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郭杏子主治醫(yī)師 湖南省腫瘤醫(yī)院 婦瘤科 血栓，顧名思義，就是血管堵塞了。堵塞原因常見于：血栓按發(fā)生部位可分為動脈血栓和靜脈血栓，接種疫苗后部分患者確診的血栓屬于腦靜脈竇血栓（CVST），是靜脈血栓的一種。血栓的形成：靜脈血栓的形成，是由于靜脈管內(nèi)流速慢，當血液變得粘稠時，以纖維蛋白為主的各種物質在凝血因子的作用下紛紛抱團。這時管壁空間變得狹窄，引起血液回流障礙、淤血。身體感到疼痛，或引起淤積性皮炎、潰瘍。危害：大多數(shù)人對靜脈血栓沒有引起足夠的重視，但近年來，臨床醫(yī)學界逐漸認識到靜脈血栓是具有高發(fā)病率和高死亡率的疾病。靜脈血栓主要包括深靜脈血栓形成（DVT）及肺動脈栓塞癥（PE）兩個階段。而PE已成為繼腫瘤和冠心病之后的第三位疾病死亡原因，30天內(nèi)死亡率高達10%~30%。如中風、手術后臥床，肥胖，使用口服避孕藥，有心血管疾病、惡性腫瘤、血液疾病、外傷等，都是造成深靜脈血栓栓塞癥的原因?！肮强拼笫中g”后的患者極易出現(xiàn)深靜脈血栓和肺栓塞。ICU的重癥患者深靜脈血栓發(fā)病率較高。普外科患者在術中受到創(chuàng)傷、麻醉、術中出血等因素影響，發(fā)生下肢深靜脈血栓術后并發(fā)癥發(fā)病率較高、致殘率較高。預防：早起活動、糾正易患因素。避免久站、久坐的姿勢，若不得已也應該盡量避免同一姿勢。改善生活方式，如減肥、戒煙、降壓、規(guī)律運動等。機械預防/物理預防：對于術后、長期臥床病人，除了抗栓彈力襪、足底靜脈泵，間歇脈沖加壓抗栓系統(tǒng)是更有效的預防深靜脈血栓栓塞癥的好幫手。2023年10月13日
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 開顱術后最早何時能夠開始抗凝治療？一、靜脈血栓栓塞事件(VTE)，包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是顱內(nèi)神經(jīng)外科手術的并發(fā)癥。開顱術或顱骨切除術后的VTE發(fā)生率約為3%，但文獻中有一些差異。如果不及時治療，術后肺栓塞的死亡率約為30%。鑒于術后VTE的發(fā)病率和病死率，早期干預是必要的。根據(jù)米國胸科醫(yī)師學會(AmericanCollegeofChestPhysicians)的建議，對于術后出血風險低的患者，初始胃腸外抗凝(ACT)或口服抗凝劑(口服直接抗凝劑)是主要治療方法。然而，這些指南是泛化的，包括所有外科手術，因此沒有解決接受顱內(nèi)手術的患者面臨的獨特挑戰(zhàn)和較高的出血風險。事實上，神經(jīng)外科領域的抗凝治療提出了一個獨特的挑戰(zhàn)：VTE患者必須接受抗凝治療，以避免其血栓栓塞狀態(tài)導致的致死性結局，但人們認為VTE患者在術后即刻發(fā)生災難性顱內(nèi)出血(ICH)的風險較高。關于VTE患者開顱術后何時立即開始治療性ACT，目前尚無循證指南，也沒有關于這一做法安全性的報告。有專家推測，即將發(fā)生可能危及生命的PE的風險超過了理論上發(fā)生毀滅性的術后ICH的風險，因此在這種情況下，抗凝治療是普遍必要的，因此正式的指南已過時。盡管如此，一些作者提出了VTE高?；颊?例如在心房顫動的情況下)開顱手術或開顱切除術后預防性重啟抗凝治療的最佳時間。對于VTE高?；颊?，關于擇期開顱術后何時重啟ACT，文獻中提出的最早建議是術后第7日，但這只有在外科醫(yī)生確定術中已達到充分止血的情況下。其他研究建議在術后10~14日甚至更晚重啟ACT治療。少數(shù)研究報道了開顱術后VTE患者接受ACT治療的結局，其中包括最遲在術后30天，甚至60天開始接受ACT治療的患者，因此很難鑒別術后即刻開始接受ACT治療的患者與術后幾周后開始接受ACT治療的患者的風險。鑒于文獻中缺乏安全性和療效數(shù)據(jù)，來自米國明尼蘇達州羅切斯特市梅奧診所的團隊報告了他們在開顱/開顱術后VTE患者中，在術后第7日或之前開始抗凝治療的經(jīng)驗。在這個報告中，梅奧診所的團隊報告了他們在開顱術或顱骨切除術后7日或之前應用超早期抗凝治療治療有癥狀的VTE的經(jīng)驗。二、根據(jù)對現(xiàn)有文獻的回顧，目前還沒有研究試圖量化啟動超早期治療性ACT的風險。超早期ACT的定義是基于最近一份提倡在開顱術后第7~10天開始治療性ACT的出版物。上述梅奧診所團隊發(fā)現(xiàn)，根據(jù)神經(jīng)外科和血管醫(yī)學團隊的共同決策，在術后短期內(nèi)，只有18例接受開顱手術的患者發(fā)生了導致超早期抗凝治療啟動的VTE。其中大多數(shù)為PE(38.9%合并DVT,16.7%為孤立性)。ACT治療開始時間多為術后第5天(1~7d)，其中14例(77.8%)靜脈滴注肝素，3例(16.7%)靜脈滴注依諾肝素，1例(5.6%)靜脈滴注阿哌沙班。在這18例患者中，1例在開始治療性ACT后發(fā)生了顱內(nèi)出血。在開顱/顱骨切除術后超早期ACT的情況下，ICH的風險為5.6%。該患者需要緊急血腫清除術，并成功恢復，沒有明顯的神經(jīng)功能缺損。沒有患者在術后90天內(nèi)因可歸因于治療性ACT的原因再次入院。90d存活率為100%(n=15)。既往資料提示約3%的開顱術后會發(fā)生VTE，但一些研究發(fā)現(xiàn)，在無癥狀患者中，VTE的發(fā)生率高達近50%，在有臨床癥狀的VTE中，VTE的發(fā)生率高達9.5%。在一項關于原發(fā)性腦腫瘤切除術的研究中，米國國家外科質量改進計劃(NationalSurgeryQualityImprovementProgram,NSQIP)發(fā)現(xiàn)，VTE是第二大最常見的主要并發(fā)癥，也是再次入院的第三大最常見原因。術后ICH比VTE少見，多項研究顯示其發(fā)生率約為1.9%。然而，ICH的潛在并發(fā)癥(包括永久性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡)是災難性的，因此對于開顱術后何時開始治療性抗凝治療存在很大猶豫。相比之下，雖然VTE在開顱手術后廣泛流行，但其中許多是可以簡單監(jiān)測的DVT，很少會發(fā)展為危及生命的PE，因此不需要任何治療性ACT。因此，由于嚴重到需要充分藥物干預的VTE的患病率有限，很少有論文報道開顱術后的治療性ACT的結局。此外，許多關于治療性ACT的研究報告的結局晚至術后30日，而不是在開顱術后即刻。與此相一致的是，上述梅奧診所團隊發(fā)現(xiàn)，盡管ICH風險增加，但很少有接受開顱手術的患者面臨術后立即需要ACT治療的困境。此外，在他們的隊列中，很少有患者發(fā)生需要抗凝治療的上肢DVT。上肢DVT遠比下肢DVT少見，極少進展至肺循環(huán)。與許多下肢DVT一樣，這些DVT通?？赏ㄟ^超聲進行連續(xù)隨訪，并在門診接受抗凝治療。在梅奧診所機構內(nèi)和現(xiàn)有文獻中，開顱手術后開始預防性的ACT有相當大的差異。梅奧診所機構的一項研究發(fā)現(xiàn)，雖然開顱術后預防性使用ACT的情況并不一致，但這并未導致VTE發(fā)生率增加。在這些高危病例中，啟動預防性ACT的決定通常由外科醫(yī)生決定，這導致了選擇偏倚和缺乏預防性ACT的常規(guī)給藥。