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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 肺栓塞呢，是常見(jiàn)的疾病，那么確診肺栓塞以后最常用的治療方法是抗凝治療。 但是抗凝治療它是有適應(yīng)癥的，有些病人是不能夠抗凝治療的那么哪些病人是抗凝的禁忌癥呢。 第一個(gè)是有活動(dòng)性的出血，比方說(shuō)顱內(nèi)出血，內(nèi)臟出血等等。 第二，有凝血功能的嚴(yán)重障礙的。 比如說(shuō)取消版非常低，或再生障礙性貧血或者是。 其他的白血病等。 引起的凝血功能障礙。 第三個(gè)呢，是有we沒(méi)有控制的，嚴(yán)重的高血壓，因?yàn)閲?yán)重的高血壓呢，它是容易出血的，所以也不是不適宜使用抗凝治療，第四個(gè)呢，是懷孕。 病人。 也不適合抗凝資料。2019年05月02日
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陶章副主任醫(yī)師 鹽城市中醫(yī)院 肺病科 肺栓塞呢，在我們臨床上非常常見(jiàn)，那么肺栓塞大小和死亡率之間關(guān)系是怎么樣的呢。 肺栓塞呢，它分為大面積的肺栓塞是指臨床上休休克，低血壓為主要表現(xiàn)。 體循環(huán)動(dòng)脈壓小于。 90毫米汞柱或較基礎(chǔ)值下降大于40毫米汞柱持續(xù)15分鐘以上，這時(shí)候它的病死率大于15%。 第二呢，是次大面積肺栓塞，它存在右心功能不全，心肌損傷的肺栓塞。 這時(shí)患者的死亡率呢，在3%-15%。 第三個(gè)呢，是非大面積肺栓塞。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。 它的病死率呢，小于1%。2019年05月02日2858
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 肺栓塞(pulmonary thromboembolism)是指肺動(dòng)脈或其較大的分支內(nèi)，有血栓或栓子（瘤栓、菌栓、脂肪、羊水、空氣等）堵塞，局部肺組織缺血而壞死。臨床表現(xiàn)為氣短、胸痛、咳嗽、咯血等，重者可導(dǎo)致右心衰竭，大面積栓塞可突然死亡。目前美國(guó)每年約有65萬(wàn)人患肺栓塞，病死率達(dá)38%，尸檢肺栓塞發(fā)病率5%～14%。老年人可達(dá)25%，心臟病患者高達(dá)30%～45%。 1.病因：1856年RudoIf Virchow提出血栓形成的三個(gè)因素，即血流停滯、血液高凝性和血管內(nèi)皮損傷。現(xiàn)代認(rèn)為，在靜脈血栓形成中內(nèi)皮損傷起著重要的初始和持續(xù)作用。靜脈內(nèi)皮損傷可因機(jī)械性創(chuàng)傷，長(zhǎng)期缺氧及免疫復(fù)合物沉著等引起，使膠原組織暴露，刺激血小板附著和集聚，激活血凝反應(yīng)鏈。血液停滯能激活凝血機(jī)制，觸發(fā)血栓形成。血液的高凝狀態(tài)也是血栓形成的重要機(jī)制之一。 絕大多數(shù)的肺栓塞患者都可能存在疾病的易發(fā)因素，僅6%找不到肺血栓栓塞的誘因，危險(xiǎn)因素包括：①年齡與性別：尸檢資料顯示，肺栓塞的發(fā)病率隨年齡的增加而上升，兒童患病率約為3%，60歲以上者可達(dá)20%。肺栓塞以50～60歲年齡段最多見(jiàn)，90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。性別與肺栓塞的發(fā)生在兒童及青春期無(wú)明顯差別，20～39歲年齡組女性深靜脈血栓病的發(fā)病比同齡男性高10倍。②血栓性靜脈炎、靜脈曲張：急性心肌梗死后下肢深靜脈病的增多與高凝狀態(tài)、休克、心力衰竭及臥床(超過(guò)5天)等有關(guān)?？赡芘c靜脈內(nèi)壓急劇升高或靜脈血流突然增多(如用力大便，長(zhǎng)期臥床后突然活動(dòng)等)有關(guān)?；顒?dòng)期的血栓性靜脈炎血栓比較松軟，易于脫落。脫落的血栓迅速通過(guò)大靜脈、右心，達(dá)到肺動(dòng)脈，發(fā)生肺栓塞。也有沿中心靜脈導(dǎo)管形成血栓經(jīng)過(guò)右心房、室直接延伸到肺動(dòng)脈引起堵塞者。③心肺疾?。郝孕姆渭膊∈欠窝ㄋㄈ闹饕ｋU(xiǎn)因素，特別是心房顫動(dòng)伴心力衰竭患者尤易發(fā)生。④創(chuàng)傷、手術(shù)：肺栓塞并發(fā)于外科或外傷者約占43%，其中創(chuàng)傷患者約15%并發(fā)肺栓塞，尸檢發(fā)現(xiàn)脛骨骨折45%～60%、骨盆骨折27%、脊柱骨折14%患者發(fā)現(xiàn)肺栓塞。大面積燒傷和軟組織創(chuàng)傷也可并發(fā)肺栓塞，后者推測(cè)可能為受傷組織釋放的某些物質(zhì)損傷了肺血管內(nèi)皮，引起多發(fā)性肺微血栓形成。冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)合并肺栓塞的危險(xiǎn)性為4%，合并小腿深靜脈血栓形成為20%。⑤腫瘤：癌癥能增加肺栓塞發(fā)生的危險(xiǎn)，根據(jù)尸檢資料，胰腺癌患者35%、肺癌20%、泌尿道癌19%、結(jié)腸癌19%、胃癌16%、乳腺癌15%合并肺栓塞，其他腫瘤未見(jiàn)增多。惡性腫瘤患者易并發(fā)肺栓塞的原因可能與凝血機(jī)制異常有關(guān)。⑥制動(dòng)：下肢骨折、偏癱、手術(shù)后、重癥心肺疾病及健康人不適當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期臥床或長(zhǎng)途乘車(或飛機(jī))，肢體活動(dòng)減少，喪失肌肉的按摩動(dòng)作，降低靜脈血流的驅(qū)動(dòng)力，血流軸向運(yùn)動(dòng)減慢，血液停滯。連續(xù)臥床7天，血流速度減慢到最低點(diǎn)。深靜脈血栓形成的發(fā)生率與臥床時(shí)間相關(guān)。內(nèi)科監(jiān)護(hù)病房臥床的患者超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)靜脈血栓形成發(fā)生率為33%。⑦妊娠和避孕藥：孕婦血栓栓塞病的發(fā)生率比同齡未孕婦女多7倍，易發(fā)生于妊娠的頭3個(gè)月和圍產(chǎn)期，確切機(jī)制不清。服避孕藥的婦女靜脈血栓形成的發(fā)生率比不服藥者高4～7倍。已證明避孕藥能引起凝血因子，血小板、纖維蛋白溶酶系統(tǒng)變化，改變血漿脂蛋白、三酰甘油和膽固醇含量，這些可能與血栓病的多發(fā)有關(guān)。⑧其他：如肥胖，超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20%者栓塞病的發(fā)生率增加。脫水，某些血液病(鐮狀細(xì)胞病、紅細(xì)胞增多癥)、代謝性疾病(糖尿病等)及靜脈內(nèi)插管等也易發(fā)生血栓病。 2.發(fā)病機(jī)制：①病理改變：肺栓塞的栓子最多見(jiàn)的為血性栓子，其他的還有少見(jiàn)的空氣、脂肪、羊水等。栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓。微血栓栓塞需反復(fù)多發(fā)才能引起肺血流動(dòng)力學(xué)改變。肺栓塞可發(fā)生于單側(cè)，也可發(fā)生于雙側(cè)，后者多于前者，右肺多于左肺，下肺多于上肺，發(fā)生于肺動(dòng)脈主干者約10%。栓塞多發(fā)生在下肺葉可能與該處血流較多有關(guān)。肺內(nèi)可見(jiàn)新、老大小不等的血栓，59%的患者發(fā)現(xiàn)有新鮮血栓，血栓機(jī)化和內(nèi)膜偏心性纖維化約占31%，也可見(jiàn)血管腔內(nèi)纖維間隔形成，隧道再通。慢性患者在愈合的梗死區(qū)或機(jī)化的血栓栓塞部位，可發(fā)生支氣管-肺動(dòng)脈側(cè)支吻合(通過(guò)擴(kuò)大的毛細(xì)血管)，對(duì)某些患者可能有一定生理意義。②病理生理改變1819年Laennce首先描述了肺梗死。Virchow闡述了栓子來(lái)源于深靜脈系統(tǒng)，絕大多數(shù)的肺栓塞是以下肢靜脈病開(kāi)始，以肺疾病終結(jié)。栓子最多來(lái)自骨盆或四肢靜脈，有人統(tǒng)計(jì)“母血栓”85%來(lái)自下肢；源于腹腔和盆腔，胸腔和上肢以及頭頸靜脈者各占5%。栓子也可來(lái)源于肺循環(huán)本身，右心和左向右心內(nèi)分流的左心附壁血栓，三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣心內(nèi)膜炎，起搏導(dǎo)管及中心靜脈高營(yíng)養(yǎng)輸液管感染等，栓子也可能是轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤、羊水、寄生蟲(chóng)、骨髓及空氣等。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征：表現(xiàn)多種多樣，實(shí)際是一較廣的臨床譜。所見(jiàn)主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，輕者2～3個(gè)肺段，可無(wú)任何癥狀；重者15～16個(gè)肺段，可發(fā)生休克或猝死。但基本有四個(gè)臨床癥候群：①急性肺心病：突然呼吸困難，瀕死感、發(fā)紺、右心衰竭、低血壓、肢端濕冷，見(jiàn)于突然栓塞二個(gè)肺葉以上的患者；②肺梗死：突然呼吸困難，胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸腔積液；③“不能解釋的呼吸困難”：栓塞面積相對(duì)較小，是提示無(wú)效腔增加的唯一癥狀；④慢性反復(fù)性肺血栓栓塞：起病緩慢，發(fā)現(xiàn)較晚，主要表現(xiàn)為重癥肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全，是臨床進(jìn)行性的一個(gè)類型。另外也有少見(jiàn)的矛盾性栓塞和非血栓性肺栓塞，前者多系與肺栓塞同時(shí)存在的腦卒中，由肺動(dòng)脈高壓卵圓孔開(kāi)放，靜脈栓子達(dá)到體循環(huán)系統(tǒng)引起；后者可能是由長(zhǎng)骨骨折引起的脂肪栓塞綜合征或與中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)的空氣栓塞。 ⑴呼吸困難：是肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀，占84%～90%，尤以活動(dòng)后明顯，常于大便后，上樓梯時(shí)出現(xiàn)，靜息時(shí)緩解。有時(shí)患者自訴活動(dòng)“憋悶”，需與勞力性“心絞痛”相區(qū)別，這常是正確診斷或誤診的起點(diǎn)，應(yīng)特別認(rèn)真詢問(wèn)。呼吸困難可能與呼吸、循環(huán)功能失調(diào)有關(guān)。