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劉權(quán)興副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 在胸外科門診，可以說大部分患者都有胸痛的癥狀，有些通過檢查能夠明確病因，比如冠心病，肋軟骨炎，肋間神經(jīng)炎，胸膜炎，肺部腫瘤，食管癌，胸腺瘤等等。而有些通過一系列檢查卻不能發(fā)現(xiàn)身體明確的疾病特征。那么這些胸痛是怎么形成的呢，究竟我們怎么區(qū)分這一系列的胸痛癥狀，他們之間有沒有什么區(qū)別呢。按胸痛的危險程度可以分為高危胸痛和低危胸痛，按胸痛發(fā)作的時間又分為急性胸痛和慢性胸痛。以下將詳細(xì)介紹各類胸痛的主要特征和其病因。 高危胸痛和急性胸痛主要包括以下幾種情況 1、心絞痛、心肌梗死：由于心肌缺血引起，是最為常見且兇險的高危胸痛通常表現(xiàn)為緊縮感、壓迫感、壓榨樣、刀絞樣伴窒息感的胸痛，體力活動、情緒激動、寒冷刺激等情況下加重，休息時消失或者減輕。 2、急性主動脈夾層：…… 低危胸痛和慢性胸痛主要包括以下幾種情況： 1、肺部腫瘤：往往是腫瘤侵犯胸膜或者對胸膜刺激所致，呼吸、咳嗽時加重。部分病人會出現(xiàn)刺激性咳嗽，胸悶氣短，甚至咯血等癥狀。 2、肺炎胸膜炎：…… 除以上疾病外還有些查不出原因的胸痛。這些胸痛經(jīng)過臨床觀察主要特點是： 1、胸痛時間較長，從幾個月到幾年不等；2、疼痛呈間歇性2017年12月13日
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石昭泉主任醫(yī)師 上海長征醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺栓塞引起肺栓塞的原因及我國的發(fā)病情況所謂肺栓塞(pulmonary embolism)，是因各種栓子阻塞肺動脈或其分之而發(fā)病的一組疾病的總稱，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism)、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、腫瘤栓塞及空氣栓塞等。其中，肺血栓栓塞癥是最常見的肺栓塞類型，是由于來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓脫落，阻塞肺動脈或分之，導(dǎo)致以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理表現(xiàn)的疾病。肺栓塞的形成有一個過程，包括靜脈系統(tǒng)血栓形成、脫落并隨著血流到達(dá)肺動脈或其分之，阻塞該血管，進(jìn)而引起肺栓塞；若栓塞的范圍夠大，且未及時治療，可導(dǎo)致發(fā)生肺組織壞死者，稱為肺梗塞(或肺梗死)（pulmonary infarction）。深靜脈系統(tǒng)的血栓和肺栓塞發(fā)病率并不低，但由于人們、包括一些非?？漆t(yī)師在認(rèn)識上的不足，小范圍的肺栓塞所導(dǎo)致的臨床癥狀并不象冠狀動脈栓塞引起的心肌梗死那么明顯，且確診肺栓塞又需要特殊的檢查技術(shù)，故肺栓塞的臨床診斷率并不高。我國的一組資料顯示，住院患者肺栓塞的比例從1997年的0.26%上升到了2008年的1.45%，提示一方面人們對該病的認(rèn)識有了提高，也是因為肺栓塞的發(fā)病率在升高。哪些人群容易患上肺栓塞呢？引起靜脈血栓栓塞的原因可分為原發(fā)原因和繼發(fā)原因。原發(fā)因素主要是指病人體內(nèi)存在某些凝血機(jī)制障礙，如抗凝血酶缺乏、纖溶酶原缺乏、血栓調(diào)節(jié)蛋白缺乏等。臨床上更多見于某些特別的人群，如創(chuàng)傷或骨折、各種原因?qū)е碌拈L期臥床、吸煙、慢性阻塞性肺疾病患者、服用避孕藥、妊娠或產(chǎn)褥期、因整形而植入人工假體、血液粘度高，惡性腫瘤、腫瘤的靜脈內(nèi)化療以及肥胖、長途靜坐旅行等人群。另外，隨年齡的增加，患肺栓塞者也會增加，而女性20-39歲者深靜脈血栓的發(fā)生率較同齡男性高10倍，提示女性人群較男性有更高的發(fā)生肺栓塞的危險。得了肺梗塞會有哪些表現(xiàn)呢？肺梗塞的癥狀多樣，缺乏特異性，取決于栓子的大小、數(shù)量、被堵塞血管的大小，可以從無癥狀、輕微癥狀到因為大的栓塞而引起的猝死。病人可有不明原因的呼吸困難、氣急；部分病人可有胸痛，有時疼痛可以很劇烈，類似于心絞痛；可有咯血，多為小量咯血；病人可以有煩躁不安、驚恐等；典型的肺栓塞癥狀可表現(xiàn)為所謂的“三聯(lián)征”，即有呼吸困難、胸痛及咯血，但僅見于約20%的肺栓塞病人。除了肺栓塞本身引起的呼吸系統(tǒng)癥狀外，如病人有深靜脈血栓形成，病人還可以有下肢疼痛、腫脹、變粗等改變，或走路后有病一側(cè)肢體容易疲勞或腫脹加重。