華法林屬于香豆素類口服抗凝藥物，主要用于防治靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜術(shù)后或心房纖顫引起的栓塞以及局部短暫缺血。 本品作用機(jī)制為競(jìng)爭(zhēng)性拮抗維生素K的作用，抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成。但在華法林的使用過(guò)程中，飲食和服用藥物有很多注意事項(xiàng)。 下藥品被報(bào)告可改變?nèi)A法林鈉作用： 增加華法林的作用 阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎貝特、羧基尿苷、塞內(nèi)克西、克拉霉素、水合氯醛、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、環(huán)磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲狀腺素、地高辛、雙硫醒、紅霉素、鬼白乙叉甙、降臘異丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非貝齊、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β-干擾素、異環(huán)磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、滅滴靈、咪康唑（及其口服凝膠劑）、拉氧頭孢、萘啶酸、諾氟沙星、氧氟沙星、奧美拉唑、羥基保養(yǎng)松、吡氧噻嗪、撲熱息痛（連續(xù)用1至2周后作用會(huì)顯示），保泰松、吡氧噻嗪、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎寧、奎尼丁、羅紅霉素、辛伐他汀、磺胺異啞唑、磺胺甲噻二唑、復(fù)方磺胺甲基異啞唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、蘇靈大、（促蛋白合成及促雄激素）甾體類激素、三苯氧胺、替加氟、四環(huán)素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷塞停、曲格列酮、扎魯司特、維生素A、維生素E。 降低華法林的作用： 硫唑嘌呤、巴比妥類、卡馬西平、利眠寧、鄰氯青霉素、環(huán)孢菌素、異煙肼、巰基嘌呤、美沙拉嗪、利福平、羅?？宋?、丙戌酸鈉、安體舒通、維生素C。 部分草藥可增加華法林鈉效果：例如銀杏（銀杏葉）、大蒜（作用機(jī)制不清楚），當(dāng)歸（含香豆素），木瓜（作用機(jī)制不清楚），或丹參（降低華法林鈉清除），有的草藥可降低華法林鈉的作用，例如人參、貫葉連翹。同時(shí)服用貫葉連翹可降低華法林鈉作用/這是由于貫葉連翹能誘導(dǎo)代謝酶，所以，凡含貫葉連翹草藥都不應(yīng)與華法林鈉同時(shí)服用，誘導(dǎo)作用可在貫葉連翹停用后維持2周之長(zhǎng)。若患者已正在服用貫葉連翹，檢測(cè)INR及停用貫葉連翹后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，因INR可能上升，華法林鈉劑量可能需要調(diào)整。 華法林鈉治療期間進(jìn)食含維生素K食物應(yīng)盡量穩(wěn)定，最多維生素K來(lái)源為綠色蔬菜及葉子，例如：凡菜紅葉，鱷梨，椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、葉蝦夷蔥、元荽籽、黃瓜皮（脫皮黃瓜不是）、苣荬菜、芥蘭葉、奇異果、萵苣葉、薄荷葉、綠芥菜、柑欖油、荷蘭芹、豆、開(kāi)心果、紫熏衣水草、菠菜葉、發(fā)條詳蔥、黃豆、黃豆油、茶葉（茶不是）、綠蕪菁或水芹。

日常生活中一些生活細(xì)節(jié)不注意導(dǎo)致肺栓塞的情況并不少見(jiàn)。電話門(mén)前幾天，一位20多歲的IT工程師因肺栓塞來(lái)看門(mén)診。分析其原因，竟然是左手舉著電話連續(xù)2個(gè)多小時(shí)后感到左上肢酸脹，活動(dòng)一下沒(méi)有緩解，就試圖做幾個(gè)俯臥撐，沒(méi)想到左上肢脹痛進(jìn)一步加重。趕緊去醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)左上肢靜脈血栓形成和肺栓塞。特別提醒：由于電話費(fèi)非常便宜，煲電話粥的情況非常多見(jiàn)，一定要注意時(shí)長(zhǎng)，避免長(zhǎng)時(shí)間電話，如果一定要較長(zhǎng)時(shí)間電話，請(qǐng)一定注意帶上藍(lán)牙耳機(jī)，邊走動(dòng)遍通話。長(zhǎng)時(shí)間一個(gè)姿勢(shì)容易引起肌肉損傷、靜脈壓迫等導(dǎo)致靜脈回流障礙。躺平門(mén)老王，60多歲，發(fā)生肺栓塞了，怎么查都查不出原因：手術(shù)、風(fēng)濕、腫瘤、靜脈曲張或肥胖，都沒(méi)有。仔細(xì)聊一聊，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題了：原來(lái)，老王退休了，非常休閑放松，不抽煙不喝酒，就好晚飯后“躺平”看電視?；旧暇褪强粗粗秃弦露吡耍３忠粋€(gè)姿勢(shì)一直到第二天早上，電視機(jī)都忘記關(guān)了。