-
蔣進軍主任醫(yī)師 復旦大學附屬中山醫(yī)院 呼吸科 日常生活中一些生活細節(jié)不注意導致肺栓塞的情況并不少見。電話門前幾天，一位20多歲的IT工程師因肺栓塞來看門診。分析其原因，竟然是左手舉著電話連續(xù)2個多小時后感到左上肢酸脹，活動一下沒有緩解，就試圖做幾個俯臥撐，沒想到左上肢脹痛進一步加重。趕緊去醫(yī)院就診，發(fā)現左上肢靜脈血栓形成和肺栓塞。特別提醒：由于電話費非常便宜，煲電話粥的情況非常多見，一定要注意時長，避免長時間電話，如果一定要較長時間電話，請一定注意帶上藍牙耳機，邊走動遍通話。長時間一個姿勢容易引起肌肉損傷、靜脈壓迫等導致靜脈回流障礙。躺平門老王，60多歲，發(fā)生肺栓塞了，怎么查都查不出原因：手術、風濕、腫瘤、靜脈曲張或肥胖，都沒有。仔細聊一聊，發(fā)現問題了：原來，老王退休了，非常休閑放松，不抽煙不喝酒，就好晚飯后“躺平”看電視?；旧暇褪强粗粗秃弦露吡耍３忠粋€姿勢一直到第二天早上，電視機都忘記關了。特別提醒：長時間“躺平”會導致血流淤滯，是引起肺栓塞的三要素之一，應該避免。監(jiān)控門陳警官，40余歲，身體健康，因工作原因，長達幾個月一直要查看監(jiān)視鏡頭，每天連續(xù)工作十幾個小時，后來因胸悶氣急查出肺栓塞。特別提醒：長時間坐著也會導致血流淤滯，應該定期站起來活動，可以一邊工作一邊喝點水，身體會提醒站起來去上廁所。加班門嘉定汽車城里有位設計師，為了超越競爭對手，盡早完成汽車設計工作，經常加班到深夜，終于圓滿完成了設計工作，但是因為氣急胸痛確診肺栓塞。有意思的是他的競爭對手也和他一樣拼命加班，竟然也同病相憐：也患了肺栓塞。特別提醒：廢寢忘食地打電腦干工作，容易患“電腦終端綜合征”—肺栓塞，在忙也要依照作息規(guī)律來生活。開會門有位公司CEO，為了公司的發(fā)展，連續(xù)數月，不斷召集各種會議，整天大會開完開小會，翹著二郎腿小會開完座談會，會山會海。一天出現咳嗽、咯血，在當成肺炎治療無效后終于確診肺栓塞。特別提醒：長期保持一個類似的姿勢也是一種制動，肺栓塞的一種誘因。會要開的簡約，開會盡量不要翹二郎腿，因為容易壓迫腘靜脈。綁腿門小李是位大學生，為了能夠參加學校運動會中的跳遠比賽，連續(xù)數天打繃帶進行訓練，跳遠冠軍拿到了，但是人也倒下了：確診肺栓塞。特別提醒：繃帶長期包扎，容易壓迫下肢靜脈，導致靜脈回流障礙形成靜脈血栓。撞樹門劉阿姨，70歲，每天喜歡去公園鍛煉身體，其中一個內容就是用背輕輕去撞樹200次。不幸的是她后來因為胸悶胸痛確診為肺栓塞。特別提醒：這種撞樹鍛煉法可能會導致背部血管內皮損傷，也是肺栓塞的三大誘因之一。避孕藥門不少肺栓塞的女患者，都是因為避孕或者是治療婦產科疾病要使用避孕藥后出現。避孕藥不像是外面廣告中所說的那樣“非常安全”，會引起血液的高凝狀態(tài)，導致肺栓塞，請?zhí)貏e注意。請注意避免這些通向肺栓塞的后門，科學防范遠離肺栓塞。2021年07月04日
1033
0
3
-
蔣進軍主任醫(yī)師 復旦大學附屬中山醫(yī)院 呼吸科 破冰之旅 1972年2月21日上午11點30分，美國總統(tǒng)尼克松乘坐的“空軍一號”飛機降落在北京機場。艙門開啟，尼克松快步走下舷梯，向前來迎接的周總理伸出右手。周總理：“你的手是伸過世界最遼闊的海洋來和我握手?！碑斖淼臍g迎宴會上，周總理在致辭時說：“這是中美兩國關系史上的一個創(chuàng)舉?！蹦峥怂稍诖鹬x詞中回應：“一萬年太久，只爭朝夕?！蹦峥怂蓪χ袊鵀槠谄咛斓脑L問被稱為“改變世界的一周”，1972年2月28日，雙方發(fā)表了《中美聯合公報》，標志著中美兩國結束了20多年的對抗，開始走向關系正?；?。一個時代結束了，另一個時代就開始了。每隔10年我們國家會舉辦尼克松訪華紀念活動。 理查德·米爾豪斯·尼克松（Richard Milhous Nixon，1913年1月9日－1994年4月22日），美國第34任副總統(tǒng)及第37任總統(tǒng)。因為他在中美之間的破冰之旅，雖然發(fā)生了水門事件，但大多數中國人對尼克松還是抱有好感的。 專機綜合征 尼克松是一位極具戰(zhàn)略眼光的政治家，可是他的所有外交才華，決策才華和政治才華在水門事件的陰影下仿佛被遺忘的一干二凈。尼克松總統(tǒng)期間反復飛往多個國家（蘇聯、越南、日本、埃及、沙特、敘利亞等），飛行時間很長，因此在1964年他51歲時就患上了深靜脈血栓。當時先去越南后到日本，他覺得左小腿脹痛，在東京予以普通肝素注射、保泰松（止痛藥）以及華法林治療，但是由于公務極其繁忙，華法林口服非常不規(guī)律。 （肝素是第一個被發(fā)現和分離出來使用的抗凝藥，是目前仍在用于臨床的最古老的藥物之一。事實上，肝素仍然在WHO基本藥物標準清單中，是一種安全有效的藥物。肝素是一種體內肥大細胞和嗜堿性粒細胞產生的天然黏多糖，這種物質在百年前就被發(fā)現。1918年，霍威爾等人將其分離提純，命名為肝素。貝斯特從1929年起花了八年時間進一步提純肝素，將純化形式肝素首次用于人體。1949年，莫諾尼和泰勒申請了高效生產肝素的專利，使這種藥物得以被廣泛使用。） 10年之后，1974年由于中東戰(zhàn)爭爆發(fā)，也引發(fā)了石油危機。74年6月9日，尼克松又開啟了一段長時間的中東之行，結果老毛病又犯了，尼克松在日記中寫道：“今天早晨我感覺很好，只是左腿出現了我在夏威夷時感覺到的、后來被診斷為血栓的同樣的癥狀。我請盧卡斯過來給看看，因為以前是他給我看過的。比右腿粗得多，走起路來一瘸一拐。當然，無論如何我不會讓我們的旅行因此在這里中斷。我患靜脈炎，有一根靜脈發(fā)炎了。盧卡斯檢查我的腿以后告訴我，靜脈炎的危險在于血液可能因而凝聚成血栓，脫落后會流進靜脈；如果血栓流到肺里，它可能引起致命的肺栓塞。所幸的是，看來他認為我的腿發(fā)腫是炎癥的后遺癥，最危險的時期已經過去了。他囑咐我每天至少四次用熱手巾把腿包起來，而且要盡量少讓它吃力。后來我叫黑格進來，給他看我發(fā)腫的腿。我對他說，我希望知道這個情況的少數人絕對保密?！? 1974年的6月27日，尼克松又訪問了蘇聯，和勃列日涅夫舉行會談后左小腿腫痛又出現了一次，但很快又好轉了。 （華法林是怎么發(fā)現的呢？原來在上世紀20年代，那時候尼克松只有10歲，在加拿大和美國北部草原，人們發(fā)現很多健壯的牛死于不明原因的內出血。當地獸醫(yī)斯科菲爾德和羅德里克研究后，這些牛是因為吃了大量發(fā)霉的甜三葉草而是引起出血。這種出血最初被命名為“甜三葉草病”，將之命名為“繼發(fā)性血漿凝血酶原缺陷”。 1940年，卡爾林克從發(fā)霉的干草中分離出了具有抗凝作用的雙香豆素。1945年，他考慮將其做成滅鼠藥，但無奈雙香豆素的作用太慢對老鼠沒啥作用?？柫挚说热藦?50中中香豆素變異結構中找到了第42號變構體，起效很快，足以滅鼠，后來被命名為“華法林”，并在1948年制成滅鼠藥上市。 1951年，一名美國士兵服喝下滅鼠藥試圖自殺，這位老兄被送到醫(yī)院，意外地經過維生素K治療后就神奇好轉出院了。自此，人們發(fā)現維生素K可以對抗華法林的“毒性”作用。經過研究，1954年華法林被用于某些需要抗凝治療的患者。華法林的主要優(yōu)點是口服生物利用度高，水溶性強，其作用可被維生素K逆轉。