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張步升副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心外科 肺動脈栓塞：是臨床上常見的心血管系統(tǒng)的急重癥疾病之一，它是由內源性或外源性的栓子堵塞肺動脈主干或分支引起的肺循環(huán)障礙。根據栓子的類型可分為：血栓栓塞、脂肪栓塞、空氣栓塞、羊水栓塞、腫瘤栓塞等，其中最常見的是血栓栓塞。引起肺動脈栓塞的原因1.血栓形成肺動脈血栓栓塞的栓子通常來源于下肢或盆腔的深靜脈，而血液呈高凝狀態(tài)、血流淤滯、靜脈血管損傷是血栓形成的促進因素。因此，長時間的臥床或者制動、髖部和下肢的手術、腫瘤和靜脈內置管的患者，容易誘發(fā)下肢或盆腔內深靜脈血栓形成。血栓栓子脫落后隨著血液循環(huán)進入肺動脈主干或者分支內，即造成肺動脈血栓栓塞。2.外傷外傷引起的肺動脈栓塞多為脂肪栓塞或空氣栓塞。下肢、髖部或骨盆骨折可引起骨髓腔內的脂肪顆粒進入靜脈血液中，導致肺動脈脂肪栓塞。外傷過程中也可能造成空氣進入到受損的血管內，導致肺動脈的空氣栓塞。3.腫瘤惡性腫瘤患者一方面血液系統(tǒng)呈高凝狀態(tài)，容易誘發(fā)深靜脈血栓形成導致肺動脈血栓栓塞；另一方面腫瘤轉移或直接侵犯至靜脈系統(tǒng)，可形成癌栓導致肺動脈腫瘤栓塞。4.妊娠和分娩妊娠時腹腔和盆腔內壓力升高，可造成靜脈內血流緩慢，促進靜脈血栓形成。分娩時羊膜腔內壓力升高、胎膜破裂和子宮損傷，容易引起羊水進入母體的血液循環(huán)，導致肺動脈的羊水栓塞。5.易栓癥易栓癥是指血液系統(tǒng)內的抗凝蛋白、凝血因子和纖溶蛋白等遺傳性或獲得性的缺陷，導致機體出現高血栓栓塞傾向的一類疾病，包括遺傳性易栓癥和獲得性易栓癥。遺傳性易栓癥包括遺傳性抗凝血酶缺血癥、遺傳性蛋白C和蛋白S缺陷癥、高同型半胱氨酸血癥等；獲得性易栓癥包括抗心磷脂綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。肺動脈栓塞的臨床表現肺動脈栓塞的臨床表現多樣，程度取決于肺動脈栓塞的部位、范圍和患者的心肺基礎功能情況。典型的肺動脈栓塞臨床表現包括：1.呼吸困難呼吸困難是肺栓塞最常見的癥狀。急性或輕癥患者以活動后呼吸困難為主，靜息狀態(tài)下可減輕或緩解；慢性或重癥患者可出現持續(xù)性嚴重呼吸困難的表現。2.胸痛胸痛為突然發(fā)生，多與呼吸和咳嗽有關。胸痛的部位多在胸壁兩側，也有部分患者的胸痛位于胸骨后方。3.咯血咯血指的是咳血或者痰中帶血，出現咯血的癥狀往往提示肺動脈栓塞已經造成了肺組織的梗死。咯血多在肺梗死后24h內發(fā)生，出血量一般不多，早期血液顏色呈鮮紅色，數天后可轉變成暗紅色。4.暈厥和猝死暈厥和猝死是急性肺動脈栓塞最危重的臨床表現，往往提示肺動脈主干的嚴重栓塞或者大面積的肺動脈分支栓塞，導致急性右心衰竭和心源性休克。肺動脈栓塞的診斷一旦患者出現突發(fā)的呼吸困難、胸痛和咯血等臨床表現，需要立即就診。因為上述部分臨床表現在急性心梗、主動脈夾層、急性胸膜炎等疾病中也會出現，所以需要進一步行血液和影像學檢查以明確診斷。常用的輔助檢查的手段包括：凝血功能和血清D二聚體的檢測、血氣指標的檢測、心電圖、超聲心動圖、下肢靜脈超聲、肺通氣/灌注顯像、肺動脈CT顯像和肺動脈造影，其中肺動脈CT顯像和肺動脈造影是目前明確肺動脈栓塞診斷的主要檢查手段。肺動脈栓塞的治療和預防對于急性肺動脈栓塞患者，首先要根據患者的臨床表現、生命體征情況、影像學檢查結果進行危險程度的分級，臨床上分為低危、中低危、中高危和高危。低危和中低?；颊叩姆蝿用}栓塞的部位一般位于分支遠端，范圍局限，血壓和心率等生命體征穩(wěn)定，沒有右心功能不全和心肌損傷，治療上以抗凝治療和對癥治療為主。高危和中高?；颊咭驗榇竺娣e的肺動脈主干和分支栓塞，引起急性右心功能衰竭和心源性休克，危及生命，需要緊急開通栓塞的肺動脈主干和分支，保證肺循環(huán)的血流再灌注。