無論是醫(yī)生或者患者，都會擔(dān)心出血問題，其實只要規(guī)范用藥，出血并不常見。肺栓塞的核心治療是抗凝，可以使血栓吸收以及預(yù)防新的血栓形成，無論是使用口服藥物（華法林、利伐沙班等），還是低分子肝素，在長期抗凝過程中患者一定要特別注意一下出血問題，以保證治療安全。 出血的識別 1、消化道出血：（1）黑便--大便發(fā)黑或柏油樣，多位胃或十二指腸等上消化道出血。有潰瘍病史或者食管、胃、腸道、肝硬化等疾病或手術(shù)史者應(yīng)特別注意每天大便顏色的變化（2）便血--一般為下消化道出血，特別注意痔瘡引起的出血。 2、牙齦出血：有牙齦炎的人在抗凝時非常容易出血，應(yīng)特別注意。 3、眼出血：一般分為兩種：（1）球結(jié)膜出血--這種情況一般不用停止抗凝，至眼科門診適當(dāng)處理即可。（2）眼底出血--視力受到影響、視野缺損，應(yīng)該停用抗凝藥物并立刻急診。 4、顱內(nèi)出血：不明原因的頭痛、頭脹、惡性、嘔吐、偏癱等不適，應(yīng)該停用抗凝藥物并立刻急診。 5、鼻出血（鼻衄）：少量出血一般觀察即可，否則要停藥并立刻急診。 6、皮下和肌肉出血：皮下出現(xiàn)瘀斑（烏青塊）、肌肉腫塊包塊，應(yīng)停藥并立即就診。 出血的原因 1、藥物本身的作用：存在出血風(fēng)險者容易發(fā)生正常用藥情況下的出血。 2、藥物相互作用：（1）不少患者在抗凝同時還在使用抗血小板藥物（阿司匹林和或氯吡格雷等），應(yīng)特別注意，必要時要適當(dāng)減少抗血小板藥物的種類和劑量。（2）同時使用中藥或補藥：活血化淤是中醫(yī)常用的一種理念，很多中藥和補藥都具有一定的抗凝作用，容易促進抗凝效應(yīng)導(dǎo)致出血。比如三七、紅花、淫羊藿等等。因此在抗凝時應(yīng)該非常慎重并在醫(yī)生的指導(dǎo)下小心使用。（3）其他藥物相互作用：肝腎功能不全、影響藥物代謝的其他藥物的使用（華法林最容易受干擾） 3、避免外傷：一個特別注意避免摔跤、皮膚擠壓傷（局部避免過度包扎、束縛）等。 4、抗凝監(jiān)測：所有抗凝患者應(yīng)該定期隨訪監(jiān)測。 出血的發(fā)生率 其實抗凝藥物規(guī)范使用還是相對比較安全的，出血的發(fā)生率并不常見，大家并不用過于擔(dān)心，但是要定期隨訪，不適立即就診。

作為肺栓塞患者的家屬應(yīng)該了解哪些知識呢？ 由于肺栓塞一方面和遺傳因素有關(guān)，另一方面和生活習(xí)慣有關(guān)，因此作為患者家屬要了解一下幾方面的知識： 如果是有血緣關(guān)系的家屬，一定要注意預(yù)防肺栓塞（勿久坐、適當(dāng)活動等等，詳見《肺栓塞》漫畫書），另一方面要注意識別肺栓塞（胸悶、氣急、咯血等等）。 如果是沒有血緣關(guān)系的家屬，要注意類似的生活方式活著旅行經(jīng)歷，可能誘發(fā)肺栓塞。比如：乘長途飛機、汽車、火車；打麻將、長時間看電視、打游戲。 如果有血緣關(guān)系的家屬，還要注意肺栓塞反復(fù)發(fā)生要注意篩查易栓癥。 病人管理 如果患者年齡較大或者認知有一定困難，要協(xié)助患者管理： 特別注意抗凝藥物的服用：切勿多服、漏服、誤服的情況，并將藥物放在小孩夠不著的地方，以防小孩誤服。 密切關(guān)注出血情況：消化道出血--注意大便發(fā)黑，一旦發(fā)生立刻就診，嚴重者急診；咯血（痰血）；皮膚淤點瘀斑；肌肉血腫；腦出血--頭疼、頭暈、偏癱偏盲；眼底出血--視力異常。 切勿磕磕碰碰：容易出血；小心走路；勿騎助動車、摩托車。 盡量不用額外活血化瘀類藥物，切勿口服三七粉等中藥。 盡量不飲酒 避免吃帶刺的魚類：特別是鯽魚等容易卡刺的魚 定期門診隨訪