特別提醒：長(zhǎng)時(shí)間“躺平”會(huì)導(dǎo)致血流淤滯，是引起肺栓塞的三要素之一，應(yīng)該避免。監(jiān)控門(mén)陳警官，40余歲，身體健康，因工作原因，長(zhǎng)達(dá)幾個(gè)月一直要查看監(jiān)視鏡頭，每天連續(xù)工作十幾個(gè)小時(shí)，后來(lái)因胸悶氣急查出肺栓塞。特別提醒：長(zhǎng)時(shí)間坐著也會(huì)導(dǎo)致血流淤滯，應(yīng)該定期站起來(lái)活動(dòng)，可以一邊工作一邊喝點(diǎn)水，身體會(huì)提醒站起來(lái)去上廁所。加班門(mén)嘉定汽車(chē)城里有位設(shè)計(jì)師，為了超越競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手，盡早完成汽車(chē)設(shè)計(jì)工作，經(jīng)常加班到深夜，終于圓滿完成了設(shè)計(jì)工作，但是因?yàn)闅饧毙赝创_診肺栓塞。有意思的是他的競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手也和他一樣拼命加班，竟然也同病相憐：也患了肺栓塞。特別提醒：廢寢忘食地打電腦干工作，容易患“電腦終端綜合征”—肺栓塞，在忙也要依照作息規(guī)律來(lái)生活。開(kāi)會(huì)門(mén)有位公司CEO，為了公司的發(fā)展，連續(xù)數(shù)月，不斷召集各種會(huì)議，整天大會(huì)開(kāi)完開(kāi)小會(huì)，翹著二郎腿小會(huì)開(kāi)完座談會(huì)，會(huì)山會(huì)海。一天出現(xiàn)咳嗽、咯血，在當(dāng)成肺炎治療無(wú)效后終于確診肺栓塞。特別提醒：長(zhǎng)期保持一個(gè)類似的姿勢(shì)也是一種制動(dòng)，肺栓塞的一種誘因。會(huì)要開(kāi)的簡(jiǎn)約，開(kāi)會(huì)盡量不要翹二郎腿，因?yàn)槿菀讐浩饶N靜脈。綁腿門(mén)小李是位大學(xué)生，為了能夠參加學(xué)校運(yùn)動(dòng)會(huì)中的跳遠(yuǎn)比賽，連續(xù)數(shù)天打繃帶進(jìn)行訓(xùn)練，跳遠(yuǎn)冠軍拿到了，但是人也倒下了：確診肺栓塞。特別提醒：繃帶長(zhǎng)期包扎，容易壓迫下肢靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙形成靜脈血栓。撞樹(shù)門(mén)劉阿姨，70歲，每天喜歡去公園鍛煉身體，其中一個(gè)內(nèi)容就是用背輕輕去撞樹(shù)200次。不幸的是她后來(lái)因?yàn)樾貝炐赝创_診為肺栓塞。特別提醒：這種撞樹(shù)鍛煉法可能會(huì)導(dǎo)致背部血管內(nèi)皮損傷，也是肺栓塞的三大誘因之一。避孕藥門(mén)不少肺栓塞的女患者，都是因?yàn)楸茉谢蛘呤侵委煁D產(chǎn)科疾病要使用避孕藥后出現(xiàn)。避孕藥不像是外面廣告中所說(shuō)的那樣“非常安全”，會(huì)引起血液的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致肺栓塞，請(qǐng)?zhí)貏e注意。請(qǐng)注意避免這些通向肺栓塞的后門(mén)，科學(xué)防范遠(yuǎn)離肺栓塞。

肺栓塞患者可以做胃腸鏡嗎？肺栓塞的抗凝時(shí)間一般比較長(zhǎng)，但是部分患者可能需要做胃腸鏡檢查，如何處理這個(gè)問(wèn)題呢？可以做嗎？如果肺栓塞經(jīng)過(guò)規(guī)范化治療后，經(jīng)過(guò)復(fù)查發(fā)現(xiàn)大部分肺栓塞、深靜脈血栓基本吸收了，沒(méi)有明顯的肺動(dòng)脈高壓，也沒(méi)有做胃腸鏡的禁忌，是可以到經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡中心做胃腸鏡檢查的。檢查前準(zhǔn)備有啥？不同抗凝藥物的停藥方案是不一樣的。華法林：INR控制在2-3之間，一般停藥5-7天，檢查前一天復(fù)查INR至正常即可行胃腸鏡檢查。如果INR大于3，一定要立刻停藥，復(fù)查INR到正常范圍后行檢查。低分子肝素：術(shù)前24小時(shí)停用。新型口服抗凝藥物--利伐沙班：腎功能正常術(shù)前24小時(shí)停藥；肌酐清除率60-90ml/min 術(shù)前2天停藥；肌酐清除率30-60ml/min 術(shù)前3天停藥；肌酐清除率15-30ml/min 5天后停藥。合并使用抗血小板藥物者：術(shù)前一周停用。術(shù)后怎么抗凝？華法林：術(shù)后1-2天就可使用，行內(nèi)鏡下切除術(shù)時(shí)要根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師建議。重新使用華法林者，要同時(shí)使用低分子肝素合并治療5-7天左右，待INR達(dá)到2時(shí)停用低分子肝素。低分子肝素和利伐沙班：術(shù)后1-2天就可以直接使用。還要注意啥？術(shù)后要密切關(guān)注消化道出血情況：黑便、腹部不適、甚至嘔血等。胃腸鏡檢查前后特別關(guān)注肺栓塞的臨床表現(xiàn)是否出現(xiàn)（詳見(jiàn)“肺栓塞的臨床表現(xiàn)”一文）