如何診斷肺栓塞首先要提高對肺栓塞這一疾病認(rèn)識和意識，因為肺栓塞的發(fā)生率并不低。其次，可按照“懷疑、確診和追蹤根源”等三個步驟進(jìn)行判斷。1.如果病人出現(xiàn)以上所列癥狀或體征，加上病人有發(fā)生肺栓塞的基礎(chǔ)狀況，如服用藥物、久坐、長期臥床等，應(yīng)該高度懷疑肺栓塞的可能性，并進(jìn)行下列檢查：①血漿D-二聚體 急性肺栓塞時D-二聚體會升高，盡管該項目對診斷肺栓塞無特異性，但若低于500ug/L，則對排除肺栓塞有意義。②超聲心動圖 對提示肺栓塞和除外其他心血管疾病有重要價值，有時候甚至可發(fā)現(xiàn)肺動脈近段的血栓，從而確診肺栓塞。其他一些檢查還包括血氣分析、心電圖及胸部X光等。若有下肢腫脹者，還可以進(jìn)行下肢的超聲、靜脈造影以及放射性核素檢查以明確是否有血栓的存在。2. 對疑診肺栓塞病人則需要進(jìn)行相應(yīng)的確診性檢查，包括CT肺動脈造影、放射性核素肺通氣/血流灌注顯影、磁共振成像和磁共振肺動脈造影及肺動脈造影等。這些檢查需要特殊的設(shè)備，病人多需住院檢查。3. 對于確診的肺栓塞病人，無論是否有下肢腫脹等情況均需要進(jìn)行下肢深靜脈加壓超聲等檢查，以明確是否存在深靜脈血栓以及栓子的來源，另外還需要尋找發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞的誘發(fā)因素，如是否存在長期臥床、患有腫瘤、服用某些藥物等。在診斷肺栓塞時尚需要與類似肺栓塞臨床表現(xiàn)的一些疾病進(jìn)行鑒別，如急性心肌梗死、冠狀動脈供血不足、夾層動脈瘤、肺炎、胸膜炎、肺不張等。發(fā)生了肺栓塞該怎么治療呢？肺栓塞是需要?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷和治療的。由于肺栓塞的發(fā)生基礎(chǔ)是血管的堵塞，故“打通”堵塞的血管就成為治療的關(guān)鍵，血管再通的越早，則病人恢復(fù)的越快越好。一旦高度懷疑或確診了肺栓塞，則要讓病人臥床，盡可能減少活動，避免用力，以免栓子再脫落和再堵塞。對病人需進(jìn)行監(jiān)護(hù)、監(jiān)測。監(jiān)測的內(nèi)容包括呼吸、血壓、心率、心電圖等。適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、止痛鎮(zhèn)咳等措施。若有氣急等，可給予吸氧。給予抗凝治療?？鼓侵委煼嗡ㄈ幕局委煼椒?，可以有效防治血栓再形成和方法?？鼓幬镏饕衅胀ǜ嗡?、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉和以及口服使用的華法林等。一般抗血小板藥物，如潘生丁等不能滿足肺栓塞的抗凝要求。需要注意的是，在使用上述抗凝藥物過程中一定要監(jiān)測血小板和血液的出凝血指標(biāo)，以免引起出血?？鼓幬锸褂闷谙抟蛉硕?，對于過渡到口服華法林者至少服用3個月；對于栓子來源不明的病人，則服用華法林至少6個月；對于復(fù)發(fā)或危險因素長期存在者，抗凝治療時間更為延長，達(dá)12個月或以上，甚至終生抗凝。除上述抗凝藥物外，新近還有一些新型抗凝藥，如直接凝血酶抑制劑阿加曲班、達(dá)比加群酯以及直接Xa因子抑制劑利伐沙班、阿哌沙班。這些藥物的使用都需要在醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行用藥。對于發(fā)生在2周之內(nèi)的大面積肺栓塞病人（有明顯呼吸困難、胸痛、低氧血癥等）或部分次大面積肺栓塞病人，還可以采用尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進(jìn)行溶栓治療。溶栓治療需要由專科醫(yī)師進(jìn)行。哪些肺栓塞病人不能進(jìn)行溶栓治療？但對于下列病人是不能進(jìn)行溶栓治療的，包括出血性卒中、6個月內(nèi)缺血性卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤、近3周內(nèi)重大外傷、手術(shù)或者頭部損傷等；另外，6個月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)作、口服抗凝藥應(yīng)用、妊娠或分娩后1周以及近期曾行心肺復(fù)蘇等病人也不能進(jìn)行溶栓治療。其他還有一些外科手段也用于肺栓塞的治療，包括肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓、肺動脈血栓摘除術(shù)、放置腔靜脈濾器等。如何防止發(fā)生肺栓塞？早期識別危險因素把那個早期進(jìn)行預(yù)防是防治深靜脈血栓和肺栓塞的關(guān)鍵?？筛鶕?jù)相應(yīng)情況采用相應(yīng)的預(yù)防措施，包括梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓縮泵等，可 減少深靜脈血栓的形成和肺栓塞的發(fā)生。本文系石昭泉醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年12月03日8042
