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王星副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 心血管內(nèi)科 王醫(yī)生的半生都在和血栓打交道，對于心內(nèi)科來說，血栓堵哪，哪壞死！ 血栓在心臟心肌梗死，血栓在腦血管腦梗死，血栓在肺血管肺栓塞……只要是有血管的地方都可能會發(fā)生血栓事件。我們簡單分為動脈血栓和靜脈血栓。 第一、動脈血栓的最常見原因，就是動脈粥樣硬化，哪些人容易動脈粥樣硬化呢？ 1、高脂血癥者，2、糖尿病者，3、高血壓者、4、吸煙者，5、高齡者，6、絕經(jīng)女性、7、肥胖者、8、代謝綜合征者、9、缺乏鍛煉者，10、有家族血栓病史者，11、高同型半胱氨酸者，12、腎功能不全者。 這些人群發(fā)生動脈粥樣硬化的風(fēng)險大，合并的因素越多，自然血栓風(fēng)險越大，發(fā)生急性心肌梗死，腦梗死。下肢動脈閉塞的可能性就大。 第二、靜脈血栓，要么是血流緩慢，要么就是自身凝血機(jī)制出了問題。 1、老年人，2、活動較少或臥床者，3、心臟功能較差，4、腫瘤患者，5、靜脈曲張，6、骨折術(shù)后，7、妊娠。 這些人群是靜脈血栓形成的高危人群，其最大的風(fēng)險就是肺栓塞，和心肌梗死齊名的一個疾病。還有就是房顫人群更是發(fā)生血栓的高危人群，一旦形成血栓，發(fā)生腦梗死的風(fēng)險就會大增，所以房顫的一個重要治療原則就是抗凝預(yù)防血栓！預(yù)防血栓我們當(dāng)然該抗凝、該抗血小板，該適當(dāng)活動，調(diào)整好血壓、血糖控制這些危險因素，還有就是老百姓最關(guān)心的是吃什么！其實不要給食物很大的神奇功能，沒有那么夸張，健康的飲食及生活習(xí)慣能讓我們更好。以下簡單舉例：1、五谷雜糧為主，富含多種蛋白質(zhì)和豐富的亞油脂，是預(yù)防冠心病和動脈粥樣硬化癥的理想食物。2、幾乎所有的新鮮應(yīng)季的蔬菜水果都大力鼓勵多吃，除了糖尿病患者需要個別計較，比如洋蔥、木耳、大蒜、黑木耳、竹筍、西藍(lán)花等等，不管有么有證據(jù)，至少吃這些蔬菜吃了是利于血管通暢的。3、植物油為主，芝麻油、豆油、橄欖油等含有豐富的亞油酸等不飽和脂肪酸，能有效改善血脂代謝。4、每天一杯酸奶，每天25g堅果對保護(hù)血管非常好。5、每周兩次魚，富含不飽和脂肪酸ω-3，能改善血液循環(huán)，尤其是腦部的血液循環(huán)情況，預(yù)防血栓和中風(fēng)。適當(dāng)選擇禽類作為肉食，紅肉少吃一點。吃這些食物就是減少血栓形成，保證血管通暢的。除了我們要知道吃什么，還需要知道少吃什么:低鹽低脂低糖，少油炸，有膽固醇，戒煙限酒。 大多數(shù)血栓是因為動脈粥樣硬化形成，動脈粥樣硬化也不是一天兩天形成的，所以要減少動脈粥樣硬化，減少血栓形成，保持血管通暢，更不可能一天兩天的健康合理全面營養(yǎng)的飲食能夠改變動脈粥樣硬化。所以，既然要健康飲食，那就從小培養(yǎng)健康飲食習(xí)慣，養(yǎng)成這種良好習(xí)慣，讓我們遠(yuǎn)離血栓！2019年05月23日
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李照主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 肝膽外科 腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（LC）是肝膽外科最常見的手術(shù)，手術(shù)時間短，術(shù)后恢復(fù)快，一些患者甚至在術(shù)后當(dāng)天就可以出院。正因為它的這些優(yōu)勢被一些患者稱為小手術(shù)，沒有引起足夠的重視。之前就遇到這樣一個病例，是一個82歲的男性膽結(jié)石患者，老人除了年齡大既往身體都不錯，入院后各項檢查也沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常，手術(shù)也進(jìn)行的非常順利，術(shù)后6個小時患者就已經(jīng)可以喝水，然后逐步恢復(fù)飲食。