女性36歲，肺栓塞后濾器植入1周該患者1周前突發(fā)呼吸困難入院，外院超聲檢查提示腘靜脈瘤，CT檢查提示肺栓塞，予以植入濾器。來(lái)我院后行下肢深靜脈造影提示腘靜脈瘤，呈囊狀。予以行手術(shù)切除+大隱靜脈間置重建腘靜脈，一周后取出濾器。目前隨訪3個(gè)月，患者無(wú)不適癥狀，下肢無(wú)水腫。術(shù)前造影證實(shí)腘靜脈瘤術(shù)中暴露靜脈瘤完全切除靜脈瘤自體大隱靜脈間置，血管充盈良好。術(shù)后造影下肢重建血流后深靜脈通暢該患者經(jīng)過(guò)治療后，術(shù)后康復(fù)良好，隨訪期間下肢無(wú)水腫。 腘靜脈瘤發(fā)生率約為01.%，女性多于男性。病因尚不明確。該病的治療分為保守和手術(shù)治療，保守治療血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較大，需要長(zhǎng)期或終身抗凝治療。本例患者因?yàn)槲捶每鼓幬锇l(fā)生血栓而導(dǎo)致肺栓塞。肺栓塞是一種致死性較高的疾病。手術(shù)治療首選瘤體切除+自體大隱靜脈移植術(shù)，這樣可以保持長(zhǎng)期的通暢率，術(shù)后常規(guī)抗凝3個(gè)月，定期隨訪。

破冰之旅 1972年2月21日上午11點(diǎn)30分，美國(guó)總統(tǒng)尼克松乘坐的“空軍一號(hào)”飛機(jī)降落在北京機(jī)場(chǎng)。艙門(mén)開(kāi)啟，尼克松快步走下舷梯，向前來(lái)迎接的周總理伸出右手。周總理：“你的手是伸過(guò)世界最遼闊的海洋來(lái)和我握手。”當(dāng)晚的歡迎宴會(huì)上，周總理在致辭時(shí)說(shuō)：“這是中美兩國(guó)關(guān)系史上的一個(gè)創(chuàng)舉?！蹦峥怂稍诖鹬x詞中回應(yīng)：“一萬(wàn)年太久，只爭(zhēng)朝夕。”尼克松對(duì)中國(guó)為期七天的訪問(wèn)被稱為“改變世界的一周”，1972年2月28日，雙方發(fā)表了《中美聯(lián)合公報(bào)》，標(biāo)志著中美兩國(guó)結(jié)束了20多年的對(duì)抗，開(kāi)始走向關(guān)系正?；Ｒ粋€(gè)時(shí)代結(jié)束了，另一個(gè)時(shí)代就開(kāi)始了。每隔10年我們國(guó)家會(huì)舉辦尼克松訪華紀(jì)念活動(dòng)。 理查德·米爾豪斯·尼克松（Richard Milhous Nixon，1913年1月9日－1994年4月22日），美國(guó)第34任副總統(tǒng)及第37任總統(tǒng)。因?yàn)樗谥忻乐g的破冰之旅，雖然發(fā)生了水門(mén)事件，但大多數(shù)中國(guó)人對(duì)尼克松還是抱有好感的。 專機(jī)綜合征 尼克松是一位極具戰(zhàn)略眼光的政治家，可是他的所有外交才華，決策才華和政治才華在水門(mén)事件的陰影下仿佛被遺忘的一干二凈。尼克松總統(tǒng)期間反復(fù)飛往多個(gè)國(guó)家（蘇聯(lián)、越南、日本、埃及、沙特、敘利亞等），飛行時(shí)間很長(zhǎng)，因此在1964年他51歲時(shí)就患上了深靜脈血栓。當(dāng)時(shí)先去越南后到日本，他覺(jué)得左小腿脹痛，在東京予以普通肝素注射、保泰松（止痛藥）以及華法林治療，但是由于公務(wù)極其繁忙，華法林口服非常不規(guī)律。 （肝素是第一個(gè)被發(fā)現(xiàn)和分離出來(lái)使用的抗凝藥，是目前仍在用于臨床的最古老的藥物之一。事實(shí)上，肝素仍然在WHO基本藥物標(biāo)準(zhǔn)清單中，是一種安全有效的藥物。肝素是一種體內(nèi)肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞產(chǎn)生的天然黏多糖，這種物質(zhì)在百年前就被發(fā)現(xiàn)。1918年，霍威爾等人將其分離提純，命名為肝素。貝斯特從1929年起花了八年時(shí)間進(jìn)一步提純肝素，將純化形式肝素首次用于人體。1949年，莫諾尼和泰勒申請(qǐng)了高效生產(chǎn)肝素的專利，使這種藥物得以被廣泛使用。） 10年之后，1974年由于中東戰(zhàn)爭(zhēng)爆發(fā)，也引發(fā)了石油危機(jī)。74年6月9日，尼克松又開(kāi)啟了一段長(zhǎng)時(shí)間的中東之行，結(jié)果老毛病又犯了，尼克松在日記中寫(xiě)道：“今天早晨我感覺(jué)很好，只是左腿出現(xiàn)了我在夏威夷時(shí)感覺(jué)到的、后來(lái)被診斷為血栓的同樣的癥狀。我請(qǐng)盧卡斯過(guò)來(lái)給看看，因?yàn)橐郧笆撬o我看過(guò)的。比右腿粗得多，走起路來(lái)一瘸一拐。當(dāng)然，無(wú)論如何我不會(huì)讓我們的旅行因此在這里中斷。我患靜脈炎，有一根靜脈發(fā)炎了。盧卡斯檢查我的腿以后告訴我，靜脈炎的危險(xiǎn)在于血液可能因而凝聚成血栓，脫落后會(huì)流進(jìn)靜脈；如果血栓流到肺里，它可能引起致命的肺栓塞。所幸的是，看來(lái)他認(rèn)為我的腿發(fā)腫是炎癥的后遺癥，最危險(xiǎn)的時(shí)期已經(jīng)過(guò)去了。他囑咐我每天至少四次用熱手巾把腿包起來(lái)，而且要盡量少讓它吃力。后來(lái)我叫黑格進(jìn)來(lái)，給他看我發(fā)腫的腿。我對(duì)他說(shuō)，我希望知道這個(gè)情況的少數(shù)人絕對(duì)保密。” 