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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 肺動脈栓塞：是臨床上常見的心血管系統(tǒng)的急重癥疾病之一，它是由內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起的肺循環(huán)障礙。根據栓子的類型可分為：血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等，其中最常見的是血栓栓塞。引起肺動脈栓塞的原因1.血栓形成肺動脈血栓栓塞的栓子通常來源于下肢或盆腔的深靜脈，而血液呈高凝狀態(tài)、血流淤滯、靜脈血管損傷是血栓形成的促進因素。因此，長時間的臥床或者制動、髖部和下肢的手術、腫瘤和靜脈內置管的患者，容易誘發(fā)下肢或盆腔內深靜脈血栓形成。血栓栓子脫落后隨著血液循環(huán)進入肺動脈主干或者分支內，即造成肺動脈血栓栓塞。2.外傷外傷引起的肺動脈栓塞多為脂肪栓塞或空氣栓塞。下肢、髖部或骨盆骨折可引起骨髓腔內的脂肪顆粒進入靜脈血液中，導致肺動脈脂肪栓塞。外傷過程中也可能造成空氣進入到受損的血管內，導致肺動脈的空氣栓塞。3.腫瘤惡性腫瘤患者一方面血液系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成導致肺動脈血栓栓塞；另一方面腫瘤轉移或直接侵犯至靜脈系統(tǒng)，可形成癌栓導致肺動脈腫瘤栓塞。4.妊娠和分娩妊娠時腹腔和盆腔內壓力升高，可造成靜脈內血流緩慢，促進靜脈血栓形成。分娩時羊膜腔內壓力升高、胎膜破裂和子宮損傷，容易引起羊水進入母體的血液循環(huán)，導致肺動脈的羊水栓塞。5.易栓癥易栓癥是指血液系統(tǒng)內的抗凝蛋白、凝血因子和纖溶蛋白等遺傳性或獲得性的缺陷，導致機體出現(xiàn)高血栓栓塞傾向的一類疾病，包括遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥。遺傳性易栓癥包括遺傳性抗凝血酶缺血癥、遺傳性蛋白C和蛋白S缺陷癥、高同型半胱氨酸血癥等；獲得性易栓癥包括抗心磷脂綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)肺動脈栓塞的臨床表現(xiàn)多樣，程度取決于肺動脈栓塞的部位、范圍和患者的心肺基礎功能情況。典型的肺動脈栓塞臨床表現(xiàn)包括：1.呼吸困難呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀。急性或輕癥患者以活動后呼吸困難為主，靜息狀態(tài)下可減輕或緩解；慢性或重癥患者可出現(xiàn)持續(xù)性嚴重呼吸困難的表現(xiàn)。2.胸痛胸痛為突然發(fā)生，多與呼吸和咳嗽有關。胸痛的部位多在胸壁兩側，也有部分患者的胸痛位于胸骨后方。3.咯血咯血指的是咳血或者痰中帶血，出現(xiàn)咯血的癥狀往往提示肺動脈栓塞已經造成了肺組織的梗死?？┭嘣诜喂Ｋ篮?4h內發(fā)生，出血量一般不多，早期血液顏色呈鮮紅色，數天后可轉變成暗紅色。4.暈厥和猝死暈厥和猝死是急性肺動脈栓塞最危重的臨床表現(xiàn)，往往提示肺動脈主干的嚴重栓塞或者大面積的肺動脈分支栓塞，導致急性右心衰竭和心源性休克。肺動脈栓塞的診斷一旦患者出現(xiàn)突發(fā)的呼吸困難、胸痛和咯血等臨床表現(xiàn)，需要立即就診。因為上述部分臨床表現(xiàn)在急性心梗、主動脈夾層、急性胸膜炎等疾病中也會出現(xiàn)，所以需要進一步行血液和影像學檢查以明確診斷。常用的輔助檢查的手段包括：凝血功能和血清D二聚體的檢測、血氣指標的檢測、心電圖、超聲心動圖、下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注顯像、肺動脈CT顯像和肺動脈造影，其中肺動脈CT顯像和肺動脈造影是目前明確肺動脈栓塞診斷的主要檢查手段。肺動脈栓塞的治療和預防對于急性肺動脈栓塞患者，首先要根據患者的臨床表現(xiàn)、生命體征情況、影像學檢查結果進行危險程度的分級，臨床上分為低危、中低危、中高危和高危。低危和中低?；颊叩姆蝿用}栓塞的部位一般位于分支遠端，范圍局限，血壓和心率等生命體征穩(wěn)定，沒有右心功能不全和心肌損傷，治療上以抗凝治療和對癥治療為主。