同樣，在梅奧診所報告的該隊列中，18例患者中有7例接受了預防性抗凝治療，對于接受預防性ACT的患者，中位開始時間為術后第3日。雖然一項針對米國全國神經(jīng)外科醫(yī)生的調查報告顯示，許多人對術后24小時開始ACT預防性治療感到放心，但由于顱內(nèi)手術后ICH的風險較大，ACT的治療劑量是一個更微妙和復雜的問題。然而，研究也注意到開顱術后必要時未重啟ACT可能導致死亡。其中一項研究報告了3例開顱術后患者從DVT進展為PE，當時因擔心ICH而停止了術后第8天開始的ACT，導致1例死亡。對RIETE登記系統(tǒng)進行的一篇綜述發(fā)現(xiàn)，在手術第1周期間，VTE的風險高于ICH，并指出在這一人群中，患者發(fā)生致死性PE的可能性高于發(fā)生致死性ICH的可能性。盡管如此，關于開顱手術后可開始或恢復治療性ACT的最早時間，目前仍缺乏文獻。根據(jù)目前的文獻，大多數(shù)外科醫(yī)生最早要到術后10~14d才重新開始ACT治療，盡管一些研究包括了術后30d甚至60d才開始ACT治療的患者。一個研究小組創(chuàng)建了在有心房顫動的開顱術后患者背景下重新啟動ACT的算法，發(fā)現(xiàn)如果外科醫(yī)生對他們的術中止血有信心，則可以在術后7~10天恢復ACT；否則，根據(jù)患者的CHA2DS2-VASc評分，應最早在術后10~12d恢復抗凝治療。有趣的是，在梅奧診所機構內(nèi)，根據(jù)會診醫(yī)師的判斷、血管藥物建議和實施的手術(病理程度、手術難度、觀察到的止血情況和其他因素)，術后重新開始ACT的時間有很大差異。此外，大多數(shù)DVT患者未接受抗凝治療。梅奧診所在預防性抗凝治療的情況下，采用連續(xù)超聲監(jiān)測DVT，以評估DVT的穩(wěn)定性和/或消退情況。值得注意的是，某些患者在住院期間置入了IVC濾器，以防止血栓栓塞進入肺循環(huán)。與治療性抗凝決策一樣，上述梅奧診所團隊考慮了每例患者的IVC濾器的療效和風險，并與血管內(nèi)科討論，以確定每例患者的最佳治療方案。在他們的研究中，這18例患者有11位不同的主治醫(yī)師；對于每名主治醫(yī)師，每例患者都是在個案的基礎上進行評估，關于抗凝治療的決策在很大程度上取決于神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師的評估和偏好。三、多項研究評估了接受開顱手術的患者接受抗凝治療后發(fā)生ICH的風險，但并不僅限于術后超早期。一項研究發(fā)現(xiàn)，在接受新型口服抗凝劑(NOACs)治療的21例患者中，無一例發(fā)生顱內(nèi)出血。然而，與NOACs相比，華法林與顯著較高的ICH發(fā)生率(13.8%)相關。另一項研究發(fā)現(xiàn)，在中位POD12時間接受治療性分級肝素或LMWH治療的開顱術后患者未發(fā)生繼發(fā)性ICH。與華法林相比，NOACs和肝素的相對安全性一致，他們隊列中的大多數(shù)患者接受了治療性肝素或依諾肝素治療(分別為14例(77.8%)和3例(16.7%))。值得注意的是，只有1例患者接受了阿哌沙班的超早期抗凝治療。獨特的是，該患者在有明顯血栓形成傾向病史的情況下發(fā)生了廣泛的上肢DVT。雖然該患者的情況不是他們的標準做法，但神經(jīng)外科和血管醫(yī)學團隊認為，在該患者過渡到華法林之前的早期階段，DOAC是最安全的決定。上述梅奧診所團隊所報告的樣本量小，且缺乏匹配的對照隊列，因此無法就治療性抗凝開始使用哪種抗凝劑安全得出任何明確結論。鑒于這一局限性，他們的大多數(shù)患者開始時均接受基于體重的肝素靜脈給藥。在梅奧診所機構，神經(jīng)外科和血管內(nèi)科主治醫(yī)師最常推薦使用肝素，因為在發(fā)生不良事件(如顱內(nèi)出血加重)時，肝素最容易被魚精蛋白逆轉。此外，他們隊列中唯一發(fā)生不良事件的患者是在顱內(nèi)血腫發(fā)生時使用依諾肝素(1mg/kg,BID)。雖然超出了該研究的范圍，但在超早期抗凝治療中啟動哪種抗凝劑最安全這一問題值得在有匹配對照的更大規(guī)模隊列中進一步評估。一項研究發(fā)現(xiàn)，在顱內(nèi)神經(jīng)外科手術后30天內(nèi)開始ACT治療，平均開始時間為術后14天，顱內(nèi)和腹膜后出血并發(fā)癥發(fā)生率為9.25%。同樣，上述梅奧診所團隊報告了超早期ACT治療后的ICH風險為5.6%，但獨特的是，這是在較早且可能更不穩(wěn)定的時間范圍內(nèi)。此外，即使持續(xù)接受長期抗凝治療，也沒有患者在術后90天內(nèi)因ACT相關原因再次入院，也沒有患者因出血死亡。這表明，開顱術后超早期啟動ACT是安全的，但這并不能降低顱內(nèi)出血的固有風險，顱內(nèi)出血可能需要緊急血腫清除，并導致顯著的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥和死亡。上述梅奧診所報告的這個研究存在著局限性，包括其單中心、回顧性研究。單中心回顧性研究有多個缺陷，包括選擇偏倚、不同機構間資源和實踐的差異導致的外部效度有限、效應量較小以及審核時未設盲。同樣，該研究的另一個局限性是由于缺乏關于術后抗凝治療的標準指南，因此決策具有固有的主觀性。這類決策將基于醫(yī)師過去的抗凝實踐經(jīng)驗，以及基于患者健康的ICH與致死性VTE的感知風險。這在不同醫(yī)生和不同機構之間有很大差異?；颊呷巳旱漠愘|性，特別是合并癥和病理類型的異質性，是該研究的另一個顯著局限性。這些可能在決定ACT治療的結局和進展方面發(fā)揮重要作用。與此密切相關的另一個局限性是缺乏匹配對照，他們無法對他們的隊列進行比較。因此，他們無法考慮可能影響術后VTE患者的出血風險和ACT治療結局的混雜變量，這些混雜變量包括但不限于年齡、既往出血史、卒中等。他們也無法將這些情況下每例患者接受的治療類型和劑量標準化。未來應在其他機構或更大的數(shù)據(jù)庫中對超早期治療性ACT的患病率和安全性進行進一步研究，以獲得更普遍的結果。根據(jù)上述梅奧診所發(fā)表的報告，在顱內(nèi)手術后VTE的情況下，超早期ACT(術后第7日或之前)對大多數(shù)患者可能是安全的，但這確實有出血的固有風險，必須與VTE相關并發(fā)癥的風險進行權衡。這些結果值得在更大的隊列中進一步驗證。專家建議與血管內(nèi)科的同事合作，除了密切監(jiān)測患者的任何ICH的放射學或臨床體征之外，確定超早期ACT的益處是否大于此類罕見病例的風險。四、關于顱內(nèi)出血（ICH）后重啟抗凝治療的時間問題。在一項觀察性研究中，來自米國威爾康奈爾醫(yī)學院（WeillCornellMedicine）、貝勒醫(yī)學院（BaylorCollegeofMedicine）、耶魯大學醫(yī)學院（YaleUniversitySchoolofMedicine）和約翰霍普金斯大學醫(yī)學院（JohnsHopkinsUniversitySchoolofMedicine）的研究者指出：ICH發(fā)病前最常見的抗凝治療適應證為心房顫動(34.7%~77.8%)，其次為人工心臟瓣膜(2.6%~27.8%)、靜脈血栓栓塞(7.9%~20.8%)和既往缺血性卒中(3.7%~71.8%)。ICH后重新開始抗凝治療的中位時間為第10~39天，ICH后重新開始抗凝治療與較低的血栓栓塞并發(fā)癥風險和相似的ICH復發(fā)風險相關。米國威爾康奈爾醫(yī)學院（WeillCornellMedicine）另外，米國和加拿大有關單位在發(fā)表的一篇文章中指出，關于創(chuàng)傷性ICH后重新開始口服抗凝藥似乎獲得了廣泛的臨床共識，但在時間上仍存在臨床均勢，但大多數(shù)接受調查的臨床醫(yī)師和專家表示，他們更傾向于在傷后1個月內(nèi)重新開始口服抗凝藥。已證實存在出血和血栓形成的競爭風險，這提示臨床醫(yī)師可以在目前共識提供的時間窗內(nèi)確定最佳時間。這一時間也可能因個別病例的表現(xiàn)和危險因素而異。2023年09月20日182