1974年的6月27日，尼克松又訪問(wèn)了蘇聯(lián)，和勃列日涅夫舉行會(huì)談后左小腿腫痛又出現(xiàn)了一次，但很快又好轉(zhuǎn)了。 （華法林是怎么發(fā)現(xiàn)的呢？原來(lái)在上世紀(jì)20年代，那時(shí)候尼克松只有10歲，在加拿大和美國(guó)北部草原，人們發(fā)現(xiàn)很多健壯的牛死于不明原因的內(nèi)出血。當(dāng)?shù)孬F醫(yī)斯科菲爾德和羅德里克研究后，這些牛是因?yàn)槌粤舜罅堪l(fā)霉的甜三葉草而是引起出血。這種出血最初被命名為“甜三葉草病”，將之命名為“繼發(fā)性血漿凝血酶原缺陷”。 1940年，卡爾林克從發(fā)霉的干草中分離出了具有抗凝作用的雙香豆素。1945年，他考慮將其做成滅鼠藥，但無(wú)奈雙香豆素的作用太慢對(duì)老鼠沒(méi)啥作用?？柫挚说热藦?50中中香豆素變異結(jié)構(gòu)中找到了第42號(hào)變構(gòu)體，起效很快，足以滅鼠，后來(lái)被命名為“華法林”，并在1948年制成滅鼠藥上市。 1951年，一名美國(guó)士兵服喝下滅鼠藥試圖自殺，這位老兄被送到醫(yī)院，意外地經(jīng)過(guò)維生素K治療后就神奇好轉(zhuǎn)出院了。自此，人們發(fā)現(xiàn)維生素K可以對(duì)抗華法林的“毒性”作用。經(jīng)過(guò)研究，1954年華法林被用于某些需要抗凝治療的患者。華法林的主要優(yōu)點(diǎn)是口服生物利用度高，水溶性強(qiáng)，其作用可被維生素K逆轉(zhuǎn)。早期服用華法林的患者就包括美國(guó)總統(tǒng)艾森豪威爾，尼克松作為副總統(tǒng)輔佐他八年，他在1955年因心肌梗死接受華法林治療。） 禍不單行 1974年8月8日尼克松因?yàn)樗T(mén)事件主動(dòng)辭去總統(tǒng)職位，讓位給副總統(tǒng)福特。第二天，左下肢腫痛非常嚴(yán)重（其實(shí)整個(gè)夏天，因?yàn)樗T(mén)事件的困擾，他一直沒(méi)有心思去處理反反復(fù)復(fù)的下肢腫痛的問(wèn)題），他還是忍著不找醫(yī)生。直到一個(gè)月后，情況惡化了：左下肢又腫又痛，不能忍受！于是他找來(lái)了保健醫(yī)生--Lungren醫(yī)生，他給出了治療方案：太高下肢和華法林抗凝。5天后尼克松回到了他在加州的老家圣克萊門(mén)特修養(yǎng)，但是腿痛更嚴(yán)重了。他的妻子趕緊找了另外一位白宮保健醫(yī)生--Tkach醫(yī)生來(lái)會(huì)診，他建議立刻住院治療，但是尼克松辭職后心情非常不好，他表示：“寧死也不住院！”Tkach醫(yī)生告訴媒體：前總統(tǒng)情緒低落，情況很差。于是，美國(guó)媒體都紛紛猜測(cè)：尼克松估計(jì)患上不治之癥時(shí)日不多了。3天后，尼克松不但腿部腫痛加重，而且出現(xiàn)了呼吸困難，于是他妻子趕緊把Lungren醫(yī)生再請(qǐng)來(lái)。Lungren醫(yī)生原來(lái)是附近的長(zhǎng)灘紀(jì)念醫(yī)院的醫(yī)療院長(zhǎng)，于是立刻安排住進(jìn)這家醫(yī)院，立刻靜脈使用肝素，進(jìn)行了肺通氣灌注掃描：左肺栓塞，兩周后口服華法林出院。 （五十多年來(lái)，華法林是抗凝治療的中流砥柱，今天仍然廣泛用于臨床。但華法林的有效性和安全性存在較大的個(gè)體差異，成為其臨床應(yīng)用中的困擾。1935年，奎克等采用凝血酶原時(shí)間（PT）來(lái)進(jìn)行口服抗凝藥物監(jiān)測(cè)。但這一指標(biāo)存在很大的不穩(wěn)定性，例如不同實(shí)驗(yàn)室的PT檢測(cè)結(jié)果不一致等。 直到1977年，WHO生物標(biāo)準(zhǔn)化專家委員會(huì)認(rèn)識(shí)到需要對(duì)PT檢測(cè)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化，提出了校準(zhǔn)凝血活酶的方案。1983年，英國(guó)國(guó)家生物標(biāo)準(zhǔn)和控制研究所的柯克伍德等人對(duì)這一方案進(jìn)行了修訂。同年，WHO專家委員會(huì)批準(zhǔn)了這一修訂方案，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）由此誕生。可惜1974年還沒(méi)有INR監(jiān)測(cè)華法林抗凝效果的概念，因此尼克松當(dāng)時(shí)治療效果不佳。 目前，對(duì)于有復(fù)發(fā)性VTE風(fēng)險(xiǎn)者或卒中風(fēng)險(xiǎn)中-高危的房顫患者，口服抗凝的最佳INR范圍是2.0-3.0。） 一波三折 出院后不到三周，尼克松又出現(xiàn)胸悶氣急，再次入院。Lungren醫(yī)生請(qǐng)了血管外科醫(yī)生來(lái)會(huì)診，做了靜脈造影：從左側(cè)脛前靜脈、腘靜脈、股靜脈一直到髂靜脈內(nèi)漂浮著長(zhǎng)長(zhǎng)的血栓。左小腿周徑較右側(cè)多3厘米。當(dāng)時(shí)請(qǐng)了全美最好的三位醫(yī)生會(huì)診，決定實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)：取出已有的血栓，在髂靜脈內(nèi)放置Miles夾，防止血栓脫落到肺（其實(shí)專家計(jì)劃在下腔靜脈內(nèi)放置，但是尼克松卻認(rèn)為放在下腔容易干擾血液回流。