高危和中高危患者因為大面積的肺動脈主干和分支栓塞，引起急性右心功能衰竭和心源性休克，危及生命，需要緊急開通栓塞的肺動脈主干和分支，保證肺循環(huán)的血流再灌注。治療上目前包括全身靜脈溶栓治療、經皮導管介入治療（經導管肺動脈溶栓和血栓抽吸）、外科肺動脈血栓清除術。大多數肺動脈栓塞經正確治療后預后良好，進一步提高肺栓塞的診斷意識，減少誤診和漏診是改善患者預后的關鍵。肺動脈栓塞的預防對下肢靜脈曲張、靜脈炎等疾病應及時徹底治療，避免下肢深靜脈血栓形成。對于已經形成下肢深靜脈血栓的患者必須遵醫(yī)囑進行正規(guī)的抗凝治療，預防肺動脈栓塞的發(fā)生。下肢深靜脈血栓形成的患者如果存在抗凝治療禁忌，或者接受了足夠強度的抗凝治療仍然發(fā)生肺動脈栓塞，需要進行下腔靜脈濾器的植入手術。避免長期臥床或制動，對于重大手術的患者鼓勵手術后早期下床活動。圍術期可預防使用抗凝藥物，或應用梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓力泵和靜脈足泵等裝置。對慢性心肺疾病或腫瘤患者要提高可能并發(fā)肺動脈栓塞的警惕性，高危無抗凝禁忌的患者可用抗凝藥物治療。2021年03月03日
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 胸痛是指位于胸前區(qū)的不適感，包括悶痛、針刺痛、燒灼、緊縮、壓榨感等，有時可放射至面頰及下頜部、咽頸部、肩部、后背部、上肢或上腹部。 胸痛是臨床最常見的癥狀之一，引起胸痛的原因很多，涉及多個器官和系統(tǒng)，病情程度輕重不一，不同原因引起的胸痛，其疼痛部位、疼痛持續(xù)時間、疼痛性質、疼痛緩解方式不同，且胸痛的部位和嚴重程度并不一定和病變的部位和嚴重程度相一致。在臨床實踐中應熟悉胸痛的診斷及鑒別診斷，避免誤診及漏診。 胸痛的病因涵蓋多個系統(tǒng)，有多種分類方法，從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛兩大類，按照胸痛與心血管系統(tǒng)的關系分為心源性胸痛和非心源性胸痛。 致命性心源性胸痛 1、急性冠狀動脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強度輕重不一，從無癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴重血流動力學障礙均可出現(xiàn)。原有心絞痛患者疼痛部位和性質類似心絞痛，但多無明顯誘因，程度較重且持續(xù)時間長，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。部分患者疼痛位于上腹部被誤認為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認為骨關節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低>0.1 mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為：相關導聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI；cTnI或cTnT峰值超過正常對照值的99百分位可考慮心梗診斷；肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動態(tài)變化）、血清生化標記物測定（心肌酶升高）3個特征中的2個即可診斷急性心肌梗死。急性心肌梗死一旦確立診斷，應按指南規(guī)范及時治療，早期再灌注治療是改善預后的關鍵措施。 2、主動脈夾層 臨床表現(xiàn)為：突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈刀割樣、撕裂樣疼痛是最常見且特征性的癥狀，性質劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴展。疼痛持續(xù)時間長，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种用}急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)主動脈根部擴張夾層處主動脈壁假腔形成，是否合并主動脈瓣關閉不全和心臟壓塞。