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李鋒主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 肺栓塞是以各種栓子（如血栓，空氣，脂肪，羊水等）阻塞肺動脈系統(tǒng)導(dǎo)致的臨床疾病，最常見的原因是來自靜脈的血栓，多為下肢深靜脈及盆腔靜脈。栓塞發(fā)生后會出現(xiàn)肺組織嚴(yán)重供血障礙，發(fā)生壞死即出現(xiàn)肺梗死。急性發(fā)作時病情兇險，經(jīng)國外資料統(tǒng)計，未經(jīng)治療的肺血栓栓塞病死率高達(dá)25%-30%，而肺栓塞由于發(fā)病過程和臨床表現(xiàn)多樣且缺乏一定的特征，因此容易出現(xiàn)漏診，導(dǎo)致疾病不能及時治療，導(dǎo)致患者死亡。 很多疾病和狀態(tài)都容易引起肺栓塞，如主要部位的骨折（髖部骨折發(fā)病率50%-70%），外科手術(shù)后，腹部大手術(shù)（15%-30%），腦卒中（30%-60%），充血性心力衰竭（12%），腎病綜合征，吸煙，妊娠，惡性腫瘤，靜脈化療，肥胖，長期航空或乘車，口服避孕藥等。2017年11月28日2993
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萬鈞主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 2000年10月，一名28歲的女性乘坐飛機(jī)從澳大利亞經(jīng)過長達(dá)20多個小時的旅行后，一到倫敦機(jī)場便昏倒在地不治死亡。這是由于乘坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙的乘客，長時間在座位上不動，下肢靜脈血液淤滯、凝固，形成血栓，下飛機(jī)活動后血栓脫落，導(dǎo)致“肺栓塞”，引起猝死，人們形象地把這一現(xiàn)象稱為“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”，也將“肺栓塞”這一殺人于無形的疾病稱為“沉默的殺手”。哪些人容易得肺栓塞？早在l856年，德國學(xué)者Virchow就描述過血栓形成的三大基本要素：血流瘀滯、高凝狀態(tài)和內(nèi)皮損傷。這三個要素也是肺栓塞發(fā)病的基本條件。那么日常生活中什么情況下會出現(xiàn)這三種情況呢？首先，血流瘀滯主要見于一些活動減少甚至是無活動的人群，比如久坐，正如前面提到的“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”，而現(xiàn)代生活中因為長時間使用計算機(jī)、打麻將、看電視而導(dǎo)致的肺栓塞是屢見不鮮的。此外，因為一些疾病而導(dǎo)致的制動狀態(tài)，如下肢骨折、各種手術(shù)后的制動，肥胖癥導(dǎo)致的制動等情況，均是臨床常見的肺栓塞誘因。其次，高凝狀態(tài)主要是指某些病理或生理情況下，血液中的凝血成分增高，可見于：（1）惡性腫瘤：腫瘤合并肺栓塞并非少見，有些腫瘤患者甚至是以肺栓塞為首發(fā)表現(xiàn)的；（2）懷孕與圍產(chǎn)期：孕期與圍產(chǎn)期女性體內(nèi)促凝因子生成增多，而纖溶、抗凝活性下降，因此呈現(xiàn)高凝狀態(tài)；（3）雌激素替代治療：可能在更年期婦女或絕經(jīng)期婦女中運用；（4）其他一些疾病狀態(tài)：如下肢/膝/腹部/骨盆損傷或手術(shù)、感染性腸道疾病、腎病綜合征、嚴(yán)重感染誘發(fā)的膿毒癥；（5）遺傳性易栓癥：由于基因突變導(dǎo)致有些抗凝、促凝因子缺陷，引起凝血/纖溶系統(tǒng)失衡。再次，內(nèi)皮損傷，指血管的最內(nèi)層——內(nèi)皮受損，從而使血液中的凝血成分在此聚集而形成血栓，可見于外傷，比如下肢的損傷可導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，曾經(jīng)就有因為大強(qiáng)度健身導(dǎo)致下肢血管損傷而繼發(fā)血栓的病例，另外內(nèi)皮損傷也可見于靜脈內(nèi)的一些醫(yī)療操作，如介入手術(shù)、靜脈穿刺、化學(xué)藥物刺激、中心靜脈置管，還有心瓣膜疾病與置換等。以上介紹的是容易罹患肺栓塞的人群，這些特殊人群一旦出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、甚至?xí)炟剩ㄗh及時就診，除外肺栓塞。