因為老人年齡大，家人照護(hù)時術(shù)后第一天就沒有讓老人下地活動，術(shù)后第二天老人自己要下床上廁所，上完廁所后返回床邊時突發(fā)呼吸困難，很快呼吸心跳停止，盡管在床邊迅速對其進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，但是還是沒有能挽回老人的生命?？剖以谶M(jìn)行死亡討論時，大家覺得患者可能發(fā)生了急性肺栓塞，那么膽囊切除手術(shù)作為“小”手術(shù)怎么也會有這么大的風(fēng)險呢？今天我們就聊聊外科手術(shù)后的大風(fēng)險--急性肺動脈栓塞（PE）。什么是肺動脈栓塞？ 肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)是由內(nèi)源或外源性栓子阻塞肺動脈引起肺循環(huán)和右心功能障礙的臨床綜合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。深靜脈血栓(deep vein thrombosis, DVT)是引起PE的主要血栓來源，多發(fā)于下肢深靜脈，血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)形成血栓, 活動脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動脈及其分支。DVT和PE是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism, VTE)在不同階段的表現(xiàn)形式，PE常為DVT的合并癥。急性肺栓塞年發(fā)病率為100～200/10萬人，部分患者首發(fā)表現(xiàn)即為猝死，一旦發(fā)生，死亡率非常高。急性肺栓塞的發(fā)生風(fēng)險與年齡相關(guān)，40歲以上人群，每增加10歲發(fā)生PE的風(fēng)險增加1倍。肺動脈栓塞有哪些高危因素？常見的引起肺動脈栓塞的高危因素有：l 重大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、下肢骨折、關(guān)節(jié)置換、脊髓損傷或長期臥床的患者l 久坐不動(如長時間坐飛機(jī)、汽車或火車旅行)l 高齡l 肥胖或有血脂異常l 惡性腫瘤l 口服避孕藥l 先天缺乏某種抗凝因子的易栓癥患者因此，之前提到的那位做膽囊切除的老先生就合并了高齡和外科手術(shù)后臥床這兩項高危因素，增加了急性肺動脈栓塞的發(fā)生率。平時怎么預(yù)防急性肺栓塞的發(fā)生?1.針對高危險人群，改變生活方式非常重要，如戒煙、避免久坐和高膽固醇飲食、適當(dāng)運動、控制體重等。2.乘坐飛機(jī)、火車或汽車進(jìn)行長途旅行時，建議多喝水、間斷運動以促進(jìn)血液流動。3.對于外科手術(shù)的高?；颊咝g(shù)前可以穿上彈力襪，術(shù)后可行下肢靜脈泵治療或給予預(yù)防性抗凝措施來預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。4.曾有深層靜脈血栓栓塞史的人(腿疼、下肢無力、壓痛、皮膚發(fā)紺及皮下靜脈曲張、雙下肢出現(xiàn)不對稱腫脹)或下肢外傷的患者，一旦發(fā)生突發(fā)喘憋、胸悶、胸痛時，應(yīng)考慮到肺栓塞的可能，盡快去醫(yī)院就診。總而言之，外科手術(shù)沒有大小之分，任何你認(rèn)為是“小”的手術(shù)，如果術(shù)前不認(rèn)真對待，忽視了對一些潛在風(fēng)險的評估，術(shù)后也會發(fā)生可怕的并發(fā)癥！預(yù)防永遠(yuǎn)勝于治療！對于高齡、腫瘤或外科手術(shù)后長期臥床的患者，應(yīng)該認(rèn)真做好肺栓塞的風(fēng)險評估，做好預(yù)防，因為一旦發(fā)生，往往沒有時間挽回。2019年04月18日3537
