手段之一，肺栓塞的心電圖表現(xiàn)多樣且呈動(dòng)態(tài)改變，有文獻(xiàn)報(bào)道，急性肺栓塞的ECG改變多達(dá)30幾種。一、急性肺栓塞心電圖改變的主要機(jī)制急性肺栓塞所致心電圖改變的機(jī)制主要可分為以下3個(gè)方面：1.肺動(dòng)脈栓塞，使肺血管床減少，肺動(dòng)脈壓升高，右心負(fù)荷增加。心電圖表現(xiàn)右房、右室負(fù)荷增大或肥大表現(xiàn)。2.右心室壓力升高，主動(dòng)脈與右心室壓力差降低，冠狀動(dòng)脈灌注下降。心電圖改變ST-T改變。3.體內(nèi)神經(jīng)-激素激活，大量縮血管物質(zhì)釋放，導(dǎo)致冠脈痙攣和心律失常。心電圖表現(xiàn)心律失常。二、急性肺栓塞常見(jiàn)的心電圖改變急性肺栓塞的心電圖改變主要有以下幾種：1.肺性P波肺性P波較少見(jiàn)，約2～30%，可能提示大塊栓塞。2.SIQIIITIII改變最典型的急性肺栓塞的ECG表現(xiàn)。約有15～30%的患者可出現(xiàn)此種典型ECG改變，發(fā)生機(jī)制為急性右室擴(kuò)張使心臟發(fā)生順鐘向轉(zhuǎn)位所致。特點(diǎn)：1）SIQIIITIII出現(xiàn)的形式：急性肺栓塞時(shí)SIQIIITIII并不都同時(shí)出現(xiàn)而常表現(xiàn)為SI、SIQIII、QIIITIII、QIII、TIII及SIQIIITIII中的一種或幾種表現(xiàn)：①I(mǎi)導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)S波，由寬、淺變窄、深。73%的急性肺栓塞患者I、aVL、S波深度＞1.5mm；②III導(dǎo)聯(lián)新出現(xiàn)Q波，aVF亦可見(jiàn)Q波，常呈QR、qR型，Q一般達(dá)不到病理Q波標(biāo)準(zhǔn)。Q不會(huì)出現(xiàn)于II導(dǎo)聯(lián)；③TIII新出現(xiàn)的倒置，如與V1同時(shí)出現(xiàn)意義更大；④常有電軸輕度右偏。2）SIQIIITIII出現(xiàn)的時(shí)間：SIQIIITIII出現(xiàn)較早但晚于胸導(dǎo)T波改變而早于右束支阻滯，其特征表現(xiàn)常呈一過(guò)性，持續(xù)時(shí)間較短，常在發(fā)病后14天內(nèi)消失。3.完全或不完全RBBB多見(jiàn)于大塊肺栓塞，如肺動(dòng)脈主干栓塞。特點(diǎn)：1）出現(xiàn)時(shí)間：晚于SIQIIITIII。2）發(fā)生率：據(jù)報(bào)告肺動(dòng)脈主干栓塞時(shí)新出現(xiàn)RBBB可達(dá)80%，高于SIQIIITIII。3）意義：發(fā)生時(shí)提示肺動(dòng)脈主干栓塞或廣泛多支血管栓塞，病情嚴(yán)重，可在溶栓后血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)恢復(fù)正常后消失。4.aVR導(dǎo)聯(lián)R波增高特點(diǎn)：1）aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高。2）出現(xiàn)的頻率：小樣本分析其高達(dá)90%。3）臨床意義：aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅增高所受的干擾因素較少，其增高提示肺動(dòng)脈壓力增高，與肺動(dòng)脈壓力成正比，同時(shí)aVR導(dǎo)聯(lián)R波隨肺動(dòng)脈壓力的變化呈迅速的動(dòng)態(tài)變化。其在急性肺栓塞中有較高的敏感性與特異性。5.Sv5加深、rv1增寬6.胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置這是急性肺栓塞后較早出現(xiàn)且發(fā)生頻率最高的一種ECG改變。特點(diǎn)：1）發(fā)生的導(dǎo)聯(lián)：V1～V4最常見(jiàn)，III常并存。2）時(shí)間：多在急性肺栓塞后1～2h內(nèi)開(kāi)始出現(xiàn)，24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn)，并有動(dòng)態(tài)變化。隨病情好轉(zhuǎn)先出現(xiàn)倒置加深后漸淺至恢復(fù)正常。3）形態(tài)：T波尖銳對(duì)稱(chēng)性倒置深度可達(dá)1.7mv。4）導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的順序：依次為T(mén)v1-Tv2-Tv3-Tv4。當(dāng)溶栓或其他治療使病情好轉(zhuǎn)時(shí)，恢復(fù)順序?yàn)門(mén)v4-Tv3-Tv2-Tv1；溶栓后T波倒置在1～7天達(dá)高峰（可能機(jī)制為心肌的復(fù)記憶），11～49天逐漸恢復(fù)正常。7.ST段改變特點(diǎn)：1）出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：ST改變多見(jiàn)于II、III、aVF及V1～V4導(dǎo)聯(lián)（亦可見(jiàn)于V4R～V6R）。2）形態(tài)改變：ST段壓低相對(duì)多見(jiàn)，多為輕度壓低，可作為心肌缺血及預(yù)后較差的指標(biāo)。ST段抬高亦可見(jiàn)到。但抬高的幅度較少超過(guò)0.1mV，多與SIQIIITIII并存。8.心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速、房性心律失常非常常見(jiàn)。1）竇性心動(dòng)過(guò)速：最常見(jiàn)的心律失常，頻率通常在100～125次/分。2）房性心律失常：房性早搏、頻速型房顫、心房撲動(dòng)也較常見(jiàn)。多為一過(guò)性。隨病情好轉(zhuǎn)消失。