有了肺栓塞的診斷意識，以目前的醫(yī)療水平，診斷、發(fā)現(xiàn)肺栓塞并非難事。肺栓塞的治療主要包括溶栓與抗凝治療兩大方面，而抗凝治療至少需要3至6個月，或更長，有些患者甚至是終生抗凝，在日常生活中有些細(xì)節(jié)尤其需要注意?？鼓委熤形覀円⒁庑┦裁?？肺栓塞抗凝治療主要用藥有華法林、低分子肝素以及一些新型口服抗凝藥物，如利伐沙班、達(dá)比加群等。在抗凝過程中需要注意的是要適量，既要做到充分抗凝、又不能過度抗凝。首先，如何保證充分抗凝？我們要做到：（1）按醫(yī)囑用藥：抗凝藥物在體內(nèi)的有效時間一般不會超過一天，所以為了保證有效而充分地抗凝，必須每日規(guī)律用藥；（2）規(guī)律飲食：因為價廉而效果確切，華法林仍是目前大多數(shù)抗凝治療的首選，但華法林容易與其他食物、藥物相互作用而導(dǎo)致血藥濃度不穩(wěn)定，因些在使用過程中要做到規(guī)律飲食、不偏食，這樣才能最大程度地減少因為飲食帶來的影響；（3）定期復(fù)查監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)：華法林使用過程中需要較為密切地監(jiān)測凝血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），使之維持在2~3之間，檢查頻率大概每1-2周1次，從而能比較精確地調(diào)整其用藥；此外，各種抗凝治療的效果也需要定期評價，比如肺通氣/灌注掃描、CT肺血管造影、心臟彩超、雙下肢靜脈超聲、D-二聚體等；（4）注意自我觀察：應(yīng)該要觀察肺栓塞相關(guān)的一些癥狀變化，比如胸悶、胸痛、咯血、下肢水腫等，這些癥狀不緩解、或加重、或好轉(zhuǎn)后再次加重，均是需要再次就醫(yī)的信號。其次，如何警惕抗凝過度？（1）按醫(yī)囑用藥、定期監(jiān)測、規(guī)律飲食也是預(yù)防抗凝過度的基本保障；（2）注意出血：日常生活中要注意各種出血情況，比如皮膚出血、口腔粘膜出血、鼻出血、尿血、便血、肢體腫脹瘀青等，這些出血情況是容易被發(fā)現(xiàn)的，而其他一些出血可能更嚴(yán)重而不易被發(fā)現(xiàn)，比如腦出血多表現(xiàn)為頭暈、惡心、頭痛、意識模糊甚至昏迷等，眼底出血多表現(xiàn)為視物模糊、視野內(nèi)黑影、甚至失明，腹腔出血則多表現(xiàn)為面色蒼白、腹痛、腹脹、腹壁青斑等，胃腸道出血則多表現(xiàn)為面色蒼白、惡心、腹痛、黑便，一旦出現(xiàn)上述癥狀，均應(yīng)立即就醫(yī)，甚至急診就醫(yī)，在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行藥物調(diào)整及相應(yīng)處理。肺栓塞的發(fā)生與日常生活密切相關(guān)，我們只有增強(qiáng)對這一疾病的警惕性，盡量回避其好發(fā)因素，或針對其好發(fā)因素進(jìn)行預(yù)防才可能從源頭減少肺栓塞的發(fā)生；其治療時程較長，在其長期治療過程中也需要進(jìn)行密切監(jiān)測觀察，才可能在達(dá)到充分抗凝療效的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生。肺栓塞是一危及生命的常見病，我們只有“防”與“治”并舉，沉著應(yīng)對，才能有效、安全地終結(jié)這一“沉默的殺手”。本文系萬鈞醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年02月22日5144
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丁亞輝主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 也許你見過這樣的報道：一中風(fēng)病人臥床休養(yǎng)，病情好轉(zhuǎn)后開始起床活動了，結(jié)果起床上廁所時突然暈倒，然后再也沒有醒來。大家也許很奇怪，為什么好好的人會這樣呢？是因為又中風(fēng)了？還是因為心臟病突發(fā)？其實以上可能性都不大，造成悲劇的最大可能性是肺栓塞。肺栓塞的正式名稱是肺動脈栓塞。全身的靜脈血到達(dá)右心房和右心室后，被壓入肺動脈，然后通過肺動脈分支流遍肺泡再經(jīng)肺靜脈、左心房、左心室進(jìn)入體循環(huán)系統(tǒng)。因此肺動脈是血液循環(huán)的必經(jīng)之路，一旦堵住，血也將無法從右心系統(tǒng)進(jìn)入肺循環(huán)，也就無法進(jìn)入左心和體循環(huán)，患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓和缺氧，甚至心跳驟停。