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戴兵主治醫(yī)師 天津醫(yī)院 血管外科 回顧新聞?wù)侗本r間2015年2月16日對于中國籃壇來說是一個不幸的日子，八一隊對外公布消息，25歲的八一女籃隊員王凡在2月15日這一天因肺梗塞離開人世。 王凡在1月24日八一女籃對陣北京女籃之前的訓(xùn)練中突然暈倒的。據(jù)隊友敘述，“當(dāng)時球隊剛開始熱身，并沒有太大的運動量，王凡就突然暈倒了?！苯?jīng)過緊急救護(hù)，王凡醒過來了。但進(jìn)了醫(yī)院，王凡只是去了一次衛(wèi)生間，就陷入昏迷。一直到2月15日，王凡離開人世》這樣的報道彼彼皆是 運動員身體素質(zhì)往往優(yōu)于普通人 但是為什么會社這樣呢 這則報道里面的肺栓塞就是兇手 號稱沉默的殺手 是指肺動脈及其分支由栓子阻塞，使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷，肺組織發(fā)生壞死的病理改變，稱為肺梗死。栓子常來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或心臟產(chǎn)生的血栓。長期臥床，手術(shù)后臥床，產(chǎn)后和創(chuàng)傷之后易形成靜脈血栓和栓子脫落導(dǎo)致肺梗死。本病屬重危癥，?？砂l(fā)生猝死，本病并非少見，臨床易誤、漏診，常從尸檢中證實。 肺栓塞死亡率臨床緊次于心源性猝死 常見原因是 1.血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥.栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈,通過循環(huán)到肺動脈引起栓塞.但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈. 2.心臟病為我國肺栓塞的最常見原因,占40%.幾遍及各類心臟病,合并房顫、心力衰竭和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者發(fā)病率較高.以右心腔血栓最多見,少數(shù)亦源于靜脈系統(tǒng). 3.妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數(shù)倍于年齡配對的非孕婦,產(chǎn)后和剖腹產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率最高.妊娠時腹腔內(nèi)壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢,改變血液流變學(xué)特性,加重靜脈血栓形成. 4.其他其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞.沒有明顯的促發(fā)因素時,還應(yīng)考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加 肺栓塞患者其血栓來自下肢靜脈，2/3肺栓塞患者的死亡在2小時內(nèi)發(fā)生。 大多數(shù)的肺栓塞是因為下肢深靜脈血栓形成之后，血栓脫落，經(jīng)過靜脈回流進(jìn)入肺動脈后引起的。 深靜脈血栓形成之后導(dǎo)致的危害巨大，尤其是當(dāng)肺栓塞發(fā)生的時候，不僅能讓患者直接死亡，還會大大增加醫(yī)療成本。 老年、肥胖、妊娠、吸煙，各種原因?qū)е麻L時間制動，有心肺基礎(chǔ)疾病，下肢靜脈疾患，手術(shù)操作史，腫瘤疾病，先天或繼發(fā)高凝狀態(tài)等都是誘發(fā)肺栓塞的高危因素。 肺栓塞可出現(xiàn)這些癥狀 肺栓塞患者常見有「肺栓塞三聯(lián)征」，即氣急、胸痛、咯血。不過有這三聯(lián)征的病人大約僅占全部病人的三成。 病情較重的患者，大多會有呼吸急促、心悸、煩躁不安，甚至?xí)炟?、血壓下降等癥狀。 日常生活中，如果一位病人突然呼吸困難，它的癥狀和常見疾病有所不同，要考慮是否患有肺栓塞。 由于許多病人的血栓來自下肢的深靜脈，若是發(fā)現(xiàn)病人單側(cè)下肢腫脹，患上肺栓塞的可能性大?？梢酝ㄟ^胸部CT或磁共振進(jìn)行檢查明確診斷。 久坐不動人群要當(dāng)心！ 肺栓塞曾被稱之為經(jīng)濟(jì)艙綜合征，這主要是因為經(jīng)濟(jì)艙中空間狹小，旅行者久坐不動，導(dǎo)致下肢靜脈淤血形成血栓，血栓脫落后阻塞肺動脈引起肺栓塞。 其實久坐不動、多日臥床不起的人都容易患上肺栓塞。 心房顫動者、孕婦、服避孕藥者、腫瘤患者、下肢手術(shù)者及家族遺傳性高凝血癥患者更容易被肺栓塞盯上。 所以，這類人應(yīng)當(dāng)避免久坐、久臥，必要時可考慮服用阿司匹林進(jìn)行預(yù)防，心房顫動者更應(yīng)堅持服用華法林等抗凝藥。 一些因病無法起身患者，家屬和護(hù)理人員應(yīng)定時幫助病人翻身，協(xié)助做一些下肢活動，避免血栓形成。 普通人乘坐飛機(jī)的時候，在飛行平穩(wěn)的前提下可以起身走動走動，經(jīng)常在辦公室久坐的人群，每小時可稍作活動，防止血栓形成。2018年03月29日8942