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熊國祚主任醫(yī)師 南華大學附屬第二醫(yī)院 普外科 小區(qū)的李爺爺是個象棋迷，一到夏天，他就約上棋友，在老年活動中心支起棋盤，整個下午玩得不亦樂乎?？墒沁@天，事情有點不對。李爺爺一連贏了好幾局，眼看著快到晚飯時間，站起身準備回家去，還沒等走出門就暈倒了。這可把在場的老人們嚇壞了，手忙腳亂地打了120，送去醫(yī)院緊急搶救，醫(yī)生說他是急性肺栓塞。大家都感到疑惑：老李平時身體沒什么毛病，這次怎么這么兇險？人在家中坐，栓塞天上來？！李爺爺?shù)募毙苑嗡ㄈ?，可不是空穴來風。單看“肺栓塞”這個名字，它是指各種類型的栓子堵塞了肺動脈及其分支引發(fā)的臨床綜合癥的總稱。通俗來講，就是肺動脈血管被一些栓子給堵住了。肺動脈直接與心臟相連，一旦這條“要道”被堵塞，就會影響血液的心肺循環(huán)。像李爺爺?shù)那闆r，就是因為心臟泵血減少，導致腦缺血而暈倒在地。肺栓塞最常見的癥狀是：不明原因的呼吸困難及氣促。除此之外，還有不同程度的胸痛、咳嗽、咯血、暈厥精神緊張、驚恐甚至瀕死感如果不能及時發(fā)現(xiàn)救治，嚴重者會出現(xiàn)呼吸心跳驟停。急性肺栓塞是一種嚴重的急癥，在成人不明原因的死亡中排第二位需要引起大家的關注和重視！盡管急性肺栓塞會突然發(fā)生，但也不是隨隨便便就出現(xiàn)，一切疾病的發(fā)生都是有跡可循的。有些是家族遺傳變異性的，往往有家族發(fā)病傾向；常見的還是后天因素導致：深靜脈血栓形成史手術或創(chuàng)傷后長期臥床有心衰、呼吸衰竭等疾病妊娠和服用避孕藥者高齡、肥胖、腫瘤、糖尿病等人群是更容易發(fā)生肺栓塞的。造成肺動脈堵塞的栓子，很多是靜脈里形成的血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達肺動脈，卡在了血管腔內(nèi)。老年人血液比較黏稠，如果臥床、久坐不活動的話，就容易引起靜脈血栓形成，給急性肺栓塞提供了“塞子”。一些需要長途旅行的人，在長時間乘坐飛機、高鐵時，一方面不方便起身走動，為了避免頻繁上廁所的麻煩，也不怎么喝水，引起血液變稠，這無疑為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了得天獨厚的條件。當旅行結束下飛機時，四肢一活動，栓子脫落，就可能出現(xiàn)急性肺栓塞。所以，肺栓塞還有一個別名叫作“經(jīng)濟艙綜合征”。一旦發(fā)生了肺栓塞，治療主要分為兩個方面：疏通血管，防止新栓形成。藥物治療是基本治療手段，分為抗凝、溶栓和病因治療?？鼓齽┛梢苑乐寡〝U大，阻止新血栓的形成。溶栓用于有明顯癥狀的高危病例，目的是溶解肺動脈內(nèi)的血栓，使血管恢復血運功能。如果有溶栓禁忌或者溶栓失敗，就需要外科血栓清除術或經(jīng)皮導管介入治療，去除肺動脈內(nèi)的栓子。病因治療則是找到原發(fā)病，比如深靜脈血栓、糖尿病等，從病因的角度給予治療，預防肺栓塞的復發(fā)。經(jīng)過醫(yī)生及時的治療，李爺爺終于康復出院了。雖然還是經(jīng)常去下棋，但隔一會兒就站起來活動筋骨。李爺爺還向棋友們科普了預防肺栓塞的知識：1、多喝水，多活動，避免久坐戒煙少酒，健康飲食2、患有下肢靜脈血栓的人可以在醫(yī)生的指導下選用梯度加壓彈力襪、靜脈足泵或者間歇充氣壓縮泵幫助改善靜脈血流，預防血栓3、長途旅行中也要多喝水，每坐一小時就起來活動一下。坐著的時候不蹺二郎腿，避免給血管增壓造成血液淤滯。4、如果因為疾病臥床也要多做下肢運動或被動運動，自主或者在家人的幫助下做一些活動腳踝的動作，促進下肢靜脈血液回流。更重要的是，一旦出現(xiàn)了不明原因的呼吸困難和氣促，咯血、胸痛和突發(fā)暈厥，一定要盡快去醫(yī)院就診，避免耽誤了治療的時機2023年05月23日883
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。隨著人口老齡化日益嚴重和心血管疾病發(fā)病率的上升，血栓栓塞性疾病的防治和管理逐漸受到各學科特別是外科的關注和重視。提高VTE規(guī)范預防率是2022年國家醫(yī)療質量安全改進目標之一。采取VTE規(guī)范預防措施，指患者住院期間接受VTE風險與出血風險評估，并根據(jù)評估情況按照有關臨床指南規(guī)范給予預防措施，包括基本預防、藥物預防、機械預防等。作為常見的胸部惡性腫瘤，肺癌的發(fā)病率和死亡率在我國惡性腫瘤中均居第1位，食管癌分別居第6位和第4位；且圍手術期患者VTE發(fā)生率較高。降低胸部惡性腫瘤圍手術期VTE的發(fā)生率是我國胸外科醫(yī)師面臨的嚴峻挑戰(zhàn)，然而國內(nèi)尚缺乏針對胸部惡性腫瘤圍手術期VTE預防的指南。中國胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組參考相關學科專家意見和已有工作基礎，在循證醫(yī)學證據(jù)基礎上制定本指南，涵蓋VTE概述與風險評估、VTE預防、VTE篩查與診斷、特殊人群管理等，以期推動和規(guī)范我國胸部惡性腫瘤圍手術期VTE預防和管理實踐。本指南使用建議、評估、發(fā)展和評價的分級系統(tǒng)確定證據(jù)質量級別和推薦意見強度，并在推薦意見末尾進行標注（表1、2）。?表1 建議、評估、發(fā)展和評價的分級系統(tǒng)證據(jù)質量分級與定義表2 GRADE推薦意見強度分級與定義PART01胸部惡性腫瘤VTE概述與風險評估??（一）概述?1.流行病學：亞洲一項系統(tǒng)性回顧研究結果顯示，癌癥患者VTE發(fā)生率為0.5%~44.6%，VTE患者合并癌癥的比例為6.1%~65.5%。一項納入91933例新診斷肺癌患者的大型流行病學研究結果顯示，診斷后1年和2年的累積VTE發(fā)生率分別為3.0%和3.4%。另一項回顧性研究結果顯示，6732例肺癌患者和17284例非肺癌患者的VTE發(fā)生率分別為13.9%和1.4%。我國的流行病學研究結果顯示，新診斷肺癌患者的VTE發(fā)生率為13.2%，而新診斷的轉移性非小細胞肺癌隨訪6個月VTE發(fā)生率為12.2%。VTE也是肺癌圍手術期的常見并發(fā)癥。Ziomek等報告的肺癌切除手術患者VTE發(fā)生率高達26%；而Agzarian等報告的肺癌手術患者VTE發(fā)生率為12.1%，其中大部分患者無癥狀，且發(fā)生在出院以后。一項納入19項相關研究的系統(tǒng)分析結果顯示，肺癌術后VTE總發(fā)生率為2.0%（0.2%~19%）。2015年我國學者報告一項對94例非小細胞肺癌患者全肺切除標本的分析結果，59.6%的標本存在血栓栓塞，肺動脈血栓占25%，肺靜脈血栓占33%，存在血栓的標本中，53.6%合并脈管瘤栓或血管受侵。