由于肺栓塞來得很突然，病人往往轉(zhuǎn)眼就沒了，搶救成功率也很低。由于沒有有效的急救方法，即使急性肺栓塞發(fā)生在醫(yī)院，搶救成功率也很低。根據(jù)相關(guān)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計，未經(jīng)及時治療的肺栓塞，死亡率高達(dá)30%以上，積極搶救的死亡率仍有2-8%。那么為什么好好的躺著也會中招呢？這其實和人體靜脈循環(huán)的特點有關(guān)。人體的靜脈循環(huán)壓力是很低的，靠心臟的吸力回到心臟其實很不容易，因此下肢的靜脈回流很大一部分是靠下肢肌肉收縮時產(chǎn)生的壓力（也就是肌泵作用）。當(dāng)長期臥床、久坐不動時，很多血液就會留滯在下肢的靜脈里。不流動的血液就容易長出血栓。如果在這時血液又重新流動，血栓就可能進(jìn)入肺動脈造成肺栓塞。其實不光是中風(fēng)臥床病人，很多大手術(shù)術(shù)后臥床患者、骨科臥床病人都是高危人群。此外一些高凝狀態(tài)的病人，如腫瘤病人、產(chǎn)婦、口服避孕藥的病人等也容易發(fā)生深靜脈血栓和肺栓塞。此外還有一些久坐不動的人同樣也有風(fēng)險。比如洲際飛行的航班上久坐不動，下肢也可能出現(xiàn)血栓，突然造成肺栓塞。我還遇到過在家庭作坊中長時間坐著不動干活造成肺栓塞的病例。那么如果預(yù)防肺栓塞呢？第一、盡量避免長時間臥床或久坐不動。如果確實需要長時間臥床，應(yīng)該定期做一些能夠收縮下肢肌肉的動作。如果連這個也沒法做，那么讓陪護(hù)人員經(jīng)常按摩壓迫下肢肌肉（由遠(yuǎn)到近）也可以改善下肢靜脈回流。第二、改善血壓高凝狀態(tài)。避免一些引起高凝的藥物，如口服避孕藥。部分患者應(yīng)該考慮使用一些抗凝藥物，如肝素、低分子肝素、華法林、達(dá)比加群、利伐沙班等。對于肺栓塞高危病人，如果出現(xiàn)突發(fā)胸悶胸痛氣促等情況，應(yīng)該及時就診，可以降低死亡風(fēng)險。本文作者：浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師 丁亞輝轉(zhuǎn)載請征求作者同意并注明出處2015年08月05日3262
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廖紀(jì)萍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科 肺栓塞，顧名思義，就是栓子堵塞肺動脈引起的一系列病理生理改變。而我們常說的栓子大部分指的是血栓，因此本文主要探討的是肺血栓栓塞。和冠心病冠狀動脈的原位血栓不同，肺血栓基本都是從體循環(huán)來源的，其中常見的是下肢以及腹腔深靜脈系統(tǒng)，因此下肢不對稱水腫的患者如果突發(fā)憋氣，咯血，胸痛一定要注意下肢血栓脫落引起肺栓塞。肺栓塞有哪些癥狀，這主要取決于患者栓塞的面積以及基礎(chǔ)的心肺功能，肺栓塞對生理的影響主要包括對循環(huán)，肺臟氧合的影響。如果肺動脈栓塞面積過大，血液不能回到左心室這個發(fā)動機(jī)，就會被淤至在右心室，導(dǎo)致右心室短期內(nèi)極度擴(kuò)張，從而壓迫一墻之隔的左心室，左心室的血流會更加少，病人血壓會降低，甚至休克，猝死。血壓降低會影響冠狀動脈的血流，再加上右心室壁壓力過高壓迫冠脈，有些病人會出現(xiàn)心絞痛樣的心肌缺血癥狀。另外靜脈系統(tǒng)的血液被栓子堵塞不能流經(jīng)肺泡毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)，無法進(jìn)行氣血交換，就會導(dǎo)致缺氧，病人會反射性的呼吸急促，活動后更加明顯。還有部分小血栓堵塞后，肺臟的支氣管動脈來不及代償?shù)脑挘瑫鸱闻K缺血壞死，即肺梗死，病人會有胸痛，發(fā)熱等類似肺炎的癥狀。肺栓塞的治療分為溶栓和抗凝，對于危機(jī)生命的大面積血栓，需要立刻溶栓。而臨床上超過90%的病人都是非大面積的肺栓塞，因此抗凝治療以防進(jìn)一步血栓形成，依靠患者自身的溶栓機(jī)制都可以好轉(zhuǎn)?？傊?，肺栓塞并非是少見疾病，如果有下肢不對稱水腫，或者長期臥床，長途旅行，近期大手術(shù)，癌癥，孕產(chǎn)婦這些高危人群，一旦出現(xiàn)了呼吸困難，咯血，胸痛等癥狀需要及時醫(yī)院就診。2015年03月31日6218