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楊錚主任醫(yī)師 保定市第二醫(yī)院 血管外科 在下肢深靜脈血栓患者治療過程中，下腔靜脈濾器起到至關(guān)重要的作用。能夠有效預(yù)防血栓脫落導(dǎo)致的致死性肺動脈栓塞，為下肢靜脈血栓治療保駕護(hù)航。 下腔靜脈濾器植入是通過介入微創(chuàng)治療，通過導(dǎo)絲導(dǎo)管，穿刺股靜脈途徑，植入濾器于下腔靜脈內(nèi)，能有效捕捉大塊脫落血栓，保證生命安全。而且可以在血栓治愈后，腔靜脈濾器可回收，保證體內(nèi)不殘留異物。在骨科手術(shù)，下肢靜脈血栓等患者應(yīng)用廣泛。 本文系楊錚醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（bdsjw.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年06月22日3209
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廖紀(jì)萍副主任醫(yī)師 北京大學(xué)第一醫(yī)院 呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科 本文說的肺栓塞主要指的是肺血栓栓塞，如何預(yù)防，首先必須明確血栓形成的機(jī)制，才能避免危險因素。肺栓塞的血栓來源于深靜脈系統(tǒng)，其共享的三大血栓形成機(jī)制主要包括：靜脈壁損傷、高凝狀態(tài)和制動。 首先是靜脈壁損傷，如果把深靜脈比喻成河道，那么正常的血管就是內(nèi)壁光滑的水泥河道，而損傷的血管就是年久失修的內(nèi)壁石塊暴露的河道，哪種泥沙即血栓容易沉積結(jié)果不言而喻。臨床上，外傷和手術(shù)，尤其是下肢的外傷和手術(shù)，例如股骨骨折、股骨頭關(guān)節(jié)置換手術(shù)是引起血管內(nèi)皮損傷的最常見危險因素，因此骨質(zhì)疏松的老年人一旦發(fā)生骨折，出現(xiàn)呼吸困難、胸痛等癥狀一定要注意是否發(fā)生肺栓塞，目前骨科關(guān)節(jié)置換手術(shù)后已經(jīng)常規(guī)用抗凝預(yù)防肺栓塞了。 其次是高凝狀態(tài)，這好比黃河水相比漓江水，凝血物質(zhì)多的黃河水泥沙容易沉積即血栓形成，那么臨床上那些情況可以出現(xiàn)高凝呢，一種是血細(xì)胞密度過高，就是血太稠了，比如紅細(xì)胞增多癥（慢性缺氧病人會代償性增多）；另一種是促凝組織增多，例如腫瘤、妊娠（包括產(chǎn)后6—8周）、避孕藥和雌激素替代治療、吸煙、外科手術(shù)（血管內(nèi)皮損傷后會激活凝血功能）以及先天性的凝血功能異常。腫瘤是非常重要的誘因，其中血液系統(tǒng)、肺癌、消化系統(tǒng)腫瘤和肺栓塞最相關(guān)，有些肺癌病人首次就以肺栓塞和下肢深靜脈血栓起病，有些不明原因的肺栓塞可能在隨訪幾年后就發(fā)現(xiàn)隱藏在背后的黑手原來是腫瘤。因此，腫瘤的病人需要警惕肺栓塞的相應(yīng)癥狀，尤其化療藥物會導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，化療期間需要尤其注意下肢有沒有不對稱水腫。初次發(fā)生肺栓塞的病人則需要篩查腫瘤，女性還需要篩查乳腺和婦科系統(tǒng)。 再次是制動，臥床和久坐會導(dǎo)致下肢血流淤滯，好比泥沙總是在水流緩慢的河道下游沉積一個道理。我們常說：”生命在于運動“，運動會加速血液循環(huán)，另外規(guī)律收縮的下肢肌肉群可以不斷擠壓深靜脈，促進(jìn)血液回流。生活中，長途旅行，例如乘坐飛機(jī)的經(jīng)濟(jì)艙綜合癥（economy class syndrome,ECS)就指的是做飛機(jī)導(dǎo)致下肢深靜脈和/或肺栓塞的綜合征，另外汽車、火車也會增加下肢深靜脈血栓栓塞的風(fēng)險。