主動脈 CTA可顯示主動脈腔內膜片、假腔及主動脈內膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動脈夾層的分型及受累范圍。 致命性非心源性胸痛 急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至暈厥。主要體征為肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導R波過渡區(qū)左移和右胸導聯(lián)T波倒置。超聲心動圖為肺動脈高壓、右心擴大和右心負荷過重的表現(xiàn)。肺動脈CTA對較大分支肺動脈栓塞診斷價值較大。 2、氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。左側氣胸會出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復正常。查體有氣胸側胸廓運動減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理可確診。 非致命性胸痛 非致命性心源性胸痛 1、穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點，符合缺血性心絞痛特點，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數分鐘，往往經休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等也可誘發(fā)。典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1~3個月內心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時間保持穩(wěn)定。心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)暫時性ST段移位，常見ST段壓低0.1 mV以上，發(fā)作緩解后恢復，有時出現(xiàn)T波倒置。靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)闊o壓低或直立的所謂“假性正?；?，也支持心肌缺血的診斷。 變異性心絞痛 多在靜息時發(fā)生，無體力勞動或情緒激動等誘因，集中在午夜至上午8點之間。發(fā)病基礎為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經典發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無癥狀性，嚴重持續(xù)痙攣可導致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 3、X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運動時出現(xiàn)ST段下移而冠狀動脈造影無異常發(fā)現(xiàn)。目前發(fā)病機制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經平衡失調以及患者痛閾降低有關。絕經前期女性多見，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 4、急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質尖銳與呼吸運動相關，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時間不等。急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導聯(lián)ST段壓低。這些改變可于數小時至數日后恢復正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數周至數月后恢復正常，也可長期存在。 