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胡曉文主任醫(yī)師 安徽省立醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 長途乘車需注意預(yù)防肺栓塞安徽省立醫(yī)院呼吸內(nèi)科 胡代菊 胡曉文羊年春節(jié)前半月，55歲的孫大姐乘火車從外地趕回安徽老家準(zhǔn)備過年。下車后忽然覺得胸悶不適，在當(dāng)?shù)卦\所考慮“支氣管炎”予靜脈輸液治療，感覺不重，未再理會。不料春節(jié)期間，胸悶突然加重，不能平臥，大汗淋漓，家人趕緊把她送醫(yī)急診，到達(dá)醫(yī)院時人已經(jīng)休克，好在大夫經(jīng)驗豐富，緊急做了胸部增強(qiáng)CT等檢查，迅速判斷為肺栓塞。經(jīng)過緊急溶栓、抗凝等治療，把她從死亡線上奪了回來，近日康復(fù)出院。 為什么孫大姐會發(fā)生嚴(yán)重的肺栓塞呢？，醫(yī)生經(jīng)過全面檢查并沒有發(fā)現(xiàn)孫大姐有任何導(dǎo)致血栓形成的基礎(chǔ)疾病。經(jīng)過詳細(xì)的發(fā)病前病史的詢問，得知孫大姐發(fā)病前連續(xù)乘火車超過20小時，期間幾乎未做任何活動。原來，孫大姐是因為長時間坐車，發(fā)生了下肢靜脈血栓，栓子脫落，被回心血液帶到肺內(nèi)，發(fā)生了嚴(yán)重的肺栓塞。這樣的事情，其實并不是頭一回發(fā)生。早在1954年，有學(xué)者就發(fā)現(xiàn)并報道了長時間坐飛機(jī)發(fā)生下肢靜脈血栓的病例。1988年“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”這一名詞開始專門用于描述這一現(xiàn)象。后來發(fā)現(xiàn)，它不僅僅發(fā)生在長時間飛行，還包括長時間坐車（火車、汽車等等）。原來，人體在長時間坐位情況下會發(fā)生靜脈血淤滯，下肢靜脈血流速度及血流量可減少2/3，因此容易導(dǎo)致血栓形成。 專家提醒：長途旅行久坐會增加發(fā)生下肢血栓的風(fēng)險。為了預(yù)防血栓形成，應(yīng)采取以下措施：長途飛行中要每隔1小時起來走動。如果駕車出行，應(yīng)每隔1小時停車并走動數(shù)次。適當(dāng)活動：上下抬高腳尖。屈伸和旋轉(zhuǎn)腳踝或者朝前排座位方向用力擠壓小腿。屈伸大腿肌肉。出行前和旅途中飲用充足水分。脫水會促進(jìn)血栓形成。根據(jù)醫(yī)師建議，必要時穿戴醫(yī)用彈力襪改善血液循環(huán)。肺栓塞小知識肺栓塞是外來栓子堵塞肺動脈所引起肺循環(huán)障礙的一組疾病的統(tǒng)稱，最主要種類是肺血栓栓塞癥。造成肺血栓栓塞癥的原因主要是深靜脈血栓形成。肺栓塞通常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難，其發(fā)病率高、病死率高但診斷困難。未經(jīng)治療的肺栓塞死亡率為25%-30%，而得到及時診斷與治療后，死亡率可以顯著減低。高危人群應(yīng)注意預(yù)防。比如骨折或外科術(shù)后、因各種原因長期臥床、惡性腫瘤患者以及長時間久坐的人群。2015年03月19日2713
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田欣倫主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 下肢深靜脈血栓和肺栓塞當(dāng)靜脈中出現(xiàn)血凝塊時就會發(fā)生靜脈血栓。血凝塊附著在靜脈血管壁上，可以導(dǎo)致周圍區(qū)域的疼痛和紅腫（炎癥），稱為“血栓性靜脈炎”。 出現(xiàn)于深靜脈的血凝塊，即深靜脈血栓(DVT)，是一種類型的血栓性靜脈炎。血凝塊可以導(dǎo)致深靜脈全部或部分阻塞。如果深靜脈血栓中的栓子部分或全部脫落下來并隨血管運送到心臟，可以被泵入肺循環(huán)，從而阻塞肺動脈血流，就形成了肺栓塞。這將阻止血液流向肺部及身體其它部位。深靜脈血栓和肺栓塞是一種嚴(yán)重的情況?？梢杂绊懭魏文挲g和種族的人。幸運的是，DVT和肺栓塞很大程度上是可以預(yù)防的。醫(yī)學(xué)的進(jìn)展改善了這一情況的診斷和治療。靜脈是如何工作的？身體有2套血管：動脈和靜脈。心臟的左側(cè)用來將含氧豐富的血液通過動脈運送到全身。靜脈攜帶者含氧稀少的血液從全身回到了心臟右側(cè)并泵入肺循環(huán)，進(jìn)行再次氧氣交換。含氧豐富的血液然后穿過左心再次開始的新一輪的循環(huán)。身體有3種類型的靜脈淺靜脈緊貼在皮膚的下面。深靜脈位于四肢肌肉的中間，攜帶了大部分血液回到心臟。下肢的深靜脈包括髂靜脈、股靜脈、腘靜脈等。交通靜脈將淺靜脈的血液運送到深靜脈。上肢和下肢的靜脈都有瓣膜，當(dāng)血液流向心臟時開放，然后為避免血液返流回足部或雙手，靜脈瓣膜將關(guān)閉。下肢肌肉促進(jìn)血液回到心臟中。當(dāng)靜脈血管壁變得薄弱、或瓣膜功能出現(xiàn)異常，將出現(xiàn)血流問題。靜脈中的血流速度下降將導(dǎo)致水腫和血栓形成。血栓性靜脈炎有2中形式的血栓性靜脈炎——淺靜脈血栓性靜脈炎和深靜脈血栓(DVT)淺靜脈血栓性靜脈炎淺靜脈血栓性靜脈炎發(fā)生在皮膚淺層的靜脈（淺靜脈）中。