治療上目前包括全身靜脈溶栓治療、經皮導管介入治療（經導管肺動脈溶栓和血栓抽吸）、外科肺動脈血栓清除術。大多數肺動脈栓塞經正確治療后預后良好，進一步提高肺栓塞的診斷意識，減少誤診和漏診是改善患者預后的關鍵。肺動脈栓塞的預防對下肢靜脈曲張、靜脈炎等疾病應及時徹底治療，避免下肢深靜脈血栓形成。對于已經形成下肢深靜脈血栓的患者必須遵醫(yī)囑進行正規(guī)的抗凝治療，預防肺動脈栓塞的發(fā)生。下肢深靜脈血栓形成的患者如果存在抗凝治療禁忌，或者接受了足夠強度的抗凝治療仍然發(fā)生肺動脈栓塞，需要進行下腔靜脈濾器的植入手術。避免長期臥床或制動，對于重大手術的患者鼓勵手術后早期下床活動。圍術期可預防使用抗凝藥物，或應用梯度加壓彈力襪、間歇充氣壓力泵和靜脈足泵等裝置。對慢性心肺疾病或腫瘤患者要提高可能并發(fā)肺動脈栓塞的警惕性，高危無抗凝禁忌的患者可用抗凝藥物治療。2021年03月03日
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任師顏主任醫(yī)師 航空總醫(yī)院 血管外科 大家好，我是任大夫，在臨床上化驗單上經常會顯示這個纖維蛋白原升高，纖維蛋白原是肝臟產生的一種凝血因子，在凝血酶的幫助下能夠形成纖維蛋白，聚合成纖維絲狀東西，聚后。 形成血凝塊。 達到止血的目的。 他的身高見于一些抽煙的患者。 沒有任何的炎癥，只有抽煙，長期抽煙會升高，因為抽煙本身會造成一些肺的炎癥，以及一些急性或者慢性的炎癥，感染、燒傷、休克、嚴重的組織損傷、外科手術、腫瘤、腎臟疾病以及妊娠。 這些因素沒有一些特異性，關鍵是要注意纖維蛋白升高，要預防血栓的形成，要預防下肢心經血栓或者是肺栓塞的形成，這是主要的。至于原因范圍很廣，很難確定是某種原因，需要根據病人的具體情況去查找，如果沒有任何炎癥的話，就要問病人是否抽煙，或者是身體任何部位有沒有炎癥。 需要去檢查。 關鍵的目的，重要的意義在于預防和發(fā)現下肢靜脈血栓，或者是發(fā)現肺栓塞，避免造成因為肺栓塞引起的猝死。 我是任大夫，有什么問題歡迎在評論區(qū)留言。 關注醫(yī)生任時言，祝你健康長壽100年。2020年11月27日1221
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內科 我們在臨床上經常使用一個檢查指標，叫D-二聚體。名字叫的怪怪的。那么，D-二聚體什么時候檢查？升高降低又有什么樣的意義呢？ D-二聚體是纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)的作用下產生的可溶性降解產物。是特異性的纖溶標志物。在血栓栓塞時，因為血栓內纖溶蛋白的溶解，產生D-二聚體。所以，使血液中的D-二聚體濃度升高。 什么意思呢，兩軍對擂時要想知道是否有敵人？敵人實力是否大？敵人是否兇惡？我們通過一個什么樣的指標呢？通過看我軍傷員多不多。通過抬擔架的救護隊的。我軍的傷員比較多，表明敵人實力雄厚，表明敵人兇惡。所以，這是通過我軍轉回來的傷員多少來，估測敵人的有無和力量大小的一這個方法。我們就是通過血液當中的D-二聚體水平來判斷，我們身體內有沒有血栓栓塞，血栓栓塞的程度和廣泛性。 不過，在臨床上D-二聚體這個指標敏感性比較高，特異性比較低，也就是它的陽性預測價值一般般，但是陰性預測價值比較大。意思就是只要有血栓栓塞事件就比較容易出現升高，甚至在一些其他情況下也引起升高。D-二聚體對于排除血栓栓塞事件，有比較重大的價值。比如說我們在懷疑肺栓塞時，如果D-二聚體水平不高，多數情況下可以排除。但是第二聚體升高不一定馬上能診斷肺栓塞，還要根據其他的一些臨床表現綜合考慮。 近年來，隨著技術的進步，D-二聚體測定進展到有高度敏感的測定方法。例如說酶聯免疫法這種測定方法，排除肺栓塞的價值比較高。 最后，歸納起來，D-二聚體升高有可能會是肺栓塞，也有可能是其他些情況，要結合臨床。如果D-二聚體正常范圍，基本可以排除肺栓塞這種疾病。2020年07月13日4188