5、病毒性心肌炎 發(fā)病前1~3周有病毒感染前驅癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至暈厥、猝死。檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕啰音、肝大等體征。心電圖變化可有房早室早、傳導阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長等。心肌酶升高持續(xù)時間較長，心臟核磁有釓延遲增強心肌片狀強化特征性改變。 6、肥厚型梗阻性心肌病 最常見癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內側可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導致、異常Q波，多見于I、aVL、V4~V6導聯(lián)。超聲心動圖檢查心室間隔厚度＞15 mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見心臟收縮時二尖瓣前瓣葉向前移位。 應激性心肌病 是指由于各種應激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學標志物的升高，但冠狀動脈造影多數正常。 8、二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 9、主動脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動脈瓣聽診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動圖主動脈瓣口面積小于1 cm2可以確定診斷。 非致命性非心源性胸痛 1、胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 2、肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，白細胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。 3、肺癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無關。 4、縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個小時。食管癌為進行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 7、神經疾病胸痛 見于頸、胸椎骨質增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 8、帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。 9、肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動加重，局部可有壓痛點。 10、精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質性疾病后方可確診。 建議 急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過程中應盡早對疾病進行評估，診斷思路應從高危到低危。生命體征不穩(wěn)定的高危患者，應該首先穩(wěn)定生命體征，再尋找病因，動態(tài)、嚴密地觀察病情變化，必要時要重復檢查以及及時請相關科室會診，通過多學科合作，為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，從而提高胸痛的早期診治能力，減少誤診和漏診。2021年01月28日3743