最近的一項單中心前瞻性隊列研究結果顯示，未接受VTE預防的胸外科患者，術后VTE總發(fā)生率為13.9%，肺癌術后VTE發(fā)生率為16.4%。肺癌肺切除術后發(fā)生VTE，可使病死率增加7.73倍（19.8%比2.6%，OR=8.73，95%CI：7.39~10.31，P<0.01）。食管癌圍手術期VTE的研究較少，目前報道的食管癌切除術圍手術期癥狀性VTE發(fā)生率為5%~14%。與肺癌相似，一旦發(fā)生VTE，食管癌術后住院患者病死率可從6.9%增加到13.6%?！就扑]意見1】癌癥相關VTE發(fā)生率明顯高于普通人群中非癌癥相關VTE發(fā)生率（1A）。合并VTE的腫瘤患者病死率明顯升高（1A），VTE是肺癌（1A）和食管癌（1B）圍手術期的常見并發(fā)癥。?2.危險因素：惡性腫瘤可通過多種機制破壞血管系統(tǒng)纖維蛋白形成與降解之間的平衡，并分泌促凝物質，使血液處于高凝狀態(tài)；癌細胞侵犯血管內(nèi)膜后，內(nèi)膜完整性喪失，成為惡性腫瘤患者VTE高發(fā)的病理生理學基礎。胸部惡性腫瘤手術患者的VTE危險因素來自患者和手術兩個方面。前者包括VTE史、手術史、創(chuàng)傷史、臥床史、惡性腫瘤及腫瘤治療史、高齡、內(nèi)科基礎疾病（特別是呼吸系統(tǒng)合并癥）、肥胖、吸煙、下肢靜脈曲張、嚴重感染、使用鎮(zhèn)靜劑、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等；后者包括中心靜脈置管和其他有創(chuàng)性操作、麻醉藥物的應用、手術時間、手術方式和機械通氣等。上述危險因素常同時存在?！就扑]意見2】惡性腫瘤是VTE的高危因素，特別是接受手術和放化療的患者（1A）。胸部惡性腫瘤手術患者的VTE危險因素來自患者（1A）和手術（2B）兩個方面。?（二）風險評估?1.VTE風險評估：不同惡性腫瘤患者的VTE風險差異較大，區(qū)分低危和高危患者對優(yōu)化血栓預防至關重要。外科臨床最常用Caprini量表進行個體化VTE風險評估，但由于該量表的目標人群是所有住院患者，并不完全適用于胸部惡性腫瘤患者。近年來，國外胸外科醫(yī)師多使用改良Caprini量表，它將風險分級簡化為低危（0~4分）、中危（5~8分）和高危（≥9分）（表3），被認為更適用于胸部惡性腫瘤患者。?表3 用于胸部惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險評估的改良Caprini量表【推薦意見3】所有胸部惡性腫瘤住院患者采用改良Caprini量表進行風險評估，并進行術前和術后動態(tài)評估（1A）。?2.出血風險評估：目前尚無針對胸部惡性腫瘤患者的出血風險評估模型。IMPROVE出血評分常用于內(nèi)科住院患者出血風險評估，總分≥7分為高危（表4）。臨床進行出血風險評估時可謹慎考量圍手術期大出血的危險因素（表5）。?表4 用于住院患者出血風險的評估的IMPROVE出血評分表5 圍手術期大出血高危因素【推薦意見4】IMPROVE出血評分可評估住院手術患者的出血風險；臨床進行VTE風險評估時應謹慎考量圍手術期大出血的相關因素（2B）。?PART02胸部惡性腫瘤圍手術期VTE預防?（一）概述?胸部惡性腫瘤患者圍手術期需根據(jù)VTE風險和出血風險采用適宜的預防措施。預防措施包括基本預防、機械預防和藥物預防。對VTE高危風險者積極恰當?shù)念A防可改善手術的預后并降低病死率。根據(jù)不同VTE風險和出血風險推薦預防措施（表6）。?表6 不同靜脈血栓栓塞癥（VTE）和出血風險的胸部惡性腫瘤患者的建議預防措施（二）基本預防?1.患者教育：胸部惡性腫瘤住院患者均應接受VTE風險的患者教育。建議患者改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂等。鼓勵患者術后盡早下地活動，以降低血栓形成的風險。2.踝泵運動：可簡單、安全和有效地促進靜脈血回流。主動的腿部運動或腿部抬高有助于預防下肢深靜脈血栓形成。病情嚴重、活動困難或需要長期臥床的患者，建議使用機械性輔助裝置進行腿部被動運動。3.避免脫水：圍手術期VTE與脫水狀態(tài)密切相關。除非治療需要，應避免圍手術期過度限制液體入量。對于手術當日需等待較長時間的患者，術前應適當予以補液治療。?（三）機械預防?機械預防可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，可采用梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底加壓泵。梯度壓力彈力襪通過從足踝向腿部施加梯度壓力，促進血液從淺靜脈通過穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量。用于VTE預防的是Ⅰ級壓力（15~21mmHg，1mmHg=0.133kPa）的產(chǎn)品。根據(jù)長度可分為膝長型、腿長型及連腰型3種，前兩種更常用；腿長型預防VTE的效果優(yōu)于膝長型，但膝長型患者穿著更舒適，使用正確率及依從性更高。間歇充氣加壓裝置利用加壓泵產(chǎn)生從遠心端到近心端的有序充盈，形成機械引流效應加快血液流動，促進靜脈血液和淋巴液的回流；逐級壓力治療可以改善血流淤滯，糾正內(nèi)皮細胞功能紊亂，壓力誘導的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活可改善高凝狀態(tài)。按長度可分為膝長型和腿長型，應結合患者的意愿和醫(yī)院的條件選擇。充氣方式有兩支充氣套筒交替充氣和同時充氣兩種，效果無明顯差異。建議每天使用時間不低于18h，對于完全不能活動的患者，應盡量延長使用時間，長時間使用時需關注患者能否耐受。足底加壓泵利用脈沖氣體短時間內(nèi)快速沖擊足底，使靜脈血流獲得類似于行走狀態(tài)下的脈沖性加速，進而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。對于未接受藥物預防的行肺葉及更大范圍肺切除術、食管切除術的患者，推薦使用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪進行機械預防。盡可能應用于雙腿，患者下地活動后即可撤除。由于缺乏單獨使用機械預防措施降低腫瘤患者VTE發(fā)生率和肺栓塞病死率的證據(jù)，不建議單獨使用機械預防。以下患者不推薦進行機械預防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）下肢局部皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術等，不適用間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪；（3）新發(fā)DVT、血栓性靜脈炎；（4）嚴重下肢動脈粥樣硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴重畸形；（5）嚴重的下肢水腫慎用，查明病因后權衡利弊應用?！就扑]意見5?】對于大出血風險和血栓形成風險都很高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置進行機械預防（2B）。對于VTE高危而出血低-中危的患者，推薦藥物預防輔助機械預防（1B）。