早期服用華法林的患者就包括美國總統(tǒng)艾森豪威爾，尼克松作為副總統(tǒng)輔佐他八年，他在1955年因心肌梗死接受華法林治療。） 禍不單行 1974年8月8日尼克松因為水門事件主動辭去總統(tǒng)職位，讓位給副總統(tǒng)福特。第二天，左下肢腫痛非常嚴重（其實整個夏天，因為水門事件的困擾，他一直沒有心思去處理反反復復的下肢腫痛的問題），他還是忍著不找醫(yī)生。直到一個月后，情況惡化了：左下肢又腫又痛，不能忍受！于是他找來了保健醫(yī)生--Lungren醫(yī)生，他給出了治療方案：太高下肢和華法林抗凝。5天后尼克松回到了他在加州的老家圣克萊門特修養(yǎng)，但是腿痛更嚴重了。他的妻子趕緊找了另外一位白宮保健醫(yī)生--Tkach醫(yī)生來會診，他建議立刻住院治療，但是尼克松辭職后心情非常不好，他表示：“寧死也不住院！”Tkach醫(yī)生告訴媒體：前總統(tǒng)情緒低落，情況很差。于是，美國媒體都紛紛猜測：尼克松估計患上不治之癥時日不多了。3天后，尼克松不但腿部腫痛加重，而且出現了呼吸困難，于是他妻子趕緊把Lungren醫(yī)生再請來。Lungren醫(yī)生原來是附近的長灘紀念醫(yī)院的醫(yī)療院長，于是立刻安排住進這家醫(yī)院，立刻靜脈使用肝素，進行了肺通氣灌注掃描：左肺栓塞，兩周后口服華法林出院。 （五十多年來，華法林是抗凝治療的中流砥柱，今天仍然廣泛用于臨床。但華法林的有效性和安全性存在較大的個體差異，成為其臨床應用中的困擾。1935年，奎克等采用凝血酶原時間（PT）來進行口服抗凝藥物監(jiān)測。但這一指標存在很大的不穩(wěn)定性，例如不同實驗室的PT檢測結果不一致等。 直到1977年，WHO生物標準化專家委員會認識到需要對PT檢測進行標準化，提出了校準凝血活酶的方案。1983年，英國國家生物標準和控制研究所的柯克伍德等人對這一方案進行了修訂。同年，WHO專家委員會批準了這一修訂方案，國際標準化比率（INR）由此誕生?？上?974年還沒有INR監(jiān)測華法林抗凝效果的概念，因此尼克松當時治療效果不佳。 目前，對于有復發(fā)性VTE風險者或卒中風險中-高危的房顫患者，口服抗凝的最佳INR范圍是2.0-3.0。） 一波三折 出院后不到三周，尼克松又出現胸悶氣急，再次入院。Lungren醫(yī)生請了血管外科醫(yī)生來會診，做了靜脈造影：從左側脛前靜脈、腘靜脈、股靜脈一直到髂靜脈內漂浮著長長的血栓。左小腿周徑較右側多3厘米。當時請了全美最好的三位醫(yī)生會診，決定實施開腹手術：取出已有的血栓，在髂靜脈內放置Miles夾，防止血栓脫落到肺（其實專家計劃在下腔靜脈內放置，但是尼克松卻認為放在下腔容易干擾血液回流。當時鏈激酶溶栓和濾器才剛剛發(fā)明，還沒有廣泛應用）。術后5小時時，尼克松站起來小便時突然暈倒神智不清，血壓55/20 mmHg，診斷為失血性休克。輸了三個單位紅細胞，搶救了三個小時血壓才恢復正常，很快確診為左下腹后腹膜巨大血腫。經過保守治療，血腫沒有繼續(xù)增大。一共住了兩個多月的院才逐漸恢復。 住院期間福特總統(tǒng)（尼克松的副總統(tǒng)）冒著政治風險特地來看望這位名聲掃地的前總統(tǒng)，并說出了那句著名的：“如果政治中沒有同情心，那政治一定出了問題！”另外也只有當時還是加州州長的里根特地來探望。毛主席和周總理也通過電話、電報慰問了這位中國人民的老朋友，毛主席還盛情邀請他盡早康復早日再次訪華，讓落寞的尼克松無比感動，也促使他從此以后做了大量有利于中美友好的事情。 （但是肝素和華法林這兩種經典抗凝藥有許多缺點，抗凝療效需要頻繁的抽血檢測凝血功能來調整藥物劑量來實現臨床抗凝療效，否則影響效果。尼克松就是不愿意抽血，才導致治療效果不佳。 20世紀70年代末至80年代初，低分子量肝素鈣的出現才翻開了肺栓塞和靜脈血栓防治的新篇章?？茖W家通過解聚普通肝素（分子量為12,000-16,000Da）獲得了低分子肝素（分子量為4,000-5,000Da）。與普通肝素相比，低分子肝素的藥代動力學更優(yōu)越，血漿半衰期更長，生物利用度更高，抗凝作用可預測性更好，可以皮下注射，不需要常規(guī)實驗室監(jiān)測。而且使用更方便，患者可以在家中自行長期注射。 1996～1997年，四項規(guī)模隨機對照臨床試驗發(fā)表后，低分子肝素逐步取代普通肝素用于深靜脈血栓形成和肺栓塞的預防和治療。 目前外科取栓基本上不用，而微創(chuàng)介入置入靜脈濾器一般在藥物治療效果不佳時酌情使用。） 落井下石 就在尼克松還躺在醫(yī)院病床上緩慢恢復時，針對他的水門事件的審判程序卻在緊鑼密鼓地進行著。主審法官Sirica雖然看到媒體上報道尼克松奄奄一息，但還是要求他出庭作證。Lungren醫(yī)生特定開了一份病情證明：尼克松身體非常虛弱無法出庭，但是Sirica法官卻不相信。Sirica法官找來了美國血管外科主席在內的三位頂級專家，組成病情評估小組去現場評估病情。三位專家研究了詳細的病史資料，詢問了主治醫(yī)生，并直接查看了尼克松本人：他確實非常虛弱，消瘦、不能站立，腹部因為血腫還是隆起明顯，床旁超聲顯示左下肢血管不通暢。最后三位專家感到非常內疚，決定摒除政治偏見，出于醫(yī)者本心特地手寫了一份報告：尼克松不適合出庭作證！這樣熱鬧非凡的美國政客才放過了尼克松，沒有讓他出庭作證。 （抗凝期間偶爾會出現血腫：腹直肌血腫、后腹膜血腫，可以保守治療，逐步吸收） 偉人關懷 尼克松在經歷了政治和身體的波折之后，積極服用華法林，定期抽血監(jiān)測，身體恢復得很快。1976年初，由于尼克松的繼任者福特對華政策不積極，中美建交進展緩慢，毛主席邀請在美國名譽掃地的尼克松再度訪華，并派專機到美接尼克松訪華。華國鋒主席到手到機場親自迎接，毛主席親自熱情接見，尼克松這位灰溜溜下臺的總統(tǒng)在中國受到了他第一次作為美國總統(tǒng)一樣的至高待遇：頓時熱淚盈眶！而此事在美國也引起了巨大的轟動，尼克松在美國政壇的地位也在悄然變化，返回美國后也積極推動了中美3年后建交。之后的19年里尼克松一直積極配合醫(yī)生治療靜脈血栓和肺栓塞，服用華法林（劑量增大）直到去世，再也沒有受到血栓的困擾，另一方面積也積極著書立說，向世人宣傳他的政治理念，改變對他的曲解形，他一共寫了《尼克松回憶錄》、《真正的戰(zhàn)爭》、《領袖們》、《不再有越戰(zhàn)》、《1999：不戰(zhàn)而勝》和《超越和平》等十本書，基本上都是暢銷書。 小平同志也先后四次會見尼克松（3次中國，1次美國） （肺栓塞患者的長期管理非常重要，只要管理得當多數患者治療效果還是很好的。尼克松后面態(tài)度積極，堅持定期監(jiān)測INR。） 血栓無戰(zhàn)事 1994年4月18日，正在家中準備吃晚飯的尼克松出現嚴重中風。他被送到曼哈頓的醫(yī)療中心，起初神智清醒，但無法說話或移動自己的右手和右腿。大腦因大面積腦梗受損而導致腫脹（腦水腫），隨之陷入深度昏迷。1994年4月22日晚，尼克松與世長辭，終年81歲。4月27日，五位美國總統(tǒng)與他們的第一夫人出席了理查德·尼克松的葬禮。 （尼克松后半生通過科學管理肺栓塞，身體健康；也通過不懈努力改變了美國人對他的偏見。