除此之外，還可見(jiàn)其他心電圖改變：如V1導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型、右胸導(dǎo)聯(lián)V4R～V6R呈QS或Qr型等。三、急性肺栓塞心電圖的鑒別1.急性下壁心肌梗死鑒別急性PE時(shí)，II導(dǎo)聯(lián)上不會(huì)出現(xiàn)異常Q波，而下壁AMI時(shí)則往往出現(xiàn)。aVR為rS波時(shí)，支持下壁AMI；aVR上為qR或QR波，多為急性PE。2.左后分支阻滯鑒別PE與左后分支阻滯均可出現(xiàn)SIQIIITIII。但①前者多有臨床癥狀及心動(dòng)過(guò)速，而后者多無(wú)臨床癥狀，心率在正常范圍；②前者右胸導(dǎo)聯(lián)多有明顯改變，后者多無(wú)明顯改變；③前者電軸右偏位于+90°～+100°，而后者電軸可在100°以右。四、急性肺栓塞溶栓有效的心電圖改變?nèi)芩ê笮碾妶D出現(xiàn)下列改變認(rèn)為溶栓有效：①aVR導(dǎo)聯(lián)R波振幅迅速下降；②SI變淺、QIII減小或消失、TIII倒置變淺；③RBBB消失。

一、一般治療1、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)患者的呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?、臥床休息，保持大便通暢，避免用力，以免深靜脈血栓脫落。二、藥物治療（一）抗凝早期抗凝治療是降低住院死亡率及預(yù)防靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。急性肺栓塞的抗栓治療包括抗凝、溶栓、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療及外科血栓清除術(shù)，目的是恢復(fù)閉塞肺動(dòng)脈的血流，挽救生命，或預(yù)防潛在致命性栓塞再發(fā)。根據(jù)《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》，一旦明確急性PTE，宜盡早啟動(dòng)抗凝治療。1.抗凝適應(yīng)證（1）所有明確診斷為急性肺栓塞（亞段肺栓塞除外），且無(wú)抗凝禁忌者，立即開(kāi)始抗凝治療。（2）對(duì)高度或中度急性肺栓塞臨床可能性者，在等待診斷結(jié)果的同時(shí)給予抗凝治療。（3）亞段肺栓塞，且無(wú)下肢近端深靜脈血栓（DVT）者，伴靜脈血栓栓塞癥（VTE）再發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)者，建議臨床觀察；對(duì)亞段肺栓塞伴VTE再發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)者，建議抗凝治療。2.禁忌癥：如活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。3.抗凝藥物目前臨床常用的抗凝藥包括胃腸外抗凝藥（普通肝素、低分子量肝素LMWH、磺達(dá)肝癸鈉）、傳統(tǒng)口服抗凝藥維生素K拮抗劑（VKA）、新型的直接口服抗凝藥（DOAC，如：利伐沙班、阿哌沙班）及其他抗凝藥物（如阿加曲班、比伐盧定等）。（1）對(duì)高危肺栓塞患者，推薦立即靜脈給予普通肝素抗凝。（2）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，推薦LMWH或磺達(dá)肝癸鈉抗凝。（3）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用達(dá)比加群（150mg每天兩次，對(duì)80歲以上或使用維拉帕米者，劑量110mg每天兩次），替代VKA治療，聯(lián)合胃腸外抗凝。（4）對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以采用利伐沙班（15mg每天兩次，持續(xù)治療3周后改為20mg每天一次），替代胃腸外抗凝序貫VKA治療。（5）對(duì)有嚴(yán)重腎功能不全的肺栓塞患者，不推薦DOAC。（6）對(duì)肺栓塞不合并惡性腫瘤，且適合DOAC者，長(zhǎng)期（3個(gè)月）抗凝可以使用達(dá)比加群、利伐沙班。（7）對(duì)肺栓塞合并惡性腫瘤者，可以采用LMWH作為長(zhǎng)期抗凝藥。4.抗凝藥用法在初始抗凝治療中，LMWH、磺達(dá)肝癸鈉抗凝的效果優(yōu)于普通肝素，發(fā)生大出血、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥（HIT）的風(fēng)險(xiǎn)較低。普通肝素具有半衰期短、可迅速被魚(yú)精蛋白中和的優(yōu)點(diǎn)，推薦用于擬行直接再灌注及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率＜30ml/min），或重度肥胖患者。（1）普通肝素急性高危PTE患者（休克或低血壓合并影像學(xué)右心功能不全伴或不伴心臟生物標(biāo)志物升高），首選普通肝素進(jìn)行初始抗凝治療，以便于及時(shí)轉(zhuǎn)換到溶栓治療。肝素鈉和低分子肝素鈉抗凝療效并無(wú)顯著差異，靜脈應(yīng)用肝素鈉比低分子肝素鈉能更快地發(fā)揮抗凝作用，故對(duì)于急性大面積肺栓塞，希望盡快扭轉(zhuǎn)病情者，或用于起始負(fù)荷劑量時(shí)，應(yīng)首選肝素鈉。肝素鈉的半衰期較短，抗凝易于監(jiān)測(cè)，且魚(yú)精蛋白可以快速逆轉(zhuǎn)其作用，因此對(duì)于需要進(jìn)行再灌注治療、有嚴(yán)重腎功能損害（肌酐清除率＜30ml/min）、嚴(yán)重肥胖的患者，推薦應(yīng)用肝素鈉。由于肝素鈉在肝臟中被肝素鈉酶所代謝，而低分子肝素由腎清除，所以對(duì)于嚴(yán)重腎衰竭患者肝素優(yōu)于低分子肝素鈉。