機械預防不建議作為單一預防措施（2C）。?（四）藥物預防?1.基本原則：藥物預防是VTE高?；颊叩闹匾深A措施。由于藥物預防存在出血風險，應權衡胸外科手術患者的血栓和出血風險后選擇具體方式：（1）VTE風險中危、出血風險非高危者，建議使用小劑量肝素、低分子肝素或恰當應用機械預防；（2）VTE高危、出血非高危者，推薦應用小劑量肝素或低分子肝素，并建議加用機械預防；（3）VTE中、高危者，若同時為出血高危，建議應用機械預防，出血風險降低后，可應用藥物預防?！就扑]意見6】所有接受全肺切除、擴大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除術的患者均為VTE高危患者，應接受圍手術期VTE預防，主要方法是應用小劑量肝素或低分子肝素（1A）。?2.時機和持續(xù)時間：擬行肺葉切除術或肺段切除術的低?；颊?，無需院內(nèi)藥物預防。VTE高危患者，應在術前開始藥物預防，術前12h停藥，術后盡早繼續(xù)給予藥物預防。術后藥物預防一般維持7~10d，對于肺葉切除術或肺段切除術的高?；颊撸约叭吻谐g或擴大切除術患者、食管切除術的患者，如患者為術后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預防應延長為術后28~35d?！就扑]意見7】VTE高?；颊叩乃幬镱A防應于術前開始，術前12h停藥，術后盡早繼續(xù)給予藥物預防。VTE中?；颊咝g后藥物預防應維持7~10d（1A），高危患者和術后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預防應延長為術后28~35d（1A）。?3.藥物選擇（表7）：肺部和食管手術患者，可采用低分子肝素或普通肝素預防VTE，建議使用低分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達肝癸鈉。?表7 腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預防及治療用藥方案低分子肝素采用皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調整劑量；嚴重出血性并發(fā)癥的發(fā)生率相對較低，不需要常規(guī)行血液學監(jiān)測。建議使用頻率為1次/d；不同種類低分子肝素的預防劑量不同，以依諾肝素為例，對于血栓中?；颊撸x擇2000或4000U（抗Ⅹa因子活性），皮下注射，1次/d；對于血栓高危患者，術前12h開始給藥，劑量為4000U（抗Ⅹa因子活性）?；沁_肝癸鈉是一種間接Ⅹa因子抑制劑，治療窗口寬，劑量固定，用藥期間不需進行常規(guī)血液監(jiān)測。目前尚無磺達肝癸鈉作為首選藥物預防癌癥患者術后VTE的證據(jù)，臨床通常用于無法使用低分子肝素者，如低分子肝素過敏、肝素誘導的血小板減少癥或低分子肝素無法獲取時。華法林可用于癌癥患者VTE長期治療。其缺點包括：（1）治療窗口窄，個體變異大，需常規(guī)監(jiān)測國際標準化比值并將其維持于2.0~3.0；（2）可與多種藥物和飲食因素相互作用，影響抗凝效果。因此，不推薦將其用于VTE預防。術前長期口服華法林的患者，其圍手術期出血風險增大，通常于術前5d停藥，改用低分子肝素進行橋接抗凝。直接口服抗凝藥物用于胸部惡性腫瘤的安全性和有效性的數(shù)據(jù)較少，不推薦使用直接口服抗凝藥物預防胸部惡性腫瘤圍手術期VTE。【推薦意見8】胸部惡性腫瘤患者圍手術期VTE預防首選低分子肝素（1A）。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達肝癸鈉（2C）。?4.藥物預防禁忌證與注意事項：絕對禁忌證：（1）近期活動性出血和凝血功能障礙；（2）骨筋膜室綜合征；（3）嚴重顱腦外傷或急性脊髓損傷；（4）血小板計數(shù)<20×109/L；（5）肝素誘導的血小板減少癥禁用肝素和低分子肝素；（6）孕婦禁用華法林。相對禁忌證：（1）既往顱內(nèi)出血；（2）有消化道出血史；（3）急性顱內(nèi)損害或腫物；（4）急性出血史；（5）血小板計數(shù)（20~100）×109/L；（6）類風濕或視網(wǎng)膜病變。注意事項：（1）由于肝素類各藥物的分子量、劑量及活性不同，預防過程中只能使用一種藥物，不建議多種藥物交替使用。（2）對于存在腎功能或肝功能不全的患者，應謹慎調整劑量，嚴重腎功能不全患者不應使用低分子肝素和磺達肝癸鈉。對出血的處理：出血是最嚴重的藥物并發(fā)癥，圍手術期應評估出血風險并密切觀察；一旦發(fā)生出血，需了解抗凝藥物末次使用時間，檢測肌酐清除率、血紅蛋白濃度、凝血功能，有條件者評估藥物血漿濃度，并根據(jù)出血程度進行相應處理。（1）輕度出血：延遲或停止用藥，對癥治療，結合患者其他藥物使用情況，調整抗凝藥物的種類和劑量。（2）非致命性大出血：停藥，給予機械按壓、內(nèi)鏡止血、補液，滴注全血、新鮮冰凍血漿、血小板等，并考慮使用拮抗劑。（3）致命性出血：停藥并使用拮抗劑，全面的生命支持。?（五）下腔靜脈濾器?下腔靜脈濾器不建議作為預防措施常規(guī)植入。在初始或主要治療階段有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器?？苫厥諡V器優(yōu)于永久性濾器，如肺栓塞風險已降低或消除，可取出濾器。但如因各種原因未及時取出，其風險高于永久性濾器。對于高齡、惡性腫瘤患者，可選擇永久性濾器?！就扑]意見9】對有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器，并于肺栓塞風險降低或消除后取出（2B）。?PART03VTE篩查與診斷?（一）DVT篩查與診斷?疑似DVT患者，可用Wells-DVT量表進行篩查（表8），得分≥2分為非?？赡埽?2分為可能性很小。根據(jù)得分選擇進一步檢查（圖1）。?表8 深靜脈血栓形成（DVT）篩查的修訂Wells-DVT量表圖1 疑似深靜脈血栓形成（DVT）患者篩查流程圖?多普勒超聲血流檢查為無創(chuàng)性檢查方法，可明確患肢血液回流和供血狀況。靈敏度、準確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對患者的篩查和監(jiān)測。血漿D-二聚體檢查診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），但特異度僅為50%，當D-二聚體>500μg/L（酶聯(lián)免疫吸附法）時有重要參考價值。D-二聚體陰性可以排除DVT。螺旋CT靜脈成像準確性較高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影準確性高，但為侵入性操作，目前使用少。MRI靜脈成像無需使用造影劑，能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能較準確地顯示小腿靜脈血栓。?（二）急性肺栓塞篩查與診斷（圖2）?圖2 疑似肺栓塞（PE）患者診斷流程圖?疑似急性肺栓塞的患者，常使用簡化Wells-PE評分量表進行篩查（表9）。得分≥2分為非?？赡埽?2分為可能性很小。?表9 急性肺栓塞（PE）篩查的簡化Wells-PE評分量表CT肺動脈造影可直觀顯示肺動脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，診斷肺栓塞靈敏度和特異度均高，但風險較高，需慎重評估后選用。