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺血栓栓塞癥簡稱PTE，引起PTE的血栓主要來源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和 DVT 合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。如何通過檢查項目確定肺栓塞。 一、疑診相關檢查 1、血漿D-二聚體:D二聚體是交聯纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產生的可溶性降解產物,為特異性D繼發(fā)性纖溶標志物。血栓形成時因血栓纖維蛋白溶解導致D-二聚體濃度升高。D-二聚體分子量的異質性很大,基于不同原理的試驗方法對D-二聚體檢測的敏感性差異顯著。因此,臨床醫(yī)師應了解本醫(yī)療機構所使用D-二聚體檢測方法的診斷效能。采用酶聯免疫吸附分析、酶聯免疫熒光分析、高敏感度定量微粒凝集法和化學發(fā)光法等D-二聚體檢測,敏感性高,其陰性結果在低、中度臨床可能性患者中,能有效排除急性VTE。 D-二聚體對急性PTE的診斷敏感度在92%-100%,對于低度或中度臨床可能性患者具有較高的陰性預測價值,若D-二聚體含量50歲患者為年齡(歲) ×10 μg/L]可使特異度增加到34%-46%,敏感度>97%。 2、動脈血氣分析:急性PTE常表現為低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡-動脈血氧分壓差[P(A-a) O2]增大。但部分患者的結果可以正常,40% PTE患者動脈血氧飽和度正常,20% PTE患者肺泡-動脈氧分壓差正常。 3、血漿肌鈣蛋白:包括肌鈣蛋白I(cTNI)及肌鈣蛋白T( cTNT),是評價心肌損傷的指標。急性PTE并發(fā)右心功能不全(RVD)可引起肌鈣蛋白升高,水平越高,提示心肌損傷程度越嚴重。目前認為肌鈣蛋白升高提示急性PTE患者預后不良。 4、腦鈉肽( BNP)和N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP) : BNP和NT-proBNP是心室肌細胞在心室擴張或壓力負荷增加時合成和分泌的心源性激素，急性PTE患者右心室后負荷增加,室壁張力增高,血BNP和NT-proBNP水平升高,升高水平可反映RVD及血流動力學紊亂嚴重程度,無明確心臟基礎疾病者如果BNP或NT-proBNP增高,需考慮PTE可能;同時該指標也可用于評估急性PTE的預后。 5、心電圖:大多數病例表現有非特異性的心電圖異常。較為多見的表現包括V1~V4的T波改變和ST段異常;部分病例可出現SⅠQⅢTⅢ征(即Ⅰ導S波加深,Ⅲ導出現Q/q波及T波倒置);其他心電圖改變包括完全或不完全右束支傳導阻滯;肺型P波;電軸右偏,順鐘向轉位等。心電圖改變多在發(fā)病后即刻開始出現,以后隨病程的發(fā)展演變而呈動態(tài)變化。觀察到心電圖的動態(tài)改變較之靜態(tài)異常對于提示PTE具有更大意義 心電圖表現有助于預測急性PTE不良預后,與不良預后相關的表現包括:竇性心動過速、新發(fā)的心房顫動、新發(fā)的完全或不完全性右束支傳導阻滯、SⅠQⅢTⅢ征、V1- V4導聯T波倒置或ST段異常等。 6、胸部X線片:PTE患者胸部X線片常有異常表現:區(qū)域性肺血管紋理變細、稀疏或消失,肺野透亮度增加,肺野局部浸潤性陰影,尖端指向肺門的楔形陰影,肺不張或膨脹不全,右下肺動脈干增寬或伴截斷征,肺動脈段膨隆以及右心室擴大征,患側橫膈抬高,少至中量胸腔積液征等。但這些表現均缺乏特異性,僅憑胸部X線片不能確診或排除PTE。 7、超聲心動圖:超聲心動圖在提示PTE診斷和排除其他心血管疾患方面有重要價值。