特別是肌酐清除率低于30ml/min的患者，建議應(yīng)用肝素鈉。首先給予負(fù)荷劑量2000~5000IU或80IU/kg普通肝素靜脈注射，繼之以18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注。在初始24小時(shí)內(nèi)需每4~6小時(shí)測(cè)定一次活化的部分凝血酶原時(shí)間（APTT），根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素的劑量，每次調(diào)整劑量后3小時(shí)再測(cè)定一次APTT，使其盡快達(dá)到并維持在正常值的1.5~2.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后，改為每天測(cè)定一次APTT。應(yīng)用普通肝素可能引起HIT，在使用第3~5天必須復(fù)查血小板數(shù)量。如果需要較長(zhǎng)時(shí)間使用普通肝素，要在第7~10天、第14天復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。普通肝素使用2周后，較少出現(xiàn)HIT。注意事項(xiàng)：肝素應(yīng)用期間，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板，以防出現(xiàn)肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥；若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)50%以上，或血小板計(jì)數(shù)小于100×109/L和（或）出現(xiàn)動(dòng)、靜脈血栓的征象，應(yīng)停用肝素。一般在停用肝素鈉后10日內(nèi)血小板開(kāi)始逐漸恢復(fù)。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素類(lèi)藥物需至少重疊應(yīng)用5天?？鼓委煹闹饕l(fā)癥是出血，臨床應(yīng)用中需要注意監(jiān)測(cè)。目前，尚無(wú)評(píng)價(jià)接受抗凝治療的VTE患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分體系?；诂F(xiàn)有證據(jù)，出血危險(xiǎn)因素主要有：(1)高齡(尤其＞70歲)；(2)既往胃腸道出血史；(3)既往出血性或缺血性卒中史；(4)慢性腎臟疾病或肝臟疾病；(5)聯(lián)用抗血小板治療；(6)其他嚴(yán)重急性或慢性疾病；(7)抗凝治療管理不善；(8)未嚴(yán)格監(jiān)測(cè)凝血功能。特別注意肝素的用量需根據(jù)活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整劑量（詳見(jiàn)下表）。一般調(diào)節(jié)劑量使APTT在注射后的6-8h達(dá)到目標(biāo)值50-75s，維持水平的APTT應(yīng)為正常對(duì)照值的1.5-2.0倍。表：靜脈泵入U(xiǎn)FH時(shí)APTT的監(jiān)測(cè)與藥物調(diào)整（2）LMWH低分子肝素鈉引起血小板減少低于肝素鈉，其引起血小板減少存在一定的量效關(guān)系，即隨著分子量的降低，低分子肝素鈉對(duì)血小板的影響減小。當(dāng)分子量小于3000時(shí)，幾乎不引起血小板減少。LMWH按體重給藥，無(wú)需監(jiān)測(cè)，在孕期應(yīng)定期監(jiān)測(cè)Xa因子活性。不同種類(lèi)的LMWH劑量不同（詳見(jiàn)表2）。低分子量肝素的給藥劑量不用像肝素一樣需根據(jù)APTT調(diào)整劑量，相對(duì)肝素較方便。表：LWMH和磺達(dá)肝癸鈉的使用特別提示：妊娠合并PTE者，初始抗凝首選皮下注射低分子量肝素（LMWH），并根據(jù)體重調(diào)節(jié)劑量。分娩12h前停用LMWH。妊娠期間不建議使用華法林，該藥在妊娠期間可能會(huì)導(dǎo)致胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常，妊娠早期有致畸風(fēng)險(xiǎn)，妊娠晚期可導(dǎo)致胎兒或新生兒出血以及胎盤(pán)早剝。因華法林不經(jīng)過(guò)乳汁代謝，產(chǎn)后可給予LMWH重疊華法林治療，INR達(dá)標(biāo)后（2.0-2.5），停用LMWH。妊娠合并急性PTE，抗凝療程至少3個(gè)月。（3）磺達(dá)肝癸鈉體重不到50kg者，磺達(dá)肝癸鈉抗5mg每天一次；體重50~100kg者，7.5mg每天一次；體重超過(guò)100kg者，10mg每天一次。（4）VKA華法林的初始劑量為1~3mg，一些患者如老年、肝功能受損、慢性心衰及高出血風(fēng)險(xiǎn)者，初始劑量還可以適當(dāng)減低。應(yīng)盡早給予口服抗凝藥，最好與胃腸外抗凝藥同日，通常需重疊治療5天以上；當(dāng)INR達(dá)到目標(biāo)范圍（2.0~2.5）并維持2天以上，可停用普通肝素、LMWH或磺達(dá)肝癸鈉。INR達(dá)標(biāo)之后可以每1-2周檢測(cè)1次INR，推薦INR維持在2.0-2.5，穩(wěn)定后可每4-12周檢測(cè)1次。對(duì)于口服華法林的患者，如果INR在4.5-10.0，無(wú)出血征象，應(yīng)將藥物減量，不建議常規(guī)應(yīng)用維生素K。如果INR＞10，無(wú)出血征象，除將藥物暫停使用外，可以口服維生素K；一旦發(fā)生出血事件，應(yīng)立即停用華法林，并根據(jù)出血的嚴(yán)重程度，給予維生素K治療，5-10mg/次，建議靜脈應(yīng)用。除維生素K外，聯(lián)合凝血酶原復(fù)合物濃縮物或新鮮冰凍血漿均可起到快速逆轉(zhuǎn)抗凝的作用。