最近連續(xù)2周收治了3名急性肺栓塞的患者，都是年青男性，讓我感嘆“血管疾病年輕化“的現(xiàn)狀，以前這個疾病都是60歲以上的老年人常見，最近怎么這么多青壯年呢？我們來看看他們有什么共同特點： 小A，33歲男性，體型肥胖，喜歡熬夜打游戲，喜歡點外賣。 小B，39歲男性，體型偏胖，還是個韓國歐巴，血脂高，喜歡熬夜、吃炸雞和啤酒。 小C，39歲男性，體型稍胖，經(jīng)常熬夜打游戲，不常在家做飯，愛點外賣，還有吸煙嗜好。 不難看出，他們最突出的共同點：長期久坐不動+飲食不健康+熬夜！ 從醫(yī)學(xué)角度來說，血栓的形成有三個要素：1、血流滯緩，2、血液高凝狀態(tài)，3靜脈壁的損傷。以前我們認為老年人常見，因為老年人活動少、血管壁老化，造成血流緩慢、血管內(nèi)皮受損，但現(xiàn)在越來越多的年輕人過著老年生活，喜歡宅在家、“葛優(yōu)躺”、熬夜刷劇打游戲、愛喝奶茶、點外賣，這種不健康的生活方式，就會給血栓的形成提供重要條件。 一旦下肢深靜脈血栓形成，就可能隨血流脫落到肺動脈內(nèi)，造成急性肺栓塞。患者會出現(xiàn)胸悶、氣促、胸痛、咯血等癥狀，甚至部分患者直接出現(xiàn)暈厥甚至猝死。急性肺栓塞是常見的心血管系統(tǒng)疾病，也是常見的三大致死性心血管疾病之一。 雖然大部分急性肺栓塞經(jīng)過正規(guī)的診斷和治療也是“可控可治”的，那既然這個疾病“可防”，不讓它發(fā)生不是更好嗎？冒著生命危險去貪“一時爽”值得嗎？ 最后，再次跟大家敲敲警鐘，這種不健康的生活方式不是隨口說說的“不健康”，而是真的可能致命！

2、得了肺栓塞，會有哪些表現(xiàn)呢？ 當(dāng)靜脈血栓脫落堵塞肺血管后，患者常會出現(xiàn)一系列不同的、或輕或重的表現(xiàn)——比如氣短、胸痛、咯血、低血壓和暈厥等。有的人還會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、心悸、腹痛等不典型的癥狀。但是肺栓塞的患者很少同時出現(xiàn)以上提及的全部癥狀，更多的是只出現(xiàn)其中一種或兩種表現(xiàn)，甚至有些患者沒有任何癥狀，只在經(jīng)過檢查后才發(fā)現(xiàn)患病。這些都與脫落的血栓大小、數(shù)量、阻塞肺血管的位置，還有患者的年齡、體質(zhì)等因素息息相關(guān)。 不過在這些癥狀里，氣短仍然是最常見的癥狀。這種氣短常在患者活動后出現(xiàn)，多是肺血管被阻塞、沒有足夠載滿氧氣的血液供給全身所致。其次，常出現(xiàn)的癥狀還有胸痛——可以被分為胸膜炎性胸痛和心絞痛性胸痛。前者多表現(xiàn)為胸壁的疼痛，且會隨著咳嗽和深吸氣而加重，這多是由于肺血管阻塞、供血不足而造成了肺組織壞死。后者則表現(xiàn)為心前區(qū)悶痛或壓榨性疼痛，這種感覺與心絞痛類似，因為它是由肺動脈主干栓塞后心肌缺血所引起的。部分患者會首先發(fā)生暈厥，這并不代表其為血流大部分受阻、腦供血不足所致，也可能是因為人體內(nèi)存在的相關(guān)神經(jīng)體液反應(yīng)機制。不典型癥狀的肺栓塞患者則比較難以鑒別，這些患者最初可能是因為發(fā)熱、咳嗽、腹痛等表現(xiàn)就診，他們常常被診斷為肺炎、消化系統(tǒng)疾病，然而，經(jīng)過最初治療后，這些癥狀沒有緩解，甚至加重，這時就需要注意是不是有肺栓塞的存在。

