-
王昌明主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 介入血管外科 肺栓塞作為靜脈系統(tǒng)血栓栓塞性疾病，其危害性正逐漸被醫(yī)生及病人重視。臨床上，其發(fā)病率似有增加趨勢(shì)。實(shí)際上，這種增加，可能更多是因?yàn)閷?duì)該疾病認(rèn)識(shí)的普及所帶來(lái)的檢出率的增加。在沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)其危害之前，許多患者可能發(fā)生兩種極端情況但都錯(cuò)過(guò)了肺栓塞的診斷。一種情況，重癥患者，可能因?yàn)殁纴?lái)不及作出肺栓塞的診斷，或者因?yàn)闆](méi)有針對(duì)重癥肺栓塞的有效治療，錯(cuò)過(guò)了復(fù)蘇的機(jī)會(huì)，最終死亡；另一種情況，輕癥患者，可能因?yàn)榘Y狀輕微，而歸因于其它疾病，比方，肺炎，肺不張等，而忽略了肺栓塞的診斷及治療。而中度危險(xiǎn)患者，可能更多機(jī)會(huì)在臨床診斷為肺栓塞，并進(jìn)行有效治療。從疾病危害程度，最重要的，當(dāng)然是重癥患者的快速診斷及即刻有效治療，以挽救生命。重癥肺栓塞的危害到底有多大呢？在重癥肺栓塞患者中，死亡率可以高達(dá)15%，這是一個(gè)非常驚人的數(shù)字。首先，如何迅速判斷重癥肺栓塞？肺栓塞重癥與否的判斷首先應(yīng)該關(guān)注的指標(biāo)是什么？按一般的思維習(xí)慣，從疾病的名稱看，很自然的，我們會(huì)想到關(guān)注肺，關(guān)注血栓；會(huì)想到影像學(xué)檢查，去發(fā)現(xiàn)血栓，去關(guān)注血栓的去向。但對(duì)重癥肺栓塞來(lái)講，首先關(guān)注的不應(yīng)該是這些，而應(yīng)該是一些非常容易觀察的指標(biāo)，甚至不在都可能得到的指標(biāo)。這就是患者的生命體征，包括血壓，脈搏，呼吸情況。懷疑肺栓塞的患者，如果出現(xiàn)休克表現(xiàn)，指持續(xù)低血壓，或曾有血壓降低大于40mmHg，并持續(xù)15分鐘以上，就可毫無(wú)疑問(wèn)作出重癥肺栓塞的診斷。如果患者在醫(yī)院內(nèi)，比方術(shù)后發(fā)生肺栓塞，可以同時(shí)檢查到有關(guān)心肌受損及右心功能不全相關(guān)指標(biāo)的異常。在重癥肺栓塞發(fā)生時(shí)，如何自救？特別在醫(yī)院外發(fā)生時(shí)，應(yīng)該怎么作？第一時(shí)間通知急救中心是毫無(wú)疑問(wèn)的，容易被忽視的，是立刻讓患者靜臥，以避免栓子的繼續(xù)脫落，加重病情。松解上衣，減少呼吸阻力，有條件的，立刻吸氧。急救車(chē)到后，應(yīng)該平臥搬運(yùn)。如果自行轉(zhuǎn)運(yùn)，也應(yīng)該盡量平臥轉(zhuǎn)送。絕對(duì)避免不必要的搬動(dòng)，以減少靜脈血栓繼續(xù)脫落的風(fēng)險(xiǎn)。肺栓塞患者栓子絕大多數(shù)來(lái)自下肢靜脈，可能同時(shí)會(huì)有下肢腫，不要好心去按摩雙腿，“促使”血栓脫落，致再次肺栓塞，致患者失去最后生還機(jī)會(huì)。在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的重癥肺栓塞，主要見(jiàn)于術(shù)后患者。往往有下肢制動(dòng)病史，在首次下床活動(dòng)時(shí)，突然暈倒，嚴(yán)重呼吸困難，生命體征極度不穩(wěn)定。在緊急進(jìn)行心肺復(fù)蘇的同時(shí)，可以嘗試床旁予抗凝及溶栓藥物，以暫時(shí)穩(wěn)定生命體征，爭(zhēng)取進(jìn)一步治療的機(jī)會(huì)。對(duì)于重癥肺栓塞，腔內(nèi)介入治療是迅速、有效的治療手段。對(duì)于重癥患者，在生命體征初步穩(wěn)定后，迅速轉(zhuǎn)送導(dǎo)管室，行肺動(dòng)脈造影，可以迅速明確診斷；確診后，快速放置下腔靜脈濾器，經(jīng)肺動(dòng)脈置管，進(jìn)行機(jī)械取栓及藥物溶栓可以迅速降低肺動(dòng)脈壓力，穩(wěn)定生命體征，挽救生命。肺栓塞，特別是重病肺栓塞，一旦發(fā)生，會(huì)嚴(yán)重危害患者生命。重在預(yù)防及發(fā)生后的迅速診斷及治療。但在醫(yī)院外及基層醫(yī)院，客觀條件限制，搶救條件很難到位，因此預(yù)防非常重要。本文系王昌明醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2015年11月22日