華法林起效時(shí)間緩慢，需與初始靜脈抗凝劑重疊一定的時(shí)間后方可單獨(dú)使用，對(duì)于華法林起始劑量及重疊時(shí)間，我國(guó)與其他國(guó)家的指南共識(shí)有細(xì)微差別：（5）DOAC對(duì)大多數(shù)中低危肺栓塞患者，可以考慮達(dá)比加群或利伐沙班作為替代方案。其中利伐沙班不需要提前肝素化，可立即使用，或在胃腸外抗凝治療1~2天后開(kāi)始使用，但需在前3周增加劑量。在使用達(dá)比加群作為替代方案時(shí)，需提前使用胃腸外抗凝藥。對(duì)于出現(xiàn)血小板減少伴血栓形成的患者，推薦應(yīng)用非肝素類(lèi)抗凝藥，如阿加曲班和比伐盧定。病情穩(wěn)定后（如血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至150×109/L以上），可轉(zhuǎn)為華法林或利伐沙班。該類(lèi)藥主要包括直接X(jué)a因子抑制劑與直接IIa因子抑制劑。直接X(jué)a因子抑制劑的代表藥物是利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班等。直接凝血酶抑制劑的代表藥物是達(dá)比加群酯。由于目前國(guó)內(nèi)尚缺乏DOACs特異性拮抗劑，因此患者一旦發(fā)生出血事件，應(yīng)立即停藥，可考慮給予凝血酶原復(fù)合物、新鮮冰凍血漿等。不同藥物用法詳見(jiàn)下表。表：直接口服抗凝藥物的特點(diǎn)及其在肺血栓栓塞癥中的用法用法5.抗凝療程（1）對(duì)有明顯誘發(fā)因素（如手術(shù)、創(chuàng)傷、制動(dòng)、妊娠、口服避孕藥或激素替代治療等）的急性肺栓塞患者，建議抗凝治療3個(gè)月，優(yōu)于短程抗凝（3個(gè)月以?xún)?nèi)）、長(zhǎng)程抗凝（如6、12、24個(gè)月）、延長(zhǎng)抗凝（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）。（2）對(duì)無(wú)明顯誘因的首發(fā)肺栓塞，伴低-中出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）；伴高出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦3個(gè)月抗凝治療。（3）對(duì)無(wú)明顯誘因的復(fù)發(fā)肺栓塞，伴低出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）；伴中度出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）；伴高出血風(fēng)險(xiǎn)者，推薦3個(gè)月抗凝治療。（4）對(duì)肺栓塞伴惡性腫瘤者，推薦延長(zhǎng)抗凝治療（無(wú)預(yù)期抗凝終點(diǎn)）。肺栓塞的抗凝治療總結(jié)如下：⒈急性期抗凝（1）中危和高危PE患者的抗凝治療（2）低危PE患者的抗凝治療⒉慢性期抗凝對(duì)于所有PE患者，推薦治療性抗凝≥3個(gè)月。長(zhǎng)期抗凝治療方案和抗凝持續(xù)時(shí)間，如下表所示。（二）溶栓中高危肺栓塞患者是否需要溶栓治療一直存在爭(zhēng)議。肺栓塞患者先給予抗凝治療，并密切觀察病情變化，一旦出現(xiàn)臨床惡化，且無(wú)溶栓禁忌，建議給予溶栓治療。在患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或休克之前，早期發(fā)現(xiàn)和逆轉(zhuǎn)右室功能障礙對(duì)治療至關(guān)重要，溶栓可以迅速改善右室功能和肺灌注，但增加出血風(fēng)險(xiǎn)。溶栓治療可迅速溶解血栓，恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。歐美多項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，溶栓治療能夠快速改善肺血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，提高患者早期生存率。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)大樣本回顧性研究證實(shí)，尿激酶或重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)溶栓聯(lián)合抗凝治療急性肺栓塞，總有效率達(dá)96.6％，顯效率為42.7％，病死率為3.4％，療效明顯優(yōu)于對(duì)癥治療組和單純抗凝治療組。另外，國(guó)內(nèi)外也有大量臨床試驗(yàn)高度肯定了第2代溶栓劑重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(r-PA)靜脈溶栓治療急性肺栓塞的方法。常見(jiàn)溶栓藥物有哪些？有何區(qū)別？溶栓藥物按研究進(jìn)展先后以及藥物特點(diǎn)，可劃分為三代產(chǎn)品，見(jiàn)下表：溶栓藥物特點(diǎn)歸納為下表：?rt-PA為何被推薦？⑴第一代溶栓藥中尿激酶更為常用，價(jià)格便宜，但因不具纖維蛋白選擇性，影響全身纖溶系統(tǒng)，易出血，且血栓再通率較差；而鏈激酶具有抗原性，可產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)。現(xiàn)已有大量循證依據(jù)顯示，在治療急性肺栓塞/PTE方面，阿替普酶較第一代溶栓藥有著較高的治愈率、較低的死亡率及出血率。⑵第三代溶栓藥瑞替普酶目前廣泛用于急性心肌梗死的治療，但其治療急性肺栓塞的報(bào)道在國(guó)內(nèi)較為少見(jiàn)。實(shí)際上瑞替普酶、替奈普酶等三代溶栓藥物在中國(guó)沒(méi)有被批準(zhǔn)用于PTE。