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內科 肺栓塞PTE最常見的癥狀包括不明原因的氣短和呼吸困難、胸悶、胸部疼痛、咳嗽、咯血（多數為少量咳血）、煩躁不安等，有的病人可能表現(xiàn)為突發(fā)的暈厥。根據PTE發(fā)病的急緩程度不同，以及堵塞的肺動脈血管的范圍不同，病人可能表現(xiàn)出不同的癥狀。如果引起血管堵塞的血栓很小，僅僅引起小的血管分支阻塞，病人可能沒有明顯的癥狀。但如果血栓繼續(xù)增多，引起慢性血栓栓塞，病人就會逐漸出現(xiàn)呼吸困難、虛弱無力、體力下降等表現(xiàn)。當在急性條件下有較大的血栓堵塞肺部大動脈血管，或者引起多處肺血管的同時堵塞時，肺臟內的血液循環(huán)突然受到明顯阻塞，病人可能會出現(xiàn)多種急性表現(xiàn)，甚至會出現(xiàn)突發(fā)的休克、甚至猝死。2020年10月11日2655
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 “胸背痛需要警惕哪些嚴重疾?。俊? 這個問題提的好，首先這里咱們先明確一下提問者的問題，問題里面說的是胸背痛，那一定是既有胸痛又有后背痛。如果只是胸痛，那不能叫胸背痛；如果只是背痛，我想患者會明確說出只是后背痛。那么，問題來了，如果是既有胸痛，又有后背痛，這種情況可能提示哪些嚴重疾??？診斷疾病就跟破案一樣，先要找嚴重的疾病去排除，否則的話可能給患者帶來災難性后果。下面給大家介紹一下。 如果提問者真的是既有胸痛，又有后背痛，我作為一名心胸外科醫(yī)生，我的第一個感覺就是要需要警惕幾種嚴重心血管疾病。 1、急性心肌梗死 對于胸背痛心血管疾病中最嚴重的一種疾病之一。急性心肌梗死屬于冠心病范疇，很多急性心肌梗死患者在發(fā)作后，會出現(xiàn)胸痛，同時有后背痛，這時候就要注意想到心梗的可能性，及時查心電圖和心肌酶。其實，不光是急性心肌梗死，有些心絞痛患者發(fā)作時也會出現(xiàn)胸背痛的表現(xiàn)，希望大家遇到胸背痛能夠想到這種可能性。 2、主動脈夾層 主動脈夾層是一種危重的心血管疾病，因為其起病急，病情重，患者隨時可能死亡，所以其危重程度甚至超越急性心肌梗死。主動脈夾層的臨床表現(xiàn)可以表現(xiàn)為胸背痛，也就是醫(yī)生常常說的前胸痛可以放射至后背，這種情況很危急，一旦明確診斷，盡快的開展手術治療可能是唯一機會。 3、肺栓塞 對于肺栓塞這個疾病，以前我們認識不深刻，現(xiàn)在隨著多層螺旋CT的普及，人們對于它的認識是越來越深刻，于是發(fā)現(xiàn)有一部分胸背痛的患者最后診斷是肺栓塞。所以說，如果你發(fā)現(xiàn)了胸背痛患者后，排除了急性心肌梗死和主動脈夾層，還要想到肺栓塞的可能性，初步篩查可以靠血氣分析和D2聚體，進一步檢查可以靠加強CT。 以上就是我從一個心胸外科科醫(yī)生對于胸背痛可能涉及到疾病的一些認識，希望對大家有所幫助。如果大家平時生活中遇到胸背痛的情況，一定別忽視，因為這真的可能隱藏著一些嚴重疾病在其中。2020年08月24日3116
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田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內科 心絞痛、心肌梗死、氣胸、肺栓塞、主動脈夾層、消化性潰瘍、急性胰腺炎、肋間神經痛等多種疾病都可引起胸痛。醫(yī)生要快速做出判斷，通常會問到以下問題：1.胸痛部位、范圍，有無其他部位牽涉痛?胸痛為胸骨后？心前區(qū)？胸骨左側或右側？胸痛時是否伴有頸部、咽部、下頜部、肩背部、上肢、腰腹部的牽涉痛？范圍多大？2.胸痛類型?壓迫性疼痛？悶痛？緊縮樣痛？隱痛？針扎樣刺痛？燒灼樣痛？壓榨性痛？頻死感？撕裂樣劇痛？3.胸痛發(fā)作是否有誘因？勞累？劇烈活動？情緒激動？受涼？饑餓或飽餐？劇烈咳嗽？持重物？深呼吸？體位變換？4.胸痛發(fā)作時間及頻率？幾小時？幾天？幾個月？促使此次就診的原因？癥狀加重多長時間？多長時間發(fā)作一次？每次發(fā)作持續(xù)多長時間（3~5分鐘？半小時以上？數小時？）5.什么情況下胸痛可以緩解？含服速效救心丸、硝酸甘油？休息一會兒？進食后？屏住呼吸？彎腰屈膝？6.胸痛發(fā)作時有無其他不適？心慌？頭暈或暈倒？呼吸困難？咯血？劇烈腰腹痛？反酸燒心？惡心嘔吐？7.就醫(yī)及既往服藥情況？是否看過醫(yī)生？做過哪些檢查（如抽血化驗、心電圖、胸片、CT等）？是否服過藥物？藥物是否有效？最后，給大家分享一個胸痛病人的就診描述，堪稱標準模板，請大家觀摩學習哈！“醫(yī)生，我最近1周，爬樓梯后總覺得心前區(qū)悶痛，脖子發(fā)緊，氣短，每次犯病時休息幾分鐘能緩解，每天都能發(fā)作1-2次，我沒在意。今天又犯了，疼痛時間延長了（持續(xù)半個多小時），休息一會兒也不緩解，在附近衛(wèi)生院做了個心電圖，醫(yī)生讓我含服1片硝酸甘油，5-10分鐘后疼痛減輕，建議我來這兒進一步檢查?！毕Ｍ蠹叶肌坝袀涠鴣怼保@樣就診時就不會手忙腳亂啦~2020年08月13日1643