當(dāng)淺靜脈收到影響時，皮膚表面會發(fā)紅，變硬，壓痛或出現(xiàn)腫塊。這種情況常常能及時發(fā)現(xiàn)并得到快速改善而不出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。這種血栓一般不會被輸送到身體其他部位。一些患有淺靜脈血栓性靜脈炎的患者同時也有深靜脈血栓。因此，如果你出現(xiàn)了淺靜脈血栓的癥狀，應(yīng)該找醫(yī)生就診。深靜脈血栓當(dāng)深靜脈中出現(xiàn)血栓時就會發(fā)生深靜脈血栓。深靜脈血栓是一種嚴(yán)重的情況。血栓可以部分或全部阻塞靜脈血液流動。部分或全部的DVT可以通過靜脈運送到心臟，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，包括肺栓塞。DVT或肺栓塞的危險因素如果你有以下情況，就帶有DVT或肺栓塞的危險因素：使用口服避孕藥或性激素治療患有癌癥有導(dǎo)致限制活動的創(chuàng)傷或手術(shù)有某一種免疫系統(tǒng)疾病有遺傳或獲得的凝血功能異常有靜脈內(nèi)導(dǎo)管，中心靜脈置管或起搏器等靜脈損傷的歷史，將導(dǎo)致血流變慢在汽車或飛機(jī)艙中長時間不活動（不活動將導(dǎo)致血流變慢）由于疾病或醫(yī)療問題（如手術(shù)、中風(fēng)、心臟梗塞或髖關(guān)節(jié)及下肢骨折）導(dǎo)致長時間臥床肢體由于中風(fēng)而癱瘓體重超重懷孕或生產(chǎn)將增加盆腔和下肢靜脈的壓力深靜脈血栓DVT的癥狀典型的上肢或下肢的DVT將出現(xiàn)：壓痛或疼痛水腫皮溫增高顏色變紅紫由于DVT是潛在致命的疾病，一旦出現(xiàn)上述癥狀，您需要立即看??！如何診斷DVT如果您的醫(yī)生認(rèn)為您患有DVT，他/她將詢問您DVT的危險因素并進(jìn)行體格檢查。他/她可能會給您開以下檢查：下肢靜脈血管彩色超聲下肢靜脈血管彩色超聲是最常用的DVT診斷技術(shù)，可以用來顯示靜脈和血流。在這一檢查中，一個操作桿（超聲探頭）放在您的檢測肢體上，發(fā)出超聲波到您組織中，并接收其回聲。計算機(jī)接收回聲信號并轉(zhuǎn)換成運動的圖像顯示在熒光屏上。血栓可以在圖像中被顯示出來。下肢靜脈血管彩色超聲是無痛且無創(chuàng)傷的操作。靜脈造影靜脈造影時，造影劑被注射到您的足部或肘部的大靜脈中。使用X線將下肢和足部的靜脈顯影，將能發(fā)現(xiàn)血栓。這是一種有創(chuàng)傷的檢查，由醫(yī)院的放射科醫(yī)生操作。血液檢查絕大多數(shù)DVT的患者血液中的D-二聚體升高，這是血液中的一種纖維蛋白降解產(chǎn)物。然而D-二聚體升高也見于其他臨床情況。在診斷DVT的過程中，血液的D-二聚體檢查常常與其他檢查同時進(jìn)行?；驒z測如果您有血栓的家族史，需要排除遺傳性血栓疾病的可能，將會進(jìn)行基因檢測。您需要將這一情況主動報告給您的醫(yī)生，以便他/她來安排相應(yīng)的檢查。DVT的治療DVT的治療包括：抬高患肢壓迫抗凝藥物以阻止血栓進(jìn)一步形成（靜脈或皮下注射的肝素，或華法令等口服）更積極的治療時使用導(dǎo)管將溶栓藥物（溶栓酶）注射到血栓局部融化血栓或球囊血管成形術(shù)有時聯(lián)合治療會獲得最好的療效。治療可能維持一段時間，也有可能需要終身。治療的類型取決于許多因素，包括栓子的部位、大小和您的病史。需要與您的醫(yī)生討論適合您的方案。治療后堅持隨訪很重要，包括制定您的隨訪時間，推薦按您的醫(yī)生所建議的進(jìn)行長期隨訪。壓迫您的醫(yī)生可能建議您購買加壓彈力襪。這種特制的襪子能嚴(yán)密地將腿部包裹起來，從而防止水腫，減少DVT的并發(fā)癥，例如靜脈炎后綜合征。抗凝您可能需要抗凝藥物（血液稀釋）來防止進(jìn)一步的血栓形成。最常見的抗凝藥物是華法令和肝素。絕大多數(shù)患有DVT的患者需要使用注釋的低分子量肝素來治療。這一治療可以在門診完成。少數(shù)情況下，患者需要住院進(jìn)行低分子量肝素或肝素的靜脈注射。華法令是口服片劑。您的醫(yī)生可能會給您使用數(shù)月甚至更長時間的華法林來治療和隨訪DVT。取栓或側(cè)枝建立導(dǎo)管直接溶栓術(shù)是通過一根細(xì)長的塑料導(dǎo)管將溶栓藥物直接注射到血栓局部。導(dǎo)管由下肢靜脈插入血管內(nèi)。取栓術(shù)可以將發(fā)生血栓的血管用一種精細(xì)鉆切開。取栓術(shù)也可以通過插入下肢靜脈的導(dǎo)管完成。有時候，球囊血管成型術(shù)用于擴(kuò)張已經(jīng)再通了的血管。一個網(wǎng)狀的導(dǎo)管（支架）插入靜脈可以用來使靜脈開放。這3種方法僅在需要時進(jìn)行。很少的情況下需要外科取栓來將血栓阻塞的深靜脈血管再通。