超聲心動圖檢查可發(fā)現右心室后負荷過重征象,包括出現右心室擴大、右心室游離壁運動減低,室間隔平直,三尖瓣反流速度增快、三尖瓣收縮期位移減低。超聲心動圖可作為危險分層重要依據。在少數患者,若超聲發(fā)現右心系統(tǒng)(包括右心房、右心室及肺動脈)血栓,同時臨床表現符合PTE,即可診斷PTE。 超聲心動圖檢查可床旁進行,在血流動力學不穩(wěn)定的疑似PTE中有診斷及排除診斷價值,如果超聲心動圖檢查顯示無右心室負荷過重或功能不全征象,應尋找其他導致血流動力學不穩(wěn)定的原因。 8、如何去疑診 （1）推薦基于臨床經驗或應用臨床可能性評分(簡化的Wells評分、修訂的Geneva評分量表)對急性PTE進行疑診的臨床評估。 （2）推薦臨床評估聯合D-二聚體檢測進一步篩查急性PTE。 （3）臨床評估低度可能的患者,如D-二聚體檢測陰性,可基本除外急性PTE,如D-二聚體檢測陽性,建議行確診檢查。 （4）臨床評估高度可能的患者,建議直接行確診檢查。 （5）評估D-二聚體檢測結果的診斷價值時應該考慮年齡因素的影響,D-二聚體的正常閾值應該根據年齡進行修正。對臨床評估高度可能的患者,D-二聚體檢測陰性的可能性比較低,無論D-二聚體檢測結果如何,基于臨床經驗和臨床研究結果,應進行確診檢查。 二、確診相關影像學校查 PTE的確診檢查包括CT肺動脈造影(CTPA)、核素肺通氣/灌注(V/Q)顯像、磁共振肺動脈造影(MRPA)、肺動脈造影等,DVT確診影像學檢查包括加壓靜脈超聲(CUS)、CT靜脈造影(CTV)、核素靜脈顯像、靜脈造影等。 1、CTPA:CTPA可直觀地顯示肺動脈內血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度,對PTE診斷的敏感性和特異性均較高,且無創(chuàng)、便捷,目前已成為確診PTE的首選檢查方法,其直接征象為肺動脈內充盈缺損,部分或完全包圍在不透光的血流之間(軌道征),或呈完全充盈缺損,遠端血管不顯影;間接征象包括肺野楔形、條帶狀密度增高影或盤狀肺不張,中心肺動脈擴張及遠端血管分支減少或消失等。CTPA可同時顯示肺及肺外的其他胸部病變,具有重要的診斷和鑒別診斷價值。 2、V/Q顯像:V/Q顯像是PTE重要的診斷方法。典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。但是由于許多疾病可以同時影響患者的肺通氣和血流狀況,致使V/Q顯像在結果判定上較為復雜,需密切結合臨床進行判讀。 V/Q平面顯像結果分為3類: (1)高度可能:2個或2個以上肺段通氣/灌注不匹配；(2)正常;(3)非診斷性異常:非肺段性灌注缺損或2020年07月11日5311
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曹文蘭主任醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 腫瘤科 D-二聚體升高的 9 點解讀，別只想到肺栓塞！中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院腫瘤科曹文蘭寒輕梅瘦腫瘤時間5月1日D-二聚體是反映血栓形成與溶栓活性最重要的實驗室指標（不同試劑正常值范圍不同，通常 < 0.5 mg/L）。那么，D-二聚體升高的原因都有哪些呢？本文將為你解答～ 一、靜脈血栓栓塞 靜脈血栓栓塞（VTE），包括深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞（PE）。 2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》推薦： 臨床評估低度可能患者，如 D-二聚體檢測陰性，可基本除外急性 PE； 對于血流動力學不穩(wěn)定的 PE 疑診患者，D-二聚體意義不大，可直接進行 CT 肺動脈造影（CTPA）或超聲心動圖檢查。 