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梁雪山副主任醫(yī)師 邯鄲市中心醫(yī)院 老年病科 抄來(lái)的文章，僅供參考肺血栓栓塞癥（Pumonary thromboembolism, PTE）是來(lái)自深靜脈或右心的血栓堵塞了肺動(dòng)脈及其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。根據(jù)發(fā)病的時(shí)間，可以分為急性PTE和慢性PTE，如沒(méi)有進(jìn)行積極的治療，終將導(dǎo)致慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的形成，右心功能不全，甚或死亡。 急性肺血栓栓塞癥治療方法包括以下幾種：呼吸循環(huán)支持治療、抗凝治療、溶栓治療、介入治療和手術(shù)治療等。本文重點(diǎn)介紹溶栓與抗凝治療。 患者應(yīng)絕對(duì)臥床，同時(shí)隨時(shí)監(jiān)控患者病情 高度疑診或確診PTE的患者應(yīng)絕對(duì)臥床，并注意不要過(guò)度屈曲下肢；保持大便通暢，避免用力，以防止下肢血管的壓力突然升高，使血栓再次脫落形成新的危及生命的栓塞。對(duì)于大面積PTE患者最好在重癥監(jiān)護(hù)治療病房（ICU）中進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和治療，注意觀察呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?，一旦出現(xiàn)病情變化隨時(shí)處理。 胸痛嚴(yán)重者可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛藥物，但如果存在循環(huán)障礙，應(yīng)避免應(yīng)用具有血管擴(kuò)張作用的阿片類制劑，如嗎啡等；對(duì)于有焦慮和驚恐癥狀者應(yīng)予安慰并可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑；為預(yù)防肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可使用抗生素。存在發(fā)熱、咳嗽等癥狀時(shí)可給予相應(yīng)的對(duì)癥治療。 重視呼吸循環(huán)支持治療 1.呼吸支持治療－注意應(yīng)避免氣管切開 對(duì)有低氧血癥患者，可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。吸氧后多數(shù)患者的血氧分壓可以達(dá)到80mmHg以上，因而很少需要進(jìn)行機(jī)械通氣。當(dāng)合并嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)可使用經(jīng)鼻（面）罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣。但注意應(yīng)避免氣管切開，以免在抗凝或溶栓過(guò)程中發(fā)生局部不易控制的大出血。 2.循環(huán)支持治療－對(duì)于急性PTE血壓下降的患者，不建議使用擴(kuò)容治療 針對(duì)急性循環(huán)衰竭的治療方法主要有擴(kuò)容、應(yīng)用正性肌力藥物和血管活性藥物。急性PTE時(shí)應(yīng)用正性肌力藥物可以使心輸出量增加或體循環(huán)血壓升高，同時(shí)也可增加右心室做功。由于不同藥物或同一藥物不同劑量會(huì)產(chǎn)生不同的血流動(dòng)力學(xué)作用，所以應(yīng)根據(jù)患者的病理生理學(xué)特點(diǎn)和預(yù)計(jì)產(chǎn)生的生理學(xué)作用選擇使用某種藥物，注意掌握藥物的使用時(shí)機(jī)及劑量。臨床上可以使用多巴胺、多巴酚丁胺和去甲腎上腺素治療，三者通過(guò)不同的作用機(jī)制，可以達(dá)到升高血壓、提高心輸出量等作用。也可以使用選擇性擴(kuò)張肺血管的藥物如一氧化氮吸入來(lái)降低肺動(dòng)脈壓力，減輕右心后負(fù)荷。對(duì)于大面積PTE所致的急性循環(huán)衰竭，是否使用擴(kuò)容治療尚有爭(zhēng)議。但對(duì)于急性PTE血壓下降的患者，不建議使用擴(kuò)容治療。 抗凝治療－當(dāng)確診有急性PTE時(shí)，多數(shù)情況下抗凝治療只存在相對(duì)禁忌證 抗凝治療能預(yù)防再次形成新的血栓，并通過(guò)內(nèi)源性纖維蛋白溶解作用使已經(jīng)存在的血栓縮小甚至溶解，但不能直接溶解已經(jīng)存在的血栓。 抗凝治療的適應(yīng)證：不伴肺動(dòng)脈高壓及血流動(dòng)力學(xué)障礙的急性PTE和非近端肢體DVT；對(duì)于臨床或?qū)嶒?yàn)室檢查高度疑診PTE而尚無(wú)確診者，或已經(jīng)確診DVT但尚未治療者，如無(wú)抗凝治療禁忌證，均應(yīng)立即開始抗凝治療，同時(shí)進(jìn)行下一步確診檢查。進(jìn)行溶栓治療的PTE, 溶栓治療后仍需序貫抗凝治療以鞏固加強(qiáng)溶栓效果避免栓塞復(fù)發(fā)。 抗凝治療的主要禁忌證：活動(dòng)性出血（肺梗死引起的咯血不在此范疇）、凝血機(jī)制障礙、嚴(yán)重的未控制的高血壓、嚴(yán)重肝腎功能不全及近期手術(shù)史，在妊娠頭三個(gè)月以及產(chǎn)前6周、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、心包滲出、動(dòng)脈瘤、以及消化道潰瘍者不用華法林（可選用肝素或低分子量肝素）。