1.肺栓塞是個什么病？? 肺栓塞通俗的講就是肺動脈血管被異物堵塞，異物中最常見的是血栓，也可以是空氣栓、脂肪栓、羊水栓、腫瘤栓等等。肺是人類進行通氣和換氣的臟器，靠肺內(nèi)通暢的血液流動獲得充足的氧氣，供人體進行新陳代謝等日?；顒印Ｆ渲蟹蝿用}收集來自全身靜脈里的乏氧血，使其流向肺泡里的毛細血管進行充分氣體交換，變成富含氧氣的血，經(jīng)由心臟泵入全身。人體的血管像是首尾相接的復(fù)雜的道路，里面有無數(shù)載著氧氣的紅細胞和其他物質(zhì)奔馳，被心臟泵出，把氧氣分發(fā)給各處器官細胞，再從各靜脈里跑回到肺內(nèi)補充新的氧氣?；貋淼穆飞希鼈冏罱K都會經(jīng)過肺動脈主干——一條寬敞的大道，進入肺組織，涌向漸漸細小的肺動脈分支，最終排好隊經(jīng)過肺泡狹窄的毛細血管。這條狹窄的毛細血管可以使紅細胞裝載充足的氧氣，再度奔向全身。 當(dāng)人體因為不同原因產(chǎn)生靜脈血栓時，若血栓脫落，便會流向肺動脈。人體的血流速度很快，靜脈脫落的血栓就像是一塊龐大而柔韌的巨石，跌跌撞撞地被等待裝載氧氣的血流一起帶向肺動脈。當(dāng)成功被帶到肺動脈時，大的血栓可將粗壯的肺動脈主干堵塞，導(dǎo)致全身血流受阻，各器官缺血缺氧，威脅生命；小的血栓則會堵塞在越來越細的動脈分支乃至毛細血管，影響相應(yīng)血管的血流及氣體交換，最終可導(dǎo)致對應(yīng)的肺組織壞死或失去功能。

預(yù)防靜脈血栓，莫讓生命被“栓”住 Original 華山醫(yī)院門診部 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院門診服務(wù)號 Today 10月13日 世界血栓日 2021年10月13日是第八個“世界血栓日”，那么關(guān)于靜脈血栓栓塞您是否了解呢？今天就讓我們詳細了解下什么是靜脈血栓栓塞，發(fā)生了靜脈血栓栓塞有那些常見癥狀以及我們應(yīng)該如何預(yù)防靜脈血栓栓塞的發(fā)生。 什么是靜脈血栓？ 靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。其實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)。其中，深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢。而肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見的類型，占肺栓塞中絕大多數(shù)，它是由來自靜脈系統(tǒng)（其中以下肢的深靜脈血栓形成最為常見）或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所引起的疾病。 在日常生活中，大家普遍知曉冠心病和腦卒中往往是60歲以上老年人的“老朋友”，而值得引起我們注意的是，急性肺栓塞是全球第三大常見的血管病相關(guān)死因，僅次于冠心病和卒中。60-80%的下肢深靜脈血栓患者有肺栓塞，盡管有一半以上的患者沒有癥狀。年齡大于40歲者較年輕者發(fā)病風(fēng)險增高，其風(fēng)險大約為年齡每增長10歲風(fēng)險增加1倍。因此，肺栓塞并不罕見，而且容易引起致死性的嚴重不良事件。 肺栓塞有哪些“征兆”？ 當(dāng)出現(xiàn)以下癥狀，您就要警惕是不是發(fā)生了肺栓塞： 01 久坐呼吸困難，臥床或者久坐后突然發(fā)生的呼吸困難，靜息后可以緩解，日?