腦梗要用阿斯匹林等抗血小板治療預防。） 肺栓塞的診療，有時很難，但是只要努力就可以克服，正如尼克松在第二次訪華時引用毛主席那首著名的詩詞《水調歌頭.重上井岡山》說的那樣：世上無難事，只要肯攀登！主要參考文獻理查德.尼克松 《尼克松自傳》Pascarella L, Pappas TN. Phlebitis, pulmonary emboli and presidential politics: Richard M. Nixon's complicated deep vein thrombosis. Am Surg. 2013 Feb;79(2):128-34. PMID: 23336651.Barker WF, Hickman EB, Harper JA, Lungren J. Venous interruption for pulmonary embolism: the illustrative case of Richard M. Nixon. Ann Vasc Surg. 1997 Jul;11(4):387-90. doi: 10.1007/s100169900066. PMID: 9236996.Bielecki S, Lee D, Hamad B. The market for oral anticoagulants. Nat Rev Drug Discov. 2018 Sep;17(9):617-618. doi: 10.1038/nrd.2018.89. Epub 2018 Jun 15. PMID: 29904194.2021年05月07日1268
0
2
-
田穎主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-山東 心血管內科 10月13日是“世界血栓日”，這一天也是在1856年首次提出“血栓形成”概念的病理學之父——Rudolf Virchow（中文譯魏爾嘯）的生日。一個小小血栓，何以能擁有專屬于自己的節(jié)日呢?（畢竟還沒有世界感冒日……）足見血栓之常見，及其危害之大了！下面哈大夫問您幾個問題，如果您答不上來，那今天就要認真聽講了：一、血栓形成的三大條件1856年，Virchow教授首次提出了“血栓形成”的概念，并提出血管壁損傷、血流異常、血液成分異常是血栓形成的三大要素。在過去的一百六十多年中，該學說一直是各種血栓疾病的玉圭金臬。通俗來講，這三個條件就是：血管壁毛毛糙糙，容易讓一些飄流在血液中的物質在此沉積的地方（如內皮損傷，外傷等）進而形成瘀滯、渦流等（有局部血流動力學的改變）再加上血液中有容易促進凝血的物質如果不幸同時集齊了以上三種因素，就有召喚來血栓的可能性啦。二、哪些人容易受到血栓危害？血栓分為兩種：動脈血栓和靜脈血栓。1. 動脈血栓最愛三高、吸煙者大家熟知的冠心病，就是動脈血栓形成導致的。對于動脈血栓，主要發(fā)生于中老年人，與高血壓、高血脂、吸煙等危險因素有關。2.靜脈血栓最愛久坐不動者靜脈血栓一個重要的發(fā)病因素就是：久坐不動或者長期臥床。下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發(fā)腦卒中等都是靜脈血栓形成導致的。其他的危險因素包括：住院；接受手術治療，特別是髖部、膝部以及腫瘤相關手術；超過60歲；有血栓家族史；腫瘤，接受化療；雌激素藥物：口服避孕藥，激素替代療法HRT等：肥胖；妊娠或分娩；吸煙；過量飲酒等。但與我們最息息相關的還是久坐，辦公室一族尤其要注意！三、血栓有哪些危害？血栓形成還不是最可怕的，最可怕的是血栓脫落。脫落的栓子堵塞了心血管——心肌梗死；堵塞腦血管——腦血栓；堵塞下肢血管——下肢深靜脈血栓，堵塞肺血管——肺栓塞。心房顫動→血栓→腦卒中由于冠心病等外周大血管病變的臭名已經深入人心，今天主要說說靜脈血栓的危害：1. 肺栓塞首當其沖的就是肺栓塞，比如栓子堵塞了連接肺部和心臟兩大重要器官的肺動脈，不及時處理分分鐘致死！不明原因的呼吸急促，胸痛深呼吸時加重，心率快，輕微意識喪失或暈厥均提示肺栓塞有可能已經找上了門。2. 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓的表現主要為一側肢體的突然腫脹，局部疼痛，行走時加劇，或者只有局部沉重的感覺，在站立時癥狀加重。如果有以上表現，建議您減少活動，盡快聯系醫(yī)生，以免栓子脫落，回流到肺血管導致肺栓塞，危及生命！四、預防血栓，我該做什么？最簡單的，就是多活動、多活動、多活動！坐不超過一小時，就這么簡單！尤其辦公族，不要一直坐著，時不時起身打個水、上個洗手間，就會對血管健康有幫助?！e舉礦泉水瓶也是好的。圖自CCTV1《開講啦》另外就是正確評估自己的血栓風險，您不妨對照以上幾個危險因素，看看自己有幾條符合，能改善的及時改善，能控制的盡早控制。五、還有哪些防治辦法？對于血栓栓塞事件的風險非常高、一般預防措施并不能完全預防血栓形成或是已經形成了血栓的人來說，下面幾種辦法可以幫到大家：1. 一條“絲襪”下肢彈力襪，它還有更科學的名字，叫做“循序減壓彈力襪“或者靜脈曲張彈力襪”，是借助專業(yè)壓力梯度設計，在腳踝部建立最高支撐壓力，并順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚處減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%。必要時，這條“絲襪”建議男士也穿著這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，并通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促進靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液循環(huán)良好，促使患肢腫脹、疼痛等癥狀消失。根據使用目的的不同，可以分為：低壓（預防型，18mmHg）中壓（治療型，20-30mmHg）高壓（治療型，30-40mmHg）等類型。適用人群長期站立、久坐等人群及其他血栓高危人群，如孕婦、長期服用避孕藥者；肥胖人群；下肢靜脈曲張患者。對于已患下肢靜脈血栓的人群，也可以在醫(yī)生的指導下使用下肢彈力襪起到預防新發(fā)血栓的作用。2. 一張“血栓”濾網肺動脈栓塞的栓子75%~90%來源于下肢深靜脈（包括脛前、脛后靜脈，腘靜脈、股靜脈）及盆腔靜脈叢內的血栓。下腔靜脈濾網，只限制栓子通過、不影響靜脈回流，已經在防止肺栓塞方面發(fā)揮了巨大的貢獻。按照使用時限分類，可分為臨時濾器、永久性濾器及可取出濾器三類。有點像某種頭部按摩器適用人群適用于已發(fā)生肺栓塞或下腔靜脈系血栓，但合并抗凝禁忌，或在抗凝過程中發(fā)生出血，以及抗凝不充分患者，存在大量游離血栓，以及急性下肢深靜脈血栓形成，欲行溶栓或取栓患者。部分需長期臥床、心功能臨界水平合并下肢血栓以及慢形肺動脈高壓伴高凝狀態(tài)的患者，也可選擇預防性濾器植入。3. 頸動脈濾器除了在下腔靜脈植入濾器放止下腔靜脈系的血栓作亂，最近，研究者們還發(fā)明了一種植入在頸動脈內，以預防心房、頸動脈斑塊脫落導致的腦栓塞事件的頸動脈濾器。原理類似于上文中的下腔靜脈濾器。