但放射性限制常讓醫(yī)生在選擇時萌生顧慮，2019 年來自麥克馬斯特大學的研究者創(chuàng)造了一個新方法，使 D-二聚體的診斷特異性大大提高。 該方法利用 C-PTP 將癥狀、心率、制動、病史、惡性腫瘤狀態(tài)等賦以不同評分，累加判斷 PE 風險。 與既往排除標準不同（低危且D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L），該研究認為，低危患者 D-二聚體 ＜ 1 mg/L、中?；颊?D-二聚體 ＜ 0.5 mg/L 可作為排除 PE 的標準。 此外，對于 > 50 歲的疑似 PE 患者，推薦增高 D-二聚體診斷閾值（年齡 * 0.01 mg/L），以提高疾病鑒別有效性。 二、主動脈夾層 2017 年《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》指出，D-二聚體快速升高擬診為主動脈夾層（AD）可能性增大。 發(fā)病 24 小時內，當 D-二聚體達 0.5 mg/L 時，其診斷急性主動脈夾層（AAD）的敏感性為 100%，特異性為 67%，故可作為 AAD 診斷的排除指標。三、心梗 在急性心梗（AMI）患者中可以觀察到 D-二聚體的升高，且使用尿激酶溶栓后 D-二聚體的濃度較前下降，因此，冠心病患者伴有升高的 D-二聚體可能預示著更高的 AMI 風險。 但其不是一個獨立的預測因子，在 AMI 診斷中的敏感性與特異性尚不滿意，與 AMI 預后也存在矛盾，暫不能指導治療。四、溶栓治療 在溶栓治療后，D-二聚體短期內明顯上升，而后逐漸下降，提示治療有效； D-二聚體持續(xù)上升或下降緩慢，提示存在新發(fā)血栓，溶栓藥物用量不足； D-二聚體變化不大，則可能為陳舊機化的血栓。 急性心梗、腦梗溶栓后，D-二聚體峰值常出現在 1～6 小時，24 小時降至溶栓前水平；DVT 溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現在 24 小時或以后五、彌漫性血管內凝血 彌漫性血管內凝血（DIC），特征是微循環(huán)內發(fā)生廣泛的纖維蛋白沉積和血小板聚集，導致彌漫性微血栓形成和繼發(fā)性纖溶狀態(tài)。 在 DIC 早期，D-二聚體即有升高，隨病程發(fā)展可持續(xù)升高 10 倍甚至 100 倍以上。因此，D-二聚體可作為 DIC 早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標，正常則除外 DIC。 此外，纖溶標記物纖維蛋白降解產物（FDP）與 D-二聚體合用的敏感性、特異性與診斷效率可分別達到 91%、94% 與 95%，故兩者在國際血栓與止血協(xié)會的 DIC 診斷標準中，作為高價值指標計分項。 六、惡性腫瘤 腫瘤可引起 D-二聚體濃度升高，并可作為分期、預后等判斷標準。 姜烜星等對 150 例晚期結直腸癌患者及 150 例健康體檢者進行了 D-二聚體檢測，比較發(fā)現化療前患者 D-二聚體水平明顯高于健康體檢者，化療有效者化療后 D-二聚體較化療前明顯降低，化療無效者化療后 D-二聚體較化療前明顯升高。 研究結果于 2019 年發(fā)表在《中國肛腸病雜志》，顯示化療前后 D-二聚體水平變化可作為初步預測晚期結直腸癌患者預后的指標。 推測腫瘤患者中高凝血狀態(tài)，與組織因子依賴的外源性途徑以及非組織因子相關的腫瘤促凝作用有關。 如急性早幼粒白血病，腫瘤細胞破壞后釋放大量嗜天青顆粒，消耗凝血因子，促進纖溶，導致彌漫性血管內凝血，D-二聚體異常升高，臨床表現出大范圍、難以糾正的出血，死亡率非常高。 七、腎功能不全 腎功能異常患者多伴有 D-二聚體水平的升高，且隨 eGFR 的下降，升高明顯： 估算腎小球濾過率（eGFR）30～60 mL/min，有很高比例伴有 D-二聚體升高； eGFR 15～30 mL/min，基本均存在 D-二聚體異常； eGFR < 15 mL/min，纖維蛋白降解減少，D-二聚體代謝半衰期延長，水平升高顯著。