肺血管造影是診斷肺栓塞的金標準，但為有創(chuàng)性檢查，多數(shù)情況下可用CT肺動脈造影等無創(chuàng)性檢查替代。對于臨床高度疑似的肺動脈主干栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌的患者，建議直接進行肺動脈造影，并做好導管取栓和局部溶栓的準備。核素肺通氣灌注顯像一度作為肺栓塞的首選檢查措施。因其診斷特異度和靈敏度低于CT肺動脈造影，目前臨床不常用。妊娠、造影劑過敏或腎功能不全患者，可選擇肺通氣灌注顯像替代CT肺動脈造影。D-二聚體受到腫瘤進展和手術操作的影響，不宜直接用于胸部惡性腫瘤手術患者的肺栓塞診斷；建議連續(xù)監(jiān)測D-二聚體以評估VTE風險。然而，D-二聚體陰性對排除急性肺栓塞有很高的價值，通常D-二聚體<500μg/L可基本排除急性肺栓塞。老年患者可應用年齡校正后的D-二聚體正常值（>50歲者，年齡×10μg/L）。超聲心動圖診斷急性肺栓塞的價值有限，但可根據(jù)有無右心室擴大、右心室游離壁運動降低、流出道梗阻等征象提示肺栓塞診斷和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬動、生命體征不平穩(wěn)的高?；颊?，有助于急性肺栓塞的危險分層和預后判斷?！就扑]意見10】對于臨床高度懷疑VTE的患者，建議采用Well-DVT量表或（和）Well-PE量表進行初篩（2B）。DVT診斷首選多普勒超聲血流檢查（1A）。肺栓塞診斷首選螺旋CT肺動脈造影（2B）。D-二聚體檢測可以作為DVT和肺栓塞的排除標準（2B）。?PART04特殊人群?（一）接受新輔助治療患者?新輔助治療是食管癌患者發(fā)生VTE的重要危險因素。一項研究納入美國外科醫(yī)師學院國家外科質量改進計劃數(shù)據(jù)庫2005—2011年1939例食管癌手術的資料，結果顯示，圍手術期VTE發(fā)生率新輔助化療組（708例）高于單純手術組（1231例）（7.8%比5.4%，P=0.042），傾向性匹配后兩組為9.1%比5.7%（P=0.013）；提示接受新輔助治療的患者VTE發(fā)生風險高于單純手術患者。此外，一項系統(tǒng)評價納入28項惡性腫瘤新輔助治療與血栓性疾病關系的隊列研究，其結果也進一步證實了這一結論：7768例患者中508例在新輔助治療期間發(fā)生DVT和（或）肺栓塞，VTE發(fā)生率為7%（95%CI：5%~10%），食管癌亞組的發(fā)生率為7%，僅低于膀胱癌患者。新輔助化療也是肺癌患者發(fā)生VTE的危險因素，一項關注非小細胞肺癌和胸膜間皮瘤新輔助化療效果的研究結果顯示，123例非小細胞肺癌患者中19例（15.4%）發(fā)生VTE。在具體化療藥物方面，文獻報道食管癌新輔助治療中采用順鉑、表柔比星的患者，有較高的VTE發(fā)生率。一項納入下段食管癌、食管胃結合部癌和胃癌患者的研究結果提示，在接受表柔比星新輔助化療的患者中，特別是在Ⅲ期和Ⅳ期患者中，VTE的發(fā)生率很高，此外，大量化療相關的VTE為無癥狀。?（二）接受新型抗腫瘤藥物治療患者?隨著癌癥治療的快速發(fā)展，新型抗腫瘤藥物（包括抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫治療藥物）已廣泛應用于臨床實踐中。文獻報道，抗血管生成藥物增加VTE發(fā)生風險和出血風險；酪氨酸激酶抑制劑可增加VTE風險和出血風險。一項納入1686例接受免疫治療的惡性腫瘤患者的研究結果顯示，404例患者（24%）在免疫治療期間發(fā)生VTE，6個月和1年的累積VTE發(fā)生率分別為7.13%和10.86%；該研究中多數(shù)患者的原發(fā)腫瘤不具有較高VTE風險，但累積VTE發(fā)生率卻與VTE高危人群相似，提示VTE高發(fā)生率可能與接受免疫治療有關。ALK/ROS1重排的非小細胞肺癌患者更容易發(fā)生血栓形成。?（三）肥胖患者?擬接受低分子肝素預防圍手術期VTE的肥胖患者，應考慮增加低分子肝素的劑量。超重患者因DVT接受抗凝治療時，建議調整普通肝素、低分子肝素和磺達肝癸鈉的劑量。?（四）正在進行抗凝治療的患者?根據(jù)手術類型評估出血風險，決定是否需要術前停用抗凝藥物。出血風險高的患者，術前應暫?？鼓幬铮喝缡褂萌A法林，術前5d停藥并橋接抗凝；如使用低分子肝素，術前24h停藥，術后48~72h恢復用藥；如使用直接口服抗凝藥物，術前48h停藥，術后48~72h恢復用藥。建議對心臟疾病患者進行圍手術期心血管風險評估。對于已知或具有高風險心臟疾病的患者，擬行高風險手術時應由多學科專家團隊進行術前評估。?PART05總結?胸部惡性腫瘤患者圍手術期VTE發(fā)生率較高，但其發(fā)病隱匿，常無癥狀或癥狀不典型，容易被忽視，臨床應予以高度重視。VTE的早期識別、早期診斷和規(guī)范治療可以有效降低VTE的風險，應對所有胸部惡性腫瘤的住院患者進行VTE風險評估。評估后根據(jù)其風險分層，進行合理有效的圍手術期VTE預防。?2022年08月26日2710
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1、什么是肺栓塞？肺栓塞，就是指肺血管被血栓堵塞了。肺的功能是呼吸，當肺血管堵塞后，肺功能就會受到限制，那么就會出現(xiàn)呼吸困難，甚至發(fā)生猝死。2、如何確診肺栓塞？肺栓塞的時候，也會表現(xiàn)為胸痛，或者胸悶憋氣、呼吸困難、乏力、大汗淋漓。血壓下降、心率加快、血氧飽和度降低。這時候需要進行心電圖檢查，肺栓塞的心電圖表現(xiàn)為：I導聯(lián)S波，III導聯(lián)Q波＋T波。同時需要通過增強CT來確診！3、如何搶救肺栓塞？當確診肺栓塞后，需要根據(jù)肺栓塞的危險程度，選擇溶栓治療，或抗凝治療。4、如何預防肺栓塞？對于沒有別的疾病的人，預防其實就是要活動，因為久坐不運動，血液循環(huán)減慢，就容易發(fā)生血栓，尤其是肺栓塞。長期臥床的患者，主要翻身拍背，輔助活動；有明確血栓的人，需要正規(guī)治療，預防血栓脫落。2022年05月10日1078
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岳國龍主治醫(yī)師 重慶市中醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 一、什么是肺栓塞 肺栓塞是指各種栓子造成一支或多支肺動脈部分或完全阻塞，導致肺栓塞的栓子多種多樣，包括血栓、脂肪、羊水、空氣或腫瘤栓子等，其中最常見的是來自下肢或盆腔靜脈等深靜脈系統(tǒng)的血栓。該病十分兇險，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率及死亡率均很高，是除外心肌梗塞和腦卒中之外的心腦血管死亡的第3大原因。 二、肺栓塞的表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)差異巨大, 從血流動力學不穩(wěn)定到輕度呼吸困難甚至無明顯癥狀, 往往通過影像學檢查偶然發(fā)現(xiàn)或從意外死亡患者的尸檢中才能發(fā)現(xiàn)。因此早期識別肺栓塞十分重要。 該病典型的三大癥狀：胸痛、呼吸困難、咯血。 三、肺栓塞的高危人群 肺栓塞好發(fā)于以下人群：高齡，年齡＞60歲。