當(dāng)時(shí)鏈激酶溶栓和濾器才剛剛發(fā)明，還沒(méi)有廣泛應(yīng)用）。術(shù)后5小時(shí)時(shí)，尼克松站起來(lái)小便時(shí)突然暈倒神智不清，血壓55/20 mmHg，診斷為失血性休克。輸了三個(gè)單位紅細(xì)胞，搶救了三個(gè)小時(shí)血壓才恢復(fù)正常，很快確診為左下腹后腹膜巨大血腫。經(jīng)過(guò)保守治療，血腫沒(méi)有繼續(xù)增大。一共住了兩個(gè)多月的院才逐漸恢復(fù)。 住院期間福特總統(tǒng)（尼克松的副總統(tǒng)）冒著政治風(fēng)險(xiǎn)特地來(lái)看望這位名聲掃地的前總統(tǒng)，并說(shuō)出了那句著名的：“如果政治中沒(méi)有同情心，那政治一定出了問(wèn)題！”另外也只有當(dāng)時(shí)還是加州州長(zhǎng)的里根特地來(lái)探望。毛主席和周總理也通過(guò)電話、電報(bào)慰問(wèn)了這位中國(guó)人民的老朋友，毛主席還盛情邀請(qǐng)他盡早康復(fù)早日再次訪華，讓落寞的尼克松無(wú)比感動(dòng)，也促使他從此以后做了大量有利于中美友好的事情。 （但是肝素和華法林這兩種經(jīng)典抗凝藥有許多缺點(diǎn)，抗凝療效需要頻繁的抽血檢測(cè)凝血功能來(lái)調(diào)整藥物劑量來(lái)實(shí)現(xiàn)臨床抗凝療效，否則影響效果。尼克松就是不愿意抽血，才導(dǎo)致治療效果不佳。 20世紀(jì)70年代末至80年代初，低分子量肝素鈣的出現(xiàn)才翻開(kāi)了肺栓塞和靜脈血栓防治的新篇章。科學(xué)家通過(guò)解聚普通肝素（分子量為12,000-16,000Da）獲得了低分子肝素（分子量為4,000-5,000Da）。與普通肝素相比，低分子肝素的藥代動(dòng)力學(xué)更優(yōu)越，血漿半衰期更長(zhǎng)，生物利用度更高，抗凝作用可預(yù)測(cè)性更好，可以皮下注射，不需要常規(guī)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。而且使用更方便，患者可以在家中自行長(zhǎng)期注射。 1996～1997年，四項(xiàng)規(guī)模隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)發(fā)表后，低分子肝素逐步取代普通肝素用于深靜脈血栓形成和肺栓塞的預(yù)防和治療。 目前外科取栓基本上不用，而微創(chuàng)介入置入靜脈濾器一般在藥物治療效果不佳時(shí)酌情使用。） 落井下石 就在尼克松還躺在醫(yī)院病床上緩慢恢復(fù)時(shí)，針對(duì)他的水門(mén)事件的審判程序卻在緊鑼密鼓地進(jìn)行著。主審法官Sirica雖然看到媒體上報(bào)道尼克松奄奄一息，但還是要求他出庭作證。Lungren醫(yī)生特定開(kāi)了一份病情證明：尼克松身體非常虛弱無(wú)法出庭，但是Sirica法官卻不相信。Sirica法官找來(lái)了美國(guó)血管外科主席在內(nèi)的三位頂級(jí)專家，組成病情評(píng)估小組去現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估病情。三位專家研究了詳細(xì)的病史資料，詢問(wèn)了主治醫(yī)生，并直接查看了尼克松本人：他確實(shí)非常虛弱，消瘦、不能站立，腹部因?yàn)檠[還是隆起明顯，床旁超聲顯示左下肢血管不通暢。最后三位專家感到非常內(nèi)疚，決定摒除政治偏見(jiàn)，出于醫(yī)者本心特地手寫(xiě)了一份報(bào)告：尼克松不適合出庭作證！這樣熱鬧非凡的美國(guó)政客才放過(guò)了尼克松，沒(méi)有讓他出庭作證。 （抗凝期間偶爾會(huì)出現(xiàn)血腫：腹直肌血腫、后腹膜血腫，可以保守治療，逐步吸收） 偉人關(guān)懷 尼克松在經(jīng)歷了政治和身體的波折之后，積極服用華法林，定期抽血監(jiān)測(cè)，身體恢復(fù)得很快。1976年初，由于尼克松的繼任者福特對(duì)華政策不積極，中美建交進(jìn)展緩慢，毛主席邀請(qǐng)?jiān)诿绹?guó)名譽(yù)掃地的尼克松再度訪華，并派專機(jī)到美接尼克松訪華。華國(guó)鋒主席到手到機(jī)場(chǎng)親自迎接，毛主席親自熱情接見(jiàn)，尼克松這位灰溜溜下臺(tái)的總統(tǒng)在中國(guó)受到了他第一次作為美國(guó)總統(tǒng)一樣的至高待遇：頓時(shí)熱淚盈眶！而此事在美國(guó)也引起了巨大的轟動(dòng)，尼克松在美國(guó)政壇的地位也在悄然變化，返回美國(guó)后也積極推動(dòng)了中美3年后建交。之后的19年里尼克松一直積極配合醫(yī)生治療靜脈血栓和肺栓塞，服用華法林（劑量增大）直到去世，再也沒(méi)有受到血栓的困擾，另一方面積也積極著書(shū)立說(shuō)，向世人宣傳他的政治理念，改變對(duì)他的曲解形，他一共寫(xiě)了《尼克松回憶錄》、《真正的戰(zhàn)爭(zhēng)》、《領(lǐng)袖們》、《不再有越戰(zhàn)》、《1999：不戰(zhàn)而勝》和《超越和平》等十本書(shū)，基本上都是暢銷書(shū)。 