八、肝病 D-二聚體的濃度可作為一個判斷肝臟受損程度的標志： 肝功不全時，由于凝血因子合成不足，導致出血和啟動凝血-纖溶的正反饋過程，D-二聚體繼發(fā)升高； 肝衰時，解毒作用下降，炎性因子和病原可損傷血管內皮激活凝血，同時纖溶酶原激活物能力下降，也造成纖溶亢進和 D-二聚體明顯升高； 肝癌時，通過分泌促凝因子，導致纖溶亢進和 D-二聚體升高。 九、妊娠 在妊娠期各個階段，均可存在靜脈血瘀滯、高凝狀態(tài)、血管壁損傷等與血栓形成有關的病理因素；生理改變則可導致靜脈內血容量增加、靜脈血管擴張，在妊娠 3 個月后更為明顯。 此時很難使用 D-二聚體來判斷血栓形成，更多強調的是超聲等影像學檢查。 此外，某些疾病，也會引起 D-二聚體增高。 妊高征：相較于正常孕婦，妊高征患者 D-二聚體升高更為明顯，原因可能是妊高征存在血管內皮細胞損傷、胎盤缺血等變化，激活了繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)。 先兆子癇：先兆子癇患者 D-二聚體可達正常孕婦的 4 倍，尤以妊娠 Ⅲ 期變化最為明顯，分娩后 D-二聚體不降反升，至 4～6 周才恢復正常。主要病理改變?yōu)槟罨c纖溶增強，導致微血管血栓與 D-二聚體增高。掌握了 D-二聚體升高的意義之后，臨床遇到 D-二聚體升高，我們該如何分析？ 目前臨床 D-二聚體檢測常用于急性靜脈血栓栓塞癥、主動脈夾層及 DIC 等的診療。 1. 排除診斷 根據上文，若 D-二聚體陰性，可基本排除急性肺栓塞、主動脈夾層及 DIC 等疾病。 2. 結合臨床及其他檢測結果 若 D-二聚體陽性，則需要結合臨床癥狀及其他輔助檢查綜合分析。 1）靜脈血栓栓塞D-二聚體檢測僅適用于急性 VTE 患者，癥狀超過 10 天，D-二聚體可逐漸回落。 對于血栓時間較長、下肢肌間靜脈血栓、遠端 PE 患者，D-二聚體可不升高，評估時須結合血栓形成的危險因素、發(fā)病時長、臨床癥狀以及其他輔助檢查。 2）主動脈夾層 對于 AD 臨床評估可能性大的患者來說，D-二聚體敏感性反而下降。因此，對于疑診 AD 患者，影像學檢查必不可少。 同樣根據 2017 共識，推薦全主動脈 CTA 作為首選確診手段，因碘過敏、嚴重腎損、妊娠、甲亢不能行全主動脈 CTA 時，可行 MRI 明確診斷。 3）DIC 根據 2017 年 DIC 診斷中國專家共識，D-二聚體升高不能直接診斷為 DIC，還需要利用積分系統(tǒng)（CDSS），進行原發(fā)病、臨床表現、實驗室指標（血小板計數、凝血酶原及部分活化凝血活酶時間、纖維蛋白原）的動態(tài)評分。 4）妊娠 通常孕晚期 D-二聚體在 5 mg/L 以內可被視為無明顯異常，做好出凝血監(jiān)測即可； 如果 D-二聚體大于 5 mg/L，且確定無出血風險，為預防深靜脈血栓，可給予低分子肝素鈉或鈣治療。（▲▼上下滑動查看全部內容） 3. 不能解釋的 D-二聚體升高 對于對于不能解釋的 D-二聚體水平明顯升高，即使不存在臨床表現，也應考慮 VTE 可能；在排除血栓性疾病和肝腎疾病后，應高度懷疑惡性腫瘤可能。2020年06月23日10555
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 新冠肺炎有些什么癥狀？自2019年底開始至今持續(xù)一個多月的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，英文縮寫為NCP）已經盡人皆知，關注疫情動態(tài)已經成為民眾的自覺行為。為什么會這樣，就是因為這是一種傳染性很強的疾病，?？梢鸱尾繌V泛炎癥，重癥患者會因缺氧而感覺憋悶、呼吸困難、瀕死感，少數病人可因此而死亡！不過，新冠病毒肺炎一般不會突然出現嚴重的憋悶感，在呼吸困難之前，常常是先有發(fā)熱、干咳、乏力、不想進食等類似感冒的癥狀。