慢性房顫、下肢癱瘓、卒中患者。有骨盆、髖部或小腿等外傷史或近期手術史。妊娠或分娩后婦女。吸煙、肥胖、不活動者。外源性雌孕激素或雌激素受體調節(jié)劑使用史。肺炎、敗血癥患者。骨髓增生性疾病、高黏滯血癥、腎病綜合征、腫瘤患者等。 綜上，肺栓塞好發(fā)于靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)和血流緩滯的人群。 四、如何預防肺栓塞 針對不同的人群，預防方式主要分為三個等級： 一級預防是正常人的預防，防止長時間肢體不活動，乘飛機、火車時間隔1個小時要注意活動下肢；防止外傷，按摩不能粗暴。 二級預防是指高危人群的預防，對下肢靜脈炎、靜脈曲張及時治療；手術后的病人要早下床活動，促進血液循環(huán)，骨科關節(jié)置換術后藥物抗凝預防。 三級預防是指發(fā)生肺栓塞，要及時抗凝甚至溶栓。肺栓塞復發(fā)者要長期抗凝治療。 五、如何治療肺栓塞 肺栓塞是較為嚴重的一類疾病，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，對于改善癥狀、預防并發(fā)癥極其重要，尤其是當患者出現(xiàn)呼吸困難、心衰等癥狀時，需積極就診。 編輯：王瑋 審核：馮霞 科室介紹 重慶市中醫(yī)院（南橋寺院部）呼吸與危重癥醫(yī)學科創(chuàng)建于1956年，已發(fā)展成為集醫(yī)療、教學、科研于一體的臨床科室。主要包含急慢性支氣管炎、肺部感染、肺結核、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、肺源性心臟病、肺部良性結節(jié)及肺部惡性腫瘤、肺血栓栓塞癥、肺間質性疾病、氣胸及胸腔積液、呼吸窘迫及呼吸衰竭、睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥、慢性咳嗽與煙草病學等呼吸系統(tǒng)常見病的中西醫(yī)結合診治?？剖椰F(xiàn)為國家中醫(yī)藥管理局名中醫(yī)工作室傳承工作建設單位，國家呼吸與危重癥醫(yī)學（PCCM）學科規(guī)范化建設達標單位，北京中日友好醫(yī)院呼吸醫(yī)聯(lián)體合作單位。 本科室醫(yī)療技術力量雄厚，臨床醫(yī)療經(jīng)驗豐富，在職醫(yī)師共30名，其中返聘醫(yī)師3名，中醫(yī)康復師1名。主任醫(yī)師7名，副主任醫(yī)師5名，主治醫(yī)師8名，住院醫(yī)師8名；博士6名，碩士15名，名老中醫(yī)4名。病區(qū)開放床位約100張，設有呼吸重癥監(jiān)護室（RICU）、肺功能檢查室、氣管鏡檢查室、睡眠呼吸監(jiān)測中心、中醫(yī)理療與肺康復室（調息軒）。擁有包括無創(chuàng)、有創(chuàng)及轉運呼吸機、大型肺功能儀、睡眠監(jiān)測系統(tǒng)、超聲支氣管鏡、超細支氣管鏡、FeNO測定儀、四診儀、氣道內(nèi)APC治療儀、冷凍治療儀等先進的醫(yī)療設備。設有專病門診（哮喘、慢阻肺、戒煙），成立肺癌、感染、介入呼吸病、呼吸危重癥醫(yī)學等亞專業(yè)學組。目前我科每年平均診治門診患者6萬余人次，住院患者2千余人次。 本科采用中醫(yī)與西醫(yī)結合，預防與治療結合的綜合治療方案。目前科室開展的中醫(yī)特色主要有：六字訣康復操訓練、針灸、推拿、手指點穴、三九貼、三伏貼、水療、中藥湯劑、穴位貼敷、拔罐、耳穴壓豆法、冬病夏治、戒煙茶及含片、肺纖維化方、皮內(nèi)針、中藥封包等。針對各種肺纖維化、煙草依賴、慢阻肺患者的肺康復、肺小結節(jié)、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等病癥已形成特色中西醫(yī)結合治療的鮮明優(yōu)勢。 科室以精湛的技術和一流的設備為患者提供更優(yōu)質的醫(yī)療服務是科室不懈的追求。包括電視內(nèi)科胸腔鏡對胸膜疾病的診斷和治療、中央氣道狹窄的介入治療、經(jīng)皮穿刺肺活檢及開展經(jīng)氣管鏡超聲引導下針吸活檢（EBUS-TBNA）、支氣管鏡下氣道良惡性狹窄的各項診療技術如氣管內(nèi)支架置入、氬等離子體凝固（APC）、電燒灼治療、冷凍治療、氣管/支氣管內(nèi)球囊擴張術，支氣管動脈栓塞術救治大咯血、經(jīng)皮穿刺肺活檢以及腫瘤血管栓塞等。 近年來科室承擔國家及省部級臨床科研課題20余項，發(fā)表各類專業(yè)學術論文100余篇，積極承辦各類國家及市級繼教項目。是成都中醫(yī)藥大學研究生、重慶醫(yī)科大學研究生、貴陽中醫(yī)藥大學研究生培養(yǎng)基地，重慶醫(yī)科大學、北京中醫(yī)藥大學、成都中醫(yī)藥大學等高等學校實習基地，國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地，擁有中西醫(yī)規(guī)培帶教導師，培養(yǎng)了大批規(guī)培、實習、進修人員。 聯(lián)系地址：重慶市江北區(qū)盤溪七支路6號（重慶市中醫(yī)院南橋寺院部C幢10-11樓呼吸與危重癥醫(yī)學科（肺病科）) 健康熱線:023 67067473/023 67711925 認識肺栓塞2021年12月20日891
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蔣進軍主任醫(yī)師 復旦大學附屬中山醫(yī)院 呼吸科 日常生活中的各種“肺栓塞”暗門 日常生活中因為一些生活細節(jié)不注意導致肺栓塞的情況屢見不鮮。 電話門 前幾天，一位20多歲的IT工程師因肺栓塞來看門診。分析其原因，竟然是左手舉著電話連續(xù)2個多小時后感到左上肢酸脹，活動一下沒有緩解，就試圖做幾個俯臥撐，沒想到左上肢脹痛進一步加重。趕緊去醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)左上肢靜脈血栓形成和肺栓塞。 特別提醒：由于電話費非常便宜，煲電話粥的情況非常多見，一定要注意時長，避免長時間電話，如果一定要較長時間電話，請一定注意帶上藍牙耳機，邊走動邊通話。長時間一個姿勢容易引起肌肉損傷、靜脈壓迫等導致靜脈回流障礙。 躺平門 老王，60多歲，發(fā)生肺栓塞了，怎么查都查不出原因：手術、風濕、腫瘤、靜脈曲張或肥胖，都沒有。仔細聊一聊，發(fā)現(xiàn)問題了：原來，老王退休了，非常休閑放松，不抽煙不喝酒，就好晚飯后“躺平”看電視?；旧暇褪强粗粗秃弦露吡耍３忠粋€姿勢一直到第二天早上，電視機都忘記關了。 特別提醒：長時間“躺平”會導致血流淤滯，是引起肺栓塞的三要素之一，應該避免。 監(jiān)控門 陳警官，40余歲，身體健康，因工作原因，長達幾個月一直要查看監(jiān)視鏡頭，每天連續(xù)工作十幾個小時，后來因胸悶氣急查出肺栓塞。 特別提醒：長時間坐著也會導致血流淤滯，應該定期站起來活動，可以一邊工作一邊喝點水，身體會提醒站起來去上廁所。 加班門 嘉定汽車城里有位設計師，為了超越競爭對手，盡早完成汽車設計工作，經(jīng)常加班到深夜，終于圓滿完成了設計工作，但是因為氣急胸痛確診肺栓塞。有意思的是他的競爭對手也和他一樣拼命加班，竟然也同病相憐：也患了肺栓塞。 特別提醒：廢寢忘食地打電腦干工作，容易患“電腦終端綜合征”—肺栓塞，在忙也要依照作息規(guī)律來生活。 開會門 有位公司CEO，為了公司的發(fā)展，連續(xù)數(shù)月，不斷召集各種會議，整天大會開完開小會，翹著二郎腿小會開完座談會，會山會海。