呼吸困難(氣短)有時(shí)很快消失，數(shù)天或數(shù)月后可重復(fù)發(fā)生，系肺栓塞復(fù)發(fā)所致，應(yīng)予重視。呼吸困難可輕可重，特別要重視輕度呼吸困難者。 ⑵胸痛：約占70%，突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，咳嗽時(shí)加重，呈胸膜性疼痛者約占66%，通常為位于周邊的較小栓子，累及到胸膜。胸膜性胸痛的原因尚有爭(zhēng)論，但迄今仍認(rèn)為這種性質(zhì)的胸痛發(fā)作，不管是否合并咯血均提示可能有肺梗死存在。較大的栓子可引起劇烈的擠壓痛，位于胸骨后，難以耐受，向肩和胸部放射，酷似心絞痛發(fā)作，約占4%，可能與冠狀動(dòng)脈痙攣、心肌缺血有關(guān)。胸痛除需與冠心病心絞痛鑒別外，也需與夾層動(dòng)脈瘤相鑒別。 ⑶咯血：是提示肺梗死的癥狀，多在梗死后24小時(shí)內(nèi)發(fā)生，量不多，鮮紅色，數(shù)天后可變成暗紅色，發(fā)生率約占30%。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的咯血多來(lái)自支氣管黏膜下支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)代償性擴(kuò)張破裂的出血。 ⑷驚恐：發(fā)生率約為55%，原因不清，可能與胸痛或低氧血癥有關(guān)。憂慮和呼吸困難不要輕易診斷為癔癥或高通氣綜合征。 ⑸咳嗽：約占37%，多為干咳，或有少量白痰，也可伴有喘息，發(fā)生率約9%。 ⑹暈厥：約占13%，較小的肺栓塞雖也可因一時(shí)性腦循環(huán)障礙引起頭暈，但暈厥的最主要原因是由大塊肺栓塞(堵塞血管在50%以上)所引起的腦供血不足。這也可能是慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓唯一或最早的癥狀，應(yīng)引起重視，多數(shù)伴有低血壓，右心衰竭和低氧血癥。 ⑺腹痛：肺栓塞有時(shí)有腹痛發(fā)作，可能與膈肌受刺激或腸缺血有關(guān)。雖90%以上的肺栓塞患者可能有呼吸困難，但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28%。 ⑻體格檢查：①一般檢查：常有低熱，占肺栓塞的43%，可持續(xù)一周左右，也可發(fā)生高熱達(dá)38.5℃以上。發(fā)熱可因肺梗死或肺出血、肺不張或附加感染等引起，也可能由血栓性靜脈炎所致。因此，臨床醫(yī)師即使發(fā)現(xiàn)肺浸潤(rùn)陰影也不一定都是肺部炎癥，要想到肺栓塞的可能。70%的肺栓塞患者呼吸頻率增快，≥20次/分鐘即有診斷意義，最高可達(dá)每分鐘40～50次。44%有竇性心動(dòng)過(guò)速。19%出現(xiàn)發(fā)紺，這既可能因肺內(nèi)分流，也可能由卵圓孔開(kāi)放所引起。多汗11%，低血壓雖不甚常見(jiàn)，但通常提示為大塊肺栓塞。②心臟血管系統(tǒng)體征：主要是急、慢性肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全的一些表現(xiàn)。除心率加快外，也可出現(xiàn)心律失常，如期前收縮、室上性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)及心房顫動(dòng)等。胸骨左緣第二、三肋間可有收縮期搏動(dòng)，觸及肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉性振動(dòng)，53%有肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)，23%聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。當(dāng)存在三尖瓣反流時(shí)胸骨左緣第四、五肋間可出現(xiàn)三尖瓣收縮期雜音，隨吸氣增強(qiáng)，當(dāng)右心室明顯擴(kuò)大，占據(jù)心尖區(qū)時(shí)，此雜音可傳導(dǎo)到心尖區(qū)，甚至達(dá)腋中線，易與風(fēng)濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全相混淆。也可聽(tīng)到右心性房性奔馬律(24%)和室性奔馬律(3%)，分別反映右心順應(yīng)性下降(如右心室肥厚、擴(kuò)張)和右心功能不全?？沙霈F(xiàn)頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，是肺栓塞十分重要的體征，也是右心功能改變的重要窗口。第2心音分裂消失或呈固定性分裂。肝臟增大，肝頸靜脈反流征和下肢水腫等右心衰竭的體征。急性肺栓塞或重癥肺動(dòng)脈高壓可出現(xiàn)少～中等量心包積液。肺栓塞后“類心肌梗死后綜合征”也可發(fā)生心包積液和心包摩擦音。③呼吸系統(tǒng)體征：一側(cè)肺葉或全肺栓塞時(shí)可出現(xiàn)氣管移向患側(cè)，膈肌上抬。病變部位叩診濁音，肺野可聽(tīng)及哮鳴音和干濕啰音(15%)。也可聞及肺血管性雜音，強(qiáng)度不大，其特征是吸氣過(guò)程雜音增強(qiáng)，部分患者有胸膜摩擦音，以及胸腔積液的相應(yīng)體征。除肺栓塞本身引起的心肺體征外，誘發(fā)肺栓塞的其他基礎(chǔ)疾病的體征亦應(yīng)認(rèn)真檢查。 2.并發(fā)癥：造成急性肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭，繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降，循環(huán)衰竭。還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克。三、醫(yī)技檢查 1.血?dú)夥治觯悍嗡ㄈ麜r(shí)因V/Q比例失調(diào)及過(guò)度通氣，常伴有低氧血癥和低二氧化碳血癥，但在較小的肺栓塞或慢性肺栓塞情況下，亦可表現(xiàn)為正常的動(dòng)脈氧分壓和動(dòng)脈二氧化碳分壓，此時(shí)并不能排除進(jìn)行進(jìn)一步的肺栓塞檢查。當(dāng)存在低氧血癥時(shí)，動(dòng)脈氧分壓與栓塞的范圍及肺動(dòng)脈高壓成正比。 2.血漿D-二聚體測(cè)定：D-二聚體為交聯(lián)的纖維蛋白降解產(chǎn)物，僅在纖維蛋白原形成與分解處于穩(wěn)定狀態(tài)才出現(xiàn)。若以血漿D-二聚體濃度＞500μg/L作為診斷血管栓塞的陽(yáng)性界限值，對(duì)判斷肺栓塞有很好的敏感性(98%)，且3天和7天后仍保持較高的敏感性(96%和93%)，但其特異性不高，因許多疾病可與纖維蛋白的形成和降解有關(guān)，如心肌梗死、腫瘤、感染或炎癥性疾病。其診斷肺栓塞的特異性還受年齡增長(zhǎng)的影響。研究表明在30～39歲人群中，D-二聚體診斷肺栓塞的特異性為72%，而對(duì)大于70歲的人則僅為14.3%。 對(duì)D-二聚體在血管栓塞性疾病中的診斷價(jià)值尚有待確定。多數(shù)研究認(rèn)為血漿D-二聚體≤500μg/L，基本上可排除肺栓塞的診斷，但≥500μg/L，僅高度提示有血管栓塞的可能，還不足以確診肺栓塞。 3.心電圖：肺栓塞的心電圖異常較為常見(jiàn)，但缺乏特異性。97%的大塊肺栓塞和77%的次大塊肺栓塞可發(fā)現(xiàn)心電圖異常，多在發(fā)病后數(shù)小時(shí)出現(xiàn)，常于數(shù)周內(nèi)消失。因此需對(duì)肺栓塞者進(jìn)行動(dòng)態(tài)心電圖觀察。最常見(jiàn)的改變是V1～V2導(dǎo)聯(lián)的T波倒置和ST段壓低(68%)。比較有意義的改變是I導(dǎo)聯(lián)S波變深 Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波，即所謂類似于陳舊性心肌梗死的SI QⅢTⅢ型。其他改變還包括電軸右偏 順鐘向轉(zhuǎn)位、完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，右室肥厚，肺型P波和低電壓，也可發(fā)生心律失常(20%～25%)。據(jù)報(bào)道T波倒置與肺栓塞嚴(yán)重程度密切相關(guān)，經(jīng)治療后該改變的逆轉(zhuǎn)表明預(yù)后良好。 4.胸部X線檢查：肺栓塞診斷前瞻性研究(prospective investigation of pulmonary embolism diagnosis，PIPED)發(fā)現(xiàn)12%的肺栓塞可表現(xiàn)為胸片正常，因此胸片正常并不能除外肺栓塞的診斷。肺栓塞的X線異常多在12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)。常見(jiàn)的征象包括肺浸潤(rùn)或肺梗死陰影(47%)，典型的表現(xiàn)為基底靠近胸膜，尖端指向肺門的楔形，也可呈帶狀 球形和不規(guī)則形；患者膈肌抬高(40%)；胸腔積液征(30%)；上腔靜脈增寬；肺血管陰影改變(39%)：近端肺動(dòng)脈段擴(kuò)張，當(dāng)肺血管床阻塞達(dá)50%以上時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓，擴(kuò)張的肺動(dòng)脈段急劇變細(xì)，稱為Kunckle征，部分或一側(cè)肺野透亮度過(guò)度增強(qiáng)，肺紋理明顯減少或消失。當(dāng)臨床懷疑肺栓塞和(或)合并肺梗死時(shí)，應(yīng)首先行胸部X線平片檢查。它無(wú)創(chuàng)傷、方便、經(jīng)濟(jì)，可作為最初的診斷和篩選手段，但由于其敏感性較低，因而即使胸部平片正常，仍不能排除肺栓塞的可能。而且由于該檢查的特異性不高，故誤診率較高。 ⑴肺血管紋理稀疏、纖細(xì)：當(dāng)較大的肺葉、段肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，顯示阻塞區(qū)域紋理減少及局限性肺野透亮度增高，多發(fā)小的肺動(dòng)脈栓塞，顯示肺紋理普遍性減少和肺野透亮度的增高。黃曉英等的研究中有此表現(xiàn)者占70%，且呈肺葉、段分布。而動(dòng)脈未被栓塞的肺葉、段可出現(xiàn)代償性的肺血增多。這主要是由于動(dòng)脈栓塞造成對(duì)側(cè)或同側(cè)局部動(dòng)脈未被栓塞的肺葉、段的供血過(guò)多，此與局限性肺氣腫不一樣。在治療后對(duì)比X線中肺血管紋理的稀疏、纖細(xì)及缺血、少血區(qū)明顯改善和恢復(fù)。 ⑵肺動(dòng)脈高壓：肺門動(dòng)脈增大是肺栓塞的一個(gè)主要征象。當(dāng)較大肺動(dòng)脈或較多肺動(dòng)脈分支發(fā)生栓塞時(shí)，由于栓塞(栓子)而造成血管近端擴(kuò)張，右下肺動(dòng)脈逐漸增粗，橫徑大于15mm，而外周肺紋理突然變纖細(xì)，呈“殘根”樣。有時(shí)擴(kuò)張的肺動(dòng)脈可呈動(dòng)脈瘤“球”樣改變。 ⑶肺內(nèi)繼發(fā)改變：這些表現(xiàn)無(wú)特異性。由于肺出血、水腫以及肺泡表面活性物質(zhì)因動(dòng)脈栓塞少血或缺血而減少，造成肺泡塌陷。肺內(nèi)可出現(xiàn)圓形或密度不均的片狀浸潤(rùn)灶、纖維索條影以及盤狀肺不張，多分布兩肺下葉，以右側(cè)多見(jiàn)，一般數(shù)天內(nèi)消失。 ⑷肺梗死征象：一般于栓塞后12小時(shí)～l周出現(xiàn)楔狀或截?cái)嗟膱A錐形陰影，位于肺的外周，底部與胸膜相連，頂部指向肺門，以下肺肋膈角區(qū)多見(jiàn)。常見(jiàn)呈團(tuán)塊狀或片狀，大小不一，多發(fā)，可不同時(shí)發(fā)生，少數(shù)可形成空洞。病灶消退緩慢，并殘留纖維索條影。肺梗死主要是由于肺組織壞死、出血、水腫造成。與肺內(nèi)炎性病變鑒別的關(guān)鍵在于梗死的實(shí)變影內(nèi)無(wú)支氣管氣像。 ⑸其他：心臟改變一般少見(jiàn)，廣泛肺小動(dòng)脈栓塞時(shí)，才見(jiàn)心影擴(kuò)大伴上腔靜脈及奇靜脈增寬，可能與原有疾病有關(guān)。胸膜病變通常與栓塞的嚴(yán)重程度有關(guān)。經(jīng)治療復(fù)查，胸腔積液吸收較迅速，胸膜肥厚亦能恢復(fù)。 5.胸部螺旋CT檢查：普通CT掃描采樣時(shí)間長(zhǎng)，影像易受呼吸影響，對(duì)肺栓塞診斷幫助不大。螺旋CT可使病人在一次屏氣的短時(shí)間內(nèi)完成CT掃描，可清晰地顯示主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈中的栓子，對(duì)一部分段或亞段肺動(dòng)脈也可較好地顯示。 6.磁共振(MRI)：MRI對(duì)肺栓塞的診斷有多方面的價(jià)值，可鑒別肺動(dòng)脈內(nèi)緩慢的血流和不流動(dòng)的栓子；可區(qū)別出血性和感染性肺浸潤(rùn)，前者常與肺栓塞有關(guān)。MRI雖可直接顯示栓子，但對(duì)≤3mm小血管，假陽(yáng)性率較高。據(jù)報(bào)道，MRI檢測(cè)中央肺動(dòng)脈栓塞的敏感性為70%～90%，特異性為77%～100%。MRI的優(yōu)點(diǎn)還在于它能在一次檢查中，同時(shí)檢測(cè)肺動(dòng)脈和下肢深靜脈的栓塞。目前傾向于將MRI作為肺栓塞檢查二線方法。新近發(fā)展的MRI超快速成像和血管造影劑技術(shù)，能夠迅速完成MRI的肺動(dòng)脈三維血管造影，可望成為肺栓塞診斷的新方法。 7.放射性核素顯像：灌注掃描對(duì)確定肺灌注異常有高度敏感性。灌注掃描正常可排除肺栓塞，但灌注異常卻無(wú)特異性。局部缺損可見(jiàn)于肺實(shí)變或萎陷、肺血管阻塞和由于局部肺泡缺氧引起的血管收縮等。掃描的作用是提高灌注掃描對(duì)肺栓塞診斷的特異性。灌注缺損但通氣正常是肺栓塞的特征表現(xiàn)，理想的通氣掃描應(yīng)與灌注掃描同時(shí)進(jìn)行多體位顯像，才能排除。V/Q不一致可能是對(duì)由于病人體位不同所造成。近年多采用99mTc-二亞乙基三胺五乙酸(99mTc-DTPA)放射性氣溶膠進(jìn)行通氣掃描。 8.肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影常被認(rèn)為是診斷肺栓塞的“最佳標(biāo)準(zhǔn)”，但那些僅在主要肺動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，而且只進(jìn)行前后位攝片的肺動(dòng)脈造影，并不足以排除大多數(shù)血栓。對(duì)較小或較遠(yuǎn)端的栓子，有時(shí)動(dòng)脈造影同V/Q掃描一樣也難以發(fā)現(xiàn)。因此，造影須以可明確排除栓子的方式進(jìn)行，即多方位投攝，選擇性注射造影劑及放大顯像，明顯的血管腔內(nèi)充盈缺損、血管中斷和局部血容量減小在造影中足以做出肺栓塞診斷。灌注掃描正常或V/Q掃描高度可疑患者，一般不需再行肺動(dòng)脈造影；臨床疑有肺栓塞，而V/Q掃描不能確定者，則需再做肺動(dòng)脈造影。肺動(dòng)脈造影為侵入性檢查，有一定的危險(xiǎn)性，其死亡率＜1%。 9.超聲檢查：如以右室擴(kuò)大、中度至重度三尖瓣反流、右室壓力增高和室間隔反常運(yùn)動(dòng)等4項(xiàng)反映右室負(fù)荷過(guò)重的超聲指標(biāo)中任何兩項(xiàng)陽(yáng)性作為診斷肺栓塞的標(biāo)準(zhǔn)，二維超聲檢查對(duì)肺栓塞診斷的敏感性為54%，特異性為98%。提示對(duì)臨床懷疑為肺栓塞的患者，如超聲檢查發(fā)現(xiàn)右室負(fù)荷過(guò)重，則診斷肺栓塞的幾率高，但如未發(fā)現(xiàn)右室負(fù)荷過(guò)重，則不宜以此排除肺栓塞的可能性。 10.靜脈血栓診斷技術(shù)：目前，對(duì)肺栓塞起因于深靜脈血栓(DVT)已取得廣泛一致的意見(jiàn)。并將檢查深靜脈栓塞作為肺栓塞診斷中的一個(gè)重要組成部分。放射性核素靜脈顯像效果差，且是通過(guò)靜脈放射性缺損或異常積聚間接判斷深靜脈栓塞；阻抗體容積描記是一種釋放阻塞袖帶后，非侵入性測(cè)定靜脈血引流時(shí)程的方法，對(duì)近端靜脈血栓的敏感性可達(dá)86%，但特異性較差；雖然靜脈造影是確診深靜脈栓塞的最佳方法，但其為侵入性，且需要大量造影劑，會(huì)損傷靜脈內(nèi)皮。目前國(guó)外大多數(shù)醫(yī)院已將超聲檢查作為診斷DVT的首選方法之一，可選用的技術(shù)包括加壓超聲顯像(compression ultrasonography，cus)和彩色多普勒超聲顯像，彩色多普勒超聲顯像對(duì)有臨床癥狀的股靜脈和腘靜脈栓塞診斷敏感性>95%，特異性≥98%。對(duì)腓腸靜脈栓塞診斷敏感性也可高達(dá)98%。但有報(bào)道，對(duì)那些有高危性而無(wú)癥狀的DVT病人，超聲檢查的敏感性卻較低(48%～83%)。四、診斷依據(jù) 1.有血栓性靜脈炎、心臟病、惡性腫瘤、妊娠及分娩、婦科疾病、骨折、長(zhǎng)期臥床等病史。有遠(yuǎn)端靜脈發(fā)生血栓、脂肪栓、羊水栓、菌栓、瘤栓、空氣栓的可能性者，常有久病臥床后突然離床活動(dòng)或胸腹腔用力過(guò)度等誘因。 2.發(fā)病急驟、重者突然出現(xiàn)心悸、呼吸困難、恐懼不安、劇烈胸痛、干咳、咯血，也可出現(xiàn)哮喘、惡心、嘔吐、頭暈、昏厥、甚至休克與猝死。輕者可有低熱、輕度呼吸困難、干咳、胸痛。 3.肺部栓塞區(qū)可出現(xiàn)干、濕啰音、胸膜磨擦音或胸腔積液征。重者可有發(fā)紺、休克和急性右心衰竭征象。 4.胸部X線檢查：典型表現(xiàn)多為肺中下部的圓形或楔形的浸潤(rùn)陰影，楔形影的底部朝向胸膜，可有少量胸腔積液。但也可表現(xiàn)為非特異性的肺浸潤(rùn)變化?？捎杏蚁路蝿?dòng)脈干擴(kuò)張，右側(cè)心影擴(kuò)大。 5.心電圖：出現(xiàn)各種心律失常及右束支傳導(dǎo)阻滯、電軸右偏、明顯的順時(shí)針向轉(zhuǎn)位。肺型P波。SⅠQⅡ型改變、T波倒置。 6.血?dú)夥治觯篜a02、PaC02降低，pH值增高。 7.肺核素掃描檢查：對(duì)肺栓塞有重要的診斷價(jià)值。用ll3分鐘或99mTc標(biāo)記的大顆粒人血白蛋白進(jìn)行肺掃描，可見(jiàn)被阻塞的肺動(dòng)脈供應(yīng)區(qū)放射性分布稀疏或缺損。 8.選擇性肺動(dòng)脈造影：是確定肺栓塞的部位和程度的可靠方法。為創(chuàng)傷性檢查，應(yīng)用受條件限制。 9.其他：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清乳酸脫氫酶增高、SGOT(AST)、SGPT(ALT)均可增高。血沉增快。五、容易誤診的疾病 肺栓塞的臨床類型不一，需與其鑒別的疾病也不相同。以肺部表現(xiàn)為主者常被誤診為其他胸肺疾病，以肺動(dòng)脈高壓和心臟病為主者，則易誤診為其他心臟疾病。臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠狀動(dòng)脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭(左心)、心肌病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動(dòng)脈瘤及肋骨骨折等。 1.急性心肌梗死：急性肺栓塞可出現(xiàn)劇烈胸痛伴心電圖酷似心肌梗死圖形，需與急性心肌梗死相鑒別。 肺栓塞與急性心肌梗死的鑒別 2.冠狀動(dòng)脈供血不足：在年齡較大的急性肺栓塞或復(fù)發(fā)性肺栓塞患者心電圖可出現(xiàn)Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段、T波改變，甚至V1-4導(dǎo)聯(lián)呈現(xiàn)“冠狀T”，同時(shí)存在的胸痛、氣短，容易診斷為冠狀動(dòng)脈供血不足或心內(nèi)膜下心肌梗死。通常肺栓塞的心電圖除ST，T改變外，心電軸右偏明顯或出現(xiàn)SIQⅢTⅢ型及“肺型P”波，心電圖改變常在1～2周內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)或消失，與冠心病者不同。肺栓塞患者為勞力性呼吸困難，而冠心病為勞力性心絞痛。放射性核素心肌顯像二者截然不同，肺栓塞缺少典型的心肌灌注缺損或 “再灌注”表現(xiàn)。 3.肺炎：發(fā)熱，胸痛，咳嗽，白細(xì)胞增多，X線胸片示浸潤(rùn)陰影等易與肺栓塞相混淆，是肺栓塞最易誤診的疾病之一。如能注意較明顯的呼吸困難，頸靜脈充盈，下肢靜脈炎，X線胸片示反復(fù)浸潤(rùn)陰影和區(qū)域性肺血管紋理減少以及血?dú)猱惓５?，?yīng)疑有肺栓塞，再進(jìn)一步做CT和MRI等檢查，多可予鑒別。 4.胸膜炎：約1/3肺栓塞患者可發(fā)生胸腔積液，易被誤診為病毒性或結(jié)核性胸膜炎，后者給予長(zhǎng)期抗結(jié)核治療。并發(fā)胸腔滲液的肺栓塞患者缺少結(jié)核病全身中毒癥狀，胸液多為血性，量少，吸收較快(1～2周內(nèi)自然吸收)。動(dòng)脈血?dú)夂拖轮o脈正常，X線胸片可同時(shí)發(fā)現(xiàn)吸收較快的肺浸潤(rùn)或梗死等陰影與結(jié)核性胸膜炎不同。 5.肺不張：術(shù)后肺不張可能與肺栓塞相混淆，動(dòng)脈血?dú)馔ǔＲ膊徽?。周圍靜脈正常有助于區(qū)別，需要時(shí)可做CT、MRI或肺動(dòng)脈造影以資鑒別。 6.支氣管哮喘：繼發(fā)于肺栓塞的支氣管痙攣有時(shí)需與喘息性哮鳴相區(qū)別。肺栓塞患者哮鳴雖可發(fā)生，但不多見(jiàn)，當(dāng)其出現(xiàn)時(shí)只是一新的發(fā)作，缺少哮喘的既往歷史；支氣管哮喘患者動(dòng)脈血?dú)庖部僧惓?，但增?qiáng)CT多正常，如臨床懷疑肺栓塞時(shí)可進(jìn)一步做肺動(dòng)脈造影檢查。 7.