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孫普增主任醫(yī)師 陽谷縣人民醫(yī)院 消化呼吸內科 胸痛分為致命性胸痛和非致命性胸痛。 『致命性心源性胸痛』 01.急性冠狀動脈綜合征 急性心肌梗死的胸痛強度輕重不一，從無癥狀或輕微癥狀到心臟性猝死或嚴重血流動力學障礙均可出現(xiàn)。 原有心絞痛患者疼痛部位和性質類似心絞痛，但多無明顯誘因，程度較重且持續(xù)時間長，休息或含服硝酸甘油不能緩解，常伴煩躁不安、出汗、恐懼或有瀕死感。 部分患者疼痛位于上腹部被誤認為胃穿孔或急性胰腺炎等消化系統(tǒng)急腹癥，部分患者疼痛放射至下頜、背部被誤認為骨關節(jié)痛。NSTE-ACS的心電圖表現(xiàn)為至少2個相鄰導聯(lián)ST段壓低>0.1mV或者T波改變，并呈動態(tài)變化。 STEMI典型心電圖表現(xiàn)為相關導聯(lián)ST段弓背向上抬高，新發(fā)的左束支傳導阻滯也提示STEMI； cTnI或cTnT峰值超過正常對照值的99百分位可考慮心梗診斷； 肌酸激酶同工酶(CK-MB)對判斷心肌壞死也有較好的特異性，可用于判斷再發(fā)心肌梗死。 具備臨床癥狀（持續(xù)性胸痛大于30分鐘）、心電圖（有ST-T的動態(tài)變化）、血清生化標記物測定（心肌酶升高）3個特征中的2個即可診斷急性心肌梗死。 急性心肌梗死一旦確立診斷，應按指南規(guī)范及時治療，早期再灌注治療是改善預后的關鍵措施。 02.主動脈夾層 臨床表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)、背部或腰部劇烈撕刀割樣、裂樣疼痛是最常見且特征性的癥狀，性質劇烈難以忍受，可伴煩躁大汗惡心嘔吐及瀕死感。 疼痛部位多位于胸骨區(qū)，可向肩胛區(qū)及后背擴展。疼痛持續(xù)時間長，阿片類藥物效果不佳?？砂橛蟹种用}急性閉塞表現(xiàn)，腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及。 超聲心動圖可發(fā)現(xiàn)主動脈根部擴張夾層處主動脈壁假腔形成，是否合并主動脈瓣關閉不全和心臟壓塞。 主動脈 CTA可顯示主動脈腔內膜片、假腔及主動脈內膜和中層之間夾層等征象，明確急性主動脈夾層的分型及受累范圍。 『致命性非心源性胸痛』 03.急性肺栓塞 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，缺乏特異性，大面積肺栓塞出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、低氧血癥，甚至暈厥。 主要體征為肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進，頸靜脈充、盈肝大、下肢水腫等。心電圖有 SⅠQⅢTⅢ改變，胸導R波過渡區(qū)左移和右胸導聯(lián)T波倒置。 超聲心動圖為肺動脈高壓、右心擴大和右心負荷過重的表現(xiàn)。肺動脈CTA對較大分支肺動脈栓塞診斷價值較大。 04.氣胸 臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹癥。 左側氣胸會出現(xiàn)心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流后心電圖恢復正常。 查體有氣胸側胸廓運動減弱，縱隔移位，叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失。胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理可確診。 『非致命性心源性胸痛』 05.