小平同志也先后四次會(huì)見(jiàn)尼克松（3次中國(guó)，1次美國(guó)） （肺栓塞患者的長(zhǎng)期管理非常重要，只要管理得當(dāng)多數(shù)患者治療效果還是很好的。尼克松后面態(tài)度積極，堅(jiān)持定期監(jiān)測(cè)INR。） 血栓無(wú)戰(zhàn)事 1994年4月18日，正在家中準(zhǔn)備吃晚飯的尼克松出現(xiàn)嚴(yán)重中風(fēng)。他被送到曼哈頓的醫(yī)療中心，起初神智清醒，但無(wú)法說(shuō)話或移動(dòng)自己的右手和右腿。大腦因大面積腦梗受損而導(dǎo)致腫脹（腦水腫），隨之陷入深度昏迷。1994年4月22日晚，尼克松與世長(zhǎng)辭，終年81歲。4月27日，五位美國(guó)總統(tǒng)與他們的第一夫人出席了理查德·尼克松的葬禮。 （尼克松后半生通過(guò)科學(xué)管理肺栓塞，身體健康；也通過(guò)不懈努力改變了美國(guó)人對(duì)他的偏見(jiàn)。腦梗要用阿斯匹林等抗血小板治療預(yù)防。） 肺栓塞的診療，有時(shí)很難，但是只要努力就可以克服，正如尼克松在第二次訪華時(shí)引用毛主席那首著名的詩(shī)詞《水調(diào)歌頭.重上井岡山》說(shuō)的那樣：世上無(wú)難事，只要肯攀登！主要參考文獻(xiàn)理查德.尼克松 《尼克松自傳》Pascarella L, Pappas TN. Phlebitis, pulmonary emboli and presidential politics: Richard M. Nixon's complicated deep vein thrombosis. Am Surg. 2013 Feb;79(2):128-34. PMID: 23336651.Barker WF, Hickman EB, Harper JA, Lungren J. Venous interruption for pulmonary embolism: the illustrative case of Richard M. Nixon. Ann Vasc Surg. 1997 Jul;11(4):387-90. doi: 10.1007/s100169900066. PMID: 9236996.Bielecki S, Lee D, Hamad B. The market for oral anticoagulants. Nat Rev Drug Discov. 2018 Sep;17(9):617-618. doi: 10.1038/nrd.2018.89. Epub 2018 Jun 15. PMID: 29904194.

美國(guó)女子網(wǎng)球明星威廉姆斯姐妹是網(wǎng)壇最有名的選手，其中最厲害的是妹妹小威廉姆斯（簡(jiǎn)稱小威），她到目前為止一共拿到了23個(gè)大滿貫賽事冠軍，史上最多，小威身體強(qiáng)壯、球風(fēng)硬朗，巔峰時(shí)期所向披靡天下無(wú)敵。但是您知道她患過(guò)兩次肺栓塞?。? 第一次 2010年7月4日小威在英國(guó)溫布爾頓網(wǎng)球公開(kāi)賽上直落兩盤(pán)擊敗俄羅斯的茲沃娜列娃，強(qiáng)力衛(wèi)冕溫網(wǎng)女單，同時(shí)拿下了個(gè)人第13個(gè)大滿貫賽單打桂冠。但是2011年3月卻發(fā)生了讓全世界網(wǎng)球迷大吃一驚的事情：主流媒體紛紛報(bào)道小威因肺部出現(xiàn)血凝塊而被緊急送往洛杉磯的一家醫(yī)院治療。這則消息得到小威本人確認(rèn)，她表示：“目前的狀況下，顯然已經(jīng)無(wú)法作出任何復(fù)出承諾；我希望是今年夏天，現(xiàn)在的主要目標(biāo)是確保健康、平安。”WTA官方也表態(tài)稱：“希望塞雷娜早日康復(fù)重返賽場(chǎng)?！? 當(dāng)?shù)貢r(shí)間上周日晚，小威盛裝出席了歌星埃爾頓·約翰組織的艾滋病基金會(huì)頒獎(jiǎng)派對(duì)，隨后便感覺(jué)到身體不適。本周二晚上，小威在微博上表示“自己整天都過(guò)得很辛苦”。隨后，這種不適感在加重，她不得不接受緊急送院搶救治療。她的經(jīng)紀(jì)人表示：“目前醫(yī)生正嚴(yán)密監(jiān)測(cè)她的身體狀況，以避免其他并發(fā)癥的發(fā)生。” 小威竟然肺栓塞了?。。? 正處于事業(yè)巔峰狀態(tài)的她為什么會(huì)這樣呢？ 原來(lái)之前的一次聚會(huì)上，小威不甚被高腳杯砸傷跟腱，隨后腳踝裝上了固定靴。 這是臨床上最常見(jiàn)的肺栓塞誘因之一：骨科疾病行固定治療后容易導(dǎo)致下肢靜脈血栓，進(jìn)而脫落進(jìn)入肺動(dòng)脈引起肺栓塞。 媒體繼續(xù)報(bào)道：按照原計(jì)劃，小威將于法網(wǎng)時(shí)復(fù)出，但突如其來(lái)的變故，可能讓她無(wú)法趕上5～6月進(jìn)行的法網(wǎng)和溫網(wǎng)兩項(xiàng)公開(kāi)賽。而更糟糕的結(jié)果是，已經(jīng)29歲的小威有可能從此告別女子網(wǎng)壇。 那么果真像媒體預(yù)料的那樣肺栓塞會(huì)導(dǎo)致這么嚴(yán)重的后果嗎？肺栓塞如果不及時(shí)治療會(huì)危及生命的，但是一旦及時(shí)正確治療多數(shù)人效果還是不錯(cuò)的。 