當(dāng)確診有急性PTE時(shí)，上述情況大多屬于相對(duì)禁忌證。目前抗凝治療的藥物主要有普通肝素、低分子肝素和華法林，在使用時(shí)我們應(yīng)該注意一些什么呢？請(qǐng)看下面的介紹： 1.普通肝素－推薦采用持續(xù)靜脈泵入法 普通肝素在消化道內(nèi)會(huì)被滅活，故采取靜脈滴注和皮下注射。用藥原則應(yīng)快速、足量（因抗凝劑量不足不能達(dá)到阻止血栓擴(kuò)大的目的）和個(gè)體化。推薦采用持續(xù)靜脈泵入法：首劑負(fù)荷量80 IU/kg（或5000～10000 IU靜推）繼之以18 IU/kg·h速度泵入，然后根據(jù)APTT調(diào)整肝素劑量（見表1）。也可使用皮下注射的方法：一般先予靜注負(fù)荷量2000-5000 IU，然后按250 IU/kg劑量每12h皮下注射一次。調(diào)節(jié)注射劑量使注射后6-8h的APTT達(dá)到治療水平。 表1 根據(jù)APTT監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整靜脈肝素用量的方法 APTT 初始劑量及調(diào)整劑量 下次APTT測(cè)定的間隔時(shí)間（h） 治療前測(cè)基礎(chǔ)APTT 初始劑量：80 IU/kg靜推，然后按18 IU/kg/h靜滴 4～6 APTT 3倍正常值) 停藥1h，然后減少劑量3 IU/kg/h后恢復(fù)靜滴 6 肝素抗凝治療在APPTT達(dá)到正常對(duì)照值的1.5倍時(shí)稱為肝素的起效閾值。達(dá)到正常對(duì)照值1.5～2.5倍時(shí)是肝素抗凝治療的適當(dāng)范圍，將APTT維持在正常對(duì)照組1.5倍的低限治療范圍（欲減少出血危險(xiǎn)），將使復(fù)發(fā)性VET危險(xiǎn)性增加。因此，在調(diào)整肝素劑量應(yīng)盡量在2.0倍而不是1.5倍，特別是在治療的初期。 溶栓治療后，當(dāng)APTT降至正常對(duì)照值的2倍時(shí)開始應(yīng)用肝素抗凝，不需使用負(fù)荷劑量肝素。 肝素可能會(huì)引起血小板減少癥（heparin-induced thrombocytopenia，HIT），在使用肝素的第3～5天必須復(fù)查血小板計(jì)數(shù)。若較長(zhǎng)時(shí)間使用肝素，尚應(yīng)在第7～10天和14天復(fù)查。HIT很少于肝素治療的2周后出現(xiàn)。若出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)90%）、生物半衰期較長(zhǎng)，具有良好的劑量-效應(yīng)關(guān)系、出血發(fā)生率低和一般不需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)等特點(diǎn)，因此從臨床應(yīng)用角度來(lái)講，已成為臨床廣泛應(yīng)用的抗凝藥。 LMWH應(yīng)根據(jù)體重給藥，每日1-2次，皮下注射。對(duì)于大多數(shù)病例，按體重給藥是有效的，不需監(jiān)測(cè)APTT和調(diào)整劑量，但對(duì)過(guò)度肥胖者或孕婦宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性并據(jù)以調(diào)整劑量。 3、華法林＿主要用于抗凝的維持階段，不適用于靜脈血栓形成的急性期 在治療第1-3天后或達(dá)到治療性APTT水平后都應(yīng)口服維生素K 拮抗劑華法林作為抗凝維持階段的治療。因華法林對(duì)已活化的凝血因子無(wú)效、起效慢，因此不適用于靜脈血栓形成的急性期。 初始劑量為3.0-5.0mg/日。由于華法林需要數(shù)天才能發(fā)揮全部作用，因此與肝素需至少重疊應(yīng)用4-5天，當(dāng)連續(xù)兩天測(cè)定的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）達(dá)到2.5（2.0-3.0）時(shí)，或PT延長(zhǎng)至1.5-2.5倍時(shí)，即可停止使用肝素/低分子肝素，單獨(dú)口服華法林治療。應(yīng)根據(jù)INR或PT調(diào)節(jié)華法林的劑量。在達(dá)到治療水平前，應(yīng)每日測(cè)定INR，其后2周每周監(jiān)測(cè)2-3次，以后根據(jù)INR的穩(wěn)定情況每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若行長(zhǎng)期治療，約每4周測(cè)定INR并調(diào)整華法林劑量1次。 低危人群指 危險(xiǎn)因素屬一過(guò)性的（如手術(shù)創(chuàng)傷），在危險(xiǎn)因素去除后繼續(xù)抗凝3月； 中危人群指 存在手術(shù)以外的危險(xiǎn)因素或初次發(fā)病找不到明確的危險(xiǎn)因素者，至少治療6個(gè)月； 高危人群指 反復(fù)發(fā)生靜脈血栓形成者或持續(xù)存在危險(xiǎn)因素的患者，包括惡性腫瘤、易栓癥、抗磷脂抗體綜合征、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者，應(yīng)該長(zhǎng)期甚至終生抗凝治療，對(duì)放置下腔靜脈濾器者終生抗凝。 