不過該產品只是進行了小規(guī)模的臨床試驗，何時能夠上市尚需拭目以待。螺旋狀，避免血栓通過4. 一把“小傘”左心耳封堵器，專門針對的是房顫患者的心房血栓。房顫患者由于心房失去主動有序的收縮、舒張功能，極易形成心房血栓，尤其是在左心耳這個特殊的解剖結構內，這部分產生的血栓占房顫相關血栓的95%。因此，最終極的預防手段就是：將這一血栓來源堵住，不讓壞分子跑出來。張開小傘，堵住血栓目前左心耳封堵對于房顫血栓栓塞事件的預防效果已得到多個大型研究的證實，其效果在高危患者中優(yōu)于口服華法林。植入過程也十分安全、方便。適用人群目前在我國，左心耳封堵束適用于CHA2DS2-VASC評分≥2，且合并以下情況之一不適合長期口服抗凝(運動員、演員、社交活動較多者等)；服用華法林，國際標準化比值( INR) 達標的基礎上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；服用口服抗凝藥容易發(fā)生出血；HAS-BLED評分≥3的房顫患者。5. 各種血管支架以上提到的各種利器均主要針對的是各種靜脈血栓，而對于動脈血栓，更需要的是血管支架，隨著技術的發(fā)展，各種血管支架紛紛出現，戰(zhàn)斗在了抗栓一線。包括冠狀動脈支架、頸動脈支架、主動脈支架、髂動脈支架、腎動脈支架等等。所以，如果萬一成了血栓高危人群，或者已經有了血栓，不要給自己過大的心理壓力，醫(yī)生們會拿出“十八般武藝”盡力幫助你。當然，大家也要意識到，以上措施沒有一種是一勞永逸的，也沒有一種能夠完全消除血栓栓塞的風險，且大部分植入式器械都需要后續(xù)長期服用相應的抗栓藥物，也存在一定的出血風險。所以，還是要提醒大家：通過運動等方式預防血栓，才是最佳方式！2020年10月22日2557
0
6
-
王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 VTE是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因,已經成為醫(yī)院管理者和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻問題。因內外研究數據提示,無論是外科手術還是內科住院患者,40%～60%的患者存在VTE風險。而高危人群的預防比例卻很低,在亞洲國家的預防比例則更低。早期識別高?；颊?及時進行預防,可以明顯降低醫(yī)院內VTE的發(fā)生率。 一、VTE風險評估和出血風險評格 (一)VTE風險評估 1.外科手術患者VTE風險評估：準確評估外科手術患者VTE發(fā)生風險并給予恰當的預防措施可以降低VTE發(fā)生率及相關的病死率。國際指南推薦Caprini風險評估模型用于外科手術患者的VTE風險評估,按照不同Caprini評估分值將術后VTE發(fā)生風險分為:極低危(0分) 、低危(1～2分) 、中危(3～4分)、高危(≥5分)(表17)。國內研究顯示Caprini風險評估模型同樣適用于國人。 2．內科患者VTE風險評估:內科住院患者VTE風險評估方法主要有2種：(1)應用Padua評分:總分≥4分為VTE高?；颊?3d同時合并下列疾病或危險因素之一者,則認為是VTE高危患者:年齡> 75歲、肥胖(體質指數>30 kg/m2)、VTE病史、呼吸衰竭、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性腦梗死、心力衰竭(美國紐約心功能分級Ⅲ或Ⅳ級)、急性冠狀動脈綜合征、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、腎病綜合征、骨髓增殖性疾病、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。 (二)出血風險評估 鑒于抗凝本身潛在的出血并發(fā)癥,應評估所有需要預防的住院患者的出血風險和其他可能影響預防的因素。評估內容應包括以下幾方面(表19,20)： (1)患者因素:年齡≥75歲;凝血功能障礙;血小板 180 mmHg或舒張壓> 110 mmHg;可能導致嚴重出血的顱內疾病,如急性腦卒中(3個月內),嚴重顱腦或急性脊髓損傷;糖尿病;惡性腫瘤;嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。(3)合并用藥:正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。(4)侵入性操作:接受手術、腰穿和硬膜外麻醉之前4h和之后12h等。 二、VTE預防措施 1.基本預防:加強健康教育;注意活動;避免脫水。 2.藥物預防:對于VTE風險高而出血風險低的患者,應考慮進行藥物預防,目前可選擇的預防藥物包括:LMWH、UFH、璜達肝癸鈉、DOACs等。對長期接受藥物預防的患者,應動態(tài)評估預防的效果和潛在的出血風險。 3、機械預防:對于VTE風險高,但是存在活動性出血或有出血風險的患者可給予機械預防,包括間歇充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵等。 三、外科手術患者的VTE預防 建議如下: 1．外科手術患者,建議應用Caprini評分,進行VTE風險分級。 2．外科手術患者,推薦術后早期活動。 3．外科手術患者,如不存在高出血風險:VTE風險為低度(Caprini評分1～2分),建議應用機械預防; VTE風險為中度(Caprini評分3～4分),建議應用藥物預防或機械預防; VTE風險為高度(Caprini評分≥5分),推薦應用藥物預防,或建議藥物預防聯合機械預防。 4．具有VTE風險患者,如果同時存在較高大出血風險或出血并發(fā)癥:推薦應用機械預防,如出血風險降低,改用藥物預防或與機械預防聯用。 5．多數VTE高風險患者,建議藥物或機械預防至術后7～14 d[2C]。對于合并惡性腫瘤的外科手術和骨科大手術患者,建議延長預防時間。 6．外科手術患者,不建議應用下腔靜脈濾器作為VTE的一級預防。 7．出血可能會導致嚴重后果的外科手術(如顱腦、脊柱手術等),建議應用機械預防。當VTE風險為高度(如因惡性腫瘤行開顱術),如出血風險降低，建議改為藥物預防聯合機械預防。 8、因合并其他疾病(如急性冠狀動脈綜合征、心房顫動或其他血栓栓塞性疾病等)已充分抗凝治療的患者,如面臨外科手術,術前應結合患者的血栓和出血風險以及抗栓治療情況進行權衡,評估是否需要橋接抗凝治療,術后盡量避免抗栓藥物的聯合應用，以降低VTE預防的出血風險。如果使用序貫加壓泵進行機械預防,應注意適應證,并努力提高患者的依從性,每日應用≥18 h。 四、內科住院患者的VTE預防 1．內科住院患者,建議應用Padua評分,進行WTE風險分級。 2．內科住院患者,推薦早期活動。 3. VTE高風險的內科住院患者:(1)不存在高出血風險,推薦應用藥物預防。(2)存在高出血風險,推薦應用機械預防。 4．活動期惡性腫瘤患者,如無其他VTE風險:(1)單純接受化療,不推薦常規(guī)預防;(2)留置中心靜脈導管,不推薦常規(guī)預防。 5．多數VTE高風險的內科住院患者,建議藥物或機械預防7～14 d。 