還有釣魚、打牌等休閑活動也有肺栓塞的危險。筆者就曾經(jīng)診斷過一例釣魚愛好者的老先生為肺栓塞。 綜上所訴，肺栓塞的發(fā)病通常是以上三大機(jī)制共同存在，例如我們曾診斷的一例產(chǎn)褥期的肺栓塞患者，產(chǎn)后4周，被強(qiáng)迫”坐“月子，半個月不下床，加上食欲差，大量出汗導(dǎo)致血液濃縮高凝等多種因素，最后導(dǎo)致發(fā)熱、胸痛、呼吸困難，還被一度誤診為肺炎的。因此，高危的患者，例如老年人、腫瘤、孕產(chǎn)婦、骨科手術(shù)的患者，避免久坐和臥床，建議坐1個小時后適當(dāng)運動，如果需要臥床可以在醫(yī)院內(nèi)行下肢驅(qū)動泵治療，或者在床上運動下肢。如果一旦出現(xiàn)下肢不對稱水腫，則提示血栓已經(jīng)形成，這時候則需要患者制動，更不能對患肢進(jìn)行按摩等理療，否則一運動下肢血栓可脫落導(dǎo)致肺栓塞。 根據(jù)病因，肺栓塞的預(yù)防分三級。一級預(yù)防是正常人的預(yù)防，防止長時間肢體不活動，乘飛機(jī)、火車時間隔1個小時要注意活動下肢；防止外傷，按摩不能粗暴。二級預(yù)防是指高危人群的預(yù)防，對下肢靜脈炎、靜脈曲張及時治療；手術(shù)后的病人要早下床活動，促進(jìn)血液循環(huán)，骨科關(guān)節(jié)置換術(shù)后藥物抗凝預(yù)防。三級預(yù)防是指發(fā)生肺栓塞，要及時抗凝甚至溶栓。肺栓塞復(fù)發(fā)者要長期抗凝治療，必要時安裝下腔靜脈濾器。2015年04月16日11292
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許俊堂主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 病房剛剛收了一個70歲女性患者，3周前被藏獒咬傷右足和踝部，因傷勢較重臥床兩周，下地行走感覺左下肢疼痛，這才發(fā)現(xiàn)左下肢腫脹，明顯比右側(cè)受傷的腿要粗許多，于是患者輾轉(zhuǎn)來到我院，查下肢血管超聲證實為左下肢股靜脈、髂靜脈及下腔靜脈血栓形成，CT肺動脈造影顯示為肺動脈栓塞，但患者沒有明顯呼吸困難等肺栓塞的癥狀。巧合的是，鄰床住院的另外一位老年女性，此次由外地慕名來我院拔除感染的起搏器殘留導(dǎo)線，術(shù)后3天感覺左側(cè)肩周腫脹、疼痛，住院醫(yī)生考慮到可能存在出血，我查過后感覺像是上肢靜脈血栓形成，結(jié)果超聲證實為左側(cè)頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈血栓形成，CT肺動脈造影尚未發(fā)現(xiàn)肺動脈栓塞。前一位女性患者下肢深靜脈血栓形成，合并肺栓塞，這種情況稱為靜脈血栓栓塞；另一位上肢血栓，未發(fā)生肺栓塞。肺栓塞是深靜脈（包括下肢和上肢）里面形成的血凝塊（血栓）順血流漂到肺動脈，在肺動脈某處停頓下來，阻塞肺動脈的結(jié)果。嚴(yán)重肺栓塞如果診斷和治療不及時，死亡率高達(dá)30%。肺栓塞在西方國家，是排在心腦血管疾病、惡性腫瘤之后第三位的致死原因。靜脈血栓栓塞發(fā)生的多，而實際發(fā)現(xiàn)的很少。下肢深靜脈血栓形成70-80%沒有明顯的臨床癥狀，即便有癥狀也常常被忽略了。肺栓塞也是無癥狀的可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于有癥狀的，像第一位患者如果不查CT，就不可能得到診斷。肺栓塞常見的臨床表現(xiàn)是呼吸困難、胸痛，心率快、呼吸快，活動耐力下降，虛脫或者暈倒，少數(shù)病人咯血，嚴(yán)重出現(xiàn)低血壓或者休克，甚至發(fā)生猝死。臨床常規(guī)檢查，如心電圖、超聲心動圖、X線胸片等往往缺乏特異性的表現(xiàn)，CT肺動脈造影雖然可以確診肺栓塞，但如果臨床沒有考慮到肺栓塞，你就不會去做這項檢查，診斷也就無從談起。另外一項重要指標(biāo)就是D-二聚體，如果不升高可以有效地排除靜脈血栓栓塞。肺栓塞一旦發(fā)生，后果可能非常嚴(yán)重，有百分之十幾的死亡是在肺栓塞發(fā)生后的1個小時以內(nèi)。