2012賽季溫布爾頓網(wǎng)球公開(kāi)賽展開(kāi)了萬(wàn)眾矚目的女單決賽爭(zhēng)奪，四屆賽會(huì)冠軍6號(hào)種子小威廉姆斯遭遇到了大滿貫決賽新人A-拉德萬(wàn)斯卡強(qiáng)有力的沖擊，雙方戰(zhàn)滿三盤(pán)后美國(guó)人才以6-1/5-7/6-2勝出，時(shí)隔兩年再度捧起了玫瑰露水盤(pán)。五次奪冠的成績(jī)也讓小威追平了自己的姐姐大威，二人并列成為了現(xiàn)役女球員中在溫網(wǎng)奪冠次數(shù)最多的人。同時(shí)這也是小威自1999年美網(wǎng)奪冠以來(lái)收獲的第14個(gè)大滿貫。 可見(jiàn)只要及時(shí)積極有效治療肺栓塞的預(yù)后也可以很好。 第二次 小威隨后又拿了10個(gè)大滿貫冠軍，直到2018年。媒體報(bào)道：上周，小威的教練在接受采訪時(shí)透露，弟子退出澳網(wǎng)與生女兒后引起的并發(fā)癥有關(guān)。小威也對(duì)此承認(rèn)，“看女兒的那種感覺(jué)不可思議，可接下去情況不妙?！钡诙?，小威突然覺(jué)得呼吸困難，她此前曾患過(guò)肺栓塞，由于生產(chǎn)停止服用抗凝血?jiǎng)該?dān)心舊病復(fù)發(fā)。為了不讓母親擔(dān)憂，小威走出病房外，找到護(hù)士堅(jiān)持要求做CT檢查。結(jié)果醫(yī)生一開(kāi)始只是對(duì)其腿部進(jìn)行超聲波檢查。發(fā)現(xiàn)無(wú)恙后再進(jìn)行CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她的肺部確實(shí)出現(xiàn)了幾處小的血塊。 由于肺栓塞導(dǎo)致的咳嗽，小威剖腹產(chǎn)的傷口裂開(kāi)，不得不再次進(jìn)入手術(shù)室，醫(yī)生在其腹部發(fā)現(xiàn)一個(gè)很大的血塊。小威的主靜脈內(nèi)裝了一個(gè)過(guò)濾器，以防止更多的血塊流入其肺部。因此剛當(dāng)上母親的前六周，小威都只能躺在床上。她說(shuō)“有時(shí)候我心情很低落，覺(jué)得承受不下去了。這就像是我在場(chǎng)上有時(shí)候感覺(jué)到的那種消極情緒，那種難以想象的低落，天知道我崩潰過(guò)多少次。”圍產(chǎn)期肺栓塞不是一個(gè)少見(jiàn)的現(xiàn)象，值得注意和關(guān)注。肺栓塞的復(fù)發(fā)問(wèn)題一定要特別重視，切不可以掉以輕心。 當(dāng)然小威產(chǎn)后積極治療后，又站在賽場(chǎng)上了，目前有望沖擊世界網(wǎng)壇歷史上的最佳：第24個(gè)大滿貫冠軍！希望小威早日實(shí)現(xiàn)她的理想。

目前我們國(guó)家正在逐步實(shí)施新冠疫苗的接種，很多患有肺栓塞的朋友都在擔(dān)心可否接種。國(guó)際著名的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志也報(bào)道了國(guó)外一些疫苗使用后出現(xiàn)了包括靜脈血栓、肺栓塞等血栓的副反應(yīng)的現(xiàn)象。那么正在使用華法林、利伐沙班或低分子肝素等抗凝藥的肺栓塞患者能否接種疫苗呢？副作用會(huì)更大嗎？要注意什么嗎？ 首先，肺栓塞患者如果沒(méi)有通常疫苗接種的禁忌癥，是完全可以接種疫苗的。 其次，肺栓塞患者接種疫苗后并不會(huì)比非肺栓塞患者出現(xiàn)更大的副反應(yīng)，血栓并發(fā)癥很有可能因?yàn)榭鼓幬锏氖褂枚l(fā)生減少。 第三，肺栓塞患者使用抗凝藥物時(shí)接種疫苗要注意：使用華法林時(shí)一定嚴(yán)格控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2-3之間，INR絕對(duì)不能超過(guò)3，否者注射部位容易出血；使用利伐沙班時(shí)，建議在疫苗接種前一天盡早服用（提前至少24小時(shí)），疫苗接種當(dāng)天在晚睡前服用；使用低分子肝素時(shí)，低分子肝素的使用時(shí)間和疫苗接種隔開(kāi)4-6小時(shí)。接種后接種手臂避免用力、減少活動(dòng)或擠壓。 下面是疫苗接種的禁忌癥，有以下情況這請(qǐng)勿接種： （1）對(duì)疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過(guò)敏者，或以前接種同類疫苗時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏者； （2）既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者（如急性過(guò)敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）； （3）患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）； （4）正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病患者； （5）妊娠期婦女。