6.在進行藥物預防過程中,應該注意患者出血風險的評估和控制,尤其是對于老年人、糖尿病、腎功能不全等合并基礎疾病的患者。對于活動期惡性腫瘤患者,其他VTE風險包括：臥床、手術、化療、因合并其他疾病住院等。 以上圖片、肺栓塞治療建議內容來源于中華醫(yī)學雜志的肺血栓栓塞癥診治與預防指南。 五、專題:下肢深靜脈血栓的處理方式 下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是一種很常見的疾病，其發(fā)病率約為88~112/10萬人/年，且發(fā)病風險隨年齡增長而增加。該病臨床癥狀通常表現為大腿或小腿腫脹、疼痛或拉扯感，可能隨著下床活動而加重。其他癥狀和體征包括局部皮溫升高、紅腫、可觸及的靜脈條索和靜脈側支突出，部分患者具有血栓復發(fā)風險。據研究報道，在首次癥狀出現后的10年內，靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）的復發(fā)率為20%~36%。 那么，DVT的危險因素有哪些？對于血栓復發(fā)風險高的患者，又該如何進行長期預防治療？孤立性小腿深靜脈血栓是否需要抗凝？ （一）VTE三大罪魁禍首 大多數患者存在VTE的多種危險因素，包括高齡、性別、遺傳特征、生活方式等（表1）。而且性別與VTE之間的聯系與年齡有關，女性在較年輕的年齡（＜50歲）發(fā)病風險最高，而在老年男性中風險最高（≥65年）。 1、遺傳性血栓形成傾向 遺傳性血栓形成最常見的原因為萊頓因子V、凝血酶原基因多態(tài)性和亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因多態(tài)性，均可增加VTE的風險（尤其是純合子攜帶者），其中萊頓因子V在北歐后裔中更為常見。 臨床診療中對下列患者應懷疑有血栓形成傾向：年輕（＜50歲）的VTE患者；一級親屬（至少有一名父母或兄弟姐妹）患有疾?。划惓２课坏撵o脈血栓形成，如腦靜脈竇或內臟靜脈；特發(fā)性或復發(fā)性VTE；或反復流產史。 2、生活方式相關的危險因素 與生活方式相關的VTE危險因素通常是可逆的，如吸煙和肥胖。研究發(fā)現，除了與身體質量指數（BMI）相關的VTE風險外，兒童期肥胖也和成年期VTE風險增加相關（獨立于成年期BMI）。 3、獲得性危險因素 研究表明，惡性腫瘤診斷后19個月，VTE的累積發(fā)病率為7.4%。感染、炎癥、慢性阻塞性肺疾病均與VTE的風險增加有關，其他獲得性危險因素包括慢性腎病、脫水、制動、大手術和創(chuàng)傷等。 兩次不同情況下測得特異性抗磷脂抗體滴度的升高（例如在最初評估時檢測到抗心磷脂抗體滴度升高，并在12周后再次確認）與VTE發(fā)生、尤其是VTE復發(fā)的風險增加顯著相關（復發(fā)率16.2% vs 8.0%）。 育齡婦女在懷孕期間和產褥期VTE風險增加，妊娠相關VTE發(fā)生率為1.4%。此外，激素替代療法和聯合口服避孕藥以雌激素劑量依賴性的方式增加VTE風險。 （二）VTE診治6大熱點問題 1、對懷疑下肢DVT的患者，在未獲得D-二聚體（D-dimer）檢測結果時，何時應進行靜脈超聲檢查？ 臨床可能性評估是門診診斷DVT的第一步，Wells評分是目前應用最廣泛、最有效的臨床評分表（表2）。 D-dimer水平正常時（＜500 ng/ml），結合低驗前概率評分可排除急性VTE（即Well評分≤1）。但在驗前概率評評分提示DVT高可能性（Wells評分≥3）的患者中，D-dimer＜500 ng/ml的陰性預測值為92%。因此，對于臨床高度懷疑DVT的患者（包括腫瘤患者），D-dimer水平正常并不能可靠地排除DVT，故可在未獲得D-dimer結果時即安排靜脈超聲檢查。 但在一項針對惡性腫瘤患者的研究中，Wells低可能性和D-dimer結果陰性的組合僅占9%，卻與2.2%的DVT相關（95%CI：0.005-0.086），故Wells評分在惡性腫瘤患者中并不可靠。因此對于惡性腫瘤患者，臨床醫(yī)生可以考慮對懷疑DVT的腫瘤患者直接進行靜脈超聲檢查。 注：-2~9分，≤0分—概率較低、1-2分—中等概率、3-8分—概率較高 2、首次診斷為下肢深靜脈血栓的患者，是否需要住院治療? 當確診DVT或臨床高度懷疑時，應立即開始抗凝。抗凝治療的目的是降低肺栓塞死亡率和血栓進展、復發(fā)以及血栓后綜合征發(fā)病率。 臨床實踐指南推薦新型口服抗凝藥物（DOACs）作為大多數非腫瘤相關DVT患者的首選。DOACs起效迅速，藥代動力學更穩(wěn)定，且無需常規(guī)實驗室監(jiān)測和劑量調整。 對于大多數癥狀可控且能負擔得起新型口服抗凝藥物（如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群）費用的DVT患者，推薦門診使用新型口服抗凝藥物治療。完全的口服方案可以是利伐沙班15mg 1天2次×21天，之后每天20毫克，或阿哌沙班10mg 1天2次，7天之后減量為5mg 1天2次維持。 3、孤立性小腿深靜脈血栓是否應該行抗凝治療? 孤立性遠端深靜脈血栓形成是指累及1條或多條小腿深靜脈而未累及腘靜脈的血栓，其1年全因死亡率為4.6/100人年（95%CI，3.8-5.7）。 隨機試驗顯示，對低風險的小腿孤立血栓患者，給予低分子肝素治療6w與不治療相比小腿深靜脈血栓延伸至近端靜脈、對側近端深靜脈血栓形成和癥狀性肺栓塞等不良后果沒有任何減少，并且低分子肝素的使用增加了出血風險。與其相反，一項meta分析發(fā)現，與不進行治療相比，抗凝與VTE復發(fā)風險降低相關，且不增加大出血風險。 學者們各執(zhí)一詞，那么孤立性小腿遠端深靜脈血栓究竟該不該抗凝呢？國際指南建議，對存在嚴重癥狀的孤立小腿DVT，或具有延伸至近端靜脈危險因素的患者（如住院患者、既往有VTE史的患者和腫瘤患者）進行3個月的抗凝治療。對于低?；颊?，可以考慮靜脈超聲監(jiān)測而無需抗凝。 4、直接口服的DOACs能用于治療發(fā)生VTE的惡性腫瘤患者嗎? 低分子肝素是腫瘤相關VTE的標準治療，但低分子肝素需要每日注射，患者易出現依從性低和過早中斷治療的情況。臨床隨機試驗表明，DOACs與低分子肝素在預防腫瘤相關的VTE復發(fā)方面療效無顯著差異。 在包括1050名患者的隨機試驗中，依度沙班在預防VTE復發(fā)方面療效不劣于低分子肝素，大出血發(fā)生率高于對照組主要是由于胃腸道腫瘤的受試者發(fā)生了胃腸道出血事件（60.6%）。阿哌沙班與利伐沙班也被證明在預防VTE復發(fā)方面與低分子肝素具有相同的療效，且不增加大出血風險?；谶@些發(fā)現，DOACs被認為可以替代低分子肝素用于治療腫瘤相關性VTE，特別適用于非胃腸道腫瘤患者。 5、什么是血栓后綜合征？如何診斷? 血栓后綜合征是深靜脈血栓形成的常見并發(fā)癥，指持續(xù)的DVT癥狀或慢性靜脈功能不全的表現，或兩者兼有。多發(fā)生于最初診斷DVT后的3-6個月，其中30%的患者曾接受抗凝治療。癥狀包括慢性腿部不適、水腫、色素沉著和反復發(fā)生潰瘍，可導致殘疾、肢體功能喪失、工作時間減少和大量的醫(yī)療保健開支，尤其是下肢皮膚（通常是內踝周圍）形成靜脈潰瘍時。 