北大醫(yī)院熊卓為事件就是因為術(shù)后突發(fā)肺栓塞搶救無效的發(fā)生死亡的，類似案例以往層出不窮，尤其外科手術(shù)相關(guān)的死亡，往往不是因為手術(shù)沒做好或者心臟出了什么問題，往往都是死于不可挽救的肺栓塞。好在隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，整個醫(yī)務(wù)界對于靜脈血栓栓塞的認(rèn)識水平不斷提高，同時抗血栓藥物的研制也取得了非常大的進(jìn)展。既然肺栓塞一旦發(fā)生就可能沒有挽救的機(jī)會，那么預(yù)防就尤為重要。預(yù)防肺栓塞應(yīng)該先從預(yù)防下肢深靜脈血栓形成入手。那么，怎樣預(yù)防靜脈血栓栓塞呢？先從靜脈血栓栓塞的危險因素談起。有三種情況可以導(dǎo)致靜脈血栓栓塞，這就是血管或者組織的損傷、血液流速減慢和血液容易發(fā)生凝固，各種危險因素都是通過上述三種機(jī)制導(dǎo)致靜脈血栓栓塞的。危險因素可以分為三大類，一類是嚴(yán)重可逆的或者可以治愈的危險因素，如嚴(yán)重的創(chuàng)傷，外科大手術(shù)（如髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)置換等）；第二類是不太嚴(yán)重，但也不太容易消除的危險因素，如內(nèi)科嚴(yán)重疾?。òㄐ乃ァ?yán)重感染等），因癱瘓長期臥床，惡性腫瘤患者，慢性炎癥性腸病等；第三類是特發(fā)性的，也就是常規(guī)臨床檢查往往找不到病因或者誘發(fā)因素，這類患者往往比較年輕，沒有任何誘發(fā)因素就發(fā)生靜脈血栓栓塞，這種情況我們稱為易栓癥，往往是血液成分變化導(dǎo)致血液高凝的結(jié)果。靜脈血栓栓塞的發(fā)生機(jī)會與危險因素的有無、多少、暴露的時間和強(qiáng)度有關(guān)，醫(yī)生常常根據(jù)患者的危險程度，醫(yī)學(xué)專業(yè)叫危險分層來制定相應(yīng)的預(yù)防策略，以便預(yù)防靜脈血栓栓塞的發(fā)生。預(yù)防的措施包括藥物和非藥物兩類。預(yù)防常用的藥物有低劑量普通肝素、低分子肝素、戊糖、口服的IIa或者Xa因子抑制劑等。非藥物預(yù)防措施也非常重要，一般措施包括適當(dāng)多喝水，穿寬松衣褲，多活動肢體，尤其在各種外傷和手術(shù)之后。術(shù)后早期床上主動和被動活動，早離床活動，早出院。長途旅行超過6小時有發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險，應(yīng)該定期活動肢體，定期站立和走動，高危患者或者已經(jīng)發(fā)生過靜脈血栓栓塞的患者，應(yīng)穿著醫(yī)用彈力襪，或者到醫(yī)院按照醫(yī)囑皮下注射預(yù)防劑量的低分子肝素。器械預(yù)防措施除了彈力襪以外，還有一種間歇充氣壓力裝置，主要在醫(yī)院使用。器械預(yù)防措施單獨使用往往用于中、低?；颊呋蛘呖鼓薪傻幕颊撸呶Ｓ绕錁O高?；颊呖梢圆扇∷幬锛悠餍档霓k法預(yù)防。我們醫(yī)院的一個護(hù)士長去看老主任，老主任準(zhǔn)備做一個關(guān)節(jié)的手術(shù)，護(hù)士長沒有拿吃的，也沒拿喝的，更沒有拿現(xiàn)金，護(hù)士長把準(zhǔn)備好的彈力襪放到了老主任的床頭柜上，并囑咐多喝水，多活動等等，看這關(guān)懷是不是更貼心啊、更實用呢。要注意發(fā)現(xiàn)和有效治療深靜脈血栓形成，像開頭我們提到的兩個患者，由于及時發(fā)現(xiàn)和確定診斷，兩個患者現(xiàn)在情況都已經(jīng)穩(wěn)定，正在使用低分子肝素加上華法令抗凝治療當(dāng)中，目的是防止發(fā)生致死性的肺栓塞?；颊叱鲈阂院筮€要根據(jù)情況繼續(xù)口服華法林，定期監(jiān)測血凝指標(biāo)，也就是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整華法林用藥的劑量，目的是防止靜脈血栓栓塞的再發(fā)或者復(fù)發(fā)。肺栓塞是不是就不能或者不容易診斷了呢，其實也不是。只要提高警惕，只要有這方面的意識，還是比較容易診斷的，關(guān)鍵是要想得到，想不到就診斷不了。