一天出現(xiàn)咳嗽、咯血，在當成肺炎治療無效后終于確診肺栓塞。 特別提醒：長期保持一個類似的姿勢也是一種制動，肺栓塞的一種誘因。會要開的簡約，開會盡量不要翹二郎腿，因為容易壓迫腘靜脈。 綁腿門 小李是位大學生，為了能夠參加學校運動會中的跳遠比賽，連續(xù)數(shù)天打繃帶進行訓練，跳遠冠軍拿到了，但是人也倒下了：確診肺栓塞。 特別提醒：繃帶長期包扎，容易壓迫下肢靜脈，導致靜脈回流障礙形成靜脈血栓。 撞樹門 劉阿姨，70歲，每天喜歡去公園鍛煉身體，其中一個內(nèi)容就是用背輕輕去撞樹200次。不幸的是她后來因為胸悶胸痛確診為肺栓塞。 特別提醒：這種撞樹鍛煉法可能會導致背部血管內(nèi)皮損傷，也是肺栓塞的三大誘因之一。 避孕藥門 不少肺栓塞的女患者，都是因為避孕或者是治療婦產(chǎn)科疾病要使用避孕藥后出現(xiàn)。避孕藥不像是外面廣告中所說的那樣“非常安全”，會引起血液的高凝狀態(tài)，導致肺栓塞，請?zhí)貏e注意。 良好的生活習慣可以避免肺栓塞和其他多種疾病，請各位特別注意，遠離肺栓塞，勿以微小而為之。2021年11月28日1008
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李力仙主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 神經(jīng)外科 預防靜脈血栓，莫讓生命被“栓”住 Original 華山醫(yī)院門診部 復旦大學附屬華山醫(yī)院門診服務號 Today 10月13日 世界血栓日 2021年10月13日是第八個“世界血栓日”，那么關于靜脈血栓栓塞您是否了解呢？今天就讓我們詳細了解下什么是靜脈血栓栓塞，發(fā)生了靜脈血栓栓塞有那些常見癥狀以及我們應該如何預防靜脈血栓栓塞的發(fā)生。 什么是靜脈血栓？ 靜脈血栓栓塞癥包括深靜脈血栓形成和肺栓塞。其實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)。其中，深靜脈血栓形成是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結引起的病癥，多發(fā)生于下肢。而肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見的類型，占肺栓塞中絕大多數(shù)，它是由來自靜脈系統(tǒng)（其中以下肢的深靜脈血栓形成最為常見）或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所引起的疾病。 在日常生活中，大家普遍知曉冠心病和腦卒中往往是60歲以上老年人的“老朋友”，而值得引起我們注意的是，急性肺栓塞是全球第三大常見的血管病相關死因，僅次于冠心病和卒中。60-80%的下肢深靜脈血栓患者有肺栓塞，盡管有一半以上的患者沒有癥狀。年齡大于40歲者較年輕者發(fā)病風險增高，其風險大約為年齡每增長10歲風險增加1倍。因此，肺栓塞并不罕見，而且容易引起致死性的嚴重不良事件。 肺栓塞有哪些“征兆”？ 當出現(xiàn)以下癥狀，您就要警惕是不是發(fā)生了肺栓塞： 01 久坐呼吸困難，臥床或者久坐后突然發(fā)生的呼吸困難，靜息后可以緩解，日?；顒踊蛘咻p微活動后明顯加重。 02 單側腿變粗。 03 莫名的心慌，尤其是與活動相關。 04心臟超聲心動圖檢查提示有肺動脈高壓，尤其是新近出現(xiàn)的肺動脈高壓。 05臨床發(fā)生肺栓塞還會出現(xiàn)胸痛、咯血、暈厥等癥狀 當您出現(xiàn)上述可疑癥狀，就需要警惕，是不是患上了靜脈血栓栓塞。 如何預防靜脈血栓栓塞？ 在日常生活中要積極預防靜脈血栓形成，就要做到養(yǎng)成良好的習慣，如避免久坐、久臥等；適當飲水，適當增加活動促進血液循環(huán)，減少靜脈淤血及血栓的發(fā)生；此外還可以在醫(yī)生的指導下進行物理預防：如加壓彈力襪、間歇性充氣加壓泵、足底靜脈泵等。如果有靜脈血栓栓塞的話也不用太過擔心，只要找到好的醫(yī)院盡快治療就可以康復，當然在治療的過程中也要注意飲食調理。 讓我們共同努力，一起預防靜脈血栓，莫讓生命被“栓”??！2021年10月13日917
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唐巍峰主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 胸外科-食管外科 肺栓塞是指體循環(huán)的各種栓子脫落隨著血流到達肺動脈及其分支，并引起肺循環(huán)障礙的病理綜合征。最常見栓子是血栓，也可以是羊水、空氣等等。 血栓多于手術后數(shù)天內(nèi)發(fā)生，腓靜脈內(nèi)血栓、盆腔靜脈血栓是重要來源，多發(fā)生于大手術、盆腔疾患、和創(chuàng)傷骨折后等。血栓性靜脈炎可以續(xù)蔓延致深靜脈導致肺栓塞；當然，淺靜脈血栓游離脫落后栓塞到肺動脈也可以。 另外，其他栓子如轉移性癌、細菌栓、心臟贅生物、脂肪、空氣、羊水和骨髓等均可引起本病。 靜脈血栓形成需要一定的條件如：血流淤滯、靜脈血管壁損傷和高凝狀態(tài)。1.肺栓塞臨床表現(xiàn) 患者突然發(fā)生不明原因的出冷汗、呼吸困難者、虛脫、面色蒼白、胸痛和咳嗽等，甚至暈厥、咯血。常常在變換體位或者突然站立時發(fā)生。 腦缺氧癥狀：恐懼、惡心、焦慮不安、抽搐和昏迷。 急性疼痛：胸痛、心前區(qū)及頸肩上腹痛。 但是，暈厥可能是急性肺栓塞首發(fā)癥狀。 根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因型。2.體征 如果是大的肺動脈栓塞，表現(xiàn)為急性右心衰竭，甚至突然死亡。其他伴隨癥狀有心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈瓣第二音亢進，分裂。休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張。肺濕啰音、胸膜摩擦音及肺實變的體征。 可以使用的常規(guī)檢查如：心電圖、血氣分析、D-二聚體及超聲下血管內(nèi)血栓檢查等。根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關檢查心電圖、心超、D-二聚體、動脈血氣、放射性核素肺通氣掃描、CTPA可協(xié)助診斷或確診。本病需與急性心梗和主動脈夾層破裂等鑒別。3.治療1.急救處理（1）絕對臥床，高流量吸氧。（2）置中心靜脈壓導管，測量中心靜脈壓，控制輸液。（3）鎮(zhèn)痛。（4）抗休克治療。（5）解痙。2.抗凝療法 給予相應抗凝治療，監(jiān)測國際標準化比值穩(wěn)定在2.0～3.0，或根據(jù)患者栓塞面積大小及生命體征情況給予溶栓治療后維持抗凝治療。3.外科治療（1）體外循環(huán)下肺栓子切除術：本方法手術死亡率高。（2）腔靜脈阻斷術：主要有放置下腔靜脈濾器等。4.預防方法：可采取以下措施：（1）手術輕柔，減少組織損傷。在分娩過程中防止血液凝固性增加。（2）穿彈力襪、使用氣壓泵和早期下床活動，促進血液回流，增強血液循環(huán)。（3）預防性抗凝血療法：低分子肝素等。2021年07月30日1143
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