12031
2
0
-
賈衛(wèi)濱主任醫(yī)師 臨清市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，易引起誤診和漏診，救治不及時(shí)病死率可達(dá)20%～43.6%。此病大多數(shù)首先來(lái)源于廣大基層醫(yī)院，我們?cè)l(fā)表過(guò)多項(xiàng)調(diào)查研究。對(duì)此，就基層醫(yī)生如何識(shí)別肺栓塞作一介紹。1.基礎(chǔ)疾病與誘因下肢深靜脈血栓形成發(fā)生肺栓塞的幾率高達(dá)23.4%～44.7%，故可以認(rèn)為它是發(fā)生肺栓塞的主要高危因素。其他危險(xiǎn)因素有：創(chuàng)傷及外科術(shù)后，長(zhǎng)期臥床，各類器質(zhì)性心臟病，充血性心力衰竭，惡性腫瘤，口服避孕藥，肥胖，慢性阻塞性肺疾病，高血壓，慢性心房纖顫 ，妊娠及分娩，糖尿病，等。2.易誤診疾病及誤診原因我們對(duì)國(guó)內(nèi)肺栓塞誤診文獻(xiàn)曾作過(guò)匯總調(diào)查，我國(guó)肺栓塞誤診前五位的疾病依次為：冠心?。?6.8%）、肺炎（12.9%）、心力衰竭（8.5%）、胸膜炎（6.8 %）及肺部感染（3.5%），誤診疾病多達(dá)70余種，患者涉及內(nèi)、外、婦、兒等科。分析誤診原因如下：⑴肺栓塞臨床表現(xiàn)及輔助檢查的多樣性、對(duì)診斷缺乏特異性是易造成誤診客觀存在的因素。⑵首診醫(yī)師詢問(wèn)病史及查體不細(xì)致，診斷過(guò)于草率，診斷思路局限。如活動(dòng)時(shí)氣喘就想到心力衰竭，胸痛、心悸、心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、心肌酶升高就診斷為冠心病、心內(nèi)膜下心肌梗死，發(fā)熱、白細(xì)胞升高、肺部X線有陰影僅想到肺炎等等。⑶對(duì)輔助檢查重視不足，并對(duì)輔助檢查中的異常結(jié)果不能聯(lián)想到肺栓塞的診斷。3，臨床表現(xiàn)由于肺栓塞缺乏特異的臨床表現(xiàn)，容易誤診、漏診。臨床癥狀主要以呼吸困難、胸痛、咳嗽、心悸為主，其他癥狀尚有咯血、焦慮、恐懼、出汗、暈厥等，體征主要表現(xiàn)為呼吸加快、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)、心率加快、心前區(qū)雜音，尚可見(jiàn)到紫紺、下肢水腫、發(fā)熱、肝腫大、肺羅音、低血壓、頸靜脈怒張以及胸膜摩擦音等。在癥狀中特別要認(rèn)真詢問(wèn)和辨別患者“胸憋悶”的主訴是呼吸困難還是心絞痛，暈厥是心源性的還是肺源性的，胸痛是胸膜痛還是心絞痛。需特別指出的是，臨床有典型肺梗死三聯(lián)征(呼吸困難、胸痛及咯血)的患者不足1/3，多數(shù)僅有一兩個(gè)癥狀，以原因不明的勞力性呼吸困難最為常見(jiàn)。還要注意患者是否存在反映右心室負(fù)荷加重的表現(xiàn)，如頸靜脈怒張、肝腫大、下肢水腫等。下肢深靜脈血栓形成伴患肢淺靜脈擴(kuò)張、腫脹時(shí)，患側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大1cm，即有診斷意義。外科術(shù)后數(shù)日至十幾日為肺栓塞高發(fā)時(shí)間窗，因局部組織的損傷、手術(shù)創(chuàng)傷的修復(fù)，需凝血功能增強(qiáng)，術(shù)后長(zhǎng)期臥床下肢肌肉泵功能作用消失，血流緩慢，均可繼發(fā)血栓形成。故當(dāng)出現(xiàn)突然胸痛、氣急或胸悶，繼而又出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、頸靜脈怒張、血壓及血氧分壓急劇下降、休克，應(yīng)立即想到大塊肺栓塞的可能。妊娠期至分娩后2周，為高凝狀態(tài)，易發(fā)生肺栓塞?；加新孕呐K?。ㄈ缦忍煨孕呐K病及感染性心內(nèi)膜炎等）的兒童易發(fā)生肺栓塞，但體征不多，早期易于忽略，故要做仔細(xì)觀察及查體。4.