以我前面提到的三類危險因素為例，嚴(yán)重可逆的危險因素：大手術(shù)后第一次下地突然暈倒或者上不來氣，十有八九是肺栓塞；別看我們很少注意，髖關(guān)節(jié)或者膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的比例高達(dá)50%；這類病人雖然血栓形成發(fā)生率高，但一旦痊愈，危險因素等于解除了，復(fù)發(fā)的風(fēng)險反而不大，一般口服華法林3-6個月就夠了。不太嚴(yán)重也不容易消除的危險因素：如慢性病長期臥床患者，突然出現(xiàn)不好解釋的呼吸困難或者低血壓，臨床檢查又不像心衰等問題，就應(yīng)該想到可能發(fā)生了肺栓塞；這類患者雖然血栓栓塞發(fā)生率沒有那么高，但危險因素很難完全消除，往往持續(xù)存在，口服華法林的時間需要6-12個月。特發(fā)性患者：由于血液始終處于高凝狀態(tài)，即便沒有什么特別的誘因就可以發(fā)生靜脈血栓栓塞，這些患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險也最高了；一旦發(fā)生靜脈血栓栓塞，口服華法林的時間至少是1年，如果停藥后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)甚至服藥過程還發(fā)生靜脈血栓栓塞，那就需要長期甚至終生使用華法林抗凝了。各位病友和家屬，各位朋友，靜脈血栓栓塞發(fā)生率高，發(fā)現(xiàn)率低，一旦發(fā)生往往不可挽救，我們要增強(qiáng)防范的意識，采取有效的預(yù)防措施，以防不測發(fā)生。其實也簡單，你的年齡越大、病越多和越重、越是臥床不動，或者手術(shù)越大、持續(xù)時間越長，發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險就越大。各位醫(yī)生同行，靜脈血栓栓塞的預(yù)防、診斷和治療已經(jīng)寫入各個相關(guān)臨床指南或者共識中了，如果不根據(jù)患者危險分層情況事先采取預(yù)防靜脈血栓栓塞的措施，那就是違反了醫(yī)療常規(guī)，有悖于倫理的了；如果在高?；蛘邩O高危病人因為沒有采取預(yù)防措施，患者因靜脈血栓栓塞導(dǎo)致死亡，那么我們面對的必然是法律問題，必然要為失去的生命付出相應(yīng)的代價。2011年12月19日9751
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李楠副主任醫(yī)師 肺栓塞，顧名思義是由于栓子阻塞肺動脈引起的肺循環(huán)障礙，主要表現(xiàn)為胸悶、胸痛、咯血、休克甚至猝死，臨床誤診率和死亡率高。導(dǎo)致肺栓塞的栓子多種多樣，包括血栓、脂肪、羊水、空氣或腫瘤栓子等，其中最常見的是來自下肢或盆腔靜脈等深靜脈系統(tǒng)的血栓阻塞肺動脈或其分支。目前發(fā)現(xiàn)，臨床上肺栓塞并不少見，但是因為癥狀缺乏特異性，常導(dǎo)致臨床誤診或漏診。全球每年確診的肺栓塞和深靜脈血栓形成患者約數(shù)百萬人。美國致死性肺栓塞每年近30萬例死亡，其中約六成患者被漏診，只有7%的患者得到及時、正確的診斷和治療研究發(fā)現(xiàn)，除了與遺傳相關(guān)的容易血栓形成的傾向外，肺栓塞有很多危險因素。年齡大于75歲、肥胖、妊娠、口服避孕藥、腫瘤患者、起搏器植入者都是肺栓塞的高危人群。肥胖患者靜脈血栓形成的機(jī)會為正常人群的2～3倍；腫瘤患者出現(xiàn)靜脈血栓的機(jī)率為非腫瘤人群的5倍。此外，因為靜脈曲張、或手術(shù)、外傷等原因?qū)е屡P床和肢體活動減少也是靜脈血栓形成的高危因素。旅游者因為長時間乘飛機(jī)、坐火車、汽車旅行時，靜坐在狹小空間里，雙下肢靜脈回流減慢、血流淤滯，從而發(fā)生深靜脈血栓或肺栓塞，又稱為經(jīng)濟(jì)艙綜合征。 80%以上的肺栓塞患者可沒有任何癥狀，所以易被臨床忽略。有癥狀者其癥狀也缺乏特異性，主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺基礎(chǔ)疾病。較小栓子可能無任何臨床癥狀。較大栓子可引起呼吸困難、昏厥、猝死等。有時昏厥可能是唯一或首發(fā)癥狀。出現(xiàn)肺梗死時可表現(xiàn)為胸痛、咯血和呼吸困難，臨床上稱為“肺梗死三聯(lián)征”。診斷肺栓塞常用的檢查包括血漿D-二聚體、CT肺動脈造影、同位素通氣灌注掃描、超聲心動圖和下肢深靜脈彩超等，必要時可進(jìn)行肺動脈造影檢查。