與血栓后綜合征相關的因素包括髂股深靜脈血栓、同側復發(fā)性深靜脈血栓、抗凝治療1個月后癥狀持續(xù)、BMI增高、高齡、抗凝不充分等，最常見的原因是藥物依從性差或未能在DVT診斷后的前3個月達到一致的治療INR。 血栓后綜合征的診斷主要基于臨床表現。導管內治療、彈力襪、長期抗凝治療均不能降低血栓后綜合征的風險。 6、延長期二級預防抗凝方案如何選擇? 下肢DVT的治療包括兩個階段：急性期——確診后的前3-6個月；慢性期——從6個月延長至終身抗凝。 經過3~6個月的急性治療期抗凝治療后，延長期二級預防的目標是預防高?；颊叩腣TE復發(fā)。在延長治療的隨機試驗中，阿哌沙班、利伐沙班和達比加群都被證明可以安全有效地減少VTE的復發(fā)。 有研究表明，低劑量阿司匹林可作為延長治療的替代方案，但DOACs用于延長期二級預防與較低的VTE復發(fā)率相關（DOACs組為1.6%，而阿司匹林或安慰劑組為6.3%）。根據歐洲心臟病學會指南，在臨床實踐中推薦對以下患者采取長期抗凝治療： （三）因“患”施“療”效果好 對于惡性腫瘤患者和臨床評估DVT可能性高的患者，可無需獲得D-dimer結果而直接進行下肢靜脈超聲檢查。 對于癥狀可控且具有經濟能力的DVT患者，推薦院外口服新型抗凝藥物治療，其他患者可選擇低分子肝素橋接華法林治療。 對于癥狀嚴重、具有血栓進展風險的孤立性小腿遠端DVT患者，可給予3個月抗凝。 新型口服抗凝藥物可作為低分子肝素的替代方案用于腫瘤患者的VTE治療及延長期二級預防。2020年07月31日69430
0
3
-
黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 假日外出旅行時,你可能遇到過這種情況，上飛機前還穿的下的鞋子，下飛機時腳腫得都快穿不上了。這就是久坐于狹小空間而引發(fā)的下肢浮腫,可能是患上了經濟艙綜合征。那么,什么是經濟艙綜合征呢?它指的是長途飛機旅游的人坐經濟艙時間很長，長時間處在腿部屈曲坐位、長時間腿部不活動，腿部靜脈處在血流遲緩、血液淤滯等狀況，可能會在靜脈內形成血栓,導致下肢浮腫等狀況。下飛機后，因為腿部的活動,肌肉擠壓血管,有可能造成血栓脫落，靜脈血栓掉下來之后有可能堵塞于肺動脈，導致肺動脈栓塞，嚴重的引發(fā)呼吸困難。簡單來說，經濟艙綜合癥（Economy Class Syndrome, ECS）就是發(fā)生在旅行人群中的下肢靜脈血栓癥，它會引發(fā)致命的肺動脈栓塞，只因為最初發(fā)現的病人大多來自乘坐比較狹窄的經濟艙座位的乘客，故而得名。這樣的事情也得見于長時間的靜座、長時間乘火車、長途大巴等狀況。類似事件每年都在發(fā)生。長途飛行為何暗藏風險？醫(yī)生指出，飛機上空間狹窄，艙內通風不良，坐在靠窗或中間的乘客為減少上廁所的次數，基本上不怎么喝水；不動、不喝水，這些小細節(jié)使人體血液變得更加濃稠，便可能導致深靜脈血栓形成,出現腿部腫痛等癥狀,。為預防坐長途飛機引發(fā)的血栓，最好：1、乘機前不吃過咸過油的食物2、穿舒適的鞋子和寬松的衣服3、適當站起來活動一下腿腳或者多做踝關節(jié)背曲鍛煉4、飛機上不喝酒不吃安眠藥5、適當進水，即使排隊上廁所，也得喝最后強調：如果在旅途中或旅途結束后出現下肢疼痛、肢體明顯腫脹的情況，應盡量避免活動，抬高下肢，等候醫(yī)生處理，避免血栓脫落栓塞肺動脈。如突然出現呼吸困難、胸痛等癥狀，應立即呼救求醫(yī)，以便能得到及時救治。深靜脈血栓高發(fā)人群尤其要注意,包括：1、過去有血栓病史的人；2、凝血功能異常的病人；3、下肢血管內壁曾經受傷的病人；4、孕婦或剛生產后，長期服用口服避孕藥的人；5、最近接受足部手術或是足部骨折的病人；6、有糖尿病、高脂血癥、動脈硬化的病人；7、肥胖者；8、吸煙者。2020年07月18日2555
0
11
-
王永高副主任醫(yī)師 浙江省中醫(yī)院 血管外科 一、阿哌沙班是一種新型口服抗凝藥用于預防成人深靜脈血栓形成，降低急性深靜脈血栓形成后深靜脈血栓復發(fā)和肺栓塞的風險；還用于下肢髖膝關節(jié)擇期置換術的成年患者，預防靜脈血栓栓塞事件VTE。 二、阿哌沙班抗凝藥有哪些優(yōu)點？1.口服吸收快，而華法林至少需要調整3天以上，每周門診復查凝血功能； 2.半衰期短，停藥后抗凝作用消失快； 3.不受食物影響； 4.肝腎功能影響較??； 5.除特殊情況（腎功能不良、高齡，低體重等），一般不需要調整劑量。 三、阿哌沙班抗凝藥漏服、誤服，怎么處理？1.漏服：阿哌沙班一般每天服用二次，如果漏服1次，漏服后6 h內可補充漏服的劑量；如果已超過6 h，無需補服，按原計劃服下一次藥。 如果您阿哌沙班每天服1次，漏服后12 h內可補充漏服的劑量，如果已超過12 h，無需補服，按原計劃服下一次藥 2.過量誤服 ：誤服雙倍的量，原每天1次的可按原計劃在24 h后繼續(xù)服用原劑量；原每日2次的停服當日第2次劑量，在24 h后開始按原劑量服用。 四、服用抗凝藥物期間，要特別注意些什么？1.使用軟毛牙刷、棉的牙線； 2.剃須刀盡量使用電動的，而不是刀片； 3.避免一些可能會引起損傷的激烈運動（如可能會發(fā)生碰撞的運動）； 4.在長期應用抗凝藥物期間，如需進行手術、拔牙、針灸等治療，請?zhí)崆案嬖V醫(yī)生； 5.要注意觀察有沒有牙齦出血、小便血、大便出血、皮膚瘀斑、血腫等，如果出現應及時聯系您的醫(yī)生。 五、定時服藥有那么重要嗎？最好定時服藥。由于抗凝藥有半衰期，過了半衰期抗凝作用衰減，需要開始服用下一次藥物。另外，有些抗凝藥物（尤其是華法林）與許多食物和藥物相互作用，因此，抗凝藥物最好在晚上固定時間服用（如早上7點、晚上8點）。 六、服用阿哌沙班要忌口嗎？1.忌抽煙、忌飲酒：服用阿哌沙班、華法林的患者應避免飲酒，酒精會影響相關藥物的代謝，會增加出血的風險； 2.飲食：阿哌沙班抗凝藥與飲食沒什么影響。 如果服用華法林抗凝藥的影響較大，如菠菜、西蘭花、動物肝臟、茶葉等富含維生素K，會影響華法林的代謝，但正常食用基本固定量沒關系。不建議大量食用。 七、如果我同時需要服用其它藥物，會不會影響抗凝作用或易出血？如果服用華法林抗凝藥與同時服用其它藥物影響較大，阿哌沙班影響較小。 您如果改服華法林等其它抗凝藥時，應先咨詢醫(yī)生。 八、抗凝治療為什么一定要堅持足療程？病人在遇到一些特殊情況（如要拔牙、手術、不能及時配藥等），擅自停藥，這是萬萬不可取的，這可能導致血栓復發(fā)或者病情加重，造成不可彌補的后果。請您與醫(yī)生進行聯系，在醫(yī)生的指導下進行。尤其是對于老年患者，家屬一定要起到監(jiān)督的作用。 九、想改服華法林，需要注意哪些問題？1.如果您要改服華法林等其它抗凝藥時，必須先咨詢醫(yī)生，醫(yī)生需要評估出血風險，嚴格在醫(yī)生指導下更換。 2.口服華法林的療效個體差異甚大。因此醫(yī)生需根據國際標準化比值(INR)調整用藥華法林劑量，阿哌沙班不需要調整。 3.其它藥物與華法林的相互影響：乙酰水楊酸、保泰松、四環(huán)素類、磺胺類等，能增強其抗凝血作用，從而增加出血傾向。 另一方面，苯巴比妥、格魯米特和苯妥英鈉能加速本品的代謝，減弱其抗凝血作用。2020年06月09日4531
0
2
-