輔助檢查由于常規(guī)輔助檢查對(duì)于基層醫(yī)院診斷肺栓塞關(guān)系密切，結(jié)合病因及癥狀，有助于基層醫(yī)院對(duì)肺栓塞做出疑似或初步診斷。（1）肺栓塞的心電圖表現(xiàn)多樣而復(fù)雜，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道其表現(xiàn)可達(dá)30余種，以竇性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率最高，可達(dá)為55.4%，特異性不高。其典型表現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ為25.9%～37.1%，在臨床上呈現(xiàn)的多是，SⅠ 、SⅠQⅢ、QⅢTⅢ、QⅢ、TⅢ及SⅠQⅢTⅢ中的一種或幾種表現(xiàn)，多伴有動(dòng)態(tài)改變。但更常見(jiàn)的是常常不被發(fā)現(xiàn)的右心室勞損的征象，如V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置、新出現(xiàn)的不完全性或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，連同SⅠQⅢTⅢ及各組合表現(xiàn)是提示肺栓塞存在的有意義心電圖指標(biāo)，應(yīng)列為診斷肺栓塞的重點(diǎn)心電圖參考指標(biāo)。雖然心電圖改變?cè)诜嗡ㄈ惺浅Ｒ?jiàn)的表現(xiàn)，但單獨(dú)的心電圖對(duì)于病情的診斷或排除并無(wú)充分的敏感性與特異性。故心電圖診斷肺栓塞的價(jià)值在于密切結(jié)合臨床。（2）胸部X線可見(jiàn)到區(qū)域性肺血管紋理稀疏、纖細(xì)，肺透亮度增加，栓塞部位肺血減少（Westermark征），未受累部分呈現(xiàn)紋理相應(yīng)增多（肺血分布不勻）。我們的調(diào)查結(jié)果顯示，以肺紋理增重（46.4%）及肺部陰影（36.1%）多見(jiàn)，但不是肺栓塞的特征性改變。結(jié)合文獻(xiàn)應(yīng)把區(qū)域性肺野血管稀疏、肺動(dòng)脈段突出、右下肺動(dòng)脈增寬、膈肌抬高、肺不張等X線指標(biāo)列為診斷肺栓塞的較重要參考指標(biāo)。（3）心臟超聲心動(dòng)圖是基層醫(yī)院診斷肺栓塞的重要手段，資料顯示66.7%的患者超聲提示有肺動(dòng)脈高壓。對(duì)于左、右肺動(dòng)脈主干內(nèi)較大血栓，超聲心動(dòng)圖可直接顯示（6.8%），對(duì)于右心附壁血栓亦可顯示。國(guó)內(nèi)外肺栓塞診治指南中均特別強(qiáng)調(diào)超聲心動(dòng)圖對(duì)診斷肺栓塞的使用價(jià)值，它是劃分次大面積肺栓塞的依據(jù)。故應(yīng)把肺動(dòng)脈內(nèi)血栓、肺動(dòng)脈高壓、右心室擴(kuò)張等右心負(fù)荷加重表現(xiàn)列為心臟超聲診斷肺栓塞的主要參考指標(biāo)。（4）化驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清酶均可升高，動(dòng)脈血氧分壓及動(dòng)脈血二氧化碳分壓下降，資料顯示陽(yáng)性率均在50%以上，故應(yīng)重點(diǎn)參考。我們的調(diào)查結(jié)果還顯示血清ALT、AST、LDH、CPK、GGT、ALP水平升高，CK-MB升高少見(jiàn)。若CK-MB升高應(yīng)考慮有急性心肌梗死的可能，25.4%的患者D－二聚體不高，有文獻(xiàn)報(bào)道大面積、次大面積肺栓塞組 D－二聚體明顯高于非大面積組（P2010年07月01日4652
1
1
肺栓塞相關(guān)科普號(hào)
謝冬醫(yī)生的科普號(hào)
謝冬 主任醫(yī)師
上海市肺科醫(yī)院
胸外科
4.8萬(wàn)粉絲871.5萬(wàn)閱讀
徐瑩瑩醫(yī)生的科普號(hào)
徐瑩瑩 副主任醫(yī)師
南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院
心內(nèi)科
9粉絲1607閱讀
李雙醫(yī)生的科普號(hào)
李雙 主治醫(yī)師
上海市中醫(yī)醫(yī)院
心病科
87粉絲15.5萬(wàn)閱讀