遇到這樣的情況，就要提高警惕，接受隔離治療，防止傳染或演變成重癥肺炎了！突然而來的瀕死感也是肺炎嗎？其實不然。在疫情高峰時段，我們的思維也不能被限制住，可不能忘卻引起患者死亡的其它疾病還有很多呢！在我早些時間發(fā)過的相關文章中，我曾經談過深靜脈血栓形成與肺栓塞，也提到過一些特殊的病例，各位不妨查閱看看。想起來了吧？肺栓塞就能夠引起突然呼吸困難、憋悶瀕死感的嚴重狀態(tài)！而新冠狀病毒肺炎在出現這些嚴重癥狀前往往已經有發(fā)熱、干咳等較輕的癥狀為我們作了提醒了！它們的區(qū)別在哪？肺炎是因為新型冠狀病毒等病原體侵襲肺部，引起炎性物質滲出，氣體進不了肺泡，故不能進行足夠的血氣交換，病情的進展雖有快慢不同，但總體都是逐漸進展的，其嚴重癥狀不會那么快突然出現。而肺栓塞則是有大塊血栓隨血流堵塞肺動脈，可毫無征兆地突然發(fā)生，其不能進行血氣交換的機制是血液流不到肺組織，其癥狀的出現可以很突然。理解了嗎？考慮肺栓塞，應如何明確診斷？與診斷肺炎相同的是盡快做CT檢查。不同點是，肺炎只需要CT平掃就可以了，而診斷肺栓塞則最好進行CT增強掃描，單純平掃很可能漏診。除此之外，肺炎的診斷當然需要血分析、咽拭子等進行病原學檢測；而肺栓塞則可能需要做下肢靜脈彩超檢查，血液檢驗如凝血指標、D二聚體等化驗對診斷也有幫助。肺炎的CT檢查雖對診斷有重大的診斷意義，但最終的確診依據還是需要病毒核酸、細菌培養(yǎng)等病原學檢測；而肺栓塞則單憑CT增強掃描即可確診。如何快速有效地治療肺栓塞？出現明顯憋悶、呼吸困難的肺栓塞往往是因為肺動脈內的栓子比較大，堵住了肺動脈主干或主要分支，必須立即處理。內科藥物溶栓很可能來不及，而外科切開取栓難度太大，風險和代價也實在太過高昂，成功的希望也不大靠得住。怎么辦？馬上請介入醫(yī)生來做介入！介入醫(yī)生無須開刀，只用纖細的針穿刺股靜脈或頸內靜脈，將導管等器材插到肺動脈內進行吸栓、碎栓和局部接觸式溶栓處理，讓被血栓堵塞的肺動脈重新開通。這種介入療法既快速，又可靠。根據病人的不同情況，介入醫(yī)生還有一些選項可用。比如，在清除肺動脈血栓之前，可為患者植入下腔靜脈濾器，攔阻下肢靜脈內的其它血栓流入肺動脈，以免增加肺動脈內的血栓負荷；而在處理完肺動脈內的栓子后，還可進一步處理下肢深靜脈內的血栓，以減輕或消除患者的下肢腫脹癥狀，并預防新的肺栓塞。有什么辦法避免出現令人窒息的肺栓塞呢？我在以往的一些文章中介紹過，有效預防下肢深靜脈血栓形成是防止肺栓塞最根本的辦法，畢竟栓子是從那里來的嘛！如防止久坐久臥，因病需較長時間住院時，要注意規(guī)范的抗凝、防血栓氣壓泵治療等預防血栓形成。開刀手術（特別是骨科、婦科大手術）前，最好做一次下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影檢查，以排除靜脈血栓。否則，手術當中難以避免的對下肢的搬動和擠壓，就是促使下肢深靜脈血栓脫落形成肺栓塞的關鍵因素。開刀手術前，如果發(fā)現下肢或盆腔靜脈內有明顯血栓，就不要貿然開刀，而應先行血栓處理。如預計單純抗凝治療效果不佳，或時間太長，有過高的出血風險，還是請介入醫(yī)生植入下腔靜脈“過濾器”，為后續(xù)的手術“保駕護航”。植入的腔靜脈濾器不會影響血流回流，也不影響病人做MRI檢查；待到肺栓塞風險消除后，介入醫(yī)生又可通過微創(chuàng)方式將濾器取出來，不用過于擔心它的危害。原文請點擊下方鏈接查看我的公眾號文章：憋悶瀕死感突然而至，難道是新冠肺炎？小心，更可能是肺栓塞！2020年02月13日2963
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2020年01月19日2845