原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓：與肺栓塞相似之處，癥狀有乏力、勞力性呼吸困難、胸痛、暈厥及咯血等，臨床均可出現(xiàn)右心衰竭，血流動(dòng)力學(xué)都有右室壓增加，而肺毛壓正常。其不同點(diǎn)是原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者較年輕(20～40歲多于50歲以上者)，女性較多，呈進(jìn)行性惡化，無(wú)間斷穩(wěn)定期，肺灌注掃描無(wú)肺段性缺損，肺動(dòng)脈收縮壓多大于60mmHg，肺動(dòng)脈造影無(wú)“剪枝”樣等改變與肺栓塞不同。 8.主動(dòng)脈夾層：急性肺栓塞患者劇烈胸痛，上縱隔陰影增寬(上腔靜脈擴(kuò)張引起)，胸腔積液，伴休克者需與主動(dòng)脈夾層相鑒別，后者多有高血壓病史，疼痛部位廣泛，與呼吸無(wú)關(guān)，發(fā)紺不明顯，超聲心動(dòng)圖檢查有助于鑒別。 9.高通氣綜合征(焦慮癥)：多呈發(fā)作性呼吸困難，胸憋悶，垂死感，動(dòng)脈血?dú)庥械吞妓嵫Y和呼吸性堿中毒，心電圖可伴T波低平與倒置等，需與急性肺栓塞相區(qū)別。高通氣綜合征一般無(wú)器質(zhì)性心肺疾病改變，常有精神、心理障礙，癥狀可自行緩解、消失。 鑒別診斷的思維如下：①癥狀和體征的特點(diǎn)；②伴隨的癥狀和體征；③相關(guān)病史的提示；④有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果。以呼吸困難為例，肺栓塞的呼吸困難是突然發(fā)生的，往往伴有胸痛、咯血、休克或暈厥。如果病史中提示一些危險(xiǎn)因素如骨折或長(zhǎng)期制動(dòng)，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓，影像學(xué)顯示肺動(dòng)脈高壓征或右室擴(kuò)大甚至發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈阻塞征，即不難與其它疾病鑒別。六、治療原則 雖然肺栓塞的血栓，部分甚至全部可自行溶解、消失，但經(jīng)治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5～6倍，因此，一旦確定診斷，即應(yīng)積極進(jìn)行治療，不幸的是能得到正確治療的患者僅30%。肺栓塞的治療目的是使患者渡過(guò)危急期，緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發(fā)；盡可能地恢復(fù)和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。對(duì)大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時(shí)吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術(shù)等治療。對(duì)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓和慢性肺心病患者，治療主要包括阻斷栓子來(lái)源，防止再栓塞，行肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜切除術(shù)，降低肺動(dòng)脈壓和改善心功能等方面。 1.急性肺栓塞的治療 ⑴急救措施：肺栓塞發(fā)病后頭二天最危險(xiǎn)，患者應(yīng)收入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血?dú)獾?。①一般處理：使患者安靜、保暖、吸氧；為鎮(zhèn)靜、止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎應(yīng)用抗生素。②緩解迷走神經(jīng)張力過(guò)高引起的肺血管痙攣和冠狀動(dòng)脈痙攣，靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如不緩解可每1～4小時(shí)重復(fù)1次，也可給罌粟堿30mg皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，每小時(shí)1次該藥也有鎮(zhèn)靜和減少血小板聚集的作用。③抗休克：合并休克者給予多巴胺5～10μg/(kg分鐘)、多巴酚丁胺3.5～10μg/(kg分鐘)或去甲腎上腺素0.2～2.0μg(kg分鐘)，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等。維持平均動(dòng)脈血壓＞80mmHg，心臟指數(shù)＞2.5L/(分鐘m2)及尿量＞50ml/小時(shí)。同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭(zhēng)取病情迅速緩解。需指出，急性肺栓塞80%死亡者死于發(fā)病后2小時(shí)以內(nèi)，因此，治療搶救須抓緊進(jìn)行。④改善呼吸：如并有支氣管痙攣可應(yīng)用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴(kuò)張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10～20mg溶于5%～10%葡萄糖100～200ml內(nèi)靜脈滴注，既可解除支氣管痙攣，又可擴(kuò)張肺血管。呼吸衰竭嚴(yán)重低氧血癥患者可短時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣治療。 ⑵溶栓治療：30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫(yī)學(xué)界時(shí)是作為一項(xiàng)復(fù)雜的、英勇的、孤注一擲的最后治療手段，需要巨大的人力、物力及財(cái)力支持。盡管在1977年和1978年美國(guó)食品藥物管理局已先后批準(zhǔn)鏈激酶和尿激酶用于肺栓塞的治療，但直到20世紀(jì)80年代中期實(shí)際上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進(jìn)行再檢查，并隨后的一系列臨床試驗(yàn)已使肺栓塞當(dāng)代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡(jiǎn)便和更為有效。 肺栓塞溶栓治療的禁忌證：絕對(duì)禁忌證有：①近期活動(dòng)性胃腸道大出血；②兩個(gè)月內(nèi)的腦血管意外、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷或外科手術(shù)；③活動(dòng)性顱內(nèi)病變(動(dòng)脈瘤、血管畸形、腫瘤)。相對(duì)禁忌證有：①未控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg)；②出血性糖尿病，包括合并嚴(yán)重腎病和肝病者；③近期(10天內(nèi))外科大手術(shù)、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩；④近期大小創(chuàng)傷、包括心肺復(fù)蘇；⑤感染性心內(nèi)膜炎；⑥妊娠；⑦出血性視網(wǎng)膜病；⑧心包炎；⑨動(dòng)脈瘤；⑩左房血栓；⑩潛在的出血性疾病。 ⑶抗凝治療：肺栓塞抗凝治療是有效的，重要的。 ⑷手術(shù)治療：①肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)：用于伴有休克的巨大肺栓塞，收縮壓低到100mmHg，中心靜脈壓增高，腎功能衰竭，內(nèi)科治療失敗或不宜內(nèi)科治療者。在體外循環(huán)下手術(shù)，手術(shù)死亡率較高。②導(dǎo)管破碎肺栓塞：一般用特制的豬尾旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞，也可同時(shí)合用局部溶栓。破碎后休克指數(shù)下降，48小時(shí)肺動(dòng)脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。③安裝下腔靜脈濾器：下腔靜脈濾器主要用于已證實(shí)栓子來(lái)源于下肢或盆腔者，用以防止肺栓塞的復(fù)發(fā)。其最主要的適應(yīng)證有：證實(shí)有肺栓塞并抗凝治療禁忌：活動(dòng)性出血；擔(dān)心大出血者；抗凝引起的并發(fā)癥；計(jì)劃加強(qiáng)癌癥化療者；盡管已充分治療而抗凝失敗者(如肺栓塞復(fù)發(fā))；高危患者的預(yù)防：廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成；行導(dǎo)管介入治療或外科血栓切除術(shù)者；嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺心病者。多數(shù)無(wú)漂動(dòng)的DVT很少發(fā)生栓塞，可以單純肝素抗凝治療。因?yàn)V器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此安裝濾器后仍需抗凝，防止進(jìn)一步血栓形成。最近，有可以取出的濾器用于預(yù)防溶栓過(guò)程栓子脫落導(dǎo)致的肺栓塞再發(fā)，效果較好，并發(fā)癥也較少；④深靜脈血栓形成的治療：約70%～90%急性肺栓塞的栓子來(lái)源于DVT的血栓脫落，特別是下肢深靜脈尤為常見(jiàn)，因此，對(duì)急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理，以防肺栓塞的再發(fā)。DVT的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝(肝素和華法林)、消炎及使用抗血小板集聚藥等。至于深靜脈血栓形成患者的溶栓治療尚不夠成熟。多數(shù)患者對(duì)溶栓療法有禁忌，如果溶栓藥從外周靜脈給予，完全堵塞的靜脈血栓形成不能溶開(kāi)。因此，美國(guó)食品藥物管理局批準(zhǔn)的DVT溶栓方案(鏈激酶25萬(wàn)U靜滴，繼10萬(wàn)U/小時(shí)維持24～72小時(shí))，效果是不滿意的，因?yàn)檠訒r(shí)鏈激酶滴注經(jīng)常引起過(guò)敏反應(yīng)，以及鏈激酶的濃度需2～4倍才能達(dá)到維持周身溶栓狀態(tài)。尿激酶可能作用會(huì)好一些。因此，DVT的溶栓治療應(yīng)視情況個(gè)體化實(shí)施。 2.慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療：慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)病率尚不清楚，過(guò)去認(rèn)為是一少見(jiàn)的疾病，目前認(rèn)為比預(yù)料的為多，約占肺栓塞的1%～5%。國(guó)內(nèi)的發(fā)生率可能更高。慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓可來(lái)自急性肺栓塞的后果，更多來(lái)自反復(fù)的肺栓塞。起病多緩慢或隱匿，臨床表現(xiàn)類似原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，放射性核素肺通氣/灌注掃描、增強(qiáng)CT、MRI、肺動(dòng)脈造影及下肢靜脈檢查等有助于二者的鑒別。七、預(yù)后和預(yù)防 1.我國(guó)尚無(wú)完整的肺栓塞自然病程資料.自然病程主要取決于是否發(fā)現(xiàn)栓塞并進(jìn)行治療、原有心肺疾病、栓塞的范圍、血流動(dòng)力學(xué)改變的程度、年齡及血管內(nèi)皮血栓自溶活性等。在美國(guó)，肺栓塞每年發(fā)病約63萬(wàn)～70萬(wàn)例。其中11%死于發(fā)病1小時(shí)以內(nèi)，89%活到至少1小時(shí)以上，應(yīng)當(dāng)有機(jī)會(huì)得到診斷和治療，但多數(shù)患者(71%)未被診斷，得到診治的僅29%，治療的患者中92%可存活，8%死亡。急性肺栓塞患者如不在短時(shí)間內(nèi)死亡，栓子多可不同程度地自行溶解。消溶至少有2個(gè)機(jī)制：①數(shù)小時(shí)內(nèi)栓子移向遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈；②數(shù)天或數(shù)周內(nèi)發(fā)生溶解，最短者14天血栓完全消失。因此，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞患者預(yù)后多良好，病死率不高。復(fù)發(fā)性肺栓塞約占8.3%，見(jiàn)于治療開(kāi)始前或急性期過(guò)程，與復(fù)發(fā)有關(guān)的因素有：①因出血不得不中止肝素治療；②應(yīng)用口服抗凝劑前未肝素化；③較大塊肺栓塞(肺灌注缺損超過(guò)35%)；④合并心臟?。虎菝黠@的深靜脈血栓形成。治療后肺栓塞總的轉(zhuǎn)歸是，再溶解80%，肺梗死10%，肺動(dòng)脈高壓5%，死亡5% 2.雖然肺栓塞的栓子可來(lái)源于全身任何體靜脈系統(tǒng)和右心房、室，但最多還是來(lái)自下肢深靜脈，因此，肺栓塞的最重要預(yù)防是針對(duì)下肢血栓性靜脈炎和血栓形成。積極醫(yī)治腳部感染(包括腳癬)和防治靜脈曲張等。一旦發(fā)生急性血栓性靜脈炎，應(yīng)臥床休息，下肢減少活動(dòng)，同時(shí)應(yīng)用抗生素和抗凝劑。手術(shù)和創(chuàng)傷后應(yīng)減少臥床時(shí)間，鼓勵(lì)早日下床活動(dòng)，如需長(zhǎng)期臥床者應(yīng)定期做下肢主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，以減輕血液停滯。慢性心肺疾病患者除積極治療心肺基礎(chǔ)疾病外，亦應(yīng)減少臥床，有血栓形成或栓塞證據(jù)時(shí)可行預(yù)防性抗凝治療。長(zhǎng)途乘車、乘機(jī)者應(yīng)適時(shí)活動(dòng)下肢，以防血栓形成。疑有靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎者可做下肢阻抗容積圖、血管超聲多普勒、放射性核素或常規(guī)靜脈造影等，以便及時(shí)診斷，早期治療。對(duì)于“原發(fā)性”(遺傳性)高凝狀態(tài)或有深靜脈血栓形成-肺栓塞家族史者應(yīng)及早檢查和發(fā)現(xiàn)凝血機(jī)制的缺陷，如ATⅢ、C蛋白、S蛋白及纖維蛋白溶酶原缺乏等。發(fā)病后應(yīng)終生抗凝，積極安裝下腔靜脈濾器等。 國(guó)外肺栓塞的發(fā)病率很高，美國(guó)每年發(fā)病率約60萬(wàn)，三分之一死亡，占死因第三位。也有報(bào)告近年來(lái)隨著成人接受抗凝治療的增加，發(fā)病率呈減少趨勢(shì)。我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料，但阜外醫(yī)院報(bào)告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中，肺段以上大血栓堵塞者達(dá)100例(11%)，占風(fēng)心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，說(shuō)明心肺血管疾病也常并發(fā)肺栓塞。預(yù)防關(guān)鍵在于預(yù)防原發(fā)病。2019年04月28日4803
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（LC）是肝膽外科最常見(jiàn)的手術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，一些患者甚至在術(shù)后當(dāng)天就可以出院。正因?yàn)樗倪@些優(yōu)勢(shì)被一些患者稱為小手術(shù)，沒(méi)有引起足夠的重視。之前就遇到這樣一個(gè)病例，是一個(gè)82歲的男性膽結(jié)石患者，老人除了年齡大既往身體都不錯(cuò)，入院后各項(xiàng)檢查也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯異常，手術(shù)也進(jìn)行的非常順利，術(shù)后6個(gè)小時(shí)患者就已經(jīng)可以喝水，然后逐步恢復(fù)飲食。因?yàn)槔先四挲g大，家人照護(hù)時(shí)術(shù)后第一天就沒(méi)有讓老人下地活動(dòng)，術(shù)后第二天老人自己要下床上廁所，上完廁所后返回床邊時(shí)突發(fā)呼吸困難，很快呼吸心跳停止，盡管在床邊迅速對(duì)其進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，但是還是沒(méi)有能挽回老人的生命?？剖以谶M(jìn)行死亡討論時(shí)，大家覺(jué)得患者可能發(fā)生了急性肺栓塞，那么膽囊切除手術(shù)作為“小”手術(shù)怎么也會(huì)有這么大的風(fēng)險(xiǎn)呢？今天我們就聊聊外科手術(shù)后的大風(fēng)險(xiǎn)--急性肺動(dòng)脈栓塞（PE）。什么是肺動(dòng)脈栓塞？ 肺動(dòng)脈栓塞(pulmonary embolism, PE)是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)是引起PE的主要血栓來(lái)源，多發(fā)于下肢深靜脈，血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)形成血栓, 活動(dòng)脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支。DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)在不同階段的表現(xiàn)形式，PE常為DVT的合并癥。急性肺栓塞年發(fā)病率為100～200/10萬(wàn)人，部分患者首發(fā)表現(xiàn)即為猝死，一旦發(fā)生，死亡率非常高。急性肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)與年齡相關(guān)，40歲以上人群，每增加10歲發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。肺動(dòng)脈栓塞有哪些高危因素？常見(jiàn)的引起肺動(dòng)脈栓塞的高危因素有：l 重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷或長(zhǎng)期臥床的患者l 久坐不動(dòng)(如長(zhǎng)時(shí)間坐飛機(jī)、汽車或火車旅行)l 高齡l 肥胖或有血脂異常l 惡性腫瘤l 口服避孕藥l 先天缺乏某種抗凝因子的易栓癥患者因此，之前提到的那位做膽囊切除的老先生就合并了高齡和外科手術(shù)后臥床這兩項(xiàng)高危因素，增加了急性肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率。平時(shí)怎么預(yù)防急性肺栓塞的發(fā)生?1.針對(duì)高危險(xiǎn)人群，改變生活方式非常重要，如戒煙、避免久坐和高膽固醇飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、控制體重等。2.乘坐飛機(jī)、火車或汽車進(jìn)行長(zhǎng)途旅行時(shí)，建議多喝水、間斷運(yùn)動(dòng)以促進(jìn)血液流動(dòng)。3.對(duì)于外科手術(shù)的高?；颊咝g(shù)前可以穿上彈力襪，術(shù)后可行下肢靜脈泵治療或給予預(yù)防性抗凝措施來(lái)預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。4.曾有深層靜脈血栓栓塞史的人(腿疼、下肢無(wú)力、壓痛、皮膚發(fā)紺及皮下靜脈曲張、雙下肢出現(xiàn)不對(duì)稱腫脹)或下肢外傷的患者，一旦發(fā)生突發(fā)喘憋、胸悶、胸痛時(shí)，應(yīng)考慮到肺栓塞的可能，盡快去醫(yī)院就診。總而言之，外科手術(shù)沒(méi)有大小之分，任何你認(rèn)為是“小”的手術(shù)，如果術(shù)前不認(rèn)真對(duì)待，忽視了對(duì)一些潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，術(shù)后也會(huì)發(fā)生可怕的并發(fā)癥！預(yù)防永遠(yuǎn)勝于治療！對(duì)于高齡、腫瘤或外科手術(shù)后長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)該認(rèn)真做好肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，做好預(yù)防，因?yàn)橐坏┌l(fā)生，往往沒(méi)有時(shí)間挽回。2019年04月18日3537