⑶第二代溶栓藥rt-PA是目前應(yīng)用最為廣泛的溶栓藥物，是運(yùn)用基因重組技術(shù)制備的重組組織型纖溶酶原激活劑，臨床優(yōu)勢(shì)在于：①特異性溶栓，不但可快速顯著增加纖溶酶原活性，使已經(jīng)與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原激活，發(fā)揮溶栓效應(yīng)，且具有極高血栓蛋白親和力，對(duì)處于血液循環(huán)中的纖溶酶原，rt-PA則沒(méi)有酶原的激活效應(yīng)，避免了出血的發(fā)生。②無(wú)抗原性，可重復(fù)使用。③溶栓作用強(qiáng)而快，能及時(shí)有效地緩解患者血管堵塞程度，能夠降低右心室負(fù)荷與肺動(dòng)脈壓力，使得血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)平穩(wěn)。臨床常用溶栓藥物及用法：我國(guó)臨床上常用的溶栓藥物有尿激酶和rt-PA阿替普酶以及r-PA。我國(guó)“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”采用20000IU/kg/2h尿激酶靜脈滴注，總有效率為86.1％，無(wú)大出血發(fā)生，安全、有效、簡(jiǎn)便易行。本共識(shí)建議急性肺栓塞尿激酶的用法為20000IU/kg/2h靜脈滴注。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院采用的方案是rt-PA50～100mg持續(xù)靜脈滴注，無(wú)需負(fù)荷量。本共識(shí)推薦50～100mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重＜65kg的患者總劑量不超過(guò)1.5mg／kg。1.肺栓塞溶栓治療的最佳時(shí)間窗既往主張溶栓治療在肺栓塞發(fā)生后5天之內(nèi)進(jìn)行，現(xiàn)認(rèn)為，溶栓治療可將溶栓時(shí)間延長(zhǎng)到肺栓塞癥狀發(fā)生后14天之內(nèi)進(jìn)行。但是，24小時(shí)內(nèi)溶栓治療時(shí)：86%的肺栓塞病人，其肺血管灌注可平均增加16%；如肺栓塞發(fā)生6天后，溶栓治療僅能使69%的病人肺血管灌注平均改善8%。總之，肺栓塞的溶栓治療應(yīng)在診斷明確后，越早進(jìn)行效果越好。2.溶栓適應(yīng)證（1）對(duì)高危肺栓塞者，推薦溶栓治療。（2）對(duì)沒(méi)有休克或低血壓的肺栓塞者，不推薦常規(guī)全身溶栓治療。（3）對(duì)中高危的急性肺栓塞患者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)失代償，及時(shí)行再灌注治療。（4）對(duì)中高危、有血流動(dòng)力學(xué)障礙臨床征象的肺栓塞患者，推薦溶栓治療。3.溶栓禁忌證（1）絕對(duì)禁忌證①出血性卒中；②3~6個(gè)月缺血性卒中；③已知的結(jié)構(gòu)性腦血管?。ㄈ鐒?dòng)靜脈畸形）或顱內(nèi)惡性腫瘤；④近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或頭部外傷；⑤疑似主動(dòng)脈夾層；⑥1個(gè)月內(nèi)消化道出血；⑦已知的高出血風(fēng)險(xiǎn)。（2）相對(duì)禁忌證①年齡≥75歲；②6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）；③應(yīng)用口服抗凝藥；④妊娠或分娩后1周；⑤不能壓迫止血部位的血管穿刺；⑥近期曾行心肺復(fù)蘇；⑦難以控制的高血壓（收縮壓超180mmHg或舒張壓超110mmHg）；⑧嚴(yán)重肝功能不全；⑨感染性心內(nèi)膜炎；⑩活動(dòng)性潰瘍。對(duì)危及生命的高危急性肺栓塞患者，大多數(shù)禁忌證應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。4.溶栓方案我國(guó)常用的溶栓藥物有尿激酶、阿替普酶（rt-PA）、瑞替普酶（r-PA）。目前我國(guó)醫(yī)院多采用rt-PA，標(biāo)準(zhǔn)劑量100mg，在2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注。部分研究表明，與標(biāo)準(zhǔn)劑量rt-PA相比，低劑量的有效性和安全性更好，尤其是體重低于65kg、右心功能障礙者獲益更多。對(duì)于rt-PA劑量，共識(shí)推薦50~100mg持續(xù)靜脈滴注2小時(shí)；體重低于65kg者，總劑量不超過(guò)1.5mg/kg。常用溶栓藥物：1）鏈激酶(SK)系由β－溶血性鏈球菌所產(chǎn)生，半衰期＜30分鐘，可促使體內(nèi)及血栓內(nèi)的纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚缘睦w維蛋白溶酶，后者具有很強(qiáng)的纖維蛋白水解活力，從而達(dá)到溶解血栓的效果。由于人體常受鏈球菌感染，故體內(nèi)常有鏈激酶的抗體存在，首次使用必須輸入高劑量的鏈激酶以中和抗體。常規(guī)治療方法：25萬(wàn)單位鏈激酶溶于100ml生理鹽水或50%葡萄糖溶液中，30分鐘左右靜脈滴注完，以后保持每小時(shí)10萬(wàn)單位水平，連續(xù)滴注24小時(shí)。為預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)，在用本藥前半小時(shí)先肌內(nèi)注射非那根25mg及靜脈內(nèi)注入氟美松5mg。如近2～3個(gè)月內(nèi)有鏈球菌感染者，鏈激酶可能無(wú)效，應(yīng)及時(shí)改為尿激酶。2）尿激酶(UK)該藥無(wú)抗原性及藥物毒性反應(yīng)。常用方法：首次靜脈內(nèi)輸入尿激酶25萬(wàn)U(4000～4400U/kg)30分鐘連續(xù)滴注完，接著每小時(shí)給予4000U/kg，連續(xù)滴注12～24小時(shí)。