；顒踊蛘咻p微活動后明顯加重。 02 單側(cè)腿變粗。 03 莫名的心慌，尤其是與活動相關(guān)。 04心臟超聲心動圖檢查提示有肺動脈高壓，尤其是新近出現(xiàn)的肺動脈高壓。 05臨床發(fā)生肺栓塞還會出現(xiàn)胸痛、咯血、暈厥等癥狀 當(dāng)您出現(xiàn)上述可疑癥狀，就需要警惕，是不是患上了靜脈血栓栓塞。 如何預(yù)防靜脈血栓栓塞？ 在日常生活中要積極預(yù)防靜脈血栓形成，就要做到養(yǎng)成良好的習(xí)慣，如避免久坐、久臥等；適當(dāng)飲水，適當(dāng)增加活動促進血液循環(huán)，減少靜脈淤血及血栓的發(fā)生；此外還可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行物理預(yù)防：如加壓彈力襪、間歇性充氣加壓泵、足底靜脈泵等。如果有靜脈血栓栓塞的話也不用太過擔(dān)心，只要找到好的醫(yī)院盡快治療就可以康復(fù)，當(dāng)然在治療的過程中也要注意飲食調(diào)理。 讓我們共同努力，一起預(yù)防靜脈血栓，莫讓生命被“栓”住！

肺梗，也叫肺動脈栓塞。肺動脈栓塞其中最主要、最常見的種類為肺動脈血栓栓塞，此外還包括脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、異物栓塞和腫瘤栓塞等情況。肺動脈栓塞后發(fā)生肺出血或壞死者稱肺梗死。肺動脈栓塞的多數(shù)是來源于深靜脈血栓，主要見于制動/長期臥床，創(chuàng)傷或骨折（尤其是髖骨骨折、脊髓損傷），手術(shù)后（尤其是胸腹盆腔、下肢骨科手術(shù)），植入人工假體（人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換）活動障礙的患者，或者惡性腫瘤，口服避孕藥，妊娠等血液高凝的患者。肺動脈栓塞最常見的表現(xiàn)是胸悶、胸痛，少數(shù)肺梗死的患者可以咯血，嚴重者因缺血缺氧發(fā)生暈厥?；颊咭部梢蛉毖醵l(fā)作驚恐。嚴重者有生命危險。確診主要通過肺動脈的CTA，可以明確看到梗塞的栓子及肺動脈梗塞的范圍。心電圖、血氣分析、D二聚體也是輔助檢查的項目。同時需要行超聲檢查明確有無下肢深靜脈血栓。診斷明確后需要絕對臥床、驚恐者予以鎮(zhèn)靜，吸氧，必要時需氣管插管呼吸機支持治療。病情穩(wěn)定者予以抗凝治療，下肢深靜脈血栓者行下腔靜脈濾器植入，防止下肢靜脈血栓再次脫落加重肺動脈栓塞。病情危重者可行肺動脈血栓抽吸術(shù)。必要時予以ECMO輔助治療。周女士因急性胸悶來院急診，檢查提示雙肺90%梗塞，雙下肢靜脈多處血栓。予以急診行下腔靜脈濾器植入，并抗凝治療。2月后肺動脈血栓完全消失，病情完全恢復(fù)正常。

抗凝、抗血小板及溶栓治療看似相似，卻各不相同，那究竟有什么區(qū)別呢？讓我們先從人體正常的止血過程開始。我們一般人為的將止血過程分為3個步驟。這3個步驟相互關(guān)聯(lián)，環(huán)環(huán)相扣。首先，血管收縮，以減少局部血流。其次，血液中的血小板被激活。血小板激活后立即成群結(jié)隊、爭先恐后地集結(jié)到血管破損處，以自己小小的身軀堵住決堤的破口。它們還會發(fā)出信號，召集來更多的同伴和其他能止血的成份幫忙。再次，血液中還有許多凝血因子，平時安安靜靜的以非活化的形式存在，一旦收到血管損傷的信號，就會立即反應(yīng)。人體內(nèi)的凝血因子共有14種，像特工一樣，多數(shù)以羅馬數(shù)字編號命名。