溶栓治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦我國(guó)的PTE溶栓方案 溶栓治療主要適用于大面積PTE病例。大面積PTE系指出現(xiàn)因栓塞所致休克和（或）低血壓的病例，表現(xiàn)為體循環(huán)收縮壓、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降；對(duì)于次大面積PTE，即血壓正常但超聲心動(dòng)圖顯示右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱或臨床上出現(xiàn)右心功能不全表現(xiàn)的病例，若無(wú)禁忌證可以進(jìn)行溶栓。 溶栓治療的絕對(duì)禁忌證包括：活動(dòng)性內(nèi)出血和近2個(gè)月內(nèi)自發(fā)性顱內(nèi)出血、顱內(nèi)或脊柱創(chuàng)傷、手術(shù)。 相對(duì)禁忌證有：10～14天內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能壓迫部位的血管穿刺；2個(gè)月之內(nèi)的缺血性中風(fēng)；10天內(nèi)的胃腸道出血；15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；難以控制的重度高血壓（收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg）；近期曾進(jìn)行心肺復(fù)蘇；血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L；妊娠；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；嚴(yán)重的肝腎功能不全；糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；出血性疾病等。 對(duì)于大面積PTE，因其對(duì)生命的威脅極大，上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)視為相對(duì)禁忌證。溶栓治療的時(shí)間窗為14天以內(nèi)。臨床研究表明，癥狀發(fā)生14天之內(nèi)溶栓，其治療效果好于14天以上者，而且溶栓開始時(shí)間越早治療效果越好。目前臨床上用于PTE溶栓治療的藥物主要有鏈激酶（SK）、尿激酶（UK）和重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）。 出血是溶栓治療的主要并發(fā)癥，可以發(fā)生在溶栓治療過(guò)程中，也可以發(fā)生在溶栓治療結(jié)束之后。因此，治療期間要嚴(yán)密觀察患者神志改變、生命體征變化以及脈搏血氧飽和度變化等，注意檢查全身各部位包括皮下、消化道、牙齦、鼻腔等是否有出血征象，尤其需要注意曾經(jīng)進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意復(fù)查血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)，出現(xiàn)不明原因血紅蛋白、紅細(xì)胞下降時(shí)，要注意是否有出血并發(fā)癥。 溶栓治療有效的主要指標(biāo)是：癥狀（呼吸困難）減輕，血流動(dòng)力學(xué)狀況好轉(zhuǎn)，氧合改善等，心電圖顯示異常S波、T波、右束支傳導(dǎo)阻滯等好轉(zhuǎn)。溶栓治療結(jié)束24h之后可以根據(jù)實(shí)際情況復(fù)查超聲心動(dòng)圖、核素肺灌注顯像、螺旋CT、電子束CT、肺動(dòng)脈造影等，用以判斷溶栓治療效果。介入治療 介入治療主要包括經(jīng)導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)和下腔靜脈濾器植入術(shù)。導(dǎo)管吸栓碎栓術(shù)的適應(yīng)證為肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者： 溶栓和抗凝治療禁忌； 經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效。 為防止下肢深靜脈大塊血栓再次脫落阻塞肺動(dòng)脈，可于下腔靜脈安裝濾器。適用于：下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE；伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE；近端大塊血栓溶栓治療前；伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)的病例。下腔靜脈濾器經(jīng)積極的保守治療無(wú)效的緊急情況下應(yīng)該選擇手術(shù)治療 適用于經(jīng)積極的保守治療無(wú)效的緊急情況。 適應(yīng)證包括：大面積PTE，肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者（盡可能通過(guò)血管造影確診）；有溶栓禁忌證者；經(jīng)溶栓和其他積極的內(nèi)科治療無(wú)效者。2009年04月18日
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