3）重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑，即rt－PA劑量：100mg靜滴，時(shí)間大于2小時(shí)。rt－PA為第二代選擇性溶血栓制劑，優(yōu)點(diǎn)：不會(huì)耗盡纖維蛋白原，不會(huì)出現(xiàn)全身溶解狀態(tài)、安全、無(wú)過(guò)敏。24小時(shí)后82%的病例血塊溶解，結(jié)果優(yōu)于尿激酶，并發(fā)癥也明顯下降。體重不足65公斤的患者，給藥總劑量不應(yīng)超過(guò)1.5毫克/公斤體重。最常用的給藥方法為：配置好的1mg/ml溶液應(yīng)通過(guò)靜脈給藥。由于配置的溶液會(huì)出現(xiàn)渾濁，因此配制的溶液可用滅菌生理鹽水(0.9%)進(jìn)一步稀釋?zhuān)钚舛葹?.2mg/ml。因?yàn)榭赡芤鹋渲萌芤簻啙岢潭仍黾樱唤ㄗh繼續(xù)使用滅面注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖對(duì)配制的溶液作進(jìn)一步稀釋。本品不能與其它藥物混合，既不能用于同一輸液瓶也不能用同一輸液液管道(肝素亦不可以)。另外，《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南（2018）》：推薦的阿替普酶使用方法：阿替普酶(rt-PA）50mg持續(xù)靜脈滴注2h。rt-PA可能對(duì)血栓有更快的溶解作用，低劑量溶栓（50mgrt-PA）與FDA推薦劑量（100mgrt-PA）相比療效相似，而安全性更好。在溶栓藥物輸入完畢后，檢查APTT(活化部分凝血活酶時(shí)間)或ACT(活化凝血時(shí)間，激活全血凝固時(shí)間)，待其降至正常對(duì)照值1.5～2倍時(shí)，繼續(xù)給予肝素抗凝。肝素劑量應(yīng)根據(jù)APTT值調(diào)整，需維持APTT值在50-70秒(參考值的1.5-2.5倍)。對(duì)于高危肺栓塞+血小板重度減少，溶栓后咯血、嘔吐、皮下出血發(fā)生率高，APTT下降后給予了普通肝素的抗凝治療，將APTT控制在高于基礎(chǔ)值10s左右，將APTT調(diào)到相對(duì)低的水平，不僅可以避免出血的發(fā)生，又可防止血栓的再形成。另外，普通肝素的半衰期短，一旦發(fā)生出血，立即停藥其作用可快速消失，且可使用魚(yú)精蛋白進(jìn)行拮抗，特殊情況下，選擇普通肝素更靠譜。5.注意事項(xiàng)：溶栓治療的主要并發(fā)癥是出血。最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，發(fā)生率約1%~2%，發(fā)生者近半數(shù)死亡。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)。三、手術(shù)治療1、急性肺栓塞取栓術(shù)（1）適應(yīng)人群：對(duì)于急性大塊肺動(dòng)脈栓塞導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)嚴(yán)重不穩(wěn)定甚至休克狀態(tài)，或有溶栓治療禁忌證的患者可考慮急性肺栓塞取栓術(shù)。（2）手術(shù)方式：手術(shù)正中開(kāi)胸，切開(kāi)肺動(dòng)脈干探查，或根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查血栓定位，切開(kāi)相應(yīng)的肺動(dòng)脈，用鑷子或吸引器取出栓子。（3）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：急性肺栓塞取栓術(shù)的圍術(shù)期死亡率較高，一般在50%左右，手術(shù)死亡的原因包括腦死亡、心力衰竭、再次肺栓塞等。手術(shù)的預(yù)后與術(shù)前患者的循環(huán)狀態(tài)有關(guān)。手術(shù)存活的患者，多數(shù)可恢復(fù)正常的活動(dòng)能力。術(shù)后，應(yīng)維持口服抗凝藥治療3個(gè)月，以防其復(fù)發(fā)。2、外科血栓清除術(shù)（1）適應(yīng)人群：有溶栓禁忌或溶栓失敗伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可行外科血栓清除術(shù)。（2）手術(shù)方式：多學(xué)科干預(yù)并實(shí)施個(gè)體化血栓清除術(shù)。（3）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：可使圍手術(shù)期的死亡率降低至6%或更低。3、經(jīng)皮導(dǎo)管介入術(shù)對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高且有溶栓禁忌證的患者介入治療成為了最佳治療方案。經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療通過(guò)導(dǎo)管介入的方法清除肺動(dòng)脈中的血栓，改善患者的右心功能，提高患者的存活率，比抗凝和溶栓更加直接有效，且對(duì)全身各組織器官影響較小。介入治療肺栓塞介入治療的方法包括：經(jīng)皮導(dǎo)管直接溶栓（CDT）、超聲輔助溶栓（USAT）、導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)、血栓抽吸術(shù)、肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)以及腔靜脈濾器置入術(shù)等，現(xiàn)簡(jiǎn)要介紹如下：（1）經(jīng)皮導(dǎo)管直接溶栓急性中高危PTE患者可能因出血風(fēng)險(xiǎn)高、有靜脈溶栓禁忌證而不能進(jìn)行靜脈溶栓治療。