肺栓塞的基本治療為抗凝治療（俗稱活血），其主要副反應(yīng)也就是出血。一旦發(fā)現(xiàn)出血，請(qǐng)立刻停用抗凝藥物，并即刻就診，以防出現(xiàn)嚴(yán)重后果。 屬于嚴(yán)重出血的為：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科蔣進(jìn)軍 1、重要臟器出血，出血量不多時(shí)也屬于嚴(yán)重出血。 2、如果出血量較多，也屬于嚴(yán)重出血：消化道出血主要通過(guò)觀察大便顏色發(fā)黑或者血便，或者大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性，需立刻就診。 3、一般屬于非嚴(yán)重出血，但是出血量大時(shí)也屬于嚴(yán)重出血。

新型口服抗凝藥（New oral anticoagulants, NOACs）和華法林相比，NOACs的藥代動(dòng)力學(xué)特性更穩(wěn)定，受藥物、食物等因素影響相對(duì)小一些，而且起效與失效速度快，劑量治療窗寬，不需要密切監(jiān)測(cè)凝血功能來(lái)調(diào)整劑量,使用更為方便。歐洲藥品管理局(EMA)批準(zhǔn)了利伐沙班、阿哌沙班及達(dá)比加群用于VTE的防治，但美國(guó)食品藥品管理局（FDA）僅批準(zhǔn)了前兩藥，我國(guó)FDA也已經(jīng)批準(zhǔn)治療的適應(yīng)癥。 目前臨床上用的最多的是利伐沙班。利伐沙班是全球第一個(gè)口服單一靶點(diǎn)直接X(jué)a因子抑制劑。治療窗寬Xa因子在更寬的濃度范圍內(nèi)激活凝血作用。片劑空腹口服生物利用度為 66%，當(dāng)與食物同服時(shí)，相對(duì)于空腹其平均 AUC 增加 39% ，幾乎完全吸收，有很高的口服生物利用度?？诜?–4小時(shí)即達(dá)峰，與LMWH皮下注射相當(dāng)。 使用利伐沙班時(shí)大多無(wú)需劑量調(diào)整。年齡、性別、體重、肝腎功能等諸多因素都會(huì)影響用藥劑量，而華法林就需要根據(jù)患者的年齡、性別、體重、肝腎功能等因素考慮用藥劑量，并且需要不斷調(diào)整劑量以控制INR在正常范圍之內(nèi)。而使用利伐沙班時(shí)一般無(wú)需考慮年齡、性別、體重、種族等劑量調(diào)整的因素，大多患者可以按照固定劑量給藥。 使用利伐沙班時(shí)大多無(wú)需監(jiān)測(cè)。華法林因在不同患者體內(nèi)藥代學(xué)個(gè)體差異大，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)INR；治療窗窄，存在出血或血栓復(fù)發(fā)雙重風(fēng)險(xiǎn)，需要監(jiān)測(cè)INR；受藥物和食物等的影響而需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)INR。而利伐沙班具有藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)可預(yù)測(cè)、治療窗寬、較少的藥物、食物相互作用等特點(diǎn)，因此無(wú)需監(jiān)測(cè)。

華法林是標(biāo)準(zhǔn)抗凝經(jīng)典藥物，可長(zhǎng)期使用。其通過(guò)抑制肝臟環(huán)氧化酶，使無(wú)活性氧化型維生素K不能成為有活性的還原型，從而干擾維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使這些因子停留于無(wú)活性的前體階段而達(dá)到抗凝目的。由于華法林對(duì)已活化的凝血因子無(wú)效，且起效緩慢，在初始抗凝的3-5天內(nèi)可能會(huì)產(chǎn)生促凝效應(yīng)，因此急性期抗凝需要和肝素類藥物重疊使用，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）達(dá)標(biāo)后才可單獨(dú)使用。有條件時(shí)應(yīng)該檢測(cè)華法林耐藥基因，以指導(dǎo)劑量使用。首劑3~5mg口服，維持量根據(jù)INR值調(diào)整，治療目標(biāo)INR維持2~3之間。華法林和不少藥物會(huì)起相互作用，干擾抗凝活性。 制酸藥：奧美拉唑，碳酸氫鈉片、硫糖鋁 降糖藥： 苯乙雙胍、二甲雙胍 降脂藥：阿托伐他汀鈣、吉非羅齊 解熱鎮(zhèn)痛藥： 洛索洛芬鈉 抗腫瘤藥：吉非替尼 抗心律失常藥：莫雷西嗪、胺碘酮、心得安 鎮(zhèn)痛藥：曲馬多 抗雌激素藥物：托瑞米芬 抗癲癇藥： 丙戊酸鈉 茶堿 喹諾酮類 青霉素類：阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦鈉 大環(huán)內(nèi)酯類： 阿奇霉素、紅毒素、克拉霉素 硝唑類：奧硝唑、甲硝唑抗真菌藥：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 （以上僅供參考，如有不同，以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)。）華法林也易受到中藥、補(bǔ)藥和補(bǔ)品的影響，盡可能減少使用。華法林也易受到食物的影響，但是不必過(guò)于回避富含維生素K的食物，只要保持恒定的食物種類和量，不必嚴(yán)格忌口對(duì)于INR影響不大。胃口不好時(shí)，應(yīng)該適當(dāng)減少華法林的劑量。服用華法林在INR穩(wěn)定后，每月至少?gòu)?fù)查INR一次。