穩(wěn)定性心絞痛 符合缺血性心絞痛特點，胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感，偶伴瀕死的恐懼感，主要位于胸骨后，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側面，也可放射至頸與下頜部，持續(xù)數分鐘，往往經休息或舌下含服硝酸甘油后迅速消失。 發(fā)作常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)，飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等也可誘發(fā)。 典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生。1-3個月內心絞痛發(fā)作的頻率、持續(xù)時間，誘發(fā)胸痛的勞力程度及含服硝酸酯類后癥狀緩解的時間保持穩(wěn)定。 心絞痛發(fā)作時可出現(xiàn)暫時性ST段移位，常見ST段壓低0.1mV以上，發(fā)作緩解后恢復，有時出現(xiàn)T波倒置。 靜息心電圖ST段壓低（水平型或下斜型）或T波倒置的患者，發(fā)作時可變?yōu)闊o壓低或直立的所謂“假性正常化”，也支持心肌缺血的診斷。 06.變異性心絞痛 多在靜息時發(fā)生，無體力勞動或情緒激動等誘因，集中在午夜至上午8點之間。 發(fā)病基礎為冠脈痙攣，吸煙是最重要誘發(fā)因素。經典發(fā)作時心電圖表現(xiàn)為ST段抬高，而不是一般心絞痛發(fā)作時的ST段壓低。非完全閉塞性痙攣表現(xiàn)為ST段壓低或T波改變。 動態(tài)ECG發(fā)現(xiàn)，多為無癥狀性，嚴重持續(xù)痙攣可導致急性心肌梗死，惡性心律失常甚至猝死。 07.X綜合征 患者具有心絞痛或類似心絞痛的胸痛，平板運動時出現(xiàn)ST段下移而冠狀動脈造影無異常發(fā)現(xiàn)。 目前發(fā)病機制尚不清楚可能與微血管灌注功能障礙、交感迷走神經平衡失調以及患者痛閾降低有關。 絕經前期女性多見，心電圖可以正常，也可以有非特異性ST-T改變。 08.急性心包炎 胸骨后心前區(qū)疼痛為急性心包炎的特征，疼痛性質尖銳與呼吸運動相關，常因深呼吸、咳嗽、變換體位加劇，可放射到頸部、左肩、左臂也可達上腹部。 心包摩擦音在胸骨左緣第三、四肋間、胸骨下部和劍突附近最清楚，持續(xù)時間不等。 急性心包炎的心電圖除aVR和V1外所有導聯(lián)ST段呈弓背向下抬高，aVR和V1導聯(lián)ST段壓低。 這些改變可于數小時至數日后恢復正常，隨著ST段回到基線，T波逐漸低平倒置，數周至數月后恢復正常，也可長期存在。 09.病毒性心肌炎 發(fā)病前1-3周有病毒感染前驅癥狀，隨后可以有心悸、胸痛、呼吸困難、水腫，甚至暈厥、猝死。 檢查多有心律失常，心音低鈍，第三、第四心音奔馬律，心衰患者可有頸靜脈怒張、肺部濕羅音、肝大等體征。 心電圖變化可有房早室早、傳導阻滯及非特異性ST段抬高，T波倒置及QT間期延長等。心肌酶升高持續(xù)時間較長，心臟核磁有釓延遲增強心肌片狀強化特征性改變。 10.肥厚性梗阻性心肌病 最常見癥狀是勞力性呼吸困難和乏力，1/3可有勞力性胸痛，似心絞痛，但可不典型。 心室流出道梗阻的患者胸骨左緣下段心尖內側可聽到收縮中期或晚期噴射性雜音，向心尖傳播，可伴有收縮期震顫。 心電圖變化多變，主要表現(xiàn)為QRS波左室高電壓、ST段壓低和T波導致、異常Q波，多見于I、aVL、V4-V6導聯(lián)。 超聲心動圖檢查心室間隔厚度＞15mm或與后壁厚度之比≥1.3需考慮診斷。伴有流出道梗阻的病例可見心臟收縮時二尖瓣前瓣葉向前移位。 11.應激性心肌病 是指由于各種應激因素誘發(fā)的左室心尖部呈球形擴張伴室壁運動障礙，表現(xiàn)為左心室功能不全，影像學與心電圖呈一過性改變的一組癥候群。 臨床表現(xiàn)有劇烈胸痛，心電圖酷似急性心肌梗死的改變，可伴有心肌生物酶學標志物的升高，但冠狀動脈造影多數正常。 12.二尖瓣脫垂 此種胸痛特征是：反復非典型性胸痛伴二尖瓣反流性雜音或喀喇音，常伴有胸前區(qū)不適、胸悶、心悸、心電圖示特異性T波異常，心臟超聲可確診。 13.主動脈瓣重度狹窄 典型表現(xiàn)三聯(lián)征：心絞痛、暈厥和心力衰竭。主動脈瓣聽診區(qū)遞增-遞減型收縮期雜音。超聲心動圖主動脈瓣口面積小于1cm2可以確定診斷。 