劉寧主任醫(yī)師 哈醫(yī)大一院 骨科 骨科大手術，如髖膝關節(jié)置換術，骨折手術，以及任何涉及肢體長時間固定的手術都會引起血液流動緩慢，以及術后早期機體的應激反應等都會引起極高的靜脈血栓栓塞癥（VTE）風險。有些新形成的栓子脫落了，就會順著血管流向心臟，肺部，最終會阻塞在肺動脈某一分支，此時在醫(yī)學上稱作肺栓塞（PE），肺栓塞可以在數分鐘至數小時內致命，對醫(yī)生來說搶救的機會甚至都很少。在全球的研究結果顯示平均每四個死亡人中就會有一個人是因血栓性疾病引起， 因此。骨科大手術后的抗凝預防變得尤為重要。而據統(tǒng)計約75%的血栓發(fā)生患者離院后的居家生活中。 發(fā)生血栓栓塞癥的主要癥狀是：手術后中遠期肢體本已消退腫脹，逐漸不怎么疼痛，但又突然腫脹，肢體疼痛劇烈，局部皮膚發(fā)熱等等為最典型。而如果出現合并心慌，呼吸困難則是肺栓塞的早期表現，需要立即就醫(yī)，刻不容緩。 根據《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》中指出，預防血栓的開始時間和時限：高發(fā)期為術后24小時內，所以我們的患者的初次抗凝藥注射時間不晚于術后24小時。而患者凝血過程持續(xù)激活的時間可達到4周，術后危險性可持續(xù)到3個月。與膝關節(jié)手術相比，髖關節(jié)手術所需要的抗凝時間更長。所以我們推薦進行下肢手術血栓預防的藥物時間最短為10-14天，根據情況需要延長至35天，同時進行物理預防，功能鍛煉。藥物的選擇上根據指南中新型靶點式抗凝藥物，推薦磺達肝癸鈉注射劑或各類沙班類口服藥。 在此，劉寧醫(yī)生鄭重提示各位患者朋友： 1：重視術后血栓問題，盡可能做到足程藥物抗凝治療（最短為10天-14天，以術后35天為目標）。藥物的選擇上：如患者是合并其他內科疾病并長期服用多種他類藥物的老年人建議選擇皮下注射的磺達肝癸鈉（不通過肝臟代謝，不需要根據體重調整劑量，副作用小）。如注射有困難也可以選擇口服藥物。 2：重視功能鍛煉，提倡早期下地行走與物理加壓預防（如穿戴壓力襪等）。 3：重視觀察血栓癥狀，如感覺肢體突然出現異常，應及時進行下肢血管彩超等檢查，或聯系您的醫(yī)生。 4：改善作息，煙酒要遠離，健康飲食，心血管原發(fā)?。ㄈ绶款澋龋┮侠砜刂?。 5：重視術后定期復查，及時發(fā)現問題，及時處理，做到心中有數。 最后，衷心的祝您早日康復，遠離血栓性疾病。2020年06月07日9919
3
25
-
王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 肺栓塞Carlos A. Puyo, MD——奚豐(譯),張曉慶(審校)基礎知識概述l 肺栓塞（PE）表現為繼發(fā)于機械性梗阻和肺動脈系統(tǒng)炎癥介質釋放的一種心血管急癥。l 大多數PE是由于存在于盆腔或下肢深靜脈的血栓脫落所致，但也有因羊水、脂肪、空氣和膿毒性栓子引起。l 術中和術后發(fā)生PE可能是由于靜脈血流淤滯和手術相關的炎癥介質導致的。此外，麻醉方法的選擇（全麻vs區(qū)域阻滯）可能對圍手術期血液高凝狀態(tài)產生影響。硬膜外麻醉和腰麻已被證明能降低深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率。l DVT / PE被認為是可以避免和預防的。因此，麻醉醫(yī)師在其中發(fā)揮重要作用。流行病學發(fā)病率每年DVT的發(fā)生率在外科病人中約為23～69/100000?；疾÷蔿 患病率因研究的對象不同及患者合并疾病存在差異。l 尸檢（因各種原因死亡的患者）發(fā)現約15%～55%的病例存在PE。疾病相關DVT患者發(fā)生PE可能性超過50%。死亡率l 在美國：每年有30000人死于該病。l 如果1小時內未能作出診斷并給予治療，10%的患者會死亡。病因/危險因素l 后天因素：–肥胖–妊娠和產后期–使用雌激素–手術：整形手術（髖關節(jié)或膝關節(jié)）、胃腸手術（GI）、婦科手術、癌癥手術。–年齡在40歲以上–創(chuàng)傷：骨折（髖關節(jié)或下肢）。–脊柱損傷–惡性腫瘤：繼發(fā)于化療、激素治療。–長期固定不動：旅行，手術–中心靜脈置管–抗磷脂抗體綜合征–真性紅細胞增多癥l 遺傳因素：–蛋白C和S缺乏癥–抗凝血酶III缺乏–凝血因子V Leiden–凝血酶原基因突變–異常纖維蛋白原血癥–纖溶酶原缺乏癥l 其他因素：–DVT病史、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）、靜脈曲張。–健康狀況如：充血性心力衰竭（CHF）、心律失常、呼吸衰竭和炎癥性疾?。c炎、類風濕性關節(jié)炎）。生理學/病理生理l 機械性梗阻：PE可因栓子的數量和大小不同，引起肺循環(huán)不同程度的梗阻。導致：–死腔通氣（無灌注通氣）–增加右心室后負荷–肺梗塞l 炎癥介質：此外，阻塞物可引起血管活性物質和5-羥色胺釋放的炎癥級聯反應。產生如下一系列的作用：–肺水腫–肺內分流和低氧血癥–氣道阻力增加（哮鳴音）–分鐘通氣量增加–肺活量下降–彌散功能下降–心動過速和低血壓l 病情嚴重患者，繼發(fā)于室壁張力增高、心室擴張和缺血，可能出現右心室功能障礙和呼吸功能衰竭。心源性休克和心肌缺血可能發(fā)生。預防措施l 避免長期的固定不動。l 術前/術后可給予肝素/低分子肝素（LMWH）。由于大多數抗血栓藥物經腎臟排泄，當患者存在腎功能不全時，應特別警惕。相比普通肝素（UFH），LMWH是一種更好的治療方案，可較好地預防高危手術（外傷、髖關節(jié)和膝關節(jié)置換）術中DVT的發(fā)生。l 圍術期使用間歇充氣加壓裝置和彈力襪已被證明對有中等DVT風險或已知抗栓治療禁忌癥的患者有益。l 如果患者近期被診斷有DVT/PE或不能接受抗凝治療，則可安裝下腔靜脈（IVC）過濾器。l 有效的疼痛管理有助于輔助治療，例如靜脈鎮(zhèn)痛（PCA）或區(qū)域阻滯技術（神經阻滯，硬膜外麻醉，腰麻和傷口浸潤）。依靠麻醉技術的運用，區(qū)域阻滯可以按小時乃至天來控制急性疼痛。硬膜外麻醉與腰麻可降低DVT的發(fā)生率，這可能是由于交感神經阻滯加速循環(huán)流速同時降低血液高凝狀態(tài)。l 早期對潛在因素的治療可以大大降低脂肪栓塞的發(fā)生：如長骨骨折修復手術、胃腸外營養(yǎng)輸注時密切監(jiān)測脂肪含量和心壁缺損修補手術（卵圓孔未閉）。l 持續(xù)發(fā)熱和血培養(yǎng)陽性的患者必須排出膿毒性栓子。尋找和判斷栓子的來源（例如心臟瓣膜）對指導治療決策非常重要。妊娠注意事項l 產后發(fā)生PE的風險是妊娠時的15倍左右，可能與靜脈淤血、循環(huán)凝血因子（I、II、VII、VIII、IV和X）的改變、蛋白S的降低、血小板活化增加和纖維蛋白產量的升高有關。妊娠患者的治療方法與非妊娠患者相同。l 預防羊水栓塞的方法是避免子宮損傷（無論手術或非手術）或者子宮自發(fā)性破裂。診斷l(xiāng) 臨床表現有心動過速、呼吸急促、小腿疼痛或腫脹、咳嗽、咯血、胸痛或胸膜摩擦音、頸靜脈壓升高或暈厥（缺乏敏感性和特異性）l 栓塞部位：中心血管區(qū)包括肺主動脈、左右肺主動脈、前干、左右葉間肺動脈、左肺上葉、右肺中葉動脈和右左肺下葉動脈。