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 出現下肢腫脹的原因有哪些？下肢包括大腿、膝、小腿、踝和足等幾個區(qū)域，也可簡要地俗稱為“腳”或“腿”。腿腫是很常見的臨床癥狀之一，其致病因素也很多。比如重要臟器（心、肝、腎等）功能不全、營養(yǎng)不良、感染發(fā)炎、長了腫瘤，等等，都可引起腿腫。一般來說，心、肝、腎等功能不全或全身營養(yǎng)代謝等問題引起的水腫，通常是兩條腿一起腫，而且也常常會伴有顏面或全身水腫等伴隨癥狀，通過做心電圖、化驗肝功能、腎功能等指標，還是比較容易鑒別開來的。只腫一條腿，應該如何診斷與鑒別？前面提到感染、腫瘤，均可只引起一條腿腫，不過更多“一條腿”的腫脹，往往都是“這一條腿”的靜脈回流出現了問題。也就是說，是靜脈內的血液凝固形成血栓，阻塞血液向心臟回流，于是就淤積在局部而引起水腫。一般來說，感染、腫瘤和血栓形成由于病因、機制不同，其伴隨癥狀和體征會有不同，通過詢問病史和癥狀以及“視觸叩聽”的臨床檢查，大致可以得到分辨，再結合化驗和影像檢查就可以得到比較準確的結論。比如，感染發(fā)炎常常會伴有疼痛、皮膚發(fā)紅發(fā)熱，化驗檢查會發(fā)現白細胞升高；腫瘤的疼痛往往不明顯，但卻可能摸到硬塊，X線照片、CT或MRI檢查會見到特征性影像；而靜脈血栓形成則可通過靜脈造影、超聲檢查發(fā)現血流堵塞等特征性表現，診斷可靠性高。如何快速診斷靜脈血栓形成？答案就是超聲檢查，我為此還創(chuàng)作了一句順口溜：突然腫了一條腿，先做超聲不后悔。因為超聲檢查簡便、經濟而又無創(chuàng)，沒有病例選擇的禁忌，能敏感地顯示血流，且可用不同的顏色表示血液的流動方向，還能通過加壓形變等信息判斷管壁狀況以及管內的血栓性質，因而可以比較好地診斷靜脈血管的阻塞以及側支循環(huán)的建立情況，為下一步的治療提供比較準確的參考信息。除此以外，通過足背靜脈注入對比劑進行順行性造影，也能夠較好地顯示下肢靜脈的影像，既簡便又安全。但靜脈造影常常難以顯示血管的全貌，如肢端腫脹明顯，要進行靜脈穿刺造影也不容易。通過介入手段，進行靜脈插管造影，不但可以達到清晰顯示靜脈的診斷目的，同時還可進行溶栓、取栓、血管成形等治療操作。其診療價值很高，然而，介入插管造影費用高、有一定風險，對靜脈的顯示也存在盲區(qū)，如果僅僅作為疑診靜脈血栓的首選方法并不合適。腿腫患者突然胸痛、氣急，怎么回事？遇到這樣的患者，有經驗的醫(yī)生很快就會想到，患者很可能是由于下肢靜脈內的血栓脫落，隨著血流進入了肺動脈內，并發(fā)了“肺栓塞”。所謂肺栓塞，也稱為“肺動脈栓塞”，是指肺動脈被血塊等栓子阻塞所形成的一種病理狀態(tài)。肺栓塞可引起肺組織的缺血壞死，即“肺梗死”，更嚴重的是，它能夠造成肺無法進行氣體交換，從而危及生命。因此，肺栓塞屬于需要緊急干預的急癥。肺栓塞與下肢或盆腔的深靜脈血栓形成有比較大的相關性，甚至多認為兩者是同一種疾病的不同階段。因此，出現下肢腫脹的患者真的不能輕視，特別是腿腫后又出現胸痛、氣急時，應該趕快到醫(yī)院去，及時診斷和治療才好！如何快速診斷有無肺栓塞呢？應該說，CT增強掃描可當大任。它掃描速度快、圖像清晰、幾乎無創(chuàng)，能清楚地顯示肺動脈栓塞的部位、形態(tài)和范圍，還能得到肺血流灌注信息以及肺血管的走行、分布情況，從而對治療方案的選擇和療效評價提供可靠的影像學證據。如果患者癥狀嚴重，診斷指向又比較明確，必須實施緊急的介入治療，則可跳過CT評估，立即插管行“肺動脈造影”。通過外周的靜脈入路，插管至肺動脈，進行血管造影，可以清晰、直觀地顯示肺動脈的阻塞部位和范圍，是診斷肺栓塞的“金標準”。更為可貴的是，在明確了診斷之后，一分鐘也不用耽誤，立即轉入治療步驟：碎栓、取栓或溶栓，迅速打通血流通道，將挽救生命于危難之中。正所謂：腿腫患者胸痛急，挽救生命放第一。原文請點擊鏈接查閱：為什么會出現腳腫？想做到快速診斷，必須了解檢查的優(yōu)選次序！2020年01月13日2105
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