近年來(lái)，隨著經(jīng)皮導(dǎo)管介入溶栓技術(shù)的深入開(kāi)展，可以將小劑量溶栓藥物精準(zhǔn)送到局部，快速溶解血栓，解除肺血管阻塞，從而減少出血事件發(fā)生，因此比靜脈溶栓更為有效和安全。急性PTE患者的溶栓治療，靜脈溶栓相比CDT具有局部藥物濃度高、全身暴露低、溶栓藥物劑量少和出血并發(fā)癥發(fā)生率低的明顯優(yōu)勢(shì)，適用于因嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)而溶栓禁忌，或者經(jīng)溶栓及積極內(nèi)科治療無(wú)效者，且其操作簡(jiǎn)便，療效顯著。（2）導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)指通過(guò)導(dǎo)絲將造影導(dǎo)管送至肺動(dòng)脈血栓所在處，將大塊血栓搗碎，從而改善肺循環(huán)。其相對(duì)于溶栓治療有一定的優(yōu)勢(shì)，可快速清除血栓，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)的適應(yīng)證為手術(shù)、創(chuàng)傷或卒中后出現(xiàn)急性PTE，而不能耐受溶栓治療的高危患者。豬尾導(dǎo)管特殊的頭部設(shè)計(jì)，可在快速旋轉(zhuǎn)時(shí)將肺動(dòng)脈中血栓打碎，使栓塞于近端肺動(dòng)脈的血栓碎解、下行，解除或減輕肺動(dòng)脈近端梗阻，疏通肺動(dòng)脈主干。碎解的血栓也易于進(jìn)一步溶解，能改善肺循環(huán)梗阻以及通氣／血流比例失調(diào)，降低肺動(dòng)脈壓力，減輕右心負(fù)荷。肺葉動(dòng)脈的截面積總和為主干動(dòng)脈截面積的2倍，這一解剖結(jié)構(gòu)能避免碎解的血栓引起遠(yuǎn)端栓塞而加重病情。導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)適用于急性PTE有溶栓禁忌證的患者，其能迅速降低血栓負(fù)荷，改善右心功能，且本中心導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)后的患者住院期間未出現(xiàn)過(guò)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，具有較高的有效性和安全性。（3）血栓抽吸術(shù)血栓抽吸術(shù)常用的儀器包括AngioJet導(dǎo)管、AspirexS導(dǎo)管、Flowtriever系統(tǒng)和Indigo血栓切除系統(tǒng)等。這些裝置主要通過(guò)導(dǎo)絲將造影導(dǎo)管送到肺動(dòng)脈血栓所在處，在碎解血栓的同時(shí)，負(fù)壓抽吸血栓或通過(guò)噴灑溶栓藥物后再抽吸血栓，從而達(dá)到改善肺循環(huán)的目的。急性PTE患者的栓塞血栓往往為新鮮血栓，相對(duì)容易被吸出。對(duì)于肺動(dòng)脈主要分支或主干栓塞的病例，導(dǎo)管能相對(duì)輕易地進(jìn)入目標(biāo)區(qū)域，救治急性PTE患者更加快捷、準(zhǔn)確、有效。血栓抽吸術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于可以明顯減少靜脈溶栓藥物的劑量和使用時(shí)間，從而能夠降低出血風(fēng)險(xiǎn)，具有更廣泛的適用范圍。然而由于不同患者栓塞部位不同，可能存在多發(fā)或位于肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端的栓塞，導(dǎo)致經(jīng)導(dǎo)管抽吸血栓不一定成功。血栓抽吸術(shù)必須具備各種特殊器械，治療費(fèi)用相對(duì)較高。目前接受此類(lèi)診治的病例相對(duì)有限，經(jīng)導(dǎo)管抽吸是否較機(jī)械碎栓及經(jīng)導(dǎo)管溶栓治療更加有效仍然有待證實(shí)。（4）肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)是指通過(guò)球囊擴(kuò)張擠壓血栓使血栓碎裂，利于進(jìn)一步吸栓和溶栓，同時(shí)使用球囊擴(kuò)張血管，讓閉塞的血管能夠重新開(kāi)放的技術(shù)。當(dāng)導(dǎo)絲碎栓困難時(shí)，可選用外周球囊導(dǎo)管，球囊加壓后通過(guò)擠壓作用使血栓碎解。目前認(rèn)為肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)多適用于急性PTE后出現(xiàn)的嚴(yán)重慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，因其可擴(kuò)張肺血管，恢復(fù)阻塞的肺循環(huán)血流，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及患者癥狀都有持久的改善。一般來(lái)說(shuō)用于治療慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，球囊擴(kuò)張需要分次、逐步進(jìn)行，擴(kuò)張后患者活動(dòng)耐量有顯著提升。對(duì)于有溶栓禁忌或?qū)Ч芩樗ɡщy的急性PTE患者，可采用肺動(dòng)脈球囊擴(kuò)張術(shù)。術(shù)后患者血流動(dòng)力學(xué)可得到改善，且安全性較高，但考慮到球囊擴(kuò)張后血栓貼壁對(duì)患者預(yù)后的不良影響及其手術(shù)費(fèi)用較高，該技術(shù)更多應(yīng)用于慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療。（5）腔靜脈濾器腔靜脈濾器的目的是通過(guò)機(jī)械方法阻止靜脈血栓進(jìn)入肺循環(huán)。置入濾器的適應(yīng)證包括VTE和有抗凝絕對(duì)禁忌證的患者，充分抗凝后仍復(fù)發(fā)的PTE，以及VTE高?；颊叩某跫?jí)預(yù)防。腔靜脈濾器置入術(shù)，目前技術(shù)非常成熟，手術(shù)成功率和安全性均較高。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：介入治療的成功率為87%，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率約為2%，包括右心功能惡化導(dǎo)致的死亡、遠(yuǎn)端栓塞、肺動(dòng)脈穿孔并肺出血等。