肺栓塞治療以抗凝為主，對于大塊肺栓塞或引起休克的次大塊肺栓塞，在控制出血風(fēng)險的前提下應(yīng)予溶栓治療。鑒于肺栓塞的死亡率高，預(yù)防疾病的發(fā)生顯得更為重要。首要措施是增加肢體血流速度，減輕下肢血液淤滯，從而減少靜脈血栓形成。對于老年人、肥胖者、腫瘤患者等有血栓形成高危因素的人群，平日應(yīng)經(jīng)常活動，不要保持固定的坐臥姿勢過久。長途旅行者應(yīng)定時起來活動下肢，不要久坐；坐長途飛機(jī)或其它交通工具時，解開鞋帶或穿拖鞋，可減少對腳踝局部血管的壓迫，減輕下肢水腫。有靜脈曲張患者可穿加壓彈力襪，長時間站立后定時坐下抬高雙腿，有利于下肢血液回流。外傷或術(shù)后必須長期臥床者，可使用加壓彈力襪或彈力繃帶包扎、定時做下肢充氣按摩，也可在醫(yī)生監(jiān)護(hù)下預(yù)防性抗凝治療；同時督促患者定時翻身，能自主活動但不能下床的病人，盡量自己活動下肢膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)，并主動進(jìn)行肌肉運動；不能自主活動者，家屬應(yīng)每日做肢體肌肉按摩，自下而上從小腿遠(yuǎn)端開始循序進(jìn)行，可以加速下肢靜脈血流，對預(yù)防下肢深靜脈血栓形成很有效。如果出現(xiàn)下肢不對稱的浮腫，要引起重視，主動到醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。2010年05月24日10952
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施鴻飛主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 骨科 l 什么是肺栓塞？肺是人體負(fù)責(zé)氣體交換的重要器官。肺中布滿了豐富的血管，是肺正常工作的基礎(chǔ)。當(dāng)肺動脈及其分支被栓子堵塞時，會阻斷肺的血液供應(yīng)，發(fā)生肺栓塞（圖1）。嚴(yán)重的肺栓塞可在短時間內(nèi)引起呼吸困難、休克、甚至心跳驟停，病人往往來不及搶救而死亡。l 骨折為什么會誘發(fā)肺栓塞？骨折病人是肺栓塞的好發(fā)人群，這與三方面因素有關(guān)。一方面，骨折病人的肢體往往活動不便，導(dǎo)致血液停滯，容易形成血栓（圖2）。另一方面，骨折往往伴有血管損傷和出血，血管內(nèi)皮的損傷使血管內(nèi)壁變得不光滑，容易形成血栓（圖3）。此外，骨折增加了骨髓中的脂肪進(jìn)入血液的機(jī)會，容易形成脂肪栓（圖4）。不論是上面提到的血栓還是脂肪栓，都有機(jī)會堵塞肺動脈及其分支，導(dǎo)致肺栓塞。l 如何預(yù)防肺栓塞？預(yù)防肺栓塞要抓住兩點，一是預(yù)防各種栓子的產(chǎn)生，二是預(yù)防栓子進(jìn)入肺動脈。對于前者，常用的方法包括：①盡早開始肢體活動和功能鍛煉（圖5）；②下肢穿彈力襪，以及輔助氣壓泵治療（圖6）；③使用抗凝藥物，例如速碧林、阿司匹林、潘生丁等。預(yù)防栓子進(jìn)入肺動脈的方法目前主要為放置下腔靜脈濾器，但因價格昂貴，尚未在臨床普遍運用。l 發(fā)生了肺栓塞怎么辦？骨折后發(fā)生不明原因的呼吸困難、胸痛，或者是下肢腫脹、疼痛等，均應(yīng)高度警惕肺栓塞的可能。應(yīng)當(dāng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士，安排進(jìn)一步檢查以明確診斷，病情危重的病人可能需要立即開始搶救。肺栓塞的治療措施包括：①吸氧，必要時運用呼吸機(jī)輔助通氣；②急性循壞衰竭的患者應(yīng)使用正性肌力藥物和血管活性藥物進(jìn)行搶救；③使用溶栓藥物，但容易導(dǎo)致嚴(yán)重的出血反應(yīng)；④使用抗凝藥物。由于嚴(yán)重的肺栓塞起病急、進(jìn)展快，一旦發(fā)病，搶救的成功率非常低。因此，肺栓塞預(yù)防的意義，遠(yuǎn)大于治療。病人和家屬應(yīng)當(dāng)在住院期間積極配合醫(yī)生和護(hù)士的治療安排，盡量避免發(fā)生肺栓塞。2010年05月14日13003
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