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逄旭光副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 胸外科 血管內(nèi)血栓形成是一種可以導(dǎo)致嚴(yán)重后果的血管內(nèi)疾病，比如大家都熟悉的腦血栓，往往會(huì)造成肢體運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)障礙等嚴(yán)重問(wèn)題。血栓幾乎可以發(fā)生在任何部位的血管，無(wú)論動(dòng)脈還是靜脈。在肺結(jié)節(jié)手術(shù)后，患者面臨著一種稱為“下肢深靜脈血栓（DVT）”的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，在部分患者，DVT可以進(jìn)展為威脅生命的肺動(dòng)脈栓塞。今天，我們來(lái)詳細(xì)談一談這個(gè)問(wèn)題。 一、下肢DVT的形成機(jī)制 肺結(jié)節(jié)手術(shù)后，DVT的發(fā)生主要與靜脈血流速度緩慢和血液高凝狀態(tài)兩個(gè)因素有關(guān)。 那么，靜脈血流速度為什么會(huì)減慢呢？首先，手術(shù)過(guò)程中，麻醉藥物容易造成下肢靜脈擴(kuò)張，并松弛下肢肌肉，這使得靜脈壁內(nèi)外壓力同時(shí)降低，即驅(qū)動(dòng)血液流動(dòng)的力量減小，流速自然也就會(huì)下降。手術(shù)后，患者可能需要1-3天左右的臥床休息。下肢活動(dòng)的減少，也可以造成靜脈內(nèi)血流速度的降低。 而血液高凝狀態(tài)（即血液容易凝結(jié)的狀態(tài)）的出現(xiàn)，與吸煙、肥胖、糖尿病、脫水狀態(tài)、腫瘤性疾?。òǚ伟┑任ｋU(xiǎn)因素相關(guān)。在部分肺結(jié)節(jié)患者身上，往往同時(shí)存在2種以上的這些危險(xiǎn)因素。 二、下肢DVT的癥狀與體征 DVT形成后，最直接的后果就是阻塞靜脈血液向心臟方向的回流，進(jìn)而導(dǎo)致下肢腫脹、疼痛的發(fā)生，部分患者可能伴有局部皮膚顏色異常（發(fā)紅或淤青）及體溫升高。一旦出現(xiàn)這些表現(xiàn)，患者要盡早向醫(yī)生反映，進(jìn)行彩超等相關(guān)檢查，評(píng)估血栓嚴(yán)重程度，制定治療方案。 三、肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生機(jī)制 肺動(dòng)脈是將心臟內(nèi)靜脈血液輸送至肺部毛細(xì)血管，進(jìn)行血?dú)饨粨Q的動(dòng)脈血管，由右心室發(fā)出，主干逐級(jí)發(fā)出分支，進(jìn)入肺組織內(nèi)部。 那么，心臟內(nèi)的靜脈血液來(lái)自哪里呢？來(lái)自身體各處。這些完成輸送氧氣、養(yǎng)分任務(wù)的靜脈血液經(jīng)過(guò)靜脈系統(tǒng)，由支流到主干，回流入心臟。相應(yīng)地，下肢深靜脈的血栓形成后，一旦脫落，即可隨血流回心，繼而經(jīng)右心房、右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈系統(tǒng)。由于心房、心室內(nèi)空間較大，不易被血栓堵塞。但是當(dāng)血栓進(jìn)入直徑逐漸變細(xì)的肺動(dòng)脈系統(tǒng)之后，情況就完全不同了。較大的栓子可以直接堵塞較大的肺動(dòng)脈分支，小的多個(gè)栓子可以堵塞多根較小的分支。 四、肺動(dòng)脈栓塞的臨床表現(xiàn) 根據(jù)肺動(dòng)脈系統(tǒng)堵塞的范圍，患者可能出現(xiàn)不同程度的癥狀和體征。輕微的小范圍栓塞，患者可能毫無(wú)不適。嚴(yán)重的大面積栓塞，心臟內(nèi)的血液泵出顯著受阻，患者可能突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，伴有紫紺、心率加快、血壓升高等缺氧體征?；颊咄∏檠杆龠M(jìn)展，并伴有30%-50%以上的死亡率，因此尤為兇險(xiǎn)，同時(shí)也是肺部手術(shù)圍手術(shù)期重要死亡原因之一。 五、下肢DVT的預(yù)防 由于下肢DVT可能帶來(lái)如此嚴(yán)重的后果，積極預(yù)防其發(fā)生、發(fā)展是極為重要的。作為患者，手術(shù)后減少臥床時(shí)間、及早下床活動(dòng)是最有效的預(yù)防措施。盡管手術(shù)后傷口疼痛、疲勞乏力、胸管牽絆都可能成為不下床的理由，但請(qǐng)想想肺動(dòng)脈栓塞的后果，咬咬牙、盡量克服這些困難，哪怕只是下床站一站，也可以很大程度上減少DVT的發(fā)生概率。另一方面，增加飲水量，可以一定程度上“稀釋”血液，幫助減輕血液高凝狀態(tài)。 另一方面，通常情況下，醫(yī)生會(huì)給予手術(shù)后患者抗凝藥物治療，臨床上常用皮下注射低分子肝素的方法（科學(xué)研究和臨床實(shí)踐均表明這一方法并不會(huì)增加術(shù)后出血的發(fā)生率）。一般等患者可以充分下床活動(dòng)后，即可停藥。 對(duì)于因房顫、既往心臟手術(shù)等原因，在手術(shù)前即使用抗凝藥物的患者，何時(shí)恢復(fù)術(shù)前藥物治療，請(qǐng)咨詢您的主治醫(yī)生，不同醫(yī)療單位可能存在不同的臨床實(shí)踐方法。 六、肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防 對(duì)于已經(jīng)發(fā)生下肢DVT的患者，面臨著血栓隨時(shí)可能脫落的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生可能建議患者盡量減少活動(dòng)或臥床休息，給予抗凝或溶栓藥物治療。部分高?；颊呖赡苄枰谙虑混o脈（下肢深靜脈血液回流的必經(jīng)之路）內(nèi)放置一個(gè)過(guò)濾裝置（濾網(wǎng)狀），這樣即使血栓脫落，也會(huì)被阻擋在裝置處，無(wú)法繼續(xù)回流進(jìn)入肺動(dòng)脈。此外，患者還應(yīng)注意預(yù)防術(shù)后便秘的發(fā)生（請(qǐng)參考逄醫(yī)生另一篇文章《肺結(jié)節(jié)手術(shù)后便秘的預(yù)防與處理》）。因?yàn)榻獗銜r(shí)腹腔內(nèi)壓力增高，血壓也隨之升高，此時(shí)血栓脫落風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增高。 總之，下肢DVT是肺結(jié)節(jié)手術(shù)后患者面臨的高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥之一。但是患者通過(guò)自身的努力，盡早下床活動(dòng)可以顯著降低其發(fā)生機(jī)會(huì)，從而可以為自己爭(zhēng)取順利平穩(wěn)的術(shù)后康復(fù)過(guò)程。2019年04月05日9048
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺是一個(gè)非常特殊的器官，別的臟器大部分只有一套血管系統(tǒng)，血液從動(dòng)脈流進(jìn)，將氧氣和營(yíng)養(yǎng)釋放后帶著臟器代謝產(chǎn)生的廢氣和毒物形成靜脈血再?gòu)撵o脈流出，但肺有兩套血管系統(tǒng)，一套是正常的營(yíng)養(yǎng)支氣管的動(dòng)脈，和普通器官血管系統(tǒng)差不多，來(lái)源于主動(dòng)脈的一個(gè)分支，最終流回到靜脈。另外一套血管系統(tǒng)是心臟單獨(dú)流向肺的，心分左右，右心主要負(fù)責(zé)收集全身流回來(lái)的靜脈血，經(jīng)過(guò)心臟和肺之間的連接血管——肺動(dòng)脈將這些氧含量低，富含二氧化碳的靜脈血打入肺內(nèi)，肺動(dòng)脈分左右主分支并逐漸分級(jí)，越分越細(xì)，最后形成毛細(xì)血管網(wǎng)，像兜雞蛋的網(wǎng)子一樣包繞并緊貼著肺泡，肺泡中的氧氣會(huì)自動(dòng)彌散到血管的血液中，血液中的二氧化碳也會(huì)自動(dòng)揮發(fā)到肺泡中排出體外，這些富含氧氣的動(dòng)脈血進(jìn)入肺靜脈并逐級(jí)匯總最后流回到左心，泵入到主動(dòng)脈流往全身各個(gè)臟器。很明顯，全身分兩個(gè)循環(huán)系統(tǒng)，右心-肺動(dòng)脈-肺-肺靜脈-左心稱為肺循環(huán)，左心-主動(dòng)脈-全身各個(gè)臟器-靜脈-右心稱為體循環(huán)，這兩個(gè)系統(tǒng)中，心臟扮演著總動(dòng)力來(lái)源，相當(dāng)于水泵，不斷的推動(dòng)血液前進(jìn)，有兩個(gè)總通道，一個(gè)是肺動(dòng)脈，一個(gè)是主動(dòng)脈，這兩個(gè)總通道任何一個(gè)阻塞都會(huì)造成血液循環(huán)停止，引起猝死，這就是肺栓塞致命的原因。相對(duì)于主動(dòng)脈，肺動(dòng)脈更容易被堵塞而造成嚴(yán)重后果，這主要和兩個(gè)血管系統(tǒng)的特點(diǎn)相關(guān)，肺循環(huán)系統(tǒng)的血液來(lái)自于全身的靜脈系統(tǒng)，這個(gè)靜脈系統(tǒng)流程長(zhǎng)，收集的血液來(lái)源廣，特別是腿部的靜脈，由于腿部血液流速緩慢，行走起來(lái)還好，如果一直躺著不運(yùn)動(dòng)很容易造成局部血液停止流動(dòng)，要知道血液一旦停止流動(dòng)，馬上會(huì)凝結(jié)，大部分凝結(jié)的栓子都會(huì)粘附在血管壁上并越來(lái)越大，有的栓子甚至長(zhǎng)達(dá)一米，這些栓子一旦脫落就會(huì)隨著血液流動(dòng)，一般來(lái)說(shuō)，從腿到心臟的回流靜脈管徑都是越來(lái)越粗的，所以栓子一路暢通無(wú)阻，直到經(jīng)過(guò)右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈時(shí)，栓子突然進(jìn)入了一個(gè)狹窄的通道并堵在這里，要知道，這里是全身的血液都集中流經(jīng)的地方，千軍萬(wàn)馬等著通過(guò)，一旦堵塞，全身血液就流不動(dòng)了，人馬上就失去意識(shí)，比心肌梗死腦出血什么的還要快。主動(dòng)脈的血液都來(lái)自于收集了肺中血流的左心，肺血流相對(duì)流速快，流程短，很難形成栓子，所以基本上沒(méi)有主動(dòng)脈栓塞的可能性。肺動(dòng)脈栓塞的確可怕，但其實(shí)引起猝死的情況還是比較少見(jiàn)的，這是因?yàn)榇蟛糠窒轮o脈來(lái)源的栓子并沒(méi)有那么大，很多都是很小的小栓子，這些小栓子一般堵塞不了肺動(dòng)脈主干，而是直接進(jìn)入肺動(dòng)脈的分支，進(jìn)入到細(xì)小的肺動(dòng)脈血管中去了，每一個(gè)小動(dòng)脈負(fù)責(zé)一小片肺的血液供應(yīng)，當(dāng)血管堵塞時(shí)，這一小片肺很快就會(huì)發(fā)生缺血壞死，這個(gè)壞死和心肌梗死一樣都會(huì)引起劇烈的胸痛，有些人會(huì)發(fā)生不明原因的缺氧胸悶，還會(huì)出現(xiàn)咯血以及血性胸水，但由于肺有強(qiáng)大的功能潛力，一小片肺壞死不至于影響生命，同時(shí)上面所說(shuō)的肺的另外一套血管系統(tǒng)會(huì)發(fā)揮替代作用，保證壞死的肺組織迅速恢復(fù)血液供應(yīng)，所以很多不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重后果。嚴(yán)重的肺栓塞和心肌梗死、腦梗死以及腦缺血一樣，是可能導(dǎo)致人猝死的臨床疾病，近年來(lái)，由于檢查技術(shù)的進(jìn)步，發(fā)現(xiàn)原來(lái)認(rèn)為是罕見(jiàn)病的肺栓塞其實(shí)并不那么罕見(jiàn)，臨床上對(duì)于久臥的患者也會(huì)進(jìn)行一些預(yù)防性的抗凝治療，防治肺栓塞的發(fā)生。2018年05月20日5600