『非致命性非心源性胸痛』 14.胸膜炎與胸膜痛 年輕人居多，發(fā)病急，胸痛多伴有發(fā)熱或與呼吸相關，胸痛多刺痛，偶可聽到胸膜摩擦音，胸片可有少量胸腔積液伴或不伴小片的肺滲出影。 15①肺部炎癥 有受涼感染史，胸痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、深呼吸時加劇，肺部聽診有支氣管呼吸音及羅音，自細胞增多，胸片可見片狀致密影，即可確診。 16.肺 癌 以咳嗽伴有痰中帶血或咯血為首發(fā)癥狀，原發(fā)灶或腫物侵犯胸壁胸膜時亦可出現(xiàn)胸痛癥狀，可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛，隨呼吸咳嗽加重，侵犯肋骨、脊柱時疼痛持續(xù)而明顯，且與呼吸咳嗽無關。 17.縱隔氣腫 胸骨后劇烈銳痛，向肩部放射，伴有呼吸困難，發(fā)紺，頸、前胸甚至面部皮下氣腫，有捻發(fā)感，X線檢查示縱隔增寬，本病常為食管穿孔所致。 18.消化系統(tǒng)疾病 食管炎癥、痙攣、功能失調和胃食管反流胸痛的特征表現(xiàn)為疼痛為燒灼性，常向胸骨放射，平躺加重而坐位緩解，吞咽可誘發(fā)，并且常在一次短暫劇痛后可持續(xù)幾個小時。食管癌為進行性吞咽困難伴有不同程度的咽下疼痛，晚期可發(fā)生放射痛或持續(xù)性、穿透性胸背部疼痛。急性膽囊炎為發(fā)熱、黃疸，Murphy征陽性。急性胰腺炎為中上腹劇烈疼痛，淀粉酶顯著升高。 19.神經疾病胸痛 見于頸、胸椎骨質增生，椎間盤變性后凸，及胸脊髓外腫瘤壓迫神經根．呈燒灼樣、閃電樣胸痛，放射至肩及手部，活動頸肩部深吸氣或打噴嚏及久臥加重，不典型病患者口含硝酸甘油可緩解。 20.帶狀皰疹 呈淺表性燒灼痛，亦可有深部位劇痛，出疹前難以診斷，但若胸痛局限于單側，不超過中線，受損皮膚有節(jié)段性感覺減退可提示本病。 21.肌肉、骨骼病引起的胸痛 如非化膿性肋軟骨炎(Tietze綜合征)、肌痙攣及纖維質炎、肋間肌勞損、肋骨骨折等均可引起胸痛，其胸痛特點是局限、持續(xù)、部位確切，隨呼吸及身體活動加重，局部可有壓痛點。 22.精神性胸痛 多有焦慮性、情感性疾病或軀體性精神病，胸痛表現(xiàn)多樣，性質易變，短暫或持續(xù)，常訴心尖部疼痛，并用手指指示具體部位，自感呼吸困難，呈嘆氣樣，但必須排除器質性疾病后方可確診。2020年08月05日2321
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2020年06月01日1027
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陳偉鋼主任醫(yī)師 徐州市中心醫(yī)院 胸外科 患者朋友們，你們好！我是徐州市中心醫(yī)院胸外科的陳偉鋼醫(yī)生。在臨床工作中，經常會碰到病人問：大夫，我覺得胸痛不舒服，怎么辦？我沒有受過外傷，無緣無故就胸痛，怎么辦？我胸痛了一段時間了，一直沒好，怎么辦？有的患者甚至多次就診，造成很大的心理負擔。下面我就把胸痛的知識簡單歸納一下，給大家做個介紹。 胸痛是臨床上最常見的癥狀之一，但是引起胸痛的原因卻是多種多樣，主要歸納有以下幾種原因： 1、心血管系統(tǒng)疾病：冠心病、心絞痛、主動脈夾層及急性非特異性心包炎等。 2. 肺臟疾?。悍伟庑?、肺栓塞以及有些肺部炎癥等。 3. 胸膜胸壁疾?。盒啬ぱ?、肋軟骨炎、胸壁神經性疼痛等。 4.肌肉骨骼疾?。捍蟛糠钟忻鞔_的外傷或扭傷病史。 5. 消化系統(tǒng)疾?。悍盗餍允彻苎?、返流性胃炎、消化道潰瘍、食管痙攣等。 6.精神方面原因：焦慮、抑郁、驚恐 及癔癥等。 要明確是什么原因引起的胸痛，我們還需要進一步的了解胸痛的性質、胸痛的位置、胸痛的發(fā)作時間，發(fā)作頻率、胸痛的伴隨癥狀等情況。結合這些情況，我們還需進一步完善心電圖、胸片、胸部CT以及查血等必要的相關實驗室檢查，才能更好的確診。 胸痛中最危險的是冠心病、肺栓塞以及張力性氣胸，我們要尤其引起重視，一定要盡早排除。而最最常見的胸痛，往往是胸壁神經性疼痛，對這類胸痛，往往是可以自愈的，治療上大部分僅僅需要對癥止疼或局部理療即可。2020年03月06日2410
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