它們之間有著緊密清晰的聯(lián)絡(luò)網(wǎng)，在上一級凝血因子激活后就會像瀑布一樣一級一級向下激活，且每經(jīng)過一級，活化的數(shù)量就會成百上千倍的增加，凝血效果也不斷放大。這就是凝血過程，我們也把這個過程形象地稱為“凝血瀑布”。這個過程最終使纖維蛋白原（Ⅰ因子）活化，織成纖維蛋白網(wǎng)，網(wǎng)住血小板、紅細胞等成份，形成牢固的血栓。凝血因子中的大多數(shù)并不參與最終血栓的形成，而只是中間的傳令官或催化劑，但作用也不可或缺。其中Ⅱ（凝血酶）和Ⅹ因子比較關(guān)鍵，也是藥物干預(yù)的主要對象。以上是人體正常的止血過程，需要在正確的時間發(fā)生在正確的部位，否則就會帶來麻煩。比如，動脈粥樣硬化斑塊破裂后形成創(chuàng)口也會開啟這個過程，在血管里形成血栓，堵塞血管，導(dǎo)致心肌梗死、腦梗死；再如嚴重感染或分娩時，血液內(nèi)的異常成份會激活止血系統(tǒng)，在全身產(chǎn)生廣泛的血栓危及生命，即彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）或羊水栓塞?？鼓委熑纾悍款澔颊咝姆渴フＳ幸?guī)律地收縮，血液在心房內(nèi)瘀滯，里面的各種止血成份就更容易沉積和激活，按照上述過程形成血栓。但這些血栓往往不牢固，一旦脫落，就會堵住其他血管造成栓塞。心房里血栓形成時以凝血過程為主?？鼓委熤饕槍Φ木褪沁@種類型的血栓，因而非常重要。常用的抗凝藥物包括：注射用抗凝藥，如肝素、低分子肝素、磺達肝癸鈉等；口服抗凝藥，如華法林、達比加群酯、利伐沙班等；體外抗凝藥，如枸櫞酸鈉；凝血酶抑制劑，如水蛭素、阿加曲班等。其中，前兩類藥與房顫的抗凝治療關(guān)系密切。而后兩類心血管領(lǐng)域應(yīng)用相對較少。房顫患者口服華法林在國際標準化比值（INR）達標前往往會用到低分子肝素，就是我們常說的“肚皮針”。低分子肝素主要抑制Ⅹ因子（還記得前面提到的凝血瀑布中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)嗎？）。而華法林可以抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ因子的合成。新型口服抗凝藥達比加群酯是口服的Ⅱ因子抑制劑，利伐沙班則是口服的Ⅹ因子抑制劑。我們注意到，抗凝藥主要作用于凝血因子而非血小板，并且是抑制凝血的過程而不是溶化已經(jīng)形成的血栓，這就是抗凝與抗血小板和溶栓治療的區(qū)別?？寡“逯委焺用}系統(tǒng)形成的血栓往往以血小板活化聚集為主。這些藥物通過不同機制在一定程度上阻止血小板的聚集，從而達到抑制血栓形成的作用。所以，這類藥物在預(yù)防房顫腦卒中方面的作用非常微弱，但在冠心病、腦血栓等動脈血栓性疾病的治療中卻占有重要地位。常用的抗血小板藥物：阿司匹林和氯吡格雷，以及新近上市的替格瑞洛、普拉格雷等；注射制劑如替羅非班。溶栓治療與前二者不同，溶栓不是抑制血栓的形成，而是使已經(jīng)形成的血栓溶解掉。常用的溶栓藥物包括鏈激酶、尿激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。有人會問，能把已經(jīng)形成的血栓溶解，給每個病人都用用豈不是很好？但不幸的是，溶栓藥價格不菲，僅對新近形成的血栓有效，并且不是100%都能成功，而且注射后對全身止血系統(tǒng)影響較大，有一定嚴重出血的風(fēng)險，不能作為長期治療，僅能短期作為搶救用藥。只有在遇到急性腦梗死或急性大面積肺栓塞等情況時，才會考慮為患者使用。使用期間的監(jiān)測更加嚴密，需要在嚴密監(jiān)護條件下應(yīng)用，通常數(shù)小時就要抽血化驗或完善其他檢查進行評估。因此，這樣一次復(fù)雜的“大治療”前，醫(yī)生會反復(fù)向患者或家屬交代可能的風(fēng)險并要求簽署知情同意書?，F(xiàn)在，是不是對抗凝、抗血小板、溶栓有了更清晰的認識？