肺栓塞DVT可以導(dǎo)致嚴(yán)重的問題。最常見的是肺栓塞。如果部分或全部的DVT脫落，可能通過靜脈系統(tǒng)掉落到右心（圖6）。一旦出現(xiàn)，可能隨著血流被泵入肺血管從而阻塞肺動脈（即肺栓塞）。這將阻塞部分肺部血流。有威脅生命的情況需要住院治療。肺栓塞的癥狀胸痛呼吸困難或疼痛咳嗽（可能導(dǎo)致血性痰）心率增快頭暈?zāi)垦Ｆつw變紫四肢濕冷，出汗或發(fā)熱少數(shù)情況下，患者會出現(xiàn)意識喪失或猝死。肺栓塞的診斷肺栓塞的診斷有一定困難，特別是患者存在基礎(chǔ)心肺問題時。您的醫(yī)生可能給您進(jìn)行以下一種或多種檢查來發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致您癥狀的原因。CT掃描CT是最常用于肺栓塞診斷的手段。CT掃描對于肺栓塞的發(fā)現(xiàn)幾乎和肺血管造影一樣敏感。CT掃描使得您的醫(yī)生能夠在2個維度上用非常薄的“切面”上發(fā)現(xiàn)您身體的異常。肺灌注顯像這一檢查也被成為通氣/灌注（VQ）顯像，這是采用一種具有放射性活性的示蹤劑來研究肺部氣流（通氣）和血流（灌注）情況的檢查。您將吸入一種細(xì)小的放射性示蹤劑，靜脈中也注射另一種放射性示蹤劑。這些小顆粒的放射性示蹤劑并不會導(dǎo)致任何副作用或并發(fā)癥。這一檢查常常需要1小時左右。肺血管造影在這一過程中，從大靜脈（常常從腹股溝）插入一根導(dǎo)管，穿過心臟進(jìn)入肺動脈。一種特殊的造影劑注射入導(dǎo)管，然后循著造影劑在肺動脈的分布進(jìn)行X線掃描。這一檢查常常需要1小時，但是您在檢查結(jié)束后需要再臥床幾個小時。這一檢查是診斷肺栓塞最準(zhǔn)確的手段。胸部X線這是無創(chuàng)傷的檢查，可以顯示您的心臟和肺。胸部X線不能診斷肺栓塞，但是可以排除一些類似癥狀的其它情況。肺栓塞的快速診斷和治療非常重要，因為大約30%的肺栓塞患者未經(jīng)治療就死亡了。然而，經(jīng)過及時診斷和治療的肺栓塞患者預(yù)后良好。肺栓塞的治療抗凝（血液稀釋）藥物可以使血栓不再變大。藥物也可以避免新的血栓形成。其它藥物（溶栓藥物）可以用來溶解血栓。很少見的情況下需要外科取栓。其他DVT的并發(fā)癥其他DVT的嚴(yán)重并發(fā)癥包括受累靜脈的瓣膜損傷（靜脈淤滯病），心源性猝死或中風(fēng)。靜脈淤滯病DVT可能損傷受到影響的瓣膜，特別是下肢的深靜脈。在站立時瓣膜通常能阻止血液倒流。當(dāng)瓣膜功能異常時，會出現(xiàn)以下情況：靜脈曲張。血液的淤滯將導(dǎo)致靜脈形成球樣擴(kuò)張，從而出現(xiàn)靜脈曲張。下肢水腫皮膚色素沉著。慢性下肢水腫和皮膚壓力升高將導(dǎo)致皮膚色素沉著。一些患者甚至?xí)霈F(xiàn)皮膚潰瘍。靜脈回流受阻。多次出現(xiàn)深靜脈血栓將導(dǎo)致永久的靜脈受阻。靜脈炎后綜合征。受累的肢體反復(fù)出現(xiàn)疼痛或不適及水腫。這一癥狀可長可短。心臟病發(fā)作或中風(fēng)心臟上面有個洞，使得血液可以從右心直接流向左心——可以在心臟的上部（心房），也可以在心臟的下部（心室）——交通性的血栓可以導(dǎo)致心臟病發(fā)作或中風(fēng)。這一并發(fā)癥很罕見。DVT和肺栓塞的預(yù)防雖然每年美國大于200 000的患者出現(xiàn)靜脈血栓，絕大多數(shù)的DVT和肺栓塞可以通過一些簡單的辦法來預(yù)防。一些用于醫(yī)院，一些可以在旅行中采用。醫(yī)院內(nèi)的預(yù)防步驟肝素或華法林治療?？鼓幬锶绺嗡睾腿A法令可以用于外科手術(shù)前后、有心臟病發(fā)作或中風(fēng)的有血栓高危因素的患者。使用加壓。加壓包或彈力襪能持續(xù)擠壓腿部，使得靜脈和腿部肌肉更有效地運送血液。他們能在術(shù)后給血液流動提供一種安全、簡便且價廉的方式。手術(shù)后盡早并堅持活動。腓腸肌鍛煉。手術(shù)后活動腓腸肌能有效地促進(jìn)血流。使用充氣加壓裝置。這一治療在腓腸肌部位使用自動加壓，數(shù)秒一次按摩下肢靜脈。旅行時的預(yù)防步驟在車內(nèi)或飛行中的久坐將增加腿部靜脈血栓發(fā)生的可能。預(yù)防的手段包括：每小時在機(jī)艙內(nèi)散步一小會兒。如果您是司機(jī)，每小時停車一次并在車周圍轉(zhuǎn)幾圈。收縮并旋轉(zhuǎn)您的腳踝或向前排座位上擠壓您的腿部。或是將您的大腳趾上下活動。收縮您的腓腸肌。上飛機(jī)前及飛機(jī)上盡可能多喝水。脫水可能導(dǎo)致血栓形成。按照醫(yī)生的建議穿彈力襪能促進(jìn)血液循環(huán)。以上內(nèi)容來自Mayo Clinic的患者健康教育手冊 翻譯：田欣倫2014年09月03日4027
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