這個(gè)問(wèn)題很復(fù)雜。我們常說(shuō)的肺血栓栓塞癥，是臨床上最常見(jiàn)的一類(lèi)肺栓塞，栓子是血栓。血液在血管里面按道理講是不應(yīng)該形成血栓的。但在某些特殊情況下，包括血液淤滯，血管壁破損，血液中的凝血因子被意外激活（高凝狀態(tài)），就會(huì)在血管內(nèi)形成血栓。比如患者手術(shù)，血管壁破壞，凝血系統(tǒng)被激活，臥床休息，導(dǎo)致血流緩慢，容易形成下肢血栓及肺栓塞。其他因素包括腫瘤，風(fēng)濕性疾病，下肢靜脈曲張，服用避孕藥，妊娠，手術(shù)，外傷，遺傳因素等都會(huì)增加罹患肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)急性肺動(dòng)脈栓塞（PE）的嚴(yán)重程度進(jìn)行初始危險(xiǎn)分層以評(píng)估PE的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者當(dāng)前的臨床狀態(tài)可以分為高危PE和非高危PE。此分層方法對(duì)診斷和治療策略都具有非常重要意義，由此決定下一步診療策略。（1）伴休克或低血壓的可疑PE屬可疑高危PE，隨時(shí)危及生命，首選CT肺動(dòng)脈造影明確診斷。如患者和醫(yī)院條件所限無(wú)法行CT肺動(dòng)脈造影，首選床旁超聲心動(dòng)圖檢查，以發(fā)現(xiàn)急性肺高壓和右心室功能障礙的證據(jù)。（2）不伴休克或低血壓的可疑PE屬非高危PE，首先進(jìn)行臨床可能性評(píng)估，在此基礎(chǔ)上決定下一步診斷策略。高危PE患者，一旦確診，迅速啟動(dòng)再灌注治療。非高?；颊?，根據(jù)其臨床癥狀可分為中危和低?；颊?。超聲心動(dòng)圖或CT血管造影證實(shí)右心室功能障礙，同時(shí)伴有心肌損傷生物標(biāo)志物肌鈣蛋白升高者為中高危，對(duì)這類(lèi)患者應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以早期發(fā)現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)失代償，一旦出現(xiàn)即啟動(dòng)補(bǔ)救性再灌注治療。右心室功能和/或心臟標(biāo)志物正常者為中低危。治療方面：1.直接口服抗凝藥物（DOACs）在肺栓塞（PTE）治療和預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和相關(guān)推薦意見(jiàn)一旦確診急性PTE，如果沒(méi)有抗凝禁忌，推薦盡早啟動(dòng)抗凝治療【1C】急性PTE，初始抗凝推薦選用LMWH、UFH、磺達(dá)肝癸鈉、負(fù)荷量的利伐沙班或阿哌沙班【2B】急性PTE，若選擇華法林長(zhǎng)期抗凝，推薦在應(yīng)用胃腸外抗凝藥物24h內(nèi)重疊華法林，調(diào)節(jié)INR目標(biāo)值為2.0～3.0,達(dá)標(biāo)后停用胃腸外抗凝【1B】急性PTE，若選用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初始期需給予負(fù)荷量；若選擇達(dá)比加群或者依度沙班，應(yīng)先給予胃腸外抗凝藥物至少5d【1B】2.明確推薦半量溶栓方案低劑量溶栓(50mgrt-PA)與FDA推薦劑量(100mgrt-PA)相比療效相似，而安全性更好，因此推薦半量溶栓方案。急性高危肺栓塞，如無(wú)溶栓禁忌，推薦溶栓治療【1B】。急性非高危PTE患者，不推薦常規(guī)溶栓治療【1C】。急性PTE應(yīng)用溶栓藥物，建議rt-PA50mg、尿激酶2萬(wàn)U/Kg或重組鏈激酶150萬(wàn)U，2h持續(xù)靜脈滴注【2B】。需要注意：1、溶栓時(shí)間窗：癥狀發(fā)作的四十八小時(shí)內(nèi)溶栓效果最佳，但在癥狀持續(xù)六到十四天內(nèi)仍有效。2、溶栓人群：主要用于高危肺栓塞患者，對(duì)于中?；颊?，若無(wú)禁忌癥可以進(jìn)行溶栓。3、溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑，尿激酶，鏈激酶（鏈激酶具有抗原性，用藥前應(yīng)肌內(nèi)注射苯海拉明或地塞米松，防止變態(tài)反應(yīng)，且六個(gè)月內(nèi)不宜再次注射）。4、溶栓后抗凝：溶栓用藥結(jié)束后應(yīng)立即使用肝素。5、溶栓絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性出血、近期出血性卒中；6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤；近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷等。6、溶栓相對(duì)禁忌證：6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作；口服抗凝藥應(yīng)用；妊娠，或分娩后1周；近期曾行心肺復(fù)蘇等。付圣靈教授胸外科專(zhuān)家門(mén)診：同濟(jì)醫(yī)院漢口院區(qū)，門(mén)診（11號(hào)樓，進(jìn)醫(yī)院大門(mén)右轉(zhuǎn)即到）五樓，周二下午，周五上午