肺栓塞是指體循環(huán)的各種栓子脫落隨著血流到達肺動脈及其分支，并引起肺循環(huán)障礙的病理綜合征。最常見栓子是血栓，也可以是羊水、空氣等等。 血栓多于手術(shù)后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，腓靜脈內(nèi)血栓、盆腔靜脈血栓是重要來源，多發(fā)生于大手術(shù)、盆腔疾患、和創(chuàng)傷骨折后等。血栓性靜脈炎可以續(xù)蔓延致深靜脈導(dǎo)致肺栓塞；當(dāng)然，淺靜脈血栓游離脫落后栓塞到肺動脈也可以。 另外，其他栓子如轉(zhuǎn)移性癌、細菌栓、心臟贅生物、脂肪、空氣、羊水和骨髓等均可引起本病。 靜脈血栓形成需要一定的條件如：血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)。1.肺栓塞臨床表現(xiàn) 患者突然發(fā)生不明原因的出冷汗、呼吸困難者、虛脫、面色蒼白、胸痛和咳嗽等，甚至?xí)炟省⒖┭?。常常在變換體位或者突然站立時發(fā)生。 腦缺氧癥狀：恐懼、惡心、焦慮不安、抽搐和昏迷。 急性疼痛：胸痛、心前區(qū)及頸肩上腹痛。 但是，暈厥可能是急性肺栓塞首發(fā)癥狀。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因型。2.體征 如果是大的肺動脈栓塞，表現(xiàn)為急性右心衰竭，甚至突然死亡。其他伴隨癥狀有心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二音亢進，分裂。休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張。肺濕啰音、胸膜摩擦音及肺實變的體征。 可以使用的常規(guī)檢查如：心電圖、血氣分析、D-二聚體及超聲下血管內(nèi)血栓檢查等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查心電圖、心超、D-二聚體、動脈血氣、放射性核素肺通氣掃描、CTPA可協(xié)助診斷或確診。本病需與急性心梗和主動脈夾層破裂等鑒別。3.治療1.急救處理（1）絕對臥床，高流量吸氧。（2）置中心靜脈壓導(dǎo)管，測量中心靜脈壓，控制輸液。（3）鎮(zhèn)痛。（4）抗休克治療。（5）解痙。2.抗凝療法 給予相應(yīng)抗凝治療，監(jiān)測國際標準化比值穩(wěn)定在2.0～3.0，或根據(jù)患者栓塞面積大小及生命體征情況給予溶栓治療后維持抗凝治療。3.外科治療（1）體外循環(huán)下肺栓子切除術(shù)：本方法手術(shù)死亡率高。（2）腔靜脈阻斷術(shù)：主要有放置下腔靜脈濾器等。4.預(yù)防方法：可采取以下措施：（1）手術(shù)輕柔，減少組織損傷。在分娩過程中防止血液凝固性增加。（2）穿彈力襪、使用氣壓泵和早期下床活動，促進血液回流，增強血液循環(huán)。（3）預(yù)防性抗凝血療法：低分子肝素等。