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伍衛(wèi)東主治醫(yī)師 銀川市第一人民醫(yī)院 血管外科 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，下腔靜脈濾器拯救了無(wú)數(shù)的肺栓塞患者，尤其是對(duì)于致死性肺動(dòng)脈栓塞的預(yù)防作用已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)界廣泛的認(rèn)同和接受。然而，所有的事物都有其兩面性，下腔靜脈濾器也不例外。 下腔靜脈濾器的益處：1.下腔靜脈濾器是目前最為有效的預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞的措施。2.可以有效的避免肺栓塞的進(jìn)一步加重，減少死亡。3.預(yù)防易患下肢靜脈血栓的高危人群及各類術(shù)后病人的肺栓塞。4.顯著降低肺栓塞的死亡率。5.在濾器的保護(hù)下規(guī)范溶栓治療后可顯著降低下肢深靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率。6.提高下肢深靜脈血栓患者的生活質(zhì)量。 下腔靜脈濾器置入后的弊端：1.下腔靜脈濾器植入并發(fā)癥隨置入時(shí)間延長(zhǎng)而增多。2.濾器長(zhǎng)期留置于體內(nèi)，濾器本身作為人體內(nèi)異物可誘發(fā)下腔靜脈血栓形成。3.永久留置的下腔靜脈濾器還可能引起下腔靜脈閉塞、下腔靜脈穿孔及復(fù)發(fā)性深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。 為了避免并發(fā)癥的發(fā)生，最簡(jiǎn)單的方法就是取出濾器。但是對(duì)于存在以下幾種情況下腔靜脈濾器就不需要或者不能被取出。1.置入的濾器為永久性下腔靜脈濾器，這是產(chǎn)品本身設(shè)計(jì)的因素。2.病人預(yù)計(jì)生存期很短，比如惡性腫瘤晚期廣泛轉(zhuǎn)移。3.濾器內(nèi)捕獲大量血栓，同時(shí)無(wú)法采用溶栓藥物使其溶解者。4.患者下肢深靜脈內(nèi)存在較多的新鮮血栓，隨時(shí)有發(fā)生脫落的可能者。5.患者存在血液系統(tǒng)疾病或高凝狀態(tài)者，血栓反復(fù)發(fā)生者。6.濾器在體內(nèi)留置時(shí)間超過(guò)其產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)中提示的回收期限者。7.濾器傾斜、回收鉤貼壁，無(wú)法成功捕獲；或?yàn)V器與靜脈壁緊密粘連，雖捕獲成功，但無(wú)法剝離者。 綜上所述，是否取出下腔靜脈濾器需要綜合多方面的結(jié)果。所以在置入下腔靜脈濾器之前，也就是選擇下腔靜脈濾器類型的時(shí)候，就應(yīng)該為將來(lái)濾器取出作初步打算，從而選擇合適的下腔靜脈濾器。總體上講，大多數(shù)下肢深靜脈血栓及肺動(dòng)脈栓塞的患者應(yīng)該在體內(nèi)血栓性病變基本被消除后，取出下腔靜脈濾器，尤其是60歲以下患者。 本文系伍衛(wèi)東醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2018年04月04日10620
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 2017-12-16Lyu, Ping（武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 呂平）友情提示：拜托別忘鳥(niǎo)最后de漫畫(huà)和經(jīng)典再來(lái)，MV:陳慧嫻《飄雪》對(duì)有肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)因子的患者可以預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。入院的患者可接受預(yù)防性的藥物治療，包括普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝素，使用抗血栓的醫(yī)用彈力襪來(lái)減少腿部深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)，后者可崩解脫落移至肺部。前面肺栓塞在完成華法林治療后，長(zhǎng)期服用阿司匹林對(duì)預(yù)防復(fù)發(fā)有用。肺栓塞de治療抗凝是主要的治療。還需要支持性治療，如給氧或鎮(zhèn)痛。患者常在治療早期階段住院，對(duì)于選擇服用華法林的患者，INR要達(dá)到治療性水平?？鼓ǔ？鼓侵饕委?。首先應(yīng)用普通肝素、低分子肝素或磺達(dá)肝素，然后開(kāi)始華法林、醋硝香豆素或苯丙香豆素治療。根據(jù)隨機(jī)對(duì)照的試驗(yàn)結(jié)果，相對(duì)于普通肝素，低分子肝素可以減少肺動(dòng)脈栓塞患者的出血，而且與普通肝素比較，低分子肝素可減少?gòu)?fù)發(fā)血栓并發(fā)癥的發(fā)生率并降低血栓大小。使用低分子肝素與普通肝素治療，在整體死亡率上無(wú)差異。華法林治療常需要頻繁地調(diào)整劑量并監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）。在肺動(dòng)脈栓塞，INR值位于2.0和3.0之間一般被認(rèn)為是理想的。如果在華法林治療下發(fā)生另一次肺栓塞，可將INR窗口增至像2.5至3.5之間（除非有禁忌癥），或者改為另一種抗凝劑，如低分子肝素。在有潛在惡性疾病的患者，低分子肝素療程要優(yōu)于華法林，低分子肝素治療持續(xù)六個(gè)月，此時(shí)再?zèng)Q定是否需要持續(xù)治療。同樣，孕婦常用低分子肝素維持直至分娩后至少六周時(shí)間，可避免華法林的致畸作用，尤其是在懷孕早期。華法林常持續(xù)三至六個(gè)月，或終身使用，后者是對(duì)于那些既往有深靜脈血栓或肺栓塞的患者，或?qū)τ谀切o(wú)一般風(fēng)險(xiǎn)因子的患者（導(dǎo)致深靜脈血栓形成的病因不明）。在不明原因首次發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的患者中，在治療結(jié)束時(shí)一個(gè)異常的D-二聚體水平可能傳遞了需要繼續(xù)治療的訊號(hào)。對(duì)于那些小肺栓塞（亞段肺栓塞），抗凝治療的效果不明（缺乏合適的研究數(shù)據(jù)）。溶栓治療大規(guī)模肺栓塞（肺動(dòng)脈栓塞范圍廣）導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克和/或低血壓，如收縮壓低于90毫米汞柱或血壓下降40毫米汞柱超過(guò)十五分鐘，不是由新發(fā)心律失常、低血容量或膿毒癥導(dǎo)致）是溶栓治療的適應(yīng)癥，溶栓治療即用藥物對(duì)血栓行酶促摧毀。在這種情況下，對(duì)于那些無(wú)禁忌癥的患者，溶栓治療是可提供的最佳治療，有臨床指南支持。 對(duì)于已明確肺栓塞的心搏停止患者，也推薦行溶栓治療。對(duì)于大規(guī)模的肺栓塞患者，導(dǎo)管溶栓相對(duì)安全有效。該技術(shù)涉及經(jīng)腹股溝部位的靜脈將溶栓導(dǎo)管插入，在熒光影像引導(dǎo)下將導(dǎo)管導(dǎo)入至肺循環(huán)內(nèi)緊挨著肺栓塞血栓。溶栓藥物經(jīng)導(dǎo)管輸入，在肺栓子局部形成最高濃度的溶栓藥物，溶栓效果較好且副作用較輕。 在合適的病例，經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓可用作一線治療方案，經(jīng)導(dǎo)管超聲溶栓也在研究進(jìn)行中。對(duì)于栓塞范圍不大的肺動(dòng)脈栓塞是否要進(jìn)行溶栓治療，仍存在爭(zhēng)議。有研究發(fā)現(xiàn)溶栓治療降低死亡風(fēng)險(xiǎn)并增加含顱內(nèi)出血的出血風(fēng)險(xiǎn)，但也有研究發(fā)現(xiàn)未降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。下腔靜脈濾器在兩種情況下，腔靜脈濾器被認(rèn)為是有益的：1）存在抗凝禁忌（例如大手術(shù)之后不久）；或2）盡管在接受抗凝治療卻發(fā)生肺栓塞。在這些情況下，可置入腔靜脈濾器以防止新的或現(xiàn)有深靜脈血栓發(fā)生脫落導(dǎo)致肺動(dòng)脈栓塞并或與現(xiàn)有的肺栓子結(jié)合。盡管濾器在理論有防止肺栓塞的優(yōu)勢(shì)，但仍需進(jìn)一步研究其有效性。一旦抗凝治療可以安全開(kāi)始，應(yīng)盡早移除下腔靜脈濾器。盡管現(xiàn)代化濾器可被回收，一些并發(fā)癥可妨礙濾器的移除。永久性濾器的長(zhǎng)期安全性有待觀察研究。外科手術(shù)用手術(shù)方法治療急性肺栓塞（肺血栓切除）罕見(jiàn)，并且很大程度上已被擯棄，這是由于該方法長(zhǎng)期療效不佳。然而，最近又出現(xiàn)用改進(jìn)的手術(shù)技術(shù)來(lái)治療，并被認(rèn)為對(duì)特定的患者有益。慢性肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，可用外科手術(shù)——肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)來(lái)治療。預(yù)后在癥狀出現(xiàn)后第一個(gè)小時(shí)，少于百分之五至十的有癥狀的肺栓塞是致命的。有數(shù)種標(biāo)志用于風(fēng)險(xiǎn)分層，并且還是不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，包括低血壓、心源性休克、暈厥、右心功能不全的證據(jù)、升高的心肌酶。一些心電圖改變包括S1Q3T3也與更壞的短期預(yù)后相關(guān)。其他患者相關(guān)的因子諸如慢性阻塞性肺疾病和慢性心衰被認(rèn)為也與預(yù)后有關(guān)。預(yù)后取決于受累的的肺量以及合并存在的其他醫(yī)療情況。慢性肺栓塞導(dǎo)致肺高壓。在較大規(guī)模（范圍）的肺栓塞發(fā)生后，必須要用某種方法將栓子溶解掉患者才可能生存。在血栓性肺栓塞，血栓可被纖溶崩解，或可被組織并再通形成一個(gè)穿過(guò)血栓的新的通道。肺栓塞后第一或二天血流恢復(fù)最快看，這之后改善緩慢并會(huì)永久留下缺陷。對(duì)于小的亞段的肺栓塞是否需要治療存在爭(zhēng)論，有些證據(jù)表明亞段肺栓塞患者不治療也表現(xiàn)可以。一旦抗凝終止，發(fā)生致命肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)是每年百分之零點(diǎn)五。點(diǎn)擊上面漫畫(huà)可單獨(dú)清晰放大wo~經(jīng)典再來(lái)！MV：陳慧嫻《飄雪》武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū) 攝影師：崔丹丹武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū) 攝影：Lyu, Ping武漢協(xié)和醫(yī)院西院區(qū) 攝影師：金煦2018年02月11日4846