外周血管區(qū)包括右肺上葉段和亞段、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、舌葉和左肺下葉。l 栓塞程度：如果栓塞涉及到兩個肺動脈或者引起血流動力學紊亂時，則病情嚴重。l 危險性分層對診斷和治療十分重要。對危險因素和臨床結果的Wells（2）和Geneva（3）評分有助于指導進一步的診斷性檢查。l 計算機斷層掃描（CT）掃描。胸部螺旋CT掃描通過對患者軀體螺旋掃描產生一個3-D圖像，與普通CT成像（2-D）相比敏感度更高（更快）。輸注造影劑可以使肺臟脈管系統(tǒng)顯影，令非脈管結構更清晰（CT血管造影）。但是，造影劑對腎臟有一定損害。l 肺動脈造影是供需要介入治療的患者使用的。l 如果擔心造影劑的危害，肺通氣灌注（V/Q）掃描可作為一種替代CT血管造影的方法。l 在20%患有PE的患者中，加壓超聲成像可以檢測到近端DVT；它對下肢的近端DVT有高度敏感性和特異性（證據等級A）。l 胸部X線平片對排除急性疾病如血胸和氣胸是有用的。l 超聲心動圖在患者不能搬運時是一種有效的替代方法。經食道超聲TEE的敏感性為60%～80%，特異性為95%～100%。TTE有助于診斷右室功能障礙。檢測到的結果包括室壁運動異常、心室擴張、室間隔矛盾運動、三尖瓣關閉不全、肺動脈壓力升高與下腔靜脈阻塞。l PA導管可用于動態(tài)監(jiān)護管理和鑒別診斷。l PE時ECG可出現與肺源性心臟病一致的S1、Q3和T3波形。也可表現為右束支傳導阻滯（RBBB）和心電軸右偏。PE的心電圖結果缺乏特異性和敏感性。ECG對急性血流動力學紊亂時排除心肌梗死有幫助。l 動脈血氣分析有助于評估低氧血癥、高碳酸血癥，還有助于PE的鑒別診斷。l D-二聚體水平：陰性結果可用于排除PE（強陰性預測值）。鑒別診斷l(xiāng) 充血性心力衰竭l 肺動脈高壓l 急性冠狀動脈綜合征治療l 靜脈抗凝治療：–肝素增強抗凝血酶Ⅲ的活性，抗凝血酶Ⅲ抑制了凝血酶原和其它一些凝血因子如Xa、IXa、XIa和XIIa。凝血酶原同時也抑制了凝血因子V和Ⅷ，還有凝血酶原誘導的血小板的活性。PE和DVT的早期治療包括肝素推注（80u/kg）以及維持劑量（18u/kg）；aPTT水平應控制在正常水平的1.5-2.5倍，或24小時內血漿濃度為0.3～0.7IU/L。最新的證據建議靜脈與口服聯合治療5-6天（證據等級A）。–LMWH來源于肝素經化學和酶作用降解后產生的更短效的復合物，它與其它分子的結合力較肝素低。在治療PE和DVT時，依諾肝素鈉用量為每12小時皮下注射1mg/kg或者每天皮下注射1.5mg/kg（該法已被證明與用肝素治療PE效果相似，而用于治療DVT更加有效）。LMWHs用于皮下注射好處在于HIT的發(fā)生率更低，也不需要常規(guī)的實驗室監(jiān)測。如果監(jiān)測是必要的（肥胖、妊娠、腎功能衰竭），需檢查抗凝血因子Xa的水平。l 口服抗凝治療：–華法林抑制了使維生素K環(huán)氧化物轉換成還原性維生素K的酶。PE和DVT的初始治療劑量是每天5-10mg，可根據患者個體因素調整劑量。在肝素停藥前，INR水平至少應連續(xù)兩天用滴定法測量為靜脈血栓栓塞（VTE）的2.0-3.0倍。由于該治療可逆，因此推薦PE治療需要3個月（證據等級A）。l 溶栓治療（尿激酶、鏈激酶、阿替普酶）可用于已被證實患有PE合并心源性休克的患者?？裳杆偃芙庋?，但具有顯著的顱內出血風險。發(fā)病48小時內該法治療效果最好。l 凝血酶抑制劑：當懷疑有HIT時，考慮使用阿加曲班、重組水蛭素或比伐盧定治療。l 導管介入取栓術和局部內抗凝溶栓治療能夠拯救生命。手術取栓術僅用于患有右心房游離血栓的患者。隨訪l 任何術前既往史強烈提示DVT的患者應懷疑術中急性PE發(fā)生的可能。l 術中TEE（經食管超聲心動圖）有助于PE的診斷。參考文獻1. Konstantinides S. Clinical practice. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;359:2804–2813.2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients suspected of pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-Dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98–107.3. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: The revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165–171.4. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358:1037–1052.5. Hirsch J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Executive Summary. Chest. 2008;133:71S–105S.2020年05月15日2478
0
1
-
2020年05月06日933
0
0
-
李雙主治醫(yī)師 上海市中醫(yī)醫(yī)院 心病科 今天剛出院不久的一位肺栓塞患者給我發(fā)來了問候。這是個59歲的阿姨，胸悶一個月，托了朋友到我們醫(yī)院中醫(yī)科住院治療，中醫(yī)治療的過程中行了全身徹底檢查，偶然發(fā)現了“肺栓塞”，我去會診并把她轉到了心內科自己分管的床位上。這個阿姨肺栓塞本身癥狀不重，屬于“中低?！?，一般化血栓藥服用一段時間即可。但是比較棘手的是腿上還有兩根比較長的靜脈都是血栓，不排除繼續(xù)掉落可能，尤其在開始服用化血栓藥物后（這次已經造成的“肺栓塞”，就是一條長長的條索狀血栓，懷疑也是從腿上掉下來的）。后來告知病人和家屬后，家屬反復無法決定治療方案，病人因此制動（腿躺在床上不動）了數天。后來也同意安全起見植入下腔靜脈濾器，在愚人節(jié)當天我們順利放置了一枚濾器，解除了血栓掉落后加重肺栓塞的風險。 回顧這個病例，我們發(fā)現還有比較棘手的是，這個阿姨平素健康，飲食及正?；顒樱]有造成容易形成血栓的原因，比如外科手術后需要制動、腫瘤造成血液高凝、吸煙糖尿病等血管損傷、服用某些損傷血管的藥物等等，也許是疫情造成宅在家里不活動時間太長吧2020年04月06日873
0
0
肺栓塞相關科普號
徐瑩瑩醫(yī)生的科普號
徐瑩瑩 副主任醫(yī)師
南昌大學第二附屬醫(yī)院
心內科
9粉絲1635閱讀
羅專波醫(yī)生的科普號
羅專波 主治醫(yī)師
寧波大學附屬第一醫(yī)院
呼吸內科
45粉絲37.1萬閱讀
骨關節(jié)醫(yī)生劉寧
劉寧 主任醫(yī)師
哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院
骨科
4318粉絲45.1萬閱讀