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劉鴻程主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 胸外科 我們都知道，在胸外科術(shù)前，談話必不可少，醫(yī)生會(huì)與患者家屬談及手術(shù)所涉及的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。不少人會(huì)認(rèn)為這里所說(shuō)的“風(fēng)險(xiǎn)”僅僅指手術(shù)過(guò)程中這段時(shí)間，其實(shí)不然！手術(shù)成功，確實(shí)可喜，這時(shí)患者的治療已經(jīng)完成了難度最高的一個(gè)階段。然而，此時(shí)患者和家屬萬(wàn)萬(wàn)不可松懈，因?yàn)榻酉聛?lái)的術(shù)后階段同樣重要！ 在這里劉主任要向大家普及“圍手術(shù)期”的概念：圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程，從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始，到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ，包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間，具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在術(shù)前一周至術(shù)后一到兩周。 那么今天我們就一起來(lái)看一個(gè)看似不起眼，卻可能很危險(xiǎn)的術(shù)后并發(fā)癥—— 先看一下它的定義，肺栓塞是由于內(nèi)源性或外源性的栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支，引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞空氣栓塞、腫瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞癥是最常見(jiàn)的類型，指來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)和病理生理特征，在肺栓塞基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)生肺組織壞死者，即稱為肺梗死。 肺栓塞危害如此多，那么它的高危因素有哪些？ 1.靜脈血栓形成靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素，在很大程度上也是肺栓塞的危險(xiǎn)因素。術(shù)后臥床制動(dòng)、休克或組織灌注不良等，都是引起靜脈血栓的誘因。栓子多發(fā)生在靜脈瓣的袋形瓣窩內(nèi)，在靜脈壁的囊狀擴(kuò)張或靜脈分叉處也易于形成。下肢深靜脈血栓形成后脫落，尤其是髂－股靜脈脫落的血栓，體積較大，可以堵塞肺動(dòng)脈和其主要分支。 2.心臟病在兒童和成人中，心臟病是導(dǎo)致肺栓塞的主要危險(xiǎn)因素。常發(fā)生于心房顫動(dòng)、充血性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、動(dòng)脈粥樣硬化心臟病以及高血壓性心臟病等。 3.腫瘤惡性腫瘤患肺栓塞的危險(xiǎn)性增加。一方面，來(lái)源于腫瘤的栓子可直接導(dǎo)致肺栓塞，例如，腎細(xì)胞癌較早直接轉(zhuǎn)移或侵犯至腎靜脈和下腔靜脈，導(dǎo)致10％～54％患者罹患肺栓塞。原發(fā)性肺腫瘤、心臟腫瘤也可產(chǎn)生肺栓塞。另一方面，惡性腫瘤患者循環(huán)中存在組織凝血活酶，而且腫瘤細(xì)胞可能產(chǎn)生激活凝血系統(tǒng)的物質(zhì)，如組蛋白、組蛋白酶和蛋白酶、黏蛋白等，促發(fā)血液凝固機(jī)制。 4.妊娠和產(chǎn)后妊娠婦女肺栓塞的發(fā)生率，約為相應(yīng)年齡非妊娠婦女的７倍。妊娠時(shí)多種凝血因子和血小板數(shù)增加，而纖溶活性和蛋白溶酶減少，生理性凝血抑制劑，如ATⅢ減少，使血液處于血栓前狀態(tài)。妊娠子宮易壓迫下腔靜脈和雙側(cè)髂靜脈，導(dǎo)致下肢血流緩慢，下肢深靜脈血栓形成可能增加。 5.其他肥胖、高齡、長(zhǎng)期口服避孕藥等，都是肺栓塞危險(xiǎn)因素。此外，血液病、代謝病、腎病綜合征等疾病，均易伴發(fā)血栓栓塞性疾病。 通過(guò)以上分析，相信大家可以看出，不僅肺癌術(shù)后需要注意肺栓塞，妊娠以及一些不良的生活習(xí)慣，都有可能誘發(fā)肺栓塞，可見(jiàn)其預(yù)防的重要性。那么究竟怎樣預(yù)防術(shù)后肺栓塞呢？ 1.加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)患者全麻清醒后即可開(kāi)始手指、手腕、腳趾和腳腕等的主動(dòng)活動(dòng)，4小時(shí)后患者即可在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行雙下肢屈伸等運(yùn)動(dòng)，每2小時(shí)做一次。術(shù)后24-48小時(shí)，護(hù)理人員會(huì)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，隨時(shí)間推移逐漸增加活動(dòng)量。 2.疼痛護(hù)理術(shù)后疼痛是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)重要表現(xiàn)，疼痛使免疫功能下降，凝血功能異常，易導(dǎo)致血栓形成，也不利于早期活動(dòng)。大手術(shù)的病人可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑或使用自控鎮(zhèn)痛泵以緩解疼痛，達(dá)到早期活動(dòng)的目的。 3.早期干預(yù)高危因素，降低肺栓塞發(fā)生率(1)用力排便易使已形成的栓子在未溶解時(shí)脫落，導(dǎo)致肺栓塞。故保持大便通暢，防止便秘在預(yù)防肺栓塞中非常重要。(2)而對(duì)于高齡、吸煙史長(zhǎng)和血液黏滯性高等易發(fā)靜脈血栓患者，可在病情允許的情況下預(yù)防性應(yīng)用小劑量抗凝劑，防止血栓形成。 防患于未然，需要患者與醫(yī)護(hù)人員的共同努力，而當(dāng)肺栓塞由于一些意料之外的原因真的發(fā)生了，醫(yī)生會(huì)在充分評(píng)估患者情況的條件下果斷采取治療措施，溶栓是最常用的治療手段。 如果說(shuō)抗凝是“消極地”預(yù)防血栓形成，那么溶栓就是“積極地”分解血栓，因而比單純抗凝治療有以下潛在的優(yōu)越性： 1.溶栓治療能迅速溶解血栓并盡快改善肺循環(huán)灌注，使血流動(dòng)力學(xué)和氣體交換得以改 善； 2.溶栓治療也能夠溶解深靜脈血栓，故能明顯減少肺栓塞的復(fù)發(fā)； 3.由于能迅速和完全使血栓溶解，因而可防止慢性血管阻塞的發(fā)生并降低肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率； 4.溶栓治療能降低肺栓塞病人的死亡率。 常用的溶栓藥物有鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）和重組組織型纖維蛋白溶酶原激活劑（rt-PA）等。 然而，同時(shí)，我們也必須認(rèn)識(shí)到，溶栓療法不是萬(wàn)能的，它也是有風(fēng)險(xiǎn)的，所謂物極必反，促進(jìn)栓子溶解，無(wú)形中增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，包括致命的顱內(nèi)出血，這也相應(yīng)地提高了輸血的可能性，導(dǎo)致治療費(fèi)用上升和住院時(shí)間延長(zhǎng)。所以，溶栓治療有它的禁忌癥，包括： 1.絕對(duì)禁忌證：患有活動(dòng)性出血及顱內(nèi)新生物；近二個(gè)月內(nèi)有過(guò)腦卒中或顱內(nèi)手術(shù)史。對(duì)大面積肺栓塞和休克病人則無(wú)絕對(duì)禁忌證。 2.相對(duì)禁忌證：近二周內(nèi)有大手術(shù)、分娩或創(chuàng)傷；近 10 日內(nèi)作過(guò)活檢或創(chuàng)傷檢查，如腰穿、胸腔穿刺等；妊娠、心房纖顫、近期內(nèi)鏈球菌感染、胃腸道潰瘍病、出血體質(zhì)等。2018年02月03日5764
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張鵬醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 在當(dāng)今社會(huì)，隨著醫(yī)療水平的提高，越來(lái)越多的疾病被診斷并確診，手術(shù)也成為部分疾病的首要治療方案，然后術(shù)后仍有部分患者突發(fā)呼吸困難導(dǎo)致死亡，而肺栓塞就是其中不得不說(shuō)說(shuō)的一項(xiàng)嚴(yán)重的并發(fā)癥。 肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。而肺血栓栓塞癥（PTE）為肺栓栓塞最常見(jiàn)的類型，是來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所導(dǎo)致的以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征的疾病。而引起肺血栓栓塞的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓（DVT）形成，故深靜脈血栓與肺血栓栓塞實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞終合癥。 危險(xiǎn)因素： 1、年齡因素：研究資料表明，肺栓塞的發(fā)生年齡多在50～65歲，而60歲以上可達(dá)20%。90%致死性肺栓塞發(fā)生在50歲以上。在女性20～39歲者其深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍。2017年12月15日5980
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